Wydanie specjalne. P ostgraduate Medicine Poland

Transkrypt

1 L UTY 2006/SUPL. NR 4/06 P ostgraduate Medicine Poland ISSN Wydanie specjalne Stanowisko Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Wielodyscyplinarnego Forum Osteoporotycznego w sprawie standardów diagnostyki i leczenia osteoporozy w Polsce (wersja z dnia 21 grudnia 2005)

2 Stanowisko Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Wielodyscyplinarnego Forum Osteoporotycznego w sprawie standardów diagnostyki i leczenia osteoporozy w Polsce (wersja z dnia 21 grudnia 2005) Edward Czerwiƒski, Roman Lorenc, Ewa Marcinowska-Suchowierska, Andrzej Milewicz 1. Cel opracowania Celem tej publikacji jest przedstawienie danych naukowych, które sà niezb dne do opracowania standardów diagnostyki i leczenia osteoporozy w Polsce. Brak standardów powoduje powstawanie ogromnych rozbie noêci i nieprawid owoêci w tym zakresie na terenie ca ego kraju. 2. Definicja osteoporozy Obecnie obowiàzujà dwie definicje osteoporozy. Definicja opracowana przez ekspertów WHO w 1993 r. okreêla osteoporoz jako: chorob uk adowà szkieletu, charakteryzujàcà si niskà masà kostnà, zaburzeniem mikroarchitektury i zwi kszonà amliwoêcià. 1,2 W roku 2001 grupa ekspertów National Osteoporosis Foundation i National Institutes of Health (USA) na podstawie analizy pozycji literatury z okresu opracowa a nowà definicj, stwierdzajàcà, e osteoporoza jest chorobà szkieletu, charakteryzujàcà si upoêledzonà wytrzyma oêcià koêci, co powoduje zwi kszone ryzyko z amania. Wytrzyma oêç koêci odzwierciedla przede wszystkim g stoêç mineralnà w po àczeniu z jakoêcià koêci. 3 Wspólnà cechà tych definicji jest poj cie masy kostnej oraz zagro enia z amaniami. W miejsce zaburzeƒ mikroarchitektury nowa definicja wprowadza wytrzyma oêç koêci, a nowym terminem jest ryzyko z amania, którego okreêlenie jest obecnie uznawane za najbardziej istotne. 3. Rozpoznawanie osteoporozy Rozpoznanie choroby oznacza stwierdzenie spe nienia kryteriów okreêlonych w jej definicji. W przypadku osteoporozy nale y odró niç jej rozpoznanie jako: stwierdzenie aktualnego stanu chorobowego koêci (m.in. obni ona g stoêç mineralna koêci) prognozowanie skutków tego stanu, czyli wystàpienia z amania w dalszym okresie ycia chorego (ryzyko 5-letnie, 10-letnie, yciowe). Wskaênik T Wskaênik T Kobiety 0,0-0,5-1,0 Niskie ryzyko -1,5 Ârednie ryzyko -2,0-2,5-3,0 Wysokie ryzyko -3,5-4,0-4, Wiek (lata) M czyêni 0,0-0,5-1,0-1,5 Niskie ryzyko -2,0-2,5 Ârednie ryzyko -3,0-3,5-4,0 Wysokie ryzyko -4, Wiek (lata) Ryc. 1. Obszar ryzyka z amania dla kobiet i m czyzn z uwzgl dnieniem wieku i badania BMD (wskaênik T) 25, Rozpoznanie stanu aktualnego Zgodnie z obiema definicjami osteoporoz rozpoznajemy na podstawie obni onej g stoêci mineralnej koêci (BMD, bone mineral density). Wspó czeênie nie dysponujemy powszechnie dost pnà metodà pomiaru mikrostruktury ani wytrzyma oêci koêci, która mog aby byç stosowana w codziennej praktyce lekarskiej. Nale y jednak pami taç, e obni ona g stoêç oznacza zwi kszone ryzyko z amania, ale prawid owa go nie wyklucza. Zatem traktowanie osteoporozy jako stanu zwi kszonego ryzyka z amania, które mo emy okreêliç w àczajàc czynniki kliniczne, jest bardziej racjonalne Metoda pomiaru BMD Standardem diagnostyki osteoporozy jest badanie g sto- Êci mineralnej koêci metodà podwójnej absorpcjometrii 1

3 Tab. 1. Ryzyko wzgl dne z amania u kobiet przy spadku BMD o 1 SD poni ej Êredniej wartoêci, z uwzgl dnieniem wieku 49 Miejsce pomiaru Z amania przedramienia Z amania bkk udowej Z amania kr gos upa Wszystkie z amania Dalsza cz Êç koêci promieniowej 1,7 (1,4-2,0) 1,8 (1,4-2,2) 1,7 (1,4-2,1) 1,4 (1,3-1,6) Szyjka koêci udowej 1,4 (1,4-1,6) 2,6 (2,0-3,5) 1,8 (1,1-2,7) 1,6 (1,4-1,8) Kr gos up l dêwiowy 1,5 (1,3-1,8) 1,6 (1,2-2,2) 2,3 (1,9-2,8) 1,5 (1,4-1,7) rentgenowskiej (DXA, dual energy X-ray absorptiometry). W wyniku pomiaru otrzymujemy bezwzgl dnà wartoêç g stoêci mineralnej wyra onà w gramach masy (BMC, bone mineral content). Podzielenie tej liczby przez powierzchni pomiaru daje g stoêç mineralnà ko- Êci w g/cm 2 (BMD). 4-6 Pomiar g stoêci mineralnej koêci metodà iloêciowej tomografii komputerowej (QCT, quantitative computed tomography) ma wielkà wartoêç naukowà, ale nie jest uznany za badanie standardowe. 7 Badanie z zastosowaniem iloêciowej ultrasonografii (QUS, quantitative ultrasonography) nie okreêla g stoêci mineralnej koêci i nie mo e byç stosowane w diagnostyce osteoporozy. Metoda ta mo e byç wykorzystywana do oceny ryzyka z amania. 8, Miejsce pomiaru W klasycznej monografii WHO oraz w zaleceniach International Society for Clinical Densitometry (ISCD) za miejsce pomiaru uznaje si kr gos up, bli szy koniec koêci udowej (bkk udowej) i 1/3 cz Êç koêci promieniowej (33% radius, one-third radius). 