FORMULARZE WNIOSKU I WERYFIKACJI DOTYCZĄCE INSTRUKCJE DLA OKRĘGÓW SZKOLNYCH POSIŁKÓW SZKOLNYCH, BEZPŁATNYCH I PO OBNIŻONEJ CENIE ROK SZKOLNY -

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "FORMULARZE WNIOSKU I WERYFIKACJI DOTYCZĄCE INSTRUKCJE DLA OKRĘGÓW SZKOLNYCH POSIŁKÓW SZKOLNYCH, BEZPŁATNYCH I PO OBNIŻONEJ CENIE ROK SZKOLNY -"

Transkrypt

1 FORMULARZE WNIOSKU I WERYFIKACJI DOTYCZĄCE POSIŁKÓW SZKOLNYCH, BEZPŁATNYCH I PO OBNIŻONEJ CENIE ROK SZKOLNY - _ INSTRUKCJE DLA OKRĘGÓW SZKOLNYCH Niniejszy pakiet zawiera: Konieczne informacje, które muszą być dostarczone rodzinom: List do rodzin Wniosek o posiłki szkolne, bezpłatne i po obniżonej cenie Materiały informacyjne o weryfikacji kwalifikowalności: Zawiadomienie o wyborze do weryfikacji kwalifikowalności List z wynikami weryfikacji Opcjonalne informacje związane z aplikacją, które mogą być dostarczone rodzinom: Udostępnianie informacji Medicaid/SCHIP Udostępnianie informacji innym programom Strony te są zaprojektowane do druku na papierze 8 na 11. Niektóre ze stron mogą być drukowane dwustronnie. Będziesz musiał określić świadczenia, które są oferowane w twojej szkole, takie jak przekąski po lunchu. [Pola grubym drukiem w nawiasach] wskazują gdzie musisz wstawić informacje właściwe dla określonego okręgu szkolnego. Na przykład, musisz zamieścić bezpłatny numer telefonu, pod który można dzwonić w sprawie pomocy przy weryfikacji w materiałach weryfikacyjnych. Jeśli materiały te nie zostały zmodyfikowane w celu zawarcia właściwiej dla twego stanu nazwy Tymczasowej pomocy dla rodzin ubogich (Temporary Assistance to Needy Families TANF), stanowego Programu ubezpieczenia zdrowotnego dzieci (State Children s Health Insurance Program SCHIP) lub, jeśli ma zastosowanie, dodanie Programu dystrybucji pożywienia w rezerwatach indiańskich (Food Distribution Program on Indian Reservations FDPIR), powinieneś wstawić odpowiednie informacje. Jeśli wprowadzasz dodatkowe zmiany, musisz przedłożyć swój pakiet aplikacyjny agencji stanowej do zatwierdzenia. Ten prototypowy pakiet aplikacyjny zawiera informacje dotyczące wykluczenia dodatku mieszkaniowego dla osób uczestniczących w Inicjatywie prywatyzacji mieszkań wojskowych. Jeśli nie odnosi się to do twojego okręgu szkolnego, proszę odpowiednio zmodyfikować. Jeśli masz jakieś pytania, skontaktuj się z : [State agency address] Letter to Households Page 1 of 2

2 [Insert School District Letterhead] Drogi rodzicu/opiekunie: Aby się uczyć, dzieci potrzebują zdrowych posiłków. [Name of School] oferuje zdrowe posiłki każdego dnia w szkole. Śniadanie kosztuje [$]; lunch kosztuje [$]. Twoje dzieci mogą zakwalifikować się do otrzymywania posiłków bezpłatnych lub po obniżonej cenie. Cena obniżona wynosi [$] za śniadanie i [$] za lunch. 1. Czy mszę wypełniać wniosek dla każdego dziecka? Nie. Wypełnij wniosek aby ubiegać się o posiłki bezpłatne lub po obniżonej cenie. Dla wszystkich uczniów w twojej rodzinie wypełnij jeden wniosek o posiłki szkolne, bezpłatne i po obniżonej cenie. Nie możemy zatwierdzić wniosku, który nie jest pełny, więc upewnij się, że wypełniłeś wszystkie wymagane informacje. Zwróć wypełniony wniosek do: [name, address, phone number]. 2. Kto może otrzymywać bezpłatne posiłki? Dzieci z rodzin otrzymujących talony żywnościowe lub TANF i większość dzieci przybranych może otrzymywać bezpłatne posiłki, bez względu na twój dochód. Twoje dzieci mogą również otrzymywać bezpłatne posiłki jeśli wasz dochód na rodzinę mieści się w granicach kwalifikujących do darmowych posiłków, według federalnych wytycznych o dochodzie. 3. Czy dzieci bezdomne, uchodźcy i dzieci emigrantów mogą otrzymywać bezpłatne posiłki? Proszę zadzwonić do [school, homeless liaison or migrant coordinator] aby dowiedzieć się czy twoje dziecko/dzieci kwalifikują się, w przypadku gdy nie zostałeś poinformowany, o tym, że będą one otrzymywały bezpłatne posiłki. 4. Kto może otrzymywać posiłki po obniżonej cenie? Twoje dzieci mogą otrzymywać posiłki po obniżonej cenie jeśli wasz dochód na rodzinę mieści się w granicach kwalifikujących do posiłków po obniżonej cenie, według federalnej tabeli dochodów, przedstawionej w tym wniosku. 5. Czy powinienem wypełnić wniosek jeśli otrzymałem w tym roku szkolnym list informujący o tym, iż moje dzieci zostały zakwalifikowane do otrzymywania posiłków bezpłatnych lub po obniżonej cenie? Proszę przeczytać uważnie otrzymany list i postępować zgodnie z następującymi instrukcjami. Jeśli masz jakieś pytania, zadzwoń do szkoły na [phone number]. 6. Otrzymuję WIC. Czy moje dziecko/dzieci mogą otrzymywać bezpłatne posiłki? Dzieci z rodzin biorących udział w WIC mogą kwalifikować się do otrzymywania posiłków bezpłatnych lub w obniżonej cenie. Proszę wypełnić wniosek. 7. Czy informacje, które podaję będą sprawdzane? Tak, możemy poprosić cię o wysłanie pisemnego dowodu. 8. Jeśli nie zakwalifikuję się teraz, czy mogę złożyć wniosek później? Tak. Możesz złożyć wniosek w dowolnej chwili w ciągu roku szkolnego jeśli twoja rodzina powiększy się, zmniejszy się dochód lub jeśli zaczniesz otrzymywać talony żywnościowe, TANF lub inne świadczenia. Jeśli stracisz pracę, twoje dzieci mogą zakwalifikować się do otrzymywania posiłków bezpłatnych lub w obniżonej cenie. 9. Co się stanie jeśli nie zgodzę się z decyzją szkoły w sprawie mego wniosku? Powinieneś porozmawiać z przedstawicielami szkoły. Możesz również poprosić o rozmowę dzwoniąc lub pisząc do: [name, address, phone number]. 10. Czy mogę złożyć wniosek jeśli ktoś w mojej rodzinie nie ma obywatelstwa USA? Tak. Ty lub twoje dziecko/dzieci nie musicie być obywatelami USA aby kwalifikować się do posiłków bezpłatnych lub w obniżonej cenie. 11. Kogo powinienem zaliczyć do członków mojej rodziny? Musisz włączyć wszystkie osoby mieszkające w twoim gospodarstwie domowym, spokrewnione lub nie ( takie jak dziadkowie, inni krewni lub przyjaciele). Musisz włączyć siebie i wszystkie dzieci, które z tobą mieszkają. 12. Co w przypadku gdy mój dochód nie zawsze jest taki sam? Wymień kwotę, którą zwykle otrzymujesz. Na przykład: jeśli zwykle otrzymujesz miesięcznie $1000, ale w ostatnim miesiącu opuściłeś kilka dni i otrzymałeś tylko $900, wpisz, że miesięcznie otrzymujesz $1000. Jeśli zwykle masz nadgodziny, włącz je, ale nie podawaj ich jeśli zdarza się to tylko czasami. 13. Należymy do służb wojskowych, czy włączamy nasz dodatek mieszkaniowy do dochodu? Jeśli twoje mieszkanie jest częścią inicjatywy prywatyzacji mieszkań wojskowych, nie włączaj dodatku mieszkaniowego do dochodu. Wszystkie inne dodatki muszą być włączone do twego dochodu brutto. Jeśli masz inne pytania lub potrzebujesz pomocy, zadzwoń [phone number]. Si necesita ayuda, por favor llame al teléfono: [phone number]. Si vous voudriez d aide, contactez nous au numero: [phone number]. Z poważaniem, [signature] Letter to Households Page 2 of 2

