wydanie specjalne 1/2007

Transkrypt

1

2 WYDANIE SPECJALNE 1/2007 wydanie specjalne 1/2007 Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy Aktualizacja 2006 Global strategy for asthma management and prevention. Revised 2006 Global Initiative for Asthma (cyt ) Tłumaczył dr med. Piotr Gajewski Konsultowali: prof. dr hab. med. Wacław Droszcz Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie prof. dr hab. med. Jerzy Kruszewski Klinika Chorób Infekcyjnych i Alergologii, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie prof. dr hab. med. Piotr Kuna Klinika Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. N. Barlickiego, Uniwersytet Medyczny w Łodzi dr hab. med. Henryk Mazurek Klinika Pneumonologii i Mukowiscydozy Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Oddział Terenowy im. Jana i Ireny Rudników w Rabce prof. dr hab. med. Ewa Niżankowska-Mogilnicka II Katedra Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie dr hab. med. Marek Sanak II Katedra Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie Redakcja językowa i opracowanie edytorskie Krystyna Moćko, Katarzyna Jagieła, Lucyna Niespodziewany Redakcja techniczna Maciej Dora, Łukasz Łukasiewicz, Mirosław Szymański Wydawca Medycyna Praktyczna ul. Krakowska 41, Kraków tel , fax listy@mp.pl, Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2007 Druk Drukarnia TECHNET, Kraków

3 WYDANIE SPECJALNE 1/2007 Komitet Wykonawczy GINA* Paul O Byrne, MD, przewodniczący McMaster University Hamilton, Ontario, Kanada Eric D. Bateman, MD University of Cape Town Kapsztad, Republika Południowej Afryki Jean Bousquet, MD, PhD Montpellier University and INSERM Montpellier, Francja Tim Clark, MD National Heart and Lung Institute Londyn, Wielka Brytania Ken Ohta, MD, PhD Teikyo University School of Medicine Tokio, Japonia Pierluigi Paggiaro, MD University of Pisa Piza, Włochy Soren Erik Pedersen, MD Kolding Hospital Kolding, Dania Manuel Soto-Quiroz, MD Hospital Nacional de Niños San José, Kostaryka Raj B. Singh, MD Apollo Hospital Madras, Indie Wan-Cheng Tan, MD St Paul s Hospital, Vancouver, BC, Kanada Komitet Naukowy GINA* Eric D. Bateman, MD, przewodniczący University of Cape Town Kapsztad, Republika Południowej Afryki Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute Londyn, Wielka Brytania Jean Bousquet, MD, PhD Montpellier University and INSERM Montpellier, Francja * Deklaracje sprzeczności interesów członków Komitetu Wykonawczego i Komitetu Naukowego GINA można znaleźć na stronie Jeffrey M. Drazen, MD Harvard Medical School Boston, Massachusetts, USA Mark FitzGerald, MD University of British Columbia Vancouver, BC, Kanada Peter Gibson, MD John Hunter Hospital Newcastle, NSW, Australia Paul O Byrne, MD McMaster University Hamilton, Ontario, Kanada Ken Ohta, MD, PhD Teikyo University School of Medicine Tokio, Japonia Soren Erik Pedersen, MD Kolding Hospital Kolding, Dania Emilio Pizzichini, MD Universidade Federal de Santa Catarina Florianópolis, SC, Brazylia Sean D. Sullivan, PhD University of Washington Seattle, Waszyngton, USA Sally E. Wenzel, MD National Jewish Medical/Research Center Denver, Kolorado, USA Heather J. Zar, MD University of Cape Town Kapsztad, Republika Południowej Afryki Konsultanci Louis P. Boulet, MD Hopital Laval Quebec, QC, Kanada William W. Busse, MD University of Wisconsin Madison, Wisconsin, USA Neil Barnes, MD The London Chest Hospital, Barts and the London NHS Trust Londyn, Wielka Brytania Yoshinosuke Fukuchi, MD, PhD Prezes Asian Pacific Society of Respirology Tokio, Japonia 2 MEDYCYNA PRAKTYCZNA WYDANIE SPECJALNE 1/2007

