DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENlOBlORCY. 1 imię 2. Nazwisko 3..Nazwisko rodowe. 4. Data urodzenia 5. Płeć. rok 7. Adres miejsca zamieszkania 7A. Ulica.

Transkrypt

1 Lu/mkv m» mmama/m., Mnsm 7drma 7 dna 12 c/emmżols r.(po7.129 Zalacznk nr 2 DEKLARACJA WYBORU ŚVADCZENODAWCY UDZELAJĄCEGO ŚWADCZEN Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPEK ZDROWOTNEJ ORAZ PELĘGNARK PODSTAWOWEJ OPEK ZDROWOTNEJ DANE DOTYCZĄCE ŚWADCZENlOBlORCY 1 mę 2. Nazwsko 3..Nazwsko rodowe J, 4. Data urodzena 5. Płeć - W dze rok 7. Adres mejsca zameszkana 7A. Ulca 6. N "mer PEs EL a w przypallkuleąo braku Sena. 1 numer dokumentu potwerdzającego tozsamosc w, T,,, 7 B. Nuńrrer dom u/meszkana l 7C. Kod poczta:/vy me/scowość [ 8. Numer telefonu l (pole neobowązkowe)! 9. Adres e-ma (pole neobowązkowe)! 10. Dane dotyczące przedstawcela ustawowego (w przypadku gdy śwadzz enoborcąjest osoba małoletna lub całkowce ubezwlasnowolnonaćl) 10A mę 103, Nazwsko mc. (po/e neobowązkowe) Adres mejsca zameszkana 10E. 10D. U/tca Numer domu/meszkana lof. Kod pocztowy ma/scawosc. N t / log. mę 10H. Nazwsko w W 8 do" (po/e neobow/qzkowe) Adres mejsca zameszkana 10]. Ulca 10K. Numer domu/meszkana lol, Kod pocztowy mejscowość 11. Numer karty ubezpeczena zdrowotnego albo nu mer pośwadczena potwerdzającego prawo do śwadczeń opek zdrowotnej?) 12. Kod oddzalu wojewódzkego NarodowegoFunduszu Zdrowa!

2 [. DANE DOTYCZĄCE ŚWADCZENODAWCY 13. Na podstawe art. 9 ust. 1 ustawy z dna 27 paźdzernka 2017 r. o podstawowej opece zdrowotnej (Dz. U. poz. 2217, z późn. zm.) deklaruje wybór: T 13A. Nazwa (frma) śwadczenodawcy, 13B. Adres sedzby śwadczenodawcy 14. W beżącym roku dokonuję wyboru: [Dpo raz perwszy po raz drug) O po raz kolejny) ] 15. W przypadku dokonana wyboru po raz drugl lub kolejny w beżącym roku, należy wskazać, czy powodem dokonana wyboru jest: ] okolczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dna 27 pażdzernka 2017 r. o podstawowej opece zdrowotnej: 0 zmana mejsca zameszkana o zaprzestane udzelana śwadczeń opek zdrowotnej przez wybranego śwadczenodawcę, pelęgnarkę podstawowej opek zdrowotnej u wybranego śwadczenodawcy o z nnych przyczyn powstałych po strone śwadczenodawcy (podaćjakch) L) nna okolcznoś j. DANE DOTYCZĄCE PELĘGNARK PODSTAWOWEJ OPEK ZDROWOTNEJ 16. Na podstawe art. 9 ust. 2 ustawy z dna 27 paźdzernka 2017 r. o podstawowej opece zdrowotnej deklaruje wybór: mę nazwsko pelęgnark podstawowejopek zdrowotnej 17. W beżącym roku dokonuje wyboru: [El po raz perwszy K] po raz drug) j El po raz kolejny)? 18. W przypadku dokonana wyboru po raz drug lub kolejny w beżącym roku, należy wskazać, czy powodem dokonana wyboru jest: B okolczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dna 27 paźdzernka 2017 r. o podstawowej opece zdrowotnej: c zmana mejsca zameszkana o zaprzestane udzelana śwadczeń opek zdrowotnej przez wybranego śwadczenodawcę, pelęgnarkę podstawowej opek zdrowotnej u wybranego śwadczenodawcy o z nnych przyczyn powstalychpostrone śwadczenodawcy (podaćjakch) OBJAŚNENA: ll 2) 3) 6) Śwadczenoborca wypąna deklarację wyboru śwadczenodawcy udzelającego śwadczeń z zakresu podstawowej opek zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opek zdrowotnej, w przypadku gdy dokonuje wyboru lekarza POZ, pelegnark POZ pooźnej POZ u różnych śwadczenodawców, albo bedacych śwadczenodawcam. Ne wypena jej w przypadku, gdy udzelają on śwadczeń u tego samego śwadczenodawcy. Jeżel śwadczenoborcy zostala wydana karta ubezpeczena zdrowotnego, a w przypadku osób uprawnonych na podstawe przepsów o koordynacj w rozumenu art, 5 pkt 23 ustawyzdna 27 serpna 2004 r. o śwadczenach opek zdrowotnej fnansowanych ze środków publcznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z póżn. zm.) * numer pośwadczena potwerdzającego prawo do swxaoczen opek zdrowotnej w ramach ubezpeczena zdrowotnego na terytorum Rzeczypospoltej Polskej w rozumenu art. 52 ustawy z dna 27 serpna 2004 r. ośwadczenach opek zdrowotnej fnansowanych ze środków publcznych. Śwadczenoborca ma prawo bezplatnego wyboru śwadczenodawcy, lekarza podstawowej opek zdrowotnej, pelęgnark podstawowej opek zdrowotnej lub poożnej podstawowej opek zdrowotnej ne częścej nż dwa razy w roku kalendarzowym, a w przypadku każdej kolejnej zmany wnos opatę w wysokośc 80 zl, Śwadczenoborca ne ponos opaty w przypadku zmany swojego mejsca zameszkana lub w przypadku zaprzestana udzelana śwadczeń opek zdrowotnej przez wybrafego śwadczenodawce, lekarza podstawowej opek zdrowotnej, pelęgnarkę podstawowej opek zdrowotnej lub poożną podstawowej opek zdrowotnej u wybranego śwadczenodawcy, lub w sytuacj gdy śwadczenoborca, którego lekarzem podstawowej opek zdrowotnej jest lekaz posadajacy specjalzację lub l stopna lub tytuł specjalsty w dzedzme pedatr, osagnal 18. rok zyca, lub z nnych przyczyn powstałych po strone śwadczenodawcy (art. 9 ust, 4 5 ustawy z dna 27 paźdzernka 2017 r. o podstawowej opece zdrowotnej). W przypadku wyboru drugego kolejnego należy podać nformację, czy powodem dokonana wyboru jest okolczność określona w art. 9 ust, 5 ustawy zdna 27 paźdzernka 2017 r. o podstawowej opece zdrowotnej, tzn. zmana mejsca zameszkana śwadczenoborcy lub zaprzestane udzelana śwadczeń opek zdrowotnej przez wybranego śwadczenodawcę, lekarza podstawowej opek zdrowotnej, pelęgnarkę podstawowej opek zdrowotnej lub poożna podstawowej opek zdrowotnej u wybranego śwadczenodawcy lub zmana lekarza podstawowej opek zdrowotnej, wsytuacj gdy śwadczenoborca, którego lekarzem podstawowej opek zdrowotnej jest lekarz posadający specjalzację lub l stopna lubtytu specjalsty w dzedzne pedatr, osągnął 18. rok życa, lub z nnych przyczyn powstalych po strone śwadczenodawcy. Śwadczenoborca może wybrać lekarza podsawowej opek zdrowotnej, pelęgnarkę podstawowej opek zdrowotnej lub polozna podstawowej opek zdrowotnej u tego samego śwadczenodawcy, u różnych śwadczenodawców albo będących śwadczenodawcam (art. 9 ust. 3 ustawy z dna 27 paźdzernka2017 r o podstawowej opece zdrowotnej). Deklaracje zlozone przez przedstawcel ustawowych w menu osób maoetnch po osągnęcu przez ne pełnoletnośc zachowuja ważność, z wyjątkem sytuacj gdy lekarzem podstawowej opek zdrowotnej jest lekarz posadający specjalzację lub ll stopna lub tytul specjalsty w dzedzne pedatr. D nna okolczność (data) jpodps śwadczenoborcy lub przedstawcelaustawowego] jpodps osoby przyjmującej deklaracjęwyboru)

3 Załącznk do rozporządzena Mnstra dewxa : dna z czerwca 2018 r. (pol 129 Załącznk nr [ DEKLARACJA WYBORU ŚWADCZENODAWCYUDZELAJĄCEGO śwadczen Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPEK ZDROWOTNEJ ORAZ LEKARZA PODSTAWOWEJ OPEK ZDROWOTNEJ [, DANE DOTYCZĄCE ŚWADCZENOBORCY ; 1. mę 2. Nazwsko 13. Nazwsko rodowe 4. Data urodzena 5. Płeć - dzeń mes : rok ) 7. Adres mejsca zameszkana 7A. Ulca wx 6 Numer PESEL aw przypauku lęg,? F 5,8 numer dokumentu potwmrdzająęęgotozsam, ) ] 7B Numer. 7C. Kod pocztowymejscowosc domu/meszkana.. Numer telefonu. (pole neobowązkowe) 9. Adrćs ćłgual(polę neobowązkowe) 10. Dane dotyczące przedstawcela ustawqwęgo(w przypadku gdy śwadczenoborcąjost osoba : małoletna ubcałknwce ubezwaąncwolnónaa ) 10A.!m/ę 105. Nazwa/<a 106. Numer telefonu (pale neobowązkowe) Adres mejsca zameszkana 100- Ulzca 105 Numer domu/meszkana 10F. Kod pocztowy mejscowość 106. mę 10H. Nazw/[sko lol. Numer telefonu (pole neobowązkowe) Ad-es mejsca zameszkana 10J, Ulca 10K. Numer domu/meszkana 10L. Kod pocztowy mejscowość 11. Numer karty ubezpeczenazdrowotnegoalbo Kod oddzału woevoódzkego numer pośyvadczena potwerdxaącegn NarodowegoFundusgzuzdrowa prawo do śwadaeń opek zdrowotne * U. :,

4 l. [ LJ QAME DOTYCZĄCE ŚWADCZENODAWCY 13. Na podstawe art. 9 ustdl ustawy z dna 27 paźdzernka 2017 r. o podstawowej opece zdrowotnej (Dz. U. poz. 2217, z późn. zm.) deklaruję wybór: 13A. Nazwa (frm a) śwadczenodawcy 13 B. Adres sedzby śwadczenodawcy 14. W beżącym roku dokonuję wyboru: A 5 po raz perwszy El po raz drug. po raz kolejny Ar 15. W przypadku dokonana wyboru po raz drug lub kolejny w beżącym roku, należy wskazać, czy Ewodem dokonana wyboru jest:,] okolcznosc określona w art. 9 ust. Lgowy zdna 27 pażdzernka 2017 r ( podstawowej opece zdrowotnej: o zmana mejsca zameszkana 0 zaprzestane udzelana śwadczeń opek zdrowotnej przez wybranego śwadczenodawcę, lekarza podstawowej opek zdrowotnej u wybranego śwadczenodawcy (: osągnęce 18. roku życa przez śwadczenoborcę, gdy lekarzem podstawowej opek zdrowotnej jest lekarz posadający specjalzację lub l stopna lub tytu specjalsty w dzedzne z nnych przyczyn powstałych po strone śwadczenodawcy (podaćjakch) L.! nna okolcznosc lll. DANE DOTYCZĄCE LEKARZA PODSTAWOWEJ OPEK ZDROWOTNEJ 16. Na podstawe art 9 ust. 2 ustawy zdna 27 paźdzernka 2017 r. o podstawowej opece zdrowotnej deklaruje wybór: mę nazwsko lekarza podstawowej opek zdrowotnej 17. W beżącym roku pokonuję wyboru: j ] "W Do J. l ") j po raz drug j ;»erwszy po raz kolejny" [ 18. W przypadku dokonano w -t.b kolejny w oezącym roku, należy wskazać, czy powodem dokonana wyboru jest. LJ okolczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dna 27 paźdzernka 2017 r. o podstawowej opece zdrowotnej: 0 zmana mejsca zaprzestane udzelana śwadczeń opek zdrowotnej przez wybranego śwadczenodawcę, lekarza podstawowej opek zdrowotnej u wybranego ś/adczenodawcy o osągnęce 18. roku życa przez śwadczenohorcę, gdy lekarzem podstawowej opek zdrowotnej jest lekarz posadajacy specjalzację lub l stopna lub tytuł specjalsty w dzedzne pedatr o z nnych przyczyn powstałych po strone śwadczenodawcy (podać jakch) OBJAŚNENA: 1) Z) Śwadczenoborca wypełna deklarację wyboru śwadczenodawcy udzelającego śwadczeń z zakresu podstawowej opek zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opek zdrowotnej, w przypadku gdy dokonuje wyboru lekarza POZ, pelęgnark POZ położnej POZ u różnych śwadczenodawców, albo będących śwadczenodawcam. Ne wypena jej w przypadku, gdy udzelają on śwadczeń u tego samego śwadczenodawcy..: Jeżel śwedczenoborcy zostala wydana karta ubezpeczena.zdrowntnego, a w przypadku osób uprawnonych na podstawe przepsów o koordynacj w rozumenu dt. 5 pkt 23 ustawy z dna 27 serpna 2004 r. o śwadczenach opek zdrowotnej fnansowanych ze środków publcznych (Dz. U. z 2017 r. poz, 1938, z póżn. zm.) numer pośwadczena potwerdzającego prawo do śwadczeń opek zdrowotnej w ramach ubezpeczena zdrowotnego na terytorum Rzeczypospoltej Polskej w rozumenu art. 52 ustawy z dna 27 serpna 2004 r. o śwadczenach opek zdrowotnej fnansowanych ze środków publcznych, Śwadczeroborca ma prawo bezpłatnego wyboru śwadczenodawcy, lekarza podstawowej opek zdrowotnej, pelęgnark podstawowej opek zdrowotnej lub położnej podstawowej opek zdrowotnej ne częścej nż dwa razy w roku kalendarzowym, a w przypadku każdej kolejnej zmany wnos opłatę w wysokośc 80 zl. Śwadczenoborca ne ponos opłaty w przypadku zmany sw go mejsca zameszkana lub w przypadku zaprzestana udzrclanz śvradczen opek zdrowotnej przez wybranego śwadczenodawcę, lekarza podstawowej opek zdrowotnej, pelęgnarkę podstawowej opek zdrowotnej lub położną podstawowej opek zdrowotnej u wybranego śwadczenodawcy, lub w sytuacj gdy śwadczenoborca, którego lekarzem podstawowej opek zdrowotnej jest lekarz posadający specjalzację lub stopna lub tytul specjalsty w dzedzne pedatr, osągnął 18. rok życa, lub z nnych przyczyn powstałych po strone śwadczenodawcy (art. 9 ust. 4 5 ustawy z dna 27 paźdzernka 2017 r. o podstawowej opece zdrowotnej). W przypadku wyboru drugego kolejnego należy podać nformację, czy powodem dokonana wyboru jest okolczność określona W art. 9 ust. 5 ustawy zdna 27 paźdzernka 2017 r. o podstawowej opece zdrowotnej, tzn. zmana mejsca zameszkana śwadczenoborcy lub zaprzestane udzelana śwadczeń opek zdrowotnej przez wybranego śwadczenodawcę, lekarza podstawowej opek zdrowotnej, pelęgnarkę podstawowej opek zdrowotnej lub położną podstawowej opek zdrowotnej u wybranego śwadczenodawcy lub zmana lekarza podstawowej opek zdrowotnej, wsytuacj gdy śwadczenoborca, którego lekarzem podstawowej opek zdrowotnej jest lekarz posadający specjalzację lub l stopna lubtytul specjalsty w dzedzne pedatr, osagnal 18. rok życa, lub z nnych przyczyn powstałych po strone śwadczenodawcy. Śwadczenoblorca może wybrać lekarza podstawowej opek zdrowotnej, pelęgnarkę podstawowej opek zdrowotnej lub poloźną podstawowej opek zdrowotnej u tego samego śwadczenodawcy, u różnych śwadczenodawców albo będących śwadczenodawcam (art. 9 ust. 3 ustawy z dna 27 paźdzernka 2017 r o podstawowej opece zdrowotnej). Deklaracje złożone przez przedstawcel ustawowych w menu osób weloletnch po osągnęcu przez n & pełnoletnośc zachowuja, ważność, z wyjątkem sytuacj gdy lekarzem podstawowej opek zdrowotnej jest lekarz posadający specjalzacjęl lub stopna lub tytuł specjalsty w dzedzne pedatr. (data) (podps swadczenoborcy lub przedstawcela ustawowego) (podps osoby przyjjącej deklaracje wyboru)

5 Zalącznk do rozporządzenamnstra Zdrowa z dna 12 ch 2013 r. (poz. 129 Załącznk nr 3 DEKLARACJA WYBORU ŚWADCZENODAWCY UDZELAJACEGO śwadczen Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPEK ZDROWOTNEJ ORAZ POŁOŻNEJ PODSTAWOWEJ OPEK ZDROWOTNEJ DAN E DOTYCZĄCEŚWADCZENOBORCY 1. mę 2. Nazwsko 3. Nazwsko rodowe J 4. Data urodzena 5. Płeć - dzeń mesąc rok 7. Adres mejsca zameszkana 7A Ulca M/K 6. Numer PESEL, a w przypadkujego braku sera : numer dokumentu potw:erdzającego tozsamosc 75" Numer 7C Kod ocztgw ;? y me scowosć domu/meszkana ] 8. Numer telefonu (pole neobowązkowe) 9. Adres emal (pole neobowązkowe) 10. Dane dotyczące przedstawcelaustawowego (w przypadku gdy śwadczenoborcąjestosoba małoletna lub calkowce ubezwasnowolnonael) loa. mę 103. Nazwsko loc Numer WG" (pole neobowązkowe) Adres mejsca zameszkana 10D. Ulca 10 E. Numer dom u/meszkana 10F. Kod pocztowy mejscowość 106. mę 10H. Nazwska 10. Numer telefonu (po/e neobowązkowe) Adres mejsca zameszkana loj. Uca lok. Numer domu/meszkana 10L. Kod pocztowy mejscowość 11. Numer karty ubezpeczenazdrowotnego albo numer pośwadczena potwerdzającego prawo do śwadczeń opek zdrowotne z) 12. Kod oddzału wojewódzkego Narodowego Funduszu Zdrowa

6 ll. DANE DOTYCZĄCE ŚWADCZENODAWCY 13. Na podstawe art. 9 ust, 1 ustawy z dna 27 paźdzernka 2017 r. o podstawowej opece zdrowotnej (Dz. U. poz. 2217, z późn. zm.) deklaruje wybór: SA. Nazwa (frma) śwadczenodawcy 133. Adres sedzby śwadczenodawcy 14. W beżącym roku dokonuje wyboru: E po raz perwszy D po raz drug) El po raz kolejn?) 15. W przypadku dokonana wyboru po raz drug lub kolejny w beżącym roku, należy wskazać, czy powodem dokonana wyboruljest: D okolczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dna 27 paźdzernka 2017 r. o podstawowej opece zdrowotnej: zmana mejsca zameszkana o zaprzestane udzelana śwadczeń opek zdrowotnej przez wybranego śwadczenodawcę, polożna podstawowej opek zdrowotnej u wybranego śwadczenodawcy o z nnych przyczyn powstałych po strone śwadczenodawcy (podaćjakch) ] nna okolcznosc. DANE DOTYCZĄCE POŁOŻNEJ PODSTAWOWEJ OPEKl ZDROWOTNEJ 16. Na podstawe art. Bust.2ustawyzdnaZ7paźdzernka2017r.opo dstawowej opece zdrowotnej deklaruje wybór: mę nazwsko położnej podstawowej opek zdrowotnej 17. W beżącym roku dokonuję wyboru: l El po raz perwszy G po raz drug] Cl po raz kolejn?) 18. W przypadku dokonana wyboru po raz drug lub kolejny w beżącym roku, należy wskazać, czy powodem dokonana wyboru jest: D okolczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dna 27 paźdzernka 2017 r. 0 podstawowe] opece zdrowotnej: 0 zmana mejsca zameszkana 0 zaprzestane udzelana śwadczeń opek zdrowotnej przez wybranego śwadczenodawcę, polożną podstawowej opek zdrowotnej u wybranego śwadczenodawcy o z nnych przyczyn powstałych po strone śwadczenodawcy (podaćjakch) OBJAŚNENA: 1) 2l 3) 6) Śwadczenoborca wypełna deklarację wyboru śwadczenodawcy udzelającego śwadczeń z zakresu podstawowej opek zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opek zdrowotnej, w przypadku gdy dokonuje wyboru lekarza POZ, pelegnark POZ położnej POZ u różnych śwadczenodawców, albo będących śwadczenodawcam. Ne wypelna jej w przypadku, gdy udzelaja on śwadczeń u tego samego śwadczenodawcy. Jeźel śwadczenoborcy została wydana karta ubezpeczena zdrowotnego, a w przypadku osób uprawnonych na podstawe przepsów o koordynacj w rozumenu art. 5 pkt 23 ustawy z dna 27 serpna 2004 r. o śwadczenach opek zdrowotnej fnansowanych ze środków publcznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.) numer pośwadczena potwerdzającego prawo do śwadczeń opek zdrowotnej w ramach ubezpeczena zdrowotnego na terytorum Rzeczypospoltej Polskej w rozumenu art. 52 ustawy z dna 27 serpna 2004 r. o śwadczenach opek zdrowotnej fnansowanych ze środków publcznych. Śwadczenoborca ma prawo bezplatnego wyboru śwadczenodawcy, ekarza podstawowej opek zdrowotnej, pelegnark podstawowej opek zdrowotnej lub polożnej podstawowej opek zdrowotnej ne częścej nż dwa razy w roku kalendarzowym, a w przypadku każdej kolejnej zmany wnos opłatę w wysokośc 80 zl. Śwadczenoborca ne ponos oplaty w przypadku zmany Swojego mejsca zameszkana lub w przypadku zaprzestana udzelana śwadczeń opek zdrowotnej przez wybranego śwadczenodawce, lekarza podstawowej opek zdrowotnej, pelęgnarkę podstawowej opek zdrowotnej lub położną podstawowej opek zdrowotnej u wybranego śwadczenodawcy, lub w sytuacj gdy śwadczenoborca, ktorego lekarzem podstawowej opek zdrowotnej jest lekarz posadajacy specjalzację lub stopna lub tytul specjalsty w dzedzne pedatr, osagnal 18. rok życa, lub z nnych przyczyn powstałych po strone śwadczenodawcy (art. 9 ust. 4 5 ustawy z dna 27 paźdzernka 2017 r. o podstawowej opece zdrowotnej). W przypadku wyboru drugego kolejnego należy podać nformację, czy powodem dokonana wyboru jest okolczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy zdna 27 paźdzernka 2017 r. 0 podstawowe] opece zdrowotnej, tzn. zmana mejsca zameszkana śwadczenoborcy lub zaprzestane udzelana śwadczeń opek zdrowotnej przez wybranego śwadczenodawcę, lekarza podstawowej opek zdrowotnej, pelęgnarkę podstawowej opek zdrowotnej lub położną podstawowej opek zdrowotnej u wybranego śwadczenodawcy lub zmana lekarza podstawowej opek zdrowotnej, wsytuacj gdy śwadczenoborca, którego lekarzem podstawowej opek zdrowotnej jest lekarz posadający specjalzację! lub stopna lub tytul specjalsty w dzedzne pedatr, osagnal 18. rok życa, lub z nnych przyczyn powstalych po strone śwadczenodawcy. Śwadczenoborca może wybrać lekarza podstawowej opek zdrowotnej, pelęgnarkę podstawowej opek zdrowotnej lub położna podstawowej opek zdrowotnej u tego samego śwadczenodawcy, u różnych śwadczenodawców albo będących śwadczenodawcam (art. 9 ust. 3 ustawyz dna 27 paźdzernka2017 r o podstawowej opece zdrowotnej). Deklaracje zlozone przez przedstawcel ustawowych w menu osób maloletnch po osągnęcu przez n e pełnoletnośc zachowują ważność, z wyjatkem sytuacj gdy lekarzem podstawowej opek zdrowotnej jest lekarz posadajacy specjalzację lub stopna lub tytu specjalsty w dzedzne pedatr. L J nna okolczność (data) (podps śwadczenoborcy lub przedstawcela ustawowego) (podps osoby przyjmującej deklaracje wyboru)