3 INSTRUKCJE DOTYCZĄCE SKŁADANIA WNIOSKU Jeśli twoja rodzina otrzymuje TALONY ŻYWNOŚCIOWE LUB TANF, postępuj zgodnie z następującymi instrukcjami: Część 1: Wymień imiona i nazwiska dziecka/dzieci, szkołę, klasę i numer sprawy dotyczącej talonów żywnościowych lub TANF. Część 2: Zaznacz odpowiednią rubrykę, jeśli dotyczy. Część 3: Pomiń tę część. Część 4: Pomiń tę część. Część 5: Podpisz formularz. Numer ubezpieczenia społecznego nie jest konieczny. Część 6: Jeśli chcesz, odpowiedz na to pytanie. Zaznacz odpowiednią rubrykę i skontaktuj się ze [your school, homeless liaison, migrant coordinator]. Wypełnij wniosek postępując zgodnie z wskazówkami dla WSZYSTKICH POZOSTAŁYCH GOSPODARSTW DOMOWYCH. Jeśli składasz wniosek dla DZIECKA PRZYBRANEGO, postępuj zgodnie z następującymi wskazówkami: Część 1: Wypełnij oddzielny wniosek dla każdego przybranego dziecka. Wymień imię i nazwisko dziecka, szkołę i klasę. Część 2: Pomiń tę część. Część 3: Zaznacz rubrykę i wymień miesięczny dochód pozostający do jego użytku osobistego, jeśli taki istnieje. Część 4: Pomiń tę część. Część 5: Podpisz formularz. Numer ubezpieczenia społecznego nie jest konieczny. Część 6: Jeśli chcesz, odpowiedz na to pytanie. Application Page 1 of 5

4 WSZYSTKIE POZOSTAŁE GOSPODARSTWA DOMOWE, łącznie z gospodarstwami uczestniczącymi w programie WIC, postępuj zgodnie z następującymi instrukcjami: Część 1: Wymień imię i nazwisko każdego dziecka, szkołę i klasę. Część 2: Zaznacz odpowiednią rubrykę, jeśli dotyczy. Część 3: Pomiń tę część. Część 4: Postępuj zgodnie z następującymi wskazówkami, aby podać całkowity dochód gospodarstwa domowego z ostatniego miesiąca. Kolumna 1 Imię i nazwisko: Wymień imię i nazwisko każdej osoby mieszkającej w twoim gospodarstwie domowym, spokrewnionej lub nie ( takiej jak dziadkowie, inni krewni lub przyjaciele). Musisz włączyć siebie i wszystkie dzieci mieszkające z tobą. Dołącz dodatkową kartkę jeśli potrzebujesz. Kolumna 2 Dochód brutto z ostatniego miesiąca i jak często był otrzymywany. Obok imienia i nazwiska każdej osoby, wymień każdy rodzaj dochodu otrzymanego w ostatnim miesiącu, i jak często był otrzymywany. Na przykład, zarobki z pracy: Wymień dochód brutto, jaki każda osoba uzyskała z pracy. Nie jest to to samo co płaca przynoszona do domu. Dochód brutto to zarobiona kwota, przed opodatkowaniem i innymi potrąceniami. Kwota ta powinna być wymieniona na odcinku wypłaty, lub może ci ją podać twój szef. Obok kwoty napisz jak często osoba ją otrzymywała (tygodniowo, co drugi tydzień, dwa razy w miesiącu lub miesięcznie). Wszystkie pozostałe dochody: Wymień wszystkie kwoty jakie w ostatnim miesiącu każda osoba otrzymała w formie pomocy społecznej, dodatków na dzieci, alimentów (druga kolumna), emerytury, ubezpieczenia społecznego (trzecia kolumna) i WSZYSTKICH POZOSTAŁYCH ŹRÓDEŁ DOCHODU (czwarta kolumna). W kolumnie Wszystkie pozostałe, wpisz odszkodowania pracownicze, zasiłek dla bezrobotnych, świadczenia strajkowe, dodatkową zapomogę rządową (Supplemental Security Income - SSI), świadczenia weteranów (VA benefits), świadczenia osób niepełnosprawnych, regularny wkład finansowy osób, które nie mieszkają w twoim gospodarstwie domowym, i WSZELKIE POZOSTAŁE DOCHODY. Zgłoś dochód netto w przypadku własnego biznesu, gospodarstwa rolnego lub dochodu z wynajmu. Obok kwoty napisz jak często osoba ją otrzymywała. Jeśli bierzesz udział w inicjatywie prywatyzacji mieszkań wojskowych, nie włączaj dodatku mieszkaniowego. Kolumna 3 - Zaznacz jeśli nie masz dochodu: Jeśli osoba nie ma żadnego dochodu, zaznacz tę rubrykę. Część 5: Dorosły członek gospodarstwa domowego musi podpisać formularz i wpisać swój numer ubezpieczenia społecznego, lub zaznaczyć odpowiednią rubrykę, jeśli takiego nie posiada. Część 6: Jeśli chcesz, odpowiedz na to pytanie. Application Page 2 of 5

5 WNIOSEK RODZINNY O POSIŁKI SZKOLNE, BEZPŁATNE I PO OBNIŻONEJ CENIE Część 1. Dzieci uczęszczające do szkoły (Wypełnij oddzielny wniosek dla każdego przybranego dziecka) Numer sprawy talonów żywnościowych lub Imiona i nazwiska dzieci TANF (jeśli ma zastosowanie). Przejdź do uczęszczających do szkoły części 5 jeśli wpisałeś numer sprawy talonów (pierwsze, drugie imię, nazwisko) Nazwa szkoły Klasa żywnościowych lub TANF. Część 2. Jeśli dziecko, w którego imieniu składasz wniosek jest bezdomne, emigrantem lub uchodźcą, zaznacz odpowiednią rubrykę i zadzwoń do [your school, homeless liaison, migrant coordinator at phone #] Bezdomny Emigrant Uchodźca Część 3. Dziecko przybrane Jeśli wniosek ten dotyczy dziecka, które jest pod prawną opieką agencji opieki społecznej lub sądu, zaznacz tę rubrykę, a następnie wpisz kwotę dochodu jaką co miesiąc dysponuje dziecko: $. Przejdź do części 5. Część 4. Łączny rodzinny dochód brutto- Musisz nam podać w jakiej wysokości i jak często 2. Dochód brutto i jak często był otrzymywany Przykład: $100/miesięcznie $100/dwa razy w miesiącu $100/co drugi tydzień $100/tygodniowo 1. Imię i nazwisko ( Wymień każdego w rodzinie) (Przykład) Jane Smith Zasiłek społeczny, Zarobki z pracy przed zapomoga na Emerytura, ubezpieczenie Wszystkie pozostałe potrąceniami dziecko, alimenty społeczne dochody $200/tygodniowo_ $150/tygodniowo_ $100/miesięcznie $/ $/ $/ $/ $/_ $/ $/ $/ $/_ $/ $/ $/ $/_ $/ $/ $/ $/_ $/ $/ $/ $/_ $/ $/ $/ $/_ $/ $/ $/ $/_ $/ $/ $/ $/_ 3. Zaznac z jeśli NIE MASZ docho du Część 5. Podpis i numer ubezpieczenia społecznego (osoby dorosłe muszą podpisać) Każdy dorosły członek rodziny musi podpisać wniosek. Jeśli wypełniona jest część 4, osoba dorosła podpisująca formularz musi również wpisać swój numer ubezpieczenia społecznego lub zaznaczyć rubrykę Nie mam numeru ubezpieczenia społecznego. (Patrz Oświadczenie o ochronie prywatności na odwrocie tej strony.) Oświadczam (obiecuję), że wszystkie informacje zawarte w tym wniosku są prawdziwe i że podałem wszystkie dochody. Rozumiem, że szkoła otrzyma fundusze federalne w oparciu o informacje, które podaję. Rozumiem, że przedstawiciele szkoły mogą weryfikować (sprawdzać) podane informacje. Jestem świadomy, że w przypadku celowego podania fałszywych informacji, moje dzieci mogą utracić świadczenia związane z posiłkami, a ja mogę zostać pozwany do sądu. Miejsce na podpis: X Imię i nazwisko drukiem:_data: Adres:_Numer telefonu: Numer ubezpieczenia społecznego: - - Nie mam numeru ubezpieczenia społecznego Część 6. Tożsamość rasowa i etniczna dzieci (opcjonalne) Zaznacz jedną lub więcej tożsamości rasowych: Zaznacz jedną tożsamość etniczną: Application Page 3 of 5

6 Azjata Indianin amerykański lub Rodowity Alaskańczyk Osoba pochodzenia hiszpańskiego lub latynoskiego Biały Rodowity Hawajczyk lub mieszkaniec innych wysp na Pacyfiku Osoba o pochodzeniu nie hiszpańskim lub latynoskim Czarny lub Afroamerykanin Inny Nie wypełniaj tej części. Tylko do wykorzystania przez szkołę. Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice A Month x 24 Monthly x 12 Total Income: Per: Week, Every 2 Weeks, Twice A Month, Month, Year Household size: Categorical Eligibility: _ Date Withdrawn: Eligibility: Free_ Reduced_ Denied_ Reason: _ Temporary: Free_ Reduced_ Time Period: _ (expires after _ days) Determining Official s Signature: Date: Confirming Official s Signature: Date: _ Follow-up Official s Signature: Date: Application Page 4 of 5

