Edukacja żywieniowa kobiet ciężarnych i karmiących w kontekście suplementacji diety

Transkrypt

1 Edukacja żywieniowa kobiet ciężarnych i karmiących w kontekście suplementacji diety Nutritional education pregnant and lactating women in the context of supplementation Joanna Woźniak-Holecka 1, Karolina Sobczyk 2 1 Wydział Ochrony Zdrowia, Śląska Wyższa Szkoła Medyczna, Katowice 2 Zakład Ekonomiki i Zarządzania w Ochronie Zdrowia, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice STRESZCZENIE Zdrowie matki oraz jej sposób żywienia w okresie ciąży wpływają nie tylko na stan zdrowia noworodka, ale stanowią także ważny czynnik w profilaktyce chorób społecznych w ciągu całego późniejszego życia człowieka. Za podstawowe źródło witamin i składników mineralnych powinna służyć odpowiednio zbilansowana dieta. W przypadku występowania niedoborów składników odżywczych i braku możliwości pokrycia ich w ramach codziennej diety konieczne jest stosowanie odpowiedniej suplementacji. Edukacja żywieniowa w okresie ciąży i laktacji podejmowana jest przez położne i lekarzy ginekologów, a także przez dietetyków i mass media. Brak jest jednak systemowego podejścia do edukacji żywieniowej w formie ogólnopolskich programów kształcenia poszczególnych grup społecznych. Tymczasem tylko kompleksowa i ciągła edukacja żywieniowa może przynieść efekty w postaci obniżenia wskaźników umieralności i poprawy stanu zdrowia dzieci. Standardy Medyczne/Pediatria 2014 T SŁOWA KLUCZOWE: SUPLEMENTY DIETY EDUKACJA ŻYWIENIOWA KOBIETA CIĘŻARNA KOBIETA KARMIĄCA ABSTRACT Health of the mother and her eating habits during pregnancy affects not only the newborn s health, but it is also an important factor in the prevention of social diseases in later life. The main source of vitamins and minerals should be properly balanced diet. In the case of nutritional deficiencies and inability to cover them as the part of the daily diet there is necessary to use supplementation. Nutritional education in the context of supplementation pregnant and lactating women is carried out by midwives and gynecologists, as well as by dietitians and mass media. There is no systematic approach to nutrition education in the form of national education programs of individual social groups. Meanwhile, just comprehensive and continual nutritional education can make the difference in the form of reduction in mortality rates and improve children s health. Standardy Medyczne/Pediatria 2014 T KEY WORDS: NUTRITIONAL SUPPLEMENTS NUTRITIONAL EDUCATION PREGNANT WOMAN BREASTFEEDING WOMAN Wstęp Zgodnie z celem operacyjnym 7 Narodowego Programu Zdrowia na lata należy dołożyć wszelkich starań, by poprawić opiekę zdrowotną nad matką, noworodkiem i małym dzieckiem, dotyczy to również poprawy stanu odżywienia. Dane epidemiologiczne wskazują bowiem, że ponad jedną trzecią zgonów dzieci przypisuje się aspektom związanym z odżywianiem zarówno samych dzieci, jak i ich matek 1. Celem nadrzędnym postulowanej w Narodowym Programie Zdrowia opieki jest podjęcie wszelkich działań dla zapewnienia prawidłowego przebiegu ciąży oraz wczesna identyfikacja czynników ryzyka wystąpienia zaburzeń zdrowia zarówno matki, jak i noworodka. Wśród realizowanych zadań wymienia się kształtowanie prozdrowotnych postaw przyszłych rodziców w okresie przedkoncepcyjnym, w czasie ciąży oraz opieki nad niemowlęciem i małym dzieckiem 2. Zdrowie matki oraz jej sposób żywienia wpływają nie tylko na stan zdrowia noworodka, ale stanowią także ważny czynnik w profilaktyce chorób społecznych w GŁÓWNE TEZY 1. Brak jest systemowego podejścia do edukacji żywieniowej w formie ogólnopolskich programów kształcenia poszczególnych grup społecznych w każdym wieku. Działalność edukacyjna prowadzona w ramach tych programów wpływałaby na powszechną wiedzę o zasadach prawidłowego żywienia, szczególnie na wiedzę młodych kobiet. Przełożyłaby się również w ten sposób na poprawę stanu zdrowia noworodków, a więc stanowiłaby istotny czynnik w profilaktyce chorób społecznych w następnym pokoleniu. 2. Kobiety ciężarne i karmiące nie posiadają dostatecznej wiedzy o zasadach prawidłowej suplementacji diety. 3. Wśród przeszkód stojących na drodze do efektywnej realizacji procesu edukacyjnego wymienić należy: krótki średni czas trwania wizyty lekarskiej oraz brak finansowania świadczeń z zakresu edukacji żywieniowej przez Narodowy Fundusz Zdrowia. ciągu całego późniejszego życia człowieka. W związku z powyższym kompleksowa opieka profilaktyczna nad kobietą ciężarną powinna uwzględniać, obok 232 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T

2 W związku z powyższym szczególnie istotne jest prowadzenie edukacji żywieniowej w zakresie suplementacji kwasem foliowym nie tylko kobiet ciężarnych, ale wszystkich kobiet w okresie okołokoncepcyjnym 8. Głównymi źródłami kwasu foliowego w żywności są warzywa liściaste, pomidory, fasola oraz pomarańcze. W przypadku kobiet ciężarnych suplementacja jest zalecana w odniesieniu do całej populacji ze względu na lepszą przyswajalność syntetycznego kwasu foliowego w porównaniu do jego formy naturalnej 9. Rekomendowana dawka dobowa kwasu foliowego dla kobiet w okresie przed planowanym poczęciem (co najmniej 6 tygodni) oraz w I i II trymestrze ciąży wynosi 40 mg. Wyższą dawkę zaleca się kobietom otyłym, a także chorym na niedokrwistość megaloblastyczną oraz hiperhomocysteinemię 7. Kobiety, które już urodziły dziecko z wadą cewy nerwowej, kwalifikuje się do grupy ryzyka i zaleca suplementację w ilości 4 g kwasu foliowego dziennie 8. W badaniach Wierzejskiej i wsp., przeprowadzonych wśród ponad 450 ciężarnych zgłaszających się do porodu stwierdzono, iż ponad 85% badanych suplementowało dietę kwasem foliowym, z czego ponad 23% kobiet przyjmowało pojedynczy preparat kwasu foliowego, natomiast 26% zażywało kwas foliowy zawarty w preparatach witaminowo-mineralnych. Autorki zwróciły uwagę na niepokojące zjawisko jednoczesnego przyjmowania, w I i II trymestrze, kwasu foliowego pochodzącego z co najmniej dwóch różnych preparatów, przez co przekraczane były górne tolerowane poziomy spożycia (UL), określane na poziomie 1000 µg 10. Hamułka i wsp. wykazali suplementację kwasem foliowym w przypadku ponad 96% badanych ciężarnych 11. Podobne wyniki badań przedstawili Zwoliński i Paprzycki w raporcie Zachowania zdrowotne kobiet w ciąży - ponad 92% kobiet deklarujących suplementację kwasem foliowym w czasie ciąży 12, co niewątpliwie wiąże się z nagłośnieniem problemu w środkach masowego przekazu uważanych, dzięki swojej powszechności i dostępności, za jedno ze skuteczniejszych narzędzi edukacji zdrowotnej. Kwas dokozaheksaenowy (DHA) jest długołańcuchowym wielonienasyconym kwasem tłuszczowym, należącym do rodziny kwasów omega-3. Podstawowym źródłem żywieniowym tego kwasu są ryby morskie, owoce morza oraz olej rybny (np. tran). W warunkach polskich wykazuje się istotne zagrożenie niedoborami kwasów omega-3 w związku z niedostatecznym spożyciem ryb oraz ograniczonym dostępem do ryb morskich odpowiedniej jakości 13. Występowanie ww. niedoborów zwiększa ryzyko porodu przedwczesnego, niekorzystnie wpływa na rozwój umysłowy, a także rozwój funkcji motorycznych i poznawczych u dzieci. Stosowanie suplementacji DHA zmniejsza ryzyko wystąpienia cukrzycy typu I, choroby nadciśnieniowej w wieku dorosłym, chorób