ZAPYTANIE OFERTOWE nr 23/BS/EFS/2015 Z dnia 06 maja 2015 r.

Transkrypt

1 Projektodawca: Centrum Edukacji Sp. z o.o. Al. F. Kobylińskiego Płock Data 06 maja 2015 r. ZAPYTANIE OFERTOWE nr 23/BS/EFS/2015 Z dnia 06 maja 2015 r. W związku z realizacją projektu pt. Bezpieczna stacja (UDA-POKL /13) współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej, zapraszam do składania ofert na: zorganizowanie noclegów, wyżywienia oraz zaplecza szkoleniowego dla uczestników szkoleń Dotyczy: KODY CPV: usługi hotelarskie, restauracyjne i handlu detalicznego usługi restauracyjne i dotyczące podawania posiłków usługi hotelarskie w zakresie spotkań i konferencji Projekt Bezpieczna stacja jest realizowany na podstawie umowy o dofinansowanie zawartej z Polską Agencją Rozwoju Przedsiębiorczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (PO KL) Priorytet II, Działanie 2.1, Poddziałanie 2.1.1, Konkurs Zielone Światło i jest współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego. Tryb udzielenie zamówienia: Postępowanie o udzielenie zamówienia zgodnie z zasadą konkurencyjności w ramach Programu operacyjnego Kapitał Ludzki. Termin obowiązywania zapytania: 20 maja 2015r. I. Zamawiający Centrum Edukacji Sp. z o.o., Al. Kobylińskiego 25, Płock II. Opis przedmiotu zamówienia: Przedmiotem postępowania jest usługa polegająca na: Kompleksowej organizacji szkoleń w zakresie: - zabezpieczenie noclegów, wyżywienia, sal szkoleniowych dla ok. 3 grup szkoleniowych w terminie czerwca 2015 r., na terenie woj. małopolskiego w Krakowie lub do 50 km od centrum Krakowa. 1

2 Przebieg realizacji: 1. Zamawiający określił następujące warunki realizacji usługi: 1.1.Usługa obejmuje: a) zorganizowanie szkoleń dla 3 grup szkoleniowych, każda o liczebności ok. 27 osób, b) termin szkoleń: czerwca 2015r. do uzgodnienia, możliwość organizacji trzech szkoleń (trzech grup) w jednym terminie. Zamawiający zastrzega sobie prawo do zmiany terminu, zmiany liczebności grupy, zmiany liczby grup i odwołania szkolenia z conajmniej tygodniowym wyprzedzeniem, bez ponoszenia kosztów finansowych. Koszty organizacji grup obliczane będą i fakturowane na podstawie faktycznej ilości osób przez podane w formularzu cenowym oferty stawki jednostkowe. c) zorganizowanie noclegów, wyżywienia, miejsc parkingowych, sal szkoleniowo - konferencyjnych do szkoleń w trakcie pobytu, w każdej grupie dla ok. 27 osób, 2. Wymagania dotyczące obiektów: d) Obiekt hotelowy musi być zaproponowany w Krakowie lub do 50 km od centrum Krakowa. e) Obiekt hotelowy o standardzie minimum **** zgodnie z oficjalną kategoryzacją dokonaną przez właściwy Urząd Marszałkowski lub standard odpowiadający tymże wymaganiom bez oficjalnej kategoryzacji. f) Obiekt musi dysponować co najmniej 3 pokojami 1 osobowymi, bądź dwuosobowymi do pojedynczego wykorzystania oraz 38 pokojami dwuosobowymi z pojedynczymi łóżkami, wszystkie pokoje muszą być w wysokim standardzie, wyposażone w pełen węzeł sanitarny (łazienkę z prysznicem) g) Obiekt musi posiadać część rekreacyjną, np. basen, saunę z której uczestnicy będą mogli korzystać w ramach pobytu w Hotelu; h) Obiekt musi posiadać parking na co najmniej 40 samochodów osobowych, mieszczący się przy obiekcie i) Obiekt musi posiadać trzy sale szkoleniowe/ konferencyjne o pow. min. 45 m 2, każda mieszcząca 27 osób przy stołach, sale klimatyzowane, wyposażone w ekran oraz flipchart z mazakami, z dostępem do światła dziennego oraz roletami/ żaluzjami w oknach; z dostępem do Wi Fi/ Internetu, nagłośnieniem. j) Obiekt musi dysponować restauracją w tym samym obiekcie, z pełnym zapleczem kuchennym (nie dopuszcza się świadczenia usług wyżywienia na zasadzie cateringu). 2

