Przyczyny i zagrożenia samoleczenia oraz przyjmowania suplementów diety

Transkrypt

1 Karol Nartowski, Anna Wiela-Hojeńska, Łukasz Łapiński Przyczyny i zagrożenia samoleczenia oraz przyjmowania suplementów diety Medycyna to nie sztuka leczenia ludzi, tylko zarabiania na lękach przed chorobą Markus Grill Der Spiegel r. Leki dostępne bez recepty i suplementy diety może nabyć każdy i o dowolnej porze dnia lub nocy. Miejsca, w których są dostępne, to oprócz aptek i punktów aptecznych, sklepy spożywcze, supermarkety, stacje benzynowe, Internet oraz automaty samoobsługowe, gdzie po wrzuceniu odliczonej kwoty otrzymujemy wybrany środek leczniczy bądź suplement diety w promocyjnej cenie. Powoduje to, że nie można mówić o jakiejkolwiek kontroli używania leków wydawanych bez recepty (OTC over-the-counter) przez społeczeństwo, a jedyne, co świadczy o powszechności tego zjawiska to wyniki sprzedaży poszczególnych środków. Istotnym elementem rynku OTC i suplementów diety jest reklama. Sprawia ona, że ludzie bez zastanowienia sięgają po środki dostępne bez recepty jak po panaceum na wszelkie bolączki. To reklama wmówiła społeczeństwu, że np. Buscopan (butylobromek hioscyny), otrzymywany z rośliny Duboisia, jest preparatem pochodzenia naturalnego i dlatego całkowicie bezpieczny. Definicja medycyny tradycyjnej, alternatywnej i uzupełniającej według różnych autorów i organizacji naukowych Jednoznaczne zdefiniowanie pojęcia medycyny tradycyjnej, alternatywnej i uzupełniającej (TM/CAM traditional medicine and complementary/alternative medicine) stanowi pewnego rodzaju trudność ze względu na dużą liczbę i różnorodność praktyk, stosowanych w ramach medycyny niekonwencjonalnej. Możemy do nich zaliczyć zarówno te z wielowiekową tradycją, nauczane na licznych kursach, bądź w szkołach medycznych świata, takie jak np. akupunktura czy iry-

2 158 Karol Nartowski, Anna Wiela-Hojeńska, Łukasz Łapiński dologia, jak i te opierające się na wierzeniach, mistyce, przekazywane potajemnie między członkami społeczności lokalnej. Eisenberg i inni 1 definiuje medycynę alternatywną i uzupełniającą jako interwencje medyczne nienauczane w szkołach medycznych i niestosowane w szpitalach. Inną definicję proponuje amerykański National Center of Complementary and Alternative Medicine (NCCAM), według którego CAM jest to różnorodna grupa systemów medycznych, zdrowotnych, praktyk i produktów, które nie są obecnie uważane za część medycyny konwencjonalnej 2. W pracy posłużono się definicją sformułowaną przez Światową Organizację Zdrowia (WHO World Health Organization) w oficjalnej strategii jej działania w stosunku do TM/CAM na lata Według niej medycyna tradycyjna jest to ogólna suma wiedzy, umiejętności i praktyk oparta na teoriach, wierzeniach i doznaniach religijnych zarówno rdzennych mieszkańców danego regionu, jak i odmiennych kultur; wytłumaczalna lub nie, stosowana do utrzymania zdrowia, postawienia diagnozy oraz zapobiegania i leczenia chorób. TM/CAM posługuje się lekami pochodzenia roślinnego, zwierzęcego i mineralnego lub wykorzystuje takie terapie, jak: akupunktura, leczenie manualne i duchowe 3. Znaczenie terapii alternatywnych i komplementarnych w Polsce i na świecie Medycyna komplementarna i alternatywna istnieje od tysięcy lat. Problem w tym, że przed wiekami była to jedyna forma pomocy medycznej, lekarskiej, uważana przez ówcześnie żyjących ludzi za terapię konwencjonalną. Faktem jest, że medycyna i farmacja sensu stricte powstały stosunkowo niedawno. Czym jest więc te 200 lat względem wielowiekowych tradycji medycznych? Zabiegi lecznicze, które dla współczesnego człowieka są zrozumiałe i oczywiste, w chwili ich powstania mogły być śmiało zdefiniowane jako alternatywa do konwencjonalnych terapii sprzed wieków. Historia zna przykłady wielu lekarzy i badaczy, którzy za głoszone teorie uznani za szarlatanów stanęli przed wizją rychłej śmierci przez spalenie na stosie, a głoszone przez nich herezje stały się podstawą współczesnej medycyny. Opinie, które dzisiaj towarzyszą terapiom alternatywnym i komplementarnym do złudzenia przypominają te sprzed wieków. Niektórzy przedstawiciele medycyny akademickiej patrzą na nie sceptycznie, szeroko je krytykując, co według WHO 1 D.M. Eisenberg, Unconventional Medicine in the United States Prevalence, Costs, and Patterns of Use, The New England Journal of Medicine 1993, t. 328, z. 4, s National Center of Complementary and Alternative Medicine, What is CAM? Internet: (Accessed ). 3 General Guidelines for Methodologies on Research and Evaluation of Traditional Medicine, World Health Organization 2000, s. 1, Internet: EDM_TRM_ pdf (Accessed ), WHO Traditional Medicine Strategy , World Health Organization 2002, s. 1, Internet: TRM_ pdf (Accessed ).

3 Przyczyny i zagrożenia samoleczenia oraz przyjmowania suplementów diety 159 wynika głównie z niedoinformowania. Inni podchodzą do nich bezkrytycznie, wierząc we wszystkie kazuistyczne doniesienia o cudownych ozdrowieniach za pomocą magicznych preparatów. Należy zauważyć, że 60% ludności świata traktuje TM/CAM jako podstawową metodę leczenia i ochrony zdrowia. Dla pozostałych 40% TM/CAM stanowi jedynie uzupełnienie terapii podstawowej lub w ogóle jest ignorowana. Powyższy stan rzeczy nie wynika bynajmniej z ludzkiej mentalności, lecz z dostępności do profesjonalnej opieki medycznej, dlatego znaczenie terapii tradycyjnych/alternatywnych i uzupełniających na świecie należy rozpatrywać z 3 odmiennych pozycji: Pierwsza dotyczy ubogich krajów rozwijających się, państw Afryki, Ameryki Południowej i Azji, gdzie TM stanowi podstawę usług medycznych. Wynika to z faktu, że jeden uzdrowiciel przypada na mieszkańców, a osoba reprezentująca medycynę konwencjonalną, akademicką lekarz, pielęgniarka na mieszkańców. Co ciekawe, skuteczność TM/CAM w tych regionach potwierdza 60 80% mieszkańców 4. Druga obejmuje kraje rozwinięte (uprzemysłowione), bogate kraje Europy Zachodniej i Stany Zjednoczone Ameryki, gdzie zakres stosowania TM/CAM określa ustawa, a usługi uzdrowicieli i obrót środkami medycyny alternatywnej jest monitorowany. W państwach tych jednostki naukowe prowadzą szeroko zakrojone badania i metaanalizy pozwalające na potwierdzenie bądź zaprzeczenie skuteczności danej metody TM/CAM. Do trzeciej grupy należy Polska i inne państwa rozwijające się, gdzie dostęp do medycyny akademickiej jest powszechny i gwarantowany dla każdego obywatela, nie ma natomiast żadnych regulacji prawnych dotyczących terapii alternatywnych i uzdrowicieli. Ze względu na dostępne dane oraz pozycję gospodarczą i różnice cywilizacyjne, porównując znaczenie CAM w Polsce i na świecie, w pracy przedstawiono Polskę na tle Stanów Zjednoczonych i Korei państw przedstawiających 2 odmienne kręgi kulturowe. W Polsce nie ma regulacji prawnych dotyczących używania TM/CAM. Prace nad projektem ustawy o medycynie niekonwencjonalnej rozpoczęły się w 1997 r., kiedy po raz pierwszy została powołana przez Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej Rada do Spraw Niekonwencjonalnych Metod Terapii. Obradowała ona przez wiele lat, z licznymi przerwami, wynikającymi ze zmiany rządów, a jej prace nie przyniosły spodziewanego rezultatu. Badania dotyczące terapii alternatywnych w Polsce są dość liczne. Omawiają one ten problem głównie w kontekście socjodemograficznym oraz próbują odpowiedzieć na pytania dotyczące przyczyn ich stosowania. Nie znaleziono natomiast pełnej analizy kosztów, jakie ponosi pacjent korzystający z medycyny niekonwencjonalnej. Jak podaje Świątoniowski i inni 5 większość osób chorujących na 4 J. Łazowski, WHO a medycyna niekonwencjonalna, Sztuka Leczenia 2005, t. 11, z. 1 2, s G. Świątoniowski, Ocena zasięgu stosowania niekonwencjonalnych metod leczenia przez chorych na wybrane, porównywalne rokowniczo, jednostki onkologiczne i kardiologiczne, Onkologia Polska 2002, t. 5, z. 2, s