alerprofesjonalnej opieki medycznej, podejmowanie działań z zakresu edukacji zdrowotnej, w tym szczególnie istotnej edukacji żywieniowej. Wzrost zapotrzebowania na energię i większość składników odżywczych w okresie ciąży generuje potrzebę uświadomienia kobietom konieczności wprowadzania zmian w sposobie odżywiania zarówno w kontekście ilościowym, jak i jakościowym. Za podstawowe źródło witamin i składników mineralnych powinna służyć odpowiednio zbilansowana dieta. W przypadku występowania niedoborów składników odżywczych i braku możliwości pokrycia zapotrzebowania na te składniki w ramach codziennej diety konieczne jest stosowanie jej odpowiedniej suplementacji. Suplementacja ta powinna być indywidualnie dostosowana do stanu zdrowia kobiety i jej sposobu odżywiania się oraz nadzorowana przez lekarza ginekologa lub dietetyka. Za suplement diety uważa się każdy środek spożywczy, którego celem jest uzupełnienie normalnej diety, będący skoncentrowanym źródłem witamin lub składników mineralnych, bądź innych substancji pojedynczych lub złożonych, które wykazują efekt odżywczy lub inny fizjologiczny. Suplement diety wprowadzony zostaje do obrotu w formie umożliwiającej dawkowanie, w postaci: kapsułek, tabletek, drażetek i w innych podobnych formach: saszetek z proszkiem, ampułek z płynem, butelek z kroplomierzem itd. 3. W Polsce kwestie prawne dotyczące suplementów diety są regulowane Ustawą z dnia 8 stycznia 2010 r. o zmianie ustawy o bezpieczeństwie żywności i żywienia oraz niektórych innych ustaw wraz z odpowiednimi rozporządzeniami Ministra Zdrowia 3-6. Celem pracy jest przedstawienie podstawowych zaleceń dotyczących suplementacji diety kobiet ciężarnych i karmiących oraz podkreślenie roli edukacji żywieniowej dotyczącej suplementacji diety w kontekście częstych w okresie ciąży i karmienia niedoborów żywieniowych. Zalecenia suplementacji dla kobiet ciężarnych i karmiących Zgodnie ze stanowiskiem Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego całej populacji kobiet ciężarnych zaleca się suplementację kwasem foliowym, kwasem dokozaheksaenowym (DHA) oraz jodem. Ponadto w przypadku występowania niedoborów niemożliwych do uzupełnienia poprzez zmianę sposobu żywienia, zaleca się suplementację takimi składnikami odżywczymi, jak: żelazo, witamina D 3, magnez, wapń, witamina A oraz witamina E 7. Wady cewy nerwowej są najbardziej znanym skutkiem niedoborów kwasu foliowego w czasie ciąży. Prawidłowy rozwój cewy nerwowej, wymagający obecności biologicznie aktywnych form folianów rozpoczyna się już w pierwszym miesiącu trwania ciąży. STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T

3 gicznych, a także korzystnie wpływa na wewnątrzmaciczne odżywienie płodu oraz ostrość widzenia u dzieci 7. Szczególnie istotny wpływ suplementacji DHA odnotowano w III trymestrze ciąży, co jest związane ze wzrostem masy tkanki nerwowej ośrodkowego układu nerwowego płodu. Kobiety ciężarne i karmiące powinny spożywać co najmniej 200 mg DHA dziennie. Ponieważ w badaniach klinicznych, nie stwierdzono niepożądanych skutków spożycia dobowego wielkości 1 g, uzasadnionym wydaje się zalecanie kobietom podaży mg DHA na dobę 14. Według stanowiska Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego kobiety z niskim spożyciem ryb już od początku ciąży powinny przyjmować suplementy DHA w ilości 500 mg/d, natomiast w ciąży zagrożonej przedwczesnym porodem nawet 1000 mg DHA w dawce dobowej 15. Zapotrzebowanie organizmu na kwasy omega-3 pokrywa spożywanie 1-2 porcji tłustych ryb morskich w tygodniu, jednak w związku z ograniczonym dostępem do ryb z akwenów naturalnych na polskim rynku kobietom ciężarnym i karmiącym zaleca się ograniczenie do spożywania 1 porcji ryb atlantyckich tygodniowo oraz stosowanie suplementacji DHA. Nie zaleca się spożywania ryb ze zbiorników hodowlanych, w związku z wysokim ryzykiem zanieczyszczenia metalami ciężkimi, dioksynami oraz polichlorowanymi bifenylami (PCB) 13. W badaniach Harton i wsp. wykazano, że kobiety ciężarne spożywały w diecie niewystarczające, w porównaniu do rekomendowanych, ilości wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (średnio 122,5 mg). Ponadto autorki wykazały, że jedynie co trzecia badana stosowała suplementy diety zawierające DHA 16. Wśród ciężarnych badanych przez Wierzejską i wsp. żadna nie stosowała preparatu witaminowo-mineralnego zawierającego w swym składzie wielonienasycone kwasy tłuszczowe 10. Zauważa się zatem bezwzględną konieczność prowadzenia edukacji żywieniowej w tym zakresie. Ciężkie niedobory jodu w okresie ciąży mogą wiązać się z większym ryzykiem porodów martwych płodów, poronień i występowania wad wrodzonych, w tym kretynizmu. Głównymi źródłami jodu są ryby i owoce morza 17. Suplementacja jest zalecana całej populacji kobiet ciężarnych i karmiących, a dawka zalecana to 150 µg 18. Zapotrzebowanie dzienne określane jest na poziomie 250 µg, w związku z czym pozostała część powinna być zapewniona dzięki spożyciu jodowanej soli kuchennej lub wody jodowanej. Ponadto już w okresie przedkoncepcyjnym można rozważać suplementację jodu w dawce 50 µg na dobę 7. W badaniach Wierzejskiej i wsp. wykazano, że jedynie 29,3% ciężarnych stosowało suplementację preparatami witaminowo-mineralnymi, zawierającymi jod 10. Podobnie według Szybińskiego, suplementację jodem na zalecanym poziomie realizuje niespełna 30% kobiet 19. Suplementację preparatami zawierającymi żelazo stosuje się u kobiet z niedokrwistością (Hb<11 mg/dl) lub z ryzykiem wystąpienia niedokrwistości (dieta wegetariańska, zaburzenia wchłaniania). Suplementacja w okresie karmienia zmniejsza ryzyko wystąpienia niedokrwistości u dziecka. Zalecane dawki dobowe dla kobiet w okresie ciąży i laktacji to odpowiednio mg oraz 20 mg 7. Wchłanianie żelaza zwiększa się w obecności witaminy C, dlatego też korzystne wydaje się stosowanie suplementów wieloskładnikowych, zawierających oba wymienione składniki odżywcze 20. W celu zapobieżenia występowaniu niedoborów w ogólnej populacji ciężarnych i karmiących zaleca się spożywanie produktów, będących źródłem żelaza hemowego (czerwone mięso, ryby, drób, żółtka jaj) o wyższej biodostępności w porównaniu do żelaza niehemowego (produkty roślinne) 21. W grupie ciężarnych badanej przez Wierzejską i wsp. suplementację żelazem wykazano dla 80% badanych. Ponadto wykazano, że niespełna 5% kobiet, w związku z suplementacją dwóch preparatów witaminowo-mineralnych, jednocześnie przyjmowało ponad 4-krotnie więcej żelaza niż wynosi dzienne zapotrzebowanie na ten pierwiastek 10, podobne wyniki badań uzyskali Hamułka i wsp. 11. We wspomnianym powyżej raporcie Zachowania zdrowotne kobiet w ciąży przyjmowanie suplementów żelaza wykazano dla 65% badanych 12. Zatem zasadne wydaje się edukowanie na temat źródeł żelaza i warunków przyjmowania preparatów zawierających ten pierwiastek (przede wszystkim konieczność łączenia z witaminą C). Głównym źródłem pokrycia zapotrzebowania organizmu ludzkiego na witaminę D jest jej synteza skórna pod wpływem promieniowania UVB, wysoce efektywna w okresie od kwietnia do września pod warunkiem odpowiedniej ekspozycji na promienie słoneczne (co najmniej 15 minut dziennie, odsłonięte przedramiona i podudzia, niestosowanie kremów z filtrem przeciwsłonecznym). Niedobór witaminy D w okresie ciąży prowadzi do zahamowania wzrostu płodu, rozwoju wrodzonej krzywicy i osteopenii, zmniejszenia wewnątrzmacicznego wzrostu kości, a także hipoplazji zębów i szkliwa. Wśród źródeł żywieniowych tej witaminy dominuje tran oraz ryby (węgorz, łosoś, śledź). Suplementacja zalecana jest kobietom ciężarnym i karmiącym w okresie ograniczonej możliwości ekspozycji na światło słoneczne (październik-marzec) oraz w przypadkach konieczności długotrwałego przebywania w pomieszczeniach zamkniętych (np. długotrwała hospitalizacja) 22. Dawka dobowa w suplementacji kobiet w okresie ciąży i karmienia z niedoborami witaminy D 3 w diecie i ograniczoną syntezą wynosi µg 7. Suplementacja magnezu oraz wapnia w okresie ciąży i laktacji jest zalecana w przypadku stanów niedoboru wymienionych składników mineralnych. Niedobór magnezu generuje występowanie zaburzeń przewod- 234 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T

4 nictwa nerwowo-mięśniowego, zwiększenie kurczliwości mięśni oraz wzrost ryzyka wystąpienia nadciśnienia. W przypadku wapnia niedostateczna podaż może skutkować rozwojem osteopenii i osteoporozy. Dzienne zapotrzebowanie na wapń kobiet ciężarnych i karmiących nie różni się od norm dla pozostałych grup i wynosi ok mg, podczas gdy dla magnezu jest to mg. Suplementację zaleca się dopiero w przypadku braku możliwości pokrycia wymienionych składników w ramach diety 7. Również w przypadku witaminy A i E suplementacja zalecana jest jedynie w przypadku występowania niedoborów, których nie można pokryć w ramach zmiany sposobu żywienia. Witamina A w dużej mierze wpływa na jakość widzenia, a także na rozwój kości, zębów i paznokci. Dzienne zapotrzebowanie dla kobiet ciężarnych <19 lat wynosi 750 µg, >19 lat 770 µg, a dla matek karmiących <19 r.ż µg, >19 r.ż µg równoważników retinolu, a niedobory są rzadkie w związku z dużym rozpowszechnieniem tego składnika odżywczego w żywności (owoce, warzywa) 23. Rutynowej suplementacji nie zaleca się również w związku z istotnym szkodliwym wpływem nadmiaru podaży witaminy A. Witamina E z kolei spełnia rolę przeciwutleniacza, m.in. w stosunku do witaminy A, lipidów i wielonienasyconych kwasów tłuszczowych. Zmniejsza ryzyko wystąpienia choroby miażdżycowej oraz chorób nowotworowych. Dzienne zapotrzebowanie na witaminę E wynosi mg równoważnika α-tokoferolu 23, a głównymi jej źródłami są oleje roślinne, masło czy jaja 7,17. Harton i wsp. w badaniach własnych wykazały odpowiednią podaż witaminy E z dietą wśród badanych kobiet ciężarnych 16. Według Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dla obniżenia ryzyka niskiej masy urodzeniowej korzystne jest stosowanie dobrze zbilansowanych preparatów witaminowo-mineralnych w porównaniu do stosowania jedynie preparatów kwasu foliowego i żelaza 7. Od kilku lat przedmiotem badań naukowców na całym świecie jest wpływ stosowania preparatów wielomikroelementowych na stan zdrowotny noworodka. Znamienita większość badań potwierdza korzystne oddziaływanie tego rodzaju suplementacji w zakresie redukcji ryzyka wystąpienia niskiej masy urodzeniowej oraz w niektórych przypadkach hipotrofii wewnątrzmacicznej. Obecnie prowadzi się badania pod kątem ustalenia odpowiednich kombinacji mikroelementów oraz dawek dobowych, które powinny być zalecane kobietom ciężarnym 1. Badania Wierzejskiej i wsp. wykazały, że spośród 93,8% ciężarnych stosujących suplementy diety, zdecydowana większość decyduje się na przyjmowanie złożonych preparatów witaminowo-mineralnych (73,8%) 10. Podobnie w przypadku badań Hamułki i wsp., odsetek kobiet ciężarnych suplementujących preparaty witaminowo- -mineralne określono na poziomie 98,3%, przy czym 76,7% dotyczy spożycia preparatów wieloskładnikowych 11. Nieco niższy odsetek przyjmujących preparaty wielowitaminowe wykazali w swym raporcie Zwoliński i Paprzycki - 88,4% ciężarnych 12. Niezwykle ważny wydaje się jednak indywidualny dobór suplementów diety w okresie ciąży i ten aspekt należy podkreślać w prowadzonych programach edukacji żywieniowej, zarówno indywidualnej (w relacji personel medyczny - pacjentka), jak i grupowej. Organizacja edukacji żywieniowej kierowanej do kobiet ciężarnych i karmiących Edukacja żywieniowa realizowana przez pracowników zakładów opieki zdrowotnej jest częścią edukacji pacjenta, definiowanej jako ukierunkowana na osoby korzystające z opieki zdrowotnej edukacja zdrowotna, która dotyczy uwarunkowań zdrowotnych, uczy zachowań związanych z chorobą, może i powinna uczyć sposobów utrzymania zdrowia 24. W odniesieniu do kobiet ciężarnych i karmiących edukacja ta powinna być prowadzona przez położne oraz lekarzy ginekologów. Wśród przeszkód stojących na drodze do efektywnej realizacji procesu edukacyjnego w tym zakresie wymienić można krótki średni czas trwania wizyty lekarskiej oraz brak finansowania świadczeń z zakresu promocji zdrowia przez Narodowy Fundusz Zdrowia 25. Pomimo wyżej wymienionych trudności, lekarze traktowani jako najbardziej kompetentne źródło informacji o zdrowiu i chorobie powinni dołożyć wszelkich starań, by edukować pacjentki ciężarne i karmiące w zakresie stosowania zbilansowanej diety. Istotny wpływ na jakość, skuteczność podejmowanych działań oraz upowszechnienie i odbiór informacji przez pacjenta ma sposób rozumienia i realizowania przez personel medyczny działań z obszaru edukacji zdrowotnej 26. Głównym celem edukacji żywieniowej u kobiet wymagających uzupełniania składników pokarmowych jest wywołanie pozytywnych zmian zachowań w postaci rozpoczęcia przyjmowania odpowiednich środków. Każdorazowo należy upewnić się, że suplementacja jest konieczna i odstąpić od niej w przypadku możliwości pokrycia niedoborów w ramach zmiany sposobu odżywiania. Zalecenie to nie dotyczy jedynie suplementacji kwasem foliowym, która rekomendowana jest dla całej populacji kobiet zarówno w okresie ciąży, jak i okresie przedkoncepcyjnym 21. Szczególną rolę w prowadzeniu edukacji żywieniowej ciężarnych i kobiet karmiących z przyczyn oczywistych posiadają specjaliści z zakresu dietetyki. Obecnie największą przeszkodą w korzystaniu z tego rodzaju edukacji przez kobiety wydają się kwestie dostępności, ponieważ dietetycy bardzo rzadko STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T

5 udzielają bezpłatnych porad w zakładach opieki zdrowotnej czy innych instytucjach. Na drodze do skorzystania z prywatnej porady dietetyka nierzadko stoją względy finansowe. Niezależnie od powyższych trudności, korzystanie z porad specjalistów z zakresu żywienia powinno być rekomendowane przez personel medyczny i odbywać się na zasadzie ich wzajemnej współpracy. Istotnym źródłem pozainstytucjonalnej edukacji zdrowotnej we współczesnym świecie są szeroko rozumiane mass media, w tym szczególnie telewizja i internet. Oddziaływanie tego typu środków przekazu zwiększa niewątpliwie dostępność do różnorodnych informacji o zdrowiu i chorobie, lecz ma ograniczone możliwości w prowadzeniu efektywnej edukacji zdrowotnej. Wśród najważniejszych przeszkód wymienia się jednostronną komunikację między nadawcą a odbiorcą oraz brak możliwości trwałej zmiany zachowań. W przypadku edukacji żywieniowej ciężarnych, w tym dotyczącej suplementacji, szczególnie popularnym polem poszukiwania informacji przez kobiety jest internet (strony internetowe, fora dyskusyjne, blogi). W związku z powyższym, celem instytucjonalnej edukacji żywieniowej realizowanej przez specjalistę jest uświadomienie kobietom konieczności krytycznej oceny komunikatów medialnych i wiarygodności źródeł 27. Mass media stwarzają jednak także pozytywne możliwości w zakresie edukacji żywieniowej kobiet w okresie ciąży i laktacji, wiążące się głównie z możliwością realizacji marketingowych kampanii społecznych. Celem tych kampanii jest wywołanie pożądanych zmian w obszarze zdrowia i jego ochrony. Wydaje się, że skuteczność prowadzenia tego typu działań wymaga między innymi współpracy realizatorów ze specjalistami - w tym przypadku ginekologami lub dietetykami 28. Podsumowanie Podsumowując należy podkreślić, że źródłem pokrycia zwiększonego zapotrzebowania na witaminy i składniki mineralne kobiety ciężarnej i karmiącej powinna być przede wszystkim zbilansowana dieta, a suplementację preparatami jedno- lub wieloskładnikowymi należy włączyć jedynie w przypadku braku możliwości pokrycia niedoborów poprzez zmianę sposobu żywienia. Wyjątkiem jest tutaj zalecana w odniesieniu do całej populacji kobiet w okresie przedkoncepcyjnym oraz w okresie ciąży suplementacja kwasem foliowym, jak również suplementacja DHA kierowana do całej populacji kobiet ciężarnych i karmiących, a także suplementacja jodem rekomendowana dla całej populacji kobiet we wszystkich wyżej wymienionych okresach. W każdym przypadku uzupełnianie niedoborów suplementami diety powinno być indywidualnie dostosowane do potrzeb pacjentki i zalecane w oparciu o ocenę nawyków żywieniowych DO ZAPAMIĘTANIA 1. Uzupełnianie niedoborów suplementami diety powinno być indywidualnie dostosowane do potrzeb pacjentki i zalecane w oparciu o ocenę nawyków żywieniowych oraz przynależności do grupy ryzyka. 2. Efektywnie realizowana edukacja żywieniowa w zakresie suplementacji diety wpływa zarówno na wzrost świadomości, jak i pozytywną zmianę zachowań osób edukowanych. 3. Poprawnie realizowana edukacja żywieniowa kobiety ciężarnej i karmiącej przekłada się na obniżenie ryzyka wystąpienia negatywnych skutków niedoborów składników odżywczych u płodu i noworodka. oraz przynależności do grupy ryzyka. Tymczasem zauważa się brak systemowego podejścia do edukacji żywieniowej, w formie ogólnopolskich programów kształcenia poszczególnych grup społecznych w każdym wieku, począwszy od najmłodszych (przedszkola, szkoły, gabinety pediatryczne) aż do wieku prokreacyjnego (przychodnie POZ, szkoły rodzenia - w formie upowszechnionych i nieodpłatnych zajęć, szpitale). Tylko kompleksowa i ciągła edukacja żywieniowa może przynieść pożądane efekty pod postacią obniżenia wskaźników umieralności i poprawy stanu zdrowia dzieci. dr n. med. Joanna Woźniak-Holecka Śląska Wyższa Szkoła Medyczna Katowice, ul. Mickiewicza 29 joanna.wozniak_holecka@swsm.pl Autorstwo manuskryptu: Joanna Woźniak-Holecka - opracowanie koncepcji badania/pracy naukowej, napisanie artykułu, merytoryczna recenzja artykułu, nadzór nad ostateczną wersją artykułu, Karolina Sobczyk - opracowanie koncepcji badania/pracy naukowej, napisanie artykułu, PIŚMIENNICTWO 1 Zerfu TA, Ayele HT. Micronutrients and pregnancy, effect of supplementation on pregnancy and pregnancy outcomes: a systematic review. Nutr J 2013;31: Narodowy Program Zdrowia na lata , Załącznik do Uchwały Nr 90/2007 Rady Ministrów z dnia 15 maja 2007r., (dostęp: ). 3 Ustawa z dnia 8 stycznia 2010 r. o zmianie ustawy o bezpieczeństwie żywności i żywienia oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2010 r. nr 21, poz. 105). 4 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 maja 2010 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie składu oraz oznakowania suplementów diety (Dz.U nr 91 poz. 596). 5 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 14 listopada 2008 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego (Dz.U nr 208 poz. 1313). 6 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie dozwolonych substancji dodatkowych (Dz.U nr 91 poz. 525). 7 Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego 236 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T

6 w zakresie suplementacji witamin i mikroelementów podczas ciąży. Ginekol Pol 2011;82: Dębski R. Wady cewy nerwowej. Jaką formę folianów wybrać? Ginekol Dypl 2010: 12 wyd.spec.3-10,il. - Sympozjum naukowo-szkoleniowe pt. Suplementacja w okresie okołokoncepcyjnym, Kraków Jabłoński E, Wilczyński J. Suplementacja witamin i składników mineralnych dla kobiet w ciąży. Świat Medycyny i Farmacji 2005;1/2: Wierzejska R, Jarosz M, Siuba M. Suplementacja diet kobiet ciężarnych - zalecenia a praktyka. Gin Pol Med Project 2012;1: Hamułka J, Wawrzyniak A, Pawłowska R. Ocena spożycia witamin i składników mineralnych z suplementami diety przez kobiety w ciąży. Roczn. PZH 2010;61: Zwoliński J, Paprzycki P. Raport Zachowania Zdrowotne Kobiet w Ciąży, Część II. Instytut Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki, Lublin Stanowisko Grupy Ekspertów w sprawie suplementacji kwasu dekozaheksaenowego i innych kwasów tłuszczowych omega-3 w populacji kobiet ciężarnych, karmiących piersią oraz niemowląt i dzieci do lat 3, Pediatr Pol 2010;85: Książyk J. Wpływ kwasu dekozaheksaenowego (DHA) na rozwój płodu i przebieg ciąży. Ginekol Dypl 2010:12 wyd. spec.:3-10,il. - Sympozjum naukowo-szkoleniowe pt. Suplementacja w okresie okołokoncepcyjnym, Kraków Bednarek W i wsp. Rekomendacje Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie stosowania kwasów omega-3 w położnictwie. Ginekol Pol 2010;81: Harton A i wsp. Spożycie wielonienasyconych kwasów tłuszczowych przez kobiety ciężarne. Probl Hig Epidemiol 2013;94: Raczyński P, Kubik P, Niemiec T. Zalecenia dotyczące suplementacji diety u kobiet w ciąży i w czasie karmienia piersią Ginekol Prakt 2006;14: Program Eliminacji Niedoboru Jodu w Polsce na lata Podstawa prawna: art. 48 ust. 1 Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.). 19 Szybiński Z. Iodine deficiency In pregnancy - a continuing public health problem. Pol J Endocrinol 2005; Danko M, Banaś E, Książyk J. Suplementowanie żywienia noworodków i diety kobiet ciężarnych. Klin Pediatr 2007:15: Weker H, Więch M. Suplementacja w żywieniu kobiet w okresie ciąży i laktacji - aktualne spojrzenie, Stand Med Pediatr 2010;7: Czech-Kowalska J. Suplementacja witaminy D3 w świetle najnowszych zaleceń, Ginekol Dypl 2010:12 wyd. spec.: 3-10, il. - Sympozjum naukowo-szkoleniowe pt. Suplementacja w okresie okołokoncepcyjnym, Kraków Jarosz M. Normy żywienia dla populacji polskiej - nowelizacja. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa 2012; 88, Cianciara D. Zarys współczesnej promocji zdrowia. PZWL, Warszawa 2010; Sierpińska L. Organizacja ośrodka promocji zdrowia, pozyskiwanie funduszy na promocję zdrowia i tworzenie koalicji na rzecz zdrowia z pozycji zakładu opieki zdrowotnej promującego zdrowie,. W: Charzyńska-Gula M(red.). Zrozumieć promocję zdrowia, Przewodnik do zajęć. Makmed, Lublin 2010;41 26 Szczerbińska K. Organizacja edukacji zdrowotnej pacjentów, W: Czupryna A(red.). Zdrowie Publiczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, Kraków 2001; Woynarowska B. Edukacja zdrowotna. PWN, Warszawa 2010; Rudawska I. Marketingowe kampanie społeczne o tematyce zdrowotnej. Zeszyty Naukowe, Uniwersytet Ekonomiczny w Poznaniu 2010;135: STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014 T