WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO"

Transkrypt

1 SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, Sopot. Numer KRS Sądu Rejonowego GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. NIP Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony w całości: WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA Prosimy o czytelne wypełnienie niniejszego kwestionariusza drukowanymi literami. W przypadku niezakreślenia pola zawierającego odpowiedź pozytywną, odpowiedź uważana będzie za negatywną; w przypadku istnienia wariantów odpowiedzi prosimy wybrać właściwe pole i zakreślić je znakiem X. I. Dane ubezpieczającego Imię i nazwisko/nazwa NIP REGON (wypełniają jednostki nieobjęte obowiązkiem podatkowym) PESEL (wypełnia osoba fizyczna) Rodzaj dokumentu (wypełniają obcokrajowcy) Numer dokumentu II. Dane adresowe ubezpieczającego Kraj Miejscowość Kod Poczta Ulica Numer domu Numer lokalu Telefon Stacjonarny Komórkowy Fax III. Adres korespondencyjny ubezpieczającego Kraj Miejscowość Kod Poczta Ulica Numer domu Numer lokalu Skrytka pocztowa IV. Dane ubezpieczonego wypełnić jeśli inne niż Ubezpieczającego Imię i nazwisko/nazwa NIP REGON (wypełniają jednostki nieobjęte obowiązkiem podatkowym) PESEL (wypełnia osoba fizyczna) Rodzaj dokumentu (wypełniają obcokrajowcy) Numer dokumentu V. Dane adresowe ubezpieczonego Kraj Miejscowość Kod Poczta Ulica Numer domu Numer lokalu Telefon Stacjonarny Komórkowy Fax VI. MIEJSCE UBEZPIECZENIA adres lokalizacji działalności (w przypadku większej liczby lokalizacji prosimy o wypełnienie załącznika nr 3 do wniosku): 1. Ulica Nr Kod 2. Ulica Nr Kod 3. Ulica Nr Kod VII. OKRES UBEZPIECZENIA Miejscowość Miejscowość Miejscowość Od (DD:MM:RRRR GG:MM) 00:00 Od (DD:MM:RRRR GG:MM) 24:00 VIII. ZAKRES UBEZPIECZENIA Suma ubezpieczenia ubezpieczenie szkód materialnych (USM) ubezpieczenie nośników danych (UND) ubezpieczenie kosztów dodatkowych (UKD) IX. SEKCJA I UBEZPIECZENIE OD SZKÓD MATERIALNYCH ZESTAWIENIE ELEMENTÓW RYZYKA 1. Teren, na którym urządzenia będą użytkowane Budynki/części budynków biurowe i administracyjne Strefy zagrożone wybuchem, pyłem, wilgocią, wibracjami Szpitale/służba zdrowia Tereny odkryte w ramach miejsca objętego ubezpieczeniem Pomieszczenia służące do sprzedaży, części budynków dostępne dla publiczności Place budowy Szkoły, ośrodki kształcenia i szkolenia Inne nie wymienione... Zakłady produkcyjne i magazyny... ORYGINAŁ MP/WN019/1101 str. 1/6

2 SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, Sopot. Numer KRS Sądu Rejonowego GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. NIP Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony w całości: WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA Prosimy o czytelne wypełnienie niniejszego kwestionariusza drukowanymi literami. W przypadku niezakreślenia pola zawierającego odpowiedź pozytywną, odpowiedź uważana będzie za negatywną; w przypadku istnienia wariantów odpowiedzi prosimy wybrać właściwe pole i zakreślić je znakiem X. I. Dane ubezpieczającego Imię i nazwisko/nazwa NIP REGON (wypełniają jednostki nieobjęte obowiązkiem podatkowym) PESEL (wypełnia osoba fizyczna) Rodzaj dokumentu (wypełniają obcokrajowcy) Numer dokumentu II. Dane adresowe ubezpieczającego Kraj Miejscowość Kod Poczta Ulica Numer domu Numer lokalu Telefon Stacjonarny Komórkowy Fax III. Adres korespondencyjny ubezpieczającego Kraj Miejscowość Kod Poczta Ulica Numer domu Numer lokalu Skrytka pocztowa IV. Dane ubezpieczonego wypełnić jeśli inne niż Ubezpieczającego Imię i nazwisko/nazwa NIP REGON (wypełniają jednostki nieobjęte obowiązkiem podatkowym) PESEL (wypełnia osoba fizyczna) Rodzaj dokumentu (wypełniają obcokrajowcy) Numer dokumentu V. Dane adresowe ubezpieczonego Kraj Miejscowość Kod Poczta Ulica Numer domu Numer lokalu Telefon Stacjonarny Komórkowy Fax VI. MIEJSCE UBEZPIECZENIA adres lokalizacji działalności (w przypadku większej liczby lokalizacji prosimy o wypełnienie załącznika nr 3 do wniosku): 1. Ulica Nr Kod 2. Ulica Nr Kod 3. Ulica Nr Kod VII. OKRES UBEZPIECZENIA Miejscowość Miejscowość Miejscowość Od (DD:MM:RRRR GG:MM) 00:00 Od (DD:MM:RRRR GG:MM) 24:00 VIII. ZAKRES UBEZPIECZENIA Suma ubezpieczenia ubezpieczenie szkód materialnych (USM) ubezpieczenie nośników danych (UND) ubezpieczenie kosztów dodatkowych (UKD) IX. SEKCJA I UBEZPIECZENIE OD SZKÓD MATERIALNYCH ZESTAWIENIE ELEMENTÓW RYZYKA 1. Teren, na którym urządzenia będą użytkowane Budynki/części budynków biurowe i administracyjne Strefy zagrożone wybuchem, pyłem, wilgocią, wibracjami Szpitale/służba zdrowia Tereny odkryte w ramach miejsca objętego ubezpieczeniem Pomieszczenia służące do sprzedaży, części budynków dostępne dla publiczności Place budowy Szkoły, ośrodki kształcenia i szkolenia Inne nie wymienione... Zakłady produkcyjne i magazyny... KOPIA MP/WN019/1101 str. 1/6

3 SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, Sopot. Numer KRS Sądu Rejonowego GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. NIP Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony w całości: WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA Prosimy o czytelne wypełnienie niniejszego kwestionariusza drukowanymi literami. W przypadku niezakreślenia pola zawierającego odpowiedź pozytywną, odpowiedź uważana będzie za negatywną; w przypadku istnienia wariantów odpowiedzi prosimy wybrać właściwe pole i zakreślić je znakiem X. I. Dane ubezpieczającego Imię i nazwisko/nazwa NIP REGON (wypełniają jednostki nieobjęte obowiązkiem podatkowym) PESEL (wypełnia osoba fizyczna) Rodzaj dokumentu (wypełniają obcokrajowcy) Numer dokumentu II. Dane adresowe ubezpieczającego Kraj Miejscowość Kod Poczta Ulica Numer domu Numer lokalu Telefon Stacjonarny Komórkowy Fax III. Adres korespondencyjny ubezpieczającego Kraj Miejscowość Kod Poczta Ulica Numer domu Numer lokalu Skrytka pocztowa IV. Dane ubezpieczonego wypełnić jeśli inne niż Ubezpieczającego Imię i nazwisko/nazwa NIP REGON (wypełniają jednostki nieobjęte obowiązkiem podatkowym) PESEL (wypełnia osoba fizyczna) Rodzaj dokumentu (wypełniają obcokrajowcy) Numer dokumentu V. Dane adresowe ubezpieczonego Kraj Miejscowość Kod Poczta Ulica Numer domu Numer lokalu Telefon Stacjonarny Komórkowy Fax VI. MIEJSCE UBEZPIECZENIA adres lokalizacji działalności (w przypadku większej liczby lokalizacji prosimy o wypełnienie załącznika nr 3 do wniosku): 1. Ulica Nr Kod 2. Ulica Nr Kod 3. Ulica Nr Kod VII. OKRES UBEZPIECZENIA Miejscowość Miejscowość Miejscowość Od (DD:MM:RRRR GG:MM) 00:00 Od (DD:MM:RRRR GG:MM) 24:00 VIII. ZAKRES UBEZPIECZENIA Suma ubezpieczenia ubezpieczenie szkód materialnych (USM) ubezpieczenie nośników danych (UND) ubezpieczenie kosztów dodatkowych (UKD) IX. SEKCJA I UBEZPIECZENIE OD SZKÓD MATERIALNYCH ZESTAWIENIE ELEMENTÓW RYZYKA 1. Teren, na którym urządzenia będą użytkowane Budynki/części budynków biurowe i administracyjne Strefy zagrożone wybuchem, pyłem, wilgocią, wibracjami Szpitale/służba zdrowia Tereny odkryte w ramach miejsca objętego ubezpieczeniem Pomieszczenia służące do sprzedaży, części budynków dostępne dla publiczności Place budowy Szkoły, ośrodki kształcenia i szkolenia Inne nie wymienione... Zakłady produkcyjne i magazyny... KOPIA MP/WN019/1101 str. 1/6

4 2. Ubezpieczenie według wartości SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, Sopot. Numer KRS Sądu Rejonowego GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. NIP Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony w całości: Ewidencyjnej brutto. Odtworzeniowej 3. Wyłączenia WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA Ogień Klauzula nr 105 Szkody wodociągowe Klauzula nr 106 Powódź, wiatr i opady atmosferyczne Klauzula nr Rozszerzenia Kradzież z włamaniem i rabunek Klauzula nr 100 Użytkowanie mobilne Klauzula nr 101/1a, Klauzula nr 101/1b 5. Miejsce zainstalowania, czynniki ryzyka 5.1. Miejsce zainstalowania ubezpieczonych urządzeń W suterenach, pomieszczeniach piwnicznych Na poziomie I kondygnacji Stal/szkło 5.2. Konstrukcja budynku Cegła Beton zbrojny Na poziomie powyżej I kondygnacji Drewno Inne Rurociągi instalacji wodnej W ścianach W podłodze W suficie 5.4. Automatyczne urządzenia sygnalizacji pożarowej (AUSP) Centralka sygnalizacyjna Czujki temperaturowe Czujki dymowe Czujki jonizacyjne Brak AUSP Inne Sprzęt gaśniczy Gaśnice proszkowe Tryskacze Czujki halonowe Gaśnice CO 2 Stałe urządzenia gaśnicze uruchamiane automatycznie Inne Zabezpieczenia przeciwkradzieżowe Oświadczam, że mienie jest zabezpieczone zgodnie z warunkami określonymi w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia Sprzętu Elektronicznego obowiązujących od dnia r. Stosowane zabezpieczenia, które Ubezpieczyciel traktuje jako dodatkowe do zabezpieczeń określonych w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia Sprzętu Elektronicznego obowiązujących od dnia r. Sprawny system antywłamaniowy wywołujący alarm lokalny Wejście zabezpieczone drzwiami o zwiększonej odporności na włamanie potwierdzonej atestem Sprawny system antywłamaniowy wywołujący alarm w jednostce policji lub agencji ochrony mienia Stały dozór wykonywany przez agencję ochrony mienia Inne zabezpieczenia... W przypadku, jeśli zabezpieczenia nie spełniają wymogów określonych w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia Sprzętu Elektronicznego obowiązującego od dnia r., prosimy wykreślić Oświadczenie umieszczone powyżej i opisać poniżej stosowane zabezpieczenia alternatywne 5.7. Umowa o obsłudze i naprawach A) obsługa pełna jest realizowana przez: Producenta Wyspecjalizowany serwis Personel własny B) obsługa częściowa jest realizowana przez: Producenta Wyspecjalizowany serwis Personel własny 5.8. Zasilanie elektryczne Sieć Urządzenia do podtrzymywania zasilania Awaryjne agregaty prądotwórcze 6. Szkody w ciągu ostatnich 3 lat: Data Przyczyna/opis szkody Wypłacone odszkodowania ORYGINAŁ MP/WN019/1101 str. 2/6

5 2. Ubezpieczenie według wartości Ewidencyjnej brutto Odtworzeniowej 3. Wyłączenia Ogień Klauzula nr 105 Szkody wodociągowe Klauzula nr 106 Powódź, wiatr i opady atmosferyczne Klauzula nr Rozszerzenia Kradzież z włamaniem i rabunek Klauzula nr 100 Użytkowanie mobilne Klauzula nr 101/1a, Klauzula nr 101/1b 5. Miejsce zainstalowania, czynniki ryzyka 5.1. Miejsce zainstalowania ubezpieczonych urządzeń W suterenach, pomieszczeniach piwnicznych Na poziomie I kondygnacji Stal/szkło 5.2. Konstrukcja budynku Cegła Beton zbrojny Na poziomie powyżej I kondygnacji Drewno Inne Rurociągi instalacji wodnej W ścianach W podłodze W suficie 5.4. Automatyczne urządzenia sygnalizacji pożarowej (AUSP) Centralka sygnalizacyjna Czujki temperaturowe Czujki dymowe Czujki jonizacyjne Brak AUSP Inne Sprzęt gaśniczy Gaśnice proszkowe Tryskacze Czujki halonowe Gaśnice CO 2 Stałe urządzenia gaśnicze uruchamiane automatycznie Inne Zabezpieczenia przeciwkradzieżowe Oświadczam, że mienie jest zabezpieczone zgodnie z warunkami określonymi w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia Sprzętu Elektronicznego obowiązujących od dnia r. Stosowane zabezpieczenia, które Ubezpieczyciel traktuje jako dodatkowe do zabezpieczeń określonych w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia Sprzętu Elektronicznego obowiązujących od dnia r. Sprawny system antywłamaniowy wywołujący alarm lokalny Wejście zabezpieczone drzwiami o zwiększonej odporności na włamanie potwierdzonej atestem Sprawny system antywłamaniowy wywołujący alarm w jednostce policji lub agencji ochrony mienia Stały dozór wykonywany przez agencję ochrony mienia Inne zabezpieczenia... W przypadku, jeśli zabezpieczenia nie spełniają wymogów określonych w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia Sprzętu Elektronicznego obowiązującego od dnia r., prosimy wykreślić Oświadczenie umieszczone powyżej i opisać poniżej stosowane zabezpieczenia alternatywne 5.7. Umowa o obsłudze i naprawach A) obsługa pełna jest realizowana przez: Producenta Wyspecjalizowany serwis Personel własny B) obsługa częściowa jest realizowana przez: Producenta Wyspecjalizowany serwis Personel własny 5.8. Zasilanie elektryczne Sieć Urządzenia do podtrzymywania zasilania Awaryjne agregaty prądotwórcze 6. Szkody w ciągu ostatnich 3 lat: Data Przyczyna/opis szkody Wypłacone odszkodowania KOPIA MP/WN019/1101 str. 2/6

6 2. Ubezpieczenie według wartości Ewidencyjnej brutto Odtworzeniowej 3. Wyłączenia Ogień Klauzula nr 105 Szkody wodociągowe Klauzula nr 106 Powódź, wiatr i opady atmosferyczne Klauzula nr Rozszerzenia Kradzież z włamaniem i rabunek Klauzula nr 100 Użytkowanie mobilne Klauzula nr 101/1a, Klauzula nr 101/1b 5. Miejsce zainstalowania, czynniki ryzyka 5.1. Miejsce zainstalowania ubezpieczonych urządzeń W suterenach, pomieszczeniach piwnicznych Na poziomie I kondygnacji Stal/szkło 5.2. Konstrukcja budynku Cegła Beton zbrojny Na poziomie powyżej I kondygnacji Drewno Inne Rurociągi instalacji wodnej W ścianach W podłodze W suficie 5.4. Automatyczne urządzenia sygnalizacji pożarowej (AUSP) Centralka sygnalizacyjna Czujki temperaturowe Czujki dymowe Czujki jonizacyjne Brak AUSP Inne Sprzęt gaśniczy Gaśnice proszkowe Tryskacze Czujki halonowe Gaśnice CO 2 Stałe urządzenia gaśnicze uruchamiane automatycznie Inne Zabezpieczenia przeciwkradzieżowe Oświadczam, że mienie jest zabezpieczone zgodnie z warunkami określonymi w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia Sprzętu Elektronicznego obowiązujących od dnia r. Stosowane zabezpieczenia, które Ubezpieczyciel traktuje jako dodatkowe do zabezpieczeń określonych w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia Sprzętu Elektronicznego obowiązujących od dnia r. Sprawny system antywłamaniowy wywołujący alarm lokalny Wejście zabezpieczone drzwiami o zwiększonej odporności na włamanie potwierdzonej atestem Sprawny system antywłamaniowy wywołujący alarm w jednostce policji lub agencji ochrony mienia Stały dozór wykonywany przez agencję ochrony mienia Inne zabezpieczenia... W przypadku, jeśli zabezpieczenia nie spełniają wymogów określonych w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia Sprzętu Elektronicznego obowiązującego od dnia r., prosimy wykreślić Oświadczenie umieszczone powyżej i opisać poniżej stosowane zabezpieczenia alternatywne 5.7. Umowa o obsłudze i naprawach A) obsługa pełna jest realizowana przez: Producenta Wyspecjalizowany serwis Personel własny B) obsługa częściowa jest realizowana przez: Producenta Wyspecjalizowany serwis Personel własny 5.8. Zasilanie elektryczne Sieć Urządzenia do podtrzymywania zasilania Awaryjne agregaty prądotwórcze 6. Szkody w ciągu ostatnich 3 lat: Data Przyczyna/opis szkody Wypłacone odszkodowania KOPIA MP/WN019/1101 str. 2/6

7 7. Przedmiot ubezpieczenia zestawienie sprzętu Lp. Producent/model/nr fabryczny/ wydajność/pojemność SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, Sopot. Numer KRS Sądu Rejonowego GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. NIP Wysokość kapitału zakładowego, który został Data opłacony w całości: Pełna wartość. Data produkcji uruchomienia cena katalogowa 1. WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA Koszty dodatkowe Suma ubezpieczenia X. UBEZPIECZENIE NOŚNIKÓW DANYCH 1. Miejsce ubezpieczenia Informacje dotyczące miejsca ubezpieczenia tak jak dla części ubezpieczenia od szkód materialnych pkt Rozszerzenie ochrony ubezpieczeniowej RAZEM... Czy nośniki danych będą transportowane między różnymi lokalami firmy (nie dla celów archiwizacji danych) TAK NIE od 16 Liczba przeniesień ( transportów ) w ciągu roku do 15 razy do 50 razy 3. Czynniki ryzyka 3.1. W jakich odstępach czasu wykonywana jest archiwizacja danych (kopie)? od 51 do 100 razy pow. 100 razy codziennie co tydzień co 2 tygodnie co miesiąc Inne W jakich odstępach czasu wykonywana jest archiwizacja (zapasowe kopie) danych przechowywanych w odrębnych miejscach? 1) codziennie co tydzień co 2 tygodnie co miesiąc Inne Czy zapasowe kopie są przechowywane w archiwum danych? TAK NIE 4. Czy istnieje umowa (kontrakt) na inspekcję zapewniającą regularną konserwację nośników danych? 5. Gdzie znajduje się odrębne (zewnętrzne) archiwum danych? TAK NIE 6. Wykaz danych komputerowych do obliczenia sumy ubezpieczenia 6.1. Oprogramowanie systemowe i aplikacje nieseryjne Suma ubezpieczenia/cena Opis/nazwa programu Producent katalogowa w 6.2 Dane główne/wewnątrz i poza systemami bazy danych SUMA UBEZPIECZENIA (1) Pojemność nośników danych... MB +... MB =... MB 6.3 Nośniki danych SUMA UBEZPIECZENIA (2)... Typ nośników danych Liczba Cena katalogowa za szt. Cena razem SUMA UBEZPIECZENIA (3)... Suma ubezpieczenia (1) + (2) + (3) = Suma ubezpieczenia ogółem 1) Odrębne miejsca oznaczają przechowywanie kopii zbiorów danych w wydzielonej strefie pożarowej lub w innym budynku... ORYGINAŁ MP/WN019/1101 str. 3/6

8 7. Przedmiot ubezpieczenia zestawienie sprzętu Lp. Producent/model/nr fabryczny/ wydajność/pojemność Data produkcji Data uruchomienia Pełna wartość cena katalogowa Koszty dodatkowe Suma ubezpieczenia X. UBEZPIECZENIE NOŚNIKÓW DANYCH 1. Miejsce ubezpieczenia Informacje dotyczące miejsca ubezpieczenia tak jak dla części ubezpieczenia od szkód materialnych pkt Rozszerzenie ochrony ubezpieczeniowej RAZEM... Czy nośniki danych będą transportowane między różnymi lokalami firmy (nie dla celów archiwizacji danych) TAK NIE od 16 Liczba przeniesień ( transportów ) w ciągu roku do 15 razy do 50 razy 3. Czynniki ryzyka 3.1. W jakich odstępach czasu wykonywana jest archiwizacja danych (kopie)? od 51 do 100 razy pow. 100 razy codziennie co tydzień co 2 tygodnie co miesiąc Inne W jakich odstępach czasu wykonywana jest archiwizacja (zapasowe kopie) danych przechowywanych w odrębnych miejscach? 1) codziennie co tydzień co 2 tygodnie co miesiąc Inne Czy zapasowe kopie są przechowywane w archiwum danych? TAK NIE 4. Czy istnieje umowa (kontrakt) na inspekcję zapewniającą regularną konserwację nośników danych? 5. Gdzie znajduje się odrębne (zewnętrzne) archiwum danych? TAK NIE 6. Wykaz danych komputerowych do obliczenia sumy ubezpieczenia 6.1. Oprogramowanie systemowe i aplikacje nieseryjne Suma ubezpieczenia/cena Opis/nazwa programu Producent katalogowa w 6.2 Dane główne/wewnątrz i poza systemami bazy danych SUMA UBEZPIECZENIA (1) Pojemność nośników danych... MB +... MB =... MB 6.3 Nośniki danych SUMA UBEZPIECZENIA (2)... Typ nośników danych Liczba Cena katalogowa za szt. Cena razem SUMA UBEZPIECZENIA (3)... Suma ubezpieczenia (1) + (2) + (3) = Suma ubezpieczenia ogółem 1) Odrębne miejsca oznaczają przechowywanie kopii zbiorów danych w wydzielonej strefie pożarowej lub w innym budynku... KOPIA MP/WN019/1101 str. 3/6

9 7. Przedmiot ubezpieczenia zestawienie sprzętu Lp. Producent/model/nr fabryczny/ wydajność/pojemność Data produkcji Data uruchomienia Pełna wartość cena katalogowa Koszty dodatkowe Suma ubezpieczenia X. UBEZPIECZENIE NOŚNIKÓW DANYCH 1. Miejsce ubezpieczenia Informacje dotyczące miejsca ubezpieczenia tak jak dla części ubezpieczenia od szkód materialnych pkt Rozszerzenie ochrony ubezpieczeniowej RAZEM... Czy nośniki danych będą transportowane między różnymi lokalami firmy (nie dla celów archiwizacji danych) TAK NIE od 16 Liczba przeniesień ( transportów ) w ciągu roku do 15 razy do 50 razy 3. Czynniki ryzyka 3.1. W jakich odstępach czasu wykonywana jest archiwizacja danych (kopie)? od 51 do 100 razy pow. 100 razy codziennie co tydzień co 2 tygodnie co miesiąc Inne W jakich odstępach czasu wykonywana jest archiwizacja (zapasowe kopie) danych przechowywanych w odrębnych miejscach? 1) codziennie co tydzień co 2 tygodnie co miesiąc Inne Czy zapasowe kopie są przechowywane w archiwum danych? TAK NIE 4. Czy istnieje umowa (kontrakt) na inspekcję zapewniającą regularną konserwację nośników danych? 5. Gdzie znajduje się odrębne (zewnętrzne) archiwum danych? TAK NIE 6. Wykaz danych komputerowych do obliczenia sumy ubezpieczenia 6.1. Oprogramowanie systemowe i aplikacje nieseryjne Suma ubezpieczenia/cena Opis/nazwa programu Producent katalogowa w 6.2 Dane główne/wewnątrz i poza systemami bazy danych SUMA UBEZPIECZENIA (1) Pojemność nośników danych... MB +... MB =... MB 6.3 Nośniki danych SUMA UBEZPIECZENIA (2)... Typ nośników danych Liczba Cena katalogowa za szt. Cena razem SUMA UBEZPIECZENIA (3)... Suma ubezpieczenia (1) + (2) + (3) = Suma ubezpieczenia ogółem 1) Odrębne miejsca oznaczają przechowywanie kopii zbiorów danych w wydzielonej strefie pożarowej lub w innym budynku... KOPIA MP/WN019/1101 str. 3/6

10 SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, Sopot. Numer KRS Sądu Rejonowego XI. UBEZPIECZENIE ZWIĘKSZONYCH KOSZTÓW GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. NIP Wysokość kapitału 1. Sprzęt, do którego odnosi się ubezpieczenie zwiększonych kosztów zakładowego, który został opłacony w całości: jeśli jest to możliwe prosimy o zaznaczenie odpowiedniego sprzętu w załączniku do wniosku o ubezpieczenie od szkód materialnych WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA 2. Wyłączenia Ogień Klauzula nr 305 Szkody wodociągowe Klauzula nr 306 Powódź, wiatr i opady atmosferyczne Klauzula nr Rozszerzenia Kradzież z włamaniem i rabunek Klauzula nr 300 Użytkowanie mobilne (jeśli tak, prosimy o krótki opis)... Klauzula nr 300/1... Rozszerzenie terytorialne (jeśli tak, prosimy o krótki opis)... Klauzula nr Zestawienie elementów ryzyka Sprzęt znajduje się poniżej poziomu gruntu Jest zapewnione ograniczenie dostępu do pomieszczeń, w których znajduje się sprzęt Sprzęt jest chroniony przed skutkami niebezpośredniego uderzenia pioruna W pomieszczeniach, w których znajduje się sprzęt znajdują się instalacje wodociągowe W pomieszczeniach, w których znajduje się sprzęt znajdują się automatyczne urządzenia sygnalizacji pożarowej W pomieszczeniu, w którym znajduje się sprzęt znajduje się instalacja tryskaczowa W pomieszczeniach, w których znajduje się sprzęt znajduje się instalacja alarmowa Zasilanie odbywa się poprzez urządzenie do podtrzymywania napięcia Jest podpisana i funkcjonuje umowa o serwisie i konserwacji ubezpieczonego sprzętu Inne elementy wpływające na ryzyko... W przypadku gdy suma ubezpieczenia zwiększonych kosztów jest wyższa niż lub ubezpieczenie to odnosi się do innego sprzętu niż sprzęt elektronicznego przetwarzania danych, niezbędne jest wypełnienie i załączenie załącznika nr 1. do niniejszego wniosku Prosimy o zaznaczenie gdy załącznik jest dołączony do wniosku XII. OŚWIADCZENIE UBEZPIECZYCIELA Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zmianami), Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie, przy ul. Hestii 1, informuje, że: jest administratorem Pana/i danych osobowych, pobranych zgodnie z treścią art. 815 kc., które będą przez nas przetwarzane w celu wywiązania się z umowy ubezpieczenia oraz dla celów marketingu bezpośredniego naszych własnych produktów (usług), służy Panu/i prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, niż wymienione powyżej cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie albo osób trzecich, którym przekazywane są te dane wymaga uzyskania Pana/i uprzedniej zgody. XIII. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO Oświadczam, że zostało mi okazane i zapoznałem się z treścią pełnomocnictwa do zawarcia umowy ubezpieczenia w imieniu Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń Ergo Hestia SA oraz potwierdzam, że przed zawarciem umowy otrzymałem tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia wraz z klauzulami dodatkowymi, na podstawie których umowę zawarto oraz zapoznałem się z nimi i zaakceptowałem ich treść. Oświadczam, że udzieliłem powyższych informacji zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą i znane są mi sankcje przewidziane w art Kodeksu cywilnego za udzielenie ubezpieczycielowi nieprawdziwych informacji istotnych dla oceny ryzyka. Oświadczam, że wyrażam zgodę by moje dane osobowe, przekazane Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie, mogły być udostępnione Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie oraz podmiotom wymienionym na stronie internetowej, pod adresem: do przetwarzania dla celów marketingu bezpośredniego ich własnych produktów (usług).* *Od wyrażenia zgody na powyższe nie uzależnia się zawarcia umowy ubezpieczenia. W przypadku braku zgody Ubezpieczającego na treść powyższej klauzuli, prosimy o jej wykreślenie w całości. Miejscowość Data (DD:MM:RRRR) Podpis Ubezpieczającego Miejscowość Data (DD:MM:RRRR) Podpis przyjmującego wniosek ORYGINAŁ MP/WN019/1101 str. 4/6

11 XI. UBEZPIECZENIE ZWIĘKSZONYCH KOSZTÓW 1. Sprzęt, do którego odnosi się ubezpieczenie zwiększonych kosztów jeśli jest to możliwe prosimy o zaznaczenie odpowiedniego sprzętu w załączniku do wniosku o ubezpieczenie od szkód materialnych 2. Wyłączenia Ogień Klauzula nr 305 Szkody wodociągowe Klauzula nr 306 Powódź, wiatr i opady atmosferyczne Klauzula nr Rozszerzenia Kradzież z włamaniem i rabunek Klauzula nr 300 Użytkowanie mobilne (jeśli tak, prosimy o krótki opis)... Klauzula nr 300/1... Rozszerzenie terytorialne (jeśli tak, prosimy o krótki opis)... Klauzula nr Zestawienie elementów ryzyka Sprzęt znajduje się poniżej poziomu gruntu Jest zapewnione ograniczenie dostępu do pomieszczeń, w których znajduje się sprzęt Sprzęt jest chroniony przed skutkami niebezpośredniego uderzenia pioruna W pomieszczeniach, w których znajduje się sprzęt znajdują się instalacje wodociągowe W pomieszczeniach, w których znajduje się sprzęt znajdują się automatyczne urządzenia sygnalizacji pożarowej W pomieszczeniu, w którym znajduje się sprzęt znajduje się instalacja tryskaczowa W pomieszczeniach, w których znajduje się sprzęt znajduje się instalacja alarmowa Zasilanie odbywa się poprzez urządzenie do podtrzymywania napięcia Jest podpisana i funkcjonuje umowa o serwisie i konserwacji ubezpieczonego sprzętu Inne elementy wpływające na ryzyko... W przypadku gdy suma ubezpieczenia zwiększonych kosztów jest wyższa niż lub ubezpieczenie to odnosi się do innego sprzętu niż sprzęt elektronicznego przetwarzania danych, niezbędne jest wypełnienie i załączenie załącznika nr 1. do niniejszego wniosku Prosimy o zaznaczenie gdy załącznik jest dołączony do wniosku XII. OŚWIADCZENIE UBEZPIECZYCIELA Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zmianami), Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie, przy ul. Hestii 1, informuje, że: jest administratorem Pana/i danych osobowych, pobranych zgodnie z treścią art. 815 kc., które będą przez nas przetwarzane w celu wywiązania się z umowy ubezpieczenia oraz dla celów marketingu bezpośredniego naszych własnych produktów (usług), służy Panu/i prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, niż wymienione powyżej cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie albo osób trzecich, którym przekazywane są te dane wymaga uzyskania Pana/i uprzedniej zgody. XIII. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO Oświadczam, że zostało mi okazane i zapoznałem się z treścią pełnomocnictwa do zawarcia umowy ubezpieczenia w imieniu Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń Ergo Hestia SA oraz potwierdzam, że przed zawarciem umowy otrzymałem tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia wraz z klauzulami dodatkowymi, na podstawie których umowę zawarto oraz zapoznałem się z nimi i zaakceptowałem ich treść. Oświadczam, że udzieliłem powyższych informacji zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą i znane są mi sankcje przewidziane w art Kodeksu cywilnego za udzielenie ubezpieczycielowi nieprawdziwych informacji istotnych dla oceny ryzyka. Oświadczam, że wyrażam zgodę by moje dane osobowe, przekazane Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie, mogły być udostępnione Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie oraz podmiotom wymienionym na stronie internetowej, pod adresem: do przetwarzania dla celów marketingu bezpośredniego ich własnych produktów (usług).* *Od wyrażenia zgody na powyższe nie uzależnia się zawarcia umowy ubezpieczenia. W przypadku braku zgody Ubezpieczającego na treść powyższej klauzuli, prosimy o jej wykreślenie w całości. Miejscowość Data (DD:MM:RRRR) Podpis Ubezpieczającego Miejscowość Data (DD:MM:RRRR) Podpis przyjmującego wniosek KOPIA MP/WN019/1101 str. 4/6