4 160 Karol Nartowski, Anna Wiela-Hojeńska, Łukasz Łapiński nowotwory ponosi koszty związane ze stosowaniem CAM wynoszące zł miesięcznie (48,1%), dużą grupę stanowią również osoby wydające ponad 100 zł miesięcznie (łącznie 40,7%). Odsetek polskich pacjentów wykorzystujących terapie alternatywne jest zróżnicowany i wynosi od kilku do ponad 50%, w zależności od jednostki chorobowej. Wśród chorych na nowotwory używanie CAM wynosi 35 54%. Najczęściej jest to ziołolecznictwo, a stosunek zarówno pacjentów, jak i lekarzy do terapii alternatywnych zależy od wieku i doświadczenia. Jak podaje Dulęba i inni 6, 42,3% onkologów stosowało przynajmniej jedną z metod CAM w swojej praktyce (głównie pracownicy z większym doświadczeniem), a 54% ankietowanych uważa tego typu metody za nieskuteczne. Skrajne rozbieżności są widoczne wśród badanych pacjentów dominują tutaj 2 zasadniczo odmienne grupy: pierwsza uważa terapie alternatywne i uzupełniające jako skuteczne, druga natomiast nieskuteczne. W naszym mniemaniu ocena TM/CAM przez pacjentów zależy od ich nastawienia i oczekiwań w stosunku do medycyny alternatywnej, a także choroby, z powodu której są leczeni, skuteczności i rodzaju terapii konwencjonalnej oraz występowania i nasilenia niepożądanych działań leków 7. Obserwowany w ostatnim 20-leciu w Stanach Zjednoczonych powrót do medycyny tradycyjnej/alternatywnej i komplementarnej został zapoczątkowany przez ruch hipisowski w latach 70. XX w. Seria badań dotycząca analiz rozpowszechnienia tego rodzaju terapii i ich kosztów rozpoczęła się na początku lat 90. XX w. w Stanach Zjednoczonych. Ich wyniki były zdumiewające. Pierwsze zostały opublikowane w 1993 r. i dotyczyły zasięgu stosowania, kosztów i sposobu użycia (samodzielnie, z zalecenia uzdrowiciela, w jakich dolegliwościach), następne badania ukazały się w 1998 r. miały zobrazować trendy w stosowaniu medycyny alternatywnej i komplementarnej w latach 1990 i 1997, ostatnie z tego cyklu prace opublikowane w 2005 r. przedstawiają te same tendencje w latach 1997 i Dane te wskazują, iż w 1997 r. nastąpiło statystycznie istotne (p 0,001) zwiększenie liczby osób deklarujących stosowanie 1 z 16 wymienionych w badaniu terapii alternatywnych i uzupełniających z 33,8% w 1990 r. do 42,1% w 1997 r. Największa zmiana dotyczyła stosowania preparatów ziołowych, masażu, preparatów megawitaminowych (megavitamines) zawierających duże dawki witamin, 6 K. Dulęba, Postawy i opinie lekarzy leczących pacjentów onkologicznych wobec medycyny alternatywnej i komplementarnej: doniesienia wstępne, Medycyna Wieku Rozwojowego 2008, t. 12, z. 4, cz. 2, s M.A. Humańska, Stosowanie medycyny niekonwencjonalnej wśród amazonek, Współczesna Onkologia 2009, t. 13, z. 1, s ; K. Dulęba, Stosowanie terapii alternatywnych i uzupełniających u dzieci z chorobami nowotworowymi. Doniesienia wstępne, Medycyna Wieku Rozwojowego 2008, t. 12, z. 4, cz. 2, s D.M. Eisenberg, op. cit., s. 2; K. Majewska, Medycyna komplementarna/alternatywna (CAM) w chorobie nowotworowej, Psychoonkologia 2003, t. 7, z. 1, s ; D.M. Eisenberg, Trends in Alternative Medicine Use in the United States, : Results of a Follow-up National Survey, The Journal of the American Medical Association 1998, t. 280, z. 18, s ; H.A. Tindle, Trends In Use Of Complementary And Alternative Medicine By Us Adults: , Alternative Therapies in Heath and Medicine 2005, t. 11, z. 1, s

5 Przyczyny i zagrożenia samoleczenia oraz przyjmowania suplementów diety 161 Tabela 1. Rozpowszechnienie wybranych terapii alternatywnych i uzupełniających wśród dorosłych mieszkańców Stanów Zjednoczonych w latach 1990 i 1997 Preparaty Odsetek osób stosujących dany rodzaj terapii 1990 r r. Ziołowe 2,5 12,1 Megawitaminowe 2,4 5,5 Homeopatyczne 0,7 3,4 Źródło: D.M. Eisenberg, Trends in Alternative Medicine Use in the United States, : Results of a Follow-up National Survey, The Journal of the American Medical Association 1998, t. 280, z. 18, s środków medycyny ludowej i homeopatii. Rozpowszechnienie wybranych terapii alternatywnych i uzupełniających wśród dorosłych mieszkańców Stanów Zjednoczonych w latach 1990 i 1997 przedstawia tabela 1. Można zauważyć, iż w ciągu 7 lat zanotowano blisko 5-krotny wzrost stosowania preparatów ziołowych, ponad 2-krotny wzrost stosowania preparatów megawitaminowych i prawie 5-krotny wzrost stosowania homeopatii. Z powyższymi danymi, w sposób jednoznaczny, jest związane zwiększenie wydatków ponoszonych przez pacjentów na rzecz osób świadczących usługi z zakresu medycyny alternatywnej i komplementarnej oraz na zakup określonych preparatów. W systemie opieki zdrowotnej Stanów Zjednoczonych można wyróżnić 3 podmioty finansujące wydatki. Należą do nich: 1) rząd, oferujący ubezpieczenie dla najbiedniejszych mieszkańców, 2) prywatne firmy ubezpieczeniowe, które obejmują swym ubezpieczeniem większość mieszkańców Stanów Zjednoczonych oraz 3) obywatele zobowiązani opłacać niektóre usługi oferowane przez placówki ochrony zdrowia, których nie pokrywa wykupione ubezpieczenie. Konkurencja na rynku usług medycznych powoduje, że firmy ubezpieczeniowe, rywalizując między sobą o klienta, w swojej ofercie mają możliwość pokrycia kosztów wybranych rodzajów terapii alternatywnych, pomimo że ich skuteczność w świetle nauki jest wątpliwa. W programie Western Life Insurance Company osoby praktykujące medycynę niekonwencjonalną mogą być wybrane przez ubezpieczonych jako lekarze pierwszego kontaktu. Niektóre stany wymagają od firm ubezpieczeniowych pokrywania kosztów zabiegów o udokumentowanej skuteczności przykładem może być akupunktura. Wydatki na terapie alternatywne obliczone na podstawie cen Resource Based Relative Value Scale (RBRVS), według tych samych badań, zostały przedstawione w tabeli 2. Interesujący jest fakt, iż suma rocznych wydatków na terapie alternatywne pochodzących bezpośrednio z kieszeni obywateli jest większa niż całkowite roczne wydatki na prywatne (niepokrywane przez ubezpieczenie) wizyty lekarskie czy hospitalizacje, odpowiednio: terapie alternatywne 34,4; wizyty lekarskie nierefun-

