O S P E Ł N I A N I U W A R U N K Ó W U D Z I A Ł U W P O S TĘPOWANIU. pełna nazwa (firma) i dokładny adres Wykonawcy

Transkrypt

1 ZAŁĄCZNIK numer 1 do SIWZ (pieczęć adresowa firmy Wykonawcy) OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O S P E Ł N I A N I U W A R U N K Ó W U D Z I A Ł U W P O S TĘPOWANIU Ja/My* - niżej podpisany/ni* działając w imieniu i na rzecz: pełna nazwa (firma) i dokładny adres Wykonawcy składając Ofertę, w zakresie Części 1 / Części 2* postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, którego przedmiotem są: Roboty budowlane polegające na modernizacji wejścia głównego i wejście do Planetarium oraz wyciszenie Centrum Konferencyjnego w Centrum Nauki Kopernik W zakresie wykazania spełniania przez nas/przeze mnie* warunków, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z ) oświadczam/my*, że spełniam/my* warunki udziału w postępowaniu. Miejsce i data (podpis/y osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy/ów) * niepotrzebne skreślić

2 ZAŁĄCZNIK numer 2 do SIWZ (pieczęć adresowa firmy Wykonawcy) WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH CZĘŚĆ 1 Ja/My* - niżej podpisany/ni* działając w imieniu i na rzecz: pełna nazwa (firma) i dokładny adres Wykonawcy składając Ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, którego przedmiotem są: Roboty budowlane polegające na modernizacji wejścia głównego i wejście do Planetarium oraz wyciszenie Centrum Konferencyjnego w Centrum Nauki Kopernik Oświadczamy, że posiadamy wymagane przez Zamawiającego wiedzę i doświadczenie, tj. Zrealizowaliśmy w ciągu ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania Ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy, to w tym okresie, co najmniej 2 roboty budowlane polegające na budowie lub przebudowie lub remoncie lub modernizacji budynku o wartości każdej z nich (tj. jednej roboty budowlanej) nie mniejszej niż ,00 zł brutto.

3 L.p. Nazwa i siedziba Zamawiającego/Odbiorcy (aktualne dane), z którym Wykonawca/podmiot Nazwa i miejsce wykonania zamówienia Opis przedmiotu zamówienia Wartość brutto wykonanego zamówienia (roboty budowlanej) podana w walucie, w której zostało Termin wykonania zawarł umowę dokonane rozliczenie pomiędzy Wykonawcą/podmiotem, a Zamawiającym/Odbiorcą data rozpoczęcia data zakończenia Uwaga! W przypadku gdy Wykonawca będzie polegać na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów, do Oferty należy załączyć pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów w zakresie wiedzy i doświadczenia na potrzeby wykonania zamówienia (Załącznik nr 6 do SIWZ). Miejsce i data (podpis/y osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy/ów)

4 ZAŁĄCZNIK numer 2a do SIWZ (pieczęć adresowa firmy Wykonawcy) WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH CZĘŚĆ 2 Ja/My* - niżej podpisany/ni* działając w imieniu i na rzecz: pełna nazwa (firma) i dokładny adres Wykonawcy składając Ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, którego przedmiotem są: Roboty budowlane polegające na modernizacji wejścia głównego i wejście do Planetarium oraz wyciszenie Centrum Konferencyjnego w Centrum Nauki Kopernik Oświadczamy, że posiadamy wymagane przez Zamawiającego wiedzę i doświadczenie, tj. Zrealizowaliśmy w ciągu ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania Ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy, to w tym okresie, co najmniej 2 roboty budowlane polegające na budowie lub przebudowie lub remoncie lub modernizacji budynku o wartości każdej z nich (tj. jednej roboty budowlanej) nie mniejszej niż ,00 zł brutto.