12 XI. UBEZPIECZENIE ZWIĘKSZONYCH KOSZTÓW 1. Sprzęt, do którego odnosi się ubezpieczenie zwiększonych kosztów jeśli jest to możliwe prosimy o zaznaczenie odpowiedniego sprzętu w załączniku do wniosku o ubezpieczenie od szkód materialnych 2. Wyłączenia Ogień Klauzula nr 305 Szkody wodociągowe Klauzula nr 306 Powódź, wiatr i opady atmosferyczne Klauzula nr Rozszerzenia Kradzież z włamaniem i rabunek Klauzula nr 300 Użytkowanie mobilne (jeśli tak, prosimy o krótki opis)... Klauzula nr 300/1... Rozszerzenie terytorialne (jeśli tak, prosimy o krótki opis)... Klauzula nr Zestawienie elementów ryzyka Sprzęt znajduje się poniżej poziomu gruntu Jest zapewnione ograniczenie dostępu do pomieszczeń, w których znajduje się sprzęt Sprzęt jest chroniony przed skutkami niebezpośredniego uderzenia pioruna W pomieszczeniach, w których znajduje się sprzęt znajdują się instalacje wodociągowe W pomieszczeniach, w których znajduje się sprzęt znajdują się automatyczne urządzenia sygnalizacji pożarowej W pomieszczeniu, w którym znajduje się sprzęt znajduje się instalacja tryskaczowa W pomieszczeniach, w których znajduje się sprzęt znajduje się instalacja alarmowa Zasilanie odbywa się poprzez urządzenie do podtrzymywania napięcia Jest podpisana i funkcjonuje umowa o serwisie i konserwacji ubezpieczonego sprzętu Inne elementy wpływające na ryzyko... W przypadku gdy suma ubezpieczenia zwiększonych kosztów jest wyższa niż lub ubezpieczenie to odnosi się do innego sprzętu niż sprzęt elektronicznego przetwarzania danych, niezbędne jest wypełnienie i załączenie załącznika nr 1. do niniejszego wniosku Prosimy o zaznaczenie gdy załącznik jest dołączony do wniosku XII. OŚWIADCZENIE UBEZPIECZYCIELA Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zmianami), Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie, przy ul. Hestii 1, informuje, że: jest administratorem Pana/i danych osobowych, pobranych zgodnie z treścią art. 815 kc., które będą przez nas przetwarzane w celu wywiązania się z umowy ubezpieczenia oraz dla celów marketingu bezpośredniego naszych własnych produktów (usług), służy Panu/i prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, niż wymienione powyżej cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie albo osób trzecich, którym przekazywane są te dane wymaga uzyskania Pana/i uprzedniej zgody. XIII. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO Oświadczam, że zostało mi okazane i zapoznałem się z treścią pełnomocnictwa do zawarcia umowy ubezpieczenia w imieniu Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń Ergo Hestia SA oraz potwierdzam, że przed zawarciem umowy otrzymałem tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia wraz z klauzulami dodatkowymi, na podstawie których umowę zawarto oraz zapoznałem się z nimi i zaakceptowałem ich treść. Oświadczam, że udzieliłem powyższych informacji zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą i znane są mi sankcje przewidziane w art Kodeksu cywilnego za udzielenie ubezpieczycielowi nieprawdziwych informacji istotnych dla oceny ryzyka. Oświadczam, że wyrażam zgodę by moje dane osobowe, przekazane Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie, mogły być udostępnione Sopockiemu Towarzystwu Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA z siedzibą w Sopocie oraz podmiotom wymienionym na stronie internetowej, pod adresem: do przetwarzania dla celów marketingu bezpośredniego ich własnych produktów (usług).* *Od wyrażenia zgody na powyższe nie uzależnia się zawarcia umowy ubezpieczenia. W przypadku braku zgody Ubezpieczającego na treść powyższej klauzuli, prosimy o jej wykreślenie w całości. Miejscowość Data (DD:MM:RRRR) Podpis Ubezpieczającego Miejscowość Data (DD:MM:RRRR) Podpis przyjmującego wniosek KOPIA MP/WN019/1101 str. 4/6

13 SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, Sopot. Numer KRS Sądu Rejonowego GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. NIP Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony w całości: ZAŁĄCZNIK NR 1 DO WNIOSKU O UBEZPIECZENIE SPRZĘTU UBEZPIECZENIE ZWIĘKSZONYCH KOSZTÓW DO UBEZPIECZENIA Warunkiem zawarcia ubezpieczenia zwiększonych kosztów jest zawarcie ubezpieczenia sprzętu elektronicznego. 1. URZĄDZENIA, KTÓRE MAJĄ BYĆ OBJĘTE UBEZPIECZENIEM ZWIĘKSZONYCH KOSZTÓW w odniesieniu do wykazu sprzętu załącznika do ubezpieczenia sprzętu elektronicznego 2. KOSZTY ZWIĘKSZONE Sprzęt znajduje się poniżej poziomu gruntu Suma ubezpieczenia*:... Okres odszkodowawczy 1 rok 9 miesięcy 6 miesięcy 3 miesiące 2 miesiące 1 miesiąc Franszyza redukcyjna 2 dni 3 dni 5 dni 10 dni Limit odpowiedzialności (Suma ubezpieczenia /12) x okres odszkodowawczy w... Maksymalne miesięczne odszkodowanie (Suma ubezpieczenia /12)... Koszty ponoszone w ciągu jednego dnia stosowania rozwiązań prowizorycznych (Suma ubezpieczenia /12 /liczba dni)... Koszty niezależne od czasu Suma ubezpieczenia*: CZY ISTNIEJE MOŻLIWOŚĆ ZAGWARANTOWANIA ZASTĘPCZYCH PODZESPOŁÓW W KRÓTKIM CZASIE? TAK NIE Jeśli nie, prosimy o podanie szacunkowego terminu dostarczenia wraz z opisem 4. CZY W/W URZĄDZENIA BĘDĄ UŻYTKOWANE W DNIACH WOLNYCH OD PRACY? TAK NIE * Wyliczenie wg kalkulacji sumy ubezpieczenia ORYGINAŁ MP/WN019/1101 str. 5/6

14 SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, Sopot. Numer KRS Sądu Rejonowego GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. NIP Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony w całości: ZAŁĄCZNIK NR 1 DO WNIOSKU O UBEZPIECZENIE SPRZĘTU UBEZPIECZENIE ZWIĘKSZONYCH KOSZTÓW DO UBEZPIECZENIA Warunkiem zawarcia ubezpieczenia zwiększonych kosztów jest zawarcie ubezpieczenia sprzętu elektronicznego. 1. URZĄDZENIA, KTÓRE MAJĄ BYĆ OBJĘTE UBEZPIECZENIEM ZWIĘKSZONYCH KOSZTÓW w odniesieniu do wykazu sprzętu załącznika do ubezpieczenia sprzętu elektronicznego 2. KOSZTY ZWIĘKSZONE Sprzęt znajduje się poniżej poziomu gruntu Suma ubezpieczenia*:... Okres odszkodowawczy 1 rok 9 miesięcy 6 miesięcy 3 miesiące 2 miesiące 1 miesiąc Franszyza redukcyjna 2 dni 3 dni 5 dni 10 dni Limit odpowiedzialności (Suma ubezpieczenia /12) x okres odszkodowawczy w... Maksymalne miesięczne odszkodowanie (Suma ubezpieczenia /12)... Koszty ponoszone w ciągu jednego dnia stosowania rozwiązań prowizorycznych (Suma ubezpieczenia /12 /liczba dni)... Koszty niezależne od czasu Suma ubezpieczenia*: CZY ISTNIEJE MOŻLIWOŚĆ ZAGWARANTOWANIA ZASTĘPCZYCH PODZESPOŁÓW W KRÓTKIM CZASIE? TAK NIE Jeśli nie, prosimy o podanie szacunkowego terminu dostarczenia wraz z opisem 4. CZY W/W URZĄDZENIA BĘDĄ UŻYTKOWANE W DNIACH WOLNYCH OD PRACY? TAK NIE * Wyliczenie wg kalkulacji sumy ubezpieczenia KOPIA MP/WN019/1101 str. 5/6

15 SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, Sopot. Numer KRS Sądu Rejonowego GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. NIP Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony w całości: ZAŁĄCZNIK NR 1 DO WNIOSKU O UBEZPIECZENIE SPRZĘTU UBEZPIECZENIE ZWIĘKSZONYCH KOSZTÓW DO UBEZPIECZENIA Warunkiem zawarcia ubezpieczenia zwiększonych kosztów jest zawarcie ubezpieczenia sprzętu elektronicznego. 1. URZĄDZENIA, KTÓRE MAJĄ BYĆ OBJĘTE UBEZPIECZENIEM ZWIĘKSZONYCH KOSZTÓW w odniesieniu do wykazu sprzętu załącznika do ubezpieczenia sprzętu elektronicznego 2. KOSZTY ZWIĘKSZONE Sprzęt znajduje się poniżej poziomu gruntu Suma ubezpieczenia*:... Okres odszkodowawczy 1 rok 9 miesięcy 6 miesięcy 3 miesiące 2 miesiące 1 miesiąc Franszyza redukcyjna 2 dni 3 dni 5 dni 10 dni Limit odpowiedzialności (Suma ubezpieczenia /12) x okres odszkodowawczy w... Maksymalne miesięczne odszkodowanie (Suma ubezpieczenia /12)... Koszty ponoszone w ciągu jednego dnia stosowania rozwiązań prowizorycznych (Suma ubezpieczenia /12 /liczba dni)... Koszty niezależne od czasu Suma ubezpieczenia*: CZY ISTNIEJE MOŻLIWOŚĆ ZAGWARANTOWANIA ZASTĘPCZYCH PODZESPOŁÓW W KRÓTKIM CZASIE? TAK NIE Jeśli nie, prosimy o podanie szacunkowego terminu dostarczenia wraz z opisem 4. CZY W/W URZĄDZENIA BĘDĄ UŻYTKOWANE W DNIACH WOLNYCH OD PRACY? TAK NIE * Wyliczenie wg kalkulacji sumy ubezpieczenia KOPIA MP/WN019/1101 str. 5/6

16 SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, Sopot. Numer KRS Sądu Rejonowego 5. KALKULACJA SUMY UBEZPIECZENIA ZWIĘKSZONYCH KOSZTÓW GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. NIP Wysokość kapitału a) Koszty zależne od czasu: zakładowego, który został opłacony w całości: Rodzaj kosztów WNIOSEK Koszty wynajmu np.: O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA wypożyczenia urządzeń zastępczych Koszty jednego dnia +... wynajmu dodatkowych pomieszczeń +... użytkowania obcych centrów komputerowych +... inne +... Koszty osobowe np.: praca w godzinach nadliczbowych i nocnych oraz w dniach ustawowo wolnych od pracy +... inne +... Koszty korzystania z usług osób trzecich koszty zaangażowania osób trzecich +... wykorzystanie produktów gotowych lub półproduktów +... zlecenie obróbki danych +... inne +... Inne: W sumie koszty jednego dnia stosowania rozwiązań prowizorycznych Ilość dni roboczych w miesiącu x... Maksymalne miesięczne odszkodowanie =... Okres odszkodowawczy (w miesiącach) x... Limit odszkodowania: =... Maksymalne miesięczne odszkodowanie miesięcy x 12 b) Koszty niezależne od czasu: Suma ubezpieczenia kosztów zależnych od czasu: =... Rodzaj kosztów Limit Koszty demontażu i montażu urządzeń zastępczych +... Transport nośników danych +... Przeprogramowanie, konfiguracja +... Inne +... Suma ubezpieczenia kosztów niezależnych od czasu: =... Miejscowość Data (DD:MM:RRRR) Podpis Ubezpieczającego ORYGINAŁ MP/WN019/1101 str. 6/6

