Postępowanie u chorych z guzkami płuc według wytycznych British Thoracic Society 2015 najważniejsze przesłania dla praktyki klinicznej

Transkrypt

1 Postępowanie u chorych z guzkami płuc według wytycznych British Thoracic Society 2015 najważniejsze przesłania dla praktyki klinicznej David R. Baldwin Management of pulmonary nodules according to the 2015 British Thoracic Society guidelines: key messages for clinical practice. Polskie Archiwum Medycyny Wewnętrznej, 2016; 4: Tłumaczył: lek. Marcin Pustkowski Konsultowali: dr n. med. Piotr Grzanka, Dział Diagnostyki Obrazowej, Szpital Wojewódzki w Opolu; prof. dr hab. n. med. Rafał Krenke, Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii, Warszawski Uniwerstytet Medyczny; prof. dr hab. n. med. Jarosław Kużdżał, Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Szpital im. Jana Pawła II w Krakowie Jak cytować: Baldwin D.R.: Postępowanie u chorych z guzkami płuc według wytycznych British Thoracic Society 2015 najważniejsze przesłania dla praktyki klinicznej. Med. Prakt. 2016; 11: e1 e21 Skróty: BTS British Thoracic Society, CI przedział ufności, EBUS (radial endobronchial ultrasound) ultrasonografia wewnątrzoskrzelowa, ENB (electromagnetic navigation bronchoscopy) nawigacja elektromagnetyczna, FDG fluorodeoksyglukoza, HR (hazard ratio) hazard względny, PET TK pozytonowa tomografia emisyjna z tomografią komputerową, pggn (pure ground glass nodule) guzek wyłącznie typu mlecznego szkła, PSN (part solid nodule) guzek częściowo lity, RFA (radiofrequency ablation) ablacja falami o częstotliwości radiowej, SABR (stereotactic body radiotherapy) radioterapia stereotaktyczna, SSN (subsolid nodule) guzek inny niż lity, TK tomografia komputerowa, VATS (video assisted thoracic surgery) wideotorakoskopia, VDT (volume doubling time) czas podwojenia objętości Streszczenie Wytyczne British Thoracic Society dotyczące postępowania diagnostycznego i leczniczego u chorych z guzkami płuc oparto na wynikach obszernego przeglądu systematycznego piśmiennictwa na ten temat. Konieczność wprowadzenia istotnych zmian do istniejących wytycznych wynikała z najnowszych danych naukowych. Zdecydowanie popierają one stosowanie 2 modeli oceny ryzyka obecności nowotworu złośliwego, zalecenia dotyczące większego rozmiaru guzków, które należy obserwować ( 5 mm lub 80 mm 3 ) oraz skrócenie czasu monitorowania do roku w przypadku guzków litych. Chociaż w przypadku obecności czynników ryzyka nowotworu złośliwego konieczna jest ostrożność, oba te zalecenia zmniejszą liczbę kontrolnych tomografii komputerowych, co poprawi efektywność kosztową i zmniejszy obciążenie pracowni radiologicznych. Najnowsze dane naukowe potwierdziły również wyższość obrazowania wolumetrycznego jako preferowanej metody pomiaru i pozwoliły na ustalenie postępowania u chorych z guzkami o wydłużonym czasie podwojenia objętości. Zalecenia dotyczące chorych z guzkami częściowo litymi obejmują również wykorzystanie mniej agresywnych opcji postępowania, ponieważ ustalono, że rokowanie u tych pacjentów jest dobre. W wytycznych zaleca się podawanie wyników pozytonowej tomografii emisyjnej skojarzonej z tomografią komputerową za pomocą skali porządkowej, w celu ułatwienia wykorzystania wyników tego badania w modelach ryzyka. Sformułowano zalecenia precyzujące sytuacje, w których biopsja jest najbardziej przydatna, kryteria kwalifikacji do leczenia chorych bez potwierdzenia histopatologicznego oraz leczenia chirurgicznego i zachowawczego. Wytyczne zawierają również oparte na danych naukowych zalecenia dotyczące informacji, których chorzy potrzebują i które należy im przekazać. Cztery algorytmy postępowania ułatwiają zrozumienie złożonego postępowania u chorych z guzkami płuc. W codziennej praktyce stosowanie tych wytycznych jest zaskakująco łatwe i zgodne z podejściem intuicyjnym. Postępowanie u chorych z guzkami płuc według wytycznych British Thoracic Society 2015 najważniejsze przesłania dla praktyki klinicznej e1

2 Wprowadzenie Guzki płuc definiowano zwyczajowo jako dobrze lub słabo odgraniczone, mniej więcej okrągłe zmiany o średnicy 3 cm, otoczone przez upowietrznioną tkankę płucną, bez towarzyszących nieprawidłowości w obrębie klatki piersiowej. Aktualnie tę definicję często poszerza się tak, aby obejmowała guzki stykające się z opłucną. Wskutek powszechnego stosowania wielorzędowej spiralnej tomografii komputerowej (TK) bardzo często przypadkowo wykrywa się całkowicie lite, niezwapniałe guzki o średnicy <1 cm, a także guzki inne niż całkowicie lite (subsolid nodules SSN), które częściowo lub w całości mają charakter zacienień typu mlecznego szkła. Ponadto można się spodziewać wprowadzenia programów przesiewowych badań tomograficznych służących wykrywaniu wczesnych postaci raka płuca, w których w co czwartej TK stwierdza się guzki o średnicy >4 mm (zalecana w poprzednich wytycznych wielkość progowa guzków wymagających dalszej diagnostyki). Guzki lite o mniejszym rozmiarze oraz SSN stanowią większe wyzwanie kliniczne, aczkolwiek przestrzeganie zaleceń zawartych w wytycznych British Thoracic Society (BTS) być może pozwoli uniknąć tych problemów. W celu uniknięcia zamieszania w terminologii stosowanej w piśmiennictwie w wytycznych BTS zaproponowano standardowe definicje i określenia związane z SSN (tab. 1 i ryc. 1). Należy podkreślić, że powinno się unikać niejednoznacznych terminów, takich jak guzek częściowo lity i guzek typu mlecznego szkła (bez wyłącznie ). W niniejszym artykule przedstawiono zalecane przez BTS postępowanie u dorosłych (>18 rż.) z guzkami płuc od zgłoszenia się do lekarza do zakończenia leczenia lub diagnostyki. 1 Uwzględniono następujące zagadnienia: 1) metody wykrywania guzków płuc, 2) ocenę ryzyka obecności nowotworu złośliwego na podstawie cech klinicznych i radiologicznych, 3) nadzór nad chorymi z wykrytymi guzkami płuc, 4) guzki inne niż całkowicie lite, 5) wskazania do biopsji, metody, interpretacja wyników i ryzyko związane z tym zabiegiem, 6) metody leczenia chirurgicznego i niechirurgicznego, 7) informacje i wsparcie dla pacjentów i opiekunów oraz 8) techniczne aspekty obrazowania guzków płuc. Metody wykrywania guzków płuc Należy zrozumieć, że postępowanie u chorych z guzkami płuc trzeba dopasować do okoliczności, w których je wykryto oraz kontekstu klinicznego, ponieważ czynniki te mogą mieć wpływ na ryzyko nowotworu złośliwego. Sytuacje prowadzące do wykrycia guzków w płucach obejmują chorych: 1) z objawami ze strony układu oddechowego kierowanych do badania radiologicznego (RTG lub TK) klatki piersiowej 2) z przypadkowo wykrytym guzkiem widocznym na obrazach RTG lub TK klatki piersiowej albo w badaniu przekrojowym wykonanym z innych przyczyn 3) uczestniczących w programach przesiewowych służących wczesnemu wykrywaniu raka płuca lub w badaniach oceniających takie programy 4) z rozpoznanym już wcześniej nowotworem złośliwym, poddawanych badaniom w celu oceny zaawansowania nowotworu lub badaniom kontrolnym. W żadnym badaniu nie porównywano bezpośrednio cech guzków w płucach w zależności od sytuacji, która doprowadziła do ich wykrycia. W 32 opublikowanych większych seriach przypadków odsetek guzków wykrytych w badaniach przesiewowych z wykorzystaniem TK był większy (średnia 33%; przedział 15 53%) w porównaniu z sytuacją, kiedy guzki wykryto przypadkowo (średnia 15%; przedział 2 14%), ale różnice te mogą wynikać z zastosowanych technik rentgenowskich i progowej wielkości guzków kwalifikującej do ich odnotowania. Częstość nowotworów złośliwych była podobna i wynosiła około 1,5%. Nasuwa się ważne pytanie, czy prawdopodobieństwo nowotworu złośliwego w guzkach wykrytych u osoby z przebytym nowotworem złośliwym jest większe? Zgodność wyników badań jest tutaj zaskakująco mała: według niektórych badań prawdopobieństwo to jest podobne, a według innych większe. 2 5 Częstość występowania nowotworu złośliwego w guzkach o średnicy <12 mm, towarzyszących zmianie o potwierdzonym charakterze nowotworowym u chorych zakwalifikowanych do radykalnego zabiegu chirurgicznego wynosiła 3 11%. 6 8 e2 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 11/2016

3 Tabela 1. Definicja i terminy związane z guzkami płuc (p. także ryc. 1) definicje guzków guzek płuca (ogólna definicja) guzek inny niż całkowicie lity guzek częściowo lity guzek wyłączne typu mlecznego szkła (synonim: guzek nielity [non solid nodule]) definicje innych używanych określeń komponent lity komponent typu mlecznego szkła ogniskowe, okrągłe zacienienie 3 cm średnicy, w większości otoczone przez upowietrznioną tkankę płucną, w tym zmiana mająca kontakt z opłucną, ale bez innych nieprawidłowości w obrębie klatki piersiowej potencjalnie związanych z guzkiem guzek o mieszanym charakterze zawierający część litą i komponent typu mlecznego szkła albo guzek o jednolitym wyglądzie mlecznego szkła ogniskowe zacienienie o średnicy 3 cm, w którym występuje zarówno część lita, jak i komponent typu mlecznego szkła ogniskowe zacienienie typu mlecznego szkła o średnicy 3 cm, które nie przesłania rysunku naczyniowego część guzka, która przesłania struktury oskrzelowo naczyniowe zacienienie, które widać jako jaśniejsze niż tło, ale przez które widoczne jest znajdujące się za nim unaczynienie guzek płuca Ryc. 1. Terminologia stosowana przy opisie guzków w płucach całkowicie lity guzek inny niż całkowicie lity (sub-solid nodule SSN) guzek częściowo lity (part-solid nodule PSN) guzek wyłącznie typu mlecznego szkła (pure ground-glass nodule pggn) Główne zalecenia 1. Przy ocenie ryzyka nowotworu złośliwego należy wziąć pod uwagę to, czy u pacjenta już wcześniej rozpoznano nowotwór złośliwy (niektóre z zalecanych modelów oceny ryzyka uwzględniają wcześniej rozpoznany nowotwór złośliwy). 2. Należy wdrożyć diagnostykę guzków płuc wykrytych u osób z już rozpoznanym rakiem płuca, którzy nie mają innych przeciwwskazań do leczenia radykalnego. Nie należy przyjmować, że guzki te są złośliwe. Ocena ryzyka nowotworu złośliwego na podstawie cech klinicznych i radiologicznych Ocena ryzyka złośliwości guzka ma podstawowe znaczenie dla wyboru metody leczenia: u osób obciążonych najmniejszym ryzykiem należy preferować postępowanie najmniej inwazyjne i vice versa. W wytycznych BTS wymieniono czynniki ryzyka obecności nowotworu złośliwego i omówiono dane naukowe, oceniające skuteczność złożonych modeli oceny tego ryzyka. Wyjściowa ocena umożliwia identyfikację guzków charakteryzujących się na tyle małym ryzykiem złośliwości, że wymagają Postępowanie u chorych z guzkami płuc według wytycznych British Thoracic Society 2015 najważniejsze przesłania dla praktyki klinicznej e3

4 całkowicie lity, niezwapniały guzek/guzki w TK wyraźne cechy świadczące o chorobie niezłośliwej a lub guzek o średnicy <5 mm (lub <80 mm 3 ) b lub pacjent nie nadaje się do żadnego leczenia koniec diagnostyki nie czy wykonano wcześniej badania obrazowe? tak oceń ryzyko raka płuca zgodnie z algorytmem monitorowania (ryc. 3) tak nie guzek o średnicy <8 mm lub objętości <300 mm 3? nie oceń ryzyko za pomocą modelu Uniwersytetu Brocka ryzyko złośliwości <10% c ryzyko złośliwości 10% PET-TK z oceną ryzyka na podstawie modelu Herder (pod warunkiem że guzkek jest większy niż lokalnie przyjęty próg detekcji PET-TK) ryzyko złośliwości <10% ryzyko złośliwości 10 70% ryzyko złośliwości >70% monitorowanie za pomocą TK (ryc. 3) rozważyć biopsję pod kontrolą badania obrazowego inne opcje: biopsja chirurgiczna, monitorowanie pod kontrolą TK (w zależności od ryzyka u danego pacjenta i jego preferencji) rozważyć wycięcie zmiany lub leczenie niechirurgiczne (z biopsją pod kontrolą badania obrazowego lub bez biopsji) a hamartoma lub guzek zlokalizowany w okolicy szczeliny międzypłatowej b U pacjentów z wcześniej rozpoznanym nowotworem złośliwym należy rozważyć obniżenie progu lub zrezygnowanie z niego. c W przypadku większych guzków u młodych osób o małym ryzyku według modelu Uniwersytetu Brocka należy rozważyć wykonanie PET-TK, ponieważ ten model opracowano w kohorcie poddawanej badaniom przesiewowym (grupa wiekowa lat) i jego skuteczność u młodszych osób nie jest potwierdzona. PET-TK pozytonowa tomografia emisyjna z tomografią komputerową, TK tomografia komputerowa Ryc. 2. Algorytm wstępnego postępowania u pacjentów z całkowicie litymi guzkami w płucach według wytycznych British Thoracic Society Cechy przemawiające za niezłośliwym charakterem zmiany to: zwapnienia rozlane, centralne, warstwowe lub przypominające popcorn (iloraz szans 0,07 0,20) oraz umiejscowienie zmiany w pobliżu szczeliny międzypłatowej. Takie guzki można już na wstępie wykluczyć z dalszej diagnotylko kontrolnych badań obrazowych, oraz guzków wymagających od razu dalszej diagnostyki. Z ryzykiem złośliwości guzków litych jednoznacznie wiązały się 4 cechy kliniczne i 5 cech radiologicznych, z których najważniejsze to wiek, palenie tytoniu i wielkość guzka. e4 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 11/2016

5 styki. Zaleca się natomiast zachowanie ostrożności u chorych z guzkami okołoszczelinowymi, które mają nietypowe cechy lub większy rozmiar (>10 mm), szczególnie u chorych z rozpoznaniem innego nowotworu złośliwego w lokalizacji pozapłucnej. W takich przypadkach wymagana jest opinia doświadczonego radiologa. Guzki okołoszczelinowe wykazują korelację histologiczną z wewnątrzpłucnymi węzłami chłonnymi i mogą się powiększać pomimo niezłośliwego charakteru. 9 Na rycinie 2 przedstawiono algorytm początkowej oceny według wytycznych BTS. Wskazuje on, że u pacjentów z guzkami o wyżej wymienionych cechach świadczących o niezłośliwym charakterze można zakończyć diagnostykę. W wytycznych zaleca się również zakończenie diagnostyki w przypadku guzków o maksymalnej średnicy <5 mm i objętości <80 mm 3. Zalecenie to wspierają wyniki badań przesiewowych z użyciem TK. W holendersko belgijskim badaniu przesiewowym NELSON 10 wykazano, że u badanych z guzkami o maksymalnym wymiarze poprzecznym <5 mm lub o objętości <100 mm 3 ryzyko rozwoju raka płuca po 2 latach nie było większe niż u osób bez takich guzków. Wskazuje to, że obecność takiego guzka niesie niewielkie, o ile w ogóle jakiekolwiek dodatkowe ryzyko (próg 80 mm 3 w wytycznych BTS wybrano ze względu na znaną zmienność wyników pomiarów, spowodowaną przez użycie do wolumetrii różnego oprogramowania). To zalecenie spowoduje niewątpliwie zakończenie diagnostyki u niektórych osób ze złośliwymi guzkami, ale będzie się to zdarzać bardzo rzadko (<0,5%), a ryzyko rozwoju nowotworu złośliwego u tych osób będzie zdeterminowane głównie przez ryzyko podstawowe w populacji. Jest mało prawdopodobne, aby obserwacja tych związanych z małym ryzykiem nowotworu złośliwego guzków była efektywna kosztowo. Ponadto szkody związane z kontynuowaniem narażenia na promieniowanie jonizujące (mimo stosowania niskodawkowej TK) oraz diagnostyką zmian niezłośliwych lub rozwijających się powoli mogą przeważyć jakąkolwiek korzyść. U chorych z przebytym lub obecnym nowotworem złośliwym konieczne jest zachowanie ostrożności, ponieważ prawdopodobieństwo złośliwego charakteru guzka jest większe i właściwym podejściem może być przyjęcie mniejszych wartości granicznych kwali fikujących do badań kontrolnych lub wykonywanie tych badań niezależnie od wielkości guzka. W badaniu NELSON wykazano również, że ryzyko rozwoju raka płuc w ciągu 2 lat u osób z guzkami o objętości od 100 do <300 mm 3 wynosiło 2,4%, a u osób z guzkami o objętości 300 mm 3 16,9%. Prawdopodobieństwo rozwoju raka w przypadku guzków o średnicy od 5 do <8 mm wynosiło 1,0%, a w przypadku zmian o średnicy 8 mm 9,7%. Algorytm postępowania odzwierciedla te wyniki dla guzków o objętości <300 mm 3 i średnicy <8 mm zaleca się monitorowanie za pomocą TK. W przypadku guzków o objętości 300 mm 3 lub 8 mm średnicy w wytycznych BTS zaleca się wykorzystanie 2 swoistych złożonych modeli predykcji ryzyka: modelu Uniwersytetu Brocka 11 oraz modelu Herder. Model Uniwersytetu Brocka ma najwyższą trafność w predykcji ryzyka nowotworu złośliwego bez wykorzystywania pozytonowej tomografii emisyjnej połączonej z tomografią komputerową (PET TK) i jest najdokładniejszy w przypadku mniejszych guzków, ponieważ został opracowany na podstawie danych z kohortowego badania przesiewowego. Potwierdzono to w badaniu walidacyjnym przeprowadzonym w populacji Wielkiej Brytanii. 12 Na rycinie 2 pokazano, że osoby z guzkami, u których prawdopodobieństwo nowotworu złośliwego wynosi <10%, powinny zostać poddane monitorowaniu za pomocą TK, a u osób z większym ryzykiem powinno się wykonać PET TK; wyniki tego badania należy wykorzystać do ponownej oceny ryzyka za pomocą modelu Herder, 13 który charakteryzuje się najwyższą trafnością w populacji Wielkiej Brytanii (pole pod krzywą ROC 0,92) 14. W modelu Herder wychwyt 18 F fluorodeoksyglukozy (FDG) klasyfikuje się jako nieobecny, mały, umiarkowany lub intensywny. Autorzy nie przedstawili obiektywnych parametrów czy definicji, ale zrobili to inni badacze. W 2 badaniach 15,16 korzystano z 5 punktowej skali, którą grupa opracowująca wytyczne BTS przekształciła w skalę 4 punktową, aby poprawić zgodność opisywanych wyników i ułatwić ich stosowanie w modelu Herder. Dalsze postępowanie zależy od prawdopodobieństwa nowotworu złośliwego (<10% monitorowanie, 10 70% preferuje się wykonanie biopsji, >70% preferuje się resekcję lub leczenie niechirurgiczne [p. niżej]). Postępowanie u chorych z guzkami płuc według wytycznych British Thoracic Society 2015 najważniejsze przesłania dla praktyki klinicznej e5

6 Model Uniwersytetu Brocka to jedyny wieloczynnikowy model obejmujący analizę mnogich guzków płuc. 11 W modelu tym obecność wielu guzków ma niewielki negatywny wpływ na prawdopodobieństwo nowotworu złośliwego w dowolnej z tych zmian. Jednak postępowanie zalecane przez BTS zależy od charakterystyki największego guzka, ponieważ takie podejście przyjęto w badaniu NELSON. 17 Główne zalecenia (w skrócie) 1. Nie należy proponować monitorowania guzków lub dalszej diagnostyki osobom ze zmianami zlokalizowanymi okołoszczelinowo lub podopłucnowo (jednolite, gładkie, całkowicie lite guzki o kształcie soczewkowatym lub trójgraniastym, o średnicy <10 mm, znajdujące się w odległości do 1 cm od szczeliny lub opłucnej). 2. Powinno się rozważyć monitorowanie większych wewnątrzpłucnych węzłów chłonnych, zwłaszcza u chorych z rozpoznanym pierwotnym nowotworem złośliwym w lokalizacji pozapłucnej. 3. Nie należy proponować monitorowania guzków osobom z guzkami w płucach o średnicy <5 mm lub objętości <80 mm Osobom z guzkami o średnicy od 5 mm do <8 mm lub objętości od 80 mm 3 do <300 mm 3 należy proponować monitorowanie za pomocą TK. 5. Do początkowej oceny ryzyka u chorych z guzkami o średnicy 8 mm lub objętości 300 mm 3 zaleca się korzystanie z modelu Uniwersytetu Brocka (pełnego, z uwzględnieniem kolców). 6. Pacjentom z guzkiem płuca i wyjściowym prawdopodobieństwem nowotworu złośliwego >10% należy zaproponować PET TK, jeżeli wielkość guzka jest większa niż lokalnie przyjęty próg detekcji. 7. Postępowanie po ponownej ocenie ryzyka za pomocą modelu Herder: 1) gdy prawdopodobieństwo nowotworu złośliwego wynosi <10%, należy rozważyć monitorowanie za pomocą TK 2) jeżeli ryzyko wynosi 10 70%, należy rozważyć biopsję pod kontrolą badania obrazowego (w zależności od ryzyka i preferencji pacjenta pozostałe opcje to chirurgiczna biopsja wycięciowa albo monitorowanie za pomocą TK) 3) u chorych z ryzykiem >70% preferowana opcja to wycięcie chirurgiczne (lub leczenie zachowawcze w przypadku osób, które nie kwalifikują się do resekcji). 8. W wytycznych zalecono dalsze badania walidujące modele oceny ryzyka nowotworu złośliwego w guzkach płuc u chorych na wcześniej rozpoznany nowotwór złośliwy w lokalizacji pozapłucnej. Monitorowanie litych guzków płuc Ogólnym celem monitorowania jest wykorzystanie oceny wzrostu guzka do odróżnienia procesu niezłośliwego od złośliwego. Wielkość guzka w płucu tradycyjnie ocenia się, mierząc największą, poprzeczną średnicę przekroju zmiany. Czas podwojenia objętości (volume-doubling time VDT) można oszacować na podstawie różnicy średnicy guzka w wyjściowej i kontrolnej TK oraz odstępu czasu między tymi badaniami, stosując prosty model wzrostu wykładniczego, który zakłada jednolity wzrost w 3 wymiarach. Rosnąca liczba doniesień w ostatnich 15 latach wskazuje, że analiza wolumetryczna (objętość wyliczana albo ręcznie, albo półautomatycznie/automatycznie) jest alternatywną i lepszą metodą oceny wzrostu guzka Oprócz wzrostu guzka oceniano zmiany innych parametrów. De Hoop i wsp. stwierdzili, że ocena masy cechowała się najmniejszą zmiennością zarówno między pomiarami wykonanymi przez jedną osobę, jak i między pomiarami wykonanymi przez różne osoby. 22 Xu i wsp. wykazali zwiększanie się gęstości guzków złośliwych w kontrolnych TK, w porównaniu ze zmianami niezłośliwymi, aczkolwiek obserwowano istotne nakładanie się zmian gęstości między guzkami złośliwymi i niezłośliwymi. 23 Odstęp czasu między badaniami obrazowymi i tempo wzrostu guzka W wielu badaniach oceniano zależność odstępu czasu między kolejnymi badaniami obrazowymi a wiarygodnym wykryciem wzrostu guzka. Przy zastosowaniu wolumetrii automatycznej 3 miesięczny odstęp między kolejnymi TK umożliwia wiarygodne wykrycie wzrostu guz e6 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 11/2016

7 wyjściowa analiza wolumetryczna (lub pomiar średnicy, jeśli wolumetria nie jest dostępna lub technicznie możliwa) średnica 5 6 mm objętość 80 mm 3 lub średnica 6 mm TK 3 mies. po badaniu wyjściowym TK rok po badaniu wyjściowym nie VDT 400 dni lub wyraźne oznaki wzrostu guzka tak guzek stabilny (na podstawie nieautomatycznej oceny wymiarów w analizie 2D) guzek stabilny (na podstawie oceny wolumetrycznej) VDT >600 dni VDT dni VDT 400 dni lub wyraźne oznaki wzrostu guzka TK po 2 latach od badania wyjściowego zakończenie diagnostyki ocena VDT i postępowanie w zależności od wyniku (jak dla kategorii VDT określonych po roku); jeżeli guzek jest stabilny, należy zakończyć obserwację rozważyć zakończenie diagnostyki (tylko w przypadku oceny wolumetrycznej) albo dalsze monitorowanie za pomocą TK w zależności od preferencji pacjenta rozważyć biopsję albo dalsze monitorowanie za pomocą TK w zależności od preferencji pacjenta dalsza diagnostyka i rozważenie definitywnego leczenia TK tomografia komputerowa, VDT czas podwojenia objętości guzka Ryc. 3. Algorytm monitorowania całkowicie litych guzków w płucach według wytycznych British Thoracic Society ka (zdefiniowanego jako zwiększenie objętości o >25%). 20,24 26 Jednak trafność wykrywania tego wzrostu maleje wraz z wielkością guzka, dlatego jeżeli wykorzystuje się pomiary średnicy, to w przypadku guzków o średnicy 5 6 mm odstęp między kolejnymi TK trzeba wydłużyć do 12 miesięcy. Nie stanowi to problemu z wyjątkiem szybciej rosnących guzków (na ogół rak drobnokomórkowy płuca oraz niektóre przypadki raka płaskonabłonkowego) Kolejną zaletą wykonywania kontrolnej TK po 3 miesiącach jest fakt, że większość cofających się guzków znika właśnie w ciągu 3 miesięcy. 26 W badaniu NELSON wykazano, że stabilny stan guzka po roku pozwala wiarygodnie przewidzieć jego łagodny charakter, ale nie ma badań potwierdzających ten wniosek dla pomiarów średnicy guzka (w badaniu NEL SON nawet te pomiary wykonywano półautomatycznie). 10 Tradycyjnie się przyjmuje, że stabilność guzka w ciągu 2 lat obserwacji wskazuje na jego niezłośliwy charakter. Po raz pierwszy zaproponowano to kryterium na podstawie monitorowania guzków za pomocą RTG klatki piersiowej w latach 50. XX wieku, 30 chociaż dane naukowe leżące u podłoża tego założenia są kwestionowane 31. Na rycinie 3 przedstawiono algorytm monitorowania guzków według wytycznych BTS. Odzwierciedlając omówione wyżej dane naukowe, pokazuje on, że w przypadku guzków o średnicy 5 6 mm kontrola TK po 3 miesiącach jest wskazana tylko w przypadku stosowania wolumetrii, a stabilność guzka za pomocą wolumetrii można potwierdzić tylko po 12 miesiącach. Większe guzki kontroluje się po 3 i 12 miesiącach z wykorzystaniem Postępowanie u chorych z guzkami płuc według wytycznych British Thoracic Society 2015 najważniejsze przesłania dla praktyki klinicznej e7

8 SSN wymagają odmiennego postępowania niż guzki całkowicie lite, ponieważ często są spowodowane chorobą rozwijającą się wolniej, w której rokowanie jest lepsze. Odpowiadające im zmiany histopatologiczne to atypowy rozrost gruczolakowaty (zwykle mniejszy guzek wyłącznie typu mlecznego szkła [pure ground glass nodule pggn]), gruczolakorak in situ (często większy pggn), gruczolakorak minimalnie inwazyjny (guzek częściowo lity [part solid nodule PSN] z mniejszym komponentem litym) oraz gruczolakorak inwazyjny (większy PSN) Zatem SSN może być zmianą przedinwazyjną lub inwazyjną, a w badaniach obrazowych zidentyfikowano predyktory pozwalające przewidzieć progresję do choroby inwazyjnej, szczególnie wzrost komponentu litego (który jest zazwyczaj niewielki w stosunku do komponentu typu mlecznego szkła). 35 Toczy się jednak dyskusja na temat tego, jak postępowolumetrii, a kolejne badanie TK wykonuje się po 24 miesiącach, jeśli są dostępne tylko pomiary średnicy guzków. W badaniu NELSON wykazano również, że u osób z guzkami o VDT <400 dni oraz dni (w ocenie po 3 lub 12 miesiącach), prawdopodobieństwo wystąpienia raka w ciągu 2 lat wynosi odpowiednio 9,7% i 4,1% i jest znamiennie większe niż ryzyko raka u osób bez guzków (0,4%) oraz ryzyko w całej populacji poddawanej badaniom przesiewowym (1,3%). 10 U badanych z guzkami o VDT >600 dni ryzyko rozwoju raka płuca w ciągu 2 lat wynosiło 0,8% i nie różniło się istotnie od ryzyka u osób bez guzków (p = 0,06). Obserwacje te odzwierciedla rycina 3 guzki o VDT >400 dni należy dalej diagnozować, w przypadku guzków o VDT dni należy wykonać biopsję albo kontynuować obserwację, a jeżeli VDT wynosi >600 dni, można zakończyć obserwację lub ją kontynuować, w zależności od preferencji pacjenta i biorąc pod uwagę fakt, że guzki te rozwijają się bardzo powoli. Niewiele jest danych naukowych dotyczących postępowania z nowo powstałymi guzkami stwierdzanymi w kontrolnych TK, chociaż informacje przedstawione w postaci streszczeń po opublikowaniu wytycznych BTS sugerują, że ryzyko złośliwości w przypadku nowych guzków wykrytych w badaniu przesiewowym (NELSON) wynosi około 4% i dlatego powinny one podlegać ścisłej obserwacji. W tym przypadku ryzyko nowotworu złośliwego zależy od tempa wzrostu, ale trzeba zauważyć, że bardzo szybki wzrost przemawia raczej za procesem zapalnym niż nowotworowym. W odniesieniu do monitorowania guzków litych aktualne wytyczne BTS różnią się od poprzednich zalecaniem stosowania wolumetrii jako preferowanej metody pomiarów, zmniejszoną liczbą wymaganych kontrolnych TK oraz uzależnieniem postępowania od VDT. Główne zalecenia 1. Jeżeli wyjściowe prawdopodobieństwo złośliwego charakteru guzka wynosi <10%, to należy ocenić tempo jego wzrostu za pomocą powtarzanej okresowo TK z automatyczną analizą wolumetryczną. 2. Wzrost guzków o objętości 80 mm 3 lub o maksymalnej średnicy 6 mm powinno się oceniać za pomocą obliczenia VDT na podstawie TK powtarzanej po 3 miesiącach i 1 roku. 3. Jako kryterium istotnego wzrostu należy przyjąć zmianę objętości guzka o 25%. 4. Pacjentom z guzkami z wyraźnym wzrostem lub o VDT <400 dni (ocena po 3 i 12 miesiącach) należy zaproponować dalszą diagnostykę (biopsję, badania obrazowe lub wycięcie). 5. U osób z litymi guzkami, których rozmiar jest stabilny (<25% zmiany objętości) w TK wykonanej po roku, należy zakończyć obserwację. 6. Jeżeli do oceny wzrostu guzka wykorzystuje się pomiary jego średnicy w 2 wymiarach, powinno się kontrolować chorego za pomocą TK przez 2 lata. 7. U osób z guzkami o VDT dni należy rozważyć monitorowanie przez kolejny rok lub wykonanie biopsji, w zależności od preferencji pacjenta. 8. Jeśli guzki wykryto w chorego z rozpoznanym pierwotnym nowotworem złośliwym w lokalizacji pozapłucnej, należy oceniać ich tempo wzrostu z uwzględnieniem tego nowotworu i jego leczenia. Postępowanie z guzkami innymi niż całkowicie lite e8 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 11/2016

9 guzek (guzki) inny niż całkowicie lity w TK guzek <5 mm, pacjent nie kwalifikuje się do żadnego leczenia lub guzek jest stabilny przez >4 lata nie wcześniejsze badania obrazowe? nie powtórzyć cienkowarstwową TK po 3 miesiącach tak ocenić zmiany guzka w czasie między badaniami; jeśli guzek jest stabilny przez <4 lata, należy ocenić ryzyko złośliwości, tak jak opisano niżej guzek zniknął guzek stabilny wzrost lub zmiana morfologii guzka a ocenić ryzyko procesu złośliwego (model Uniwersytetu Brocka b lub morfologia guzka c ), ogólny stan zdrowia pacjenta oraz jego preferencje małe ryzyko złośliwości (w przybliżeniu <10%) większe ryzyko złośliwości (w przybliżeniu >10%) lub niepokojąca morfologia c należy omówić opcje postępowania z pacjentem zakończyć obserwację cienkowarstwowa TK po 1, 2 i 4 latach od badania wyjściowego biopsja pod kontrolą badania obrazowego preferuje się wycięcie guzka lub leczenie niechirurgiczne a zmiana objętości lub nowo powstały komponent lity b Model Uniwersytetu Brocka może zaniżać ryzyko złośliwości w guzkach innych niż całkowicie lite, które utrzymują się po 3 miesiącach. c wielkość komponentu litego w guzku częściowo litym, wciągnięcie opłucnej, bąbelkowaty wygląd TK tomografia komputerowa Ryc. 4. Algorytm postępowania w guzkach płuc innych niż całkowicie lite według wytycznych British Thoracic Society wać z takimi zmianami, ponieważ w opisach serii przypadków chirurgicznych wskaźnik wyleczeń dla guzków, w których komponent mlecznego szkła stanowi ponad połowę, wynosi 100% Częstość występowania SSN w większości badań trudno ocenić, ponieważ nie podawano jej bezpośrednio, ale w przypadku pggn zawiera się ona w przedziale 2,2 3,8% badań TK, a PSN 0,2 1% TK. 11,34,39,40 W większości badań wykorzystywano TK cienkowarstwową, niezbędną dla dokładnego scharakteryzowania guzków. Najlepszej jakości dane dotyczące częstości nowotworu złośliwego w guzkach typu SSN pochodzą z kanadyjskich badań przesiewowych. W bazie danych PanCan 11 1,9% (21 z 1105) pggn oraz 6,6% (20 z 303) PSN miało charakter złośliwy; w danych British Columbia Cancer Agency liczby bezwzględne były mniejsze, ale odsetki wynosiły odpowiednio 1,3% (6 z 467) oraz 22,2% (10 z 45). Najważniejsze czynniki związane z obecnością nowotworu złośliwego w guzkach typu SSN to: podeszły wiek, rak płuca w wywiadzie, rozmiar guzka Postępowanie u chorych z guzkami płuc według wytycznych British Thoracic Society 2015 najważniejsze przesłania dla praktyki klinicznej e9

10 Ryc. 5. Wpływ ujemnego wyniku biopsji przezskórnej pod kontrolą TK na prawdopodobieństwo złośliwego charakteru guzka prawdopodobieństwo nowotworu złośliwego po uzyskaniu ujemnego wyniku biopsji przezskórnej pod kontrolą TK (%, 95% CI) prawdopodobieństwo nowotworu złośliwego przed wykonaniem badania (%) oraz jego częściowo lity charakter. 11,22,33,34,41 51 Dołączenie SSN do modelu predykcyjnego Uniwersytetu Bro cka pozwoliło wykazać, że chociaż pggn są częściej złośliwe niż guzki całkowicie lite, to po uwzględnieniu innych czynników w modelu ryzyko złośliwości pggn jest mniejsze. Obecność PSN była jednak niezależnym predyktorem obecności nowotworu złośliwego. Oprócz wyjściowej wielkości zmiany cechy morfologiczne pozwalające przewidzieć jej złośliwy charakter to wciąganie lub zazębianie opłucnej oraz bąbelkowaty wygląd pggn. W badaniach stwierdzono także, że około 25% SSN ustępuje po 3 miesiącach. Na rycinie 4 przedstawiono algorytm postępowania w guzkach innych niż całkowicie lite według wytycznych BTS. Po wykonaniu po 3 miesiącach cienkowarstwowej TK (sprawdzającej, czy SSN jest wciąż obecny) wykorzystuje się model Uniwersytetu Brocka w celu klasyfikacji guzków do grup, w których ryzyko nowotworu złośliwego wynosi poniżej albo powyżej 10%. Czas obserwacji za pomocą badań obrazowych wynosi łącznie 4 lata odzwierciedla to wolny i nieregularny charakter wzrostu tych guzków, których VDT może przekraczać 1000 dni. 44,45,48 W przypadku guzków o większym prawdopodobieństwie złośliwości zaleca się mniej agresywne podejście niż w przypadku guzków litych, ponieważ jak potwierdzono w badaniach rokowanie w przypadku tych zmian jest bardzo dobre, niezależnie od tego, czy je obserwowano, czy też od razu usunięto. 75,76,81 W niewielkim badaniu wykazano, że rokowanie u osób, u których nie wykonano zabiegu chirurgicznego, jest bardzo dobre nawet w przypadku podejrzenia nowotworu złośliwego w badaniu cytologicznym. 52 Jednak w algorytmie BTS preferuje się resekcję w przypadku większych pggn, które powiększyły się o >2 mm, oraz guzków z nowo powstałym lub powiększającym się komponentem litym. Za takim postępowaniem przemawiają również obserwacje wskazujące na to, że wielkość komponentu litego jest niezależnym predyktorem przerzutów w węzłach chłonnych 33, aczkolwiek w jednym dużym badaniu 53 u żadnego chorego z pggn lub PSN z komponentem litym o wielkości 10 mm takich przerzutów nie stwierdzono. W rutynowej ocenie SSN nie zaleca się stosowania PET TK, chociaż w przypadku PSN czułość, swoistość i trafność diagnostyczna tej metody z użyciem FDG jest większa. 54 Główne zalecenia 1. Wszystkich chorych z SSN należy ponownie ocenić po 3 miesiącach za pomocą cienkowarstwowej TK. 2. Do oszacowania prawdopodobieństwa nowotworu złośliwego w SSN o średnicy 5 mm, które po 3 miesiącach się nie zmieniły, należy zastosować model predykcji ryzyka Uniwersytetu Brocka. 3. W celu dalszego zwiększenia precyzji oszacowania ryzyka nowotworu złośliwego powinno się rozważyć uwzględnienie innych czynników, w tym: palenia tytoniu, eozynofilii krwi obwodowej (przemawia za łagodnym charakterem guzka przyp. konsultanta), raka płuca w wywiadzie, wielkości komponentu litego, wyglądu bąbelkowatego (obecność przejaśnień w obrębie guzka przyp. konsultanta) oraz zazębienia/wciągnięcia opłucnej. 4. W przypadku pggn o maksymalnej średnicy 2 mm należy rozważyć wycięcie, leczenie niechirurgiczne albo obserwację. Jeśli się zdecydowano na obserwację, należy powtórzyć TK po 6 miesiącach. Trzeba wziąć pod uwagę preferencje pacjenta, jego wiek, choroby współistniejące oraz ryzyko związane z zabiegiem chirurgicznym. 5. W przypadku PSN, w których stwierdza się powiększanie się komponentu litego, a także e10 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 11/2016

11 Guzki płuc wycina się w 2 sytuacjach: 1) kiedy kliniczne podejrzenie nowotworu złośliwego pozostaje duże, mimo że wynik biopsji wskazuje na zmianę łagodną lub o nieokreślonym charakterze; 2) kiedy się uważa, że ryzyko złośliwości jest wystarczająco duże, by uzasadnić wycięcie guzka bez wcześniejszej biopsji. Wszystkie algorytmy postępowania z guzkami w wytycznych BTS obejmują opcję chirurgicznej biopsji wycięciowej. Te zalecenia opierają się na opisie serii przypadków, w którym wykazano, że zabieg ten można wykonać bezpiecznie i skutecznie; 74,75 dane te sugerowały również, że czas oczekiwania na badanie był krótszy. Mitruka i wsp. w opisie serii przypadków porównali torakoskopową biopsję klinową z biopsją przezskórną pod kontrolą TK. 76 Spośród 312 pacjentów poddanych biopsji pod kontrolą TK u 64% (n = 205) rozpoznano nowotwór złośliwy, u 6% (n = 19) określoną zmianę łagodną, a u 29% (n = 91) nieokreśloną zmianę łagodną. U 47 pacjentów z tej ostatniej grupy wykonano następnie biopsję chirurgiczną, która u 32 chow przypadku pggn, w których rozwinął się taki komponent, preferuje się wycięcie lub leczenie niechirurgiczne, a nie obserwację. Trzeba wziąć pod uwagę preferencje pacjenta, jego wiek, choroby współistniejące oraz ryzyko związane z zabiegiem chirurgicznym. Techniki biopsji, wskazania, interpretacja, ryzyko Biopsja niechirurgiczna Jeżeli niepewność co do rozpoznania nie pozwala na wybór dalszego postępowania, należy wykonać biopsję niechirurgiczną lub dodatkowe badania inne niż obrazowe. Wybór badania może zależeć od preferencji pacjenta; dlatego szczególnie ważne jest, aby pacjentowi przekazać informacje na temat trafności diagnostycznej i bezpieczeństwa badania oraz by chory je zaakceptował. Grupa opracowująca wytyczne BTS oceniała liczne biomarkery i techniki. W przypadku niektórych biomarkerów wstępne wyniki są interesujące, ale zalecono dalsze badania w celu potwierdzenia tych rezultatów. 55,56 Standardowa bronchoskopia ma bardzo małą skuteczność, którą można zwiększyć za pomocą metod ułatwiających obrazowanie (fluoroskopia, ultrasonografia wewnątrzoskrzelowa [radial endobronchial ultrasound EBUS] oraz nawigacja elektromagnetyczna [electromagnetic navigation bronchoscopy ENB] 57, szczególnie w razie objawów niedrożności oskrzela w TK). Podawana w piśmiennictwie skuteczność ENB wynosi 65 84%, a EBUS 46 77% (mniej w przypadku guzków o średnicy <2 mm, umiejscowionych w ⅓ obwodowej części płuca). Wartości te są znacznie mniejsze niż w przypadku biopsji przezskórnej pod kontrolą TK (91%), która jednak wiąże się ze znacznie częstszym występowaniem odmy opłucnowej (w największych seriach przypadków 6,6% wymagało wprowadzenia drenu do jamy opłucnej) Ta informacja może być ważna dla niektórych pacjentów, chociaż ENB i w mniejszym stopniu EBUS mogą być bardzo czasochłonne i nie są tak szeroko dostępne jako biopsja przezskórna. Biopsja pod kontrolą TK stanowi zatem preferowaną, małoinwazyjną technikę, której średni wskaźnik wiarygodności wyniku ujemnego wyno si 0,1. Na rycinie 5 przedstawiono zmiany prawdopodobieństwa nowotworu złośliwego przed biopsją przezskórną po uzyskaniu ujemnego wyniku tego badania. Wpłynęło to na zakres prawdopodobieństwa nowotworu złośliwego przed testem umieszczonym w algorytmie początkowej oceny pacjenta, wskazując, że wykonanie biopsji ma największy wpływ na postępowanie w przypadku guzków o ryzyku pośrednim. Istnieją też dane naukowe wskazujące na to, że powtórzenie biopsji w sytuacji niejednoznacznego wyniku zwykle pozwala na ustalenie rozpoznania. 68 Czynniki związane z większą skutecznością diagnostyczną biopsji pod kontrolą TK to: wielkość guzka, 69 jego morfologia, 70 odległość zmiany od ściany klatki piersiowej, wykorzystanie tomografii wiązki stożkowej z ramieniem C 71 i rekonstrukcji wielopłaszczyznowej 72 oraz natychmiastowa ocena cytologiczna 73. W wytycznych BTS podano jaśniejsze zalecenia dotyczące wykorzystania biopsji w przypadku zmian niejednoznacznych i zalecono powtórzenia biopsji, gdy jej wynik jest niediagnostyczny. Chirurgiczna biopsja wycięciowa Postępowanie u chorych z guzkami płuc według wytycznych British Thoracic Society 2015 najważniejsze przesłania dla praktyki klinicznej e11