6 162 Karol Nartowski, Anna Wiela-Hojeńska, Łukasz Łapiński Tabela 2. Wydatki na terapie alternatywne w Stanach Zjednoczonych według cen Resource- -Based Relative Value Scale w latach 1990 i 1997 Wydatki na terapie alternatywne Koszt w roku (miliardy dolarów) Zmiana (miliardy dolarów) Odsetek zmiany (%) Całkowite 22,6 34,4 10,1 (44,7) Pokrywane w całości z kieszeni obywatela 11,0 19,6 8,6 (78,2) Przeznaczone na zakup preparatów brak danych 5,1 brak danych ziołowych Przeznaczone na zakup preparatów megawitaminowych 0,9 3,3 2,4 (266,7) Źródło: D.M. Eisenberg, Trends in Alternative Medicine Use in the United States, : Results of a Followup National Survey, The Journal of the American Medical Association 1998, t. 280, z. 18, s dowane przez ubezpieczenie 29,3; hospitalizacja nierefundowana przez ubezpieczenie 9,1 miliardów dolarów 9. W 2002 r. rozpowszechnienie stosowania terapii alternatywnych kształtowało się na podobnym poziomie, co w 1997 r. Należy jedynie dostrzec ponad 50% wzrost sprzedaży preparatów ziołowych, który wyniósł w 2002 r. 18,6%, w stosunku do 12,1% osób stosujących terapie alternatywne i uzupełniające w 1997 r. Zwiększeniu stosowania preparatów ziołowych towarzyszy zmniejszenie zainteresowania usługami osób zajmujących się ziołolecznictwem (herbs provider) z 15,1% w 1997 r. do 5,2% w 2002 r. Zjawisko to wynika z coraz większej świadomości społecznej oraz znacznego rozwoju samoleczenia w społeczeństwie amerykańskim. Promocja samoleczenia w tym kraju jest ściśle związana ze wzrostem wydatków rządu i firm ubezpieczeniowych na opiekę zdrowotną i upatrywaniu w rozwoju tego typu zachowań znacznych oszczędności. Należy również zauważyć zmniejszenie liczby osób stosujących homeopatię oraz 50% zmniejszenie sprzedaży preparatów megawitaminowych, których używanie w 1997 r. deklarowało 5,5% Amerykanów stosujących CAM, w 2002 r. natomiast liczba ta wynosiła tylko 2,8% 10. Wzrost liczby osób stosujących terapie alternatywne i komplementarne w Stanach Zjednoczonych doprowadził do powołania już w 1992 r. Biura Medycyny Alternatywnej w obrębie Narodowego Instytutu Zdrowia USA. W 1995 r. natomiast Narodowa Biblioteka Medyczna USA włączyła do swych zbiorów czasopisma dotyczące medycyny alternatywnej D.M. Eisenberg, op. cit., s. 1; D.M. Eisenberg, op. cit., s D.M. Eisenberg, op. cit., s. 1; D.M. Eisenberg, op. cit., s. 5; H.A. Tinole, op. cit., s P.J. Wysocki, Terapie niekonwencjonalne, alternatywne i uzupełniające w onkologii nadzieja czy przekleństwo?, Współczesna Onkologia 2004, t. 8, z. 4, s

7 Przyczyny i zagrożenia samoleczenia oraz przyjmowania suplementów diety 163 W innej części świata Korei regulacje prawne dopuszczają współistnienie 2 różnych typów lekarzy: Western medicine-trained doctors (WMD), stosujących terapie powszechnie znane Europejczykom, oraz Oriental medicine-trained doctors (OMD), wykorzystujących w swej praktyce medycynę azjatycką. Specjaliści z obydwu grup przed rozpoczęciem praktyki muszą ukończyć 6-letnie studia i zdać egzamin państwowy. Lekarze stosujący medycynę orientalną świadczą usługi w dziedzinie akupunktury, leczenia ziołami chińskimi, ignipunktury (leczenie niewielkich zmian skórnych z użyciem elektrokautera) oraz stawiania baniek. Wymienione wyżej rodzaje terapii są legalne w świetle prawa i mogą być stosowane przez tamtejszych medyków. W Korei nie ma natomiast żadnych regulacji dotyczących chiropraktyki, homeopatii, irydologii czy Qi Gong (zestaw ćwiczeń zdrowotnych) uznawanych w tym kraju za terapie alternatywne 12. Powyższe przykłady dowodzą, iż stosunek do TM/CAM jest wynikiem wielu czynników, zarówno kulturowych jak i gospodarczych. Różnorodność metod terapeutycznych, zawierających się w definicji medycyny alternatywnej i uzupełniającej, w znacznej mierze zależy od państwa, w którym terapie te są stosowane. Wydarzenia historyczne i najważniejsze akty prawne wpływające na zmianę dostępności leków dla pacjentów ze szczególnym uwzględnieniem Stanów Zjednoczonych Regulacje prawne dotyczące kategorii dostępności leków ewoluowały w ciągu wieków. Wynikało to m.in. z rozdzielenia kompetencji lekarza i farmaceuty. Szczególnie gwałtowne zmiany nastąpiły dopiero na początku XX w. Były one związane z rozwojem posiadanej wiedzy na temat danej substancji leczniczej dotyczącej bezpieczeństwa jej stosowania, w zależności od zastosowanej dawki, postaci leku, bądź też wskazań, w jakich jest wykorzystywana. W historii farmacji i medycyny należy dostrzec 2 zasadnicze okresy, biorąc pod uwagę dostępność leków. Pierwszy sięga od czasów najdawniejszych do początku XIX w., kiedy gwałtowny rozwój chemii, w tym chemii farmaceutycznej, identyfikowanie i wyodrębnianie substancji czynnych z surowców roślinnych, pierwsze syntezy chemiczne nakreśliły dalszy rozwój medycyny i farmacji. Jednocześnie został definitywnie zakończony okres, w którym jako surowce lecznicze stosowano skrzydła nietoperza, kurze pazury i inne, podobne specyfiki. W okresie tym leczenie było utożsamiane z posiadaniem wiedzy tajemnej, strzeżonej przez cechy aptekarzy bądź też, co zdarzało się na wsi, z wiedzą magiczną, odpędzaniem złych duchów przez osoby mające nadprzyrodzone zdolności. 12 S.I. Lee, Knowledge of, Attitudes Toward, and Experience of Complementary and Alternative Medicine in Western Medicine- and Oriental Medicine-Trained Physicians in Korea, American Journal of Public Health 2002, t. 92, z. 12, s