17 5. KALKULACJA SUMY UBEZPIECZENIA ZWIĘKSZONYCH KOSZTÓW a) Koszty zależne od czasu: Rodzaj kosztów Koszty jednego dnia Koszty wynajmu np.: wypożyczenia urządzeń zastępczych +... wynajmu dodatkowych pomieszczeń +... użytkowania obcych centrów komputerowych +... inne +... Koszty osobowe np.: praca w godzinach nadliczbowych i nocnych oraz w dniach ustawowo wolnych od pracy +... inne +... Koszty korzystania z usług osób trzecich koszty zaangażowania osób trzecich +... wykorzystanie produktów gotowych lub półproduktów +... zlecenie obróbki danych +... inne +... Inne: W sumie koszty jednego dnia stosowania rozwiązań prowizorycznych Ilość dni roboczych w miesiącu x... Maksymalne miesięczne odszkodowanie =... Okres odszkodowawczy (w miesiącach) x... Limit odszkodowania: =... Maksymalne miesięczne odszkodowanie miesięcy x 12 b) Koszty niezależne od czasu: Suma ubezpieczenia kosztów zależnych od czasu: =... Rodzaj kosztów Limit Koszty demontażu i montażu urządzeń zastępczych +... Transport nośników danych +... Przeprogramowanie, konfiguracja +... Inne +... Suma ubezpieczenia kosztów niezależnych od czasu: =... Miejscowość Data (DD:MM:RRRR) Podpis Ubezpieczającego KOPIA MP/WN019/1101 str. 6/6

18 5. KALKULACJA SUMY UBEZPIECZENIA ZWIĘKSZONYCH KOSZTÓW a) Koszty zależne od czasu: Rodzaj kosztów Koszty jednego dnia Koszty wynajmu np.: wypożyczenia urządzeń zastępczych +... wynajmu dodatkowych pomieszczeń +... użytkowania obcych centrów komputerowych +... inne +... Koszty osobowe np.: praca w godzinach nadliczbowych i nocnych oraz w dniach ustawowo wolnych od pracy +... inne +... Koszty korzystania z usług osób trzecich koszty zaangażowania osób trzecich +... wykorzystanie produktów gotowych lub półproduktów +... zlecenie obróbki danych +... inne +... Inne: W sumie koszty jednego dnia stosowania rozwiązań prowizorycznych Ilość dni roboczych w miesiącu x... Maksymalne miesięczne odszkodowanie =... Okres odszkodowawczy (w miesiącach) x... Limit odszkodowania: =... Maksymalne miesięczne odszkodowanie miesięcy x 12 b) Koszty niezależne od czasu: Suma ubezpieczenia kosztów zależnych od czasu: =... Rodzaj kosztów Limit Koszty demontażu i montażu urządzeń zastępczych +... Transport nośników danych +... Przeprogramowanie, konfiguracja +... Inne +... Suma ubezpieczenia kosztów niezależnych od czasu: =... Miejscowość Data (DD:MM:RRRR) Podpis Ubezpieczającego KOPIA MP/WN019/1101 str. 6/6

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego zakładowego, który został opłacony w całości: 196.580.900. Prosimy o czytelne wypełnienie niniejszego kwestionariusza drukowanymi literami. W

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE JEDNOSTKOWEJ UMOWY UBEZPIECZENIA RZECZY W KRAJOWYM PRZEWOZIE DROGOWYM, KOLEJOWYM, LOTNICZYM LUB ŚRÓDLĄDOWYM (CARGO)

WNIOSEK O ZAWARCIE JEDNOSTKOWEJ UMOWY UBEZPIECZENIA RZECZY W KRAJOWYM PRZEWOZIE DROGOWYM, KOLEJOWYM, LOTNICZYM LUB ŚRÓDLĄDOWYM (CARGO) SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, 81-731 Sopot. KRS 0000024812 Sądu Rejonowego Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. NIP 585-000-16-90.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA MIENIA OD OGNIA I INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA MIENIA OD OGNIA I INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH ul. Hestii 1, 81731 Sopot. Numer KRS 0000024812 Sądu Rejonowego GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. 5850001690. Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony

Bardziej szczegółowo

ZADANIE B UBEZPIECZENIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO

ZADANIE B UBEZPIECZENIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO ZADANIE B UBEZPIECZENIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO WNIOSEK UBEZPIECZENIA SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO Ubezpieczający Ubezpieczony, miejsca ubezpieczenia GMINA TARNÓW OPOLSKI Gmina Tarnów Opolski reprezentowana

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING Wypełniony formularz należy przesłać na adres: Sopockie Towarzystwo

Bardziej szczegółowo

Wniosek o ubezpieczenie sprzętu elektronicznego

Wniosek o ubezpieczenie sprzętu elektronicznego Wniosek o ubezpieczenie sprzętu elektronicznego WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 8601 Nr jednostka organizacyjna DANE UBEZPIECZAJĄCEGO Imię i nazwisko / Nazwa firmy Telefon Symbol rodzaju dzia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK - KWESTIONARIUSZ UBEZPIECZENIA WSZYSTKICH RYZYK MONTAŻU

WNIOSEK - KWESTIONARIUSZ UBEZPIECZENIA WSZYSTKICH RYZYK MONTAŻU SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, 81-731 Sopot. Numer KRS 0000024812 Sądu Rejonowego Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. NIP 585-000-16-90.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK - KWESTIONARIUSZ UBEZPIECZENIA RYZYK

WNIOSEK - KWESTIONARIUSZ UBEZPIECZENIA RYZYK SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, 81731 Sopot. KRS 0000024812 Sądu Rejonowego GdańskPółnoc w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. NIP 5850001690. Wysokość

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia Numer polisy Numer deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH

Bardziej szczegółowo

Nazwa Pośrednika ID Pieczęć Oddziału. Adres. Telefon/Fax. E mail

Nazwa Pośrednika ID Pieczęć Oddziału. Adres. Telefon/Fax. E mail WNIOSKOPOLISA Seria PLC nr Wnioskopolisa ubezpieczenia Podmiotów Leczniczych CENTRUM ZGŁASZANIA SZKÓD 00 997 lub 22 333 77 (dla połączeń z tel. kom.) (godz. 09:00 7:00, od poniedziałku do piątku) odszkodowanie@interpolska.pl

Bardziej szczegółowo

Polisa nr 556000000000

Polisa nr 556000000000 SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ ERGO HESTIA SA ul. Hestii 1, 81-731 Sopot. Numer KRS 0000024812 Sądu Rejonowego Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. NIP 585-000-16-90.

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PROMOCJI MIESZKAJ BEZPIECZNIE (dalej Regulamin )

REGULAMIN PROMOCJI MIESZKAJ BEZPIECZNIE (dalej Regulamin ) REGULAMIN PROMOCJI MIESZKAJ BEZPIECZNIE (dalej Regulamin ) 1 1. Organizatorem Promocji prowadzonej pod nazwą Mieszkaj Bezpiecznie (dalej Promocja ) jest Open Finance S.A., z siedzibą w Warszawie, przy

Bardziej szczegółowo

Grupowe ubezpieczenie na życie i zdrowie Opieka Medyczna S, grupowe ubezpieczenie lekowe OPIEKA MEDYCZNA Składka (życie) zł Składka (zdrowie) zł

Grupowe ubezpieczenie na życie i zdrowie Opieka Medyczna S, grupowe ubezpieczenie lekowe OPIEKA MEDYCZNA Składka (życie) zł Składka (zdrowie) zł Nr polisy Nr deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I ZDROWIE OPIEKA MEDYCZNA S, GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA LEKOWEGO OPIEKA MEDYCZNA I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH Zmiana deklaracji

Bardziej szczegółowo

Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS

Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 1 umowa o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych dalej jako Umowa 2 potwierdzenie zawarcia Umowy o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych 3

Bardziej szczegółowo

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie Polisa do Ubezpieczenia na Życie Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA wariant podstawowy WARUNKI UBEZPIECZENIA:

Bardziej szczegółowo

1. Tytuł kontraktu (jeżeli projekt składa się z kilku odcinków, prosimy wymienić odcinki, które mają być ubezpieczone)

1. Tytuł kontraktu (jeżeli projekt składa się z kilku odcinków, prosimy wymienić odcinki, które mają być ubezpieczone) Wniosek kwestionariusz Ubezpieczenie ryzyk budowlanych Odział Odział Agent/Broker Agent/Broker Nazwisko/nazwa pośrednika/telefon Nazwisko/nazwa pośrednika/telefon Rodzaj ubezpieczenia nowe wznowione doubezpieczenie

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza

Bardziej szczegółowo

1. Tytuł kontraktu (jeżeli projekt składa się z kilku odcinków, prosimy wymienić odcinki, które mają być ubezpieczone)

1. Tytuł kontraktu (jeżeli projekt składa się z kilku odcinków, prosimy wymienić odcinki, które mają być ubezpieczone) Wniosek kwestionariusz Ubezpieczenie ryzyk montażowych Odział Odział Agent/Broker Agent/Broker Nazwisko/nazwa pośrednika/telefon Nazwisko/nazwa pośrednika/telefon Rodzaj ubezpieczenia nowe wznowione doubezpieczenie

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO

DANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie Polisa do Ubezpieczenia na Życie Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA wariant rozszerzony WARUNKI UBEZPIECZENIA

Bardziej szczegółowo

Regulamin Promocji Szczęśliwa siódemka

Regulamin Promocji Szczęśliwa siódemka Regulamin Promocji Szczęśliwa siódemka I. POSTANOWIENIA OGÓLNE Organizatorem Promocji Szczęśliwa siódemka (zwanej dalej: Promocją ) jest Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń ERGO Hestia Spółka Akcyjna z siedzibą

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DUO BENEFIT

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE DUO BENEFIT SOPOCKIE TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE ERGO HESTIA SA, ul. Hestii 1, 81-731 Sopot. KRS 00000024807 Sądu Rejonowego Rejestru Sądowego, NIP 585-12-45-589. Wysokość kapitału zakładowego, który został opłacony

Bardziej szczegółowo

Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS

Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 1 umowa o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych dalej jako Umowa 2 potwierdzenie zawarcia Umowy o prowadzenie bankowych rachunków dla osób fizycznych 3

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przeniesienie numeru użytkownika 1 usługi przedpłaconej do sieci Polskiej Telefonii Cyfrowej Sp. z o.o.

Wniosek o przeniesienie numeru użytkownika 1 usługi przedpłaconej do sieci Polskiej Telefonii Cyfrowej Sp. z o.o. Wniosek o przeniesienie numeru użytkownika 1 usługi przedpłaconej do sieci Polskiej Telefonii Cyfrowej Sp. z o.o. Nr telefonu:., dnia Imię i nazwisko:. Adres zameldowania:. Adres korespondencyjny:. PESEL:

Bardziej szczegółowo

Sąd Rejonowy... Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych. 9. Numer identyfikacji podatkowej NIP 10. Numer identyfikacyjny REGON

Sąd Rejonowy... Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych. 9. Numer identyfikacji podatkowej NIP 10. Numer identyfikacyjny REGON KRS-Z8 Sygnatura akt (wypełnia sąd) CORS Wniosek o zmianę danych podmiotu w rejestrze przedsiębiorców Centrum Ogólnopolskich Rejestrów Sądowych Krajowy Rejestr Sądowy TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ WZAJEMNYCH

Bardziej szczegółowo

Jeśli chcesz wysłać dokumenty ze swojej skrzynki wyślij formularz wraz z potrzebnymi dokumentami na adres:

Jeśli chcesz wysłać dokumenty ze swojej skrzynki  wyślij formularz wraz z potrzebnymi dokumentami na adres: Wyślij formularz wraz z załączonymi dokumentami (skanami dokumentów) na adres: D.A.S. Towarzystwo Ubezpieczeń Ochrony Prawnej S.A. Wspólna 25, 00-519 Warszawa z dopiskiem. Jeśli chcesz wysłać dokumenty

Bardziej szczegółowo

Wyciąg z Umowy Generalnej Nr 3750/2013

Wyciąg z Umowy Generalnej Nr 3750/2013 Wyciąg z Umowy Generalnej Nr 3750/2013 zawartej w dniu 28 listopada 2013 r. w Gdańsku (uwzględniający zmiany do umowy wprowadzone w drodze aneksów do niej), pomiędzy: Sopockim Towarzystwem Ubezpieczeń

Bardziej szczegółowo

Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na Usługę ubezpieczenia od wszelkich rodzajów ryzyka dla sprzętu i oprogramowania.

Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na Usługę ubezpieczenia od wszelkich rodzajów ryzyka dla sprzętu i oprogramowania. Warszawa, dnia 10 maja 2012 roku CPI-ZZP-2244-17-2611 /12 Wykonawcy, którzy otrzymali SIWZ w postępowaniu numer 17-CPI-ZZP- 2244/12 Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na Usługę ubezpieczenia

Bardziej szczegółowo

tak nie 5. Monta ubezpieczonych urz dze : pod poziomem gruntu na poziomie gruntu powy ej poziomu gruntu

tak nie 5. Monta ubezpieczonych urz dze : pod poziomem gruntu na poziomie gruntu powy ej poziomu gruntu Wniosek - kwestionariusz Ubezpieczenie sprz tu elektronicznego 1. Nazwa firmy i adres Ubezpieczaj cego......... 2. Nazwa firmy i adres Ubezpieczonego, je eli jest inn osob ni Ubezpieczaj cy......... Je

Bardziej szczegółowo

Wypełnione zamówienie wraz z NIP, REGON i KRS wyślij na fax 22-6721101 lub mail biuro@insdar.pl. 1. Zamawiający: Firma/Nazwa/Imię i nazwisko...

Wypełnione zamówienie wraz z NIP, REGON i KRS wyślij na fax 22-6721101 lub mail biuro@insdar.pl. 1. Zamawiający: Firma/Nazwa/Imię i nazwisko... Wypełnione zamówienie wraz z NIP, REGON i KRS wyślij na fax 22-6721101 lub mail biuro@insdar.pl P1602 PDT 5286 zamówienie na usługę dostępu do Internetu DSL tp KOLOR CZERWONY POLA WYMAGANE WYPEŁNIA TP

Bardziej szczegółowo

Sąd Rejonowy... 9. Numer identyfikacji podatkowej NIP 10. Numer identyfikacyjny REGON

Sąd Rejonowy... 9. Numer identyfikacji podatkowej NIP 10. Numer identyfikacyjny REGON KRS-Z8 Sygnatura akt (wypełnia sąd) CORS Wniosek o zmianę danych podmiotu w rejestrze przedsiębiorców Centrum Ogólnopolskich Rejestrów Sądowych Krajowy Rejestr Sądowy TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ WZAJEMNYCH,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO I UMOWA O CZŁONKOSTWO

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO I UMOWA O CZŁONKOSTWO OTWARTY FUNDUSZ EMERYTALNY POCZTYLION WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO I UMOWA O CZŁONKOSTWO WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO POCZTYLION UWAGA! Rubryki prosimy

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Załącznik do Uchwały Nr X/87/2015 Rady Miejskiej Jasła z dnia 22.06.2015 POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM

Bardziej szczegółowo

Regulamin Promocji Moje Mieszkanie z Ekolan

Regulamin Promocji Moje Mieszkanie z Ekolan Regulamin Promocji Moje Mieszkanie z Ekolan mfinanse.pl Spis treści: I. Postanowienia ogólne... 3 II. Organizator Promocji... 3 III. Definicje... 3 IV. Uczestnictwo w Promocji... 3 V. Czas trwania Promocji...

Bardziej szczegółowo

Regulamin promocji dla konsumentów pralek Samsung AddWash

Regulamin promocji dla konsumentów pralek Samsung AddWash Regulamin promocji dla konsumentów pralek Samsung AddWash 1 Definicje 1. Promocja promocja dla konsumentów dokonujących zakupu pralek z serii AddWash oznaczonych znakiem towarowym Samsung, organizowana

Bardziej szczegółowo

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group Pieczęć jednostki organizacyjnej ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA RYZYK BUDOWLANYCH (CAR) / MONTAŻOWYCH (EAR) nr szkody: nr zgłoszenia szkody: nr teczki: wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk wypełnia

Bardziej szczegółowo

Formularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego

Formularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr 1/str. 1. ... (miejscowość, data)

Załącznik Nr 1/str. 1. ... (miejscowość, data) Załącznik Nr 1/str. 1 Wykonawca/ Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia* * (w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w formularzu Oferty należy wpisać

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W PROJEKCIE INTERIM MANAGEMENT NOWOŚĆ W ZARZĄDZANIU WIEKIEM I FIRMĄ DLA FIRM

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W PROJEKCIE INTERIM MANAGEMENT NOWOŚĆ W ZARZĄDZANIU WIEKIEM I FIRMĄ DLA FIRM INTERIM MANAGEMENT NOWOŚĆ W ZARZĄDZANIU WIEKIEM I FIRMĄ DLA FIRM Zapraszamy do wypełnienia Formularza Zgłoszeniowego do udziału w Projekcie. W celu zgłoszenia uczestnictwa firmy w Projekcie, prosimy o

Bardziej szczegółowo

Regulamin Promocji Szczęśliwa dwunastka

Regulamin Promocji Szczęśliwa dwunastka Regulamin Promocji Szczęśliwa dwunastka I. POSTANOWIENIA OGÓLNE Organizatorem Promocji Szczęśliwa dwunastka (zwanej dalej: Promocją ) jest Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń ERGO Hestia Spółka Akcyjna z

Bardziej szczegółowo

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Compensa Kontakt: 801120 000 Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków WYPE NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Opcja ubezpieczenia: krótkoterminowe

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY. Miasto Szczecinek Pl. Wolności Szczecinek. Załącznik D do SIWZ

FORMULARZ OFERTOWY. Miasto Szczecinek Pl. Wolności Szczecinek. Załącznik D do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY Załącznik D do SIWZ... (pieczęć firmowa Wykonawcy...,... 2017 r. miejscowość data Miasto Szczecinek Pl. Wolności 13 78-400 Szczecinek dotyczy: Ubezpieczenia mienia i odpowiedzialności

Bardziej szczegółowo

SUPRA BROKERS. Strona 1 z 8 F178. Wrocław, 19.09.2012 r.

SUPRA BROKERS. Strona 1 z 8 F178. Wrocław, 19.09.2012 r. SUPRA BROKERS Strona 1 z 8 F178 Wrocław, 19.09.2012 r. Do uczestników przetargu nieograniczonego na usługę kompleksowego ubezpieczenia Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej MSW w Koszalinie

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN KORZYSTANIA Z SYSTEMU PRZYSTĘPOWANIA DO IMIENNEJ GRUPOWEJ POLISY UBEZPIECZENIOWEJ NNW. 1 Zakres

REGULAMIN KORZYSTANIA Z SYSTEMU PRZYSTĘPOWANIA DO IMIENNEJ GRUPOWEJ POLISY UBEZPIECZENIOWEJ NNW. 1 Zakres REGULAMIN KORZYSTANIA Z SYSTEMU PRZYSTĘPOWANIA DO IMIENNEJ GRUPOWEJ POLISY UBEZPIECZENIOWEJ NNW 1 Zakres Niniejszy Regulamin dotyczy przystępowania do jednej z imiennych grupowych polis ubezpieczeniowych

Bardziej szczegółowo

Program ubezpieczenia dla sieci franczyzobiorców. F.P.H. Massive

Program ubezpieczenia dla sieci franczyzobiorców. F.P.H. Massive dawniej CIGNA STU S.A. Program ubezpieczenia dla sieci franczyzobiorców F.P.H. Massive Ubezpieczyciel: Towarzystwo Ubezpieczeń InterRisk S.A. Oddział Warszawa III 01-793 Warszawa, ul.rydygiera 21 NIP 526-00-38-806

Bardziej szczegółowo

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych A. Informacje ogólne nazwa jednostki Zespół Ekonomiczny Placówek Oświatowych adres jednostki ul. Świerczewskiego 1 kierownik / dyrektor jednostki Monika Wojtas nr telefonu 32 2241 774, 32 2242 128 nr faksu

Bardziej szczegółowo

Odpowiedź Zamawiający informuje, że w chwili obecnej nie planuje żadnych prac budowlanych wymagających pozwolenia na budowę.

Odpowiedź Zamawiający informuje, że w chwili obecnej nie planuje żadnych prac budowlanych wymagających pozwolenia na budowę. Wrocław, dnia 21.11.2014 r. Do Uczestników postępowania przetargowego na usługę Ubezpieczenie mienia i OC podmiotu leczniczego Zdrowie Sp. z o.o. Zamawiający, Zdrowie Sp. z o.o., zgodnie z art. 38 ust.

Bardziej szczegółowo

ODPOWIEDZI NA PYTANIA 2 DO SIWZ NR 43/23/09/2009/NO/KRAKÓW

ODPOWIEDZI NA PYTANIA 2 DO SIWZ NR 43/23/09/2009/NO/KRAKÓW SUPRA BROKERS Strona 1 z 5 F178 Wrocław, dnia 12.10.2009 r. Do uczestników przetargu nieograniczonego na usługę kompleksowego ubezpieczenia Szpitala Specjalistycznego im. S. Żeromskiego Samodzielnego Publicznego

Bardziej szczegółowo

P 1602 PDT 5286 zamówienie na usługę dostępu do Internetu DSL tp

P 1602 PDT 5286 zamówienie na usługę dostępu do Internetu DSL tp P 1602 PDT 5286 zamówienie na usługę dostępu do Internetu DSL tp WYPEŁNIA TP S.A. ( TP ) Numer ewidencyjny Data wpływu Data uruchomienia Numer billing owy Numer Umowy Udział w promocji (niepotrzebne skreślić)

Bardziej szczegółowo

Wniosek o zawarcie umowy o świadczenie usług zdrowotnych NR /

Wniosek o zawarcie umowy o świadczenie usług zdrowotnych NR / Wniosek o zawarcie umowy o świadczenie usług zdrowotnych NR / 1. Warunki umowy 1.1 Zakres umowy Załącznik 1. OWŚU Nazwa pakietu Załącznik 2. Zakres usług Załącznik 3. Cennik 1.2 Termin udostępnienia umowy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI DLA PRZEDSIĘBIORCY NA UTWORZENIE MIEJSCA PRACY W RAMACH PROGRAMU PIERWSZY BIZNES WSPARCIE W STARCIE II (Wnioskodawca wypełnia tylko białe pola) Data złożenia wniosku (dd/mm/rrrr)

Bardziej szczegółowo

2 Postanowienia ogólne

2 Postanowienia ogólne Regulamin promocji dla konsumentów Pralki z Eco Bubble 1 Definicje 1. Promocja promocja dla konsumentów dokonujących zakupu pralek z serii Eco Bubble oznaczonych znakiem towarowym Samsung, organizowana

Bardziej szczegółowo

Umowa nr..- /15. o powierzeniu przetwarzania danych osobowych zawarta w dniu... 2015 r. w Poznaniu pomiędzy:

Umowa nr..- /15. o powierzeniu przetwarzania danych osobowych zawarta w dniu... 2015 r. w Poznaniu pomiędzy: Umowa nr..- /15 o powierzeniu przetwarzania danych osobowych zawarta w dniu... 2015 r. w Poznaniu pomiędzy:., wpisanym do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy.. w Poznaniu, VIII Wydział

Bardziej szczegółowo

Wniosek o ubezpieczenie ryzyka utraty zysku

Wniosek o ubezpieczenie ryzyka utraty zysku Wniosek o ubezpieczenie ryzyka utraty zysku WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 8001/9802 Nr jednostka organizacyjna 1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO 2. DANE UBEZPIECZONEGO 3. OKRES UBEZPIECZENIA od do

Bardziej szczegółowo

Wniosek o rejestrację podmiotu w rejestrze przedsiębiorców TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ WZAJEMNYCH, TOWARZYSTWO REASEKURACJI WZAJEMNEJ

Wniosek o rejestrację podmiotu w rejestrze przedsiębiorców TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ WZAJEMNYCH, TOWARZYSTWO REASEKURACJI WZAJEMNEJ KRS-W8 Sygnatura akt (wypełnia sąd) CORS Centrum Ogólnopolskich Rejestrów Sądowych Krajowy Rejestr Sądowy Wniosek o rejestrację podmiotu w rejestrze przedsiębiorców TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ WZAJEMNYCH,

Bardziej szczegółowo

Regulamin promocji dla konsumentów Pralki z Eco Bubble

Regulamin promocji dla konsumentów Pralki z Eco Bubble Regulamin promocji dla konsumentów Pralki z Eco Bubble 1 Definicje 1. Promocja promocja dla konsumentów dokonujących zakupu pralek serii Eco Bubble oznaczonych znakiem towarowym Samsung, organizowana i

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY. 1... zł (słownie:..złotych) Udział własny/ franszyza integralna/ franszyza redukcyjna

FORMULARZ OFERTY. 1... zł (słownie:..złotych) Udział własny/ franszyza integralna/ franszyza redukcyjna ZAŁĄCZNIK NR 2 Nazwa firmy wykonawcy... Kod, miejscowość... Województwo... Ulica, nr domu, nr lokalu... REGON... NIP... Numer telefonu Wykonawcy... Numer faxu Wykonawcy... Firmowy adres email Wykonawcy......,

Bardziej szczegółowo

Zał.nr 1 do SIWZ znak: ZP

Zał.nr 1 do SIWZ znak: ZP Wykonawca/ Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia* * (w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w formularzu Oferty należy wpisać wszystkich Wykonawców

Bardziej szczegółowo

PODANIE. dr Piotr Skurski

PODANIE. dr Piotr Skurski Imię i nazwisko Miejscowość, data Kod pocztowy, miejscowość Ulica, nr domu/mieszkania PESEL Kierownik Studiów podyplomowych dla nauczycieli fizyki w zakresie doskonalenia działalności pozalekcyjnej dr

Bardziej szczegółowo

URZĄD MIASTA RUDA ŚLĄSKA PLAC JANA PAWŁA II RUDA ŚLĄSKA

URZĄD MIASTA RUDA ŚLĄSKA PLAC JANA PAWŁA II RUDA ŚLĄSKA POLA JASNE NALEŻY WYPEŁNIAĆ DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Podstawa prawna Ustawa z dnia 13 września 1996

Bardziej szczegółowo

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *)

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) Załącznik nr 1 do Instrukcji świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów instytucjonalnych Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) stempel nagłówkowy placówki Banku

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 1...... Data wpływu wniosku Nr sprawy POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŻYWCU UL.KS.PR.ST. SŁONKI 24 tel: ( 033) 861-94-19 / 861-93-36 e-mail: pcpr_zywiec@op.pl WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego w Jaworznie Strona 1/6 Na podstawie art.2 ust. 1 pkt 1 lit. c ustawy z 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej ( t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1827 z późn.zm.) Nr sprawy DSS. 5421 O zasiłek szkolny można

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA SZKOLENIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA SZKOLENIE FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA SZKOLENIE Zatrudnianie niepełnosprawnych pracowników w Zakładach Aktywności Zawodowej w kontekście zmian w ustawie o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 Nr sprawy............ pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu wniosku do

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIOWA I. INFORMACJE PODSTAWOWE

KARTA ZGŁOSZENIOWA I. INFORMACJE PODSTAWOWE Załącznik nr 1 do Regulaminu projektu KARTA ZGŁOSZENIOWA Do projektu Śląska Akademia Sukcesu realizowanego w ramach poddziałania 8.1.1 Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw

Bardziej szczegółowo

liczba pracowników ok. 260 osób

liczba pracowników ok. 260 osób Miejsca ubezpieczenia Załącznik nr 5 do SIWZ ul. Karasia 15, Leszno; ul. Przemysłowa 10, Leszno; ul. Wałowa 5, Leszno; ul. Lipowa 32, Leszno; Al. Jana Pawła II 21, Leszno; Al. Jana Pawła II 23, Leszno;

Bardziej szczegółowo

Znak sprawy ZP/3/PN/11 Załącznik Nr 2 do SWIZ ... FORMULARZ OFERTOWY

Znak sprawy ZP/3/PN/11 Załącznik Nr 2 do SWIZ ... FORMULARZ OFERTOWY Załącznik Nr 2 do SWIZ...... Pieczęć Wykonawcy miejscowość i data FORMULARZ OFERTOWY Na świadczenie usług w zakresie mienia i prowadzonej działalności dla Miejskiego Zakładu Komunikacji w Malborku spółki

Bardziej szczegółowo

Wniosek numer... o restrukturyzację/zmianę warunków umowy Informacje dotyczące Kredytobiorców. Kredytobiorca 1. Kredytobiorca 2

Wniosek numer... o restrukturyzację/zmianę warunków umowy Informacje dotyczące Kredytobiorców. Kredytobiorca 1. Kredytobiorca 2 Wniosek numer... o restrukturyzację/zmianę warunków umowy Informacje dotyczące Kredytobiorców Kredytobiorca 1 Imiona Nazwisko Nazwisko rodowe matki Dokument tożsamości PESEL Data i miejsce urodzenia Stan

Bardziej szczegółowo

WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE POŻYCZKI DLA PRZEDSIĘBIORCY NA UTWORZENIE MIEJSCA PRACY W RAMACH PROGRAMU PIERWSZY BIZNES WSPARCIE W STARCIE II

WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE POŻYCZKI DLA PRZEDSIĘBIORCY NA UTWORZENIE MIEJSCA PRACY W RAMACH PROGRAMU PIERWSZY BIZNES WSPARCIE W STARCIE II Kod województwa Kod Sprzedawcy WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE POŻYCZKI DLA PRZEDSIĘBIORCY NA UTWORZENIE MIEJSCA PRACY W RAMACH PROGRAMU PIERWSZY BIZNES WSPARCIE W STARCIE II (Wnioskodawca wypełnia tylko białe

Bardziej szczegółowo

sprzedaż detaliczną Produktów Fundatora, w tym sklep internetowy.

sprzedaż detaliczną Produktów Fundatora, w tym sklep internetowy. Regulamin promocji dla konsumentów Promocja Powerstick 1 Definicje 1. Promocja promocja dla konsumentów dokonujących zakupu odkurzaczy oznaczonych znakiem towarowym Samsung, organizowana i prowadzona na

Bardziej szczegółowo

Miejski Zakład Komunikacji Spółka z o.o. w Skierniewicach Załącznik nr 4a Formularz ofertowy dla PAKIETU 1 Znak sprawy nr MZK.07.P.

Miejski Zakład Komunikacji Spółka z o.o. w Skierniewicach Załącznik nr 4a Formularz ofertowy dla PAKIETU 1 Znak sprawy nr MZK.07.P. ...... Nazwa i adres Wykonawcy (Wykonawców) FORMULARZ OFERTOWY 1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami udzielenia zamówienia publicznego na usługę Miejskiego Zakładu Komunikacji Sp. z o.o. w Skierniewicach

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE MIENIA NALEśĄCEGO DO AGENCJI RYNKU ROLNEGO OD WSZYSTKICH RYZYK W RAMACH UMOWY GENERALNEJ Z ARR

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE MIENIA NALEśĄCEGO DO AGENCJI RYNKU ROLNEGO OD WSZYSTKICH RYZYK W RAMACH UMOWY GENERALNEJ Z ARR WNIOSEK O UBEZPIECZENIE MIENIA NALEśĄCEGO DO AGENCJI RYNKU ROLNEGO OD WSZYSTKICH RYZYK W RAMACH UMOWY GENERALNEJ Z ARR DANE UBEZPIECZAJĄCEGO 1. Nazwa i adres Przechowawcy: 2. Liczba miejsc działalności/liczba

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium Program Stypendialny Grupy Azoty S.A. Nowelizacja z dn. 16 września 2013 r. Biuro Korporacyjne Public Relations

Wniosek o przyznanie stypendium Program Stypendialny Grupy Azoty S.A. Nowelizacja z dn. 16 września 2013 r. Biuro Korporacyjne Public Relations Program Stypendialny Grupy Azoty S.A. Nowelizacja z dn. 16 września 2013 r. Data wypełnienia wniosku Data wpływu Numer wniosku Wniosek o przyznanie stypendium w ramach Programu Stypendialnego Grupy Azoty

