Wniosek o dofinansowanie w ramach REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO NA LATA TYTUŁ PROJEKTU Nazwa

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 do Uchwały Nr 817/19 Zarządzu Województwa Małopolskiego z dnia 16 maja 2019 r. Załącznik nr 1 do Regulaminu przygotowania i oceny projektów realizowanych w trybie pozakonkursowym NAZWA INSTYTUCJI WDRAŻAJĄCEJ (lista rozwijana) Wniosek o dofinansowanie w ramach REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO NA LATA TYTUŁ PROJEKTU Nazwa Nazwa Wnioskodawcy Nazwa Oś priorytetowa nr Nazwa (lista rozwijana) Działanie nr. Nazwa (lista rozwijana) Poddziałanie nr Nazwa Numer naboru.. Rodzaj naboru lista rozwijana (IPI, konkursowy, grantowy, ZIT etc.) Data rejestracji wniosku dd-mm-rrrr, GG:MM Numer wniosku

2 Część A Wnioskodawca A.1 Dane Wnioskodawcy 1. Nazwa Wnioskodawcy 2. Forma prawna (wybór z listy) 3. Typ własności (wybór z listy) 4. Typ Wnioskodawcy (wybór z listy) 5. NIP 6. REGON 7. Nazwa i numer dokumentu rejestrowego A.2 Adres siedziby / miejsce zamieszkania 1. województwo (wybór z listy) 2. powiat (wybór z listy) 3. gmina (wybór z listy) 4. miejscowość 5. kod pocztowy 6. ulica 7. nr budynku 8. nr lokalu 9. Numer telefonu 10. Numer faksu 11. Adres poczty elektronicznej A.3 Dane kontaktowe/dane teleadresowe do korespondencji (jeżeli inne niż dane podane w pkt. A.2) NIE DOTYCZY Adres do korespondencji 1. województwo 2. powiat 3. gmina 4. miejscowość 5. kod pocztowy 6. ulica 7. nr budynku 8. nr lokalu 9. Numer telefonu 10. Numer faksu 11. Adres poczty elektronicznej A.4 Osoba do kontaktów w sprawie projektu 1. Imię i nazwisko 2. Numer telefonu 3. Adres poczty elektronicznej 4. Zakres czynności DODAJ NASTĘPNĄ OSOBĘ A.5 Osoby prawnie upoważnione do składania wniosku o dofinansowanie imię i nazwisko 1. stanowisko imię i nazwisko 2. stanowisko A.6 Jednostka realizująca projekt (jeżeli inna niż Wnioskodawca) NIE DOTYCZY 1. Nazwa jednostki realizującej projekt 2. Forma prawna 3. Adres - województwo - powiat - gmina - miejscowość - kod pocztowy - ulica - nr budynku - nr lokalu 4. Numer telefonu 5. Numer faksu 6. Adres poczty elektronicznej 7. NIP 8. REGON 9. Podstawa prawna umożliwiająca realizację projektu DODAJ JEDNOSTKĘ

3 A.7 Partnerstwo w projekcie 1. Czy w realizację projektu będą zaangażowane inne podmioty? () 2. Rodzaj partnerstwa (projekt hybrydowy, konsorcjum naukowe, inna forma partnerstwa - wybór z listy) 3. Liczba podmiotów A.8 Partner zaangażowany w realizację projektu Podmiot 1 1. Podstawowe dane podmiotu Partner zagraniczny 1.1 Nazwa Podmiotu 1.2 Forma prawna 1.3 Adres - województwo - powiat - gmina - kod pocztowy - miejscowość - ulica - nr budynku - nr lokalu 1.4 Numer telefonu 1.5 Numer faksu 1.6 Adres poczty elektronicznej 1.7 NIP 1.8 REGON 1.9 Nazwa i numer dokumentu rejestrowego Tak/nie 1.10 Imię i nazwisko osoby do kontaktu 2. Udział Podmiotu w realizacji projektu 2.1 Opis działania partnera w ramach projektu Pole tekstowe 4000 znaków 2.2 Podstawa i forma współpracy 2.3 Data wyboru partnera (dot. partnerów spoza sektora finansów publicznych)? (jeśli dotyczy) 2.4 Data podpisania umowy partnerskiej? (jeśli dotyczy) 2.5 Jaki będzie wkład Partnera w realizację projektu? Pole tekstowe 4000 znaków 2.6 Czy Partner będzie ponosił koszty kwalifikowane? 2.7 Informacje dodatkowe Pole tekstowe 2000 znaków DODAJ NASTĘPNEGO PARTNERA

4 CZĘŚĆ B RODZAJ PROJEKTU B.1 Tytuł projektu B.2 Rodzaj projektu - przewidziany w SzOOP RPO WM (wybór z listy) Pole tekstowe jedynie dla opcji INNE B.3 Zakres interwencji (wybór z listy) B.4 Forma finansowania (pole wypełniane automatycznie w zależności od typu projektu) B.5 Działalność gospodarcza związana z projektem B.5.1 Dział gospodarki (wybór z listy) B.5.2 PKD (jeśli dotyczy) B.6 Typ obszaru realizacji projektu duże obszary miejskie (o ludności > i dużej gęstości zaludnienia) małe obszary miejskie (o ludności > i średniej gęstości zaludnienia) obszary wiejskie (o małej gęstości zaludnienia) obszary współpracy makroregionalnej współpraca pomiędzy różnymi obszarami objętymi programami krajowymi lub regionalnymi w kontekście krajowym nie dotyczy B.7 Miejsce realizacji projektu 1. województwo 2. powiat 3. gmina 4. miejscowość 5. kod pocztowy 6. ulica 7. nr budynku 8. nr lokalu DODAJ MIEJSCE REALIZACJI B.8 Projekt realizowany poza Małopolską i/lub granicami kraju NIE DOTYCZY Miejsce realizacji projektu poza Małopolską i/lub granicami kraju - kraj - region - miejscowość DODAJ MIEJSCE REALIZACJI