3 3. Sposób organizacji oraz szczegóły świadczenia usług: a. Szkolenia będą przebiegać wg wstępnego harmonogramu: Dzień I: 09.00, przyjazd uczestników, zajęcia na salach szkoleniowych możliwość organizacji równolegle trzech grup szkoleniowych z ciągłym serwisem konferencyjnym, z przerwą obiadową, Ok kolacja Dzień II: zajęcia na salach szkoleniowych możliwość organizacji równolegle trzech grup szkoleniowych, z ciągłym serwisem konferencyjnym, z przerwą obiadową, Ok kolacja Dzień III: zajęcia na salach szkoleniowych możliwość organizacji równolegle trzech grup szkoleniowych, z ciągłym serwisem konferencyjnym, z przerwą obiadową, w ciągu dnia wykwaterowanie b. Oferent zapewni pokoje dla uczestników, trenerów, obsługi: - w przypadku organizacji jednej grupy: 13 pokoi 2 osobowych i 2 pokoje jednoosobowe - lub w przypadku organizacji dwóch grup w jednym czasie: 25 pokoi 2 osobowych oraz 3 pokoje jednoosobowe wg opisu powyżej, - lub w przypadku organizacji trzech grup w jednym czasie: 38 pokoi 2 osobowych i 4 pokoje jednoosobowe każde w ciągu trzech kolejnych dób (2 noclegi) c. Oferent zapewni jedną, dwie lub trzy sale szkoleniowo-konferencyjne (w zależności o ilości organizowanych grup w jednym czasie) w ciągu trzech kolejnych dni wg opisu powyżej d. Oferent zapewni wyżywienie w trakcie pobytu grupy: śniadania w formie bufetu ciągły serwis konferencyjny w trakcie trwania zajęć dla każdej z grup (dzień I, II i III) lunch w przerwie zajęć kolacje 4. Wymagania dot. wyżywienia: a. śniadania: śniadania serwowane będą w formie bufetu w sali restauracyjnej, w serwisie znajdą się zarówno dania ciepłe (jajecznica, kiełbasa, parówki) jak również zimna płyta (wędliny, sery, warzywa, płatki śniadaniowe, mleko, dżemy, pieczywo, masło), woda, soki (100%) w dzbankach, herbata, cytryna, kawa z ekspresu, mleko, cukier. 3