Bardziej szczegółowo

Załącznik OFERTA. str. 1. ... (miejscowość, data)

Załącznik OFERTA. str. 1. ... (miejscowość, data) Załącznik OFERTA str. 1 Wykonawca/ Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia* * (w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w formularzu Oferty naleŝy wpisać

Bardziej szczegółowo

PEŁNOMOCNICTWO akwizycyjne typu E AGENT- DILER

PEŁNOMOCNICTWO akwizycyjne typu E AGENT- DILER PEŁNOMOCNICTWO akwizycyjne typu E AGENT- DILER Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń Ergo Hestia Spółka Akcyjna z siedziba w Sopocie, ul. Hestii 1, 81-731 Sopot, wpisane do rejestru przedsiębiorców Krajowego

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Załącznik nr 3 do Umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych - Wzór oświadczenia uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych wraz z zakresem danych osobowych uczestników

Bardziej szczegółowo

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe Druk zgłoszenia szkody w pojeździe z ubezpieczenia AC OC Uzupełniający Data zdarzenia Poszkodowany dzień miesiąc rok Godzina:... Nr szkody PL20... Imię i nazwisko (nazwa firmy):... e-mail:... Tel.:...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ODSZKODOWANIA. Numer szkody:... Numer polisy... (wypełnia ubezpieczyciel)

WNIOSEK O WYPŁATĘ ODSZKODOWANIA. Numer szkody:... Numer polisy... (wypełnia ubezpieczyciel) WNIOSEK O WYPŁATĘ ODSZKODOWANIA w ramach Umowy grupowego ubezpieczenia do kart płatniczych Getin Noble Banku S.A. Numer szkody:... Numer polisy... (wypełnia ubezpieczyciel) I. Data zdarzenia: - -...,...

Bardziej szczegółowo

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *)

Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) część 1 Wniosek o otwarcie rachunku /zmianę danych *) stempel nagłówkowy placówki Banku Informacje o wnioskodawcy/ posiadaczu rachunku imię i nazwisko, PESEL, adres / nazwa i siedziba imię i nazwisko,

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA ZESPOŁU OPIEKI ZDROWOTNEJ W ŚWIĘTOCHŁOWICACH SP. Z O.O. SIWZ NR 114/ZA/14 PAKIET I

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA ZESPOŁU OPIEKI ZDROWOTNEJ W ŚWIĘTOCHŁOWICACH SP. Z O.O. SIWZ NR 114/ZA/14 PAKIET I Załącznik nr 2 FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO UBEZPIECZENIA ZESPOŁU OPIEKI ZDROWOTNEJ W ŚWIĘTOCHŁOWICACH SP. Z O.O. SIWZ NR 114/ZA/14 PAKIET I 1. Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela): 2.

Bardziej szczegółowo

II. DANE KANDYDATA/KANDYDATKI. Obszar zamieszkania:

II. DANE KANDYDATA/KANDYDATKI. Obszar zamieszkania: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU AKTYWNI = KREATYWNI FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI A ODPOWIEDNIE POLA ZAZNACZYĆ ZNAKIEM X I. IDENTYFIKACJA USŁUGI SZKOLENIOWEJ WARSZTATY I SZKOLENIA komputerowe

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Internet oknem na świat 2

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Internet oknem na świat 2 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Internet oknem na świat 2 Załącznik nr 1 do Regulaminu Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem należy wypełnić znakiem X. 1. DANE

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU IT W KSZTAŁCENIU ZAWODOWYM INFORMACJE PODSTAWOWE

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU IT W KSZTAŁCENIU ZAWODOWYM INFORMACJE PODSTAWOWE KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU IT W KSZTAŁCENIU ZAWODOWYM Prosimy wypełnić formularz drukowanymi literami a odpowiednie pola zaznaczyć znakiem X INFORMACJE PODSTAWOWE Imiona i Nazwisko Płeć Kobieta Mężczyzna

Bardziej szczegółowo

Lp. Nazwa. 1 Imię. Dane podstawowe. 2 Nazwisko 3 PESEL. Adres zamieszkania (ulica, nr domu, lokalu, miejscowość, kod pocztowy, województwo)

Lp. Nazwa. 1 Imię. Dane podstawowe. 2 Nazwisko 3 PESEL. Adres zamieszkania (ulica, nr domu, lokalu, miejscowość, kod pocztowy, województwo) Formularz rekrutacyjny do programu praktyk wakacyjnych dla studentów i absolwentów z niepełnosprawnością w Grupie ERGO Hestia Wywinduj swoją karierę z Fundacją Integralia Lp. Nazwa 1 Imię podstawowe 2

Bardziej szczegółowo

5.2 Powiat. 5.13. Adres www. 6.2. Imię. 6.5. Powiat. 6.12. Poczta 6.13. Nr telefonu 6.14. Nr faksu

5.2 Powiat. 5.13. Adres www. 6.2. Imię. 6.5. Powiat. 6.12. Poczta 6.13. Nr telefonu 6.14. Nr faksu WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* 4 "Wdrażanie lokalnych strategii rozwoju" dla operacji, które odpowiadają warunkom przyznania pomocy w ramach działania "Odnowa i rozwój wsi" Potwierdzenie przyjęcia /pieczęć/ W-_4_

Bardziej szczegółowo

WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE POŻYCZKI UZUPEŁNIAJĄCEJ NA UTWORZENIE MIEJSCA PRACY W RAMACH PROGRAMU PIERWSZY BIZNES WSPARCIE W STARCIE II

WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE POŻYCZKI UZUPEŁNIAJĄCEJ NA UTWORZENIE MIEJSCA PRACY W RAMACH PROGRAMU PIERWSZY BIZNES WSPARCIE W STARCIE II WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE POŻYCZKI UZUPEŁNIAJĄCEJ NA UTWORZENIE MIEJSCA PRACY W RAMACH PROGRAMU PIERWSZY BIZNES WSPARCIE W STARCIE II (Wnioskodawca wypełnia tylko białe pola) Data złożenia wniosku (dd/mm/rrrr)

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Załącznik do Uchwały Nr XXXIV/238/12 Rady Miejskiej w Kaliszu Pomorskim z dnia 20 grudnia 2012 r. POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI,

Bardziej szczegółowo

Człowiek najlepszą inwestycją OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH. Obryte 20.09.

Człowiek najlepszą inwestycją OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH. Obryte 20.09. Człowiek najlepszą inwestycją OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Kształcenie rodziców szansą większych możliwości

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O GWARANCJĘ UBEZPIECZENIOWĄ ŚRODOWISKOWĄ

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O GWARANCJĘ UBEZPIECZENIOWĄ ŚRODOWISKOWĄ WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O GWARANCJĘ UBEZPIECZENIOWĄ ŚRODOWISKOWĄ A. DANE ZOBOWIĄZANEGO Nazwa NIP REGON PKD I. Dane adresowe Zobowiązanego Kraj Miejscowość Kod Poczta Ulica Numer domu Numer lokalu Telefon

Bardziej szczegółowo

Wniosek o utrzymanie przyznanie stypendium Program Stypendialny Grupy Azoty S.A. Nowelizacja z dn. 16 września 2013 r.

Wniosek o utrzymanie przyznanie stypendium Program Stypendialny Grupy Azoty S.A. Nowelizacja z dn. 16 września 2013 r. Wniosek o utrzymanie przyznanie stypendium Program Stypendialny Grupy Azoty S.A. Nowelizacja z dn. 16 września 2013 r. Wniosek o utrzymanie stypendium w ramach Programu Stypendialnego Grupy Azoty S.A.

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY Nr zgłoszenia (ID) Wypełnia jednostka Data założenia Godzina FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PRZEDSZKOLA MIEJSKIEGO /ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ W TORUNIU NA ROK SZKOLNY 2012/2013 1.Formularz

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy instytucji do udziału w Projekcie pn. Przedsiębiorczość społeczna na terenach wiejskich

Formularz zgłoszeniowy instytucji do udziału w Projekcie pn. Przedsiębiorczość społeczna na terenach wiejskich Wpłynęło dnia/godz.. Nr kolejny. Podpis osoby przyjmującej. Formularz zgłoszeniowy instytucji do udziału w Projekcie pn. Przedsiębiorczość społeczna na terenach wiejskich Szanowni Państwo! Niniejsza ankieta

Bardziej szczegółowo

Opis przedmiotu zamówienia część I

Opis przedmiotu zamówienia część I Opis przedmiotu zamówienia część I Załącznik nr 1 do SIWZ (Zał. nr 1 do Umowy cz. I) Przedmiotem zamówienia jest Ubezpieczenie budynku od ognia i innych zdarzeń losowych w części należącego do Centrum

Bardziej szczegółowo

Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną w serwisie www.ubezpieczenia.med.pl

Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną w serwisie www.ubezpieczenia.med.pl Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną w serwisie www.ubezpieczenia.med.pl Dane podmiotu prowadzącego serwis: Firma: Młynarski Rafał RAFF Adres siedziby: Krężnica Jara 442, 20-515 Lublin Podstawa

Bardziej szczegółowo

5.2 Powiat. 5.4 Ulica 5.5 Nr domu 5.6 Nr lokalu 5.7 Miejscowość. 5.13. Adres www. 6.2. Imię. 6.5. Powiat

5.2 Powiat. 5.4 Ulica 5.5 Nr domu 5.6 Nr lokalu 5.7 Miejscowość. 5.13. Adres www. 6.2. Imię. 6.5. Powiat WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* 4 "Wdrażanie lokalnych strategii rozwoju" dla operacji które odpowiadają warunkom przyznania pomocy w ramach działania "Odnowa i rozwój wsi" W-_4_ Potwierdzenie przyjęcia /pieczęć/

Bardziej szczegółowo

WNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY

WNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY WNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY Niniejszy dokument Wniosko-Polisy stanowi wniosek o zawarcie, oraz po złożeniu zgodnych oświadczeń Ubezpieczyciela i Ubezpieczającego stanowi potwierdzenie zawarcia,

Bardziej szczegółowo

NR SPRAWY: 8/ZP/2016 Warszawa, dnia r.

NR SPRAWY: 8/ZP/2016 Warszawa, dnia r. NR SPRAWY: 8/ZP/2016 Warszawa, dnia 08.03.2016 r. Nr ogłoszenia w BZP: 47102-2016; data zamieszczenia: 02.03.2016, Dotyczy: przetargu nieograniczonego, którego przedmiotem jest: UBEZPIECZENIE MIENIA, ODPOWIEDZIALNOŚCI

Bardziej szczegółowo

ZMIANY DO SIWZ NR 59/09/08/2011/NO/Zawiercie

ZMIANY DO SIWZ NR 59/09/08/2011/NO/Zawiercie Strona 1 z 8 SUPRA BROKERS F178 01 Wrocław, 18.08.2011r. Do uczestników przetargu nieograniczonego na usługę kompleksowego ubezpieczenia Szpitala Powiatowego w Zawierciu ZMIANY DO SIWZ NR 59/09/08/2011/NO/Zawiercie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE / REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE 1 Nr sprawy ON.8213.SRPO-../20........ pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu

Bardziej szczegółowo