1,8,10 Rozpoznanie osteoporozy determinuje najni szy wynik w którymkolwiek miejscu pomiaru. Praktyka wykaza a jednak, e pomiary w ró nych miejscach szkieletu generujà odmienne wskaêniki T i Z, co powoduje, e u tej samej osoby mo na stwierdziç ró ne kategorie diagnostyczne. W celu ujednolicenia kryteriów diagnostycznych International Osteoporosis Foundation (IOF) w roku uzna o pomiar BMD w bkk udowej za standardowe miejsce do rozpoznania osteoporozy i okreêlenia ryzyka z amania. PodkreÊlono, e wskaêniki te w innych lokalizacjach, okreêlone zarówno metodà DXA, jak i innymi metodami, nie sà równowa ne i nie mogà byç stosowane wymiennie. Przyj to równie, e u m czyzn nale y stosowaç takie same kryteria diagnostyczne, jak u kobiet. Tab. 2. Kategorie diagnostyczne wg WHO-IOF Rozpoznanie WartoÊç wskaênika T lub Z Norma od +1,0 do -1,0 Osteopenia od -1,0 do -2,4 Osteoporoza <-2,5 Ci ka osteoporoza <-2,5 i jedno lub wi cej z amaƒ Zalety pomiarów w bkk udowej: 9,11 najlepiej okreêlajà ryzyko z amania bkk udowej spadek BMD w tej okolicy ma najwy szy gradient zatem posiada najwi kszà wartoêç diagnostycznà (2,6!) (tab. 1) sà obecnie standardowym pomiarem do obliczeƒ 10-letniego absolutnego ryzyka z amania sà wiarygodne w ka dym wieku. Wady pomiaru w bkk udowej: 4 zmiany osteoporotyczne pojawiajà si znacznie póêniej ni w kr gos upie istniejà trudnoêci we w aêciwym ustawieniu koƒczyn w zaawansowanych zmianach zwyrodnieniowych stawu biodrowego Kategorie diagnostyczne WHO-IOF IOF przyj a kategorie diagnostyczne WHO, zaw ajàc je jednak tylko do pomiarów bkk udowej (tab. 2). 1,9, Charakterystyka standardowych miejsc pomiarów Pomiar BMD w bkk udowej szyjce koêci udowej Panuje powszechna zgodnoêç, e jest to najbardziej warto- Êciowe miejsce pomiaru. Znakomita wi kszoêç autorów przyjmuje pomiar w regionie szyjki (neck) oraz bli szego odcinka koêci udowej w ca oêci (total), obejmujàcego szyjk, kr tarz i trójkàt Warda. Niektórzy zalecajà równie badanie w obr bie kr tarza (trochanter). Istnieje te zgodnoêç, e pomiar w trójkàcie Warda nie ma wartoêci diagnostycznej. Dla rozpoznania przyjmuje si najni szà wartoêç BMD w jednym z miejsc pomiaru. Pomiary w bkk udowej stosowane sà w badaniach klinicznych. Badanie w tym regionie pozwala najdok adniej okreêliç ryzyko z amania i pomiar ten jest konieczny, je eli planujemy obliczaç bezwzgl dne ryzyko z amania. 12,4, Pomiar BMD w kr gos upie Powszechnie przyjmuje si Êrednià wartoêç pomiaru dla kr gów L1-L4 w projekcji PA. Obecnie odstàpiono od oceny kr gów w odcinku L2-L4, co uprzednio zalecano z racji cz stszych z amaƒ kr gu L1. Zaletà pomiarów BMD w kr gos upie jest to, e z racji du ej zawartoêci koêci beleczkowej tu najwczeêniej pojawià si zmiany osteoporotyczne oraz z tego samego powodu najwczeêniej uwidaczniajà si efekty lecznicze. Pomiar BMD kr gos upa pozwala najdok adniej przewidzieç z amanie w tej lokalizacji. Pomiary te stosowane sà jako kryterium diagnostyczne w badaniach klinicznych. Ich wadà sà pojawiajàce si z wiekiem zmiany zwyrodnieniowe w kr gos upie, które poprzez generowanie osteofitów podnoszà wartoêç BMD. 4,10 2

4 Tab. 3a. Dziesi cioletnie ryzyko z amania osteoporotycznego u kobiet w populacji szwedzkiej 25 Lokalizacja (%) Wiek (lata) Przedrami Bkk udowej Kr gos up Jakakolwiek 45 2,5 0,4 0,6 3,8 50 3,9 0,6 1,2 6,0 55 4,7 1,2 1,7 7,8 60 5,6 2,3 2,7 10,6 65 6,5 3,9 4,3 14,3 70 7,2 7,3 5,9 18,9 75 7,6 11,7 6,5 22,9 80 7,3 15,5 6,9 26,5 85 6,0 16,1 6,8 27,0 Tab. 3b. Dziesi cioletnie ryzyko z amania osteoporotycznego u m czyzn w populacji szwedzkiej 25 Lokalizacja (%) Wiek (lata) Przedrami Bkk udowej Kr gos up Jakakolwiek 45 1,2 0,5 0,8 2,6 50 1,2 0,8 1,1 3,3 55 1,3 0,8 1,4 3,9 60 1,7 1,2 1,7 4,9 65 1,5 2,1 2,1 5,9 70 0,9 3,4 3,1 7,6 75 1,2 5,9 3,8 10,4 80 1,4 7,6 4,4 13,1 85 1,1 7,1 4,0 13, Pomiary obwodowe przedramienia W Polsce najwi ksza liczba badaƒ g stoêci mineralnej ko- Êci dotyczy przedramienia. W wi kszoêci prowadzone sà one w ramach akcji firm farmaceutycznych promujàcych leki na osteoporoz. Wbrew obowiàzujàcym zasadom przyjmuje si otrzymany w tych badaniach wskaênik T jako kryterium rozpoznania osteoporozy i na tej podstawie wdra ane jest leczenie farmakologiczne. Nale y podkreêliç zasadniczà ró nic w pomiarach przedramienia wykonywanych przy pomocy aparatów do badania ca ego cia a koêçca (Hologic, Lunar, Norland) i aparatów obwodowych, skonstruowanych wy- àcznie do pomiarów przedramienia (DTX-Osteometer- Hologic, PIXI-Lunar, Norland i inne). Interpretacja wyników pomiaru przedramienia jest ÊciÊle uzale niona od okolicy pomiaru i rodzaju aparatu. Z racji ró norodnoêci aparatów, przy wyborze miejsca pomiaru nale y stosowaç si do zaleceƒ producenta. 4. Wskazania do badania densytometrycznego 4.1. Cele badania: stwierdzenie/wykluczenie osteoporozy okreêlenie wzgl dnego/bezwzgl dnego ryzyka z amania weryfikacja skutecznoêci leczenia 4.2. Kwalifikacja pacjentów do badania Prowadzenie badaƒ przesiewowych jest wskazane z medycznego punktu widzenia, poniewa pozwala wykryç osoby z osteoporozà, które mogà wymagaç leczenia (takie zasady obowiàzujà obecnie w USA). 