4 a. Lunche: w formie bufetu, dwa rodzaje zupy, 2 rodzaje posiłku ciepłego mięsnego z dodatkami (ziemniaki, kasze, ryż, makaron etc.), 1 rodzaj dana rybnego/ wegetariańskiego, 2 rodzaje sałatek/warzyw gotowanych, deser ciasto/lody, woda i soki (100 %) w dzbankach, herbata, cytryna, kawa z ekspresu, mleko, cukier. b. Kolacje: w formie bufetu, 2 rodzaje posiłku ciepłego (mięsnego i wegetariańskiego) z dodatkami (ziemniaki, kasze, ryż, makaron, etc), 2 rodzaje sałatek, zimna płyta (wędliny, sery, świeże warzywa, pieczywo, masło), herbata, cytryna, mleko, cukier. c. Serwis konferencyjny: ciągły, uzupełniany na bieżącą w trakcie trwania zajęć, a więc przez 8h, kawa, herbata, cytryna, mleko, mieszanka suchych ciastek, owoce, woda i soki w dzbankach d. Wymaga się by wszystkie powyższe posiłki serwowane były w naczyniach porcelanowych/ szklanych (nie dopuszcza się jednorazowych naczyń) e. W trakcie posiłków Oferent zapewnia obsługę kelnerską. f. Do oferty oferent załączy 3 propozycje menu lunchu oraz kolacji oraz opis śniadań i serwisu konferencyjnego III. Okres współpracy Organizacja grup w terminie czerwca 2015 r. Zamawiający zastrzega sobie prawo do zmiany terminu, liczby grup i liczebności grup. Zamawiający zastrzega sobie także rezygnację z zamówień bez konsekwencji finansowych z co najmniej 7 dniowym wyprzedzeniem. Zamawiający będzie ustalał z Wykonawcą konkretne terminy działań w trakcie realizacji projektu. IV. Wymagania dotyczące Oferentów 1. O udzielenie zamówienia mogą się ubiegać Oferenci, którzy spełniają warunki dotyczące: 1.1.posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 1.2.dysponują obiektem hotelowymi spełniającymi określone w zapytaniu warunki w lokalizacji Kraków lub do 50 km od centrum Krakowa. 2. Ocena spełniania przez Oferenta warunków udziału w postępowaniu będzie dokonana metodą spełnia / nie spełnia na podstawie informacji przedstawionych w wymaganych dokumentach 3. W przypadku Oferentów wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia warunki określone w ust. 1 pkt 1.1-muszą zostać spełnione łącznie przez wszystkich Wykonawców. 4

5 V. Wymagane dokumenty 1. Oferty należy składać na załączonym wzorze. Oferty złożone w innej formie nie będą podlegały ocenie. 2. Do oferty należy dołączyć aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej poświadczony za zgodność z oryginałem przez osobę do tego upoważnioną. Jeżeli Oferenci wspólnie ubiegają się o udzielenie zamówienia dokument ten składa każdy z nich; 3. Wymagane dokumenty powinny być przedstawione w formie oryginału lub kserokopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez osobę lub osoby, uprawnione od reprezentowania Wykonawcy 4. W przypadku Oferentów wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia kopie dokumentów dotyczących odpowiednio Oferenta lub tych podmiotów są poświadczane za zgodność z oryginałem odpowiednio przez Oferenta lub te podmioty. 5. Jeżeli Oferenci wspólnie ubiegają się o udzielenie zamówienia, ustanawiają pełnomocnika do reprezentowania ich w postępowaniu i zawarcia umowy. Stosowne pełnomocnictwo w oryginale lub w postaci kopii poświadczonej notarialnie należy dołączyć do oferty. VI. Części zamówienia. Oferty wariantowe Zamawiający nie dopuszcza składania ofert częściowych, tj. dotyczących poszczególnych części przedmiotu postępowania. Zamawiający nie dopuszcza składania ofert wariantowych. VII. Osoba do kontaktu Dodatkowych informacji udziela Iwona Rek - Koordynator ds. szkoleń, kom , iwona.rek@centrumedukacji.pl. VIII. Sposób i warunki składania ofert 1. Każdy z Oferentów składa jedną ofertę według wzoru stanowiącego Załącznik nr Treść oferty musi odpowiadać treści niniejszego zapytania ofertowego. Oferta powinna zostać w pełni uzupełniona. 3. Oferent może przed upływem terminu składania ofert zmienić lub wycofać ofertę. 4. Ofertę złożoną po terminie Zamawiający zwróci bez otwierania. 5. Oferent wyceni zawarte w formularzu ofertowym usługi objęte niniejszym postępowaniem. 5