5 C.1 Tło i uzasadnienie konieczności realizacji projektu C.1.1 Informacje nt. sytuacji ekonomicznej, społecznej i gospodarczej Wnioskodawcy z uwzględnieniem analizy potrzeb. pole tekstowe znaków C.1.2 Analiza odbiorców pole tekstowe znaków C.1.3 Doświadczenie niezbędne do realizacji projektu C.1.4 Zasoby umożliwiające realizację projektu C.1.5 Opis istniejącego majątku trwałego C.1.6 Realizacja projektu w obszarze inteligentnej specjalizacji 1. Obszar inteligentnej specjalizacji 2. Uzasadnienie () (wybór z listy)

6 C.2 Opis projektu C.2.1 Okres realizacji projektu Data (dzień, miesiąc, rok) Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu Planowany termin rozpoczęcia fazy inwestycyjnej Planowany termin rzeczowego i finansowego zakończenia realizacji projektu C.2.2Charakterystyka projektu (z uwzględnieniem parametrów, danych, potwierdzenie przyjętych założeń technologicznych) C.2.3 Zadania i działania realizowane w projekcie Zadania Działanie Opis działania (z uwzględnieniem danych, parametrów, liczby opracowań etc.)

7 C.3 Cele i wskaźniki projektu C.3.1 Społeczno gospodarcze cele projektu: C.3.2 W jaki sposób projekt spełni potrzeby opisane w pkt. C.1.1 C.3.3 W jaki sposób projekt przyczyni się do osiągnięcia celów programu operacyjnego C.3.4 Wskaźniki realizacji projektu Wskaźniki produktu Rok 0 Rok Rok... Nazwa wskaźnika Sposób pomiaru Jednostka miary (wartości (wartości (wartości Suma wartości bazowe) pośrednie) docelowe) Wskaźniki rezultatu Rok 0 Rok Rok... Nazwa wskaźnika Sposób pomiaru Jednostka miary (wartości (wartości (wartości Suma wartości bazowe) pośrednie) docelowe) Metodyka oszacowania wartości wskaźnika rezultatu C.3.5 Zatrudnienie w wyniku realizacji projektu Rodzaj stanowiska Podstawa zatrudnienia Wymiar Zakres finansowania Zakres czynności

8 C.4 Promocja źródła finansowania projektu

9 D. Stopień przygotowania projektu do realizacji oraz wpływ projektu na środowisko D.1 Stan przygotowania projektu do realizacji 1. cały projekt/zadania 2. tryb przygotowania projektu/zadania do realizacji 3. Uzasadnienie wybranego trybu 4. Najważniejsze elementy oceny stanu przygotowania projektu Wybór opcji uzasadnienie wybranej opcji 4.1 Decyzje/pozwolenia/zgłoszenia robót etc. 4.2 Dokumentacja projektowa 4.3 Dysponowanie nieruchomością na cele realizacji projektu 1. Wymagający pozwolenia na budowę, zgłoszenia robót etc. 2. Zaprojektuj i wybuduj 3. Nie wymagający pozwolenia na budowę oraz nie realizowany w systemie zaprojektuj i wybuduj DECYZJE DOKUMENTACJA NIERUCHOMOŚĆ DECYZJE Wnioskodawca posiada ostateczne pozwolenie na budowę/zrid/zgłoszenia robót budowlanych/inne niezbędne decyzje umożliwiające realizację projektu Wnioskodawca nie posiada decyzji pozwolenie na budowę/zrid/zgłoszenia robót budowlanych/innych niezbędnych decyzji umożliwiających realizację projektu DOKUMENTACJA Wnioskodawca posiada kompletny projekt budowlany umożliwiający realizację całego projektu/zadania Wnioskodawca posiada dokumentację w trakcie opracowania WYBÓR TEJ OPCJI SPOWODUJE NEGATYWNĄ OCENĘ WNIOSKU (chyba że, kryteria wyboru projektów zawarte w załączniku nr 3 do SzOOP RPO WM stanowią inaczej) Projekt w fazie analiz, studiów, koncepcji - WYBÓR TEJ OPCJI SPOWODUJE NEGATYWNĄ OCENĘ WNIOSKU (chyba że, kryteria wyboru projektów zawarte w załączniku nr 3 do SzOOP RPO WM stanowią inaczej) NIERUCHOMOŚĆ Wnioskodawca na cele realizacji projektu/zadania posiada prawa do dysponowania nieruchomością na cele jego realizacji Wnioskodawca na cele realizacji projektu/zadania nie posiada prawa do dysponowania nieruchomością na cele jego realizacji Wnioskodawca dysponuje dokumentami dotyczącymi zagospodarowania przestrzennego Projekt/zadanie nie wymaga dokumentów dotyczących zagospodarowania przestrzennego Wnioskodawca posiada opracowany Program funkcjonalno-użytkowy Wnioskodawca posiada Program funkcjonalno-użytkowy w opracowaniu WYBÓR TEJ OPCJI SPOWODUJE NEGATYWNĄ OCENĘ WNIOSKU (chyba że, kryteria wyboru projektów zawarte w załączniku nr 3 do SzOOP RPO WM stanowią inaczej) Wnioskodawca dysponuje wszelkimi niezbędnymi decyzjami/uzgodnieniami/dokumentami umożliwiającymi realizację projektu/zadania Wnioskodawca nie dysponuje wszystkimi niezbędnymi decyzjami/uzgodnieniami/dokumentami umożliwiającymi realizację projektu/zadania Wnioskodawca nie wymaga do realizacji projektu niezbędnymi decyzjami/uzgodnieniami/dokumentami umożliwiających realizację projektu/zadania Wnioskodawca posiada opracowaną dokumentację na potrzeby projektu/zadania Wnioskodawca nie posiada opracowanej dokumentacji na potrzeby projektu/zadania WYBÓR TEJ OPCJI SPOWODUJE NEGATYWNĄ OCENĘ WNIOSKU (chyba że, kryteria wyboru projektów zawarte w załączniku nr 3 do SzOOP RPO WM stanowią inaczej) Wnioskodawca na cele realizacji projektu/zadania Wnioskodawca na cele realizacji projektu/zadania posiada prawa do posiada prawa do dysponowania nieruchomością na cele dysponowania nieruchomością na cele jego realizacji jego realizacji Wnioskodawca na cele realizacji projektu/zadania nie Wnioskodawca na cele realizacji projektu/zadania nie posiada prawa do posiada prawa do dysponowania nieruchomością na cele dysponowania nieruchomością na cele jego realizacji jego realizacji Projekt/zadanie nie wymaga dysponowania nieruchomością