8 Niestety, nie jest to uzasadnione ekonomicznie: u kobiet po 50 r.. osteoporoza zostanie stwierdzona u oko o 30% badanych, czyli u pozosta ych 70% badanie b dzie wykonane niepotrzebnie, zaê wi kszoêç z amaƒ wydarzy si w grupie o prawid owej wartoêci BMD. Obowiàzujàcym standardem w Europie jest selektywna identyfikacja chorych, zalecana przez wi kszoêç krajowych i mi dzynarodowych organizacji. 13,14, Wskazania do badania densytometrycznego: 16 przebyte z amanie niskoenergetyczne radiologiczne deformacje kr gów lub osteopenia wyst powanie osteoporozy w rodzinie (z amanie bkk udowej u matki) inne czynniki ryzyka osteoporozy: obni enie wzrostu o oko o 4 cm, kyfoza, niskie BMI (<19 kg/m 2 ) podejrzenie wtórnej osteoporozy: reumatoidalne zapalenie stawów, pierwotna nadczynnoêç przytarczyc, nieuregulowana nadczynnoêç tarczycy, choroby wàtroby, zespo y z ego wch aniania, pierwotny hypogonadyzm monitorowanie leczenia 3

5 nieleczony niedobór estrogenów (naturalna lub chirurgiczna wczesna menopauza <45 lat, wtórny brak miesiàczki ponad 6 miesi cy (bez cià y) leczenie doustne glikokortykosteroidami przez 3 miesiàce lub wi cej. 5. Badania analityczne Dotychczas wykonywanie badaƒ analitycznych uwa ano za bezwzgl dnie obowiàzujàce w diagnostyce osteoporozy. Oceniajàc ich wyniki u pacjentek obj tych badaniem FIT (Fracture Intervention Trial) stwierdzono, e zlecanie rutynowego panelu badaƒ diagnostycznych u zdrowych kobiet z osteoporozà jest nieu yteczne. Tylko oznaczenie TSH mo e dostarczyç w aêciwych informacji. 17 Zatem badania analityczne nie majà wi kszego znaczenia przy rozpoznawaniu osteoporozy, sà natomiast istotne w diagnostyce ró nicowej. National Osteoporosis Society (UK) zaleca wykonywanie nast pujàcych badaƒ: 16 podstawowe badania krwi, OB testy funkcjonalne metabolizmu koêci i wàtroby (Ca, P, fosfataza alkaliczna, albuminy, AST, GGTP) st enia kreatyniny w surowicy. Je eli sà wskazania, badania: na obecnoêç paraprotein w surowicy i bia ka Bence- Jonesa w moczu st enia FSH, je eli stan hormonalny jest niejasny st enia testosteronu u m czyzn Markery obrotu kostnego Markery obrotu kostnego pozwalajà na okreêlenie intensywnoêci procesów katabolicznych i anabolicznych przebiegajàcych w koêci (procesy kataboliczne obni ajà parametry jakoêciowe i iloêciowe koêci, natomiast procesy anaboliczne je poprawiajà). Podwy szenie st enia markerów obrotu kostnego u kobiet po menopauzie jest niezale nym od BMD czynnikiem ryzyka z amaƒ. Ponadto pomiar markerów pozwala najwczeêniej stwierdziç pozytywny, antykataboliczny efekt leczenia bisfosfonianami i raloksyfenem (obni enie st enia markerów) oraz pozytywny, anaboliczny efekt terapii parathormonem (podwy szenie st enia markerów). Identyfikacja pacjentek z podwy szonym metabolicznym obrotem kostnym w okresie po menopauzie i po 65 r.. nast puje w oparciu o normy polskie. Interpretacja wyników monitorowania leczenia dokonywana jest w stosunku do wyznaczonej najmniejszej znaczàcej klinicznie zmiany (LSC, least significant character) dla markerów CTX, OC i P1NP, oznaczanych metodà automatycznà w czterech polskich laboratoriach kroskalibrowanych w ramach programów wdro eniowych Ministerstwa Zdrowia. 5,18 6. Badanie radiologiczne Badanie radiologiczne wykonujemy przede wszystkim w celu stwierdzenia/wykluczenia z amania kr gos upa oraz przeprowadzenia diagnostyki ró nicowej. Wskazaniem jest podejrzenie o z amanie w postaci dolegliwoêci bólowych, obni enie wzrostu lub weryfikacja skutecznoêci leczenia w badaniach klinicznych. Wykonujemy RTG kr gos upa piersiowego i l dêwiowego w projekcji bocznej, a w przypadku dodatkowych wskazaƒ równie w projekcji AP. ObecnoÊç z amaƒ weryfikujemy za pomocà morfometrii radiologicznej. Du e nadzieje pok adane sà w morfometrii z zastosowaniem metody DXA, która pozwala zminimalizowaç dawk promieniowania. Ryzyko kolejnego z amania po pierwszym wzrasta 2,3-12-krotnie Ocena ryzyka z amania wzgl dne i bezwzgl dne ryzyko z amania 7.1. Przes anki merytoryczne G stoêç mineralna koêci jest g ównym wyznacznikiem jej wytrzyma oêci na z amania. WartoÊç BMD jest, obok wieku chorego, najwa niejszym miernikiem ryzyka z amania, ale nie jedynym. Z amania w danym miejscu szkieletu (danej koêci) najlepiej prognozuje pomiar BMD. Pomiar ten pozwala okreêliç równie ryzyko z amania w innej okolicy, ale ze znacznie mniejszà precyzjà (tab. 1). Spadek wskaênika BMD o 1 SD w bkk udowej powoduje 2,6-krotny wzrost ryzyka z amania w tej okolicy, natomiast tylko 1,8-krotny w kr gos upie. Podobnie, obni enie BMD o 1 SD w kr gos upie oznacza 2,3-krotny wzrost ryzyka z amania w tej okolicy, zaê tylko 1,6-krotny w bkk udowej. Z jednej strony zachodzi liniowa zale noêç pomi dzy spadkiem BMD i ryzykiem z amania, z drugiej 55-70% z amaƒ wyst puje u osób, które majà prawid owe BMD i nie spe niajà kryterium diagnostycznego osteoporozy wg WHO. 22,23 Istniejà zatem inne czynniki, które nale y uwzgl dniç przy prognozowaniu z amania. Tab. 4. Schemat post powania wg standardów NOS (UK) BMD (kr gos up lub bkk udowej, DXA) Wskaênik T Ryzyko z amania Dzia anie Normalne >-1,0 SD niskie pouczenie, porady o zmianie stylu ycia Niska masa kostna (osteopenia) od -1,0 do -2,5 SD Êrednie porady dotyczàce zmiany trybu ycia zapobieganie upadkom leczenie farmakologiczne w przypadku przebytego z amania kr gos upa Osteoporoza <-2,5 SD wysokie porady dotyczàce zmiany trybu ycia zapobieganie upadkom leczenie farmakologiczne 4

