Tromboliza - leczenia świeżego zawału serca poza ośrodkami referencyjnymi

Transkrypt

1 Tromboliza - leczenia świeżego zawału serca poza ośrodkami referencyjnymi W ciągu ostatnich 30 lat obserwuje się stały spadek umieralności z powodu choroby niedokrwiennej serca na podłożu miażdżycy. Ocenia się, że w USA liczba zgonów z powodu choroby wieńcowej zmniejszyła się o połowę od 1970 roku. Mimo tej tendencji jest ona wciąż najczęstszą przyczyną zgonów w krajach uprzemysłowionych. Wśród osób z chorobą wieńcową pacjenci po zawale stanowią podgrupę wysokiego ryzyka zgonu, które ocenia się na 20% w ciągu trzech lat. W ciągu ostatnich 30 lat obserwuje się stały spadek umieralności z powodu choroby niedokrwiennej serca na podłożu miażdżycy. Ocenia się, że w USA liczba zgonów z powodu choroby wieńcowej zmniejszyła się o połowę od 1970 roku. Mimo tej tendencji jest ona wciąż najczęstszą przyczyną zgonów w krajach uprzemysłowionych. Wśród osób z chorobą wieńcową pacjenci po zawale stanowią podgrupę wysokiego ryzyka zgonu, które ocenia się na 20% w ciągu trzech lat. Najnowsze dane wskazują, że obserwowana w ostatnich latach poprawa wskaźników umieralności z powodu choroby wieńcowej nie wynika ze zmniejszenia zapadalności, ale głównie z udoskonalenia metod leczenia świeżego zawału oraz większego nacisku na prewencję wtórną. W latach 50-tych i 60-tych, dzięki dużym badaniom kohortowym nad chorobą wieńcową wyodrębniono grupę najważniejszych nabytych czynników ryzyka choroby wieńcowej (a także zawału serca), do których należą między innymi: nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, palenie tytoniu, cukrzyca. W Polsce każdego roku na zawał mięśnia sercowego zapada około 100 tysięcy osób i pomimo istotnego postępu w leczeniu, śmiertelność w zawale mięśnia serca pozostaje nadal wysoka. W okresie przedszpitalnym umiera 23-35% chorych, w czasie hospitalizacji 7-15% i w okresie następnych 12 miesięcy ok. 5-10% - zależnie od stosowanych metod leczenia. Dlatego wielokrotnie podkreśla się jak ważne jest właściwe monitorowanie choroby sercowo-naczyniowej w populacji. Umożliwia to bowiem badaczom analizę potencjalnych czynników przyczynowych i ocenę skuteczności różnych interwencji profilaktycznych, takich jak zmiana diety czy stylu życia oraz skuteczności leków. Zapadalność na zawał serca i częstość występowania zawałów dokonanych są ważnymi wskaźnikami epidemiologicznymi. Wprowadzenie w ostatnich latach nowych, czulszych kryteriów diagnostycznych zawału serca spowoduje wzrost liczby rejestrowanych zawałów serca i zmniejszenie częstości zgonów. Według wytycznych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) zawał mięśnia sercowego rozpoznajemy w przypadku wystąpienia 2 z 3 następujących cech: typowych objawów podmiotowych (dyskomfortu w klatce piersiowej), wzrostu aktywności określonych enzymów w osoczu oraz typowych zmian w elektrokardiogramie (EKG), obejmujących pojawienie się załamków Q. Obecność i rozmiar uszkodzenia mięśnia sercowego spowodowanego długotrwałym niedokrwieniem, można ocenić za pomocą różnych metod, w tym badania anatomopatologicznego, oznaczeń białek mięśnia sercowego we krwi, EKG (zmian ST-T i załamków Q), czy technik obrazowania, takich jak scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego, echokardiografia i Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/6

2 wentrykulografia kontrastowa. Powstająca w wyniku zawału serca martwica prowadzi do pojawienia się we krwi różnych białek uwalnianych z uszkodzonych miocytów, takich jak mioglobina, troponiny sercowe T i I, kinaza kreatynowa, dehydrogenaza mleczanowa i wiele innych, na podstawie których można rozpoznać świeży zawał mięśnia sercowego (i jego martwicę). Zawał serca rozpoznajemy, gdy stężenia we krwi czułych i swoistych markerów, takich jak troponina sercowa i frakcja MB kinazy kreatynowej (CK-MB), są zwiększone w obecności klinicznych objawów ostrego niedokrwienia. Markery te odzwierciedlają uszkodzenie mięśnia sercowego, ale nie mówią nic o jego mechanizmie. Jeżeli więc zwiększonym wartościom tych markerów nie towarzyszą kliniczne symptomy niedokrwienia, należy szukać innych przyczyn uszkodzenia serca, na przykład zapalenia mięśnia sercowego. Obecnie preferowanym biochemicznym markerem uszkodzenia mięśnia sercowego jest sercowa troponina I lub T, którą charakteryzuje prawie całkowita swoistość dla kardiomiocytów oraz duża czułość (powyżej 90%), dzięki czemu można wykryć nawet mikroskopijne ogniska martwicy. Zgodnie z wytycznymi ESC/ACC/WHO biochemicznymi wskaźnikami martwicy mięśnia sercowego są: - maksymalne stężenie troponiny T lub I przekraczające granicę decyzyjną (99. percentyl wartości w referencyjnej grupie kontrolnej) w co najmniej jednej próbce krwi w czasie 24 godzin po incydencie klinicznym. - stężenie CK-MB powyżej 99. percentyla wartości w referencyjnej grupie kontrolnej w 2 kolejnych próbkach krwi, lub maksymalna wartość przekraczająca 2-krotnie górną granicę normy dla danego laboratorium w jednej próbce krwi podczas pierwszych godzin po incydencie klinicznym. Wartości CK-MB powinny wzrastać i spadać; utrzymujące się bez zmian zwiększone wartości CK-MB prawie nigdy nie są wynikiem zawału serca. - w przypadku niedostępności testów do oznaczania troponiny lub CK-MB można oznaczać całkowitą aktywność CK (>2-krotny wzrost ponad górną granicę przedziału referencyjnego) lub frakcję B CK, ale markery te są znacznie mniej wiarygodne niż CK-MB. - do diagnostyki zawału (uszkodzenia) serca nie powinno się wykorzystywać oznaczeń aminotransferazy asparaginianowej (AST), dehydrogenazy mleczanowej ani jej izoenzymów. EKG może ujawnić cechy typowe dla niedokrwienia mięśnia sercowego, czyli charakterystyczne zmiany odcinka ST i załamka T, jak również cechy martwicy mięśnia sercowego, charakteryzujące się zmianami zespołu QRS. Według aktualnie obowiązujących wytycznych świeży lub będący w fazie ewolucji zawał serca rozpoznajemy na podstawie standardowego 12 odprowadzeniowego EKG w przypadku stwierdzenia następujących zmian EKG: - uniesienie odcinków ST: świeże lub przypuszczalnie świeże uniesienie odcinka ST w punkcie J co najmniej w 2 sąsiednich odprowadzeniach: o &ge0,2 mv w odprowadzeniach V1, V2 lub V3 i &ge0,1 mv w pozostałych (odprowadzenia sąsiednie w płaszczyźnie czołowej to kolejno: avl, I, odwrócone avr, II, avf, III). - brak uniesienia odcinków ST: obniżenie odcinków ST w poszczególnych odprowadzeniach lub tylko nieprawidłowe załamki T. Techniki obrazowania stosuje się w celu wykluczenia lub potwierdzenia świeżego zawału lub niedokrwienia w oddziale pomocy doraźnej; wykrycia pozaniedokrwiennych przyczyn bólu w klatce piersiowej; ustalenia rokowania krótkoterminowego i odległego; wykrycia mechanicznych powikłań Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/6

3 zawału. Jedną z głównych zalet echokardiografii jest możliwość wykrycia większości pozaniedokrwiennych przyczyn ostrego bólu w klatce piersiowej, takich jak zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia, zastawkowa choroba serca, zatorowość płucna i choroby aorty (np. rozwarstwienie). Badania izotopowe umożliwiają lekarzowi ocenę perfuzji przy przyjęciu chorego. Odznaczają się one dużą dokładnością, pod warunkiem interpretacji wyników przez osoby doświadczone. Ponadto jednocześnie uzyskuje się informacje o perfuzji i czynności mięśnia sercowego. W diagnostyce świeżego zawału serca przydatna bywa echokardiografia dwuwymiarowa, ponieważ umożliwia wykrycie odcinkowych zaburzeń ruchomości ściany serca (akineza, dyskineza, hipokineza) w ciągu kilku minut od wystąpienia uszkodzenia niedokrwiennego. Dzięki niej można określić zarówno lokalizację, jak i rozległość zawału. Echokardiografia lub scyntygrafia wykonana we wczesnym okresie po wystąpieniu objawów podmiotowych jest bardzo pomocna w ocenie chorych z podejrzeniem świeżego zawału serca i EKG niediagnostycznym lub trudnym do interpretacji. W przypadku wczesnej diagnostyki obrazowej u takich chorych, prawidłowy wynik echokardiografii lub spoczynkowej scyntygrafii perfuzyjnej (SPECT) z użyciem technetu 99m pozwala wykluczyć świeży zawał, ponieważ wartość predykcyjna wyniku ujemnego, oceniana względem CK-MB jako "złotego standardu" wynosi odpowiednio 95% do 98%. Często największe zagrożenie dla pacjentów z zawałem serca stanowi okres przedszpitalny. W ciągu pierwszych dwóch godzin od początku bólu zawałowego występuje około 30% wszystkich zgonów. Większość chorych umiera z powodu migotania komór. Osoby te można byłoby uratować, gdyby w momencie wystąpienia tej arytmii znajdowali się w szpitalu lub chociażby w karetce reanimacyjnej. Niezmiernie ważne jest, aby nie zwlekać z wezwaniem pogotowia, gdy ból wieńcowy trwa długo i nie mija po nitroglicerynie. Od szybkiego dotarcia pacjenta do szpitala zależy bowiem jego życie i przyszłe zdrowie, ponieważ tylko szybka interwencja lecznicza stwarza szansę ograniczenia strefy zawału. W okresie przedszpitalnym ważne jest, aby włączyć właściwe postępowanie mające na celu opanowanie bólu, duszności i lęku oraz wczesne rozpoczęcie leczenia reperfuzyjnego. Według najnowszych wytycznych ESC (2003) należy postępować zgodnie z poniższym schematem: - opioidy dożylnie (4-8 mg morfiny i dodatkowe dawki po 2 mg w odstępach 5-minutowych), - tlen (2-4 l/min) w razie duszności lub niewydolności serca, - kwas acetylosalicylowy (ASA) - należy rozważyć dożylne podanie beta-blokerów lub azotanów, jeśli opioidy nie uśmierzyły bólu, - pomocne mogą być leki uspokajające. Chory ze świeżym zawałem serca powinien być hospitalizowany na oddziale reanimacyjnym. W oddziale pacjent nadal powinien oddychać powietrzem wzbogaconym w tlen, należy także prowadzić dalszą walkę z bólem. Zwalczanie bólu jest bardzo ważnym elementem terapii, bowiem jest on czynnikiem wstrząsorodnym, tzn. może się przyczynić do wystąpienia głębokiego spadku ciśnienia i nasilenia zaburzeń przepływu krwi przez narządy wewnętrzne, co może zadecydować o niepomyślnym przebiegu zawału. Pacjent musi być monitorowany - śledzony jest stale zapis EKG w celu uchwycenia zaburzeń rytmu, mierzone jest ciśnienie tętnicze i ciśnienie parcjalne tlenu we krwi włośniczkowej. W trybie pilnym, po zebraniu wywiadu od chorego i wykluczeniu przeciwwskazań, wdrażane jest Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/6

4 leczenie fibrynolityczne (trombolityczne). Korzyści z zastosowania terapii trombolitycznej są tym większe, im wcześniej zostanie ona wdrożona, licząc od momentu wystąpienia bólu w klatce piersiowej. Największe korzyści obserwuje się w ciągu 1-2 godzin od początku objawów. Leki trombolityczne obniżają śmiertelność o 30%, jeśli podane są w ciągu pierwszych 6 godzin od wystąpienia objawów zawału i aż o 44-50%, jeśli zdążymy je podać w ciągu 1-2 godzin od początku bólu zawałowego. Na podstawie przeprowadzonych badań z leczeniem trombolitycznym wywnioskowano, że jego wdrożenie może przynosić korzyści do około 12 godzin od pierwszych objawów zawału. Przed wprowadzeniem leczenia fibrynolitycznego należy uwzględnić przeciwwskazania do stosowania tej grupy leków. W leczeniu trombolitycznym najszersze jak dotąd zastosowanie znalazła streptokinaza. Streptokinaza oraz APSAC (acylowany kompleks streptokinazy z plazminogenem) należą do leków fibrynolitycznych pierwszej generacji. Stosowany rzadziej lek trombolityczny drugiej generacji - tkankowy aktywator plazminogenu (t-pa, alteplaza) charakteryzuje się większym powinowactwem do fibryny w porównaniu ze streptokinazą. W związku z tym dochodzi do lokalnego nagromadzenia enzymu i substratu w miejscu występowania zakrzepu, co sprzyja powstawaniu plazminy. Obecnie t-pa otrzymywany jest drogą inżynierii genetycznej. Wyodrębnienie na chromosomie 8 genu odpowiedzialnego za syntezę ludzkiego t-pa i wprowadzenie go do komórki Escherichia coli umożliwiło otrzymanie rekombinowanego tpa (rt-pa). Niestety, jego cena kilkakrotnie przewyższa cenę streptokinazy. Wciąż trwają poszukiwania nowych leków fibrynolitycznych - bardziej skutecznych, bezpieczniejszych (mniej powikłań krwotocznych) i prostszych w stosowaniu. Leki te ma charakteryzować większe powinowactwo do fibryny, odporność na działanie inhibitorów oraz dłuższy okres półtrwania. Do nowych preparatów trombolitycznych tzw. trzeciej generacji, będących często dalszym udoskonaleniem i modelowaniem cząsteczki tkankowego aktywatora plazminogenu, należą tenekteplaza, reteplaza, lanoteplaza oraz anistreplaza. Poszczególne leki trombolityczne najnowszej generacji różnią się między sobą stopniem specyficzności względem fibryny, skutecznością trombolityczną wyrażoną obserwowaną zdolnością do reperfuzji oraz opornością na inaktywujące działanie inhibitora aktywatora plazminogenu typu 1. Porównując poszczególne grupy leków trombolitycznych, ani w badaniu GISSI-2 (The second Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries study) ani w ISIS 3 (Third International Study of Infarct Survival) nie wykazano różnicy umieralności między chorymi leczonymi streptokinazą, a leczonymi t-pa lub anistreplazą. Jednak w badaniu GUSTO I (First Global Utilisation of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for occluded coronary arteries), w którym wykorzystano przyśpieszony schemat podawania t-pa (w ciągu 90 minut), wykazano, że leczenie alteplazą zmniejszało o 14,6% względne ryzyko zgonu oceniane w 30 dniu po zawale w stosunku do stosowanej standardowo streptokinazy. Podobne wyniki zaobserwowano w dwóch podobnych badaniach: INJECT (International Joint Efficacy Comparison of Thrombolysis) oraz GUSTO III (The third Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries study). W wielu badaniach porównywano zastosowanie odmian t-pa. Zaobserwowano m.in., że wstrzyknięcie rpa (reteplazy) nie wykazuje przewagi nad przyśpieszonym leczeniem t-pa, podobne wyniki osiągnięto w badaniach z zastosowaniem innych leków trombolitycznych trzeciej generacji. W związku z tym wybór leku fibrynolitycznego zależy od indywidualnej oceny ryzyka i korzyści oraz od takich czynników jak dostępność i koszt. Na podstawie licznych zgromadzonych dotąd danych można jednoznacznie stwierdzić, że Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/6

5 natychmiastowe leczenie świeżego zawału serca lekami fibrynolitycznymi i ASA - lekami, których efekty sumują się - przynosi niewątpliwą korzyść w zakresie chorobowości i umieralności. Według ESC leki trombolityczne należy stosować zgodnie z następującymi schematami: - streptokinaza (SK) - 1,5 mln j. w 100 ml 5% r-ru glukozy lub 0,9% NaCl dożylnie w ciągu min. - alteplaza (t-pa) - 15 mg i.v. (0,75 mg/kg i.v. w ciągu 30 min., następnie 0,5 mg/kg i.v. w ciągu 60 min.). Łączna dawka nie może przekraczać 100 mg - reteplaza (r-pa) - 10 j j. we wstrzyknięciu i.v. w odstępie 30 min. - tenekteplaza - pojedyncze wstrzyknięcie i.v mg u chorych o mc. = 90 kg - w przypadku każdego schematu leczenia fibrynolitycznego stosuje się równoczesne leczenie antytrombinowe (heparyna i.v. przez h) Piśmiennictwo: 1. Guidry U.C. i wsp.: Temporal trends in event rates after Q-wave myocardial infarction: The Framingham Heart Study. Circulation 1999, 100: Ryan T.J. i wsp.: ACC/AHA Guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: executive summary and recommendations: a report of the ACC/AHA Task Force on practice guidelines. Circulation 2000, 100: The Task Force on the Management of Acute Myocardial Inafction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003; 24: Tsikouris J.P., Tsikouris A.P.: A review of available fibrin-specific thrombolytic agents used in acute myocardial infarction. Pharmacother 2001, 21: ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) collaborative Group. Randomized trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet 1988, 2: INJECT Investigators. Randomized, double blind comparison of reteplase double-bolus administration with streptokinase in acute myocardial infarction. Lancet 1995, 346: GUSTO III Investigators. A comparison of reteplase with alteplase for alteplase for acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 1997, 337: The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee. Myocardial infarction redefined - a consesus document of the Joint ESC/ACC for the redefinition of myocardial infarction. Eur Heart J 2000; 21: Hermann H.C.: Triple therapy for acute myocardial infarction: combining fibrynolysis, platelet IIb/IIIa inhibition, and percutaneous coronary intervention. Am. J. Cardiol. 2000, 85: 10C-16C. 10. Montalscot G. i wsp.: Abciximab associated with primary angioplasty and stenting in acute myocardial infarction: the Admiral study, 30-day final results (abstract). Circulation 199; 100(suppl I): I Stone G.W.: CADILLAC: A 4-arm, prospective, multicenter, radnomized trial of PTCA vs stenting with and without glycoprotein IIb/IIIa blockade in patients with acute myocardial infarction. 12th Annual Transcatheter Cardiovascular Therapeutics Meeting. Washington October Vermeer F. i wsp.: Prospective randomised comparison between thrombolysis, rescue PTCA and primary PTCA in patients with extensive myocardial infarction admitted to a hospital without PTCA facilities: a safety and feasibility study. Heart 1999, 82: Ellis S.G. i wsp.: Review of immediate angioplasty after fibrynolitic therapy for acute myocardial infarction: isights from RESCUE I, RESCUE II and other contemporary clinical experiences. Am. Heart J. 2000, 139: Grech E.D. i wsp.: Reappraising the role of immediate intervention following thrombolytic Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/6

6 recanalization in acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 2000, 86: Ross A.M. i wsp.: A randomized trial comparing primary angioplasty with a strategy of short-acting thrombolysis and immediate planned rescue angioplaty in acute myocardial infarction: The PACT Trial. J. Am. Coll. Cardiol. 1999, 34: Gibson C.M. i wsp.: Relationship of TIMI mayocardial perfusion grade to mortality after administartion of thrombolytic drugs. Circulation 2000, 101: de Lemos J.A. i wsp. and the TIMI-14 Investigators. Abciximab improves both epicardial flow and myocardial reperfusion in ST elevation myocardial infarction: A TIMI-14 analysis. Circulation 2000, 101: Hermann H.C. i wsp.: Facilitation of early percutaneous coronary intervention after reteplase with or without abciximab in acute myocardial infarction: results from the SPEED (GUSTO-4 pilot) trial. J. Am. Coll. Cardiol 2000, 36: Alexander J.H., Sparapani R.A., Mahaffey K.W., et al., for the PURSUIT Investigators: Association between minor elevations of creatine-kinase-mb and mortality in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. JAMA, 2000; 283: Hamm C.W., Heeschen C., Goldman B., et al., for the Capture Study Investigators: Benefit of abciximab in patients with refractory unstable angina in relation to serum troponin T levels. N. Engl. J. Med., 1999: 340: Menown I.B.A., MacKenzie G., Adgey A.A.: Optimizing the initial 12-lead electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction. Eur. Heart J., 2000; 21: Duca M.D., Giri S., Wu A.H.B., et al.: Comparison of acute rest myocardial perfusion imaging and serum markers of myocardial injury in patients with chest pain syndromes. J. Nucl. Cardiol., 1999; 6: Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 6/6