6 6. Wszelkie cła, podatki i inne należności zostaną uwzględnione przez Oferenta w kwocie oferty. 7. Oferent poda kwotę oferty w polskich złotych (PLN). 8. Oferta powinna być sporządzona w języku polskim. Wszystkie kartki oferty powinny być trwale spięte, a każda strona ponumerowana u dołu strony i zaparafowana lub podpisana przez osobę (osoby) umocowaną(e) do złożenia podpisu w imieniu Oferenta. 9. Oferenci ponoszą wszelkie koszty własne związane z przygotowaniem i złożeniem oferty, niezależnie od wyniku Postępowania. Zamawiający nie odpowiada za koszty poniesione przez Oferentów w związku z przygotowaniem i złożeniem oferty. IX. Termin związania ofertą Złożona oferta powinna zawierać 30-dniowy (trzydziestodniowy) termin związania ofertą. W uzasadnionych przypadkach, na co najmniej 3 dni przed upływem terminu związania ofertą Zamawiający może zwrócić się do Oferentów o wyrażenie zgody na przedłużenie terminu związania ofertą o oznaczony okres, nie dłuższy jednak niż 30 dni. Bieg terminu związania ofertą rozpoczyna się wraz z upływem terminu składania ofert. X. Składanie ofert Oferty należy składać: drogą pocztową, osobiście, mailem (skan podpisanej oferty wraz z wymaganymi załącznikami). W przypadku składania ofert drogą pocztową lub osobiście, oferta powinna zostać umieszczona w kopercie z wyraźnym oznaczeniem jako OFERTA. Oferta powinna być oznaczona w następujący sposób: Zamawiający: Centrum Edukacji Sp. z o.o., Al. Kobylińskiego 25, Płock Przedmiot zamówienia: "Bezpieczna stacja " zorganizowanie noclegów, wyżywienia i zaplecza szkoleniowego Kraków Na kopercie należy podać nazwę i adres Oferenta, co w przypadku ofert złożonych osobiście lub za pośrednictwem poczty, umożliwi zwrot nienaruszonej oferty w przypadku złożenia oferty po terminie lub jej wycofanie. Zamawiający nie ponosi odpowiedzialności za zagubienie lub otwarcie oferty w przypadku nieoznakowania lub nieopieczętowania oferty zgodnie z wymaganiami niniejszego zapytania ofertowego. 6

7 XI. Termin, miejsce złożenia i otwarcie ofert W przypadku składania ofert drogą pocztową lub osobiście, oferty oznaczone zgodnie z wymogami niniejszego zapytania ofertowego muszą być dostarczone na adres: Centrum Edukacji Sp. z o.o., Al. Kobylińskiego 25, Płock, do dnia r., do godziny Oferty przesyłane mailem muszą być wysłane na adres: iwona.rek@centrumedukacji.pl do dnia r. do godziny Otwarcie ofert nastąpi w dniu ich złożenia. XII. Ocena i wybór najkorzystniejszej oferty 1. Ocena ofert ma charakter niejawny. Zamawiający dokona oceny ofert pod względem formalnym i zgodności z niniejszym zapytaniem ofertowym. 2. Oferta zostanie odrzucona, jeśli: - jej treść nie odpowiada treści niniejszego zapytania ofertowego, - Oferent nie zgodził się na poprawienie przez Zamawiającego oczywistej omyłki pisarskiej w treści oferty, - Oferent nie wyraził zgody na przedłużenie okresu związania ofertą na zasadach określonych w pkt. VIII. niniejszego zapytania ofertowego, 3. Z tytułu odrzucenia oferty Oferentom nie przysługują żadne roszczenia przeciw Zamawiającemu. 4. Żadne informacje dotyczące procesu oceny oraz wyboru ofert nie zostaną ujawnione Oferentom lub innym osobom. 5. Zamawiający może w toku badania i oceny ofert żądać od Oferentów wyjaśnień dotyczących treści złożonych ofert. 6. Zamawiający zastrzega sobie prawo podjęcia negocjacji w zakresie oferowanej ceny z Oferentem, którego oferta została wybrana jako najkorzystniejsza, w przypadku, gdy cena podana przez Oferenta przekracza wysokość środków przeznaczonych w budżecie Projektu na usługę objętą niniejszym postępowaniem. W przypadku nieuzyskania porozumienia w toku prowadzonych negocjacji Zamawiający zastrzega sobie prawo do odstąpienia od udzielenia zamówienia Oferentowi, którego oferta została wybrana jako najkorzystniejsza, oraz do podjęcia negocjacji z Oferentem, którego oferta została uznana za kolejną najkorzystniejszą. 7

8 XIII. Kryteria oceny ofert Przy wyborze najkorzystniejszej oferty Zamawiający będzie kierować się następującym kryterium Całkowita cena brutto 100 % XIV. Wynik 1. Za najkorzystniejszą ofertę uznana zostanie oferta zawierająca najniższą zaproponowaną cenę. 2. Jeżeli Zamawiający nie będzie mógł wybrać najkorzystniejszej oferty ze względu na to, że złożone oferty uzyskały taką samą ilość punktów, Zamawiający może wezwać Oferentów, którzy złożyli te oferty, do złożenia w terminie określonym przez Zamawiającego ofert dodatkowych w zakresie oferowanej ceny. 3. Oferenci, składając oferty dodatkowe, nie mogą zaoferować cen wyższych niż zaoferowane w złożonych ofertach. 4. Zamawiający jest uprawniony do wyboru kolejnej najkorzystniejszej oferty w przypadku, gdyby Oferent, którego oferta została uznana za najkorzystniejszą odmówił podpisania Umowy lub gdyby podpisanie umowy z takim Oferentem stało się niemożliwe z innych przyczyn. XV. Zawiadomienie o wyborze najkorzystniejszej oferty Informację o dokonaniu wyboru Zamawiający prześle do wszystkich oferentów mailowo oraz zamieści ją na stronie XVI. Zawarcie umowy Szczegółowe warunki wykonywania zamówienia zostaną doprecyzowane poprzez zawarcie umowy z Oferentem. Oferent stawi się i podpisze Umowę w wyznaczonym miejscu i terminie. XVII. Istotne zapisy umowy 1. W związku z dofinansowaniem realizacji zamówienia przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Wykonawca zobowiąże się do przechowywania i udostępnienia dokumentacji związanej z niniejszym zamówieniem do 31 grudnia 2020 roku. 2. W razie wystąpienia istotnej zmiany okoliczności, tj. m.in. w przypadku kiedy Polska Agencja Rozwoju Przedsiębiorczości odstąpi od realizacji Projektu z Zleceniodawcą, Zleceniodawca może odstąpić od umowy w terminie 10 dni od powzięcia wiadomości o powyższych okolicznościach. W takim przypadku Zleceniobiorca może żądać wynagrodzenia należnego mu tylko z tytułu faktycznie wykonanych usług. 8

9 3. Zamawiający będzie rozliczał się z Wykonawcą na podstawie zorganizowania każdorazowej grupy. Koszty organizacji grup obliczane będą i fakturowane na podstawie faktycznej ilości osób prze podane w formularzu cenowym oferty stawki jednostkowe. 4. Płatność za realizację usług: przelewem do 60 dni po zrealizowaniu poszczególnych części usługi i otrzymaniu prawidłowo wystawionej faktury wraz z dokumentami potwierdzającymi realizacje działania. 5. Nie przewiduje się płatności zaliczkowych. XVIII. Informacje na temat zakresu wykluczenia w zapytaniu ofertowym Centrum Edukacji Sp. z o.o. nie może udzielać zamówienia podmiotom powiązanym z nim osobowo lub kapitałowo. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między Centrum Edukacji Sp. z o.o. lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Centrum Edukacji Sp. z o.o. lub osobami wykonującymi w imieniu Centrum Edukacji Sp. z o.o. czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy a wykonawcą, polegające w szczególności na: a) Uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, b) Posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji, c) Pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika, d) Pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. XIX. Dodatkowe informacje 1. Zamawiający zastrzega sobie możliwość wprowadzania zmian do dokumentacji postępowania (zapytania ofertowego wraz z załącznikami). O wprowadzonych zmianach poinformuje niezwłocznie oferentów, do których wystosował zapytanie ofertowe oraz umieści informację o zmianach na stronie internetowej. 2. Zamawiający zastrzega sobie uprawnienie do zamknięcia Postępowania bez dokonywania wyboru oferty lub do unieważnienia Postępowania bez podawania przyczyn. 3. Oferentom nie przysługują żadne roszczenia względem Zamawiającego. W tym zakresie Oferenci zrzekają się wszelkich ewentualnych przysługujących im roszczeń. 4. Zamawiający zastrzega sobie prawo do zmniejszenia ilości organizowanych grup i ich liczebności. 9

10 Załącznik Nr 1. Formularz Oferty Miejscowość, dnia.. OFERENT: (nazwa i adres firmy) POTWIERDZENIE SPEŁNIANIA WARUNKU WYMIENIONWEGO W IV. 1 PKT. 1.1 i W odpowiedzi na zapytanie ofertowe z dnia oświadczam, że spełniam wymagania stawiane oferentowi w niniejszym zapytaniu ofertowym Imię i nazwisko Numer telefonu Formularz cenowy. Obiekt: Województwo małopolskie - Kraków/okolice Nazwa. Miejsce. Usługa Nocleg pokój 1 lub 2 osobowy + kolacja + sala konferencyjna + lunch Pokój jednoosobowy lub dwuosobowy dla 1 osoby ze śniadaniem Cena jedn. Brutto*(PLN) Ilość Cena jednostkowa pokoju x 2 pokoje x 2 doby Wartość brutto* (PLN) Pokój dwuosobowy dla 2 osób ze śniadaniami Cena jednostkowa pokoju x 13 pokoi x 2 doby Kolacja Cena jednostkowa kolacji x 27 uczestników x 2 dni Lunch w trakcie szkolenia dla 1 osoby Cena jednostkowa lunchu x 27 uczestników x 3dni 10

11 Serwisem konferencyjny dla 1 osoby Sala konferencyjna na 8h dla ok 26 osób Cena jednostkowa serwisu x 26 osób x 3 dni Cena jednostkowa sali za 1 dzień x 3 dni Wartość brutto ogółem dla 1 grupy *: *cena zawiera podatek VAT Dane osoby upoważnionej do kontaktu ze strony Wykonawcy: Imię i nazwisko: Stanowisko. Numer telefonu i faksu. / pieczątka i podpis osoby upoważnionej Oferenta/ 11

12 Załącznik nr 2. Formularz specyfikacji obiektu noclegowych Obiekt: Województwo małopolskie- Kraków/okolice Nazwa.. Miejsce.. Lp. Pozycja Tak Nie Obiekt noclegowy Hotel o oficjalnej kategoryzacji min **** lub spełniający te wymagania bez oficjalnej kategoryzacji. Obiekt posiada trzy sale konferencyjne klimatyzowane, mieszczące się w obiekcie noclegowym. Sale konferencyjne każda o pow. min. 45 m2, każda mieszcząca co najmniej 27 osób przy stołach Sale posiadają tablicę flipchart, ekran projekcyjny, dostęp do Wi- Fi/ internetu, nagłośnienie Noclegi powinny być w pokojach o wysokim standardzie. W każdym pokoju powinna być łazienka Obiekt noclegowy musi dysponować co najmniej 3 pokojami jednoosobowymi bądź oferować 3 pokoi dwuosobowych przewidzianych dla jednej osoby w cenie zbliżonej do pokoju jednoosobowego oraz odpowiednio 38 pokojami dwuosobowymi z dwoma pojedynczymi łóżkami Opis pozwalający na ocenę spełniania wymagań Obiekt noclegowy musi dysponować restauracją lub innym miejscem wydawania posiłków, mieszczącą ok. 80 osób Obiekt noclegowy posiada bezpłatny parking dla samochodów uczestników szkoleń (ok 40 miejsc) 12

13 Załącznik nr 3. BRAK POWIĄZAŃ Niniejszym oświadczam/-y, iż podmiot:... (nazwa przedsiębiorstwa/konsorcjum) nie jest w powiązany z Centrum Edukacji Sp. z o.o. lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Centrum Edukacji Sp. z o.o. lub osobami wykonującymi w imieniu Centrum Edukacji Sp. z o.o.. czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy, osobowo lub kapitałowo, w szczególności poprzez: uczestnictwo w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej; posiadanie co najmniej 10 % udziałów lub akcji; pełnienie funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika; pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. Podpis, pieczątka firmowa, data 13