4 WYDANIE SPECJALNE 1/2007 John E. Heffner, MD Prezes American Thoracic Society Providence Portland Medical Center Portland, Oregon, USA Dr Mark Levy Kenton Bridge Medical Centre Kenton, Wielka Brytania Carlos M. Luna, MD Prezes ALAT University of Buenos Aires Buenos Aires, Argentyna Dr Helen K. Reddel Woolcock Institute of Medical Research Camperdown, New South Wales, Australia Stanley Szefler, MD National Jewish Medical & Research Center Denver, Kolorado, USA Członkowie Zgromadzenia GINA, którzy przesłali uwagi Profesor Nguygen Nang An Bachmai University Hospital Hanoi, Wietnam Profesor Richard Beasley Medical Research Institute New Zealand Wellington, Nowa Zelandia Yu-Zi Chen, MD Children s Hospital of The Capital Institute of Pediatrics Pekin, Chiny Ladislav Chovan, MD, PhD Prezes Slovak Pneumological and Phthisiological Society Bratysława, Słowacja Motohiro Ebisawa, MD, PhD National Sagamihara Hospital/Clinical Research Center for Allergology Kanagawa, Japonia Profesor Amiran Gamkrelidze Tbilisi, Gruzja Dr Michiko Haida Hanzomon Hospital, Chiyoda-ku Tokio, Japonia Dr Carlos Adrian Jiménez San Luis Potosí, Meksyk Sow-Hsong Kuo, MD National Taiwan University Hospital Tajpej, Tajwan Eva Mantzouranis, MD University Hospital Iraklion, Kreta, Grecja Dr Yousser Mohammad Tishreen University School of Medicine Latakia, Syria Hugo E. Neffen, MD Children Hospital Santa Fe, Argentyna Profesor Ewa Niżankowska-Mogilnicka Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego Kraków, Polska Afshin Parsikia, MD, MPH Asthma and Allergy Program Iran Jose Eduardo Rosado Pinto, MD Hospital Dona Estefania Lizbona, Portugalia Joaquín Sastre, MD Universidad Autonoma de Madrid Madryt, Hiszpania Dr Jeana Rodica Radu N. Malaxa Hospital Bukareszt, Rumunia Mostafizur Rahman, MD Director and Head, NIDCH Dakka, Bangladesz Václav Špičák, MD Czech Initiative for Asthma Praga, Czechy G.W. Wong, MD Chinese University of Hong Kong Hongkong, Chiny Program GINA Suzanne S. Hurd, PhD Dyrektor naukowy Sarah DeWeerdt Redaktor medyczny

5 Przedmowa Astma stanowi poważny problem zdrowotny na całym świecie. Ta przewlekła choroba dróg oddechowych dotyka ludzi w każdym wieku i jeśli nie jest kontrolowana może bardzo ograniczać aktywność życiową chorego, a niekiedy prowadzi do zgonu. W większości krajów częstość występowania astmy się zwiększa, zwłaszcza wśród dzieci. Astma powoduje znaczne obciążenie, nie tylko poprzez koszty opieki medycznej, ale również zmniejszenie produktywności i ograniczenie udziału chorych w życiu rodzinnym. W ciągu ostatnich 20 lat byliśmy świadkami wielu odkryć naukowych, które wzbogaciły naszą wiedzę na temat astmy oraz możliwości jej skutecznego leczenia. Jednak odmienności systemów opieki zdrowotnej oraz różnice w dostępności metod leczenia astmy w poszczególnych krajach powodują konieczność przystosowania wytycznych postępowania w astmie do warunków lokalnych. Ponadto osoby zarządzające służbą zdrowia potrzebują informacji o kosztach leczenia astmy, metodach skutecznego postępowania w tej przewlekłej chorobie i najlepszych metodach edukacji w celu opracowania systemu opieki nad chorymi na astmę uwzględniającego specyficzne potrzeby i uwarunkowania w poszczególnych krajach. W 1993 roku National Heart, Lung and Blood Institute nawiązał współpracę ze Światową Organizacja Zdrowia w celu zorganizowania spotkania, które zaowocowało opracowaniem raportu (Workshop Report) zatytułowanego Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy. Raport ten przedstawiał kompleksowy plan postępowania w astmie, mający na celu zmniejszenie przewlekłego upośledzenia sprawności i częstości przedwczesnych zgonów, tak by umożliwić chorym na astmę prowadzenie w pełni produktywnego i satysfakcjonującego życia. W tym samym czasie rozpoczęto wdrażanie programu o nazwie Światowa Inicjatywa Zwalczania Astmy (Global Initiative for Asthma GINA) w celu stworzenie