Aktualne poglądy dotyczące chorób tarczycy u kobiet ciężarnych

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Aktualne poglądy dotyczące chorób tarczycy u kobiet ciężarnych"

Transkrypt

1 Aktualne poglądy dotyczące chorób tarczycy u kobiet ciężarnych Artykuł poświęcony aktualnym poglądom dotyczącym chorób tarczycy u kobiet ciężarnych. Stanowi przegląd najczęstszych patologii tarczycy dotyczących ciężarnych z uwzględnieniem aktualnej wiedzy z dziedziny immunologii chorób tarczycy oraz najnowszych wytycznych postępowania. Ciąża ma istotny wpływ na gospodarkę hormonalną organizmu kobiety. Oś podwzgórze-przysadka-tarczyca odgrywa znaczącą rolę w prawidłowym przebiegu ciąży oraz rozwoju płodu. Badania przeprowadzone w ostatnich latach rzuciły nowe światło na zagadnienie wpływu chorób tarczycy na immunologię ciąży, doprowadziły do ustalenia konsensusu dotyczącego leczenia chorób tarczycy w ciąży a także podkreśliły znaczenie chorób tarczycy rozwijających się w okresie poporodowym. Wpływ ciąży na funkcjonowanie tarczycy Ciąża ma pobudzający wpływ na metabolizm tarczycy.[1] Uważa się, że za stymulację tarczycy u kobiet ciężarnych odpowiada hcg. TSH i hcg mają bowiem wspólną podjednostkę alfa. Badania przeprowadzone in vitro wskazują, że hcg może działać jako agonista TSH łącząc się z receptorem dla TSH (TSHR).[2] Badanie skriningowe przeprowadzone na grupie ciężarnych kobiet wykazało występowanie przejściowej hypertyroksynemii będącej wynikiem podwyższonego poziomu hcg u 0,285% pacjentek.[3] Ponadto najniższy poziom TSH we krwi ciężarnych odpowiada najwyższemu poziomowi hcg w przebiegu ciąży.[4] Fizjologiczne zmiany dotyczące metabolizmu tarczycy i ich wpływ na wyniki badań laboratoryjnych i obrazowych przedstawia tabela 1.[5] Wpływ przeciwciał przeciwtarczycowych na płodność i utratę ciąży Częstość występowania przeciwciał przeciwtarczycowych w surowicy krwi kobiet z nawracającymi poronieniami, poronieniami sporadycznymi czy cierpiących na niepłodność wydaje się być wyższa w porównaniu z grupą kontrolną kobiet w wieku rozrodczym bez poronień w wywiadzie [6,7,8,9,10]. Znaczenie tego powiązania jest jednak niejasne. Istnieje szereg hipotez dotyczących związku pomiędzy obecnością przeciwciał przeciwtarczycowych a zwiększonym ryzykiem poronień. Pierwsza z nich zakłada, że wysokie miano przeciwciał przeciwtarczycowych jest wykładnikiem utajonej, łagodnej niedoczynności tarczycy. Potwierdzeniem tej teorii może być fakt, że kobiety, u których stwierdza się w surowicy krwi przeciwciała przeciwtarczycowe mają wyższy poziom TSH niż kobiety, u których nie stwierdza się przeciwciał.[11,12] Druga z teorii zakłada, że przeciwciała przeciwtarczycowe są markerami uogólnionej reakcji autoimmunizacyjnej organizmu matki przeciwko jednostce płodowo-łożyskowej, w przebiegu której może dojść do poronienia.[13,14] Nadczynność tarczycy w ciąży Nadczynność tarczycy dotyczy około 0,2% kobiet w ciąży. W 85-90% przyczyną nadczynności tarczycy w ciąży jest choroba Gravesa-Basedowa. Do innych, rzadszych przyczyn zaliczamy wole toksyczne guzkowe, guczolaka tarczycy, zapalenie tarczycy, niepowściągliwe wymioty ciężarnych, zaśniad groniasty. Rozpoznanie nadczynności tarczycy w ciąży może nie być łatwe ze względu na podobieństwo objawów, takich jak tachykardia, pocenie się, dyspnoe, pobudzenie, szmer skurczowy nad sercem, do fizjologicznie występujących zmian wywołanych ciążą.[1] Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/5

2 Do powikłań matczynych nadczynności tarczycy w ciąży zalicza się:[1] o poronienie o przedwczesne oddzielenie się łożyska o poród przedwczesny o stan przedrzucawkowy o zastoinowa niewydolność serca Natomiast do powikłań płodowych zaliczamy:[1] o nadczynność tarczycy o wcześniactwo o wewnątrzmaciczną hipotrofię płodu o wewnątrzmaciczną śmierć płodu Postępowanie w nadczynności tarczycy u ciężarnych Postępowanie w nadczynności tarczycy u ciężarnych zależy od zaawansowania ciąży, od momentu, w którym rozpoznano nadczynność oraz od patologii wywołującej nadczynność. Ponieważ w 90% za nadczynność odpowiada choroba Grawesa-Basedowa w pierwszym rzędzie należy oznaczyć poziom przeciwciał przeciwko receptorowi TSH (TSHR-Ab). Tabela 2 przdstawia wytyczne oznaczania TSHR-Ab u kobiet ciężarnych z chorobą Gravesa-Basedowa.[1] Leczeniem z wyboru nadczynności tarczycy u ciężarnych jest stosowanie leków przeciwtarczycowych (ATD). Jako lek pierwszego rzutu stosuje się propylotiouracyl (PTU) w dawce mg trzy razy dziennie do osiągnięcia eutyreozy. Następnie leczenie kontynuuje się w w najniższej dawce niezbędnej do utrzymania poziomu T4 na górnej granicy normy. PTU ma krótszy okres półtrwania w porównaniu z metamizolem i jest obecny w niższych stężeniach w mleku kobiecym, dlatego też kobiety przyjmujące PTU mogą karmić piersią. W razie wystąpienia objawów ubocznych takich jak wysypka skórna, bóle stawów, nudności można jako alternatywę do PTU zastosować metamizol. Leczenie radiojodem jest w ciąży przeciwwskazane. Subtotalną tyreidektomię wykonuje się w przypadku nieskuteczności leczenia ATD lub braku współpracy ze strony pacjentki lub w przypadku bardzo dużego wola uciskającego. Najlepszym czasem do wykonania tyreidektomii jest II trymestr ciąży.[1] Niedoczynność tarczycy w ciąży Niedoczynność tarczycy dotyczy około 2,5% kobiet ciężarnych.[1] U 90% pacjentek z niedoczynnością tarczycy stwierdza się w surowicy krwi przeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycowej. Najczęściej niedoczynność tarczycy u ciężarnych jest wynikiem choroby Hashimoto lub leczenia choroby Gravesa-Basedowa. Do innych rzadszych przyczyn zalicza się niewłaściwą substytucję hormonalną, stosowanie preparatów litu, niedoczynność podwzgórza lub przysadki, chorobę Addisona, leki: metoklopramid, domperidon.[4] Dawka tyroksyny niezbędna do osiągnięcia eutyreozy jest wyższa u kobiet ciężarnych w porównaniu ze stanem przed ciążą. Zwykle dawkę należy zwiększyć do ug/dobę. Poziom TSH należy oznaczać w każdym trymestrze u kobiet leczonych tyroksyną.[1,4] Poporodowe zapalenie tarczycy Poporodowe zapalenie tarczycy (PPTD) dotyczy od 3 do 17% kobiet. PPTD jest definiowane jako przejściowa nadczynność i/lub niedoczynność tarczycy występująca w ciągu 6 miesięcy po porodzie. U ponad 75% pacjentek stwierdza się we krwi przeciwciała przeciwtarczycowe. Przejściowa nadczynność tarczycy pojawia się około 14 tygodnia po porodzie. Około 19 tygodnia Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/5

3 występuje niedoczynność tarczycy. Objawy są zwykle łagodne, charakterystyczne jest wystepowanie zmęczenia i drażliwości w obu fazach choroby. U kobiet z PPTD częściej stwierdza się depresję poporodową. Po roku od porodu większość pacjentek z PPTD osiąga stan eutyreozy. U 25-30% niedoczynność tarczycy jest jednak przetrwała.[1,4] Podsumowanie Gospodarka hormonalna tarczycy odgrywa istotną rolę w fizjologii ciąży. Choroby tarczycy wpływają nie tylko na stan zdrowia matki, ale również na dobrostan płodu. Bardzo istotne jest zatem właściwe rozpoznawanie oraz leczenie patologii tarczycy u kobiet ciężarnych. Tabela 1 Zmiany w metabolizmie tarczycy w ciąży i ich wpływ na wyniki badań laboratoryjnyh i obrazowych Tabela 2 Kontrola poziomu TSHR-Ab u ciężarnych z chorobą Gravesa-Basedowa ( ATD= leki przeciwtarczycowe) Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/5

4 Piśmiennictwo: 1. Lazarus JH, Kokandi A. Thyroid disease in relation to pregnancy: A decade of change. Clinical Endocrinology (2000) 53, Yoshimura, M., Nishikawa, M., Yoshikawa, N., Horimoto, M., Toyoda, N., Sawaragi, I. & Inada, M. (1991) Mechanism of thyroid stimulation by human chorionic gonadotropin in sera of normal pregnant women. Acta Endocrinologica, 124, Tanaka, S., Yamada, H., Kato, E.H., Furuta, I., Fukushi, M., Takasugi, N. & Fujimoto, S. (1998) Gestational transient hyperthyrotoxinaemia (GTH) screening for thyroid function in 23, 163 pregnant women using dried blood spots. Clinical Endocrinology, 49, Mazzaferri EL. (1997) Evaluation and management of common thyroid disorders in women. Am J Obstet Gynecol, Brent, G.A. (1997) Maternal thyroid function: interpretation of thyroid function tests in preganancy. Clinical Obstetrics & Gynecology, 40, Bussen S & Steck T. Thyroid autoantibodies in euthyroid nonpregnant women with recurrent spontaneous abortions. Human Reproduction Dendrinos S, Papasteriades C, Tarassi K, Christodoulakos G, Prasinos G & Creatsas G. Thyroid autoimmunity in patients with recurrent spontaneous miscarriages. Gynecological Endocrinology Esplin MS, Branch DW, Silver R & Stagnaro-Green A. Thyroid autoantibodies are not associated with recurrent pregnancy loss. American Journal of Obstetrics and Gynecology Pratt D, Novotny M, Kaberlein G, Dudkiewicz A & Gleicher N. Antithyroid antibodies and the association with non-organspecific antibodies in recurrent pregnancy loss. American Journal of Obstetrics and Gynecology Kutteh WH, Yetman DL, Carr AC, Beck LA & Scott RT Jr. Increased prevalence of antithyroid antibodies identified in women with recurrent pregnancy loss but not in women undergoing assisted reproduction. Fertility and Sterility Stagnaro-Green A, Roman SH, Cobin RH, el Harazy E, Alvarez- Marfany M & Davies TF Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/5

5 Detection of at-risk pregnancy by means of highly sensitive assays for thyroid autoantibodies. JAMA Muller et al. Thyroid autoimmunity and abortion: A prospective study in women undergoing in vitro fertilization. Fertil Steril 1999; 71: Matalon ST, Blank M, Ornoy A & Shoenfeld Y. The association between anti-thyroid antibodies and pregnancy loss. American Journal of Reproductive Immunology Roberts J, Jenkins C, Wilson R, Pearson C, Franklin IA, MacLean MA et al. Recurrent miscarriage is associated with increased numbers of CD5/20 positive lymphocytes and an increased incidence of thyroid antibodies. European Journal of Endocrinology Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/5