10 D.2 Wpływ projektu na środowisko 1. Cały projekt/zadanie 1.1 Uzasadnienie wybranej opcji (dla zadania) 2. Rodzaj przedsięwzięcia 3. Uzyskano ostateczną decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach / decyzję stwierdzającą brak potrzeby przeprowadzenia oceny oddziaływania na środowisko/decyzję umarzającą postępowanie 3.1 Uzasadnienie wybranej opcji wskazujące m.in. numer i datę uzyskanych decyzji A. przedsięwzięcie mogące zawsze znacząco oddziaływać na środowisko B. przedsięwzięcie mogące potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko C. przedsięwzięcie nie będące przedsięwzięciem wymienionym w pkt. A i pkt. B. Tak Nie Nie dotyczy 4. Uzasadnienie w przypadku projektów dla których uzyskano kilka decyzji NIE DOTYCZY 5. Wpływ projektu na klimat

11 E Pomoc publiczna uzyskana i planowana do uzyskania dla potrzeb realizacji projektu. E.1 Pomoc publiczna we wnioskowanym projekcie 1. Czy w projekcie wystąpi pomoc publiczna lub pomoc de minimis? 2. Uzasadnienie wybranej opcji 3. Rodzaj pomocy publicznej? 3.1 regionalna pomoc inwestycyjna (z wyłączeniem celu tematycznego 3) 3.2 pomoc de minimis 3.3 regionalna pomoc inwestycyjna w zakresie celu tematycznego 3 - wzmacnianie konkurencyjności mikro, małych i średnich przedsiębiorców 3.4 pomoc inwestycyjna w zakresie efektywności energetycznej 3.5 pomoc inwestycyjna na infrastrukturę lokalną 3.6 pomoc inwestycyjna w zakresie odnawialnych źródeł energii oraz wysokosprawnej kogeneracji 3.7 pomoc inwestycyjna w zakresie infrastruktury sfery badawczo-rozwojowej i innowacyjnej 3.8 pomoc na kulturę i zachowanie dziedzictwa kulturowego 3.9 pomoc inwestycyjna w zakresie infrastruktury energetycznej 3.10 pomoc inwestycyjna na efektywny energetycznie system ciepłowniczy i chłodniczy 3.11 pomoc na infrastrukturę sportową lub wielofunkcyjną infrastrukturę rekreacyjną 3.12 pomoc publiczna zgodna ze wspólnym rynkiem 3.13 inna pomoc 4. Podstawa prawna udzielenia pomocy publicznej 5. Czy Wnioskodawca uzyskał lub planuje uzyskać pomoc na ten sam projekt od innych organów przyznających pomoc? 5.1 Wyjaśnienie 5.2 Kwota uzyskanej lub planowanej do uzyskania pomocy na ten sam projekt od innych organów przyznających pomoc publiczną TAK W CAŁYM PROJEKCIE/ TAK W CZĘSCI PROJEKTU/ POMOC PUBLICZNA NIE WYSTĄPI E.2 Pomoc de minimis 1. Czy w okresie bieżącego roku podatkowego i dwóch poprzednich lat podatkowych Wnioskodawca uzyskał pomoc de minimis? 2. Czy w okresie bieżącego roku podatkowego i dwóch poprzednich lat podatkowych wnioskodawca korzystał z prawa do jednorazowej amortyzacji? 3. Czy wnioskodawca wystąpił do organu podatkowego o wydanie zaświadczenia o pomocy de minimis? 4. Wartość uzyskanej pomocy de minimis (w EUR) E.3 Efekt zachęty NIE DOTYCZY Czy przed zarejestrowaniem wniosku prace nad projektem zostały rozpoczęte? 1.1 Zakres przeprowadzonych prac 2. W jaki sposób uzyskana pomoc wpłynie na realizację projektu? E.4 Regionalna pomoc inwestycyjna (z wyłączeniem celu tematycznego 3) oraz Regionalna pomoc inwestycyjna w zakresie celu tematycznego 3 - wzmacnianie konkurencyjności 1. Czy inwestycja prowadzi do odtworzenia zdolności produkcyjnych wnioskodawcy? 2. Uzasadnienie spełnienia przez projekt warunków inwestycji początkowej lub inwestycji początkowej na rzecz nowej działalności gospodarczej Typ inwestycji Wybór Uzasadnienie 2.1 Założenie nowego przedsiębiorstwa 2.2 Zwiększenie zdolności produkcyjnej istniejącego zakładu 2.3 Dywersyfikację produkcji przedsiębiorstwa poprzez wprowadzenie nowych produktów dotąd niewytwarzany 2.4 Zasadniczą zmianę dotyczącą całościowego procesu produkcyjnego w istniejącym przedsiębiorstwie 2.5 Nabycie aktywów należących do zakładu, który został zamknięty lub zostałby zamknięty, gdyby zakup nie nastąpił, przy czym aktywa nabywane są przez inwestora niezwiązanego ze sprzedawcą i wyklucza się samo nabycie akcji lub udziałów przedsiębiorstwa 3.Zapewnie 25% wkładu własnego w formie pozbawionej wsparcia ze środków publicznych E.5 Pomoc inwestycyjna w zakresie efektywności energetycznej 1. Informacje specyficzne dla danego rodzaju pomocy E.6 Pomoc inwestycyjna na infrastrukturę lokalną 1. Informacje specyficzne dla danego rodzaju pomocy E.7 Pomoc inwestycyjna w zakresie odnawialnych źródeł energii oraz wysokosprawnej kogeneracji 1. Informacje specyficzne dla danego rodzaju pomocy E.8 Pomoc inwestycyjna w zakresie infrastruktury sfery badawczo-rozwojowej i innowacyjnej 1. Informacje specyficzne dla danego rodzaju pomocy E.9 Pomoc na kulturę i zachowanie dziedzictwa kulturowego 1. Informacje specyficzne dla danego rodzaju pomocy E.10 Pomoc inwestycyjna w zakresie infrastruktury energetycznej 1. Informacje specyficzne dla danego rodzaju pomocy E.11 Pomoc inwestycyjna na efektywny energetycznie system ciepłowniczy i chłodniczy 1. Informacje specyficzne dla danego rodzaju pomocy E.12 Pomoc na infrastrukturę sportową lub wielofunkcyjną infrastrukturę rekreacyjną 1. Informacje specyficzne dla danego rodzaju pomocy E.13 Pomoc publiczna zgodna ze wspólnym rynkiem 1. Informacje specyficzne dla danego rodzaju pomocy E.14 Inna pomoc 1. Informacje specyficzne dla danego rodzaju pomocy

12 F. Zasady dofinansowania projektu RPO WM F.1 Opcje finansowania 1. Zryczałtowana stawka procentowa dochodów/ Zmniejszona stopa dofinansowania Wartość wydatków kwalifikowalnych przed uwzględnieniem dochodu Wskaźnik luki w finansowaniu Wartość generowanego dochodu (od kosztów kwalifikowalnych) 0 2. Luka w finansowaniu Wartość wydatków kwalifikowalnych przed uwzględnieniem dochodu Wskaźnik luki w finansowaniu Wartość generowanego dochodu (od kosztów kwalifikowalnych) 0 3. Pomoc publiczna 3.1 Projekty dla których wartość dofinansowania określono na podstawie rozsądnej prognozy Wartość wydatków kwalifikowalnych przed uwzględnieniem dochodu Zysk operacyjny max. % Inne projekty niż w 3.1 realizowane przez podmioty inne niż MŚP oraz projekty objęte pomocą zgodną ze wspólnym rynkiem (dot. UOIG) Wartość wydatków kwalifikowalnych przed uwzględnieniem dochodu Wskaźnik luki w finansowaniu Wartość generowanego dochodu (od kosztów kwalifikowalnych) Żadne z powyższych 4. Dofinansowanie na zasadach ogólnych 5. Inne Uzasadnienie wybranej/wybranych opcji

13 G. Kwalifikowalność podatku VAT G.1 Prawna możliwość odzyskania VAT z projektu Kwalifikowalność VAT Proszę wybrać jedną z trzech poniższych tak 1. Istnieje prawna możliwość odzyskania VAT w całości 2. Istnieje prawna możliwość częściowego odzyskania VAT tak tak 3. Nie istnieje prawna możliwość odzyskania VAT Uzasadnienie do wybranej opcji wraz z podaniem podstawy prawnej

14 H. Harmonogram rzeczowo-finansowy projektu H.1 Planowane koszty w ramach projektu wysokość kosztów wysokość kosztów podatku Razem koszty Razem koszty poziom Zadanie 1 Nazwa Działania Kategoria kosztów Rok Kwalifikowane Rodzaj dofinansowania proporcja VAT stawka VAT kwota netto podatku VAT RAZEM KOSZTY wartość dofinansowania VAT kwalifikowanego kwalifikowane niekwalifikowane dofinansowanie niekwalifikowanego RPI de minimis inna pomoc ,00 zł kwalifikowane bez pomocy 0% 23% ,00 zł 0,00 zł ,00 zł ,00 zł ,00 zł ,00 zł 80% ,00 zł 0,00 zł ,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł ###### 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł ######### 0,00 zł ###### FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ 0,00 zł FAŁSZ 0,00 zł FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ ,00 zł 0,00 zł ###### FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 2016 kwalifikowane bez pomocy 100% 23% ,00 zł ,00 zł 0,00 zł ,00 zł 0,00 zł ,00 zł 80% ,00 zł 0,00 zł 0,00 zł ,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł RAZEM ZADANIE 1 Zadanie 2 Nazwa Działania Kategoria kosztów Rok RAZEM ZADANIE 1 Zadanie 3 Nazwa Działania Kategoria kosztów Rok RAZEM ZADANIE ,00 zł ,00 zł ,00 zł ,00 zł ,00 zł ,00 zł 80% ,00 zł 0,00 zł ,00 zł ,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł ###### 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł ###### 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł ###### 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł wysokość kosztów Kwalifikowane/niekw wysokość kosztów podatku Razem koszty Razem koszty poziom Rodzaj dofinansowania proporcja VAT stawka VAT kwota netto podatku VAT RAZEM KOSZTY wartość dofinansowania alifikowane VAT kwalifikowanego kwalifikowane niekwalifikowane dofinansowanie niekwalifikowanego RPI de minimis inna pomoc ,00 zł kwalifikowane wpisz wartość 23% 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł wpisz wartość 0,00 zł FAŁSZ 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł FAŁSZ 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ 0,00 zł FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ 0,00 zł FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ FAŁSZ 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł niekwalifikowane 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0% 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł wysokość kosztów Kwalifikowane/niekw wysokość kosztów podatku Razem koszty Razem koszty poziom Rodzaj dofinansowania proporcja VAT stawka VAT kwota netto podatku VAT RAZEM KOSZTY wartość dofinansowania alifikowane VAT kwalifikowanego kwalifikowane niekwalifikowane dofinansowanie niekwalifikowanego RPI de minimis inna pomoc ,00 zł kwalifikowane , , , ,141 koszty kwalifikowane w latach koszty niekwalifikowane w latach koszty objęte RPI koszty objęte pomocą de minimis koszty objęte pomocą inną VAT od kwalifikowanych możliwy do odzyskania VAT od kwalifikowanych niemożliwy do odzyskania niekwalifikowany VAT od kwalifikowanych VAT od niekwalifikowanych 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0% 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł

15 VAT od niekwalifikowanych do odzyskania VAT od niekwalifikowanych nie do odzyskania niekwalifikowane netto bez RPI de minimis inna pomoc zarządzanie Wkład niepieniężny LIM Naby cie nieruchomoś Cross-financi ,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 2015 FAŁSZ 0,00 zł FAŁSZ 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 80% 0 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 2016 FAŁSZ 0,00 zł 0,00 zł FAŁSZ 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 80% 0 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 80% 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł VAT od niekwalifikowanych do odzyskania koszty Zarządzania projektem Wkład niepieniężny LIMITOWANE Naby cie nieruchomości LIMITOWANE Cross-financing LIMITOWANE bez RPI de minimis inna pomoc koszty Zarządzania projektem Wkład niepieniężny LIMITOWANE Naby cie nieruchomości LIMITOWANE Cross-financing LIMITOWANE 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0 FAŁSZ 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł zarządzanie Wkład niepieniężny LIM Naby cie nieruchomoś Cross-f inanci ,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł VAT od niekwalifikowanych do odzyskania 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł bez RPI de minimis inna pomoc koszty Zarządzania projektem Wkład niepieniężny LIMITOWANE Naby cie nieruchomości LIMITOWANE Cross-financing LIMITOWANE 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł zarządzanie Wkład niepieniężny LIM Naby cie nieruchomoś Cross-f inanci ,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł

16 H.2 Koszty limitowane Kategoria kosztów limit dla kosztu koszty limitowany w projekcie % (cztery miejsca po przecinku) maksymalny limit 10%/15% koszty limiotwane/koszty kwalifikowane*100% koszty kwalifikowane bez kosztów limitowanych/(1- limit dla kosztu)-koszty kwalifikowane bez kosztów limitowanych Zakup nieruchomości LIMITOWANE koszty kwalifikowane bez kosztów limitowanych/(1- koszty limiotwane/koszty Koszty pośrednie LIMITOWANE 1,5%/2,5% limit dla kosztu)-koszty kwalifikowane bez kosztów kwalifikowane*100% limitowanych dofinansowanie/(koszty wkład niepieniężny=rzeczywiste koszty Wkład niepieniężny LIMITOWANE kwalifikowane-wkład kwalifikowane - kwota dofinansowania niepieniężny)*100% Cross-financing LIMITOWANE 10% dofinansowania cf=10%*poziom dofinansowania*koszty kw. bez koszty cf/dofinansowanie*100% CF/(1-10%*poziom dofinansowania) Roboty budowlane LIMITOWANE koszty limiotwane/koszty kwalifikowane*100% Inne/specyficzne wydatki w ramach projektu LIMITOWANE H.3 Koszty podsumowanie Koszty kwalifikowane Koszty niekwalifikowane Zadania Rok Suma kosztów kwalifikowanych Objętych dofinansowaniem ogólnym Objętych pomocą de minimis Objętych regionalną pomoc inwestycyjną w Objętych regionalną pomoc zakresie celu Objętych pomoc inwestycyjna (z tematycznego 3 - inwestycyjną w zakresie wyłączeniem celu wzmacnianie efektywności tematycznego 3) konkurencyjności mikro, energetycznej małych i średnich przedsiębiorców Objętych pomocą Objętych pomocą Objętych pomocą Objętych pomocą Objętych pomocą Objętych pomocą inwestycyjną na inwestycyjną w zakresie na infrastrukturę Objętych pomocą Objętych pomocą inwestycyjna w zakresie na kulturę i inwestycyjną w efektywny odnawialnych źródeł sportową lub pomoc publiczna inwestycyjną na infrastruktury sfery zachowanie zakresie energetycznie energii oraz wielofunkcyjną zgodna ze infrastrukturę lokalną badawczo-rozwojowej i dziedzictwa infrastruktury system wysokosprawnej infrastrukturę wspólnym rynkiem innowacyjnej kulturowego energetycznej ciepłowniczy i kogeneracji rekreacyjną chłodniczy Inna pomoc Kwota Suma kosztów niekwalifikowanych niekwalifikowanych netto Koszt VAT od kwalifikowanych nie możliwy do odzyskania Koszt VAT od Koszt VAT od Koszt VAT od kwalifikowanych niekwalifikowany niekwalifikowany możliwy do ch nie możliwy do ch możliwy do odzyskania odzyskania odzyskania ,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł ,00 zł ,00 zł 0,00 zł 0,00 zł ,00 zł 0,00 zł 0,00 zł ,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł ,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł Zadanie ,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł ,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł ,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł ,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł ,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł SUMA 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł ,00 zł 0,00 zł 0,00 zł ,00 zł 0,00 zł 0,00 zł ,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł ,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł ,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł ,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł Zadanie ,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł ,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł ,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł ,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł ,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł SUMA 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł ,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł ,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł ,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł ,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł Zadanie ,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł ,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł ,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł ,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł ,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł SUMA 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł SUMA POSZCZEGÓLNYCH KOSZTÓW 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł ,00 zł 0,00 zł 0,00 zł ,00 zł 0,00 zł 0,00 zł WARTOŚĆ CAŁKOWITA PROJEKTU ,00 zł