7 Twoje dzieci mogą kwalifikować się do otrzymywania posiłków bezpłatnych lub po obniżonej cenie jeśli twój dochód rodzinny mieści się w granicach podanych w powyższej tabeli. FEDERALNA TABELA DOCHODÓW Na rok szkolny _ Wielkość rodziny Każda dodatkowa osoba: Rocznie Miesięcznie Tygodniowo Oświadczenie o ochronie prywatności: Wyjaśnia ono w jaki sposób będziemy wykorzystywali informacje, których nam udzielasz. Informacje potrzebne do tego wniosku są wymagane na podstawie ustawy Richard B. Russell National School Lunch Act. Nie musisz podawać tych informacji, ale jeśli tego nie zrobisz, nie będziemy mogli przyznać twemu dziecku posiłków bezpłatnych lub po obniżonej cenie. Musisz podać numer ubezpieczenia społecznego dorosłego członka rodziny, który podpisuje się pod tym wnioskiem. Numer ubezpieczenia społecznego nie jest wymagany w sytuacji gdy składasz wniosek w imieniu dziecka przybranego lub jeśli podajesz numer sprawy dotyczącej Programu talonów żywnościowych, Programu tymczasowej zapomogi dla rodzin potrzebujących (TANF) lub Programu dystrybucji pożywienia w rezerwatach indiańskich (FDPIR) lub inny numer identyfikacyjny FDPIR dla twego dziecka lub jeśli wskazujesz, że dorosły członek rodziny podpisujący wniosek, nie ma numeru ubezpieczenia społecznego. Podane przez ciebie informacje wykorzystamy aby zdecydować czy twoje dziecko kwalifikuje się do otrzymywania posiłków bezpłatnych lub po obniżonej cenie i do celów zarządzania i wprowadzenia programu dotyczącego lunchy i śniadań. MOŻEMY udostępniać informacje o twojej kwalifikowalności programom edukacyjnym, zdrowotnym i żywieniowym, aby pomóc im ocenić, fundować lub określić świadczenia dla ich programów, audytorom do ich kontroli, i organom egzekucyjnym aby pomóc im w sprawdzaniu naruszeń zasad programu. Oświadczenie o niedyskryminacji: Wyjaśnia ono co masz zrobić jeśli uważasz, że zostałeś niesprawiedliwie potraktowany. Zgodnie z prawem federalnym i polityką Departamentu Rolnictwa Stanów Zjednoczonych (USDA), instytucji tej zabrania się dyskryminacji ze względu na rasę, kolor skóry, pochodzenie narodowe, płeć, wiek lub niepełnosprawność. W celu złożenia skargi o dyskryminację, napisz do USDA, Director, Office of Civil Rights, 1400 Independence Avenue, SW, Washington DC lub zadzwoń pod lub (TTY). USDA jest dostarczycielem i pracodawcą stosującym równouprawnienie. Application Page 5 of 5

8 UDOSTĘPNIANIE INFORMACJI MEDICAID/SCHIP Drogi rodzicu/opiekunie: Jeśli twoje dzieci otrzymują posiłki bezpłatne lub po obniżonej cenie, mogą również otrzymywać bezpłatne lub niedrogie ubezpieczenie zdrowotne poprzez Medicaid lub Państwowy program ubezpieczenia zdrowotnego dla dzieci (SCHIP). Dzieci posiadające ubezpieczenia zdrowotne mają większe szanse na otrzymywanie regularnej opieki zdrowotnej i rzadziej opuszczają szkołę z powodu chorób. Ponieważ ubezpieczenia zdrowotne jest tak istotne dla dobra dzieci, prawo pozwala nam na poinformowanie Medicaid i SCHIP, że twoje dziecko kwalifikuje się do otrzymywania posiłków bezpłatnych lub po obniżonej cenie, chyba że zażądasz byśmy tego nie robili. Medicaid i SCHIP wykorzystują te informacje tylko do identyfikowania dzieci, które mogą kwalifikować się do ich programów. Przedstawiciele programów mogą się z tobą skontaktować aby zarejestrować twoje dzieci (Wypełnienie wniosku o posiłki szkolne, bezpłatne i po obniżonej cenie, nie rejestruje automatycznie twoich dzieci do ubezpieczenia zdrowotnego). Jeśli nie chcesz byśmy udostępniali twoje informacje Medicaid lub SCHIP, wypełnij poniższy formularz i wyślij go ( Wysłanie tego formularza nie wpłynie na fakt otrzymywania przez twoje dzieci posiłków bezpłatnych lub po obniżonej cenie). Nie! NIE chcę by informacje zawarte w moim Wniosku o posiłki szkolne, bezpłatne i po obniżonej cenie zostały udostępnione Medicaid lub Państwowemu programowi ubezpieczenia zdrowotnego dla dzieci. Jeśli zaznaczyłeś nie, wypełnij poniższy formularz. Imię i nazwisko dziecka: _Szkoła: Imię i nazwisko dziecka: _Szkoła: Imię i nazwisko dziecka: _Szkoła: Imię i nazwisko dziecka: _Szkoła: Podpis rodzica/opiekuna: Data: Imię i nazwisko drukiem: Adres: Aby zdobyć więcej informacji, możesz zadzwonić do [name] pod numer [phone]. Odeślij formularz na dres: [address] do dnia [date]. Sharing Information with Medicaid/SCHIP Page 1 of 1

9 UDOSTĘPNIANIE INFORMACJE INNYM PROGRAMOM Drogi rodzicu/opiekunie: Aby zaoszczędzić twój czas i wysiłek, informacje które podałeś we Wniosku o posiłki szkolne, bezpłatne i po obniżonej cenie mogą być udostępnione innym programom, do których kwalifikuje się twoje dziecko. W przypadku następujących programów musimy mieć twoje pozwolenie na udostępnianie twoich informacji. Wysłanie tego formularza nie wpłynie na fakt otrzymywania przez twoje dziecko posiłków bezpłatnych lub po obniżonej cenie. Nie! NIE chcę by informacje zawarte w moim Wniosku o posiłki szkolne, bezpłatne i po obniżonej cenie zostały udostępnione żadnemu z następujących programów. Tak! CHCĘ by przedstawiciele szkoły udostępniali informacje zawarte w moim Wniosku o posiłki szkolne, bezpłatne i po obniżonej cenie [name of program specific to your school]. Tak! CHCĘ by przedstawiciele szkoły udostępniali informacje zawarte w moim Wniosku o posiłki szkolne, bezpłatne i po obniżonej cenie [name of program specific to your school]. Tak! CHCĘ by przedstawiciele szkoły udostępniali informacje zawarte w moim Wniosku o posiłki szkolne, bezpłatne i po obniżonej cenie [name of program specific to your school]. Jeśli zaznaczyłeś tak w dowolnym lub wszystkich powyższych rubrykach, wypełnij poniższy formularz. Informacje, których udzieliłeś będą udostępniane tylko programom, które zaznaczyłeś. Imię i nazwisko dziecka: Szkoła: _ Imię i nazwisko dziecka: Szkoła: _ Imię i nazwisko dziecka: Szkoła: _ Imię i nazwisko dziecka: Szkoła: _ Podpis rodzica/opiekuna: Data: _ Nazwisko i imię drukiem: _ Adres: _ Po więcej informacji należy dzwonić do [name] na numer [phone]. Odeślij formularz na dres: [address] do dnia [date]. Sharing Information with Other Programs Page 1 of 1

10 MUSIMY SPRAWDZIĆ TWÓJ WNIOSEK Musisz wysłać potrzebne nam informacje lub skontaktować się z [name] do dnia [date], w przeciwnym razie twoje dzieci przestaną otrzymywać posiłki bezpłatne lub po obniżonej cenie. Szkoła: Data: _ Drogi _: Sprawdzamy twój Wniosek o posiłki szkolne, bezpłatne i po obniżonej cenie. Robimy to zgodnie z wymaganiami prawa federalnego, aby upewnić się, że posiłki bezpłatne lub po obniżonej cenie otrzymują tylko dzieci do tego uprawnione. Musisz wysłać nam informacje, które potwierdzą, że [names of children] kwalifikują się do tego. Jeśli jest to możliwe, wyślij nam kopie, nie oryginały. Jeśli jednak wyślesz oryginały, zostaną ci one odesłane tylko w sytuacji gdy o to poprosisz. 1. Jeśli w chwili gdy składałeś wniosek o posiłki bezpłatne lub po obniżonej cenie, lub w dowolnym momencie od tego czasu, otrzymywałeś talony żywnościowe lub TANF, wyślij nam kopię jednego z poniższych dokumentów: Zawiadomienie o przyznaniu talonów żywnościowych lub TANF, które zawiera datę przyznania. Pismo z biura talonów żywnościowych lub opieki społecznej, informujące, że dostałeś talony żywnościowe lub TANF. Nie wysyłaj swojej karty EBT. 2. Jeśli otrzymałeś takie pismo dla dziecka bezdomnego, emigranta lub uchodźcy, skontaktuj się z [school, homeless liaison, or migrant coordinator], aby uzyskać pomoc. 3. Jeśli dziecko jest dzieckiem przybranym: Wyślij nam oficjalną dokumentację z agencji sponsorującej dziecko. 4. Jeśli nie otrzymujesz talonów żywnościowe lub TANF dla swoich dzieci: A. Wpisz poniżej imię i nazwisko i numer ubezpieczenia społecznego każdego dorosłego członka rodziny. Numer ubezpieczenia społecznego Brak numeru Imię i nazwisko (patrz Oświadczenie o ochronie ubezpieczenia prywatności, strona 2) społecznego Notification of Selection for Verification of Eligibility Page 1 of 4