5 L.p. Nazwa i siedziba Zamawiającego/Odbiorcy (aktualne dane), z którym Wykonawca/podmiot Nazwa i miejsce wykonania zamówienia Opis przedmiotu zamówienia Wartość brutto wykonanego zamówienia (roboty budowlanej) podana w walucie, w której zostało Termin wykonania zawarł umowę dokonane rozliczenie pomiędzy Wykonawcą/podmiotem, a Zamawiającym/Odbiorcą data rozpoczęcia data zakończenia Uwaga! W przypadku gdy Wykonawca będzie polegać na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów, do Oferty należy załączyć pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów w zakresie wiedzy i doświadczenia na potrzeby wykonania zamówienia (Załącznik nr 6 do SIWZ). Miejsce i data (podpis/y osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy/ów)

6 ZAŁĄCZNIK numer 3 do SIWZ (pieczęć adresowa firmy Wykonawcy) WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA CZĘŚĆ 1 Ja/My* - niżej podpisany/ni* działając w imieniu i na rzecz: pełna nazwa (firma) i dokładny adres Wykonawcy składając Ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, którego przedmiotem są: Roboty budowlane polegające na modernizacji wejścia głównego i wejście do Planetarium oraz wyciszenie Centrum Konferencyjnego w Centrum Nauki Kopernik

7 Oświadczamy, że dysponujemy osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, tj: oświadczamy, że dysponujemy co najmniej jedną osobą wyznaczoną do sprawowania funkcji kierownika robót, posiadającą uprawnienia do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie w zakresie kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych zgodnie z poniższym wykazem: L. p Imię i nazwisko Kwalifikacje/uprawnienia zawodowe wraz z podaniem specjalności wynikającej z uprawnienia budowlanego (w tym nr uprawnienia) lub innego dokumentu określającego zakres posiadanych kwalifikacji / uprawnień zawodowych Zakres czynności, które będą wykonywane przez osobę wskazaną w kol. 2 Podanie podstawy do dysponowania osobą wskazaną w kol. 2 Informacje dotyczące wpisu do właściwej Izby Samorządu Zawodowego Nr ewidencyjny członka Termin ważności członkostwa w Izbie i posiadania wymaganego ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej Uwaga! W przypadku gdy Wykonawca będzie polegać na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, do Oferty należy załączyć pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów w zakresie osób zdolnych do wykonania zamówienia na potrzeby wykonania zamówienia Załącznik Nr 6 do SIWZ.

8 oświadczamy, że dysponujemy co najmniej jedną osobą wyznaczoną do sprawowania funkcji kierownika budowy, posiadającą uprawnienia do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie w zakresie kierowania robotami budowlanymi w specjalności konstrukcyjno-budowlanej bez ograniczeń zgodnie z poniższym wykazem: L. p Imię i nazwisko Kwalifikacje/uprawnienia zawodowe wraz z podaniem specjalności wynikającej z uprawnienia budowlanego (w tym nr uprawnienia) lub innego dokumentu określającego zakres posiadanych kwalifikacji / uprawnień zawodowych Zakres czynności, które będą wykonywane przez osobę wskazaną w kol. 2 Podanie podstawy do dysponowania osobą wskazaną w kol. 2 Informacje dotyczące wpisu do właściwej Izby Samorządu Zawodowego Nr ewidencyjny członka Termin ważności członkostwa w Izbie i posiadania wymaganego ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej Uwaga! W przypadku gdy Wykonawca będzie polegać na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, do Oferty należy załączyć pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów w zakresie osób zdolnych do wykonania zamówienia na potrzeby wykonania zamówienia Załącznik Nr 6 do SIWZ. Miejsce i data (podpis/y osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy)

9 ZAŁĄCZNIK numer 3a do SIWZ (pieczęć adresowa firmy Wykonawcy) WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA CZĘŚĆ 2 Ja/My* - niżej podpisany/ni* działając w imieniu i na rzecz: pełna nazwa (firma) i dokładny adres Wykonawcy składając Ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, którego przedmiotem są: Roboty budowlane polegające na modernizacji wejścia głównego i wejście do Planetarium oraz wyciszenie Centrum Konferencyjnego w Centrum Nauki Kopernik Oświadczamy, że dysponujemy osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, tj:

10 oświadczamy, że dysponujemy co najmniej jedną osobą wyznaczoną do sprawowania funkcji kierownika budowy, posiadającą uprawnienia do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie w zakresie kierowania robotami budowlanymi w specjalności konstrukcyjno-budowlanej bez ograniczeń zgodnie z poniższym wykazem: L. p Imię i nazwisko Kwalifikacje/uprawnienia zawodowe wraz z podaniem specjalności wynikającej z uprawnienia budowlanego (w tym nr uprawnienia) lub innego dokumentu określającego zakres posiadanych kwalifikacji / uprawnień zawodowych Zakres czynności, które będą wykonywane przez osobę wskazaną w kol. 2 Podanie podstawy do dysponowania osobą wskazaną w kol. 2 Informacje dotyczące wpisu do właściwej Izby Samorządu Zawodowego Nr ewidencyjny członka Termin ważności członkostwa w Izbie i posiadania wymaganego ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej Uwaga! W przypadku gdy Wykonawca będzie polegać na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, do Oferty należy załączyć pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów w zakresie osób zdolnych do wykonania zamówienia na potrzeby wykonania zamówienia Załącznik Nr 6 do SIWZ. Miejsce i data (podpis/y osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy)

11 ZAŁĄCZNIK numer 4 do SIWZ (pieczęć adresowa firmy Wykonawcy) OŚWIADCZENIE, ż e o s o b y, k t ó r e będą uczestniczyć w wykonywaniu z a m ó w i e n i a p o s i a d a ją wymagane uprawnienia Ja/My* - niżej podpisany/ni* działając w imieniu i na rzecz: pełna nazwa (firma) i dokładny adres Wykonawcy składając Ofertę, w zakresie Części 1 / Części 2*, postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, którego przedmiotem są: Roboty budowlane polegające na modernizacji wejścia głównego i wejście do Planetarium oraz wyciszenie Centrum Konferencyjnego w Centrum Nauki Kopernik oświadczamy, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia posiadają wymagane przez Zamawiającego uprawnienia określone w pkt ) Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. Miejsce i data (podpis/y osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy) * niepotrzebne skreślić

12 ZAŁĄCZNIK numer 5 do SIWZ (pieczęć adresowa firmy Wykonawcy) OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O B R A K U P O D S T A W D O W Y K L U C Z E N I A Ja/My* - niżej podpisany/ni* działając w imieniu i na rzecz: pełna nazwa (firma) i dokładny adres Wykonawcy składając Ofertę, w zakresie Części 1 / Części 2*, postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, którego przedmiotem są: Roboty budowlane polegające na modernizacji wejścia głównego i wejście do Planetarium oraz wyciszenie Centrum Konferencyjnego w Centrum Nauki Kopernik Oświadczam/my*, że nie podlegam/my* wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z ). Miejsce i data (podpis/y osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy) * niepotrzebne skreślić

13 ZAŁĄCZNIK numer 6 do SIWZ (pieczęć adresowa firmy Wykonawcy) Z O B O W I Ą Z A N I E innego podmiotu udostępniającego swoje zasoby Wykonawcy Część 1 / Część 2 * Ja/My* - niżej podpisany/ni* działając w imieniu i na rzecz: pełna nazwa (firma) i dokładny adres Wykonawcy zobowiązujemy się do oddania, w rozumieniu art. 26 ust. 2b ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz.U. z ), do dyspozycji: (pełna nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy, któremu inny podmiot udostępnia swoje zasoby) zasobów w zakresie: posiadania wiedzy i doświadczenia* oraz/ lub osób zdolnych do wykonania zamówienia* na:

14 Roboty budowlane polegające na modernizacji wejścia głównego i wejście do Planetarium oraz wyciszenie Centrum Konferencyjnego w Centrum Nauki Kopernik na potrzeby wykonania ww. zamówienia: Lp. Zakres udostępnianych zasobów Sposób wykorzystania zasobów przy wykonywaniu zamówienia (np.: podwykonawstwo, itp.) 1 * Wiedza i doświadczenie:. Charakter stosunku, jaki będzie łączył Wykonawcę z innym podmiotem ( np. umowa o pracę, umowa przedwstępna, umowa o dzieło itp.). Okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia (faktyczny okres, przez który inny podmiot udostępni wykonawcy swoje zasoby). 2 * Osoby zdolne do wykonania zamówienia:..... * Niepotrzebne skreślić Miejsce i data (podpis/y osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania innego podmiotu udostępniającego swoje zasoby Wykonawcy)

15 ZAŁĄCZNIK numer 7 do SIWZ (pieczęć adresowa firmy Wykonawcy) L I S T A P O D M I O T Ó W N A L EŻĄCYCH DO TEJ SAMEJ GRUPY K A P I T A Ł O W E J * / albo INFORMACJA O TYM, ŻE WYKONAWCA NIE NALEŻY DO GRUPY KAPITALOWEJ* Ja/My - niżej podpisany/ni działając w imieniu i na rzecz: pełna nazwa (firma) i dokładny adres Wykonawcy składając Ofertę, w zakresie Części 1 / Części 2 *, postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: Roboty budowlane polegające na modernizacji wejścia głównego i wejście do Planetarium oraz wyciszenie Centrum Konferencyjnego w Centrum Nauki Kopernik Na podstawie art. 26 ust. 2 d ustawy z 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 2164) dalej Ustawa Pzp, oświadczam/my, że: należę/my nie należę/my* do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 Ustawy Pzp: ** (nazwa grupy kapitałowej, w skład której wchodzi Wykonawca) do której należą następujące podmioty: Lp. Pełna nazwa (firma) i dokładny adres podmiotów wchodzących w skład jednej grupy kapitałowej Miejsce i data (podpis/y osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy) * niepotrzebne skreślić ** powielić nazwę oraz tabelę w zależności od ilości grup kapitałowych, w skład których wchodzi Wykonawca.

16 ZAŁĄCZNIK Nr 8 do SIWZ FORMULARZ OFERTY......, dnia r. (Nazwa i adres Wykonawcy) Ja/My* niżej podpisany/ni*... jako uprawniony/ni * do działania w imieniu i na rzecz Wykonawcy wskazanego powyżej, w odpowiedzi na ogłoszenie o prowadzonym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego, którego przedmiotem są Roboty budowlane polegające na modernizacji wejścia głównego i wejście do Planetarium oraz wyciszenie Centrum Konferencyjnego w Centrum Nauki Kopernik Numer postępowania: PZP/ZP/14/2016/CNK/KM składam/my* przedmiotową Ofertę. 1. Oferujemy wykonanie przedmiotu Zamówienia określonego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, zgodnie z warunkami określonymi przez Zamawiającego za cenę: *CZĘŚĆ 1: BRUTTO: zł, (słownie: zł), *CZĘŚĆ 2: BRUTTO: zł, (słownie: zł), 2. Niniejszym informuję, że wybór mojej/naszej* Oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego w zakresie: nazwa (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania **zł wartość bez kwoty podatku

17 ** Wypełnić jedynie w przypadku gdy złożono Ofertę, której wybór prowadziłby do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług. Jeżeli nie dotyczy postawić kreskę. 3. Do niniejszej Oferty załączam Kosztorys ofertowy (odnośnie każdej części na, którą składam Ofertę). 4. Oferujemy okres gwarancji zamówienia*** miesięcy od dnia podpisania protokołu odbioru końcowego *** Uwaga! Minimalny okres gwarancji zamówienia jaki może zaoferować Wykonawca to: 24 miesięcy - od dnia podpisania protokołu odbioru końcowego. Natomiast maksymalny okres gwarancji zamówienia jaki może zaoferować Wykonawca to: 60 miesięcy od dnia podpisania protokołu odbioru końcowego. Oświadczam/my*, że: 1. zapoznaliśmy się z terenem przyszłego wykonania przedmiotu Zamówienia oraz ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia w tym z Wzorem Umowy, jak też ze wszystkimi innymi dokumentami oraz warunkami spełnienia świadczenia; Do dokumentów i opisu sposobu oceny spełniania warunków nie wnosimy żadnych zastrzeżeń i uznajemy się za związanych określonymi w nich postanowieniami, a w przypadku wyboru naszej Oferty podpiszemy umowę zgodnie z treścią przedstawioną przez Zamawiającego, 2. w cenie Oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia. 3. Oświadczam/my*, że jestem/jesteśmy* związany/ni* niniejszą Ofertą przez okres 30 dni od daty upływu terminu składania Ofert. 4. Oświadczam / oświadczamy*, iż przedmiotowa Oferta została zabezpieczona wadium w wysokości. PLN, a wadium zostało wniesione w formie:. 5. Wpłacone wadium prosimy zwrócić na nasz rachunek bankowy lub adres: podać nazwę banku oraz nr konta dla wnoszących wadium w pieniądzu 6. W przypadku wybrania naszej Oferty jako najkorzystniejszej, zobowiązuję/zobowiązujemy* się do zawarcia Umowy w miejscu i terminie wskazanym

18 przez Zamawiającego oraz do wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10% ceny ofertowej brutto najpóźniej w dniu zawarcia umowy. 7. Oświadczamy, iż za wyjątkiem informacji i dokumentów zawartych w Ofercie na stronach nr **** - niniejsza Oferta (której częścią są wszelkie załączniki do niej) jest jawna i nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, które chcę zastrzec przed ogólnym dostępem. **** odpowiednio - wpisać numery stron lub postawić kreskę Jeżeli Wykonawca zastrzeże informacje w Ofercie jako tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji musi wykazać, że zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa. 8. Wszelką korespondencję w sprawie Postępowania należy kierować na poniższy adres:. Adres . Nr telefonu: Nr fax:. 9. Integralną część Oferty stanowią: oświadczenia i dokumenty na potwierdzenie spełniania warunków udziału w postępowaniu z pkt. 12 SIWZ; Zakres (część) przedmiotu zamówienia, który Wykonawca zamierza powierzyć do wykonania podwykonawcom lub nazwy (firmy) podwykonawców, na których zasoby Wykonawca powołuje się w celu spełniania warunków udziału w postępowaniu (Załącznik nr 6 do SIWZ); Kosztorysy ofertowe sporządzone metodą uproszczoną, zgodnie z zasadami określonymi w pkt SIWZ w formie papierowej; pełnomocnictwo do podpisania Oferty*****. 10. Oferta została złożona na.. stronach. Miejsce i data (podpis/y osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy) * niepotrzebne skreślić ***** składane w sytuacjach wskazanych w SIWZ.

19 ZAŁĄCZNIK Nr 9 do SIWZ (pieczęć adresowa firmy Wykonawcy) ZAKRES (CZĘŚĆ) PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA, który Wykonawca zamierza powierzyć do wykonania podwykonawcom* lub NAZWY (FIRMY) PODWYKONAWCÓW, NA KTÓRYCH ZASOBY WYKONAWCA POWOŁUJE SIĘ W CELU SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU* Ja/My - niżej podpisany/ni działając w imieniu i na rzecz: pełna nazwa (firma) i dokładny adres Wykonawcy składając Ofertę, w zakresie Części 1* / Części 2 * postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: Roboty budowlane polegające na modernizacji wejścia głównego i wejście do Planetarium oraz wyciszenie Centrum Konferencyjnego w Centrum Nauki Kopernik - oświadczamy, że przy realizacji przedmiotowego zamówienia niżej wymieniona jego część zostanie wykonana przy udziale podwykonawców: L.p. Część przedmiotu zamówienia, który Wykonawca zamierza powierzyć do wykonania podwykonawcom**

20 - oświadczamy, że zrealizujemy przedmiot zamówienia przy pomocy niżej wymienionych podwykonawców, na których zasoby powołujemy się (na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy), w celu wykazania spełnienia warunków, o których mowa w art. 22 ust. 1: L.p. Pełna nazwa (firma) podwykonawcy** * niepotrzebne skreślić **UWAGA: - W przypadku realizacji zamówienia bez udziału podwykonawców należy wpisać zamówienie zostanie zrealizowane bez udziału podwykonawców. - Jeżeli Wykonawca nie uzupełni powyższych tabel, Zamawiający uzna, iż przedmiot zamówienia zostanie wykonany bez udziału podwykonawców. Miejsce i data (podpis/y osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy)