Załącznik nr 2 zawiadomienia 1. WNIOSKODAWCA. nazwa. forma prawna ( proszę zaznaczyć znakiem x) ( ) stowarzyszenie ( ) fundacja

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 zawiadomienia OFERTA W SPRAWIE POZYSKANIA LOKALU Z PRZEZNACZENIEM DO PRZEKAZANIA NA RZECZ ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ NA CZAS OZNACZONY NIE DŁUŻSZY NIŻ TRZY LATA NA REALIZACJĘ ZADAŃ OKREŚLONYCH W 41 UST.1 UCHWAŁY Nr LVIII/1751/2009 Rady m. st. Warszawy z dnia 9 lipca 2009 r. 1. WNIOSKODAWCA nazwa forma prawna ( proszę zaznaczyć znakiem x) ( ) stowarzyszenie ( ) fundacja ( ) kościelna osoba prawna ( ) kościelna jednostka organizacyjna ( ) spółdzielnia socjalna ( ) inna (jaka).... numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, w innym rejestrze lub ewidencji ( jakim?) nr NIP nr REGON. Adres siedziba wnioskodawcy. adres dla korespondencji telefon..

2 .. Osoba/ osoby, z którymi można się kontaktować w sprawie wniosku ( imię i nazwisko, nr telefonu kontaktowego, adres ).. 2. Parametry wnioskowanego lokalu adres lokalu. powierzchnia lokalu ( przedział m 2 ) kondygnacja ( w wypadku gdy ma to znaczenie dla działalności).. opis lokalu i dodatkowe warunki rodzaj wejścia, liczba pomieszczeń, dostępność dla niepełnosprawnych, rejon dzielnicy etc Uzasadnienie wniosku Dokładny opis planowanej działalności pożytku publicznego ( działalności statutowej w lokalu ( adresaci działań, opis formy pomocy, przewidywana ilość beneficjentów etc.) oraz ewentualnie opis oddziaływania prowadzonej działalności poza lokalem......

3 Opis dotychczasowej działalności wnioskodawcy ( w szczególności opis dotychczasowej działalności, która związana jest z planowaną działalnością w lokalu, którego dotyczy najem) Korzyści jakie odniosą mieszkańcy dzielnicy. i m. st. Warszawy w wypadku najmu lokalu przez wnioskodawcę..

4 Informacje dodatkowe Czy wnioskodawca wynajmuje lub wynajmował inne lokale od m. st. Warszawy? ( proszę podać adres lokalu i okresu najmu). Czy wnioskodawca ma lub miał zaległości finansowe wobec m. st. Warszawy? ( wysokość zaległości?, z jakiego tytułu?, kiedy zostały spłacone?). Czy wnioskodawca realizował lub realizuje zadania finansowane lub współfinansowane przez m. st. Warszawę w ramach otwartych konkursów ofert lub małych grantów? ( właściwe podkreślić) TAK NIE Czy wnioskodawca ma zawartą umowę lub porozumienie o współpracy z m.st. Warszawa? ( właściwe podkreślić) TAK NIE Jeżeli tak to proszę podać nr umowy datę zawarcia. oraz proszę załączyć kopię oferty.

5 5. Załączniki a) Sprawozdania finansowe wnioskodawcy za ostatni rok obrotowy, składające się z trzech elementów : bilansu, rachunku wyników lub rachunku zysków i strat oraz informacji dodatkowej: b) Sprawozdanie merytoryczne z działalności zgodne z zakresem działalności za rok ubiegły lub w przypadku krótszej działalności, za okres od dnia rejestracji do dnia złożenia wniosku; c) Kopię aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego, innego odpowiedniego rejestru lub ewidencji ( odpis musi być zgodny z aktualnym stanem faktycznym i prawnym niezależnie od tego, kiedy została wydany); d) Statut wnioskodawcy e) Koncepcja realizacji zadań w lokalu; f) Rekomendację ( referencje) o prowadzonej działalności od jednostek samorządu terytorialnego lub administracji rządowej; g) Umowę lub porozumienie o współpracy zawartą z Miastem Stołecznym Warszawa; h) Opis sposobu zabezpieczenia środków na realizację zaplanowanej w lokalu działalności związanej z wykonywaniem przez nią na rzecz członków wspólnoty samorządowej zadań określonych w 41 ust.1 uchwały 6. Oświadczenia 1. Wyrażam zgodę na podanie do publicznej wiadomości informacji o złożeniu wniosku. 2. W przypadku przyznania lokalu wyrażam zgodę na podanie do publicznej wiadomości treści niniejszego wniosku. Warszawa, dnia.. ( czytelne podpisy lub pieczątki imienne osób uprawnionych do reprezentowania wnioskodawcy)