6 Najcz Êciej podawane w opracowaniach naukowych czynniki ryzyka z amania to: wiek, p eç eƒska, rasa bia a, niskie BMD, wysoki obrót kostny, os abienie wzroku, zaburzenia neurologiczne, przedwczesna menopauza, wczesny lub wtórny brak miesiàczki, hipogonadyzm u m czyzn, przebyte z amanie niskoenergetyczne, z amania bkk udowej w rodzinie, glikokortykosteroidoterapia, niska masa cia a, palenie papierosów, alkoholizm, d ugotrwa e unieruchomienie, niska poda wapnia, niedobory witaminy D. 24 Wp yw innych czynników na ryzyko z amania mo na wyznaczyç wspó czynnikiem wzgl dnego ryzyka z amania (RR, relative risk). OkreÊla on ile razy bardziej jest nara ona na z amanie osoba obcià ona tym czynnikiem w porównaniu do danej populacji. Ryzyko bezwzgl dne oblicza si mno àc przez siebie wartoêci dla stwierdzonych u danej osoby czynników wzgl dnych. Jako standard przyj to ryzyko z amania bkk udowej, poniewa stanowi ono najpowa niejszy problem kliniczny, spo- eczny i ekonomiczny. 25,26. Wiarygodne sà te publikacje, które zosta y przygotowane na podstawie badaƒ prospektywnych w odniesieniu do ryzyka z amania bkk udowej. Na takich danych, opracowanych dla populacji szwedzkiej, oparto standardy IOF (tab. 3a i 3b). 27 Nie mo na jednak ignorowaç faktu, e dane dla poszczególnych populacji ró nià si znacznie, np. yciowe ryzyko z amania bkk udowej u 50-letniej kobiety w Szwecji wynosi 28,5%, w Niemczech 15%, a Turcji 1%. 28 Obecnie nie dysponujemy danymi dla populacji polskiej, a dane Êwiatowe sà bardzo skàpe Ryzyko z amania i próg leczenia OkreÊlenie bezwzgl dnego ryzyka z amania pozwala precyzyjnie identyfikowaç osoby o wysokim stopniu nara enia. Po wielu dyskusjach przyj to 10-letni okres mo liwoêci wystàpienia z amania jako optymalny (inne to: 5-letni, yciowy u kobiety 50-letniej itp.). Podstawà obliczeƒ sà dane o ryzyku z amania bkk udowej w danej populacji. Obecne prace opierajà si prawie wy àcznie na danych z populacji szwedzkiej, które przedstawiajà tabele 3a i 3b. Chcàc obliczyç bezwzgl dne ryzyko z amania, odczytany z tabeli procent 10-letniego ryzyka dla okre- Êlonego wieku (np. dla kobiety 65-letniej ryzyko z amania bkk udowej wynosi 3,9%,) mno ymy przez znane nam wspó czynniki ryzyka z amania. Wyznaczajàc próg leczenia kierujemy si zasadami farmakoekonomiki. W oparciu o dane szwedzkie próg ten okreêlono na 10% w odniesieniu do 10-letniego okresu. 25,26 Tab. 5. Czynniki ryzyka z amania bli szego koƒca koêci udowej i odpowiadajàce im wspó czynniki ryzyka wzgl dnego RR 30 Czynniki ryzyka RR Przebyte z amanie po ma ym urazie po 50 r.. 1,7 Przebyte z amanie bkk udowej u rodziców 2,2 Waga <58 kg 1,8 Palenie tytoniu 1,7 NiezdolnoÊç do samodzielnego wstania z fotela 2,5 D ugotrwa e przyjmowanie glikokortykosteroidów 2,3 D ugotrwa e przyjmowanie leków przeciwpadaczkowych 2,0 D ugotrwa e przyjmowanie leków sedatywnych i nasennych 1,6 Nadu ywanie alkoholu 1,7 Reumatoidalne zapalenie stawów 1,8 Przebyta nadczynnoêç tarczycy 1,7 T tno spoczynkowe >80/min 1,7 Z y ogólny stan zdrowia w ocenie w asnej pacjenta 1,6 Tab. 6a. Dziesi cioletnie prawdopodobieƒstwo z amania bkk udowej u kobiet i m czyzn w populacji szwedzkiej w stosunku do wieku i wzgl dnego ryzyka z amania 50 Wiek (lata) RR* Kobiety 1 0,6 2,4 7,9 18,0 2 1,1 4,8 15,1 32,0 3 1,7 7,0 21,7 42,9 4 2,3 9,3 27,7 51,6 RR* M czyêni 1 0,8 1,3 3,7 9,5 2 1,7 2,5 7,2 17,9 3 2,5 3,7 10,6 25,3 4 3,3 4,9 13,8 31,8 Tab. 6b. Dziesi cioletnie prawdopodobieƒstwo z amania bkk udowej, kr gos upa (objawowe), koêci ramiennej i promieniowej w populacji szwedzkiej w stosunku do wieku i wzgl dnego ryzyka z amania 50 Wiek (lata) RR* Kobiety 1 5,8 9,6 16,1 21,5 2 11,3 18,2 29,4 37,4 3 16,5 26,0 40,0 49,2 4 21,4 33,1 49,5 58,1 RR* M czyêni 1 3,3 4,7 7,0 12,6 2 6,5 9,1 13,5 23,1 3 9,6 13,3 19,4 13,9 4 12,6 17,3 24,9 39,3 *zaokràglona wartoêç RR, wyliczona na podstawie tabeli 4 5

7 7.3. Wspó czesne standardy post powania towarzystw mi dzynarodowych National Osteoporosis Foundation (NOF USA) 8 próg leczenia opar a na pomiarze BMD w kr gos upie i bkk udowej: wartoêç wskaênika T -2,0 bez obecnoêci czynników ryzyka lub -1,5 z obecnoêcià innych czynników ryzyka kobiety powy ej 70 r.. z dwoma czynnikami ryzyka (szczególnie z poprzednimi pozakr gowymi z amaniami, oprócz bkk udowej) mogà byç leczone nawet bez pomiaru BMD National Institutes of Health (NIH USA) 15 Decyzj leczniczà opiera si na wartoêci wskaênika T w kr gos upie lub bkk udowej: Uwzgl dnienie czynników ryzyka w po àczeniu z BMD prawdopodobnie poprawi mo liwoêç przewidywania z amaƒ. Ta metoda wymaga uwiarygodnienia w badaniach prospektywnych i sprawdzenia w randomizowanych badaniach klinicznych National Osteoporosis Society (NOS UK): 16 Pomiar g stoêci metodà DXA w bkk udowej pozostaje 'z otym standardem' w