17 CZĘŚĆ I ŹRÓDŁA FINANSOWANIA PROJEKTU Pkt. I.1 Tabela wskazująca źródła finansowania projektu Koszty kwalifikowane ŹRÓDŁA WKŁADU WŁASNEGO DO KOSZTÓW KWALIFIKOWANYCH Koszty niekwalifikowane ŹRÓDŁA WKŁADU WŁASNEGO DO KOSZTÓW NIEKWALIFIKOWANYCH Koszty kwalifikowane Dofinansowanie % budżet państwa % budżet jst % inne krajowej środki publiczne % środki prywatne Koszt VAT od Koszt VAT od Koszt VAT od Koszt VAT od Suma kosztów Kwota kwalifikowanych kwalifikowanyc niekwalifikowanyc niekwalifikowanyc niekwalifikowanyc niekwalifikow % ogółem % nie możliwy do h możliwy do h nie możliwy do h możliwy do budżet państwa budżet jst h anych netto odzyskania odzyskania odzyskania odzyskania inne krajowej środki publiczne środki prywatne OGÓŁEM Wkład własny Wkład własny wymagany do ogółem zabezpieczenia Bez pomocy publicznej ,00 zł ,00 zł 80% ,00 zł ,00 zł 20% regionalna pomoc inwestycyjna (z wyłączeniem celu tematycznego 3) pomoc de minimis 0,00 zł 0% 0,00 zł 0% regionalna pomoc inwestycyjna w zakresie celu tematycznego 3 - wzmacnianie konkurencyjności mikro, małych i średnich przedsiębiorców pomoc inwestycyjna w zakresie efektywności energetycznej pomoc inwestycyjna na infrastrukturę lokalną 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł pomoc inwestycyjna w zakresie odnawialnych źródeł energii oraz wysokosprawnej kogeneracji pomoc inwestycyjna w zakresie infrastruktury sfery badawczo-rozwojowej i innowacyjnej pomoc na kulturę i zachowanie dziedzictwa kulturowego pomoc inwestycyjna w zakresie infrastruktury energetycznej pomoc inwestycyjna na efektywny energetycznie system ciepłowniczy i chłodniczy 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł 0,00 zł ,00 zł 0,00 zł 0,00 zł ,00 zł ,00 zł 0,00 zł ,00 zł 0,00 zł ,00 zł ,00 zł pomoc na infrastrukturę sportową lub wielofunkcyjną infrastrukturę rekreacyjną 0,00 zł pomoc publiczna zgodna ze wspólnym rynkiem inna pomoc SUMA 0,00 zł 0,00 zł ,00 zł ,00 zł 80% 0,00 zł 0% ,00 zł 0% 0,00 zł 0% 0,00 zł 0% ,00 zł 20% Zabezpieczenie wkładu dwie opcje: Posiadam zabezpieczenie wkładu własnego zarówno na pokrycie wydatków kwalifikowanych, jak również niekwalifikowanych w projekcie na moment składania wniosku o dofinansowanie Będę posiadać zabezpieczenie wkładu własnego zarówno na pokrycie wydatków kwalifikowanych, jak również niekwalifikowanych w projekcie na moment podpisania umowy o dofinansowanie Przedstawienie informacji nt. dokumentów w jakich jest lub będzie zabezpieczony wkład własny

18 J. Komplementarność projektu J.1 Komplementarność projektu w stosunku do działań realizowanych oraz zrealizowanych przez Wnioskodawcę Nie dotyczy lp. Nazwa projektu Nazwa Wnioskodawcy okres realizacji Nazwa programu, z którego dofinansowano projekt komplementarny Opis projektu potwierdzający komplementarność projektu J.2 Komplementarność projektu w stosunku do projektów planowanych do realizacji w przyszłości Nie dotyczy lp. Nazwa projektu Nazwa Wnioskodawcy okres realizacji Nazwa programu, z którego planowane jest dofinansowanie projektu komplementarny Opis projektu potwierdzający komplementarność projektu J.3 Komplementarność projektu w stosunku do projektów realizowanych w otoczeniu Wnioskodawcy Nie dotyczy lp. Nazwa programu, z Nazwa projektu i inwestora Nazwa Wnioskodawcy okres realizacji którego dofinansowano projekt komplementarny Opis projektu potwierdzający komplementarność projektu 1 2 3

19 K. ZGODNOŚĆ PROJEKTU Z POLITYKAMI HORYZONTALNYMI K.1 Równość szans i niedyskryminacja K.1.1 Równość szans kobiet i mężczyzn Do wyboru dwie opcje: projekt zapewnia pozytywny wpływ na równość szans kobiet i mężczyzn projekt jest neutralny pod względem równości szans kobiet i mężczyzn Uzasadnienie K.1.2 Równośśszans i niedyskryminacja, w tym dostępność dla osób z niepełnosprawnościami. Do wyboru dwie opcje: projekt realizuje zasadę równości szans i niedyskryminacji, w tym dostępności dla osób z niepełnosprawnościami; zasada równości szans i niedyskryminacji, w tym dostępności dla osób z niepełnosprawnościami nie znajduje zastosowania. Uzasadnienie K.2 Zgodność z polityką zrównoważonego rozwoju - ochrona i poprawa jakości stanu środowiska Do wyboru dwie opcje: Wpływ pozytywny Wpływ neutralny Uzasadnienie K.3 Zgodność z innymi politykami horyzontalnymi Do wyboru trzy opcje: nie dotyczy w przypadku gdy brak jest konieczności odnoszenia się do innych polityk horyzontalnych projekt ma pozytywny wpływ; projekt jest neutralny; Uzasadnienie

20 L. Trwałość projektu L.1 Wymagany okres trwałości 3 lata - dla MŚP/5 lat L.2 Etap trwałości - opis podmiotu zarządzającego L.3 Sposób wykorzystania powstałych produktów projektu NIE DOTYCZY L.4 Sposób przekazania do zarządzania powstałych produktów projektu innemu podmiotowi wraz z podaniem podstawy prawnej. NIE DOTYCZY L.5 Trwałość finansowa L.6 Analiza konkurencji

