Andrzej Kapusta SZALEŃSTWO I METODA. Granice rozumienia w filozofii i psychiatrii

Transkrypt

1 Andrzej Kapusta SZALEŃSTWO I METODA Granice rozumienia w filozofii i psychiatrii WYDAWNICTWO UNIWERSYTETU MARII CURIE-SKŁODOWSKIEJ LUBLIN 2010

2 Rozdział II Psychopatologia i rozumienie w ujęciu Jaspersa Tajemnica schizofrenii jest tajemnicą formy. Henricus Cornelius Rumke Deutung ist nur in den Prinzipien eine Wissenschaft, in ihrer Anwendung ist eine Kunst. Eugen Bleuler W poprzednim rozdziale podjąłem zestaw tematów dotyczących rozumienia zaburzeń psychicznych oraz naukowego statusu psychopatologii. Złożoność problematyki i wielość odmiennych punktów widzenia domaga się wypracowania podejścia, które pozwoli krytycznie ocenić ekspansję biomedycznych ujęć psychiatrii oraz nakreślić wiarygodną teorię badań. Dobrym punktem wyjścia dla wszelakich analiz w filozofii psychiatrii jest wczesne dzieło Karla Jaspersa Allgemeine Psychopatologie. Na jej tle wielu autorów buduje swoją krytykę klasyfikacji psychiatrycznych czy medykalizacji ludzkich trosk i cierpień, a także nad miernych oczekiwań wobec naukowych osiągnięć psychiatrii. Większość pytań pojawiających się we współczesnej filozofii psychiatrii odnajdziemy w pismach psychiatrycznych Karla Jaspersa. Pomimo przełomu" w psychofarmakologii i rozwoju neurokognitywistyki analizy niemieckiego psychiatry i filozofa sta nowią rezerwuar trafnych uwag i rozstrzygnięć, które pozwalają na przyjęcie szerszej perspektywy i dystansu wobec bieżącej praktyki i doraźnych rozwiązań. Powstanie Psychopatologii ogólnej zbiegło się z uformowaniem paradygmatu no woczesnej psychiatrii, a pojęcia, do których odnosił się Jaspers, wciąż stanowią rzeczywistość współczesnej psychiatrii. Niniejszy rozdział bada Jaspersowskie rozumienie chorób psychicznych w kontekście jego całościowej koncepcji psychopatologii. Na początku przed stawione zostanie historyczne podłoże i elementy stylu myślowego nowożytnej psychiatrii. Podejście Jaspersa zostanie naszkicowane w zestawieniu z poglądami ojców" nowożytnej psychiatrii - Emila Kraepelina i Eugena Bleulera. Następnie zaprezentuję horyzonty psychopatologii, czyli deklarowane przez Jaspersa za-

3 64 ROZDZIAŁ ii Psychopatologia i rozumienie w ujęciu Jaspersa łożenia antropologiczne dotyczące natury zjawisk psychicznych. Szczególnie dokładnie ukażę poglądy autora Allgemeine Psychopatologie na temat granic rozumienia zjawisk psychicznych i jego propozycję analiz fenomenologicznych. Dla ukazania całości projektu Jaspersa przedstawię założenia jego pluralizmu metodologicznego i koncepcji nauki. Na koniec zostaną zarysowane wybrane ujęcia krytyczne wobec Jaspersowskiej tezy o niezrozumiałości psychoz, a także zaprezentowane elementy Jaspersowskich badań, które zdają się być zgodne z preferowaną w pracy epistemologią zaangażowaną. 1. Jaspers i psychiatria nowożytna Powstanie dzieła Karla Jaspersa Allgemeine Psychopatologie było nie tylko moż liwe dzięki szczególnym zdolnościom samego autora, ale także dzięki dosko nałym warunkom, jakie odnalazł w klinice psychiatrycznej w Heidelbergu pod opieką naukową Franza Nissla. Wśród innych psychopatologów należących do ówczesnego kręgu badaczy należy wymienić: Hansa W. Gruhle, Karla Willmansa i Willi Mayer-Grossa (Jaspers 1993, Shorter 2005, s. 125). Wszyscy oni odwoływali się, nawet mocniej niż sam Jaspers, do Kraepelinowskiego terminu oryginalnej nozologii" opartej na idei jednostki chorobowej" (Krankheitseinheit). Emil Kraepelin był badaczem, który spoglądał poza różnorodność symptomów klinicznych. W przebiegu ich manifestacji starał się wyróżniać procesy choro bowe", mające według niego charakter organiczny, aczkolwiek nie do końca wy kazany i zbadany, a które to procesy powodowały radykalną zmianę funkcjono wania danej osoby Nowożytny paradygmat psychiatrii Aby w pełni ukazać poglądy Jaspersa na psychopatologię, warto nakreślić pod stawowe elementy stylu myślenia obecnego w nowożytnej niemieckiej psychia trii. Jako wolny asystent, Jaspers stanowił część zespołu badawczego kliniki w Heidelbergu, zyskał tam pewne doświadczenie badawcze i zasadniczo uzna wał przyjmowane tam poglądy na temat zaburzeń, w dużej mierze wyznaczone przez ważną postać kliniki - Kraepelina (Jaspers 1993, Janzarik 1998). Psychiatra i historyk German Elias Berrios próbuje wskazać na czynniki, które przyczyniły się do rozpowszechnienia i popularności odkrycia Kraepelina w świecie medycznym. Twierdzi, że stabilizacja teorii oraz obserwacji psychiatrycznych miała miejsce w XIX wieku. Wcześniejsze odwołania do obłędu czynione były w mało subtelnych terminach (Berrios 1996, s. 16, Berrios, Luque, Villagran 2003; zob. też Kapusta 2003). Diagnozy wielkich jednostek psychiatrycznych przybie rały postać wszystko-albo-nic" i koncentrowały się przede wszystkim na obiek-

4 1. Jaspers i psychiatria nowożytna 65 tywnych, behawioralnych oznakach chorobowych, nie odwołując się w żaden sposób do subiektywnego doświadczenia pacjentów. Utworzenie stabilnych opisów, w znacznym stopniu dopracowanych dzięki metodom statystycznym, możliwe było za sprawą szeregu czynników: 1. Istniała potrzeba opisu pacjentów znajdujących się w przytułkach dla obłąkanych. Pacjenci byli zgromadzeni w zamknię tej przestrzeni, co pociągało za sobą społeczne, medyczne i naukowe oczekiwa nia. Odwiedzający przytułki lekarze zajmowali się zasadniczo chorobami somatycznymi (głównie infekcjami) albo opisem pacjentów zmarłych. Pojawił się także obowiązek dokumentowania zmian fizycznych pacjentów w postaci historii choroby. Jednakże niektórzy pacjenci byli fizycznie zdrowi i wymóg dotyczył jedynie opisu ich stanu psychicznego. Klinika nie posiadała początkowo dokład nych i szczegółowych opisów i brak było oficjalnej listy symptomów. Dlatego powoli powstawała nowa semiologia" objawów. 2. Bardziej stabilne opisy psychiatryczne były możl i we takż e d z i ę ki d o s tę p no ś c i t e or i i p s ych ol o g i cz nyc h. Fundamentalne rozróżnienie między dementia praecox a obłędem maniakalno- -depresyjnym było efektem wyraźnego podziału na zaburzenia intelektu oraz emocji czy afektu. Przyjęcie teorii władz umysłowych (faculty theory) utworzyło pojęciową ramę dla klasyfikacji psychiatrycznych 1. Na początku XIX wieku alieniści" w ramach teorii władz umysłowych wyróżnili trzy grupy funkcji umysłowych: intelekt, emocję i wolę. Obłędem intelektu była w latach 70. XIX wieku paranoja, a na przełomie wieków XIX i XX stała się dementia praecox. Szaleństwo emocjonalne stanowiła choroba maniakalno-depresyjna, natomiast obłęd wolicjonalny wiązał się z psychopatią i osobowością antyspołeczną. Teoria władz umysłowych wyparła koncepcje asocjacjonistyczne z ich atomizmem po znawczym. Odpowiednikiem Lockowskich idei stały się jednostki ogólne, gdzie obsesje, urojenia i halucynacje były elementami, które w różnych układach two rzyły konkretny przejaw szaleństwa. Taksonomia psychiatryczna była ostatecz nie oparta na teorii władz, jednakże teoria symptomów wiele korzystała z teorii asocjacji. Zaburzenia myślenia w schizofrenii ujmowano często, za Lockiem, jako brak wystarczającej asocjacji (dysocjację) albo łączenie idei, które nie są do siebie podobne. 3. Nastąpiła zmiana pojęć oznaka" i symptom chorobowy" w XIX wieku. W psychiatrii pojawił się podział na formę" i treść" 1. Przykładem zanatomizowanej psychologii władz umysłowych była frenologia, która odnosiła różne części mózgu do poszczególnych jego funkcji. Sam kształt mózgu wpływał na ukształtowanie czaszki. Jednocześnie pojęcie władza wolitywna" pod koniec XIX wieku zaczęło przechodzić pewien kryzys i zostało zastąpione takimi pojęciami, jak motywacja" i popęd".

5 66 ROZDZIAŁ II Psychopatologia i rozumienie w ujęciu Jaspersa symptomu 2. Według Jaspersa, treść halucynacji może się zmieniać w zależności od czasów i kultury, natomiast forma pozostaje stała i przez to jest ważniejsza dla psychopatologii. Nacisk na formę symptomów miał zbliżać psychopatologię do symptomów w pozostałej medycynie i miał pozwolić na dokonywanie stabil nej i obiektywnej oceny stanu chorobowego. Doprowadziło to psychopatologię do metafizyki rodzajów naturalnych. W ten sposób stabilność symptomów była uwarunkowana ich ontologią, a nie samym ich opisem. Sprzyjało to realistyczne mu podejściu do chorób, a podważało konstrukcjonizm. Jednocześnie praktyka szpitalna umożliwiała długotrwałą obserwację i czas stawał się istotnym wymia rem diagnozy. Pojawił się podział na obłęd ostry i chroniczny. Kahlbaum suge rował w 1864 roku (Berrios 1996, s. 23), że długotrwała obserwacja może służyć korekcie dotychczasowej diagnozy. Natomiast dla Kraepelina ewolucja i wynik końcowy choroby stanowiły istotne kryterium diagnostyczne. W XIX wieku poja wiły się także jednostki analizy, jako sensowne i stabilne fragmenty patologiczne go zachowania. Zaburzenia składały się z grup jednostek, które mogły wchodzić w pewne kombinacje. Kiedy okazało się, że kombinacje symptomów posiadają niewielką siłę różnicującą, Kahlbaum oraz Kraepelin wprowadzili takie cechy dia gnostyczne, jak: wiek, płeć, czas trwania objawów, ich przebieg i wynik. 4. Wprowadzono subiektywną symptomatologię i włą czono doświadczenia pacjentów do repertuaru diagnostyczn e g o. Przed wiekiem XIX opisy chorób psychicznych opierały się zasadniczo na obserwacji jawnych zachowań oraz psychospołecznej kompetencji. Na początku XIX wieku, dzięki zmianie w teoriach psychologicznych, stało się możliwe odwo ływanie do wewnętrznego doświadczenia" (np. Maine de Biran), a treści świa domości stały się ważnym elementem pola badawczego. Rozwinęły się też dialogiczne formy oceny stanu umysłu. Podkreślanie subiektywnego doświadczenia pozwoliło na redefinicje niektórych chorób psychicznych, takich jak melancholia czy mania. Coraz bardziej subtelna symptomatologia pozwalała na identyfikację coraz to nowszych podtypów obłędu i pojawienie się wielości odrębnych jego postaci (np. mania religijna, metafizyczna czy erotyczna). Funkcja fizycznych 2. Podział na treść i formę symptomu stanowi jeden z licznych podziałów w psychiatrii, podobnie jak podział na zaburzenia organiczne i funkcjonalne. Nie był to jednak, według alienistów, podział o charakterze etiologicznym. Zakładali oni bowiem, że wszystkie psychozy mają charakter organiczny", jednakże niektóre psychozy miały symptomy o charakterze somatycznym, określane jako oznaki (np. porażenie ogólne), inne zaś jedynie symptomy subiektywne, czyli funkcjonalne. W ramach tego podziału pojawiało się pytanie, czy zaburzenie funkcjonalne to takie, dla którego nie możemy odnaleźć anatomopatologicznych zmian z powodu ograniczeń obecnego sprzętu diagnostyczno-badawczego, czy też nigdy nie będziemy znali anatomopatologii, albowiem takich zmian w tym przypadku po prostu brak.

6 1. Jaspers i psychiatria nowożytna 67 oznak szaleństwa stała się mniej istotna i przypisywano im rolę niespecyficzną. Jednakże często traktowane były one jako symptomy pierwotne. Przykładowo, Bleuler dokonywał diagnozy schizofrenii katatonicznej między innymi w opar ciu o odbarwioną cerę, tłustą twarz oraz zimne i błękitnie zabarwione członki. 5. Rozwijały się metody ilościowe w medycynie. Początkowo wiązało się to z informacją demograficzną. Pojawiły się również próby mierze nia zjawisk psychologicznych. Niektórzy alieniści opierali się więc na pracach Wundta i Kraepelina, którzy rozwijali technikę miary zmęczenia i pamięci. Próby znalezienia zmian charakterystycznych dla chorób psychicznych nie przy niosły takich efektów, jak w przypadku medycyny czy psychologii. Wiązało się to zapewne z kategorialnym ujmowaniem jednostek chorobowych w psychiatrii, które rządziły się zasadą wszystko-albo-nic" i nie pozwalały na miarę ich inten sywności (np. urojenia czy stuporu). Jaspers usiłował dokonać syntezy oraz systematyzacji ówczesnej wiedzy psychiatrycznej. Jako aktywny badacz oraz członek wspólnoty terapeutycznej, pragnął w naukowy sposób uchwycić pewne cechy zaburzeń, odnaleźć język, który nie będzie jedynie żargonem i bezpodstawnym pustosłowiem (Jaspers 1993, s. 21) 3. Funkcjonował w ramach określonego paradygmatu - zbioru rozróżnień i założeń, które stanowiły tło jego badań i klasyfikacji. Jak podkreśla Berrios, mó wiąc o koncepcjach urojeń z początku XX wieku: To, co powiedział Jaspers, brzmiało w nowy sposób dla tych, którzy posiadali niewielką wiedzę o XIX wieku. Faktycznie zaś jedynym nowym poglądem w ramach tego modelu (nowego w tym, że nie jest obecny w dwudziestowiecznych pismach psychiatrycznych) jest ten o niezrozumiałości", który Jaspers zapożyczył od Diltheya (Berrios 1996, s. 110). 4 Zanim przeprowadzę głębszą analizę podejścia autora Allgemeine Psychopatologie, zaprezentuję je w kontekście ówczesnej psychiatrii, a szczególnie tak istot nych postaci, jakimi byli Kraepelin i Bleuler. Oto wypowiedź Jaspersa na temat stanu duchowego kliniki w Heidelbergu: Za wspólne dobro duchowe kliniki uznawano zmodyfikowaną psychiatrię kraepelinowską, będącą zbitką punktów widzenia i poglądów, do których nikt z osobna 3. Oczekiwania, jakie Jaspersowska fenomenologia miała spełnić wobec psychopa tologii, w znacznej mierze pokrywają się z zadaniami, jakie miała ona wypełnić wobec filozofii w przypadku Husserla (1992). 4. W jakim stopniu Jaspers korzystał z dorobku Diltheya, a na ile inspirował się Edmundem Husserlem czy Maxem Weberem, jest w dzisiejszej literaturze przedmiotu sprawą sporną.

7 68 ROZDZIAŁ II Psychopatologia i rozumienie w ujęciu Jaspersa nie mógł już rościć sobie prawa pierwszeństwa. Z obu wielkimi, biegunowo różnymi postaciami dementia praecox (zwanej później schizofrenią) oraz schorzeniami maniakalno-depresyjnymi było podobnie. Rozważano ideę jednostki chorobowej, porów nywano z nią nieustannie wyniki obserwacji, nie wiedząc nadal, czym ona właściwie jest. Od biograficznych przebiegów rozwoju osobowości, zmieniającej się w zrozumiały sposób w poszczególnych fazach życia, odróżniano procesy odpowiedzialne za gwałtowne przełomy w człowieku, jego radykalną przemianę; zakładano, że wywołują je przyczyny organiczne, mimo że ich nie znano (Jaspers 1993, s ) Koncepcja Kraepelina Kraepelin (1968) traktował choroby psychiczne na sposób realistyczny. Twierdził, że istnieją niezależnie od naszej nozologii i klasyfikacji, stanowią naturalne po staci tożsamości. Jako naturalista zakładał, iż rzeczy można opisywać w sposób neutralny i naukowy. Mogłoby to sugerować jakąś postać materializmu albo zgodność z poglądem dziewiętnastowiecznych somatyków. Albowiem powo ływał się on na badania Alzheimera dotyczące histologicznych odkryć zmian w korze mózgowej w przypadku niektórych zaburzeń psychicznych. Dawało to nadzieję, że dementia praecox jest chorobą o mózgowym podłożu. Jednocześnie Kraepelin był świadom trudności konsekwentnego redukcjonizmu w odniesie niu do problemu psychofizycznego. Paul Hoff (1992) sugeruje, że stanowisko Kraepelina można określić jako paralelizm psychofizyczny. Zjawiska fizyczne i mentalne istnieją obok siebie, są jakoś wzajemnie powiązane, ale nie sposób odnaleźć ich zależność przyczynową; nie są też wzajemnie do siebie redukowalne. Hoff (1992) oraz Blom (2003, s. 67) podkreślają niekonsekwencje w stanowi sku Kraepelina, co tłumaczą praktyczną postawą wobec zaburzeń i skłonnością do materializmu i redukcjonizmu. Niemiecki psychiatra często w swych anali zach dementia praecox odwoływał się do metafory uschniętego drzewa, natomiast ludzki mózg traktował jako organ, który funkcjonuje w różnych rejestrach i po siada powtarzalne wzorce reakcji. Choroba psychiczna może wiązać się z róż nymi bodźcami, które aktywizują różne wzorce reakcji w zależności od części mózgu poddanej procesowi chorobowemu. To dawało pewną tolerancję na róż norodność procesów patologicznych, pomimo przyjęcia w miarę stabilnej jed nostki chorobowej. Różnorodność przebiegu choroby związana była z różnymi czynnikami patogenicznymi, które mogły wpływać na mózg czy jego określone partie. Dlatego Kraepelin skłonny był poszukiwać przyczyn zaburzeń w różnych biologicznych dolegliwościach. Nie wykluczał też somatycznych objawów jako manifestacji zaburzeń psychicznych. Ważnym kryterium diagnostycznym w przypadku dementia praecox była zła prognoza. Chociaż Kraepelin zaznaczał, iż przyjął takie kryterium na podstawie wieloletnich badań pacjentów, wydaje się, że hipoteza złego rokowania zosta ła podjęta przez niego wcześniej. Była w znacznym stopniu wyznaczona przez

8 1. Jaspers i psychiatria nowożytna 69 popularną wówczas koncepcję degeneracji. Odwoływała się ona do powrotu do wcześniejszych prymitywnych stadiów rozwoju ludzkości. Jedną z przyczyn de generacji miało być uszkodzenie nasienia" jako skutek alkoholizmu albo syfilisu (Blom 2003, s. 77). Również procesy pewnego rodzaju domestyfikacji - zerwania pierwotnej relacji z naturą i życie w luksusie i bezpieczeństwie - miały dopro wadzić do osłabienia ciała i układu nerwowego oraz do zwiększenia podatności na psychozy. Jaspers podchodził do koncepcji Kraepelina w sposób krytyczny. Podkreślał, że poszukiwanie w psychiatrii odrębnych i różniących się od siebie pod wzglę dem symptomatologii, przebiegu i przyczyny jednostek chorobowych pojawiło się w opozycji do popularnej wcześniej teorii jednej psychozy" 5. W tym drugim przypadku nie można mówić o żadnych jednostkach chorobowych, lecz o różno rodności szaleństwa i jego chwiejnych granicach, które łagodnie nachodzą jedna na drugą w różnych kierunkach. Historycznie rzecz biorąc, prawie wszystkie większe symptomy oraz halucynacje, urojenia czy nawet choroby o określonej treści za chowań, jak piromania czy kleptomania, traktowano jako samodzielne jednostki chorobowe. Według Jaspersa (GP, s. 565 / AP, s. 472), pod koniec lat 80. XIX wieku na podstawowe jednostki chorobowe składał się zespół symptomów, dla których poszukiwano wspólnej struktury patologicznej. Punktem wyjścia dla określenia jednostki chorobowej mogła być ta sama przyczyna, choć, oczywiście, pojawiły się kłopoty z jej rozpoznaniem. Dosyć popularną teorią była koncepcja degeneracji 6 jako wrodzonej, genetycznej dyspozycji. Źródłem tożsamości chorobowej mogły też być zmiany anatomiczne, jak w przypadku syfilisu czy paraliżu ogólnego. 5. Psychoza unitarna (od 1822 roku) na poziomie biologicznym pochodzi prawdopodobnie od paryskiego lekarza Antoine'a-Laurenta-Jesse'a Bayle'a ( ). Jako pierwszy rozpoznał on patologię mózgu u pacjentów, którzy mieli symptomy choroby psychicznej (potem okazało się, że był to syfilis). Odkrycie organiczności w symptomach psychicznych wzmocniło hipotezę, że choroba psychiczna jest chorobą mózgu i że w rze czywistości mamy tylko jedną przyczynę chorób. Joseph Guislain ( ), w swym Traite sur les phrenopathies (1833), twierdził, że istnieje tylko jedna podstawowa forma choroby psychicznej - frenopatia, ale może ona przybierać różne formy, takie jak mania albo melancholia, jeden obraz choroby rozpadający się na różne. To pojęcie wpłynęło na niemieckich pisarzy, włączając w to Heinricha Neumanna ( ), który stwierdził w Lehrbuch der Psychiatrie, że istnieje tylko jedna postać obłędu, nazwana jedynie szaleństwem" (Irresein, później Einheitspsychose), a nie 48 rodzajów chorób psychicznych, jak postulował Heinroth (zob. Shorter 2005). 6. W Traktacie o degeneracji (Traite des degenerescences physiąues, intellectuelles et morales de l'espece humaine, 1857) francuski psychiatra Benedict-Augustin Morel przypisał więk szość poważnych chorób psychiatrycznych procesowi degeneracji plazmy zarodkowej postępującej z generacji na generację. Pojęcie degeneracji jest porównywalne do nowocze snej doktryny genetycznej antycypacji" (zob. Shorter 2005).

9 70 ROZDZIAŁ II Psychopatologia i rozumienie w ujęciu Jaspersa Kraepelin za Kahlbaumem zdefiniował jednostkę chorobową poprzez założenie, że pewien kliniczny obraz chorobowy zawiera podobne przyczyny, zbliżoną podstawową psychopatologiczną formę, podobny rozwój, przebieg i zejście; a także podobną mózgową patologię 7. Kraepelin miał nadzieję, że na podstawie klinicznej obserwacji i wiedzy o psychologicznych symptomach cho roby, szczególnie jej dynamiki, będzie można rozpoznać jej podstawową struk turę nawet na początku rozwoju choroby. Według Jaspersa (GP, s. 567 / AP, s. 474), nie odkryto żadnej tak zdefiniowanej jednostki chorobowej. W przypadku porażenia ogólnego, gdzie rozpoznana zo stała jego natura mózgowo-histologiczna oraz etiologia, brak było stabilnych dla tej choroby cech psychopatologicznych, oprócz ogólnej destrukcji. W przypadku zaś dwóch podstawowych grup jednostek chorobowych (psychozy maniakalno- -depresyjnej oraz dementia praecox) definicja opierała się raczej na podstawowej formie psychologicznej albo na jej dynamice (przebiegu). Jednocześnie psycho logicznie definiowane jednostki chorobowe miały tendencje do rozrastania się, czego przykładem jest schizofrenia. Jaspers podkreślał, że obserwacje kliniczne zjawisk psychicznych, historii życia pacjenta oraz rokowanie nie dały potwier dzenia w postaci odkrycia charakterystycznych zmian w mózgu. Kiedy z kolei odkryto i dobrze zdefiniowano zmiany anatomopatologiczne, okazało się, że brak jest jakichkolwiek patognomicznych symptomów, a psychopatologia jest dosyć zróżnicowana. Przykładem jest porażenie ogólne, które nie daje się zi dentyfikować klinicznie. Jeżeli więc znana choroba somatyczna nie może być w sposób pewny zdiagnozowana psychologicznie, to tym bardziej mamy kłopot z użyciem psychologicznych środków do zdiagnozowania choroby o nieznanej etiologii. Jaspers wobec podejścia Kraepelina występował więc krytycznie, albo wiem nie przypuszczał, żeby takie samo rokowanie i zejście musiało odnosić się zawsze do tej samej jednostki chorobowej (Jaspers GP, s. 596 / AP, s. 499). Różne choroby organiczne mogą dawać ten sam efekt końcowy. Nie można także od rzucić możliwości, iż w jednym przypadku dana jednostka chorobowa przeszła w stan remisji, a w innym nie. Sama idea jednostki chorobowej nigdy w pełni nie odnosi się do indywidualnego przypadku. Nasza wiedza o chorobie jest zawsze niepełna, chociaż pojęcie jednostki chorobowej może być owocne w przypadkach badawczych i może sta nowić wartoś ciowy punkt orientacyjny dla s z cz egółowych 7. Kępiński odróżnia rozpoznanie objawowe", które nie wskazuje na etiologię, pa togenezę, a nawet obraz kliniczny oraz rozpoznanie nozologiczne" (z rozpoznaniem jednostki chorobowej). Jak stwierdza: [...] psychiatra oczywiście też może zadowolić się postawieniem rozpoznania, ale mimo że przebrnął z mniejszym lub większym wysiłkiem przez pierwszy etap, nadal znajduje się na niepewnym gruncie" (Kępiński 1989, s. 6). Rozpoznanie jednostki chorobowej przypomina, według Kępińskiego, wkładanie" pacjenta do szufladki".

10 1. Jaspers i psychiatria nowożytna 71 poszukiwań klinicznych. Jaspers zarzucał Kraepelinowi, że traktował jednostkę chorobową jako gotowy opis, rodzaj syntezy Podejście Bleulera Według Bleulera (1916), schizofrenia stanowi efekt utraty jedności jaźni, roz szczepienia funkcji psychicznych. Efektem tego jest obecność różnych wyizolo wanych kompleksów, które przejmują kontrolę nad osobowością. Pojęcie ko m- p l e k s u pochodzi od Carla Gustava Junga i oznacza zestaw myśli, odczuć, pra gnień czy pamięci, które powiązane są z pewnym afektywnym stanem i razem tworzą zespół ściśle powiązanych treści umysłowych. Treści te są uruchamiane w sposób automatyczny, jeżeli któryś z elementów kompleksu zostanie pobu dzony. Według Bleulera, umysł stanowi zespół kompleksów, które w normal nych warunkach są ze sobą ściśle powiązane, natomiast w ramach procesu pato logicznego tracą ze sobą kontakt i zostają odseparowane. Rozszczepienie funkcji psychicznych jest więc skutkiem zerwania normalnych procesów asocjacji. Nie znaczy to jednak, że w przypadku schizofrenii mamy do czynienia z zaburze niem asocjacji dotyczącej każdego aspektu życia psychicznego. Wśród zaburzeń podstawowych dla schizofrenii wymienia Bleuler słyn ne cztery A": zaburzenie asocjacji, zaburzenie afektu, ambiwalencję i autyzm (Blom 2003) 9. Do tych podstawowych objawów Bleuler dodawał jeszcze pozor- 8. Kraepelin wycofał się jednak z pojęcia jednostka chorobowa" (zob. Berrios, Luque, Villagran 2003, s. 134). Od roku 1920 i do końca swego życia Kraepelin był bardzo pesymistyczny co do możliwości oddzielenia dementia praecox od choroby maniakalno-depresyjnej jedynie na podstawie samych symptomów, jako że większość z nich się nawzajem pokrywa. Kraepelin uwzględniał podział z 1919 roku dokonany przez brytyjskiego psychiatrę Karla Birnbauma ( ) pomiędzy patogenetycznym" wkładem do choro by psychicznej (co oznaczało, że u podstaw leżą zaburzenia mózgu) oraz wkładem patoplastycznym" (co znaczyło, że pacjent reaguje chorobowo na środowisko). Kraepelin są dził, że wiele symptomów należy bardziej do grupy patoplastycznej niż patogenetycznej i nie posiada jakichś wyróżniających się cech (patognomicznych), które pozwoliłyby na ujawnienie przyczyny leżącej u podstaw choroby. Odwrócił się także od nozologicznych koncepcji jednostek chorobowych i zwrócił ku pojęciu choroby jako grupy niespecyficz nych symptomów generowanych przez leżące u podstaw, endogenne wzorce mózgowej aktywności (zob. Shorter 2005). 9. Jarosz (1990) wspomina o wielu innych objawach A" charakterystycznych dla schizofrenii: anhedonia - brak radości życia, awolicja (brak woli), antynomizm (rozumowanie pozornie poprawne, ale prowadzące do sprzeczności), agnostycyzm derealizacyjny (prze konanie o tym, że świat otaczający jest niemożliwy do poznania), areakcjonizm (zachowanie spokoju w sytuacjach dla innych dramatycznych), asynchronizm psychiczny (niezgodność treści wypowiadanych z własnościami przedmiotu lub charakterystyką opisywanej osoby), ataraksja anestetyczna (wynikający ze stępienia uczuciowego patologiczny spokój).

11 72 ROZDZIAŁ II Psychopatologia i rozumienie w ujęciu Jaspersa ną demencję, zaburzenia uwagi, słabość woli, zmianę aktywności i zachowania. Takie objawy, jak halucynacje, urojenia, katatonia, stanowią jedynie symptomy dodatkowe" i niekoniecznie charakterystyczne dla schizofrenii. Za tym podzia łem na symptomy podstawowe i dodatkowe idzie podział na symptomy pier wotne" i wtórne". Objawy pierwotne spowodowane są przez sam permanentny proces chorobowy. Natomiast symptomy wtórne stanowiły skutek interakcji po między symptomami pierwotnymi a zmiennym środowiskiem podmiotu i ro dzaj adaptacji do zaburzeń pierwotnych. Powyższy podział miał przede wszystkim charakter teoretyczny, jako że od nosił się do hipotetycznej choroby mózgu. Bleuler korzystał z przekonań Junga o psychogenicznym pochodzeniu zaburzeń, ostatecznie jednak przyjmował hi potezę o organicznej, mózgowej etiologii. Podobnie jak Kraepelin, sugerował me taboliczne, anatomiczne i dziedziczne przyczyny choroby. Zmiany organiczne mogły być przyczyną zmian struktury przekonań i percepcji, ale nie ingerowały w samą ich treść. Dlatego istniała potrzeba wykorzystywania dodatkowego, nie organicznego modelu eksplanacyjnego. Bleuler nie podzielał Kraepelinowskiego pesymizmu prognostycznego w stosunku do schizofrenii (Kraepelinowska dementia praecox), choć twierdził, że sam proces chorobowy nie może się samoistnie cofnąć, a pierwotne symptomy ulec zmianie. Proces schizofreniczny trwa cały czas, często w ukryciu, a względny brak symptomów świadczy o tym, że pew na część osobowości została rozszczepiona lub nienaruszona, jednakże zmiany mogą się ujawnić w niekorzystnych warunkach Podejście deskryptywne Jaspersa W opozycji do gotowego schematu jednostki chorobowej Jaspers przedstawia podejście deskryptywne, które polega na bezstronnym i bezzałożeniowym opi sie tego, co zaobserwowane (fenomenologia). Przyznaje też, że niewielu psychia trów posiadało prawdziwy dar opisu klinicznego. Często zaś mamy do czynienia z pustymi pojęciami i ocenami, a nie z żywymi opisami przypadków. Możemy więc oscylować pomiędzy najbardziej ogólnymi kategoriami psychopatologii (np. proces schizofreniczny, rozwój osobowości) albo trzymać się blisko rzeczy wistego doświadczenia i tworzyć wąsko określone typy. Ten drugi przypadek Kleist (Jaspers GP, s. 572 / AP, s. 478) określał jako diagnostyczny nihilizm", który prowadził jedynie do psychiatrii poszczególnych przypadków. Jaspers odwołuje się do dwóch skrajnych ujęć psychozy, które traktuje jako typy idealne. Z jednej strony mamy przykłady patogenezy somatycznej, rozpo wszechnianej między innymi przez Carla Wernickego, oraz Freudowski model odwołujący się do psychicznej patogenezy zaburzeń. Patogeniczne" przy czyny choroby, ostatecznie determinujące i wpływające na jej przebieg i postęp, przeciwstawia się czynnikom patopl as tycznym", które jedynie modyfi kują zaburzenie. Nie wpływają one jednoznacznie na powstanie, genezę i roz-

12 1. Jaspers i psychiatria nowożytna 73 wój choroby. Dlatego z biologicznej perspektywy psychoanaliza może jedynie uchwycić czynniki odgrywające w zaburzeniach psychicznych psychoplastyczną rolę. Innowacja samego Jaspersa polega na niezwykłej recepcji ówczesnej tradycji humanistycznej i jej zastosowania do badań psychopatologicznych (problema tyka zostanie szerzej omówiona w dalszej części rozdziału). Metody humani styczne uważał on za subtelniejsze i nawet bardziej klarowne niż przyrodnicze. Naukowe wyjaśnianie traktował Jaspers jako poszukiwanie obiektywnych regu larności poprzez metody empiryczno-dedukcyjne. W psychiatrii dotyczyło to zło żonych biologicznych struktur, które ostatecznie manifestują się w postaci proce sów psychicznych. Mamy tutaj do czynienia z tradycyjnym modelem naukowości, z twierdzeniami o ogólnej ważności (jak Windelbanda nauki nomotetyczne). Szczególnie ciekawa wydaje się sformułowana przez Jaspersa koncepcja ro zumienia, dzieląca je na: statyczne", racjonalne" i genetyczne" 10. Dwa pierw sze sposoby rozumienia wspierają trzeci, hermeneutyczny. Mamy do czynienia z trójstopniową metodą badawczą. Na pierwszym etapie pojawia się rozumienie statyczne i racjonalne, które odnosi się do odizolowanych zjawisk psychicznychu. Etap drugi konstytuuje rozumienie genetyczne, natomiast trzeci polega na klasy fikacji symptomów w traktowane jako typy idealne jednostki chorobowe^: Powinniśmy badać całkowity obraz chorób psychicznych z każdego punktu widzenia i poszukiwać wszystkich możliwych powiązań. Jeśli to uczynimy, odnajdziemy z jednej strony jednostkowe powiązania, a z drugiej strony pewne wstępne typy klinicznych obrazów, nieostro odgraniczone, ale o wiele bardziej naturalne" niż jakiekolwiek poprzedzające, jednostronne i sztucznie skonstruowane klasyfikacje. Idea jednostki chorobowej nie jest czymś do osiągnięcia, ale naszym najbardziej owocnym punktem orientacji (Jaspers GP s / AP s. 475). 10. Jaspers w znacznym stopniu opiera się na klasyfikacji rozumienia rozwijanej przez Maxa Webera (Weber 2002, s. 2-13; zob. też Frommer, Frommer, Langenbach 2000). 11. Rozumienie statyczne i genetyczne: pierwsze z nich dociera do poszczególnych psy chicznych jakości w sposób, w jaki są indywidualnie doświadczane (fenomenologia); dru gie zaś dociera do wyłaniania się jednych zdarzeń psychicznych z drugich, [dociera] do całości poruszającego się psychicznego kontekstu motywacyjnego, przeciwnych skutków i dialektycznych opozycji (psychologia sensownych zjawisk) [...]. Rozumienie racjonalne i empatyczne: pierwsze z nich w rzeczywistości nie jest w ogóle wyjaśnieniem psycholo gicznym. Jest to czysto poznawcze rozumienie racjonalnej treści, wspólnej nam wszyst kim (np. możemy rozumieć logiczną strukturę systemu urojeniowego świata, w którym jednostka jest zanurzona). Drugie - rozumienie empatyczne - jest właściwym psychologicznym rozumieniem samej psychiki" (Jaspers GP, s. 307 / AP, s. 255). 12. Na temat ujęcia jednostek chorobowych w typy idealne zob. rozdz. IV.

13 74 ROZDZIAŁ ii Psychopatologia i rozumienie w ujęciu Jaspersa Rozumienie statyczne opierało się na: 1. obserwacji zewnętrznych zachowań, mimiki twarzy oraz gestów, 2. bezpośrednim badaniu pacjenta, 3. badaniu napisanych przez pacjenta dokumentów i opisów samego siebie. Warto podkreślić, że to rozumienie statyczne posiadało cechy empiryczno-pozytywistycznego podejścia naukowego. Zawierało zwłaszcza tę cechę oczywisto ści doświadczenia, jaką jest bezzałożeniowość, czyli obserwacja wolna od przesła nek i założeń teoretycznych. Bezpośrednie uchwycenie zjawisk psychicznych było wzorowane na Husserlowskiej metodzie fenomenologicznej i miało dawać obiek tywne wyniki. Poprzez porównywanie, weryfikację, powtórzenie, empatyczny wgląd mogły one zyskać status zbliżony do empiryczno-naukowego. Rozumienie racjonalne ograniczało się do rekonstrukcji logiczno-racjonalnych powiązań my śli i stanowiło wstępny etap dla rozumienia genetycznego. Interpretacja zdefinio wanych zjawisk statycznych i racjonalnych w terminach psychodynamicznego powiązania, czyli genetycznego rozumienia, opierała się na doświadczeniu oczy wistości. Stopień oczywistości doznań zależał od osobowości interpretatora oraz materiału dostępnego w wyniku statycznego i racjonalnego ujęcia. Psychiatria rozumiejąca pozwalała na wytworzenie jedynie zrozumiałych i w dużym stopniu oczywistych powiązań mających charakter typów idealnych. Były to tylko konstrukty, które pozwalały na rozpoznawanie i klasyfikowanie symptomatycznych i motywacyjnych powiązań w odniesieniu do chorób psy chicznych. Nie mogły więc one osiągnąć takiego stopnia pewności i stabilno ści, jak to miało miejsce w przypadku wyjaśnień w naukach przyrodniczych. Jaspersowskie odwoływanie się do typów idealnych Maxa Webera nie dotyczy etiologii ani twierdzeń nomotetycznych. Jaspers przeciwstawia więc badanie naukowe (poszukujące przyczyn i praw) badaniu biegłości i sztuce rozumienia. 0 ile w przypadku podejścia naukowego możemy mówić o teorii, to psycholo giczne rozumienie nie poddaje się spójnej systematyzacji i wymaga innej formy opisu, np. eseistycznej. Rozumienie psychologiczne nie może być używane na sposób mechaniczny jako rodzaj uogólnionej wiedzy, ale za każdym razem potrzebna jest świeża, osobista intuicja. Interpretacja jest nauką jedynie z zasady, w zastosowaniu jest zawsze sztuką" (Bleuler) (Jaspers GP s. 313 / AP s. 260). Rozumienie psychologiczne jest jedynie prawdopodobne i nieustannie nara żone na błąd. Nie może także sięgać do pozaświadomych stanów psychicznych 1 jedynie wskazywać na nieświadome motywacje bez odwoływania się do głębin nieświadomości. Psychologia hermeneutyczno-fenomenologiczna miała więc charakter deskryptywny, chociaż w niektórych przypadkach wskazywała na przyczyny

14 1. Jaspers i psychiatria nowożytna 75 symptomów, o ile mogła się odwołać do charakteru i biografii pacjenta. Jednakże nie była w stanie odwoływać się do głębszych przyczyn psychopatogenezy - pozaświadomych dyspozycji i mechanizmów - w ten sposób, jak to czynią naukowe metody przyrodnicze. Jaspers przywołuje metaforę cebuli, gdzie jej najgłębsze warstwy odpowiadają przyczynie zaburzeń psychicznych i stanowią decydujący czynnik patogenetyczny. W ten sposób odróżniają się od czynników patoplastycznych (którym odpowiadają zewnętrzne warstwy cebuli), odnoszących się do doświadczeń życiowych pacjenta. W tekście Der sensitive Beziehungswahn (Wrażliwe urojenia odniesienia) Jaspers krytykuje podejście Kretschmera" za to, że opisuje paranoję jako mie szaninę charakteru, środowiska i doświadczenia", łącząc ją z dziedzicznością i wyczerpaniem. Według Jaspersa, cechą charakterystyczną psychoz jest zasad niczo brak możliwości ich zrozumienia, są bowiem czymś, co przekracza moż liwości metod humanistycznych. Jednocześnie filozof, odwołując się między innymi do koncepcji Bleulera, mówi o jak-gdyby rozumieniu", dzięki czemu można, mimo wszystko, zarysować przekonujące oraz interesujące powiązanie między doświadczeniem i psychozą, gdzie granice pomiędzy przyczynami fi zycznymi i psychicznymi ulegają zatarciu. Interpretując niektóre teksty Freuda, Jaspers odnajduje w nich hipotetyczne (spekulatywne) rozumienie pozaświadomych powiązań (Jaspers 1912, s , Jaspers GP, s. 307 / AP, s. 254). Ma ono znaczenie w przypadkach poluzowania czy rozszczepień (szczelin) w powiąza niach psychicznych. Mogą one występować w nerwicy (Janet), ale pomimo prób Bleulera i Junga, niełatwo je wykazać w dementia praecox. Problematyka granic rozumienia psychozy pojawia się w tym miejscu szcze gólnie wyraźnie. Czy możliwa jest bowiem myśl psychotyczna? Czy brak sen sownej (dynamicznej) relacji między przekonaniami oraz pragnieniami daje nam podstawy do traktowania ich jako rzeczywistych myśli i pragnień? Na podstawie powyższych analiz można odnaleźć wiele podobieństw pomię dzy psychopatologią Jaspersa a klasycznymi twórcami nowożytnej psychiatrii, jak Kraepelin i Bleuler. Matthias Bormuth podsumowuje tę sytuację w następu jący sposób: Jeśli ktoś usiłuje określić miejsce Jaspersa wobec dwóch obozów - psychików i somatyków - fakt, że dla całej głoszonej złożoności przyczyn i skutków zakłada on, iż zaburzenia psychiczne są zdeterminowane somatycznie, niekoniecznie umiejsca wia go na marginesie obozu somatyków". Jego metodologia bez wątpienia kładzie 13. K. Jaspers, [rec. z:] Ernst Kretschmer, Der sensitive Beziehungswahn. Ein Beitrag zur Paranoiafrage, Zeitschrift fur die gesamte Neurologie und Psychiatrie und zur psychiatrischen Charakterlehre", Berlin Podaję za: Bormuth 2006.

15 76 ROZDZIAŁ II Psychopatologia i rozumienie w ujęciu Jaspersa nacisk na subiektywną stronę doświadczenia", ale ogranicza jej wagę do opiso wych i patoplastycznych elementów psychopatologii (Bormuth 2006, s. 17). Bormuth podkreśla zgodność niektórych twierdzeń Jaspersa z klasycznymi teoriami ówczesnej naukowej psychiatrii. Wydaje się, że taka somatyczna" po stawa implikuje tezę dotyczącą niezrozumiałości" psychoz oraz ograniczenia doświadczenia, a także psychicznych i społecznych interakcji jedynie do ich psychoplastycznego" wpływu. 2. Jaspersa projekt psychopatologii Wstępnie zarysowane, opisowe podejście do psychopatologii stanowi ważny wkład Jaspersa, lecz jego postawa teoretyczna zawiera ambitniejszy zamysł. Powiada on o swojej Psychopatologii ogólnej: [...] błędem jest nazywanie tej książki «głównym tekstem fenomenologii»" (Jaspers GP, s. 48 / AP, s. 44). Podejście fenomenologicz ne jest tylko jednym ze sposobów kontroli zjawisk psychicznych, jednym z wielu punktów widzenia w. Zasadę metodologiczną, którą kierował się w pierwszym wydaniu Psychopatologii ogólnej (1913), autor opisuje w następujących słowach: [...] zamiast upychać badawczy materiał w sztywny kombinezon systematycznej teorii, próbowałem dokonać zróżnicowania między różnymi metodami badawczymi, różnymi punktami widzenia i podejściami. Aby je lepiej naświetlić i ukazać różno rodność badań patologii (Jaspers GP, s. 41 / AP, s. 36). Dzieło rzeczywiście zadziwia swą kompletnością. Nie brak np. odniesienia do badań grafologicznych oraz wpływu pór roku, klimatu i pogody na samopo czucie pacjenta. Praca ma więc w dużej mierze charakter metodologiczny. Pragnę uchwycić - pisze Jaspers - każde odrębne widzenie całości i określić jego miejsce według jego znaczenia i ograniczeń (Jaspers GP, s. 41 / AP, s. 36). Takie antysystemowe (chociaż systematyzujące) podejście podkreśla możli wość uchwycenia jedynie aspektu psyche: Nie ma systemu elementów i funkcji, które mogą być zastosowane w ogólny sposób do analizy psychologicznej (tak jak możliwe jest zastosowanie wiedzy o ato- 14. Jaspers pisze najpełniej o fenomenologii jako metodzie w psychopatologii w swym artykule z roku 1912 (Jaspers 1912). Uwagi, które pojawiają się w Psychopatologii ogólnej, stanowią nieco skróconą i uproszczoną wersję tych wcześniejszych opisów.

16 2. Jaspersa projekt psychopatologii 77 mach i prawach chemicznej kombinacji); musimy być jedynie usatysfakcjonowani pewną liczbą różnych metodycznych podejść. Dane nie są uporządkowane w termi nach jakiejkolwiek spójnej teorii, ale w terminach użytych metod (Jaspers GP, s. 42 / AP, s. 36). Ponieważ wiedza jest zakorzeniona w metodzie, możliwe jest ujawnienie je dynie aspektu rzeczywistości; żadna teoria nie daje wiedzy kompletnej. Jaspers nie chce jedynie porządkować i klasyfikować metod, ma nadzieje, że metodolo giczna świadomość jest w stanie utrzymać naszą świeżość spojrzenia na enig matyczną" rzeczywistość. Pluralizm metodologiczny został przeciwsta wiony teoriom dogmatycznym - które absolutyzują swoją ograniczoną perspek tywę. Z dogmatycznej perspektywy poszczególnej teorii [... ] wszystko, co nie ma znaczenia, jest ignorowane; wszystko, co zaprzecza teo rii, jest przykryte albo niewłaściwie zinterpretowane. Rzeczywistość jest nieustannie widziana poprzez okulary jednej lub drugiej teorii (Jaspers GP, s. 17 / AP, s. 14). Klasyfikacja metod badawczych jest dla Jaspersa czymś bardziej ambitnym niż szukanie metody, która dosięgnie serca rzeczywistości". Ma ona ostatecz nie wskazywać na to, co znajduje się poza naszymi zdolnościami badawczymi - wskazywać na całość. Całość ludzkiego bycia jest zawsze pytaniem otwartym i klasyfikacja metod zawsze jest zadaniem nieskończonym. Według niemieckiego psychiatry i filozofa, psychopatologia dotyczy chorej osoby jako całości" (Jaspers GP, s. 6 / AP, s. 6). Nie mamy jednak podstawowych pojęć, za pomocą których moglibyśmy zdefiniować człowieka, i teorii, która byłaby w stanie ogar nąć jego rzeczywistą egzystencję. Jednak to nie prowadzi Jaspersa do sceptycy zmu czy relatywizmu, lecz do konieczności przyjęcia otwartej postawy wobec wszelkich empirycznych możliwości badawczych: Nie mamy generalnego planu psychiki, ale winniśmy dyskutować na temat pew nej liczby horyzontów, w obrębie których nasze realności psychiczne same się pre zentują (Jaspers GP, s. 6 / AP, s. 6) Horyzonty" psychopatologii Pragnąc ujawnić specyfikę psychopatologii, Jaspers wskazuje na szereg hory zontów", w ramach których ukazują się zjawiska psychiczne i ich patologie. Jest to szereg antropologicznych założeń, które tkwią u podstaw jego pojmowania zjawisk psychicznych. Opis w terminach ogólnych został przedstawiony jako odpowiedź na szereg pytań: 1. Czy fakt, iż człowiek nie jest jedynie zwierzęciem, ma wpływ na ludzką chorobę?

17 78 ROZDZIAŁ II Psychopatologia i rozumienie w ujęciu Jaspersa 2. W jaki sposób ludzka psychika poddawana jest obiektywizacji? 3. Co znaczy, że psychika ma świadomy charakter, i czym jest nieświa domość? 4. Jaka jest zależność między wewnętrznym i zewnętrznym światem pa cjentów? 5. Na czym polega zróżnicowanie psychiczne i jaki ma wpływ na przebieg choroby? Ad 1. Według Jaspersa, choroba psychiczna jest typowo ludzkim zjawiskiem. Mówienie o tego typu zaburzeniach w odniesieniu do zwierząt jest nadużyciem. Nawet jeśli spotykamy się z niezwykłymi zachowaniami czy postawami wśród chorych psów lub kotów, czy z narowistością koni, to nie opi sano u zwierząt przykładów prawdziwych psychoz funkcjonalnych. Wynika to z uderzającego kontrastu" między medycyną somatyczną a psychopatologią, gdzie ujawnia się specyficznie ludzki czynnik - ludzka natura". W chorobie somatycznej natura symptomów tak bardzo przypomina zwierzęcą, że badania i eksperymenty na nich przeprowadzane mogą być wykorzystane do ujawnienia życiowych funkcji ludzkiego ciała. Według niemieckiego filozofa i psychiatry, człowiek zajmuje w świecie wyjątkową pozycję: [...] wnosi do świata element obcy dla zwierząt, ale czym on jest, pozostaje wciąż problemem" (Jaspers GP, s. 8 / AP, s. 7). Ten nowy wymiar" wynika z niekompletności i bezbronności człowieka, jego wolności i nieskończonych możliwości, które same są przyczy ną choroby" (Jaspers GP, s. 8 / AP, s. 7). W odróżnieniu od zwierząt, brak mu doskonałego wzorca adaptacji"; co więcej: [...] człowiek nie jest jedynie sche matem, on nadaje schemat samemu sobie. O ile jest jedynie schematem, bliższy jest światu zwierzęcemu" (Jaspers GP, s. 8 / AP, s. 7). Jaspers widzi w psychopa tologii naukową próbę zobiektywizowania bytu ludzkiego, jednakże nie wszyst ko, co wydarza się w ludzkiej psychice, może poddać się kryteriom naukowym. Człowiek jako twórca kultury jest także kreatorem przekonań i standardów mo ralnych, nieustannie transcenduje swój empiryczny wymiar. Ad 2. Ludzka psychika nie stanowi dla nas przedmiotu ba d a n i a. Może stać się jedynie obiektem poprzez percepcyjne jej przejawy: to warzyszące zjawiska somatyczne, znaczące gesty, zachowania oraz działania. Jesteśmy świadomi psyche jako doświadczenia samych siebie i jednocześnie przedstawiamy sobie doświadczenie innych jako podobnych do nas samych w obiektywnych przejawach czy słownych wypowiedziach. Jednocześnie życie psychiczne stanowi wszechogarniającą egzystencję" (Jaspers GP, s. 9 / AP, s. 8). Psychika nie jest rzeczą, lecz świadomością, a z pewnego punktu widzenia - nieświadomością"; psychika jest rodzajem bycia we własnym świecie" (Jaspers GP, s. 9 / AP, s. 8); psychika ma charakter dynamiczny: jest stawaniem się, ujaw nianiem i różnicowaniem; jest czymś, czego nie da się w pełni uchwycić. Ad 3. Świadomość ma, według Jaspersa, trzy powiązane ze s o b ą i j a w n i e n i e z r ó ż n i c o w a n e w y m i a r y: ś w i a d o m o ś ć d o -

18 2. Jaspersa projekt psychopatologii 79 ś wi ad cz enia, ś wiadomoś ć bad aneg o obiektu i ś wiad omoś ć ja - autorefleksję. Świadomość jest nieodłącznym aspektem psyche i pojmo wana jest jako rodzaj wewnętrznego doświadczenia. Jednakże życie psychiczne nie może być w pełni uchwycone w terminach świadomości. Aby osiągnąć pełne i satysfakcjonujące wyjaśnienie - powiada Jaspers - musimy dodać do rzeczywistego doświadczenia psychicznego teoretyczny pozaświadomy konstrukt, który poza nią wykracza (Jaspers GP s. 10 / AP s. 9). Fenomenologia i obiektywna obserwacja doświadczenia psychicznego odno szą się do tego, co jest dane. To, co jest niedostępne, może być badane jedynie w teoretyczny sposób. Chodzi więc o wyjaśnianie rzeczywistego doświadczenia. Jaspers rozróżnia nieświadomość jako coś, co było doświadczane, ale niezauważane, niechciane i niepamiętane, od tego, co pozaświadome i nigdy nie będzie doświadczane. W drugim przypadku musimy odwoływać się do teoretycznych konstrukcji. Nieświadome jest także to, co jest pochodne świadomości, szczegól nie zaś zachowanie automatyczne" (Jaspers GP, s. 11 / AP, s. 10), traktowane jako wcześniej świadoma aktywność, która obecnie jest przeprowadzana auto matycznie (nieświadomie). Ad 4. Wszystkie organizmy żywe znajdują się w ciągłej wymianie pomiędzy wewnętrznym i zewnętrznym światem. Nawet proste istoty żywe są zaangażowane w otaczający je świat i razem z nim osiągają pewien stan równowagi. Zintegrowany sposób ludzkiego życia również odnosi się do świata, jednak proces ten zapośredniczony jest przez świadome rozróżnienia i aktywny wpływ na swój własny świat, a następnie przez uogól nioną wiedzę o nim" (Jaspers GP, s. 12 / AP, s. 11). Relacja między wewnętrznym i zewnętrznym światem przyjmuje różne formy i to, co odnosi się do prostych organizmów, znajduje bardziej wyrafinowane odzwierciedlenie w świecie człowieka. (1) To, co znajdujemy w świecie fizjologii jako bodziec i reakcja, znajdu je, według Jaspersa, w fenomenologii swój odpowiednik w intencjonalnej relacji ja" do tego, co ono napotyka. (2) Indywidualne życie wyrasta z wrodzonych potencjalności, konstytucji (Anlage), która może być znacząco stymulowana i kształtowana przez środowisko (milieu). Konstytucja i środowisko funkcjonują na biologicznym poziomie w postaci pozaświadomych zdarzeń, a ich badanie polega na poszukiwaniu relacji przyczynowych i mechanizmów biologicznych. Na poziomie życia świadomego i psychologicznie zrozumiałego wymiaru zwią zek między konstytucją i środowiskiem przejawia się pod postacią zmiennych sytuacji życiowych, które posiadają pewien stabilny a jednocześnie kwestiono wany i przez nas przekształcany wzorzec zachowania. (3) Środowisko stwarza indywidualne sytuacje, które wiążą się z szeregiem sposobności. Jednostka może podejmować decyzje owocujące sensownym wzorcem działania; może podda wać się zastanym regulacjom czy konwencjom świata społecznego i jednocze-

19 80 ROZDZIAŁ II Psychopatologia i rozumienie w ujęciu Jaspersa śnie im się wymykać, przemieniać je w sposoby ucieczki. Sytuacje graniczne - śmierć, cierpienie, poczucie winy, zmiana - mogą ujawniać rzeczywistość jaźni - Egzystencję samą. (4) Własny, prywatny świat każdego z nas odnosi się do świata wspólnego. Partycypacja w obiektywnym świecie wspólnym nadaje dzia łaniom wartość obiektywną. (5) Jednostka odkrywa i kreuje siebie we własnym świecie, i w nim staje się zrozumiałą dla innych. Jaspers podsumowuje wzajem ną relację tego, co wewnętrzne i zewnętrzne, w następujących słowach: [...] jesteśmy w świecie wspólnym wszystkim żywym istotom i dla każdego życia psychicznego oraz dla każdej istoty ludzkiej z jej odrębną realnością (Jaspers GP s. 13 / AP, s. 11). Ad 5. Życie psychiczne wykazuje się ogromną zmiennością. Według Jaspersa, najbardziej rozwinięte i złożone jego przejawy pozwalają nam pełniej zrozumieć charakter ludzkiego zachowania i stanowią punkt odniesienia dla rozjaśnienia form bardziej prostych i prymitywnych. Zjawiska psychiczne są możliwe do ujawnienia dopiero przy pewnym stopniu zróżnicowania. Według autora Psychopatologii ogólnej, depersonalizacja oraz idee kompulsywne mogą po jawić się jedynie przy większym stopniu samoświadomości (a nie np. u małych dzieci). W przypadku niedorozwoju psychicznego symptomatologia jest dosyć uboga, urojenia pewnego typu (np. poczucia winy) mogą w ogóle nie występować. W środowisku kulturowym naturalne dyspozycje w pełni się rozwijają i dopiero w kontekście wspólnych kulturowych osiągnięć manifestacje choroby psychicznej zyskują bogactwo i różnorodność. Z tego Jaspers wyciąga wniosek, iż [...] postęp w psychopatologii nie zyskuje nic z badań zwierząt i jest w znacznym stopniu zależny od badania ludzi, którzy pochodzą z wyższych poziomów kultury (Jaspers GP s. 15 / AP s. 13) w. Trudności obiektywizacji świadomości sugerują konieczność podejmowa nia odrębnych niż w pozostałej medycynie metod i podejść oraz wskazują na ograniczenia naukowej psychiatrii. Uwagi dotyczące Egzystencji i wolności nie były obecne w pierwszym wydaniu psychopatologii (1913). Warto zauważyć, że większość wygłaszanych przez Jaspersa tez zgodnych jest z podejściem Merleau- -Ponty'ego. Szczególnie poszukiwanie wzajemnej zależności między poziomem biologicznym i psychicznym oraz egzystencjalnym. 15. Jaspers podkreśla, że lekarze w prywatnych klinikach posiadają nieporównanie bogatszy materiał badawczy w ich wyedukowanych pacjentach, podczas gdy kliniki pu bliczne posiadają szereg monotonnych, powtarzalnych typów histerii u prostszych, nie wykształconych pacjentów. Autor sugeruje tu owocność badań psychopatologicznych, wraz z nietypowymi i rzadkimi sposobami zachowania, dla zrozumienia złożoności ludz kiej psychiki.

20 3. Rozumienie w psychologii i psychopatologii 81 Omówienie horyzontów psychopatologii niesie w sobie, według Jaspersa, pewne ograniczenia, jasne jest bowiem, według niego, jak niewiele można po wiedzieć przy pomocy ogólnych terminów o zasadniczo indywidualnych i real nych przypadkach zaburzeń i doświadczeń pacjentów. Warto zauważyć, że autor przeprowadza swoje analizy, odnosząc się do biologicznych podstaw ludzkiego zachowania, oraz ujawnia głębokie uwikłanie człowieka w świat. Jaspers próbuje uchwycić typowo ludzki wymiar choroby psychicznej i wskazuje na ogranicze nia naukowego badania indywidualnej egzystencji. Uwzględnia specyfikę prak tyki medycznej, której celem jest odniesienie wiedzy ogólnej do sytuacji i do świadczenia jednostki. 3. Rozumienie w psychologii i psychopatologii Zasadniczym tematem bieżących rozważań jest rozumienie w psychopatologii. Jaspers wiele miejsca poświęca temu problemowi, a głównym zarzutem sta wianym mu przez krytyków jest wąskie pojmowanie rozumienia jako empatii. Wnikliwe analizy Psychopatologii ogólnej pokazują, że stanowisko Jaspersa jest bardziej złożone. Jest on świadomy społeczno-kulturowego uwikłania zaburzeń i konieczności interpretacji ludzkich zachowań Rozumienie jako empatia Jaspersowskie rozumienie jest ściśle powiązane z empatią (Einfuhlen) (Jaspers 1912a, s. 391), albowiem jako interpretator pragnie przede wszystkim zrozumieć psychiczne doznania pacjentów. Jedynie oni mają bezpośredni dostęp do wła snych doświadczeń subiektywnych i są w stanie dokonać intuicyjnego wglądu w procesy psychiczne (Jaspers GP, s. 56 / AP, s. 58). Psychiatra może jedynie dokonać intuitywnej reprezentacji (Vergegenwartigung) tych doświad czeń. Mowa jest o re-prezentacji", albowiem badany obiekt" nie jest nam dany bezpośrednio w świadomości. Przedmiot jest doświadczany tak, jak gdyby" był dany bezpośrednio. Jednocześnie Jaspers podkreśla, że ta re-prezentacja" dana jest w sposób intuicyjny (anschaulich). Anschauung oznacza tutaj doświadczanie czegoś nie tyle w sposób bezpośredni, co dokładny i precyzyjny. Dokładne zro zumienie pacjenta umożliwiają dwa kroki (zob. Wiggins, Schwartz 1997): 1. empatycznie wczuć się w sytuację i doświadczenie pacjenta; terapeuta ma współdoświadczać (miterleben) (Jaspers 1912a, s. 391) wraz z pacjentem^; 16. Na temat krytyki pojęcia empatii zob. Steuber Autor dostrzega popular ność teorii empatii we współczesnych koncepcjach umysłu (teorii symulacji) i podkre śla, że ich wiarygodność opiera się na założeniu psychologicznego podobieństwa mię dzy podmiotami.