rozpoznawaniu osteoporozy, jakkolwiek kr gos up mo e byç równie w aêciwym miejscem w jej rozpoznawaniu u osób m odszych bez zmian zwyrodnieniowych. Przyj ty schemat post powania przedstawia tabela Kanadyjskie towarzystwa naukowe: (Canadian Rheumatology Association, Canadian Orthopaedic Association, Canadian Panel of ISCD, Canadian Society of Endocrinology and Metabolism, Society of Obstetricians and Gyneacologists of Canada, Canadian Association of Radiologists, Canadian Association of Nuclear Medicine) 29 Standardowe miejsce pomiaru: bkk udowej i kr gos up. 10-letnie absolutne ryzyko z amania (po àczone ryzyko z amania bkk udowej, kr gos upa, przedramienia, koêci ramiennej) oceniane jest na podstawie wskaênika T, wg wykresów przedstawionych na rycinie 1. Przyj to nast pujàce poziomy ryzyka, które determinujà rodzaj interwencji medycznej: niskie <10% Êrednie 10-20% wysokie >20%. ObecnoÊç dodatkowych czynników ryzyka, jak z amanie przebyte po 45 r.. lub za ywanie glikokortykosteroidów, powoduje kwalifikacj do grupy wy szego ryzyka. 8. Ocena ryzyka z amania w Polsce W Polsce nie dysponujemy podstawowymi danymi dla populacji niezb dnymi do obliczenia bezwzgl dnego ryzyka z amania. Nieznana jest cz stoêç z amaƒ bkk udowej ani wartoêci liczbowe ryzyka wzgl dnego dla poszczególnych czynników okreêlonych na podstawie badaƒ prospektywnych. Mo na w tej sytuacji przyjàç, e do czasu uzyskania w aêciwych danych wykorzystamy dane europejskie. Takà inicjatyw podjà prof. Badurski, publikujàc dokument: Aktualne mo liwoêci oraz wymogi diagnostyki i leczenia osteoporozy pomenopauzalnej. 30 Poni ej przytaczamy przedstawionà w nim metod na obliczanie bezwzgl dnego ryzyka z amania. Uwzgl dnione w opracowaniu ró ne czynniki ryzyka zawiera tabela 5. Wynika z niej np., e wspó czynnik ryzyka z amania bkk udowej u osoby palàcej papie- Tab. 7. Wzrost wzgl dnego ryzyka z amania (w 95% przedziale ufnoêci) u kobiet, o ka de 1 odchylenie standardowe SD spadku BMD poni ej Êredniej wieku (Z-score) 30 Miejsce pomiaru Z-score Z amanie Z amanie Z amanie Z amania przedramienia bbk udowej kr gu wszystkie Przedrami (cz Êç dystalna) +1 0,6 0,6 0,6 0,7 0 1,0 1,0 1,0 1,0-1 1,7 1,8 1,7 1,4-2 2,9 3,2 2,9 2,0-3 4,9 5,8 4,9 2,7 Bkk udowej Kr gos up +1 0,7 0,4 0,6 0,6 0 1,0 1,0 1,0 1,0-1 1,4 2,6 1,8 1,6-2 2,0 6,8 3,2 2,6-3 3,8 17,6 5,8 4,1 +1 0,7 0,6 0,4 0,7 0 1,0 1,0 1,0 1,0-1 1,5 1,6 2,3 1,5-2 2,2 2,6 5,3 2,2-3 3,4 4,2 12,2 3,4 6

8 rosy wynosi 1,7. Je eli matka osoby palàcej (RR 1,7) przeby- a z amanie bkk udowej (RR 2,2) jej wspó czynnik ryzyka wzroênie do 1,7 x 2,2 = 3,74. WartoÊç wspó czynników ryzyka z amania bkk udowej w stosunku do wieku przedstawia tabela 6a, a w stosunku do innych z amaƒ tabela 6b. W pierwszej kolumnie znajdujà si wartoêci wspó czynników ryzyka w zakresie 1-4. W naszym przypadku najbli sza wartoêç odpowiada liczbie 4, zatem odczytana wartoêç dla wieku 60 lat wynosi 9,3. Tabela 7 u atwia uwzgl dnienie w obliczeniach badania BMD. Gdyby wartoêç BMD w bkk udowej naszego pacjenta wynosi a -2,0, oznacza to 6,8-krotny wzrost ryzyka (dane zgodne z tab. 1; 2,6 x 2,5 = 6,76). Z racji palenia papierosów, z amania u rodziców i wieku nasz przyk adowy chory osiàga ju wartoêç 9,3. Po uwzgl dnieniu BMD obliczone 10-letnie ryzyko bezwzgl dne wynosi 9,3 x 6,8 = 63% Rozpoznawanie osteoporozy podsumowanie Optymalnym rozwiàzaniem ustalenia progu leczenia, pomimo wielu ograniczeƒ, jest obliczanie 10-letniego ryzyka z amania. Realizacja tego za o enia w praktyce codziennej w obecnej formie oraz wobec braku danych polskich jest trudna. Osteoporoz rozpoznajemy wg kryteriów WHO-IOF na podstawie badania bkk udowej lub kr gos upa, z uwzgl dnieniem innych czynników ryzyka, jak wiek, przebyte z amanie, z amanie u rodziców, palenie papierosów, sk onnoêç do upadków, glikokortykosteroidoterapia, wczesna menopauza i inne. Pracownie densytometryczne powinny, obok wyniku pomiarów densytometrycznych, obliczaç ryzyko ze wzgl du na wiek chorego. 9. Leczenie osteoporozy Leczenie osteoporozy ma na celu unikni cie pierwszego z amania, a w przypadku jego zaistnienia zapobiegni cie nast pnym. Terapia farmakologiczna poprawia przede wszystkim jakoêç koêci, zwi kszajàc ich wytrzyma oêç mechanicznà. Leczenie niefarmakologiczne (rehabilitacja, zmiana stylu ycia) mo e wp ywaç na inne czynniki ryzyka z amaƒ (upadki, palenie tytoniu, itp.) Poniewa % z amaƒ obwodo- Tab. 8a. Wp yw leków na z amania kr gos upa w badaniach randomizowanych kontrolowanych placebo 33 Osteopenia Osteoporoza Zaawansowana osteoporoza (bez z amaƒ kr gów) (z poprzed. z amaniem kr gów) Raloksyfen Alendronian DN Rizedronian DN Parathormon DN DN Ranelinian strontu Kalcytonina DN DN Ibandronian DN DN Dzia anie udowodnione w zaplanowanym w tym celu badaniu klinicznym Dzia anie wykazane w powtórnych analizach DN Dzia anie nieudowodnione Tab. 8b. Wp yw leków na z amania pozakr gowe i bkk udowej w badaniach randomizowanych kontrolowanych placebo 33 Z amania pozakr gowe Z amanie bkk udowej Osteoporoza Zaawansowana Osteoporoza Zaawansowana (bez z am. kr gów) osteoporoza (bez z am. kr gów) osteoporoza (z poprzed. z am. kr gów) (z poprzed. z am. kr gów) Raloksyfen DN DN DN Alendronian DN Rizedronian DN DN Parathormon DN DN DN Ranelinian strontu Kalcytonina DN DN Ibandronian DN DN DN DN Dzia anie udowodnione w zaplanowanym w tym celu badaniu klinicznym Dzia anie udowodnione w zaplanowanej podgrupie badania Analizy dodatkowe Dzia anie nieudowodnione 7