sieci osób, organizacji i urzędników zajmujących się zdrowiem publicznym, odpowiedzialnych za rozpowszechnianie informacji na temat właściwej opieki nad chorymi na astmę oraz zapewnienie mechanizmów wykorzystania wyników badań naukowych w praktyce klinicznej. Na podstawie Raportu GINA przygotowano dodatkowe publikacje, przetłumaczone na kilka języków, w celu ułatwienia międzynarodowej współpracy i rozpowszechniania informacji. Z zamiarem rozpowszechniania informacji na temat postępowania w astmie powołano Zgromadzenie GINA (GINA Assembly), w którego skład weszli eksperci z wielu krajów. Ich zadaniem jest prowadzenie warsztatów edukacyjnych z lekarzami i ekspertami w poszczególnych krajach oraz organizowanie seminariów krajowych i międzynarodowych. Ponadto GINA zainicjowała (w 2001 r.) organizowanie dorocznego Światowego Dnia Astmy, cieszącego się z roku na rok coraz większym zainteresowaniem, w celu uświadamiania obciążeń związanych z astmą oraz zapoczątkowania lokalnych i ogólnokrajowych działań edukacyjnych dla rodzin chorych i dla pracowników opieki zdrowotnej na temat skutecznych metod kontroli astmy. Pomimo tych wysiłków międzynarodowe badania dostarczyły bezpośrednich dowodów, że w wielu krajach kontrola astmy nie jest optymalna, chociaż dostępne są skuteczne metody leczenia tej choroby. Oczywiste jest, że jeśli zalecenia zawarte w tym raporcie, mają poprawić opiekę nad chorymi na astmę, to trzeba dołożyć wszelkich starań, by nakłonić decydentów w opiece zdrowotnej do zapewnienia dostępności leków oraz opracować sposoby wdrażania skutecznych programów leczenia astmy, obejmujących właściwe narzędzia do oceny efektów. W 2002 roku w Raporcie GINA napisano: można oczekiwać, że u większości chorych na astmę można i powinno się uzyskać i utrzymać kontrolę choroby. Aby sprostać temu wyzwaniu, w 2005 roku Komitet Wykonawczy zalecił przygotowanie nowego raportu nie tylko w celu uwzględnienia nowych danych naukowych, ale także zmiany postępowania w astmie polegającej na kierowaniu się stopniem kontroli choroby, a nie stopniem jej ciężkości. W niniejszym dokumencie podano zalecenia dotyczące oceny, osiągnięcia i utrzymania kontroli astmy. Metody użyte do aktualizacji opisano we Wprowadzeniu. Mam przyjemność podziękować wielu osobom za ich wkład w przygotowanie uaktualnienia Raportu, a także za wspaniałą pracę wszystkich osób, które przyczyniły się do sukcesu programu GINA. MEDYCYNA PRAKTYCZNA WYDANIE SPECJALNE 1/2007

6 Program GINA jest prowadzony dzięki bezwarunkowym grantom edukacyjnym otrzymanym od następujących firm: Altana, Astra-Zeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi Group, GlaxoSmith- -Kline, Meda Pharma, Merck Sharp & Dohme, Mitsubishi Pharma, Novartis i PharmAxis. Szczodre wsparcie ze strony wymienionych firm umożliwiło członkom grupy roboczej spotkania w celu omówienia poszczególnych zagadnień i wypracowania wspólnego stanowiska w sposób konstruktywny i w krótkim czasie. Jednakże za stwierdzenia i wnioski zawarte w tym dokumencie są odpowiedzialni wyłącznie członkowie Komitetów GINA. Publikacje GINA są dostępne w internecie ( Paul O Byrne, MD Przewodniczący Komitetu Wykonawczego GINA McMaster University Hamilton, Ontario, Kanada Przedmowa

7 Spis treści Przedmowa... 4 Wprowadzenie... 9 Podsumowanie postępowania w astmie u dzieci w wieku 5 lat i młodszych Rozdział 1. Definicja i ogólna charakterystyka Główne punkty...19 Definicja...19 Obciążenia związane z astmą...20 Częstość występowania, chorobowość i umieralność...20 Obciążenie społeczne i ekonomiczne...20 Czynniki wpływające na rozwój i ujawnienie się astmy...21 Czynniki osobnicze...22 Czynniki genetyczne...22 Otyłość...22 Płeć...22 Czynniki środowiskowe...22 Alergeny...22 Zakażenia...23 Zawodowe czynniki uczulające...23 Dym tytoniowy...25 Zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego i wewnątrz pomieszczeń...25 Dieta...25 Mechanizmy astmy...25 Zapalenie dróg oddechowych w astmie...25 Komórki zapalne...26 Mediatory zapalne...26 Zmiany strukturalne w drogach oddechowych...26 Patofizjologia...26 Nadreaktywność dróg oddechowych...27 Zaostrzenia...27 Astma nocna...27 Nieodwracalne zwężenie dróg oddechowych...28 Astma trudna...28 Palenie tytoniu i astma...28 Piśmiennictwo...28 Rozdział 2. Rozpoznanie i klasyfikacja Główne punkty...31 Wprowadzenie...31 Rozpoznanie kliniczne...31 Wywiad...31 Objawy podmiotowe...31 Wariant kaszlowy astmy...31 Skurcz oskrzeli wywoływany przez wysiłek fizyczny...32 Badanie przedmiotowe...32 Badania pomocnicze służące do rozpoznania i monitorowania...33 Pomiary czynności płuc...33 Pomiary reaktywności dróg oddechowych...35 Nieinwazyjne markery zapalenia dróg oddechowych...35 Diagnostyka alergii...36 Trudności diagnostyczne i rozpoznanie różnicowe...36 Dzieci w wieku 5 lat i młodsze...36 Dzieci starsze i dorośli...37 Osoby w podeszłym wieku...37 Astma zawodowa...38 Odróżnienie astmy od POChP...38 Klasyfikacja astmy...38 Klasyfikacja etiologiczna...38 Klasyfikacja na podstawie ciężkości astmy...39 Kontrola astmy...39 Piśmiennictwo...40 Rozdział 3. Leki przeciwastmatyczne Główne punkty...42 Wprowadzenie...42 Leki przeciwastmatyczne u dorosłych...42 Drogi podawania leków...42 Leki kontrolujące...44 Glikokortykosteroidy wziewne...44 Leki przeciwleukotrienowe...45 Długo działające β 2 -mimetyki wziewne...45 Teofilina...46 Kromony: kromoglikan sodu i nedokromil sodu...47 Długo działające β 2 -mimetyki doustne...47 Przeciwciała anty-ige...47 Glikokortykosteroidy stosowane ogólnoustrojowo...47 Doustne leki przeciwalergiczne...48 Inne leki kontrolujące...48 Swoista immunoterapia alergenowa...49 Leki doraźne...50 Szybko działające β 2 -mimetyki wziewne...50 Glikokortykosteroidy stosowane ogólnoustrojowo...50 Leki przeciwcholinergiczne...51 Teofilina...51 Krótko działające β 2 -mimetyki doustne...51 Medycyna komplementarna i alternatywna...51 Leki przeciwastmatyczne u dzieci MEDYCYNA PRAKTYCZNA WYDANIE SPECJALNE 1/2007

8 Drogi podawania leków...52 Leki kontrolujące...53 Glikokortykosteroidy wziewne...53 Leki przeciwleukotrienowe...56 Długo działające β 2 -mimetyki wziewne...56 Teofilina...56 Kromony: kromoglikan sodu i nedokromil sodu...57 Długo działające β 2 -mimetyki doustne...57 Glikokortykosteroidy stosowane ogólnoustrojowo...58 Leki doraźne...58 Szybko działające β 2 -mimetyki wziewne i krótko działające β 2 -mimetyki doustne...58 Leki przeciwcholinergiczne...58 Piśmiennictwo...58 Rozdział 4. Leczenie i prewencja astmy Wprowadzenie Składowa 1: wypracowanie partnerskiej relacji między pacjentem a lekarzem Główne punkty...63 Wprowadzenie...64 Edukacja w astmie...64 Pierwsza wizyta lekarska...65 Osobisty plan działania w astmie...65 Wizyty kontrolne i ocena...66 Poprawa przestrzegania zaleceń...67 Samodzielne postępowanie dzieci...67 Edukacja innych osób...67 Składowa 2: identyfikacja i zmniejszenie narażenia na czynniki ryzyka Główne punkty...68 Wprowadzenie...68 Prewencja astmy...68 Zapobieganie objawom i zaostrzeniom astmy...69 Alergeny wewnątrz pomieszczeń...69 Roztocze kurzu domowego...69 Zwierzęta mające sierść...70 Karaluchy...70 Grzyby...70 Alergeny środowiska zewnętrznego...71 Zanieczyszczenia powietrza wewnątrz pomieszczeń...71 Zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego...71 Narażenia zawodowe...71 Żywność i dodatki do żywności...72 Leki...72 Szczepienie przeciwko grypie...72 Otyłość...72 Stres emocjonalny...72 Inne czynniki, które mogą wywoływać zaostrzenia astmy...72 Składowa 3: Ocena kontroli astmy, leczenie w celu jej