12 rych (68%) wykazała złośliwy charakter zmiany. Skuteczność diagnostyczna biopsji przezskórnej wynosiła 86% w przypadku nowotworu złośliwego oraz 71% w przypadku zmian łagodnych, podczas gdy rozpoznanie ustalono u 97% pacjentów poddanych biopsji chirurgicznej. Odsetek zmian łagodnych w biopsji chirurgicznej zależy przede wszystkim od częstości występowania nowotworów złośliwych w populacji oraz jakości przedoperacyjnej oceny prawdopodobieństwa raka. W opisach serii przypadków chorych poddawanych biopsji chirurgicznej z powodu guzków płuc o nieokreślonym charakterze odsetek zmian łagodnych różni się znacznie od 12% 77 do 86% 78. Opisy serii przypadków chorych leczonych chirurgicznie mogą nie odzwierciedlać aktualnej sytuacji dotyczącej guzków płuc, ale w niedawno opublikowanym brytyjskim badaniu przesiewowym w kierunku raka płuca, w którym zastosowano algorytm postępowania podobny jak podano w wytycznych BTS, odsetek zmian łagodnych w biopsji chirurgicznej wyniósł jedynie 10%. 79 W żadnym badaniu nie próbowano ocenić, jaki jest optymalny lub akceptowany odsetek zmian łagodnych w biopsji chirurgicznej. Czynniki, które wpływają na decyzję o resekcji chirurgicznej, to: ryzyko powikłań i zgonu związane z zabiegiem (szczególnie istotne, jeśli guzek okazuje się niezłośliwy) i ryzyko progresji nowotworu do bardziej zaawansowanego stadium w czasie nadzoru radiologicznego. Według UK and Ireland Society of Cardio Thoracic Surgeons (2010 r., informacja bezpośrednia) śmiertelność wewnątrzszpitalna związana z zabiegiem klinowej resekcji/segmentektomii wynosi 0,4%. Według danych English National Lung Cancer Audit wśród 1671 pacjentów poddawanych resekcji klinowej lub segmentektomii śmiertelność w czasie 30 dni od zabiegu wynosiła 2,1%, a w czasie 90 dni 4,2% (odpowiednio 35 i 70 zgonów). 80 Nie oszacowano dokładnie ryzyka progresji stadium choroby nowotworowej w trakcie monitorowania, aczkolwiek w niedawno opublikowanym badaniu International Association for the Study of Lung Cancer stwierdzono różnice przeżywalności między chorymi z guzami o średnicy <1 cm i chorymi z guzami o średnicy 1 2 cm. 81 Główne zalecenia 1. Chorym należy proponować przezskórną biopsję płuca, jeżeli jej wynik zmieni plan postępowania. 2. W celu poprawy trafności diagnostycznej powinno się rozważyć wykorzystanie innych technik obrazowych, takich jak tomografia wiązki stożkowej z użyciem ramienia C oraz rekonstrukcja wielopłaszczyznowa. 3. Ujemne wyniki biopsji płuca należy interpretować w kontekście prawdopodobieństwa nowotworu złośliwego przed wykonaniem biopsji. 4. U chorych z dużym prawdopodobieństwem nowotworu złośliwego należy rozważyć powtórzenie przezskórnej biopsji płuca. Leczenie chirurgiczne i niechirurgiczne Optymalne leczenie chirurgiczne Po podjęciu decyzji o chirurgicznym usunięciu guzka 2 kolejne decyzje to wybór metody operacji (wideotorakoskopowa [video assisted thoracic surgery VATS] albo torakotomia) i zakres początkowej resekcji płuca (resekcja klinowa/segmentektomia/ lobektomia). Zakres planowanej resekcji zależy od lokalizacji guzka oraz konieczności oszczędzenia płuca, ale istnieje również pytanie, które podejście jest lepsze: resekcja mniejsza niż płatowa czy resekcja płatowa? W jedynym prospektywnym badaniu z randomizacją, porównującym lobektomię z resekcją o mniejszym zakresie u chorych we wczesnym stadium raka płuca, stwierdzono częstszą wznowę miejscową w grupie, w której wykonywano resekcję o mniejszym zakresie (segmentektomię albo resekcję klinową). 82,83 Wyniki niskiej jakości badań bez randomizacji sugerują przewagę segmentektomii nad resekcją klinową (odsetek wznowy miejscowej i zgonów związanych z rakiem). 82,84,85 Trwają dyskusje, czy segmentektomia jest równie skuteczna jak lobektomia, czy też od niej gorsza. W metaanalizie obejmującej 22 badania, w których u chorych na raka płuca w stadium I porównywano lobektomię z segmentektomią, segmentektomia wiązała się ze znamiennie gorszym przeżyciem (HR 1,2; 95% CI: 1,04 1,38; dla e12 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 11/2016

13 rozważyć wycięcie lub leczenie niechirurgiczne PET-TK w celu określenia stadium choroby (jeżeli nie wykonano tego badania wcześniej) tak pacjent kwalifikuje się do zabiegu chirurgicznego? nie resekcja klinowa ze śródoperacyjnym badaniem histologicznym zamrożonego preparatu należy wybrać między biopsja płuc pod kontrolą badania obrazowego biopsja płuc pod kontrolą badania obrazowego możliwa do wykonania i bezpieczna? biopsja płuc pod kontrolą badania obrazowego nie potwierdzony nowotwór złośliwy? potwierdzony nowotwór złośliwy? potwierdzony nowotwór złośliwy? tak nie nie tak wykonać lobektomię w trakcie tego samego znieczulenia jeżeli pacjent nie kwalifikuje się do lobektomii usunięcie segmentu w granicach anatomicznych lub lobektomia rozważyć powtórzenie biopsji albo wycięcie zmiany bądź leczenie niechirurgiczne (jeśli istnieje obawa, że wynik biopsji może być fałszywie ujemny) SABR, RFA lub konwencjonalna radykalna radioterapia PET-TK pozytonowa tomografia emisyjna z tomografią komputerową, RFA ablacja falami o częstotliwości radiowej, SABR radioterapia stereotaktyczna Ryc. 6. Algorytm leczenia guzków w płucach według wytycznych British Thoracic Society chorych w stadium IA HR 1,24; 95% CI: 1,08 1,42). 86 U chorych z guzkami o średnicy 2 cm nie stwierdzono jednak żadnej różnicy przeżywalności pomiędzy tymi technikami chirurgicznymi (HR 1,05; 95% CI: 0,89 1,24). Dane naukowe dotyczące porównania resekcji płatowej z resekcją o mniejszym zakresie u chorych z SSN są ograniczone do opisów serii przypadków, ale bardzo dobra przeżywalność i mała częstość nawrotów po resekcji o zakresie mniejszym niż płatowa sugerują, że dodatkowe korzyści z rozszerzenia zabiegu do lobektomii są prawdopodobnie niewielkie. Niestety kryteria włączenia do analizy chorych z PSN były różne (np. >50% komponentu typu mlecznego szkła albo stosunek komponentu litego do całości guza <0,25). Dlatego tylko w przypadku pggn można w sposób zdecydowany zalecić resekcję o mniejszym zakresie niż lobektomia. Techniki lokalizacji guzków w płucach U chorych, u których planuje się ograniczoną resekcję, może być trudno uwidocznić podczas torakoskopii guzki małe, umiejscowione daleko od opłucnej trzewnej lub mające charakter mlecznego szkła. W celu ułatwienia lokalizacji tych guzków opracowano kilka metod ich oznaczania przed zabiegiem. Należą do nich: wprowadzenie do guzka pod kontrolą TK znaczników w kształcie haczyka, 87 igieł lub mikrosprężynek 89, wstrzyknięcie lipiodolu 90 (środek cieniujący rozpuszczalny w tłuszczach, podczas operacji wykonuje się fluoroskopię), wstrzyknięcie błękitu metylenowego 91 Postępowanie u chorych z guzkami płuc według wytycznych British Thoracic Society 2015 najważniejsze przesłania dla praktyki klinicznej e13

14 (w celu identyfikacji pokrywającej guzek otrzewnej trzewnej, dla ułatwienia resekcji) lub wstrzyknięcie znacznika promieniotwórczego 92 (stosuje się agregaty albuminy znakowane technetem 99m, następnie podczas operacji używa się czujnika promieniowania gamma). Na rycinie 6 przedstawiono algorytm leczenia według wytycznych BTS, który odzwierciedla zasadnicze zalecania optymalnego leczenia chirurgicznego guzków płuc. Główne zalecenia 1. Preferuje się resekcję chirurgiczną guzków płuc metodą VATS, a nie operację otwartą. 2. U chorych z guzkiem płuca, który okazał się rakiem płuca w badaniach przedoperacyjnych lub w śródoperacyjnym badaniu histologicznym zamrożonego materiału, powinno się wykonać lobektomię jako leczenie definitywne. 3. Jeśli oszczędzenie czynnej tkanki płuc może zmniejszyć ryzyko okołooperacyjne i poprawić wydolność oddechową po operacji, należy rozważyć wykonanie anatomicznej segmentektomii. 4. U chorych z guzkami o średnicy <2 cm, bez zajęcia węzłów chłonnych i bez potwierdzenia histologicznego, w sytuacji kiedy badanie śródoperacyjne nie jest możliwe, należy rozważyć diagnostyczną anatomiczną segmentektomię. 5. W celu ułatwienia ograniczonej resekcji guzków płuc należy stosować techniki lokalizacji guzków, w zależności od ich dostępności i doświadczenia w stosowaniu tych metod. Leczenie niechirurgiczne u chorych bez potwierdzenia histologicznego Na rycinie 6 przedstawiono postępowanie u chorych z guzkami płuc niezakwalifikowanymi do leczenia chirurgicznego. Dotyczy ona również chorych, którzy wybrali leczenie niechirurgiczne. W miarę możliwości należy próbować uzyskać histologiczne potwierdzenie rozpoznania, ale gdy nie jest to bezpieczne, leczenie można rozpocząć bez rozpoznania (pod warunkiem że prawdopodobieństwo nowotworu złośliwego wynosi >70%). W 4 retrospektywnych badaniach kohortowych porównywano wyniki leczenia za pomocą radioterapii stereotaktycznej (stereotactic body radiotherapy SABR) u chorych z klinicznym rozpoznaniem raka płuca i chorych z potwierdzonym histologicznie rakiem niedrobnokomórkowym płuca Przeżywalność w obu grupach była podobna, ale jedynie w 3 badaniach jasno przedstawiono potencjalne czynniki zakłócające. W wytycznych BTS omówiono dane naukowe dotyczące kilku niechirurgicznych metod leczenia. Większość dotyczyła radioterapii stereotaktycznej i ablacji falami o częstotliwości radiowej (radiofrequency ablation RFA). Jednak różnice między tymi badaniami pod względem przyjętych definicji, potwierdzenia histologicznego, odsetka nowotworów pierwotnych i przerzutowych, kryteriów włączenia chorych oraz dodatkowego leczenia sprawiły, że porównanie ich wyników nie było uzasadnione. W jednym z badań, w którym u chorych na raka płuc w stadium I II porównywano SABR i VATS z wykorzystaniem analizy metodą propensity score matching, stwierdzono podobne wyniki leczenia w obu grupach po 3 latach. 96 Niechirurgiczne metody leczenia cechują się dużym zróżnicowaniem częstości występowania skutków niepożądanych, na co prawdopodobnie duży wpływ mają kryteria kwalifikacji chorych do takiego leczenia i stosowane techniki. Główne zalecenia Rycina 6 odzwierciedla główne zalecenia dotyczące niechirugicznych metod leczenia. 1. U chorych z guzkiem (guzkami) płuc o dużym prawdopodobieństwie nowotworu złośliwego, z niediagnostycznym wynikiem biopsji (lub gdy nie można było jej wykonać), którzy nie kwalifikują się do operacji, należy rozważyć leczenie za pomocą SABR lub RFA (jeżeli jest to technicznie możliwe). 2. Jeśli tacy chorzy nie kwalifikują się do leczenia za pomocą SABR lub RFA, należy rozważyć zastosowanie konwencjonalnej radykalnej radioterapii. Informacja i wsparcie Pacjenci, u których wykryto guzki płuc (niezależnie od metody diagnostycznej), są tym zaniepokojeni. Aby móc podejmować świadome decyzje dotyczące różnych opcji postępowania, pacjenci e14 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 11/2016

15 Tabela 2. Nowa klasyfikacja wychwytu FDG opracowana przez British Thoracic Society i jej porównanie z 2 skalami porządkowymi cytowanymi w piśmiennictwie skala Vansteenkist i wsp. a Fletcher i wsp. b skala BTS definicja podana w wytycznych BTS (przeznaczona do stosowania w modelu Herder) 1 brak łagodny bez wychwytu, standaryzowana wartość wychwytu taka jak stanowiąca odniesienie tkanka płucna (SUV 0,6 0,8) 2 mniejszy niż wychwyt krwi narządów śródpiersia (MBP) prawdopodobnie łagodny wychwyt większy niż dla tkanki płucnej, ale mniejszy niż MPB (SUV >0,6 0,8 ale <1,5 2,0) 3 podobny jak MBP nieokreślony wychwyt 2 3 krotnie większy niż stanowiąca punkt odniesienia tkanka płucna, ale mniejszy niż MBP (SUV 1,5 2,0 i <2,5) 4 większy niż MBP prawdopodobnie złośliwy wychwyt większy niż MBP (gdzie MBP odpowiada SUV 2,5) 5 dużo większy niż MBP zdecydowanie złośliwy wychwyt o wiele większy niż MBP (SUV znacznie większy niż 2,5) 1 nieobecny wychwyt FDG nieodróżnialny od tkanki płucnej stanowiącej tło 2 mały wychwyt FDG mniejszy lub równy niż MBP 3 umiarkowany wychwyt FDG większy niż MBP 4 intensywny wychwyt FDG wyraźnie większy niż MBP a Vansteenkiste J.F., Stroobants S.G., Dupont P.J. i wsp.: FDG-PET scan in potentially operable non-small cell lung cancer: do anatometabolic PET-CT fusion images improve the localisation of regional lymph node metastases? The Leuven Lung Cancer Group. Eur. J. Nucl. Med. 1998; 25: b Fletcher J.W., Kymes S.M., Gould M. i wsp.: A comparison of the diagnostic accuracy of 18F-FDG PET and CT in the characterization of solitary pulmonary nodules. J Nucl. Med., 2008; 49: (errata ukazała się w J. Nucl. Med. 2008; 49: 353). oraz ich opiekunowie muszą dobrze rozumieć sytuację. Potrzebują oni profesjonalnego wsparcia w interpretacji informacji, które może zapewnić np. pielęgniarka wyspecjalizowaną w opiece nad chorymi na raka płuca. W przeglądzie danych naukowych dokonanym przez BTS zidentyfikowano 3 artykuły wystarczającej jakości, dotyczące psychologicznych następstw stwierdzenia guzków płuc Główne wyniki tych badań to: 1) stwierdzenie guzka w płucu ma niekorzystny wpływ na jakość życia; 2) pacjenci często przyjmują, że wykrycie guzka w płucu oznacza, że chorują na raka; 3) pacjenci często są sfrustrowani, gdy pracownicy służby zdrowia nie zajmą się odpowiednio ich obawami dotyczącymi choroby nowotworowej lub potencjalnych skutków niepożądanych monitorowania; 4) skuteczne przekazanie informacji przez zespół opiekujący się chorym zmniejsza wpływ rozpoznania guzka płuca na jakość życia pacjenta. Główne zalecenia 1. Pacjentom oraz ich opiekunom należy przedstawić szczegółowe i zrozumiałe informacje na temat prawdopodobieństwa nowotworu złośliwego w obrębie guzka płuca. 2. Trzeba zapewnić pacjentom możliwość przedyskutowania swoich obaw dotyczących raka płuca i schematów monitorowania. 3. Pacjentom, u których prawdopodobieństwo nowotworu złośliwego jest duże, oraz tym, którzy bardzo się obawiają raka, należy zaproponować spotkanie z wyspecjalizowaną pielęgniarką zajmującą się rakiem płuca. 4. Należy zapewnić pacjentowi jasne informacje (w formie pisemnej i ustnej) na temat schematu badań kontrolnych i liczby niezbędnych kontrolnych TK. 5. Trzeba wyjaśnić pacjentowi zagrożenia i korzyści związane z badaniami diagnostycznymi i leczeniem. W razie potrzeby należy zaproponować mu wybór między różnymi opcjami postępowania. Techniczne aspekty badań obrazowych guzków płuc W wytycznych BTS dokonano przeglądu danych naukowych dotyczących metod wykrywania, pomiarów i oceny wzrostu guzków płuc oraz czynników wpływających na dokładność diagnostyczną. Wykrywalność guzków poprawia zastosowanie maksymalnej grubości warstwy 1,25 mm Postępowanie u chorych z guzkami płuc według wytycznych British Thoracic Society 2015 najważniejsze przesłania dla praktyki klinicznej e15

16 i wykorzystanie algorytmów rekonstrukcji, takich jak rekonstrukcja wielopłaszczyznowa, projekcja maksymalnej intensywności oraz rekonstrukcje objętościowe Czynniki techniczne wpływające na wynik pomiaru to: grubość warstwy, algorytm rekonstrukcji, objętość płuca, zastosowanie dożylnego środka cieniującego oraz rodzaj programu komputerowego. Do czynników związanych z pacjentem należą: kształt guzka, jego umiejscowienie w pobliżu opłucnej lub naczynia, mniejszy rozmiar guzka oraz ruch ścian serca. Wykazano, że zastosowanie niskodawkowej TK również pozwala na uzyskanie wiarygodnych pomiarów. 109,110 Główne zalecenia 1. Kiedy wykonuje się TK klatki piersiowej, w której wykrycie guzka może mieć znaczenie, maksymalna grubość warstwy powinna wynosić 1,25 mm. 2. Badania kontrolne powinno się wykonywać aparatami TK o małej dawce promieniowania, a maksymalna grubość warstwy powinna wynosić 1,25 mm. 3. W celu poprawy wykrywalności guzków oraz oceny ich charakterystyki należy stosować projekcję maksymalnej intensywności lub rekonstrukcje objętościowe. 4. Przedstawiając wyniki dotyczące wzrostu guzka, należy wziąć pod uwagę czynniki, które mogą ograniczać dokładność oceny, takie jak kształt guzka, jego umiejscowienie oraz czas między kolejnymi badaniami. 5. Radiolog albo technik radiologii powinni sprawdzić, czy w opisie badania guzek umiejscowiono we właściwym segmencie płuca. Wnioski Celem wytycznych BTS jest przede wszystkim przedstawienie zaleceń dla praktyki klinicznej w Wielkiej Brytanii, ale znajdą one zastosowanie również w innych krajach, szczególnie tych z podobną populacją. Istotne zmiany w zaleceniach powinny promować zmiany w postępowaniu w guzkach płuc, służące poprawie efektywności kosztowej, a jednocześnie zachęcać do bezpiecznego i konsekwentnego postępowania. Chociaż większość z ocenianych danych naukowych opublikowano niedawno (jedna trzecia piśmiennictwa pochodzi z 2012 roku i lat następnych), to wyniki trwających obecnie badań mogą spowodować konieczność uaktualnienia wytycznych. Z tego powodu zaleca się przechowywanie dokumentacji medycznej osób z guzkami płuc, ponieważ w przyszłości może być zalecana ich dłuższa obserwacja. PIŚMIENNICTWO 1. Callister M.E., Baldwin D.R., Akram A.R., et al.: British Thoracic Society guidelines for the investigation and management of pulmonary nodules. Thorax, 2015; 70: Quint L.E., Park C.H., Iannettoni M.D.: Solitary pulmonary nodules in patients with extrapulmonary neoplasms. Radiology, 2000; 217: Khokhar S., Vickers A., Moore M.S., et al.: Significance of non calcified pulmonary nodules in patients with extrapulmonary cancers. Thorax, 2006; 61: Hanamiya M., Aoki T., Yamashita Y., et al.: Frequency and significance of pulmonary nodules on thin section CT in patients with extrapulmonary malignant neoplasms. Eur. J. Radiol., 2012; 81: Mery C.M., Pappas A.N., Bueno R., et al.: Relationship between a history of antecedent cancer and the probability of malignancy for a solitary pulmonary nodule. Chest, 2004; 125: Yuan Y., Matsumoto T., Hiyama A., et al.: The probability of malignancy in small pulmonary nodules coexisting with potentially operable lung cancer detected by CT. Eur. Radiol., 2003; 13: Kim Y.H., Lee K.S., Primack S.L., et al.: Small pulmonary nodules on CT accompanying surgically resectable lung cancer: likelihood of malignancy. J. Thorac Imaging, 2002; 17: Keogan M.T., Tung K.T., Kaplan D.K., et al.: The significance of pulmonary nodules detected on CT staging for lung cancer. Clin. Radiol., 1993; 48: de Hoop B., van Ginneken B., Gietema H., et al.: Pulmonary perifissural nodules on CT scans: rapid growth is not a predictor of malignancy. Radiology, 2012; 265: Horeweg N., van Rosmalen J., Heuvelmans M.A., et al.: Lung cancer probability in patients with CT detected pulmonary nodules: a prespecified analysis of data from the NELSON trial of low dose CT screening. Lancet Oncol., 2014; 15: McWilliams A., Tammemagi M.C., Mayo J.R., et al.: Probability of cancer in pulmonary nodules detected on first screening CT. N. Engl. J. Med., 2013; 369: Al Ameri A., Malhotra P., Thygesen H., et al.: Risk of malignancy in pulmonary nodules: a validation study of four prediction models. Lung Cancer, 2015; 89: Herder G.J., van Tinteren H., Golding R.P., et al.: Clinical prediction model to characterize pulmonary nodules: validation and added value of 18F fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Chest, 2005; 128: Al Ameri M.N., Mohamed W., Makramalla E., et al.: Renal patients views on generic prescribing and substitution: example from the United Arab Emirates. East Mediterr. Health J., 2013; 19: Fletcher J.W., Kymes S.M., Gould M., et al.: A comparison of the diagnostic accuracy of 18F FDG PET and CT in the characterization of solitary pulmonary nodules. J. Nuclear Med., 2008; 49: Vansteenkiste J.F., Stroobants S.G., Dupont P.J., et al.: FDG PET scan in potentially operable non small cell lung cancer: do anatometabolic PET CT fusion images improve the localisation of regional lymph node metastases? The Leuven Lung Cancer Group. Eur. J. Nucl. Med., 1998; 25: van Klaveren R.J., Oudkerk M., Prokop M., et al.: Management of lung nodules detected by volume CT scanning. N. Engl. J. Med., 2009; 361: Revel M.P., Bissery A., Bienvenu M., et al.: Are Two dimensional CT Measurements of Small Noncalcified Pulmonary Nodules Reliable? Radiology, 2004; 231: Korst R.J., Lee B.E., Krinsky G.A., et al.: The utility of automated volumetric growth analysis in a dedicated pulmonary nodule clinic. J. Thorac Cardiovasc. Surg., 2011; 142: Ko J.P., Berman E.J., Kaur M., et al.: Pulmonary Nodules: growth rate assessment in patients by using serial CT and three dimensional volumetry. Radiology, 2012; 262: Revel M.P., Merlin A., Peyrard S., et al.: Software volumetric evaluation of doubling times for differentiating benign versus malignant pulmonary nodules. Am. J. Roentgenol., 2006; 187: de Hoop B., Gietema H., van de Vorst S., et al.: Pulmonary ground glass nodules: increase in mass as an early indicator of growth. Radiology, 2010; 255: Xu D.M., van Klaveren R.J., de Bock G.H., et al.: Role of baseline nodule density and changes in density and nodule features in the discrimination between benign and malignant solid indeterminate pulmonary nodules. Eur. J. Radiol., 2009; 70: e16 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 11/2016

17 24. Kostis W.J., Yankelevitz D.F., Reeves A.P., et al.: Small pulmonary nodules, reproducibility of three dimensional volumetric measurement and estimation of time to follow up CT. Radiology, 2004; 231: Xu D.M., van der Zaag Loonen H.J., Oudkerk M., et al.: Smooth or attached solid indeterminate nodules detected at baseline CT screening in the NELSON study: cancer risk during 1 year of follow up. Radiology, 2009; 250: Zhao Y.R., Heuvelmans M.A., Dorrius M.D., et al.: Features of resolving and nonresolving indeterminate pulmonary nodules at follow up CT: the NELSON study. Radiology, 2014; 270: Hasegawa M., Sone S., Takashima S., et al.: Growth rate of small lung cancers detected on mass CT screening. Br. J. Radiol., 2000; 73: Winer Muram H.T., Jennings S.G., Tarver R.D., et al.: Volumetric growth rate of stage I lung cancer prior to treatment: serial CT scanning. Radiology, 2002; 223: Henschke C.I., Yankelevitz D.F., Yip R., et al.: Lung cancers diagnosed at annual CT screening: volume doubling times. Radiology, 2012; 263: Good C.A., Wilson T.W.: The solitary circumscribed pulmonary nodule; study of seven hundred five cases encountered roentgenologically in a period of three and one half years. JAMA, 1958; 166: Yankelevitz D.F., Henschke C.I.: Does 2 year stability imply that pulmonary nodules are benign? Am. J. Roentgenol., 1997; 168: Travis W.D., Brambilla E., Noguchi M., et al.: International association for the study of lung cancer/american thoracic society/european respiratory society international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma. J. Thorac Oncol., 2011; 6: Ichinose J., Kohno T., Fujimori S., et al.: Invasiveness and malignant potential of pulmonary lesions presenting as pure ground glass opacities. Ann. Thorac Cardiovasc. Surg., 2014; 20: Matsuguma H., Mori K., Nakahara R., et al.: Characteristics of subsolid pulmonary nodules showing growth during follow up with CT scanning. Chest, 2013; 143: Matsuguma H., Yokoi K., Anraku M., et al.: Proportion of ground glass opacity on high resolution computed tomography in clinical T1 N0 M0 adenocarcinoma of the lung: a predictor of lymph node metastasis. J. Thorac Cardiovasc. Surg., 2002; 124: Hung J.J., Jeng W.J., Chou T.Y., et al.: Prognostic value of the new International Association for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society lung adenocarcinoma classification on death and recurrence in completely resected stage I lung adenocarcinoma. Ann. Surg., 2013; 258: Hung J.J., Yeh Y.C., Jeng W.J., et al.: Predictive Value of the International Association for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society Classification of Lung Adenocarcinoma in Tumor Recurrence and Patient Survival. J. Clin. Oncol., 2014; 32: Russell P.A., Wainer Z., Wright G.M., et al.: Does lung adenocarcinoma subtype predict patient survival? A clinicopathologic study based on the new International Association for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society international multidisciplinary lung adenocarcinoma classification. J. Thorac Oncol., 2011; 6: National Lung Screening Trial Research Team, Aberle D.R., Adams A.M., et al.: Reduced lung cancer mortality with low dose computed tomographic screening. N. Engl. J. Med., 2011; 365: Henschke C.I., Yankelevitz D.F., Mirtcheva R., et al.: CT screening for lung cancer: frequency and significance of part solid and nonsolid nodules. Am. J. Roentgenol., 2002; 178: Fan L., Liu S.Y., Li Q.C., et al.: Multidetector CT features of pulmonary focal ground glass opacity: differences between benign and malignant. Br. J. Radiol., 2012; 85: Kim T.J., Park C.M., Goo J.M., Lee K.W.: Is there a role for FDG PET in the management of lung cancer manifesting predominantly as ground glass opacity? Am. J. Roentgenol., 2012; 198: Kobayashi Y., Sakao Y., Deshpande G.A., et al.: The association between baseline clinical radiological characteristics and growth of pulmonary nodules with ground glass opacity. Lung Cancer, 2014; 83: Lee S.W., Leem C.S., Kim T.J., et al.: The long term course of ground glass opacities detected on thin section computed tomography. Respir. Med., 2013; 107: Takahashi S., Ueda K., Kido S., et al.: Long term follow up for small pure ground glass nodules: Implications of determining an optimum follow up period and high resolution CT findings to predict the growth of nodules. Jpn J. Radiol., 2012; 30: Tamura M., Shimizu Y., Yamamoto T., et al.: Predictive value of one dimensional mean computed tomography value of ground glass opacity on high resolution images for the possibility of future change. J. Thorac Oncol., 2014; 9: Attina D., Niro F., Stellino M., et al.: Evolution of the subsolid pulmonary nodule: a retrospective study in patients with different neoplastic diseases in a nonscreening clinical context. Radiol. Med., 2013; 118: Chang B., Hwang J.H., Choi Y.H., et al.: Natural history of pure ground glass opacity lung nodules detected by low dose CT scan. Chest, 2013; 143: Choi W.S., Park C.M., Song Y.S., et al.: Transient subsolid nodules in patients with extrapulmonary malignancies: their frequency and differential features. Acta Radiol., 2014; 56: Lee K.H., Goo J.M., Park S.J., et al.: Correlation between the size of the solid component on thin section CT and the invasive component on pathology in small lung adenocarcinomas manifesting as ground glass nodules. J. Thorac Oncol., 2014; 9: Nakamura S., Fukui T., Taniguchi T., et al.: Prognostic impact of tumor size eliminating the ground glass opacity component: modified clinical T descriptors of the tumor, node, metastasis classification of lung cancer. J. Thorac Oncol., 2013; 8: Gulati C.M., Schreiner A.M., Libby D.M., et al.: Outcomes of unresected ground glass nodules with cytology suspicious for adenocarcinoma. J. Thorac Oncol., 2014; 9: Maeyashiki T., Suzuki K., Hattori A., et al.: The size of consolidation on thin section computed tomography is a better predictor of survival than the maximum tumour dimension in resectable lung cancer. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2013; 43: Veronesi G., Bellomi M., Veronesi U., et al.: Role of positron emission tomography scanning in the management of lung nodules detected at baseline computed tomography screening. Ann. Thorac Surg., 2007; 84: Shen J., Liu Z., Todd N.W., et al.: Diagnosis of lung cancer in individuals with solitary pulmonary nodules by plasma microrna biomarkers. BMC Cancer, 2011; 11: Higgins G., Roper K.M., Watson I.J., et al.: Variant Ciz1 is a circulating biomarker for early stage lung cancer. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 2012; 109: E3128 E Baaklini W.A., Reinoso M.A., Gorin A.B., et al.: Diagnostic yield of fiberoptic bronchoscopy in evaluating solitary pulmonary nodules. Chest, 2000; 117: Eberhardt R., Morgan R.K., Ernst A., et al.: Comparison of suction catheter versus forceps biopsy for sampling of solitary pulmonary nodules guided by electromagnetic navigational bronchoscopy. Respiration, 2010; 79: Gildea T.R., Mazzone P.J., Karnak D., et al.: Electromagnetic navigation diagnostic bronchoscopy: a prospective study. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2006; 174: Jensen K.W., Hsia D.W., Seijo L.M., et al.: Multicenter experience with electromagnetic navigation bronchoscopy for the diagnosis of pulmonary nodules. J. Bronchol. Interv. Pulmonol., 2012; 19: Lamprecht B., Porsch P., Wegleitner B., et al.: Electromagnetic navigation bronchoscopy (ENB): Increasing diagnostic yield. Respir. Med., 2012; 106: Herth F.J., Eberhardt R., Becker H.D., et al.: Endobronchial ultrasound guided transbronchial lung biopsy in fluoroscopically invisible solitary pulmonary nodules: a prospective trial. Chest, 2006; 129: Eberhardt R., Ernst A., Herth F.J.: Ultrasound guided transbronchial biopsy of solitary pulmonary nodules less than 20 mm. Eur. Respir. J., 2009; 34: Kurimoto N., Miyazawa T., Okimasa S., et al.: Endobronchial ultrasonography using a guide sheath increases the ability to diagnose peripheral pulmonary lesions endoscopically. Chest, 2004; 126: Baldwin D.R., Eaton T., Kolbe J., et al.: Management of solitary pulmonary nodules: how do thoracic computed tomography and guided fine needle biopsy influence clinical decisions? Thorax, 2002; 57: Gupta S., Krishnamurthy S., Broemeling L.D., et al.: Small ( 2 cm) subpleural pulmonary lesions: Short versus long needle path CT guided biopsy: comparison of diagnostic yields and complications. Radiology, 2005; 234: Wagnetz U., Menezes R.J., Boerner S., et al.: CT screening for lung cancer: implication of lung biopsy recommendations. Am. J. Roentgenol., 2012; 198: Fontaine Delaruelle C., Souquet P.J., Gamondes D., et al.: Negative predictive value of transthoracic core needle biopsy: a multicenter study. Chest, 2015; 148: Wallace M.J., Krishnamurthy S., Broemeling L.D., et al.: CT guided percutaneous fine needle aspiration biopsy of small (<or =1 cm) pulmonary lesions. Radiology, 2002; 225: De Filippo M., Saba L., Concari G., et al.: Predictive factors of diagnostic accuracy of CT guided transthoracic fine needle aspiration for solid noncalcified, subsolid and mixed pulmonary nodules. Radiol. Med., 2013; 118: Choi J.W., Park C.M., Goo J.M., et al.: C arm cone beam CT guided percutaneous transthoracic needle biopsy of small (</= 20 mm) lung nodules: diagnostic accuracy and complications in 161 patients. Am. J. Roentgenol., 2012; 199: W322 W Ohno Y., Hatabu H., Takenaka D., et al.: Transthoracic CT guided biopsy with multiplanar reconstruction image improves diagnostic accuracy of solitary pulmonary nodules. Eur. J. Radiol., 2004; 51: Santambrogio L., Nosotti M., Bellaviti N., et al.: CT guided fine needle aspiration cytology of solitary pulmonary nodules: a prospective, randomized study of immediate cytologic evaluation. Chest, 1997; 112: Heo E.Y., Lee K.W., Jheon S., et al.: Surgical resection of highly suspicious pulmonary nodules without a tissue diagnosis. Jpn J. Clin. Oncol., 2011; 41: Sihoe A.D., Hiranandani R., Wong H., et al.: Operating on a suspicious lung mass without a preoperative tissue diagnosis: pros and cons. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2013; 44: Mitruka S., Landreneau R.J., Mack M.J., et al.: Diagnosing the indeterminate pulmonary nodule: percutaneous biopsy versus thoracoscopy. Surgery, 1995; 118: Petersen R.H., Hansen H.J., Dirksen A., et al.: Lung cancer screening and video assisted thoracic surgery. J. Thorac Oncol., 2012; 7: Cardillo G., Regal M., Sera F., et al.: Videothoracoscopic management of the solitary pulmonary nodule: a single institution study on 429 cases. Ann. Thorac Surg., 2003; 75: Postępowanie u chorych z guzkami płuc według wytycznych British Thoracic Society 2015 najważniejsze przesłania dla praktyki klinicznej e17

18 79. Field J.K., Duffy S.W., Baldwin D.R., et al.: UK Lung Cancer RCT Pilot Screening Trial: baseline findings from the screening arm provide evidence for the potential implementation of lung cancer screening. Thorax, 2016; 71: Powell H.A., Tata L.J., Baldwin D.R., et al.: Early mortality after surgical resection for lung cancer: an analysis of the English National Lung cancer audit. Thorax, 2013; 68: Goldstraw P., Chansky K., Crowley J., et al.: The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming (Eighth) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. J. Thorac Oncol., 2016; 11: Ginsberg R.J., Rubinstein L.V.: Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1 N0 non small cell lung cancer. Lung Cancer Study Group. Ann. Thorac Surg., 1995; 60: Detterbeck F.C.: Lobectomy versus limited resection in T1N0 lung cancer. Ann. Thorac Surg., 2013; 96: Billmeier S.E., Ayanian J.Z., Zaslavsky A.M., et al.: Predictors and outcomes of limited resection for early stage non small cell lung cancer. J. Natl. Cancer Inst., 2011; 103: Okami J., Ito Y., Higashiyama M., et al.: Sublobar resection provides an equivalent survival after lobectomy in elderly patients with early lung cancer. Ann. Thorac Surg., 2010; 90: Bao F., Ye P., Yang Y., et al.: Segmentectomy or lobectomy for early stage lung cancer: a meta analysis. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2014; 46: Miyoshi K., Toyooka S., Gobara H., et al.: Clinical outcomes of short hook wire and suture marking system in thoracoscopic resection for pulmonary nodules. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2009; 36: Koyama H., Noma S., Tamaki Y., et al.: CT localisation of small pulmonary nodules prior to thorascopic resection: Evaluation of a point marker system. Eur. J. Radiol., 2008; 65: Mayo J.R., Clifton J.C., Powell T.I., et al.: Lung nodules: CT guided placement of microcoils to direct video assisted thoracoscopic surgical resection. Radiology, 2009; 250: Watanabe K., Nomori H., Ohtsuka T., et al.: Usefulness and complications of computed tomography guided lipiodol marking for fluoroscopy assisted thoracoscopic resection of small pulmonary nodules: experience with 174 nodules. J. Thorac Cardiovasc. Surg., 2006; 132: Vandoni R.E., Cuttat J.F., Wicky S., et al.: CT guided methylene blue labelling before thoracoscopic resection of pulmonary nodules. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 1998; 14: Ambrogi M.C., Melfi F., Zirafa C., et al.: Radio guided thoracoscopic surgery (RGTS) of small pulmonary nodules. Surg. Endosc., 2012; 26: Takeda A., Kunieda E., Sanuki N., et al.: Stereotactic body radiotherapy (SBRT) for solitary pulmonary nodules clinically diagnosed as lung cancer with no pathological confirmation: Comparison with non small cell lung cancer. Lung Cancer, 2012; 77: Verstegen N.E., Lagerwaard F.J., Haasbeek C.J., et al.: Outcomes of stereotactic ablative radiotherapy following a clinical diagnosis of stage I NSCLC: comparison with a contemporaneous cohort with pathologically proven disease. Radiother. Oncol., 2011; 101: Haidar Y.M., Rahn D.A. 3rd, Nath S., et al.: Comparison of outcomes following stereotactic body radiotherapy for non small cell lung cancer in patients with and without pathological confirmation. Ther. Adv. Respir. Dis., 2014; 8: Verstegen N.E., Oosterhuis J.W., Palma D.A., et al.: Stage I II non small cell lung cancer treated using either stereotactic ablative radiotherapy (SABR) or lobectomy by video assisted thoracoscopic surgery (VATS): outcomes of a propensity score matched analysis. Ann. Oncol., 2013; 24: Lemonnier I., Baumann C., Jolly D., et al.: Solitary pulmonary nodules: consequences for patient quality of life. Qual. Life Res., 2011; 20: van den Bergh K.A.M., Essink Bot M.L., Borsboom G.J.J.M., et al.: Short term health related quality of life consequences in a lung cancer CT screening trial (NELSON). Br. J. Cancer, 2010; 102: Wiener R.S., Gould M.K., Woloshin S., et al.: What do you mean, a spot? A qualitative analysis of patients reactions to discussions with their physicians about pulmonary nodules. Chest, 2013; 143: Fischbach F., Knollmann F., Griesshaber V., et al.: Detection of pulmonary nodules by multislice computed tomography: improved detection rate with reduced slice thickness. Eur. Radiol., 2003; 13: Lee H.Y., Goo J.M., Lee H.J., et al.: Usefulness of concurrent reading using thin section and thick section CT images in subcentimetre solitary pulmonary nodules. Clin. Radiol., 2009; 64: Sinsuat M., Saita S., Kawata Y., et al.: Influence of slice thickness on diagnoses of pulmonary nodules using low dose CT: potential dependence of detection and diagnostic agreement on features and location of nodule. Acad. Radiol., 2011; 18: Cui Y., Ma D.Q., Liu W.H.: Value of multiplanar reconstruction in MSCT in demonstrating the relationship between solitary pulmonary nodule and bronchus. Clin. Imaging., 2009; 33: Jankowski A., Martinelli T., Timsit J.F., et al.: Pulmonary nodule detection on MDCT images: evaluation of diagnostic performance using thin axial images, maximum intensity projections, and computer assisted detection. Eur. Radiol., 2007; 17: Kawel N., Seifert B., Luetolf M., et al.: Effect of slab thickness on the CT detection of pulmonary nodules: use of sliding thin slab maximum intensity projection and volume rendering. Am. J. Roentgenol., 2009; 192: Matsumoto S., Ohno Y., Yamagata H., et al.: Potential contribution of multiplanar reconstruction (MPR) to computer aided detection of lung nodules on MDCT. Eur. J. Radiol., 2012; 81: Park E.A., Goo J.M., Lee J.W., et al.: Efficacy of computer aided detection system and thin slab maximum intensity porojection technique in the detection of pulmonary nodules in patients with resected metastases. Invest. Radiol., 2009; 44: Yoneda K., Ueno J., Nishihara S., et al.: Postprocessing technique with MDCT data improves the accuracy of the detection of lung nodules. Radiat. Med., 2007; 25: Hein P.A., Romano V.C., Rogalla P., et al.: Variability of semiautomated lung nodule volumetry on ultralow dose CT: comparison with nodule volumetry on standard dose CT. J. Digit. Imaging, 2010; 23: Christe A., Torrente J.C., Lin M., et al.: CT screening and follow up of lung nodules: effects of tube current time setting and nodule size and density on detectability and of tube current time setting on apparent size. Am. J. Roentgenol., 2011; 197: KOMENTARZ I dr n. med. Piotr Grzanka Dział Diagnostyki Obrazowej, Szpital Wojewódzki w Opolu Jak cytować: Grzanka P.: Komentarz. W: Baldwin D.R.: Postępowanie u chorych z guzkami płuc według wytycznych British Thoracic Society 2015 najważniejsze przesłania dla praktyki klinicznej. Med. Prakt. 2016; 11: e18 e19 Liczba chorych, u których w tomografii komputerowej (TK) rozpoznaje się guzek płuca, stale się zwiększa. Zaletą przedstawianych wytycznych BTS jest między innymi czytelne wskazanie, które z tych zmian nie wymagają kontroli ze względu na znikome ryzyko złośliwości. Inne ważne zagadnienie to sposób wykonywania TK. Ustawa Prawo atomowe określa, że o sposobie wykonania badania decyduje radiolog, jednak odbywa się to w znacznej mierze na podstawie informacji na skierowaniu podanych w punkcie: co badanie ma wyjaśnić? Badania kontrolne guzka płuca powinny być wykonywane w sposób powtarzalny i nie należy wplatać pomiędzy kolejne spiralne, cienkowarstwowe TK takich badań jak TK o wysokiej rozdzielczości (TKWR; wg procedury wzorcowej sekwencyjna [czyli warstwowa przyp. red.]) czy TK wykonana standardowo, warstwami grubszymi, tj. 8 mm (wg procedury wzorcowej). W TKWR guzki, które znajdą się pomiędzy warstwami, pozostaną niezauważone. W innych przypadkach możemy uzyskać nierównikowy przekrój guzka i nie poznamy jego najdłuższej średnicy. W TK grubowarstwowej występuje zjawisko uśrednienia gęstości, które powoduje, że niewielki guzek całkowicie lity (<8 mm) może być mylnie sklasyfikowany jako guzek częściowo lity albo granica większego całkowicie litego guzka może być mylnie oceniona jako komponent typu mlecznego szkła. Powyższe uwagi są jedynie wybranymi przykładami dotyczącymi styku kompetencji radiologa i klinicysty. e18 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 11/2016

19 W Y T YCZNE I ART YKUŁY PRZEGL ĄDOWE A Ryc. I. Guzek całkowicie lity szczytu płuca lewego. Wolumetryczny pomiar wielkości guzka (9,9 mm; 501,8 mm3). Granice guzka są wyznaczane automatycznie, a dzięki specjalnemu oprogramowaniu dokonywany jest pomiar objętości. W praktyce wszystkie pomiary nadzoruje i w razie potrzeby koryguje radiolog. B A Ryc. II. Guzek inny niż całkowicie lity (guzek częściowo lity). W płucu prawym widoczny jest obwodowy guzek o mieszanym charakterze zawierający część litą (ryc. IIB; strzałki czerwone) i komponent typu mlecznego szkła (ryc. IIB; strzałki niebieskie). Zwraca uwagę bąbelkowata budowa zmiany (z widocznymi przejaśnieniami). B Ryc. III. Guzek inny niż całkowicie lity (guzek wyłącznie typu mlecznego szkła). W górze lewego płuca widoczne jest ogniskowe zacienienie typu mlecznego szkła, które nie przesłania rysunku płucnego. Naczynia oznaczono strzałkami czerwonymi. B A W tym miejscu powinna występować świadoma współ- nie kontrolne. Jeżeli radiolog nie dysponuje innymi praca, a jeśli to konieczne również wzajemne konsul- informacjami, przeprowadzi w takiej sytuacji badanie tacje. Podam dwa przykłady: standardowe i ocena zmian guzkowych może być nie- 1) w opisie TK radiolog zaleca kontrolne badanie guzka miarodajna. 9 mm o ostrym zarysie i trójgraniastym kształcie, któ- U chorego z guzkiem płuca konieczne jest więc często ry jest położony w okolicy szczeliny międzypłatowej. postępowanie interdyscyplinarne, w którym klinicysta, Wiemy, że takie postępowanie nie ma sensu, a klini- radiolog, chirurg i patomorfolog świadomie współpra- cysta zostaje tutaj postawiony w bardzo niewygodnej cują dzięki znajomości wyników aktualnych badań i wy- sytuacji, ponieważ w oczach pacjenta w grę wchodzi nikających z nich wytycznych. zignorowanie zaleceń specjalisty Na rycinach I III przedstawiono obrazy różnego ro- 2) specjalista kierujący do TK chorego z wcześniej stwier- dzaju guzków zdefiniowanych w wytycznych BTS. Oce- dzonym guzkiem płuca pisze na skierowaniu: Bada- niając gęstość zmiany, należy pamiętać, że zależy ona Postępowanie u chorych z guzkami płuc według wytycznych British Thoracic Society 2015 najważniejsze przesłania dla praktyki klinicznej e19