Wnoszę o przyznanie Wielkopolskiej Karty Rodziny/ wydanie duplikatu Karty Rodziny¹ dla następujących członków rodziny wielodzietnej:

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZYZNANIE WIELKOPOLSKIEJ KARTY RODZINY/WYDANIE DUPLIKATU KARTY RODZINY¹ (Miejscowość) (Data: dd/mmrrr) Dane wnioskodawcy : Data urodzenia: dd/mm/rrrr Numer telefonu wnioskodawcy: Adres zamieszkania Ulica: Numer domu: Numer lokalu: Gmina/Dzielnica: Kod pocztowy: Miejscowość/Poczta: Adres do korespondencji³ Ulica: Numer domu: Numer lokalu Gmina/Dzielnica: Kod pocztowy: Miejscowość/Poczta: Wnoszę o przyznanie Wielkopolskiej Karty Rodziny/ wydanie duplikatu Karty Rodziny¹ dla następujących członków rodziny wielodzietnej: 1. Dane członka rodziny wielodzietnej legitymujące się orzeczeniem o umiarkowanym

2 2. Dane członka rodziny wielodzietnej legitymujące się orzeczeniem o umiarkowanym 3. Dane członka rodziny wielodzietnej legitymujące się orzeczeniem o umiarkowanym 4. Dane członka rodziny wielodzietnej legitymujące się orzeczeniem o umiarkowanym 5. Dane członka rodziny wielodzietnej legitymujące się orzeczeniem o umiarkowanym

3 6. Dane członka rodziny wielodzietnej legitymujące się orzeczeniem o umiarkowanym 7. Dane członka rodziny wielodzietnej legitymujące się orzeczeniem o umiarkowanym 8. Dane członka rodziny wielodzietnej legitymujące się orzeczeniem o umiarkowanym 9. Dane członka rodziny wielodzietnej legitymujące się orzeczeniem o umiarkowanym

4 10. Dane członka rodziny wielodzietnej legitymujące się orzeczeniem o umiarkowanym Oświadczam, że jestem umocowany do złożenia wniosku o przyznanie Wielkopolskiej Karty Rodziny/wydanie duplikatu Wielkopolskiej Karty Rodziny¹ oraz do odebrania Wielkopolskiej Karty Duzej Rodziny/ duplikatu Wielkopolskiej Karty Rodziny w imieniu członków rodziny wielodzietnej, wskazanych w niniejszym wniosku.... (czytelny podpis wnioskowawcy) ¹ Niepotrzebne skreślić. ² Wypełnić wyłącznie w przypadku dzieci w wieku powyżej 18. roku zycia zgodnie z zaświadczeniem ze szkoły lub szkoły wyższej o planowanym terminie ukończenia nauki w danej placówce. ³ Wypełnić wyłącznie w przypadku, gdy adres do korespondencji jest inny niż adres zamieszkania.

5 Imię i nazwisko Nr PESEL Adres zamieszkania ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH 1) przez Administratora danych osobowych 2) Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku i załącznikach, w tym także danych osobowych moich dzieci, w celu niezbędnym do realizacji spraw związanych z przyznawaniem, wydawaniem i korzystaniem z Wielkopolskiej Karty Rodziny. Miejscowość Data Podpis osoby składającej oświadczenie 1) Zgodę wyrażają wszyscy pełnoletni członkowie rodziny (wymienieni we wniosku) 2) Administrator danych osobowych: Gmina Rawicz ul. Piłsudskiego 21, Rawicz

6 KLAUZULA INFORMACYJNA Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r.(RODO), zostałam(em) poinformowana(ny), że: 1) Administratorem danych osobowych jest: Gmina Rawicz ul. Piłsudskiego 21, Rawicz 2) Kontakt z inspektorem ochrony danych: iod@rawicz.eu, tel ) Dane osobowe przetwarzane są w celu: a. niezbędnym do realizacji spraw związanych z przyznawaniem, wydawaniem i korzystaniem z Wielkopolskiej Karty Rodziny, b. dochodzenia roszczeń Administratora lub jego obrony przed roszczeniami na podstawie: a. art.6 ust.1 lit.a i lit.c rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. b. wyrażonej zgody oraz w związku z Uchwałą Nr XXVII/725/17 Sejmiku Województwa Wielkopolskiego z dnia 27 lutego 2017 roku w sprawie przyjęcia Programu Wielkopolska Karta Rodziny i Porozumieniem Partnerskim Nr 5/gmina/2014 zawarty pomiędzy Województwem Wielkopolskim, a Gminą Rawicz. 4) Odbiorcami danych osobowych mogą być: podmioty upoważnione do kontroli tutejszego Ośrodka, podmioty z którymi zawiera się umowę powierzenia przetwarzania danych, oraz inne podmioty uprawnione na podstawie obowiązujących przepisów. 5) Dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do osiągnięcia celu przetwarzania, mając na względzie podstawy prawne do przetwarzania, przechowywania i brakowania danych. 6) Posiadam prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo do ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu przetwarzania, prawo do przenoszenia danych (prawa te mogą być ograniczone innymi przepisami). 7) Posiadam prawo wniesienia skargi do Organu nadzorczego. 8) podanie danych osobowych jest dobrowolne, a konsekwencją niepodania danych będzie brak możliwości ubiegania się i/lub korzystania z Wielkopolskiej Karty Rodziny. Oświadczenie jest ważne podczas pozyskiwania danych osobowych aktualnie oraz w przyszłości. Miejscowość Data Podpis osoby składającej oświadczenie 1) Oświadczenie składają wszyscy pełnoletni członkowie rodziny (wymienieni we wniosku)