osiągnięcia i monitorowanie Główne punkty...73 Wprowadzenie...73 Ocena kontroli astmy...73 Leczenie w celu uzyskania kontroli astmy...73 Stopnie leczenia do osiągnięcia kontroli...74 Stopień 1: leki doraźne...74 Skurcz oskrzeli wywoływany przez wysiłek fizyczny...75 Stopień 2: leki doraźne w połączeniu z 1 lekiem kontrolującym...76 Stopień 3: leki doraźne w połączeniu z 1 lub 2 lekami kontrolującymi...76 Stopień 4: leki doraźne w połączeniu z 2 lekami kontrolującymi...77 Stopień 5: leki doraźne w połączeniu z dodatkowymi lekami kontrolującymi astmę...77 Leczenie w celu utrzymania kontroli astmy...78 Czas trwania i dostosowywanie leczenia...78 Zmniejszanie intensywności leczenia po uzyskaniu kontroli astmy...78 Intensyfikacja leczenia w odpowiedzi na utratę kontroli astmy...79 Astma trudna...80 Składowa 4: leczenie zaostrzeń astmy Główne punkty...81 Wprowadzenie...81 Ocena ciężkości zaostrzenia...82 Postępowanie w warunkach ambulatoryjnych...82 Leczenie...82 Leki rozszerzające oskrzela...82 Glikokortykosteroidy...82 Postępowanie na oddziale pomocy doraźnej...84 Ocena...84 Leczenie...84 Tlen...84 Szybko działające β 2 -mimetyki wziewne...84 Adrenalina...86 Dodatkowe leki rozszerzające oskrzela...86 Glikokortykosteroidy stosowane ogólnoustrojowo...86 Glikokortykosteroidy wziewne...87 Magnez...87 Leczenie mieszaniną helu i tlenu...87 Leki przeciwleukotrienowe...87 Leki sedatywne...87 Spis treści

9 Wskazania do hospitalizacji lub wypisania chorego z oddziału pomocy doraźnej do domu...88 Składowa 5: sytuacje szczególne Ciąża...89 Operacje...89 Nieżyt nosa, zapalenie zatok przynosowych i polipy nosa...90 Nieżyt nosa...90 Zapalenie zatok przynosowych...90 Polipy nosa...90 Astma zawodowa...91 Zakażenia układu oddechowego...91 Refluks żołądkowo-przełykowy...91 Astma aspirynowa...92 Anafilaksja i astma...93 Piśmiennictwo...93 Rozdział 5. Wdrażanie wytycznych postępowania w astmie w systemach opieki zdrowotnej Główne punkty Wprowadzenie Strategie wdrażania wytycznych Wartość ekonomiczna interwencji i wdrażanie wytycznych postępowania w astmie Wykorzystanie i koszt zasobów opieki zdrowotnej Określenie ekonomicznej wartości interwencji w astmie Zasoby służące rozpowszechnianiu i wdrażaniu wytycznych GINA Piśmiennictwo MEDYCYNA PRAKTYCZNA WYDANIE SPECJALNE 1/2007

10 Wprowadzenie Astma jest przewlekłą chorobą dróg oddechowych stanowiącą poważny problem zdrowia publicznego na całym świecie. Dotyka ludzi w każdym wieku, może mieć ciężki przebieg, a niekiedy prowadzi do śmierci. W 1993 roku utworzono Światową Inicjatywę Zwalczania Astmy (Global Initiative for Asthma GINA). Cele i założenia tego programu opisano w 1995 roku w Raporcie NHLBI/WHO Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy. Raport ten (nowa wersja ukazała się w 2002 r.) i towarzyszące mu dokumenty zostały szeroko rozpowszechnione i przetłumaczone na wiele języków. Powstała sieć osób i organizacji zajmujących się leczeniem astmy oraz zainicjowano liczne krajowe programy leczenia tej choroby. Jednak dużo jest jeszcze do zrobienia dla zmniejszenia chorobowości i umieralności z powodu astmy. W styczniu 2004 roku Komitet Wykonawczy GINA zalecił modyfikację Światowej Strategii Leczenia i Prewencji Astmy w celu oparcia postępowania w astmie na kontroli klinicznej, a nie na klasyfikacji chorych według ciężkości choroby. Ta ważna zmiana strategii opieki nad chorymi na astmę odzwierciedla postęp, jaki się dokonał w farmakoterapii. Wielu chorych na astmę otrzymuje leki przeciwastmatyczne. Rolą lekarza jest ustalenie aktualnego poziomu leczenia i kontroli choroby u każdego pacjenta, a następnie takie dostosowanie leczenia, aby uzyskać i utrzymać kontrolę choroby. Oznacza to, że chorzy na astmę powinni odczuwać co najwyżej minimalne