9 wych nast puje na skutek upadku, zawsze niezb dne jest wdro enie programu zapobiegania upadkom Leczenie farmakologiczne Podstawà kwalifikacji danego leku do terapii osteoporozy sà wyniki randomizowanych badaƒ klinicznych kontrolowanych placebo. Publikacje w tym zakresie obejmujà dziesiàtki tysi cy pozycji. W poni szym zestawieniu pos u ono si przede wszystkim danymi ze zbiorczego opracowania Belgian Bone Club z 2005 r. 33 oraz The Lancet z Zestawienie skutecznoêci wspó czeênie stosowanych leków w z amaniach kr gos upa przedstawia tabela 8a, a w z amaniach pozakr gowych tabela 8b Suplementacja wapnia i witaminy D KoniecznoÊç suplementacji wapnia i witaminy D u chorych z osteoporozà jest oczywista. W ostatnich latach obserwujemy nawet tendencj do podawania wi kszych dawek. Powszechnie stosuje si mg wapnia dziennie, a NIH zaleca mg. 3,33,34 Wobec doêç powszechnych w Europie niedoborów witaminy D jej suplementacja jest niezb dna. Zaleca si dawki j.m. U osób starszych rekomenduje si aktywne metabolity witaminy D alphacalcidol 0,5-1,0 µg dziennie (IOF). Wi kszoêç doniesieƒ wykazuje, e suplementacja Ca i witaminy D mo e zapobiegaç utracie masy kostnej lub mo e nieznacznie jà podwy szaç. 35,36 SkutecznoÊç takiej terapii w zmniejszaniu ryzyka z amaƒ obwodowych zosta- a udowodniona w badaniu Chapuy, 34c jednak wi kszoêç doniesieƒ nie potwierdza tego faktu. 37 PodkreÊla si natomiast, e witamina D, dzi ki swojemu dzia aniu receptorowemu na mi Ênie, znacznie zmniejsza ryzyko upadku Bisfosfoniany Bisfosfoniany sà obecnie lekami pierwszego rzutu w leczeniu osteoporozy menopauzalnej, osteoporozy u m czyzn i osteoporozy wtórnej. Sà lekami z wyboru w ci kiej osteoporozie (T -2,5 i z amania). Najszerzej udokumentowane badania kliniczne dotyczà alendronianu i rizedronianu. Oparte na ogromnym materiale badania kliniczne wykaza y skutecznoêç dawek dziennych 10 mg alendronianu, 5 mg rizedronianu w zapobieganiu z amaniom kr gos upa i z amaniom obwodowym, w tym bkk udowej. Nie mo na pominàç faktu, e skutecznoêç alendronianu w zapobieganiu z amaniom bkk udowej zosta a dowiedziona na podstawie 174 przypadków z amaƒ, co w porównaniu do kilkudziesi ciu milionów leczonych obecnie jest liczbà nader skromnà. 36 Jako leki antyresorpcyjne bisfosfoniany nie dajà efektu leczniczego w grupie osób z osteopenià. Badanie HIP wykaza o równie, e u starszych osób z klinicznymi czynnikami ryzyka z amania leczenie nimi jest tak e nieskuteczne w zapobieganiu z amaniom bkk udowej. Obecnie zaleca si stosowanie bisfosfonianów raz w tygodniu (alendronian 70 mg, rizedronian 35 mg). Badania kliniczne wykaza y ich podobnà skutecznoêç w porównaniu do dawki dziennej w zakresie wzrostu BMD i obni enia obrotu kostnego. Niestety, nie ma danych o ich skutecznoêci w zapobieganiu z amaniom obwodowym, aczkolwiek na podstawie powy szych faktów wnioskuje si, e powinny byç one równie skuteczne. 39,40 W najbli szym czasie dost pny b dzie ibandronian w postaci do stosowania raz w miesiàcu oraz raz na 3 miesiàce do ylnie, a tak e zolendronian do stosowania raz w roku Kalcytonina Przeprowadzone badania kliniczne 42 wykaza y skutecznoêç kalcytoniny w zapobieganiu z amaniom kr gos upa, natomiast brak efektu w przypadku z amaƒ w obr bie bkk udowej. Obecnie jej zastosowanie w osteoporozie jest zatem ograniczone. 33 Nale y podkreêliç, e lek ten cechuje wyjàtkowo ma a liczba dzia aƒ ubocznych Hormonalna terapia zast pcza (HTZ) Wskazaniem do stosowania hormonalnej terapii zast pczej jest obecnoêç objawów wypadowych menopauzy. HTZ stosowana we w aêciwy sposób u wi kszoêci pacjentów ma dzia anie korzystne (eliminacja uderzeƒ goràca, zaburzeƒ ze strony uk adu moczowo-p ciowego, zaburzeƒ snu). Stosowana przez okres ponad 5 lat zwi ksza ryzyko wystàpienia raka piersi i macicy. Wp ywa dodatnio na BMD oraz zmniejsza ryzyko z amania w kr gos upie i z amaƒ obwodowych. 