21 M. Analiza finansowa M.1 Projekty nieinwestycyjne M.2 Projekty inwestycyjne M.1 Projekty nieinwestycyjne M.1.1 Przychody projektu M.1.2 Inne założenia M.2 Projekty inwestycyjne M.2.1 Scenariusz " bez projektu" M.2.2 Scenariusz " z projektem" M.2.3 Przychody operacyjne projektu M.2.4 Koszty operacyjne projektu M.2.5 Prawna możliwość odzyskania VAT - faza eksploatacji lp 1 Podmiot odpowiedzialny za eksploatację (ponoszący koszty utrzymania) majątku powstałego w wyniku realizacji projektu Charakter działalności (wykorzystanie majątku trwałego do działalności: opodatkowanej, zwolnionej lub nie podlegającej opodatkowaniu VAT) Prawna możliwość odzyskania VAT od kosztów eksploatacyjnych Istnieje prawna możliwość odzyskania VAT w całości Nie istnieje prawna możliwość odzyskania Istnieje prawna możliwość odzyskania VAT w części Uzasadnienie wybranej opcji z podaniem podstawy prawnej 2 Istnieje prawna możliwość odzyskania VAT w całości Nie istnieje prawna możliwość odzyskania VAT Istnieje prawna możliwość odzyskania VAT w części 3 dodaj NIE DOTYCZY M.2.6 Kapitał obrotowy netto M.2.7 Nakłady odtworzeniowe M.2.8 Inne założenia NIE DOTYCZY M.2.9 Interpretacja wskaźników efektywności finansowej

22 N. Analiza ekonomiczna NIE DOTYCZY N.1 Analiza wielokryterialna NIE DOTYCZY Koszty społeczne Korzyści społeczne Efekty zewnętrzne Szacunek ilościowy Uzasadnienie 1 n 1 n N.2 Analiza efektywności kosztowej NIE DOTYCZY N.2.1 Opis założeń N.2.2 Interpretacja uzyskanych wyników N.3 Analiza Kosztów i Korzyści NIE DOTYCZY N.3.1 Koszty społeczne Korzyści społeczne N.3.2 Interpretacja uzyskanych wyników Efekty zewnętrzne 1 n 1 n Uzasadnienie

23 O. Analiza ryzyka O.1 Analiza jakościowa ryzyka LP Ryzyko związane Prawdopodobieństwo wystąpienia ryzyka z realizacją projektu oraz (marginalne, niskie, średnie, wysokie, jego eksploatacją bardzo wysokie) Wpływ (nieiostotny, istotny, średni, znaczący, duży) Uzasadnienie 1 n NIE DOTYCZY O.2 Analiza wrażliwości NIE DOTYCZY O.2.1 Opis przyjętych założeń O.2.2.Interpretacja uzyskanych wyników

24 P. Analiza wariantowa P.1 Wariant zerowy P.2 Wariant technologiczny NIE DOTYCZY P.3 Wariant lokalizacyjny NIE DOTYCZY P.4 Wariant oszczędnościowy NIE DOTYCZY P.5 Wariant związany z innym produktem NIE DOTYCZY P.6 Wnioski z przeprowadzonej analizy wariantowej

25 Q. Analizy specyficzne dla danego Działania/Poddziałania/Typu projektu NIE DOTYCZY

26 R. LISTA ZAŁĄCZNIKÓW Lp. Nazwa załącznika Tak Nie Nie dotyczy 1. Analiza finansowa, analiza ekonomiczna oraz analiza ryzyka 2. Załączniki w zakresie oceny oddziaływania projektu na środowisko oraz obszary Natura a Formularz do wniosku w zakresie oceny oddziaływania na środowisko 2b Deklarację organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów Natura c Deklaracja właściwego organu odpowiedzialnego za gospodarkę wodną 2d Dokumenty z przeprowadzonego postępowania ooś Kopia ostatecznej decyzji pozwolenia na budowę/zrid/zgłoszenia robót budowlanych/innej 3. decyzji równoważnej oraz dokumenty planistyczne 4. Wyciąg z dokumentacji technicznej 5. Mapa lokalizująca projekt w najbliższym otoczeniu 6. Oświadczanie o prawie do dysponowania nieruchomością na cele realizacji projektu 7. Dokumenty potwierdzajace zabezpieczenie wkładu własnego 8. Dokumenty do projektów partnerskich Kopia zawartej umowy lub porozumienia określająca prawa oraz obowiązki partnerów w 8a zakresie realizacji projektu 8b Oświadczenie o zachowaniu celów projektu 8c Oświadczenie o braku podwójnego dofinansowania 8d Oświadczenie o braku wykluczenia z możliwości aplikowania 8e Oświadczeniu o braku wykluczenia z możliwości dysponowania środkami publicznymi 8f Oświadczenie o kwalifikowalności podatku VAT 8g Oświadczenie o zabezpieczeniu środków 8h Oświadczenie o odpowiedzialności karnej 8i inne dokumenty 9. Kopia statutu instytucji tj. Wnioskodawcy oraz ewentualnych partnerów 10. Załączniki wymagane dla projektów ubiegających się o dofinansowanie w formie pomocy publicznej Zaświadczenie/a o uzyskanej pomocy (jeśli Wnioskodawca uzyskał) załącznik w 10a szczególności wymagany w przypadku projektów ubiegających się o pomoc de minimis 10b Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc w rolnictwie 10c lub rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie 10d inne 11. Formularz potwierdzający spełnienie kryteriów MŚP 12. Sprawozdania finansowe 12a Sprawozdanie finansowe 12b Formularz podatkowy PIT (ze szczególnym uwzględnieniem PIT/B) 13. Dokumenty dotyczące obiektu lub terenu objętego ochroną konserwatorską Decyzja o wpisie do rejestru zabytków lub inny dokument potwierdzający ochronę danego 13a obiektu lub obszaru Pozwolenie wojewódzkiego konserwatora zabytków na prowadzenie prac w obiektach 13b wpisanych do rejestru zabytków 13c Zalecenia konserwatorskie określające zakres i sposób prowadzenia prac 14. Upoważnienie do składania wniosku o dofinansowanie 15. Formularz zgłoszenia wskaźnika specyficznego (autorskiego) 16. Inne załączniki wymagane dla konkursu

27 S. OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA, PODPIS S.1 Oświadczenia dla wszystkich Wnioskodawców lp Treść Oświadczenia odznaczenie Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń wynikającej z art. 233 ustawy Kodeks karny (t.j. Dz.U. z 2018 r. poz z późn. zm.), z wyjątkiem oświadczenia o świadomości skutków niezachowania 1 wskazanej formy komunikacji. Tak Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku, oświadczeniach oraz dołączonych jako załączniki dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Oświadczam, iż jestem świadom praw i obowiązków związanych z realizacją projektu finansowanego z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata , a w przypadku pozytywnego rozpatrzenia niniejszego wniosku zobowiązuję się do 2 osiągnięcia i utrzymania planowanych efektów projektu opisanych za pomocą wskaźników w okresie 5 /3 lat od Tak/ Nie dotyczy płatności końcowej. Dodatkowo oświadczam,że znana jest mi treść art. 71 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 320, z późn. zm.) określającego przesłanki i zasady zwrotu środków w przypadku braku zachowania trwałości projektu. Oświadczam, że podmiot, który reprezentuję nie zalega z uiszczaniem podatków, jak również z opłacaniem składek na 3 ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, Fundusz Pracy, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub Tak innych należności publicznoprawnych wymaganych odrębnymi przepisami. Oświadczam,iż zapoznałem /-am się ze Szczegółowym Opisem Osi Priorytetowych RPO WM , w szczególności w zakresie opisu Działania w ramach którego Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie, kryteriów wyboru projektu oraz Załącznika nr 7 Specyficzne wydatki kwalifikowalne i niekwalifikowalne w poszczególnych 4 działaniach/poddziałaniach dla osi priorytetowych RPO WM, a także z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności Tak wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata oraz z Regulaminem konkursu/regulaminem przygotowania i oceny projektów realizowanych w trybie pozakonkursowym i akceptuję postanowienia w nich zawarte. Oświadczam, że Wnioskodawca oraz Partnerzy (jeśli dotyczy) zapoznali się ze wzorem umowy o dofinansowanie/uchwały ZWM w sprawie podjęcia decyzji o dofinansowaniu Projektu, dla którego Beneficjentem jest Województwo Małopolskie wraz z załącznikiem pn. Zasady realizacji projektów dla których Beneficjentem jest 5 Województwo Małopolskie w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata oraz przyjmują do wiadomości, iż w przypadku podpisania umowy o dofinansowanie/ podjęcia Uchwały, wydatki poniesione w związku z realizacją projektu przed jej podpisaniem/podjęciem będą podlegały dofinansowaniu na zasadach w niej określonych. Tak Oświadczam, że przedmiotowy projekt, w części współfinansowanej ze środków publicznych nie podlega, nie podlegał w przeszłości oraz nie będzie podlegał w przyszłości wsparciu z innych publicznych, zewnętrznych źródeł finansowania, w tym w szczególności ze środków dotacji celowych budżetu państwa oraz programów operacyjnych, 6 Tak/Nie dotyczy współfinansowanych ze środków funduszy strukturalnych (Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego oraz Europejski Fundusz Społeczny), Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego. Oświadczam, że zgodnie z art. 37 ust. 3 pkt. 1) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 1431) oraz 7 na podstawie art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 2077, z późn. zm.) Wnioskodawca oraz Partnerzy (jeśli dotyczy) nie są wykluczeni z możliwości otrzymania dofinansowania. Tak Oświadczam, że na podstawie z art. 12 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2012 r., poz. 769) oraz na podstawie art. 9 ust. 1 pkt 2a ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności 8 Tak podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (t.j. Dz.U. z 2018 r. poz. 703 z późn. zm.) nie mam zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 2077, z późn. zm.). Oświadczam, że: - projekt nie został zakończony w rozumieniu art. 65 ust. 6 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 320, z późn. zm.), - nie rozpoczęto realizacji projektu przed dniem złożenia wniosku o dofinansowanie albo że realizując projekt przed dniem złożenia wniosku, przestrzegano obowiązujących przepisów prawa dotyczących danej operacji (art. 125 ust. 3 lit. e) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. (Dz. Urz. UE L 347 z 9 Tak , str. 320, z późn. zm.) ), - projekt nie obejmuje przedsięwzięć będących częścią operacji, które zostały objęte lub powinny były zostać objęte procedurą odzyskiwania zgodnie z art. 71 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 320, z późn. zm.) (trwałość operacji) w następstwie przeniesienia działalności produkcyjnej poza obszar objęty programem. Oświadczam, że dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku przetwarzam w sposób zgodny z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w 10 związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 119 z , str. 1, z późn. zm.). Tak Wyrażam zgodę na udostępnienie niniejszego wniosku innym instytucjom oraz ekspertom dokonującym ewaluacji i 11 oceny oraz wyrażam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych mających na celu ocenę Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata Tak Wnioskuję o zagwarantowanie przez właściwą instytucję ochrony informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa 12 w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (t.j. Dz.U poz. Tak 419, z późn. zm.) zawartych w przedmiotowym wniosku. 13 Oświadczam, iż zapoznałem/-am się z Regulaminem korzystania z systemu e-rpo oraz akceptuję jego zasady. Tak/Nie/Nie dotyczy Wyrażam zgodę na doręczanie pism za pośrednictwem Systemu e - RPO, jak też na adres elektroniczny wskazany w 14 pkt. A2 lub A3 i A4 formularza wniosku o dofinansowanie projektu. Tak Przyjmuję do wiadomości, że informacja o otrzymaniu korespondencji za pomocą systemu e-rpo będzie 15 przekazywana na wskazane we wniosku o dofinansowanie projektu adresy . Tak