objawy podmiotowe (dotyczy to także objawów w nocy), nie mieć żadnych ograniczeń aktywności (w tym możliwości wykonywanie ćwiczeń fizycznych), co najwyżej sporadycznie przyjmować leki doraźne, mieć niemal prawidłową czynność płuc i bardzo rzadko doświadczać zaostrzeń choroby. Zadania na przyszłość Pomimo podejmowanych w ostatnim dziesięcioleciu godnych uznania wysiłków w celu poprawy opieki nad chorymi na astmę większość chorych nie korzysta z postępów w leczeniu, a wielu nie ma zapewnionej nawet podstawowej opieki. Zadaniem na nadchodzące kilka lat jest praca z lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej i osobami zajmującymi się zdrowiem publicznym w różnych krajach w celu opracowania, wdrożenia i oceny programów leczenia astmy uwzględniających lokalne potrzeby. Komitet Wykonawczy GINA, zdając sobie sprawę z trudności tego zadania, powołał do pomocy w jego realizacji kilka grup światowych ekspertów, w tym: Grupę ds. Rozpowszechniania, Zgromadzenie GINA, sieć osób zajmujących się chorymi na astmę w różnych warunkach opieki zdrowotnej oraz programy regionalne (pierwsze dwa to: GINA Mesoamerica i GINA Mediterranean). Ma on usprawnić przepływ informacji do specjalistów zajmującymi się astmą, lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, innych pracowników służby zdrowia oraz organizacji wsparcia skupiających chorych na astmę. Komitet Wykonawczy nadal stara się wykrywać trudności we wdrażaniu zaleceń postępowania w astmie, zwłaszcza problemów stojących przed lekarzami pierwszego kontaktu i występujących w krajach rozwijających się. Wczesne rozpoznanie astmy i zastosowanie odpowiedniego leczenia znacząco zmniejsza obciążenie społeczno-ekonomiczne powodowane przez chorobę i poprawia jakość życia chorych, ale główny składnik całkowitych kosztów leczenia astmy wciąż stanowi koszt leków. Z tego powodu ceny leków stanowią palące zagadnienie i przedmiot zainteresowań badawczych, ze względu na ważne implikacje dla całkowitego kosztu leczenia astmy. Ponadto znaczna część populacji świata mieszka na obszarach, gdzie dostęp do opieki medycznej jest niewystarczający, a przeznaczane na nią nakłady finansowe są niewielkie. Komitet Wykonawczy GINA ma świadomość tego, że sztywne międzynarodowe wytyczne i protokoły naukowe mogą być nie do zrealizowania w wielu miejscach na świecie. Dlatego zalecenia zawarte w tym Raporcie muszą być dostosowane do lokalnych warunków praktyki medycznej i środków przeznaczanych na ochronę zdrowia. W miarę rozszerzania działań Komitetów GINA będą podejmowane wszelkie wysiłki w celu rozwoju współpracy chorych i lekarzy w poszczególnych krajach i regionach, jak również lokalnie, w różnych systemach opieki zdrowotnej, w celu ciągłej oceny nowych metod mających zapewnić chorym na astmę najlepszą opiekę. GINA bierze udział w programie rozpoczętym w marcu 2006 Wprowadzenie 9

11 roku przez Światową Organizację Zdrowia pod nazwą Global Alliance Against Chronic Respiratory Diseases (GARD). Dzięki pracy Komitetów GINA i współdziałaniu w inicjatywach GARD w ciągu następnej dekady powinien się dokonać znaczny postęp w kierunku lepszej opieki nad chorymi na astmę. Metodologia Przygotowanie dorocznych aktualizacji Zaraz po ogłoszeniu aktualizacji Raportu GINA w 2002 roku Komitet Wykonawczy powołał Komitet Naukowy GINA, powierzając mu bieżącą aktualizację Raportu poprzez przeglądanie publikowanych badań naukowych dotyczących leczenia i prewencji astmy, ocenę wpływu tych badań na zalecenia dotyczące postępowania w astmie w dokumentach GINA oraz umieszczanie dorocznych aktualizacji tych dokumentów na stronie internetowej GINA. Pierwszą aktualizację umieszczono w internecie w październiku 2003 roku; była ona oparta na publikacjach z okresu od stycznia 2000 roku do końca grudnia 2002 roku. Druga aktualizacja ukazała się w październiku 2004 roku, a trzecia w październiku 2005 roku; każda obejmowała publikacje z okresu od stycznia do końca grudnia roku poprzedzającego. Proces dorocznych aktualizacji rozpoczynał się przeglądem piśmiennictwa w bazie Pub Med z użyciem haseł i ograniczeń wyszukiwania ustalonych przez Komitet: 1) asthma, All Fields, All ages, only items with abstracts, Clinical Trial, Human, sorted by Authors; i 2) asthma AND systematic, All fields, ALL agents, only items with abstracts, Human, sorted by Author. Ponadto członkom Komitetu można było przedłożyć publikacje recenzowane nieujęte w bazie Pub Med, pod warunkiem że były dostępne w formie streszczenia i w całości, w języku angielskim (lub przetłumaczone na angielski). Wszyscy członkowie Komitetu otrzymali zestawienie pozycji piśmiennictwa i wszystkie streszczenia. Poszczególne streszczenia przydzielano 2 członkom Komitetu, a wszyscy pozostali mieli możliwość wyrażenia opinii na temat każdego streszczenia. Członkowie oceniali streszczenie lub, jeśli uznali to za konieczne, całą publikację, odpowiadając na określone pytania w krótkim kwestionariuszu; określali, czy przedstawione dane naukowe wpływają na zalecenia w Raporcie GINA. Jeśli tak, proszono członka Komitetu o zaproponowanie zmian, które powinny zostać wprowadzone. Cały Komitet Naukowy GINA spotykał się regularnie w celu przedyskutowania każdej publikacji, która została uznana przez co najmniej 1 członka Komitetu za mającą wpływ na zalecenia dotyczące leczenia i prewencji astmy, i uzgodnienia stanowiska co do zmian w Raporcie. Rozbieżności opinii rozstrzygano poprzez głosowanie. Publikacje, które spełniały kryteria wyszukiwania do każdej dorocznej aktualizacji ( artykułów rocznie), miały wpływ głównie na rozdziały dotyczące postępowania klinicznego. Wykaz publikacji uwzględnionych przez Komitet Naukowy każdego roku, wraz z aktualną wersją Raportu umieszczano na stronie internetowej GINA ( B. Przygotowanie nowego raportu w 2006 roku W styczniu 2005 roku Komitet Naukowy GINA rozpoczął prace nad niniejszym nowym raportem. Podczas dwudniowego spotkania Komitet ustalił, że głównym tematem nowego raportu powinna być kontrola astmy. Przygotowano spis treści, ustalono tematykę każdego rozdziału i utworzono zespoły redakcyjne. Komitet spotkał się w maju i we wrześniu 2005 roku w celu oceny postępu prac i uzgodnienia zakresu informacji w każdym rozdziale. Intencją prac Komitetu było opracowanie na podstawie aktualnego piśmiennictwa naukowego możliwie najbardziej zwięzłego dokumentu o zasięgu ogólnoświatowym. Jednocześnie zdawano sobie sprawę z tego, że jedną z zalet Raportu GINA było dostarczenie podstawowych informacji na temat postępowania w astmie i danych naukowych, na których oparto zalecenia dotyczące tego postępowania. W styczniu 2006 roku Komitet spotkał się ponownie na dwudniowej sesji, podczas której przeprowadzono kolejną dogłębną ocenę każdego rozdziału. Podczas tego spotkania członkowie Komitetu przeanalizowali piśmiennictwo z roku 2005, kierując się tymi samymi kryteriami opracowanymi dla procesu aktualizacji. Lista MEDYCYNA PRAKTYCZNA WYDANIE SPECJALNE 1/2007

12 uwzględnionych publikacji z 2005 roku znajduje się na stronie internetowej GINA. Podczas styczniowego spotkania było jasne, że prace będzie można zakończyć latem 2006 roku; w związku z tym Komitet postanowił, że w miarę ukazywania się nowych publikacji na początku 2006 roku będą one dokładnie przeglądane pod kątem ewentualnego wpływu na zalecenia. Na kolejnym spotkaniu Komitetu w maju publikacje z 2006 roku, które spełniały przyjęte kryteria wyszukiwania, zostały uwzględnione i włączone do aktualnych wersji roboczych rozdziałów, jeśli było to uzasadnione. Końcowe spotkanie Komitetu odbyło się we wrześniu 2006 roku; wówczas przeanalizowano publikacje, które ukazały się do 31 lipca 2006 roku, pod kątem ich ewentualnego wpływu na treść raportu. W okresie prac nad niniejszym raportem przedstawiciele Komitetu Naukowego GINA regularnie spotykali się z członkami Zgromadzenia GINA (w maju i wrześniu 2005 roku oraz w maju 2006 roku) w celu omówienia ogólnego zagadnienia kontroli astmy i zagadnień odnoszących się do poszczególnych rozdziałów. Zgromadzenie GINA składa się z przedstawicieli ponad 50 krajów i wielu z nich brało udział w tych dyskusjach. Ponadto poproszono członków Zgromadzenia o zgłaszanie uwag do wersji roboczej dokumentu latem 2006 roku. Uwagi te, wraz z uwagami otrzymanymi od innych osób zaproszonych jako recenzentów, Komitet przeanalizował we wrześniu 2006 roku. Podsumowanie głównych zmian Głównym celem rewizji raportu było przedstawienie informacji na temat postępowania w astmie w sposób wyczerpujący na tyle, na ile to możliwe, ale nie tak szczegółowo jak w podręcznikach. Dołożono wszelkich starań, by wybrać główne pozycje piśmiennictwa, aczkolwiek w wielu przypadkach można by zacytować inne publikacje. Dokument ma służyć jako materiał źródłowy; zostaną przygotowane inne raporty podsumowujące, w tym podręczny przewodnik dotyczący opieki nad niemowlętami i małymi dziećmi chorymi na astmę. Niektóre główne zmiany wprowadzone w tym raporcie to: 1. Dołożono wszelkich starań, by opracować dokument bardziej zwięzły i przejrzysty, który będzie użyteczniejszy dla zapracowanych lekarzy, szczególnie w podstawowej opiece zdrowotnej. Podano aktualne pozycje piśmiennictwa, zainteresowani czytelnicy mogą więc znaleźć więcej szczegółów na różne tematy podsumowane w raporcie. 2. Cały dokument obecnie podkreśla kontrolę astmy. Istnieją mocne dowody na to, że kliniczne przejawy astmy objawy podmiotowe, zaburzenia snu, ograniczenie codziennej aktywności, upośledzenie czynności płuc i zużycie leków doraźnych można kontrolować, stosując właściwe leczenie. 3. Podsumowano aktualne dane epidemiologiczne, szczególnie pochodzące z raportu Global Burden of Asthma. Chociaż z perspektywy pacjenta oraz całego społeczeństwa koszt kontroli astmy wydaje się duży, to koszt niestosowania właściwego leczenia astmy jest jeszcze większy. 4. Wprowadzono pojęcie astmy trudnej (difficult-to-treat asthma) i rozwinięto je w różnych miejscach raportu. Chorzy na astmę trudną często są względnie niewrażliwi na glikokortykosteroidy i niekiedy nie można u nich osiągnąć takiego samego stopnia kontroli astmy jak u innych chorych. 5. Nadal zaleca się badanie czynności płuc za pomocą spirometrii lub pomiaru szczytowego przepływu wydechowego (PEF) w celu ułatwienia rozpoznania choroby i jej monitorowania. Większą rolę przypisano pomiarom zmienności ograniczenia przepływu powietrza przez drogi oddechowe, gdyż parametr ten ma zasadnicze znaczenie, zarówno dla rozpoznania astmy, jak i dla oceny jej kontroli. 6. Używanie dotychczasowego podziału astmy na podstawie stopnia jej ciężkości na sporadyczną, przewlekłą lekką, przewlekłą umiarkowaną i przewlekłą ciężką zaleca się obecnie wyłącznie do celów naukowych. 7. Zamiast tego podziału zalecono klasyfikowanie astmy na podstawie poziomu jej kontroli: kontrolowana, częściowo kontrolowana lub niekontrolowana. Odzwierciedla to wiedzę, że ciężkość astmy obejmuje nie tylko nasilenie samej choroby, ale także odpowiedź na leczenie, oraz fakt, że ciężkość astmy nie jest cechą stałą u danego chorego, lecz może się zmieniać w ciągu miesięcy lub lat. 8. W całym raporcie położono nacisk na koncepcję, że celem leczenia astmy jest osiągnięcie i utrzymanie kontroli klinicznej. Kontrolę astmy definiuje się następująco: Wprowadzenie 11