43,44 Z racji zagro eƒ chorobà nowotworowà i innych nie mo e byç traktowana jako leczenie przeciwz amaniowe pierwszego rzutu SERM raloksyfen Raloksyfen jest g ównym lekiem w tej grupie o udowodnionej w badaniach klinicznych skutecznoêci przeciwz amaniowej. Bezsprzecznie wp ywa na zmniejszenie cz sto- Êci z amaƒ kr gos upa, natomiast jest ma o skuteczny w zapobieganiu z amaniom obwodowym. Jego ogromnà zaletà jest równie receptorowe dzia anie pozaszkieletowe, które ma wp yw kardioprotekcyjny, a tak e istotnie zmniejsza zagro enie chorobà nowotworowà gruczo u piersiowego. Jest wskazany w leczeniu osteoporozy u kobiet we wczesnym okresie, bez z amaƒ i bez objawów wypadowych Ranelinian strontu W przeciwieƒstwie do bisfosfonianów ranelinian strontu ma dzia anie nie tylko antyresorpcyjne, ale i koêciotwórcze. Badania kliniczne wykaza y zmniejszenie ryzyka z amania kr gos upa oraz z amaƒ obwodowych. Stosowany w dawce codziennej okaza si skuteczny zarówno w osteoporozie bez z amaƒ, jak i ze z amaniami Parathormon (PTH) PTH podawany podskórnie okazuje si najskuteczniejszym lekiem w terapii zaawansowanej osteoporozy, prowadzàc do odbudowy koêci. Wp ywa zarówno na zmniejszenie ryzyka z amaƒ kr gos upa, jak i z amaƒ obwodowych Uwagi ogólne Okres leczenia Leczenie danym preparatem mo e byç prowadzone tak d ugo, jak d ugo trwa o badanie kliniczne wykazujàce jego bezpieczeƒstwo i skutecznoêç w tym okresie. Nie zaleca si àczenia dwu leków antyresorpcyjnych. U chorych z wieloletnim okresem terapii nale y wdro yç leczenie sekwencyjne lub przerywane. 8

10 10. Zapobieganie upadkom Ogólnymi programami zapobiegania upadkom powinna byç obj ta ca a populacja, a indywidualnymi osoby, które sà szczególne zagro one. Przyczynà upadków u osób starszych sà czynniki wewn trzne (przewa nie) i zewn trzne. Czynniki wewn trzne to upoêledzenie motoryki cia a (os abienie równowagi, chodu i si y mi Êni), stosowanie wielu leków, szczególnie sedatywnych i hipotensyjnych, os abienie widzenia i funkcji poznawczych oraz przebyte upadki. Czynniki zewn trze w otoczeniu domowym to z e oêwietlenie, niebezpieczne schody, luêne dywany, êle dobrane obuwie oraz brak odpowiednich zabezpieczeƒ w domu, zaê poza domem Êliskie nawierzchnie, nierówne chodniki i przejêcia dla pieszych. Eliminacja tych czynników pozwala w znaczny sposób zmniejszyç ryzyko upadku. 16, Strategia zapobiegania upadkom podniesienie poziomu aktywnoêci fizycznej, regularne çwiczenia z obcià aniem u osób starszych ostrze enie przed terapià wielolekowà eliminacja czynników Êrodowiskowych sprzyjajàcych upadkom Indywidualna strategia zapobiegania upadkom 16 ocena stanu zdrowia çwiczenie chodu i równowagi poprawa ogólnej sprawnoêci programy indywidualne Praktyczna lista, na co nale y zwróciç uwag w profilaktyce upadków 48 prawid owy dobór i w aêciwe noszenie okularów obecnoêç czynników pogarszajàcych chód i równowag (obwodowe neuropatie, zmiany zwyrodnieniowe stawów) omdlenia ortostatyczne, arytmia nadmierne u ywanie leków uspokajajàcych, sedatywnych, nasennych, przeciwdepresyjnych otoczenie domowe: zalecane sà antypoêlizgowe powierzchnie na pod odze, jasne, wysoko umieszczone oêwietlenie w ca ym domu, szczególnie na schodach, uchwyty w azience, usuni cie przeszkód z g ównych tras poruszania si po domu, atwy dost p do ó ka. PiÊmiennictwo 1. Consensus development conference: Diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis. Am J Med 1993;94: World Health Organization: Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Technical Report Series 843, Geneva Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis and Therapy. JAMA 2001;856: Black GM, Wahner HW, Fogelman I. The evaluation of osteoporosis: Dual Energy X-ray Absorptiometry and Ultrasound in Clinical Practice. Martin Dunitz Ltd., London Lorenc RS (red). Diagnostyka osteoporozy Osteoforum, Warszawa Przedlacki J. Porównanie pó iloêciowej i jakoêciowej metody oceny czynników ryzyka z amania koêci w osteoporozie. Post powanie w osteoporozie. Cz. 1. Katedra i Klinika Chorób Wewn trznych i Nefrologii. Akademia Medyczna w Warszawie. Warszawa Martin JC, Campbell MK, Reid DM. A comparison of radial peripheral quantitative computed tomography, calcaneal utrasound, and axial dual energy X-ray abosorptiometry in women aged yr. J Clin Densitom 1999;2,3: National Osteoporosis Foundation: Review of the evidence for prevention, diagnosis and treatment and cost-effectiveness analysis. Osteoporosis Int 1998;8,Suppl.4 9. Kanis JA, Gluer CC. An update on the diagnosis and assessment of osteoporosis with densitometry. Osteoporosis Int 2000;11: Leib ES, Lewiecki EM, Binkley N i wsp. International Society for Clinical Densitometry. Official positions of the International Society for Clinical Densitometry. J Clin Densitom 2004;7(1): Ito M, Nishida A, Kono J i wsp. Which bone densitometry and which skeletal site are clinically useful for monitoring bone mass. Osteoporosis Int 2003;14: Kanis JA, Devogelaer JP, Gennari C. Practical guide for the use of bone mineral measurements in the assessment of treatment of osteoporosis: a position paper of the European foundation for osteoporosis and bone disease. The Scientific Advisory Board and the Board of National Societies. Osteoporos Int 1996;6(3): Kanis JA i wsp. A new approach to the development of assessment guidelines for osteoporosis. Osteoporosis Int 2002;13: Kanis JA, Seeman E, Johnell O i wsp. The perspective of the International Osteoporosis Foundation on the official positions of the International Society for Clinical Densitometry. Osteoporos Int National Institutes of Health: Osteoporosis, Prevention, Diagnosis, and Therapy. Consensus Statement 2000;27-29,17(1): National Osteoporosis Society: Primary