11 B. Wyślij tę stronę razem z dokumentami, które pokazują kwotę pieniędzy jaką otrzymuje twoje rodzina z każdego źródła dochodu. Dokumenty, które przesyłasz muszą zawierać imię i nazwisko osoby, która miała dochody, datę otrzymania dochodów, kwotę dochodów, jak rownież jak często kwota ta była otrzymywana. Informacje należy przesłać na adres: [address].. Notification of Selection for Verification of Eligibility Page 2 of 4

12 Do akceptowanych dokumentów należą: Praca: Odcinek wypłaty lub koperta, w której otrzymujesz wypłatę, które pokazują kwotę wypłaty i jak często ją otrzymujesz; pismo od pracodawcy podające wynagrodzenie brutto i jak często jest wypłacane; dokumenty świadczące o własnej działalności lub gospodarstwie rolnym, takie jak główna księga rachunkowa lub książki podatkowe. Ubezpieczenie społeczne, emerytura: Pismo o świadczeniach emerytalnych ubezpieczenia społecznego, zaświadczenie o otrzymywanych świadczeniach, lub zawiadomienie o przyznaniu emerytury. Rekompensaty z tytułu bezrobocia, niepełnosprawności i pracownicze zasiłki wyrównawcze: Zawiadomienie o kwalifikowalności od stanowego urzędnika ds. bezpieczeństwa zatrudnienia, odcinek czeku, lub pismo od Funduszu odszkodowań pracowniczych. Wypłaty z tytułu pomocy społecznej: Pismo o świadczeniach od agencji pomocy społecznej. Zapomoga na dziecko lub alimenty: Wyrok sądowy, umowa lub kopie otrzymywanych czeków. Pozostałe dochody (takie jak dochód z tytułu wynajmu): Informacje przedstawiające kwotę otrzymywanego dochodu, jak często jest otrzymywany i datę otrzymania. Brak dochodu: Krótka notatka informująca w jaki sposób zapewniasz rodzinie pożywienie, ubrania i mieszkanie i kiedy spodziewasz się jakiegoś dochodu. Inicjatywa prywatyzacji mieszkań wojskowych: Pismo lub umowa o wynajmie, poświadczające, że twoje mieszkanie jest częścią Inicjatywy prywatyzacji mieszkań wojskowych. Ramy czasowe dla akceptowanych dokumentów o dochodzie: Dokumenty wykazujące twój dochód należy przedłożyć w chwili składania wniosku o świadczenia. Jeśli nie masz takich informacji, możesz przedłożyć dokumenty w czasie pomiędzy złożeniem wniosku a jego weryfikacją. Jeśli masz pytania lub potrzebujesz pomocy, zadzwoń do [name] pod numer [phone number]. Rozmowa jest bezpłatna. [Toll free or reverse charge explanation]. Z poważaniem, [signature] Oświadczenie o ochronie prywatności: Informacje potrzebne do tego wniosku są wymagane na podstawie ustawy Richard B. Russell National School Lunch Act. Nie musisz podawać tych informacji, ale jeśli tego nie zrobisz, nie będziemy mogli przyznać twemu dziecku posiłków bezpłatnych lub po obniżonej cenie. Musisz podać numer ubezpieczenia społecznego wszystkich dorosłych członków rodziny. Numer ubezpieczenia społecznego nie jest wymagany w sytuacji gdy składasz wniosek w imieniu dziecka przybranego lub jeśli podajesz numer sprawy dotyczącej Programu talonów żywnościowych, Programu tymczasowej zapomogi dla rodzin potrzebujących (TANF) lub Programu dystrybucji pożywienia w rezerwatach indiańskich (FDPIR), lub inny numer identyfikacyjny FDPIR dla twego dziecka lub jeśli wskazujesz, że dorosły członek rodziny podpisujący wniosek, nie ma numeru ubezpieczenia Notification of Selection for Verification of Eligibility Page 3 of 4

13 społecznego. Podane przez ciebie informacje wykorzystamy aby zdecydować czy twoje dziecko kwalifikuje się do otrzymywania posiłków bezpłatnych lub po obniżonej cenie i do celów zarządzania i wprowadzenia programu dotyczącego lunchy i śniadań. Oświadczenie o niedyskryminacji: Wyjaśnia ono co masz zrobić jeśli uważasz, że zostałeś niesprawiedliwie potraktowany. Zgodnie z prawem federalnym i polityką Departamentu Rolnictwa Stanów Zjednoczonych (USDA), zabrania się tej instytucji dyskryminacji ze względu na rasę, kolor skóry, pochodzenie narodowe, płeć, wiek lub niepełnosprawność. W celu złożenia skargi o dyskryminację, napisz do USDA, Director, Office of Civil Rights, 1400 Independence Avenue, SW, Washington DC lub zadzwoń pod lub (TTY). USDA jest dostarczycielem i pracodawcą stosującym równouprawnienie. Notification of Selection for Verification of Eligibility Page 4 of 4

14 SPRAWDZILIŚMY TWÓJ WNIOSEK Szkoła: _ Data: _ Drogi _: Sprawdziliśmy informacje, które nam wysłałeś aby potwierdzić, że [names of children] kwalifikują się do otrzymywania posiłków bezpłatnych lub po obniżonej cenie i zdecydowaliśmy, że: Uprawnienia twoich dzieci nie uległy zmianie. Zaczynając od dnia [date], uprawnienia twoich dzieci do posiłków zostaną zmienione z uprawnień upoważniających ich do posiłków po obniżonej cenie na uprawnienia do posiłków bezpłatnych ponieważ twój dochód mieści się w granicach uprawniających do posiłków bezpłatnych. Twoje dzieci będą otrzymywały posiłki bez ponoszenia żadnych kosztów. Zaczynając od dnia [date], uprawnienia twoich dzieci do posiłków zostaną zmienione z uprawnień upoważniających do posiłków bezpłatnych na uprawnienia do posiłków po obniżonej cenie ponieważ twój dochód przekracza limit. Posiłki po obniżonej cenie kosztują [$] za śniadanie i [$] za lunch. Zaczynając od dnia [date], twoje dzieci nie będą już uprawnione do posiłków bezpłatnych lub po obniżonej cenie, z następującego/ych powodu/ów: _ Dokumentacja pokazuje, że nie otrzymałeś talonów żywnościowych lub TANF. _ Dokumentacja pokazuje, że dziecko/dzieci nie są bezdomnymi, uchodźcami lub emigrantami. _ Twój dochód przekracza limit uprawniający do posiłków bezpłatnych lub po obniżonej cenie. _ Nie dostarczyłeś: Nie odpowiedziałeś na naszą prośbę. Ceny posiłków wynoszą [$] za śniadanie i [$] za lunch. Jeśli twój dochód rodzinny zmniejszy się lub powiększy się rodzina, możesz powtórnie złożyć wniosek. Jeśli nie dostarczyłeś dowodu dotyczącego obecnej kwalifikowalności, zostaniesz o to poproszony w chwili ponownego składania wniosku. Jeśli nie zgadzasz się z tą decyzją, możesz przedyskutować to z [name] pod numerem [phone]. Masz również prawo do przesłuchania administracyjnego. Jeśli poprosisz o przesłuchanie do [date], twoje dzieci będą nadal otrzymywały posiłki bezpłatne lub po obniżonej cenie do czasu podjęcia przez urzędnika decyzji w czasie przesłuchania. Możesz poprosić o przesłuchanie dzwoniąc lub pisząc do: [name], [address], [phone number]. Z poważaniem, [signature] Oświadczenie o niedyskryminacji: Wyjaśnia ono co masz zrobić jeśli uważasz, że zostałeś niesprawiedliwie potraktowany. Zgodnie z prawem federalnym i polityką Departamentu Rolnictwa Stanów Zjednoczonych (USDA), instytucji tej zabrania się dyskryminacji ze względu na rasę, kolor skóry, pochodzenie narodowe, płeć, wiek lub niepełnosprawność. W celu złożenia skargi o dyskryminację, napisz do USDA, Director, Office of Civil Rights, 1400 Independence Avenue, SW, Washington DC lub zadzwoń pod lub (TTY). USDA jest dostarczycielem i pracodawcą stosującym równouprawnienie. Letter of Verification Results Page 1 of 1

Szanowny rodzicu/opiekunie:

Szanowny rodzicu/opiekunie: Szanowny rodzicu/opiekunie: Aby efektywnie uczyć się, dzieci potrzebują zdrowych posiłków. Szkoła pańskiego dziecka oferuje zdrowe posiłki każdego dnia w szkole. Pana(-i) dzieci mogą zakwalifikować się

Bardziej szczegółowo

MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Wniosek o pomoc finansową

MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Wniosek o pomoc finansową Data: MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Wniosek o pomoc finansową Dziękujemy za wybranie Mercy Hospital and Medical Center w celu świadczenia usług opieki zdrowotnej. W celu umożliwienia nam stwierdzenia,

Bardziej szczegółowo

Jak Uzyskać Zasiłek w Stanie Illinois nie Będąc Obywatelem USA

Jak Uzyskać Zasiłek w Stanie Illinois nie Będąc Obywatelem USA Jak Uzyskać Zasiłek w Stanie Illinois nie Będąc Obywatelem USA Jakiego rodzaju programy pomocy rządowej są dostępne w stanie Illinois? W Stanach Zjednoczonych istnieje wiele programów pomocy rządowej.

Bardziej szczegółowo

LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Wniosek o pomoc finansową

LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Wniosek o pomoc finansową Data: LOYOLA UNIVERSITY MEDICAL CENTER Wniosek o pomoc finansową Dziękujemy za wybranie usług Loyola University Medical Center w zakresie opieki zdrowotnej. W celu sprawdzenia, czy kwalifikują się Państwo

Bardziej szczegółowo

Dofinansowanie zakupu podręczników Wyprawka szkolna 2013/2014

Dofinansowanie zakupu podręczników Wyprawka szkolna 2013/2014 Dofinansowanie zakupu podręczników Wyprawka szkolna 2013/2014 W związku z Rządowym programem pomocy uczniom w roku szkolnym 2013/2014 Dyrektor Zespołu Szkól Nr 1 w Goworowie informuje Rodziców, że istnieje

Bardziej szczegółowo

Jak praca wpływa na Państwa świadczenia

Jak praca wpływa na Państwa świadczenia Jak praca wpływa na Państwa świadczenia 2013 Jak praca wpływa na Państwa świadczenia Mogą Państwo pobierać świadczenia emerytalne lub pośmiertne z ubezpieczeń społecznych i w tym samym czasie pracować.

Bardziej szczegółowo

Adres zameldowania. Rodzaj zameldowania stałe czasowe Ulica Nr domu Nr lokalu. Kod pocztowy

Adres zameldowania. Rodzaj zameldowania stałe czasowe Ulica Nr domu Nr lokalu. Kod pocztowy Załącznik nr 1 do Regulaminu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Pasłęk Proszę o wypełnianie drukowanymi literami oraz wstawić znak X we właściwej kratce.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. V. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej (właściwe zakreślić)

WNIOSEK. V. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej (właściwe zakreślić) numer wniosku data przyjęcia wniosku WNIOSEK o udzielenie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Biesiekierz na rok szkolny 2014/2015 w formie: (właściwe

Bardziej szczegółowo

Wnioskodawca (należy zaznaczyć stawiając znak X ) Dane ucznia/słuchacza, któremu ma zostać przyznane stypendium szkolne

Wnioskodawca (należy zaznaczyć stawiając znak X ) Dane ucznia/słuchacza, któremu ma zostać przyznane stypendium szkolne Zał. nr 1 WNIOSEK O PRZYZNANIE Data STYPENDIUM wpływu SZKOLNEGO. W ROKU SZKOLNYM./. pieczątka szkoły/urzędu Miejskiego w Elblągu Nazwisko: Imię: Adres: Wnioskodawca (należy zaznaczyć stawiając znak X )

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego Załącznik nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Sadlinki Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 1. Dane osoby

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM./.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM./. data wpływu WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM./. Zał. nr 1 pieczątka szkoły/urzędu Miejskiego w Elblągu Nazwisko: Imię: Adres: Wnioskodawca (należy zaznaczyć stawiając znak X )

Bardziej szczegółowo

... (imię i nazwisko bezrobotnego)... (adres zamieszkania)... ( numer PESEL)

... (imię i nazwisko bezrobotnego)... (adres zamieszkania)... ( numer PESEL) ... (imię i nazwisko bezrobotnego)... (adres zamieszkania)... ( numer PESEL)... dnia... Powiatowy Urzędu Pracy w Lwówku Śląskim ul. Budowlanych 1 59 600 Lwówek Śląski WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM Z

Bardziej szczegółowo

Tylko do użytku wewnętrznego Data i godzina spotkania zostaną podane po wypełnieniu niniejszego wniosku. Należy:

Tylko do użytku wewnętrznego Data i godzina spotkania zostaną podane po wypełnieniu niniejszego wniosku. Należy: Ohio Department of Job and Family Services WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU PIENIĘŻNEGO, ŻYWNOŚCIOWEGO I MEDYCZNEGO Tylko do użytku wewnętrznego Data i godzina spotkania zostaną podane po wypełnieniu niniejszego

Bardziej szczegółowo

Wniosek. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): dyrektora szkoły

Wniosek. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): dyrektora szkoły Wniosek o udzielenie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Borne Sulinowo w formie stypendium szkolnego lub zasiłku szkolnego Wniosek składany jest przez

Bardziej szczegółowo

... Pan/i W N I O S E K. o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników na rok szkolny 2014/2015 Wyprawka szkolna

... Pan/i W N I O S E K. o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników na rok szkolny 2014/2015 Wyprawka szkolna Załącznik nr 1.. (imię i nazwisko wnioskodawcy)... (miejscowość, data) (adres zamieszkania) Pan/i... Dyrektor... w.. W N I O S E K o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników na rok szkolny 2014/2015

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2013/2014

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2013/2014 ADNOTACJE URZĘDOWE Data wpływu wniosku Nr sprawy Wysokość dochodu Ilość miesięcy przysługiwania stypendium Okres: IX XII/2013 Okres I-VI/2014 WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2013/2014

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XI/81/11 RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE. z dnia 28 lipca 2011 r.

UCHWAŁA NR XI/81/11 RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE. z dnia 28 lipca 2011 r. UCHWAŁA NR XI/81/11 RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE z dnia 28 lipca 2011 r. w sprawie zmiany uchwały Nr XXXII/308/05 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 17 marca 2005r. w spawie ustalenia regulaminu udzielania

Bardziej szczegółowo

Wniosek do Wójta Gminy Nowa Karczma o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym (stypendium szkolne)

Wniosek do Wójta Gminy Nowa Karczma o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym (stypendium szkolne) Wniosek do Wójta Gminy Nowa Karczma o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym (stypendium szkolne) Dane wnioskodawcy Nazwisko Imiona Adres zamieszkania Telefon kontaktowy Wnoszę o przyznanie

Bardziej szczegółowo

POMOC MATERIALNA O CHARAKTERZE SOCJALNYM

POMOC MATERIALNA O CHARAKTERZE SOCJALNYM POMOC MATERIALNA O CHARAKTERZE SOCJALNYM W roku szkolnym 2015/2016 pomocą materialną objęci są uczniowie klas I - VI szkół podstawowych, uczniowie gimnazjum oraz szkół ponadgimnazjalnych. Wyznacznikiem

Bardziej szczegółowo

POŚWIADCZENIE ADRESU. Nazywam się. Jestem pacjenta. (właściciel domu, krewny, przyjaciel, współlokator)

POŚWIADCZENIE ADRESU. Nazywam się. Jestem pacjenta. (właściciel domu, krewny, przyjaciel, współlokator) POŚWIADCZENIE ADRESU Imię i nazwisko pacjenta: Numer konta: Data usługi: Nazywam się. Jestem _ pacjenta. (właściciel domu, krewny, przyjaciel, współlokator) Oświadczam, że od wymienione wyżej osoby mieszkają

Bardziej szczegółowo

... Nr wniosku... (data wpływu wniosku)

... Nr wniosku... (data wpływu wniosku) ... Nr wniosku...... (data wpływu wniosku) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2015/ 2016 dla ucznia zamieszkałego na terenie gminy Zawiercie UWAGA: przed rozpoczęciem wypełniania

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o przyznanie stypendium w ramach Programu Solidarni Fundacji Świętego Mikołaja, II semestr rok szkolny 2010/2011. Wnioskuję po raz pierwszy

WNIOSEK. o przyznanie stypendium w ramach Programu Solidarni Fundacji Świętego Mikołaja, II semestr rok szkolny 2010/2011. Wnioskuję po raz pierwszy Nr wniosku WNIOSEK o przyznanie stypendium w ramach Programu Solidarni Fundacji Świętego Mikołaja, II semestr rok szkolny 2010/2011 (wypełnia szkoła) Wnioskuję po raz pierwszy Kontynuacja Prosimy o czytelne

Bardziej szczegółowo

o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny. w formie:

o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny. w formie: Data wpływu:... WNIOSEK Załącznik nr 1 do Uchwały nr 2009 Rady Miejskiej w Barcinie z dnia.2009 roku o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny. w formie: stypendium szkolnego

Bardziej szczegółowo

Pan/Pani również może otrzymać Supplemental Security Income (SSI)

Pan/Pani również może otrzymać Supplemental Security Income (SSI) Pan/Pani również może otrzymać Supplemental Security Income (SSI) 2012 Pan/Pani również może otrzymać Supplemental Security Income (SSI) Co oznacza skrót SSI? Uzupełniająca Zapomoga Rządowa (Supplemental

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o przyznanie stypendium w ramach Programu Stypendialnego Solidarni Fundacji Świętego Mikołaja, rok szkolny 2010/2011

WNIOSEK. o przyznanie stypendium w ramach Programu Stypendialnego Solidarni Fundacji Świętego Mikołaja, rok szkolny 2010/2011 Nr wniosku WNIOSEK o przyznanie stypendium w ramach Programu Stypendialnego Solidarni Fundacji Świętego Mikołaja, rok szkolny 2010/2011 (wypełnia szkoła) Wnioskuję po raz pierwszy Kontynuacja Prosimy o

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2011/2012

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2011/2012 /data wpływu wniosku/ Wójt Gminy w Rakszawie WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2011/2012 CZĘŚĆ A (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA) I WNIOSKODAWCA RODZIC / OPIEKUN PRAWNY UCZNIA PEŁNOLETNI

Bardziej szczegółowo

Prezydent Miasta Zielona Góra

Prezydent Miasta Zielona Góra Zielona Góra, dnia 15 września 2005 roku WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Prezydent Miasta Zielona Góra 1. Wnioskodawca (pełnoletni uczeń / rodzic / opiekun prawny / dyrektor szkoły 1 ) Nazwisko

Bardziej szczegółowo

Emerytury. {Pensions}

Emerytury. {Pensions} Emerytury {Pensions} 182 CODZIENNE ŻYCIE W IRLANDII Istnieją trzy rodzaje emerytur państwowych. Dwie z nich oparte są na składkach płaconych jako część ubezpieczenia społecznego emerytura państwowa pomostowa

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny 2011/2012

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny 2011/2012 ... (imię i nazwisko rodzica lub prawnego opiekuna) (adres zamieszkania) Pan Tomasz Rurarz Dyrektor Publicznego Gimnazjum im. T. Kościuszki w Dąbrówce Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników na rok

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011 (imię i nazwisko wnioskodawcy) 1 Somianka, dnia 2010..... (adres zamieszkania) (PESEL) 2 Wójt Gminy Somianka Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011 Lp. 1. Część I Dane ucznia/słuchacza

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny 2013/2014

WNIOSEK. o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny 2013/2014 ... (data wpływu wniosku do OPS) Ośrodek Pomocy Społecznej w Nowej Karczmie WNIOSEK o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny 2013/2014 1. Wnioskodawca (zaznaczyć właściwe

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2... ADNOTACJE URZĘDOWE Data wpływu wniosku Nr sprawy Wysokość dochodu Liczba miesięcy przysługiwania stypendium IX - XII I - VI WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2... ( W Y P E Ł N

Bardziej szczegółowo

* PESEL należy podać tylko w przypadku, gdy wnioskodawcą jest rodzic, opiekun prawny lub pełnoletni uczeń

* PESEL należy podać tylko w przypadku, gdy wnioskodawcą jest rodzic, opiekun prawny lub pełnoletni uczeń .... Część I W N I O S E K o przyznanie stypendium szkolnego (świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym) w roku szkolnym 2013/2014 dla ucznia zamieszkałego na terenie miasta/gminy Dane wnioskodawcy:

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE NA TEMAT STYPENDIUM SZKOLNEGO

INFORMACJE NA TEMAT STYPENDIUM SZKOLNEGO INFORMACJE NA TEMAT STYPENDIUM SZKOLNEGO Wniosek można złożyć w Referacie Edukacji Urzędu Miasta Siemianowice Śląskie lub w szkole do której dziecko uczęszcza, w terminie od 01.09.2010 r. do 15.09.2010

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie posiłku w roku szkolnym:20.../20...

WNIOSEK o przyznanie posiłku w roku szkolnym:20.../20... Kierownik Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej ul. Namysłowska 28 46-081 Dobrzeń Wielki WNIOSEK o przyznanie posiłku w roku szkolnym:20.../20... I. dla dziecka w szkole/ przedszkolu * DANE dziecka:......klasa

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. ... (wpisać odpowiednio: rodzic/opiekun prawny, pełnoletni uczeń/słuchacz, dyrektor szkoły)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. ... (wpisać odpowiednio: rodzic/opiekun prawny, pełnoletni uczeń/słuchacz, dyrektor szkoły) adres do korespondencji adres zamieszkania Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom Dział Świadczeń Rodzinnych i Alimentacyjnych ul. Strzelców Bytomskich 21, 41-902 Bytom

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o udzielenie pomocy finansowej w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2012r. Wyprawka szkolna

W N I O S E K o udzielenie pomocy finansowej w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2012r. Wyprawka szkolna (przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z instrukcją oraz informacjami dodatkowymi strona numer 4 i 5).. nazwisko i imię wnioskodawcy miejscowość, data adres zamieszkania PESEL telefon kontaktowy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1 WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1 1. Dane osobowe ucznia/słuchacza Nazwisko:... Imiona:... Imię i nazwisko ojca:... Imię i nazwisko matki:... Data i miejsce urodzenia:...... PESEL:......

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie stypendium z tytułu podjęcia dalszej nauki

WNIOSEK o przyznanie stypendium z tytułu podjęcia dalszej nauki Starosta Powiatu Gryfickiego za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Gryficach Gryfice, dnia... WNIOSEK o przyznanie stypendium z tytułu podjęcia dalszej nauki Na podstawie art. 55 ustawy z dnia 20

Bardziej szczegółowo

URZĄD GMINY LUBAŃ. Wnioskodawca (zaznacz właściwe stawiając znak X ) Rodzic Pełnoletni uczeń Dyrektor szkoły

URZĄD GMINY LUBAŃ. Wnioskodawca (zaznacz właściwe stawiając znak X ) Rodzic Pełnoletni uczeń Dyrektor szkoły URZĄD GMINY LUBAŃ ul. Dąbrowskiego 18, 59-800 Lubań tel. 0 75 646 59 20, fax 0 75 612 68 50 e-mail : info@luban.ug.gov.pl www : www.luban.ug.gov.pl Termin złożenia wniosków do 15 września 2014r. Stypendium

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2... Załącznik Nr 1 do uchwały Nr Rady Miejskiej w Łodzi z dnia Data wpływu wniosku ADNOTACJE URZĘDOWE Nr sprawy Wysokość dochodu Ilość miesięcy przysługiwania stypendium IX - XII I - VI WNIOSEK O PRZYZNANIE

Bardziej szczegółowo

Szukanie pracy. {Finding a job}

Szukanie pracy. {Finding a job} Szukanie pracy {Finding a job} 28 CODZIENNE ŻYCIE W IRLANDII Szukanie Pracy Jeśli NIE pochodzisz z jednego z krajów Unii Europejskiej, Norwegii, Islandii, Lichtensteinu, nie posiadasz automatycznego pozwolenia

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny 2015/2016 wyprawka szkolna

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny 2015/2016 wyprawka szkolna Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny 2015/2016 wyprawka szkolna Część l 1. Wnioskodawca: Imię i nazwisko. Adres zamieszkania. Numer telefonu. 2. Wnoszę o dofinansowanie zakupu -

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym Nr ewid. wniosku: Data przyjęcia wniosku: Podpis pracownika przyjmującego wniosek: Imię i Nazwisko Adres Telefon Nazwa banku i numer rachunku bankowego Do Wójta Gminy Domanice Wniosek o przyznanie pomocy

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy w Limanowej

Powiatowy Urząd Pracy w Limanowej Data wpływu wniosku do PUP Powiatowy Urząd Pracy w Limanowej W N I O S E K o zorganizowanie stażu na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku

Bardziej szczegółowo

Pochodne prawo do świadczeń rodzinnych

Pochodne prawo do świadczeń rodzinnych Pochodne prawo do świadczeń rodzinnych Nazwisko beneficjenta beneficjenta beneficjenta Błąd! Nieznana nazwa właściwości dokumentu. i adres biura z SEES Telefon {Wpisz numer telefonu} Tekstfon 0300 200

Bardziej szczegółowo

PROCES ODWOŁANIA: osoby indywidualne i rodziny

PROCES ODWOŁANIA: osoby indywidualne i rodziny PROCES ODWOŁANIA: osoby indywidualne i rodziny Celem Departamentu Zdrowia stanu Nowy Jork jest zapewnienie Państwu oraz Państwa rodzinom pomocy w uzyskaniu ubezpieczenia zdrowotnego, na które je stać.

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K Do Burmistrza Miasta Kock

W N I O S E K Do Burmistrza Miasta Kock W N I O S E K Do Burmistrza Miasta Kock o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym, Wnioskodawca...... ( imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres i numer telefonu ) Wnoszę

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../... Załącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Wierzchosławice Nr wniosku EKS 43181/.../200... r (wypełnia Gmina) Wierzchosławice,

Bardziej szczegółowo

1. ADRES ZAMELDOWANIA

1. ADRES ZAMELDOWANIA Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 314/2014 Wójta gm. Turośń Kościelna z dnia 12.08.2014 r. w sprawie wprowadzenia Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie pn. "Internet w Twoim zasięgu - Przeciwdziałanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Pomoc materialna o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Rzekuń Opłata skarbowa: nie pobiera się Rzekuń, dnia... Wójt Gminy Rzekuń WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO UWAGA:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. ... (imię i nazwisko rodzica lub pełnoletniego ucznia(słuchacza), dyrektora szkoły) ... (adres składającego wniosek)

WNIOSEK. ... (imię i nazwisko rodzica lub pełnoletniego ucznia(słuchacza), dyrektora szkoły) ... (adres składającego wniosek) WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów szkół podstawowych, gimnazjalnych i szkół ponadgimnazjalnych zamieszkałych na terenie GMINY KŁODAWA. Dane wnioskodawcy:......

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM. Informacja o uczelni i kierunku studiów. Potwierdzając prawdziwość powyższych danych proszę o przyznanie stypendium.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM. Informacja o uczelni i kierunku studiów. Potwierdzając prawdziwość powyższych danych proszę o przyznanie stypendium. STAROSTA POWIATU MYŚLENICKIEGO POWIATOWY URZĄD PRACY Ul. Drogowców 2, 32-400 Myślenice, tel. 372-96-00, fax 272-35-01 E-mail: krmy@praca.gov.pl posrednictwo@powiat.myslenice.pl www.praca.myslenice.pl WNIOSEK

Bardziej szczegółowo

Numery Ubezpieczenia Społecznego dla dzieci

Numery Ubezpieczenia Społecznego dla dzieci Numery Ubezpieczenia Społecznego dla dzieci Numery Ubezpieczenia Społecznego dla dzieci Jeżeli ma Pan/Pani dziecko, to pierwszą rzeczą, jaka powinna znaleźć się na Pana/Pani liście Do zrobienia powinno

Bardziej szczegółowo

Zasiłek mieszkaniowy i zasiłek na podatek lokalny dla osób uczących się przewodnik

Zasiłek mieszkaniowy i zasiłek na podatek lokalny dla osób uczących się przewodnik Zasiłek mieszkaniowy i zasiłek na podatek lokalny dla osób uczących się przewodnik (A guide to Housing Benefit and Council Tax Benefit for Students) Polish Niniejsza ulotka wyjaśnia zasady przyznawania

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.../...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.../... (nazwisko i imię wnioskodawcy). (adres zamieszkania). (kod pocztowy) Do Wójta Gminy Łaziska ROS 02 03 001 WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.../... I. INFORMACJE O UCZNIU 1. Nazwisko...

Bardziej szczegółowo

WNIOSKODAWCA DANE OSOBOWE UCZNIA. INFORMACJE O SZKOLE (w roku szkolnym 2013/2014)

WNIOSKODAWCA DANE OSOBOWE UCZNIA. INFORMACJE O SZKOLE (w roku szkolnym 2013/2014) Nr wniosku:...... (pieczątka szkoły) Data wpływu:... 2013 r. Podpis:....... Kwota do wypłaty:. zł WNIOSEK o dofinansowanie zakupu podręczników w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 r. Wyprawka

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2014/2015

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2014/2015 Radziejowice, dnia WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2014/2015 I. Dane wnioskodawcy: 1) Imię i nazwisko... 2) Status wnioskodawcy (właściwe zaznaczyć X): rodzic opiekun prawny pełnoletni

Bardziej szczegółowo

Rozliczamy wszystkie lata podatkowe, w których pracował klient lub wcale Rozliczamy do 5 lat wstecz

Rozliczamy wszystkie lata podatkowe, w których pracował klient lub wcale Rozliczamy do 5 lat wstecz WIELKA BRYTANIA Rok podatkowy w Wielkiej Brytanii, w odróżnieniu od roku podatkowego w Polsce zaczyna się z dniem 6 kwietnia a kończy z dniem 5 kwietnia. Z tego też powodu rok podatkowy kończący się 05.04.2009

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 25 czerwca 2010 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 25 czerwca 2010 r. Dziennik Ustaw Nr 119 9764 Poz. 805 805 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 25 czerwca 2010 r. w sprawie wniosków o wypłatę zaliczki z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu pn.: Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Gminy Mosina

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu pn.: Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Gminy Mosina Wniosek złożono w dniu dzień mc 2014 r. Załącznik 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie przyjętego Zarządzeniem Nr IK.00501.526.2014.KL Burmistrza Gminy Mosina z dnia 21.01.2014r. Burmistrz

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr XXX/459/2008 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 29 grudnia 2008 roku

Uchwała Nr XXX/459/2008 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 29 grudnia 2008 roku Uchwała Nr XXX/459/2008 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 29 grudnia 2008 roku zmieniająca uchwałę w sprawie ustalenia zasad przyznawania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych

Bardziej szczegółowo

1. Informacje o uczestniku:

1. Informacje o uczestniku: Załącznik nr 1 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie pt. Eliminacja wykluczenia cyfrowego w Gminie Łapanów etap II Formularz zgłoszeniowy do projektu pn. Eliminacja wykluczenia cyfrowego w Gminie Łapanów

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ UCZNIOM NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ UCZNIOM NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW ... dnia... DO DYREKTORA.... (nazwa i adres szkoły).. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ UCZNIOM NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW 1. Dane osoby ubiegającej się o pomoc: Imię i nazwisko:... Adres stałego zamieszkania....

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2014/2015

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2014/2015 ----------- Nr decyzji (wypełnia WED) Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2014/2015 Zgodnie z Ustawą o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 r. z późniejszymi zmianami oraz Uchwałą

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY ---------------------------------------------------- ------------------------------------------------- nr kolejny wniosku data wpływu wniosku wypełnia wypełnia jednostka przyjmująca wniosek jednostka przyjmująca

Bardziej szczegółowo

Formularz aplikacyjny do Programu stypendialnego Mistrzowie CHEMII rekrutacja na rok szkolny 2014/2015

Formularz aplikacyjny do Programu stypendialnego Mistrzowie CHEMII rekrutacja na rok szkolny 2014/2015 Biuro w Warszawie: ul. Gordona Bennetta 2, 02159 Warszawa tel.: 22 778 08 51 fax: 24 367 75 35 email: fundacja@orlen.pl www.orlendarserca.pl Formularz aplikacyjny do Programu stypendialnego Mistrzowie

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko wnioskodawcy *...

Imię i nazwisko wnioskodawcy *... Dyrektor.. Imię i nazwisko wnioskodawcy *... *Wnioskodawcą może być rodzic ucznia (prawny opiekun, rodzic zastępczy), a także nauczyciel, pracownik socjalnego lub inna osoba, za zgodą przedstawiciela ustawowego

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko... Miejsce zamieszkania (adres placówki, jeżeli, wnioskodawcą jest dyrektor szkoły)..

Imię i nazwisko... Miejsce zamieszkania (adres placówki, jeżeli, wnioskodawcą jest dyrektor szkoły).. ...dnia Do Wójta Gminy Radziechowy-Wieprz WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO (świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym) w roku szkolnym. dla ucznia zamieszkałego na terenie Gminy Radziechowy

Bardziej szczegółowo

Wrocław, dnia 17 lipca 2014 r. Poz. 3278 UCHWAŁA NR XL/231/14 RADY MIEJSKIEJ W NIEMCZY. z dnia 11 lipca 2014 r. w sprawie zmiany uchwały.

Wrocław, dnia 17 lipca 2014 r. Poz. 3278 UCHWAŁA NR XL/231/14 RADY MIEJSKIEJ W NIEMCZY. z dnia 11 lipca 2014 r. w sprawie zmiany uchwały. DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO Wrocław, dnia 17 lipca 2014 r. Poz. 3278 UCHWAŁA NR XL/231/14 RADY MIEJSKIEJ W NIEMCZY z dnia 11 lipca 2014 r. w sprawie zmiany uchwały. Na podstawie art.18

Bardziej szczegółowo

DLA UCZNIA/UCZENNICY DO KLASY. Potwierdzenie o uczęszczaniu do szkoły (pieczątka szkoły)

DLA UCZNIA/UCZENNICY DO KLASY. Potwierdzenie o uczęszczaniu do szkoły (pieczątka szkoły) Zarejestrowano:... miejscowość, dnia W Ó J T Gminy Zaklików ul. Zachodnia 15 37-470 Zaklików (formularz wypełnić drukowanymi literami) Wnioskodawca: Imię i nazwisko:... Adres zamieszkania:... Adres zameldowania:...

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów (stypendium szkolnego, zasiłku szkolnego) w roku szkolnym /..

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów (stypendium szkolnego, zasiłku szkolnego) w roku szkolnym /.. Janów Podlaski, dnia.. Imię i nazwisko wnioskodawcy (adres) tel... Wójt Gminy Janów Podlaski Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów (stypendium szkolnego, zasiłku szkolnego)

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH

WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH WNIOSEK Data. Powiatowy Urząd Pracy w Nidzicy O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH A) Informacja dotycząca pracodawcy 1. Pełna nazwa pracodawcy... 2. Adres siedziby pracodawcy... 3. Miejsce prowadzenia działalności

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego w roku szkolnym /.

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego w roku szkolnym /. . imię i nazwisko wnioskodawcy (rodzica, opiekuna, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły) miejscowość, data... adres wnioskodawcy. telefon Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej w Otwocku Wniosek o przyznanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM. (data wpływu do MOPS) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM. I. DANE WNIOSKODAWCY (pełnoletni uczeń, rodzic, opiekun prawny, dyrektor szkoły) Imię i nazwisko PESEL Adres do korespondencji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2015/2016

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2015/2016 Numer wniosku EDŚ.4462.7.. 2015 Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 112/2011 Burmistrza Koluszek z dnia 14 lipca 2011 r. Do Burmistrza Koluszek WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2015/2016

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2012/2013

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2012/2013 Numer wniosku EDŚ.4460... 2012 Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 112/2011 Burmistrza Koluszek z dnia 14 lipca 2011 r. Do Burmistrza Koluszek WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2012/2013

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIÓW SZKÓŁ I OŚRODKÓW ORAZ SŁUCHACZY KOLEGIÓW (dotyczy stypendium przyznawanego w ramach pomocy materialnej ze środków finansowych Gminy Wieruszów na podstawie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM - STYPENDIUM SZKOLNE/ ZASIŁEK SZKOLNY

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM - STYPENDIUM SZKOLNE/ ZASIŁEK SZKOLNY Załącznik nr 1 do Uchwały nr VII/50/2011 Rady Miejskiej Grabowa nad Prosną z dnia 29 czerwca 2011r. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM - STYPENDIUM SZKOLNE/ ZASIŁEK SZKOLNY

Bardziej szczegółowo

1 S t r o n a. I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej. Imię, imiona Nazwisko. Data urodzenia w. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu przez PESEL

1 S t r o n a. I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej. Imię, imiona Nazwisko. Data urodzenia w. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu przez PESEL 1 S t r o n a POWIATOWE PCPR.8213.SR... CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

3 Wykonanie zarządzenie powierza się Dyrektorowi Gminnego Zespołu Szkół im. W. Rutkiewicz w Janowicach Wielkich.

3 Wykonanie zarządzenie powierza się Dyrektorowi Gminnego Zespołu Szkół im. W. Rutkiewicz w Janowicach Wielkich. ZARZĄDZENIE Nr 41/2014 WÓJTA GMINY JANOWICE WIELKIE z dnia 19 sierpnia 2015 r. w sprawie ustalenia terminu składania wniosków o udzielenie pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników w ramach rządowego

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy w Przysusze

Powiatowy Urząd Pracy w Przysusze Powiatowy Urząd Pracy w Przysusze ul. Szkolna 7 e-mail : waps@praca.gov.pl 26-400 Przysucha telefon : +48 675 27 88... /pieczęć pracodawcy/ Przysucha, dnia... W N I O S E K o zorganizowanie prac interwencyjnych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY *

WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY * UMOWA O ZABEZPIECZENIU SPOŁECZNYM MIĘDZY RZECZĄPOSPOLITĄ POLSKĄ A STANAMI ZJEDNOCZONYMI AMERYKI PL/USA 4 miejsce do wypełnienia przez SSA WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku. w roku szkolnym

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku. w roku szkolnym Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr VI/168/2011 Wójta Gminy Baranów z dnia 5 lipca 011 roku......,... imię i nazwisko wnioskodawcy (rodzica, miejscowość data opiekuna, pełnoletniego ucznia)... adres wnioskodawcy...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. Do Wójta Gminy Krzykosy.... (imię i nazwisko rodzica lub pełnoletniego ucznia lub dyrektora szkoły)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. Do Wójta Gminy Krzykosy.... (imię i nazwisko rodzica lub pełnoletniego ucznia lub dyrektora szkoły) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Do Wójta Gminy Krzykosy... (imię i nazwisko rodzica lub pełnoletniego ucznia lub dyrektora szkoły)... (adres zamieszkania składającego wniosek) Składam wniosek

Bardziej szczegółowo

WNIOSKU O MIEJSCE W DOMU STUDENTA. Uwaga! Wnioski o miejsce w Domu Studenta przyjmuje Sekcja Pomocy Materialnej pok. nr 5 w DS1 Sabinki

WNIOSKU O MIEJSCE W DOMU STUDENTA. Uwaga! Wnioski o miejsce w Domu Studenta przyjmuje Sekcja Pomocy Materialnej pok. nr 5 w DS1 Sabinki WYKAZ DOKUMENTÓW DLA STUDENTÓW I ROKU STUDIÓW I i II STOPNIA, KTÓRE NALEŻY DOŁACZYĆ DO WNIOSKU O MIEJSCE W DOMU STUDENTA NA ROK AKADEMICKI 2014/15 Uwaga! Wnioski o miejsce w Domu Studenta przyjmuje Sekcja

Bardziej szczegółowo

500 zł na dziecko. Jak bez błędów wypełnić wniosek o świadczenie rodzinne

500 zł na dziecko. Jak bez błędów wypełnić wniosek o świadczenie rodzinne 500 zł na dziecko. Jak bez błędów wypełnić wniosek o świadczenie rodzinne KROK 1 Tu wpisujemy swoje dane - czyli osoby, która ubiega się o świadczenie wychowawcze na dziecko (bo tak ma nazywać się 500

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../... Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Wójta Gminy Wierzchosławice nr 0050.51.2012 z dnia 01 sierpnia 2012 r. w sprawie wzoru wniosku o stypendium szkolne Nr wniosku... r (wypełnia Gmina) Wierzchosławice, dnia...

Bardziej szczegółowo

W RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zaznaczyć)

W RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zaznaczyć) Załącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Stara Biała WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO I. WNIOSKODAWCA RODZIC/OPIEKUN

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego. na rok szkolny.../...

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego. na rok szkolny.../... Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny.../... WNIOSKODAWCA (zaznaczyć właściwe) rodzic, opiekun prawny pełnoletni uczeń dyrektor szkoły, ośrodka, kolegium Imię i nazwisko:... Numer PESEL:...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ Załącznik nr 1 do Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów Ewangelikalnej Wyższej Szkoły Teologicznej Wrocław, dnia 2014 r. Ewangelikalna Wyższa

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego ... imię i nazwisko wnioskodawcy - rodzica/opiekuna prawnego, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły...... adres zamieszkania wraz z numerem telefonu (w przypadku dyrektora szkoły adresu nie podaje się)

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium edukacyjnego Fundacji Dzieło Nowego Tysiąclecia na rok szkolny 2007/08

Wniosek o przyznanie stypendium edukacyjnego Fundacji Dzieło Nowego Tysiąclecia na rok szkolny 2007/08 zdjęcie WNIOSEK LICEALISTY Wniosek o przyznanie stypendium edukacyjnego Fundacji Dzieło Nowego Tysiąclecia na rok szkolny 2007/08 Nr ID... wypełnia Fundacja WNIOSKUJĘ PO RAZ PIERWSZY KONTYNUACJA Prosimy

Bardziej szczegółowo

Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br.

Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br. BURMISTRZ Nr decyzji (Wypełnia FN) BLACHOWNI WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego (zasiłku szkolnego)* na okres od 1 września 2013 r. do 30 czerwca 2014 r. Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ WNIOSKU O PRAWO POMOCY W INNYM PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM UNII EUROPEJSKIEJ

FORMULARZ WNIOSKU O PRAWO POMOCY W INNYM PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM UNII EUROPEJSKIEJ FORMULARZ WNIOSKU O PRAWO POMOCY W INNYM PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM UNII EUROPEJSKIEJ 1. Przed wypełnieniem wniosku proszę dokładnie przeczytać instrukcję. 2. Proszę podać wszystkie informacje wymagane we wniosku.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW W RAMACH RZĄDOWEGO PROGRAMU POMOCY UCZNIOM WYPRAWKA SZKOLNA

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW W RAMACH RZĄDOWEGO PROGRAMU POMOCY UCZNIOM WYPRAWKA SZKOLNA WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW W RAMACH RZĄDOWEGO PROGRAMU POMOCY UCZNIOM WYPRAWKA SZKOLNA I. Wnioskodawca nazwisko imię, adres zamieszkania, numer telefonu: II. Dane ucznia nazwisko

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 20.../20... 1. Dane osobowe ucznia/rodziców. Nazwisko ucznia Tel. Kontaktowy... Imię/Imiona ucznia Wiek ucznia ojca lub prawnego opiekuna matki

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE. Do Kierownika Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Redzie

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE. Do Kierownika Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Redzie Załącznik do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Miasta Redy. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM

Bardziej szczegółowo

WNIOSKU O STYPENDIUM SOCJALNE

WNIOSKU O STYPENDIUM SOCJALNE WYKAZ DOKUMENTÓW, KTÓRE NALEŻY DOŁACZYĆ DO WNIOSKU O STYPENDIUM SOCJALNE NA SEMESTR LETNI ROKU AKADEMICKIEGO 2012/13 UWAGA!!! 1. Komplet dokumentów do wniosku o stypendium socjalne na semestr letni 2012/13

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *) W ROKU SZKOLNYM 20./20.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *) W ROKU SZKOLNYM 20./20. Załącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Skarżysko Kościelne WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO

Bardziej szczegółowo