8 164 Karol Nartowski, Anna Wiela-Hojeńska, Łukasz Łapiński Należy też zwrócić uwagę na leki ziołowe, powszechnie stosowane w tamtym okresie. Przyczyniło się to do wyodrębnienia, identyfikacji i późniejszej syntezy ich aktywnych składników. Określenie struktury chemicznej i jej modyfikacje stały się podstawą wielu leków syntetycznych stosowanych do dzisiaj. Przykładem może być wyizolowanie morfiny w 1804 r. przez Sertürnera, czy synteza kwasu acetylosalicylowego w 1897 r. przez Felixa Hoffmana, pracownika firmy Bayer 13. Na przełomie XIX i XX w. rozpoczęło się niepohamowane wytwarzanie i sprzedaż leków na całym świecie. Obfitość stosowanych substancji i sposobów ich łączenia bez jakichkolwiek standardów, badań tożsamości, czystości, skuteczności i bezpieczeństwa funkcjonowała w Stanach Zjednoczonych do 1938 r., kiedy to został wydany Food, Drug and Cosmetic Act. Przyczyną wprowadzenia pierwszej regulacji prawnej, obejmującej wszystkie sprzedawane leki bez recepty, była śmierć ponad 100 osób, które zatruły się roztworem sulfanilamidu 14. Dokument ten zawierał zapis, który stał się podstawą prawa regulującego oznaczanie produktów OTC. Głosił on, iż ulotka musi zawierać odpowiednią instrukcję użycia umieszczoną w widoczny sposób, możliwą do przeczytania i napisaną w języku zrozumiałym dla zwykłego człowieka (ordinary individual) w prawidłowych warunkach zakupu i używania. Zapis ten wskazuje jednoznacznie, iż odbiorcą ulotki lekowej jest pacjent i musi być ona dostosowana do jego wiedzy medycznej 15. Powyższy dokument ma podstawowe znaczenie również dziś, gdyż Stany Zjednoczone są jednym z niewielu państw, w którym wśród wymogów rejestracyjnych, dotyczących zmiany statusu leku z dostępnego na receptę na wydawany bez recepty (switching) są badania zrozumienia ulotki lekowej przez pacjenta 16. Dopiero w 1951 r. w USA na mocy Durham Humphrey Amendment została ustawowo wprowadzona kategoria leków wydawanych tylko na receptę. W dokumencie tym stwierdzono, że każdy lek, który nie może być bezpiecznie stosowany bez nadzoru medycznego musi być wydawany tylko z przepisu uprawnionego lekarza. Zapis ten nie dotyczył obrotu lekami narkotycznymi, który został sformalizowany już w 1914 r. na mocy Harrison Act S. Morimoto, Morphine Metabolism in the Opium Poppy and Its Possible Physiological Function. Biochemical Characterization of Morphine Metabolite, Bismorphine, Journal of Biological Chemistry 2001, t. 276, z. 41, s R.P. Juhl, Prescription to Over-the-Counter Switch: A Regulatory Perspective, Clinical Therapeutics 1998, t. 20, z. C, s. C111-C117; W.R. Soller, Evolution of self-care with over-thecounter medications, Clinical Therapeutics 1998, t. 20, z. C, s. C134-C R.P. Juhl, op. cit. s Ibidem, s. 10; J.P. Cohen, Switching prescription drugs to over the counter, British Medical Journal 2005, t. 330, s R.P. Juhl, op. cit. s. 10.

9 Przyczyny i zagrożenia samoleczenia oraz przyjmowania suplementów diety Leki wydawane bez recepty w kontekście samoleczenia 165 Jak głosi deklaracja Światowej Organizacji Zdrowia z Ałma-Aty, każdy człowiek ma prawo i obowiązek uczestniczyć samodzielnie i zbiorowo w planowaniu i realizacji zasad opieki zdrowotnej. Zapis ten wyznaczył nową rolę dla pacjenta w systemie opieki zdrowotnej, jako jednej ze stron biorących udział w całym procesie leczenia, mogącej świadomie i samodzielnie decydować o podejmowanych procedurach leczniczych oraz wyznaczającej cele terapeutyczne. Było to początkiem naukowego i społecznego podejścia do procesu samoleczenia, który towarzyszy ludzkości od wieków 18. Samoleczenie, według Światowej Organizacji Zdrowia, to stosowanie leków wydawanych bez recepty z inicjatywy chorego. Deklaracja Europejskiego Biura WHO w Kopenhadze dodała do powyższej definicji w 1986 r. leczenie chorób lub objawów rozpoznawanych samodzielnie. Dotyczy to zwłaszcza przypadków, w których jest leczone dziecko, oraz obejmuje wzajemną terapię członków rodziny, przyjaciół czy kolegów z pracy 19. Szeroko obserwowane zjawisko zmian statusu prawnego leków z przepisywanych na receptę na wydawane bez recepty jest sumą następujących czynników: interesu firm farmaceutycznych dążących do maksymalizacji zysków, przeniesienia ciężaru współfinansowania opieki zdrowotnej przez ubezpieczyciela na pacjenta oraz rozwoju i promocji samoleczenia. Zmiana statusu leków jako wspólny interes firm farmaceutycznych i ubezpieczyciela Udział firm farmaceutycznych w procesie wprowadzania leków wydawanych bez recepty Firmy farmaceutyczne są podmiotem najbardziej zainteresowanym procesem ciągłego zwiększania liczby leków dostępnych bez recepty. Związane jest to z możliwością uruchomienia przez firmę strategii marketingowej skierowanej bezpośrednio do pacjenta, co powoduje, że lek w rozumieniu rynku staje się produk- 18 Declaration of Alma-Ata; International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, 6 12 September Internet: /NPH/ docs/declaration_almaata.pdf, (Accessed ). 19 Guidelines for the Regulatory Assessment of Medicinal Products for use in Self-Medication, Geneva, World Health Organization 2000, s. 9; M. Hurkacz, Blaski i cienie samoleczenia, Studia Humanistyczne Wydziału Farmaceutycznego Akademii Medycznej we Wrocławiu, t. 1, Wrocław 2008, s

10 166 Karol Nartowski, Anna Wiela-Hojeńska, Łukasz Łapiński tem jak każdy inny. Z pewnymi zastrzeżeniami można go swobodnie reklamować w środkach masowego przekazu 20. Firmy farmaceutyczne, którym w ciągu kilku lat wygasa patent na lek oryginalny, w obawie utraty części zysków, związanej z pojawieniem się na rynku leków generycznych, zabiegają o przeklasyfikowanie leku dostępnego na receptę na lek wydawany bez recepty, co wydłuża okres utrzymania się nazwy handlowej na rynku 21. Istotnym elementem kierującym zainteresowanie firm farmaceutycznych na wprowadzenie danego leku na rynek OTC są badania epidemiologiczne. Obrazują one doskonale, ilu potencjalnych klientów może nabyć dany produkt leczniczy. Przykładem były starania firmy Glaxo-Wellcome Inc. (Research Triangle Park, North Carolina), która do 1998 r. 2-krotnie zwracała się do amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków (FDA Food and Drug Administration) o zmianę statusu leku Zovirax (acyklowir), wykorzystywanego w opryszczce narządów płciowych, z wydawanego tylko na receptę na dostępny bez recepty. Obecnie acyklowir w postaci kremu jest wydawany bez recepty i powszechnie stosowany w Stanach Zjednoczonych i wielu innych krajach, w tym w Polsce, do leczenia opryszczki wargowej. Zmiana statusu tego leku, w przypadku tabletek stosowanych w opryszczce narządów płciowych, wydaje się niemożliwa nie tylko ze względów bezpieczeństwa stosowania, lecz również z powodu ryzyka zwiększenia oporności na ten lek. Rozpowszechnienie infekcji wirusem opryszczki pospolitej (HSV Herpes Simplex Virus), wśród kobiet mieszkających w Stanach Zjednoczonych w wieku lat w latach wynosiło 26,4%, natomiast wśród kobiet w wieku lat 30% 22. Lobby firm farmaceutycznych wydaje się większe, jeżeli weźmiemy pod uwagę, że wprowadzenie leku jako wydawanego bez recepty jest jednym z etapów cyklu życiowego produktu leczniczego (product life cycle), uwzględnianego na wczesnych etapach jego projektowania 23. Pozorne korzyści ubezpieczyciela w zmianie statusu leków z dostępnych na receptę na wydawane bez recepty System ubezpieczeń zdrowotnych, zarówno prywatny jak i państwowy, jest podstawowym płatnikiem usług medycznych. Wszystkie kraje świata borykają się z tymi samymi problemami niedofinansowaniem, błędami w zarządzaniu, poszukiwaniem oszczędności i ciągłymi reformami Ustawa Prawo farmaceutyczne z dnia 6 września 2001 r., rozdz. 4, art , Dz. U. z 2008 r., nr 45, poz J.P. Cohen, op. cit., s. 10; S.A. Francis, Switching of Prescription Drugs to Over-the-Counter Status: Is it a Good Thing for the Elderly?, Drugs Aging 2005, t. 22, z. 5, s R.P. Juhl, op. cit., s. 10; E.F. Dunne, Prevalence of HPV infection among females in the United States, The Journal of the American Medical Association 2007, t. 297, z. 8, s R.P. Juhl, op. cit. s. 10; S-A. Francis, op. cit., s M. Skawińska, Analiza funkcjonowania systemów opieki zdrowotnej w wybranych krajach

11 Przyczyny i zagrożenia samoleczenia oraz przyjmowania suplementów diety 167 W 1975 r. w wyniku przeprowadzonych badań Cochrane i inni 25 zauważyli, iż wzrost wydatków na opiekę zdrowotną, specjalistyczne procedury diagnostyczne i medyczne nie zapewniają poprawy stanu zdrowia społeczeństwa. Dotyczy to również wielkości zasobów, jakimi dysponuje system zdrowotny danego kraju, w tym wypadku mierzony liczbą lekarzy. Powyższe wnioski nazywane w piśmiennictwie anomalią Cochrane a, były pierwszą próbą negacji tzw. wielkiego równania, w myśl którego dobra opieka medyczna = dobre zdrowie. Utrzymujący się stan rzeczy zobowiązuje rządy poszczególnych państw do poszukiwania oszczędności lub przeniesienia na pacjenta części odpowiedzialności i opłat za leczenie. W zależności od rodzaju ubezpieczyciela (państwo, firma prywatna) celem tych działań jest zwiększanie oszczędności państwa lub zysków firmy 26. Należy zwrócić uwagę, że cena leku wydawanego bez recepty jest znacznie większa niż tego samego leku wydawanego na receptę. W państwach takich jak Polska, gdzie dostęp do opieki zdrowotnej jest powszechny i bezpłatny, pacjenci często wolą udać się do lekarza i otrzymać receptę zapewniającą częściową zniżkę niż zakupić ten sam lek bez recepty. Przykładem może być pantoprazol, który wydawany na podstawie recepty lekarskiej kosztuje ok. 20 zł za 28 tabletek, w sprzedaży odręcznej natomiast tę samą cenę trzeba zapłacić za 14 tabletek. W państwach, gdzie duży odsetek pacjentów ma niepełne ubezpieczenie zdrowotne i muszą oni ponosić dodatkowe opłaty za wizyty u lekarza, często bardziej opłaca się nabyć lek OTC niż ponieść koszty związane ze zdobyciem recepty. Innym przykładem są leki przeciwhistaminowe cetyryzyna i loratadyna, dostępne bez recepty i powszechnie stosowane w sezonie pylenia drzew i traw. Ich niewłaściwe stosowanie wiąże się z ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych, do których należy m.in. nadmierna senność. Stwarza to zagrożenie, zwłaszcza w przypadku osób prowadzących pojazdy i obsługujących urządzenia mechaniczne, gdyż każda chwila nieuwagi może skończyć się kolizją drogową lub wypadkiem. Co prawda, jak podaje Podlewski 27 nie stwierdzono wpływu cetyryzyny podawanej w dawkach mg na wydłużenie czasu reakcji, nie zaleca się jednak ich zwiększania wśród wymienionych wyżej grup pacjentów. Leki pierwszej generacji z grupy antagonistów histaminy (feniramina, chlorfeniramina) wchodzą często w skład preparatów stosowanych w leczeniu przeziębienia. W tym przypadku wykorzystuje się ich działanie niepożądane, które ma na celu ułatwienie zasypiania. Preparaty przeciwprzeziębieniowe często są stosowane przez zawodowych kierowców, gdyż ich praca wymaga dyspozycyjności, a z powodu choroby ponoszą znaczne straty finansowe. Przyjęcie środków Unii Europejskiej (na przykładzie Szwecji, Wielkiej Brytanii, Polski i Niemiec), Studia Medyczne 2009, t. 13, s R. Domażał-Drzewiecka, Niebezpieczeństwo medycyny niekonwencjonalnej, Sztuka Leczenia 2003, t. 9, z. 2, s W.R. Soller, op. cit., s. 10; J.P. Cohen, op. cit., s J.K. Podlewski, Leki Współczesnej Terapii. Wyd. XIX, Medical Tribune Polska, Warszawa 2009, s. 162.

12 168 Karol Nartowski, Anna Wiela-Hojeńska, Łukasz Łapiński zawierających w swym składzie feniraminę może, w tym przypadku, spowodować groźne skutki zdrowotne i długotrwałą rehabilitacją osób poszkodowanych w wypadkach komunikacyjnych, które ponosi nie tylko ubezpieczyciel, lecz całe społeczeństwo. Niewłaściwe stosowanie, powszechna dostępność leków z grupy OTC i propagowanie samoleczenia to jedne z przyczyn warunkujących pojawianie się powikłań polekowych. Niepożądane działania leków stanowią od 3 do blisko 7% przyjęć do szpitali. Ciągle zwiększa się również odsetek zatruć, które stanowią 50 60% ogółu przyjęć na oddziały toksykologiczne, z czego wśród wszystkich zgonów spowodowanych zatruciami 1 1,7% są skutkiem zatrucia lekami 28. Według WHO powikłania polekowe mogą pochłaniać 10 20% budżetu państwa przeznaczonego na opiekę zdrowotną. Jak podają Ernst i Grizzly, całkowite koszty związane z zachorowalnością i śmiertelnością w Stanach Zjednoczonych spowodowanych lekami od 1995 do 2000 r. podwoiły się, przekraczając w 2000 r. 177,4 miliarda dolarów, co jest kwotą większą niż roczne wydatki na leki w tym kraju. Według danych pochodzących z raportów Międzynarodowego Ośrodka Monitorowania Niepożądanych Działań Leków WHO Collaborating Centre for International Drug Monitoring w Uppsali do kwietnia 2004 r. najwięcej działań niepożądanych zanotowano po stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych raporty. Tak duża liczba raportów dotycząca tych leków wynika z powszechności ich stosowania, a także tego, że są dostępne bez recepty 29. Powyższe dane wskazują, iż oszczędności wynikające ze stosowania leków dostępnych bez recepty mogą nie pokrywać kosztów związanych z ich niewłaściwym przyjmowaniem i zapobieganiem powikłaniom polekowym. Nie do przecenienia jest rola, jaką mogą odegrać farmaceuci w zwiększaniu skuteczności i bezpieczeństwa farmakoterapii, których fachowa wiedza i możliwość odpowiedniego monitorowania leczenia stosowanego przez pacjenta sprawią, że proces ten będzie optymalny. Rozwój samoleczenia i zwiększenie liczby leków wydawanych bez recepty jako skutek postępu cywilizacyjnego Przeniesienie częściowej odpowiedzialności za leczenie na pacjenta i promocja samoleczenia to jedne z czynników wpływających na zwiększanie się liczby 28 M. Hurkacz, Farmakologia społeczna, [w:] K. Orzechowska-Juzwenko (red.), Farmakologia kliniczna. Znaczenie w praktyce medycznej, Wrocław 2006, s Safety of Medicines. A guide to detecting and reporting adverse drug reactions, World Health Organization, Geneva 2002, s. 7; F.R. Ernst, Drug-related morbidity and mortality: updating the cost of illness model, The Journal of the American Pharmaceutical Association 2001, t. 41, s ; Viewpoint. Watching for safer medicines Part 2. The Uppsala Monitoring Centre. WHO Collaborating Centre for International Drug Monitoring 2004, s. 27.

13 Przyczyny i zagrożenia samoleczenia oraz przyjmowania suplementów diety 169 Tabela 3. Leki przeklasyfikowane z dostępnych tylko na receptę na leki wydawane bez recepty w Stanach Zjednoczonych w latach Rok Nazwa międzynarodowa Nazwa handlowa 1984 ibuprofen Advil Nuprin 1985 oksymetazolina Afrin 1986 embonian pirantelu Antiminth 1987 pseudoefedryna/deksbromfeniramina Drixoral 1988 loperamid Imodium 1989/90 klotrymazol Lotrimin, Gyne-Lotrimin 1990 permetryna Nix 1992 fumaran klemastyny Tavist-D 1994 sól sodowa naproksen Aleve famotydyna 1995 cymetydyna ranitydyna ibuprofen ketoprofen 1996 azotan butokonazolu feniramina/nafazolina guma nikotynowa minoksydyl 2% nizatydyna plastry nikotynowe 1997 ibuprofen mikonazol 2% kromoglikan sodowy triklozan + fluor ketokonazol 1% tiokonazol 6,5% minoksydyl 5% loperamid/symetykon Pepcid AC Tagamet HB Zantac 75 Children s Motrin Orudis KT TM, Actron Femstat 3 Ocuhist Nicorette Rogaine Axid AR Nicotrol, Nicoderm Children s Advil Monistat 3 Nasalcrom Total toothpaste Nizoral AD shampoo Vagistat -1 Rogaine Extra Strength Imodium Advanced Źródło: R.P. Juhl, Prescription to Over-the-Counter Switch: A Regulatory Perspective, Clinical Therapeutics 1998, t. 20, z. C, s. C111 C117. leków wydawanych bez recepty dostępnych na rynku. Temu zjawisku towarzyszy wszechobecna reklama środków leczniczych oraz łatwy dostęp do informacji o lekach, jaki gwarantują współczesne media. W świecie, w którym praca przez 12 godz. dziennie jest standardem, a każda choroba pociąga za sobą straty finansowe, zwalczanie objawów przeziębienia, bólu czy dyspepsji środkami dostępnymi bez recepty pozwala na chwilową poprawę funkcjonowania organizmu. Gwałtowny

14 170 Karol Nartowski, Anna Wiela-Hojeńska, Łukasz Łapiński rozwój samoleczenia to wynik zmian społecznych, które dokonały się w ciągu ostatnich 20 lat. Powyższy trend wywiera negatywne skutki, czego przykładem może być brak diagnozy i opóźnienie w rozpoczęciu odpowiedniej terapii. Dotyczy to w szczególności chorób nowotworowych, których pierwsze objawy, takie jak ból, a zwłaszcza problemy jelitowe dyspepsje, zaparcia i biegunki można zwalczać lekami OTC. Doskonałym odzwierciedleniem problemu jest duża liczba pacjentów hospitalizowanych na oddziałach chemioterapii z powodu nowotworów związanych z przewodem pokarmowym. W głównej mierze są to pacjenci w zaawansowanym stadium choroby, którzy lekceważyli bądź samodzielnie zwalczali pierwsze objawy tych chorób. Liczba leków przeklasyfikowanych z dostępnych na receptę na dostępne bez recepty stale się zwiększa. Jak wskazują badania Juhl i inni 30 w latach w Stanach Zjednoczonych swój status zmieniał około jeden lek rocznie. W latach natomiast liczba takich zmian wynosiła 6 7 w skali roku (tab. 3). Według danych WHO w latach zmieniono status ponad 80 substancji farmakologicznie czynnych z wydawanych wyłącznie z zalecenia lekarza na dostępne w sprzedaży odręcznej 31. Daje to pacjentom ogromny wybór możliwości samoleczenia, jednocześnie zwiększając niebezpieczeństwo działań niepożądanych i wystąpienia groźnych interakcji. Rządy poszczególnych państw prześcigają się w zmianach omawianych wyżej. Przykładem może być symwastatyna, lek dostępny jako OTC w Wielkiej Brytanii od 2004 r., czy wzbudzające wiele dyskusji tabletki antykoncepcyjne (Emergency contraceptive pills) stosowane do 72 godz. po stosunku seksualnym. Środki te w sprzedaży odręcznej znajdują się od 2003 r. w Stanach Zjednoczonych, Francji, Szwecji, Wielkiej Brytanii i Kanadzie 32. W Polsce decyzje dotyczące zarówno wprowadzenia nowych leków OTC, jak i wycofywania tych uznawanych na świecie za niebezpieczne są odwlekane w czasie. Przykładowo, pantoprazol został zarejestrowany w naszym kraju jako lek wydawany bez recepty w 2007 r., czyli 6 lat po uzyskaniu tego statusu przez omeprazol w Stanach Zjednoczonych. Innym przykładem mogą być pochodne pirazolonu i pirazolidyny, które od dawna nie są stosowane w krajach Unii Europejskiej, w Polsce natomiast Gardan P (propyfenazon + metamizol sodowy) został wycofany 3 lata temu. Stosowanie metamizolu sodowego, nazywanego w Stanach Zjednoczonych meksykańską aspiryną jest nielegalne w 30 rozwiniętych krajach świata od 1977 r. W Polsce jest on szeroko stosowany pod nazwą handlową Pyralgina i reklamowany jako lek przeciwgorączkowy i przeciwbólowy z grupy OTC. 30 R.P. Juhl, op. cit., s L. Rago, The benefis and risks of self-medication. General policy issues, WHO Drug Information 2000, t. 14, z. 1, s C.W. Shi, The debate about over-the-counter emergency contraceptive pills, The Journal of Midwifery and Women s Health 2005, t. 50, z. 5, s

15 Przyczyny i zagrożenia samoleczenia oraz przyjmowania suplementów diety 171 Należy nadmienić, że pozostałe kraje, w których jest dostępny metamizol sodowy to m.in.: Bułgaria, Meksyk, Egipt, Rosja, Rumunia, Turcja, Brazylia, Kosowo 33. Przyczyny stosowania samoleczenia wśród pacjentów cierpiących z powodu chorób nowotworowych Samoleczenie w grupie pacjentów cierpiących z powodu chorób nowotworowych ma szczególny wymiar. Może dotyczyć zarówno stosowania leków dostępnych bez recepty, suplementów diety mających chronić przed rozwojem procesu nowotworowego, jak i preparatów medycyny niekonwencjonalnej. Pierwszym powodem tego zjawiska jest specyfika choroby nowotworowej. Ograniczona wiedza społeczeństwa dotycząca jej przyczyn, trudny do zrozumienia, wymagający podstaw wiedzy medycznej proces karcynogenezy, mity związane z leczeniem potęgują negatywne odczucia w stosunku do choroby nowotworowej i wzbudzają chęć walki z nią wszelkimi dostępnymi metodami. Innym czynnikiem jest postrzeganie choroby nowotworowej jako nieuleczalnej, wymagającej długotrwałej i obciążającej terapii, która nie zawsze daje satysfakcjonujące wyniki. Powyższe stwierdzenia, choć prawdziwe, nie powinny w tak znaczny sposób wpływać na decyzję chorego, który nawet w czasie hospitalizacji poszukuje dodatkowych, nie do końca sprawdzonych metod leczenia. Rola, jaką obecnie odgrywa pacjent w ciągle zmieniającym się systemie ochrony zdrowia to kolejna z przyczyn stosowania samoleczenia. Nie jest on utożsamiany tylko z chorobą, będącą przedmiotem leczenia. Współczesny pacjent chce być i jest partnerem świadomie biorącym udział w terapii. Poszukuje on wszelkich możliwości leczniczych, często konsultując wybrany przez lekarza prowadzącego program terapii nie tylko z innymi specjalistami w Polsce, lecz również nawiązuje kontakt z klinicystami z różnych państw świata. Inny rodzaj informacji, jakich poszukują pacjenci, to te związane z samopoczuciem podczas leczenia i niepożądanymi działaniami leków przeciwnowotworowych, gdyż obawa przed toksycznością chemioterapii jest bardzo duża. O tym, że tego rodzaju potrzeby istnieją świadczą ukazujące się publikacje. W 2003 r. w Niemczech Ursula Goldmann-Posh i Rita Rosa Martin wydały książkę skierowaną do pacjentek cierpiących z powodu raka piersi w celu zwiększenia ich wiedzy o chorobie, diagnostyce i stosowanych lekach w postaci zrozumiałych informacji. Podobne publikacje ukazały się w ostatnich latach również w Polsce. Książki tego typu pozwalają w większym stopniu zrozumieć zarówno chorobę, jak i przygotować się do walki z niepożądanymi działaniami chemioterapii Internet: (Accessed: ). 34 U. Goldmann-Posch, R. Martin, Über-Lebensbuch Brustkrebs. Die Anleitung zur aktiven Patientin. Schattauer, Stuttgart 2003.

16 172 Karol Nartowski, Anna Wiela-Hojeńska, Łukasz Łapiński Podsumowaniem tego problemu mogą być badania Astin i inni 35, który wskazuje, iż sięganie przez pacjentów po medycynę alternatywną i uzupełniającą wynika z chęci wniesienia do terapii podstawowej innych metod leczenia, które pomogą im wrócić do zdrowia. Nie chcą oni pozostać bierni w obliczu choroby, lecz często przejmują część odpowiedzialności za leczenie. Dodatkowym aspektem jest dążenie do zrozumienia choroby w kontekście terapii niekonwencjonalnych oraz zachowanie niezależności i zaspokojenie potrzeby aktywności. Zagadnieniem poruszanym w pracach innych autorów jest stosowanie dodatkowych metod leczenia, wynikające z chęci wykorzystania wszelkich możliwości powrotu do zdrowia, przez pacjentów ciężko chorych o niepewnym rokowaniu oraz w przypadkach, w których decyzje o leczeniu onkologicznym podejmują rodzice dziecka. Traktują oni to postępowanie jako kolejną szansę na wyleczenie bądź poprawę jakości życia, gdyż, jak mówią sami badani nie mają już nic do stracenia 36. Kolejną przyczyną stosowania samoleczenia jest toksyczność chemioterapii. Problem ten dotyka zarówno samych pacjentów, jak i rodzinę chorego, która starając się złagodzić niepożądane działania stosowanych leków, proponuje dodatkowe leki i specyfiki. Spotyka się doniesienia o zaprzestaniu leczenia metodami akademickimi z powodu nasilenia toksycznych działań chemioterapii. Problem ten jest szczególnie istotny w przypadku dzieci chorujących na nowotwory. W naszym mniemaniu wynika to z lęku przed chorobą oraz, co ważniejsze, z braku widocznej poprawy stanu zdrowia pacjenta. Działania niepożądane chemioterapii, takie jak: wymioty, utrata włosów, osłabienie, zaburzenia gastryczne, zaburzenia hematologiczne, mogą być interpretowane przez członków rodziny i samego chorego jako progresja choroby nowotworowej. Osoby źle znoszące leczenie onkologiczne są bardziej podatne na stosowanie dodatkowych terapii. W większym stopniu wierzą w możliwość powrotu do zdrowia za pomocą medycyny alternatywnej 37. Należy zauważyć, iż stosowane w ramach samoleczenia leki z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), antagoniści receptorów histaminowych H 2, symetykon, herbatka z mięty pieprzowej, macerat z siemienia lnianego, sok z buraka czerwonego są to środki służące pacjentom do zapobiegania lub zmniejszenia natężenia niepożądanych działań chemioterapii. Niepokojące jest, że leki z grupy NLPZ i antagonistów receptorów histaminowych H 2 czy symetykon chorzy otrzymują przed wdrożeniem kolejnego cyklu chemioterapii jako premedykację, co może wskazywać, że stosowane zabiegi przygotowawcze nie są wystarczające J.A. Astin, Why patients use alternative medicine. Results of national study, The Journal of the American Medical Association 1998, t. 279, z. 19, s K. Dulęba, op. cit., s. 5; K. Majewska, op. cit., s M.A. Humańska, op. cit., s. 5; K. Dulęba, op. cit., s. 5; M. Pawlicki, Rola leczenia niekonwencjonalnego w onkologii. Próba oceny, Farmacja Polska 1997, t. 53, z. 1, s ; K. Majewska, Poglądy na medycynę alternatywną wśród pacjentów w terminalnym okresie choroby nowotworowej, Psychoonkologia 1999, t. 5, s P.J. Wysocki, op. cit., s. 8.

17 Przyczyny i zagrożenia samoleczenia oraz przyjmowania suplementów diety 173 Szeroki dostęp do informacji jest kolejną przyczyną coraz częstszego stosowania samoleczenia. Współczesne media oferują pacjentom informacje dotyczące leków i terapii w prasie, telewizji czy radiu. Należy zauważyć, że przeważająca ich część to zabiegi czysto marketingowe w postaci reklam, artykułów sponsorowanych, stron internetowych zachwalających dany środek leczniczy lub suplement diety. Wiadomości te nie mają często żadnego odzwierciedlenia w badaniach klinicznych. Nierzadko też w prasie kolorowej spotyka się artykuły opisujące przypadki cudownych ozdrowień, które nie są opatrzone żadnym komentarzem osoby będącej autorytetem w dziedzinie medycyny czy farmacji. Jak wskazują badania Dulęba i inni 39, blisko 30% ankietowanych dowiaduje się o alternatywnych metodach leczenia właśnie z szeroko dostępnych poradników i prasy kolorowej. Natłok informacji, jaki dociera do pacjenta wprowadza chaos i niepewność, co powoduje poszukiwanie pomocy w celu ich uporządkowania. Dlatego ważne jest, aby lekarz onkolog lub zaufany farmaceuta, z którym często pacjenci konsultują wszelkie nowości, mieli odpowiednią wiedzę i orientowali się w działaniu tego typu preparatów 40. Ostatnią przyczyną jest organizacja opieki zdrowotnej. Negatywne informacje przekazywane przez media dotyczące zmian w zarządzaniu i procedurach leczenia pacjentów leczonych onkologicznie wywołują wśród nich niepewność i lęk. Nakłada się na to ciągłe ograniczanie limitów przyjęć i mocno nadwyrężone budżety szpitali. Innym aspektem są wymagane procedury dokumentacyjne, pochłaniające znaczną część czasu pracy personelu medycznego. Odbija się to negatywnie na pacjentach, którzy nie otrzymują niezbędnych informacji o własnym stanie zdrowia, prowadzonym leczeniu i jego negatywnych skutkach. Osoby hospitalizowane część wiadomości dotyczących niepożądanych działań leków przeciwnowotworowych zdobywają po raz pierwszy od innych chorych, mających pewne doświadczenia związane z chemioterapią. Autorytet lekarzy jest często podważany przez doniesienia prasowe, stawiające personel medyczny w złym świetle. Powoduje to utratę zaufania pacjentów, co wpływa na kwestionowanie zaleceń i sprzyja poddawaniu się procesowi samoleczenia 41. Suplementy diety nowy trend w profilaktyce zdrowotnej Ciągle zmieniające się obyczaje społeczne, a także rozwój cywilizacyjny pociąga za sobą nowe zachowania prozdrowotne. Pośpiech, brak czasu na przygotowanie lub spożycie posiłku, siedzący tryb życia, stres, źle zbilansowana dieta sprzyjają 39 K. Dulęba, op. cit., s K. Majewska, op. cit., s. 5; K. Majewska, op. cit., s. 21; C. Unger, Onkologia. Niekonwencjonalne i wspomagające sposoby terapii strategie terapeutyczne, Wrocław 2008, s. 2; M. Pawlicki, Badanie przyczyn opóźnień leczenia chorych na nowotwory złośliwe, Współczesna Onkologia 2005, t. 9, z. 5, s C. Unger, op. cit., s. 22.

18 174 Karol Nartowski, Anna Wiela-Hojeńska, Łukasz Łapiński niedoborom witamin i składników mineralnych. Jest to jedna z przyczyn coraz częstszego sięgania po suplementy diety 42. Stosowanie środków uzupełniających niedobory składników odżywczych dotyczy dużej części społeczeństwa i w znacznej mierze traktowane jest jako substytucja zdrowego trybu życia. Kampanie zdrowotne, wspomniany wcześniej powszechny dostęp do środków masowego przekazu oraz informacji medycznych sprawia, że wiedza o tym, jak powinno wyglądać racjonalne odżywianie wydaje się, że jest znana. Jej realizacja natomiast ze względu na znaczną rolę tradycji i przyzwyczajenia Polaków znikoma. Powoduje to, że jedynym zachowaniem, które ma nam zapewnić życie w zdrowiu jest codzienne przyjmowanie suplementów diety. O powszechności tego zjawiska świadczą wyniki badań rynku tej grupy produktów. Wartość rynku suplementów diety w Polsce w latach Według badań rynkowych prowadzonych w Polsce oraz innych krajach Europy Środkowej przez firmę PMR Research rynek suplementów diety dynamicznie się rozwija. Zgodnie z raportem firmy jego wartość w Polsce w 2006 r. przekroczyła 1 miliard zł i wzrosła o 35% w stosunku do 2005 r. W kolejnych latach 2007 i 2008 kwota ta zwiększyła się odpowiednio o 30 i 24%, osiągając w 2008 r. wartość 1,7 miliarda zł. Według szacunków w 2010 r. została przekroczona granica 2 miliardów zł 43. Prognozowane na lata zmniejszenie tempa wzrostu rynku do 12 15%, co miało być spowodowane wpływem kryzysu finansowego, i co ważniejsze, ujednoliceniem przepisów odnoszących się do produktów z pogranicza, które mogą być rejestrowane jako suplementy diety i produkty lecznicze. Nowe regulacje miały obowiązywać od 1 stycznia 2010 r., jak wiadomo jednak, ze względu na brak listy określonych substancji i dawek, w jakich mogą one być rejestrowane jako suplementy diety, proces ten może się przedłużyć do 2014 r. Udział suplementów diety w całkowitym rynku OTC w Polsce w 2008 r. wyniósł 21%. Wzrost o 5 punktów procentowych w stosunku do 2006 r., w porównaniu z innymi krajami Europy Środkowej, to nieznaczny odsetek. Wartość sprzedaży suplementów diety w 2007 r. w Czechach osiągnęła 40% udziału w rynku OTC 44. Państwa Europy Środkowej nie mogą się równać ze Stanami Zjednoczonymi, gdzie w 2000 r. konsumenci wydali ponad 16,8 miliarda dolarów na witaminy, 42 M. Mieszkowska, Suplementy diety korzyści i działania niepożądane, Bezpieczeństwo Pracy 2008, t Internet: 39,1. html, (Accessed ); A. Stawarska, Rynek suplementów diety w Polsce w 2010 r. przekroczy 2 mld zł, PMR Publications Ibidem, s. 24.

19 Przyczyny i zagrożenia samoleczenia oraz przyjmowania suplementów diety 175 minerały, zioła i suplementy diety. Szacuje się, iż obecnie całkowita sprzedaż suplementów diety osiągnęła w tym kraju miliardów dolarów 45. Przyczyny wzrostu sprzedaży w segmencie suplementów diety Wzrost sprzedaży suplementów diety jest trendem, który dotyczy praktycznie wszystkich państw uprzemysłowionych. Przyczynami dynamicznego rozwoju rynku suplementów diety jest starzenie się społeczeństwa, co pociąga za sobą rozwój chorób cywilizacyjnych i kreuje zachowania mające na celu profilaktykę i zwiększenie dbałości o zdrowie. Wiąże się to ze stosowaniem suplementacji. Inną przyczyną jest zwiększenie zainteresowania samoleczeniem, dającym możliwości decydowania o własnym zdrowiu, nie tylko w kontekście samodzielnego ordynowania leków (self-medication), lecz również dbania o zdrowie w myśl angielskiego pojęcia self-care jako ogół działań podejmowanych przez człowieka, zmierzających do poprawy, przywrócenia zdrowia oraz leczenia i zapobiegania chorobom 46. Znaczną rolę w tym procesie odgrywają również środki masowego przekazu. Związane jest to z 2 zasadniczymi czynnikami. Pierwszy to promocja zdrowego stylu życia oraz zdrowego wyglądu zewnętrznego, kreowanego przez osoby publiczne występujące w mediach. Drugim jest reklama, która, co prawda, w myśl Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie suplementów diety z dnia 9 października 2007 r. nie może zawierać informacji, że zbilansowana i zróżnicowana dieta nie może dostarczyć wystarczających dla organizmu ilości składników odżywczych, może jednak w niej występować zarówno lekarz, jak i farmaceuta, którzy polecają stosowanie danego suplementu diety. Nie można tego robić w stosunku do leków. Osoby występujące w reklamie są dobrane w ten sposób, aby stosowany suplement diety był kojarzony ze zdrowym wyglądem zewnętrznym 47. Pewną rolę w tym procesie odgrywa promowanie ekologii oraz przeświadczenie, że preparaty naturalne, ziołowe, witaminowe są całkowicie bezpieczne. Zjawisko to jest szczególnie widoczne w kolorowej prasie kobiecej, gdzie kilka razy do roku, w okresie zwiększonych zachorowań na grypę i przeziębienie, pojawiają się artykuły traktujące o domowych z użyciem ziół, metodach leczenia. Są to często teksty reklamowe i sponsorowane, mające na celu zwiększenie sprzedaży określonych suplementów L.L. Larsen, The Regulation of Dietary Supplements, The Journal of the American Academy of Nurse Practitioners 2003, t. 15, z. 9, s ; B.R. Cassileth, The Public Health Impact of Herbs and Nutritional Supplements, Pharmaceutical Biology 2009, t. 47, z. 8, s Internet: (Accessed: ). 47 L. Klaudel, Pogranicze pomiędzy lekiem a suplementem diety, Panacea 2006, s. 2; Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie suplementów diety z dnia 19 grudnia 2002 r., 6, pkt 5, Dz. U. nr 27, poz. 236; Ustawa Prawo farmaceutyczne z dnia 6 września 2001 r., R. 4, Dz. U. z 2008 r. nr 45, poz M. Mieszkowska, op. cit., s. 23; L.L. Larsen, op. cit., s. 24; L. Klaudel, op. cit., s. 24; P.M.

20 176 Karol Nartowski, Anna Wiela-Hojeńska, Łukasz Łapiński Obecnie obowiązujące przepisy prawne, brak jasnego rozgraniczenia, które substancje i w jakich dawkach mogą być stosowane jako preparaty uzupełniające dietę, powoduje wzrastającą tendencję do rejestrowania witamin, minerałów i produktów roślinnych jako suplementów diety. Przyczyną tego są zasadnicze różnice w procesie rejestracji między produktem leczniczym a środkiem uzupełniającym dietę. Wiąże się to zarówno z surowymi wymogami, jakie musi spełniać lek, jak i kosztami, jakie koncerny farmaceutyczne ponoszą w celu przeprowadzenia wymaganych badań i utrzymania wysokiej jakości. Dodatkowo w aptece produkty lecznicze często są ustawione razem z suplementami diety według dolegliwości, w jakich są stosowane, co sugeruje ich jednakowy status 49. Jednym z ważniejszych czynników wpływających na wzrost sprzedaży suplementów jest zamożność społeczeństwa, która pozwala na nabywanie przez klienta większej liczby produktów luksusowych (np. suplementów diety). W latach , kiedy Polska zanotowała 6% wzrost PKB (Produkt Krajowy Brutto), dało się zaobserwować największy, jak do tej pory, wzrost wartości rynku suplementów diety o około 30% 50. Kolejnym elementem, który dotyczy w szczególnym stopniu Polski jest utrudniony dostęp do lekarza, zwłaszcza specjalisty. Wymusza to na społeczeństwie większe zainteresowanie zdrowym stylem życia oraz powoduje znaczny wzrost stosowania samoleczenia. Obydwa czynniki wpływają na zwiększenie sprzedaży preparatów uzupełniających dietę. Kto sięga najczęściej po suplementy diety w Polsce W latach przeprowadzono w Polsce Wieloośrodkowe Ogólnopolskie Badanie Stanu Zdrowia Ludności (WOBASZ). W prace był zaangażowany: Instytut Kardiologii w Warszawie we współpracy z Akademiami Medycznymi w Gdańsku, Poznaniu i Katowicach oraz Uniwersytet Medyczny w Łodzi i Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. Do badania zostało wylosowanych osób, z czego zgłosiło się Wśród połowy z nich przeprowadzono ocenę przyjmowania suplementów diety (witaminowych i/lub mineralnych) oraz spożycia żywności. W cytowanej pracy wykorzystano informacje od 3132 mężczyzn i 3529 kobiet, które dotyczyły stosowania preparatów uzupełniających witaminy i minerały w przeddzień badania 51. Mrozikiewicz, Krótkie wprowadzenie do zagadnień interakcji pomiędzy lekami roślinnymi a syntetycznymi, Herba Polonica 2006, t. 52, z. 3, s L.L. Larsen, op. cit., s. 24; L. Klaudel, op. cit., s Internet: 39,1. html, (Accessed ); L. Klaudel, op. cit., s E. Sygnowska, Ocena rozpowszechnienia i wielkości suplementacji witaminami i składnikami mineralnymi w populacji polskiej, Roczniki PZH 2009, t. 60, z. 2, s ; E. Sygnowska, Rola suplementacji w uzupełnianiu niedoborów witamin i składników mineralnych w diecie Polaków, objętych badaniem WOBASZ, Bromatologia i Chemia Toksykologiczna XLI 2008, t. 3, s