Care Strategy for Osteoporosis and Falls. October Jamal SA, Leiter RE, Bayoumi AM i wsp. Clinical utility of laboratory testing in women with osteoporosis. Osteoporis Int. 2005;16, Marcinowska-Suchowierska E (red). Osteoporoza diagnostyka, profilaktyka i leczenie. Centrum Medyczne Kszta cenia Podyplomowego. Warszawa Melton LJ 3rd, Atkinson EJ, Cooper C i wsp. Vertebral fractures predict subsequent fractures. Osteoporos Int, 1999;10(3): Riggs BL, Melton LJIII. Osteoporosis. Etiology, diagnosis and management. Raven Pres, New York Czerwiƒski E. Radiologiczne aspekty osteoporozy. Medycyna po Dyplomie 2004;maj (Wyd.specjal.): Siris ES, Chen YT, Abbott TA i wsp. Bone mineral density thresholds for pharmacological intervention to prevent fractures. Arch Intern Med 2004;24; 164(10): Wainwright SA, Marshall LM, Ensrud KE i wsp. Hip Fracture in Women without Osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 2005;90(5): Kanis JA. Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. Lancet 2002;359: Kanis JA, Johnell O, Oden A wsp. Ten year probabilites of osteoporotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporosis Int. 2001;12: Badurski JE. Osteoporoza a z amania. Blackhorse Scientific Publishers, Warszawa Kanis JA, Johnell O, Oden A i wsp. Risk of hip fracture according to the World Health Organization criteria for osteopenia and osteoporosis. Bone 2000; 27(5): Kanis JA, Johnell O, De Laet Ch i wsp. International Variations in Hip Fracture Probabilities: Implications for Risk Assessment. J Bone Miner Res 2002;17: Siminoski K, Leslie WD, Frame H i wsp. Recommendations for Bone Mineral Density Reporting in Canada. Can Assoc Radiol J 2005;56(3): Badurski JE. Aktualne mo liwoêci oraz wymogi diagnostyki i leczenia osteoporozy pomenopauzalnej. Polska Fundacja Osteoporozy. Biuletyn Informacyjny 2005;5 31. Cummings SR, Nevitt MC. Falls. N Engl J Med 1994;331(13): Delmas PD. Treatment of postmenopausal osteoporosis. Lancet 2002;359: Boonen S, Body JJ, Boutsen Y i wsp. Evidence-based guidelines for the treatment of postmenopausal osteoporosis: a consensus document of the Belgia Bone Club 34. Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F i wsp. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in elderly women. New Engl J Med 1992;327: Ettinger B, Black DN, Mitlak BH i wsp. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3-year randomized trial. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) Investigators. JAMA 1999;282: Black DM, Cummings SR, Karpf DB i wsp. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Fracture Intervention Trial Research Group, Lancet 1996;348(9041): Grant AM, Avenell A, Campbell MK i wsp. RECORD Trial Group. Oral vitamin D3 and calcium for secondary prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation of Calcium or Vitamin D, RECORD): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005;365(9471): Heike A i wsp. Effect of Vitamin D on Falls. JAMA 2004;291: Rosen CJ, Hochberg MC, Bonnick SL. Treatment with once-weekly alendronate 70 mg compared with once-weekly risedronate 35 mg in women with postmenopausal osteoporosis; a randomized double-blind study. J Bone Miner Res 2005;20(1): Delaney MF, Hurwitz S, Shaw J. Bone density changes with once weekly rizedronate in postmenopausal women. J Clin Densitom 2003;6(1): Stakkestad JA, Benevolenskaya LI, Stepan JJ i wsp. Intravenous ibandronate injections given every three months: a new treatment option to prevent bone loss in postmenopausal women. Rheumatic Diseases 2003;62:

11 42. Chesnut ChRIII, Silverman S, Andriano K i wsp. A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmanopausal women with established osteoporosis: the prevent occurrence of osteoporotic fractures study, Am J Med 2000;109: Hulley S, Grady D, Bush T i wsp. Randomised trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. JAMA 1998;280: Cauley JA, Robbins J, Chen Z i wsp. Effects of estrogen plus progestin on risk of fracture and bone mineral density. The Women s Health Initiative randomizedtrial. JAMA 2003;290(13): Adami S, Meunier PJ, Devogelaer JP i wsp. Strontium ranelate reduces the risk of vertebral and non-vertebral fractures in Caucasian women with postmenopausal osteoporosis. Osteoporosis Int 2004;15(Suppl.1): Kaufman JM, Orwoll E Geomaere S i wsp. Teriparatide effects on vertebral fractures and bone mineral density on men with osteoporosis: treatment and discontinuation of therapy. Osteoporis in 2005;16(5): Bonner FJ, Sinaki M, Graboi M i wsp. Health Professional s Guide to Rehabilitation of the Patient with Osteoporosis. Osteoporosis Int 2003; 14(Suppl.2) 48. Chapuy MC, Meunier PJ. Patophysiology and prevention of hip fractures in elderly people. W: Meunier PJ. Osteoporosis: Diagnosis and Management. Martin Dunitz Ltd. London Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ 1996;312: Kanis JA, Johnell O, Oden A i wsp. Ten year risk of osteoporotic fracture and the effect of risk factors on screening strategies. Bone 2001;30: