SZPITALNA POLITYKA ANTYBIOTYKOWA W ŚWIETLE NOWYCH AKTÓW PRAWNYCH WE WSPÓŁPRACY Z ZESPOŁEM KONTROLI ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH

Transkrypt

1 Szpitalna polityka antybiotykowa w świetle nowych aktów prawnych we współpracy z Zespołem Kontroli Zakażeń Szpitalnych SZPITALNA POLITYKA ANTYBIOTYKOWA W ŚWIETLE NOWYCH AKTÓW PRAWNYCH WE WSPÓŁPRACY Z ZESPOŁEM KONTROLI ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH Hospital antibiotic policy with the cooperation of the hospital infection control team in the light of new acts of law Beata Mączyńska, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu Abstract It is the duty of hospitals to develop appropriate hospital antibiotic policy procedures in agreement with the recommendations of the Ministry of Health and the binding law. Such procedures rationalize therapy and prevent the spread of epidemiological outbreaks. They also play an important role in reducing the number of drug-resistant microorganisms. Moreover, they allow for decreasing the costs of antibiotic therapy and applying antibiotics in an appropriate manner. One of the most important aspects of an antibiotic policy is the establishment of procedures of empiric therapy for patients with severe infections. In such cases, the choice of appropriate antibiotics is critical to the patient s survival and further therapeutic prognosis. A rational hospital antibiotic therapy depends on multiple factors, including knowledge of nosocomial pathogens, microbiological tests for resistance patterns, admission screening tests, appropriate drug formulary and established rules of periprocedural prophylaxis. The above-mentioned elements should be part of a comprehensive system used as a tool by the Hospital Infection Control Team for monitoring and prevention of nosocomial infections. Keywords: hospital antibiotic policy, antibiotic therapy costs, empiric therapy, microorganisms resistance Słowa kluczowe: szpitalna polityka antybiotykowa, koszty antybiotykoterapii, terapia empiryczna, oporność drobnoustrojów Streszczenie W świetle obowiązujących aktów prawnych i rozporządzeń Ministra Zdrowia stworzenie odpowiednich procedur szpitalnej polityki antybiotykowej jest obecnie obowiązkiem szpitala. Ma to na celu racjonalizację terapii pacjentów, ale także stworzenie warunków zapobiegających narastaniu oporności drobnoustrojów, zapobieganie powstawaniu ognisk epidemicznych, monitorowanie zużycia antybiotyków a także ocenę i ograniczanie kosztów antybiotykoterapii szpitalnej. Jednym z najważniejszych aspektów polityki antybiotykowej szpitala jest stworzenie procedur terapii empirycznej, która jest zwykle konieczna u pacjentów z ciężkimi zakażeniami, gdzie od trafności doboru leku pierwszego rzutu zależą dalsze rokowania terapeutyczne, a nawet życie pacjenta. O racjonalnej antybiotykoterapii szpitalnej decyduje znajomość czynników etiologicznych zakażeń występujących w szpitalu, odpowiedni poziom badań mikrobiologicznych pozwalający na monitorowanie mechanizmów oporności bakterii w środowisku szpitalnym, odpowiednie procedury badania nosicielstwa u pacjentów przyjmowanych na oddziały oraz prawidłowo skonstruowany szpitalny receptariusz leków i dobrze ustalone zasady profilaktyki okołooperacyjnej. Wszystkie te elementy powinny być częścią spójnego systemu, który stanowi narzędzie dla Zespołu Kontroli Zakażeń Szpitalnych pozwalające na monitorowanie i zapobieganie występowaniu zakażeń szpitalnych. Journal of Health Policy, Insurance and Management Polityka Zdrowotna 7

2 Beata Mączyńska Wstęp Antybiotyki są jednymi z najczęściej używanych leków w szpitalu. Jednocześnie ich racjonalne stosowanie, w określonych typach zakażeń na określonych oddziałach to temat szeroki i wielowątkowy, wymagający szczególnego opracowania i nadzoru. Wiadomo bowiem, że nieprawidłowe stosowanie antybiotykoterapii wiąże się z narastaniem oporności drobnoustrojów i powstawaniem ognisk epidemicznych, co powoduje brak skuteczności terapeutycznej, narażenie pacjentów na zakażenia szpitalne, a szpitala na bardzo wysokie koszty. 1 Głównym celem polityki antybiotykowej w szpitalu jest uzasadnione i racjonalne stosowanie leków. Powinno to przyczynić się do redukcji oporności, obniżenia kosztów oraz skuteczniejszego leczenia zakażeń i poprawy opieki nad pacjentem. 2 Publikacje dotyczące wytycznych obowiązujących w tym zakresie w innych krajach, nie zawsze są możliwe do przełożenia w naszym systemie opieki zdrowotnej. Profesor Vladimir Krcmery w publikacjach dotyczących polityki antybiotykowej w szpitalach Europy Wschodniej i Środkowej wykazał, że z 10. analizowanych krajów tylko w 3. funkcjonowały regulacje prawne dotyczące racjonalnej antybiotykoterapii i tylko w 5. istniały zasady szpitalnej polityki antybiotykowej. 3 Różne Towarzystwa i autorytety medyczne wydają przewodniki dotyczące antybiotykoterapii w określonych typach zakażeń. 4 Są to publikacje bardzo wartościowe i użyteczne, ale jednocześnie efektywność tych wytycznych wzrasta, jeśli zostają one zaadaptowane do lokalnych warunków w danym szpitalu lub innym podmiocie leczniczym (sytuacja epidemiologiczna regionu, specyfika pacjentów, poziom referencyjności jednostki). Rozwój lekooporności drobnoustrojów odpowiedzialnych za ciężkie zakażenia szpitalne wiąże się z coraz wyższym, w ostatnich latach, zużyciem antybiotyków i powszechnym stosowaniem preparatów o bardzo szerokim spektrum działania. Ponadto hospitalizacją coraz większej liczby pacjentów w ciężkim stanie i w immunosupresji, z coraz bardziej zaawansowanymi technikami inwazyjnego leczenia i diagnostyki, przedłużeniem czasu hospitalizacji pacjentów, a także wciąż nieskuteczną polityką antybiotykową w szpitalach i słabym systemem kontroli zakażeń szpitalnych. 5 Stworzenie odpowiednich procedur szpitalnej polityki antybiotykowej, w świetle obowiązującej ustawy i rozporządzeń Ministra Zdrowia, jest obecnie obowiązkiem szpitala. 6 Ma to na celu racjonalizację terapii pacjentów oraz zorganizowanie warunków skutecznie zapobiegających narastaniu oporności drobnoustrojów, powstawaniu ognisk epidemicznych, monitorowaniu zużycia antybiotyków, a także obniżeniu kosztów antybiotykoterapii szpitalnej na rzecz działań profilaktycznych, pozwalających przeciwdziałać zakażeniom zanim do nich dojdzie. 1 Baraniak A, Fiett J, Mrówka A, Walory J, Hryniewicz W, Gniadkowski M. Evolution of TEM-Type Extended- Spectrum ß-Lactamases in Clinical Enterobacteriaceae Strains in Poland. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 49 (5). 2005: ; Bush K. New ß-lactamases in Gram-negative bacteria: Diversity and impact on the selection of antimicrobial therapy. Antimicrobial resistance, Clinical Infectious Diseases (32). 2001: ; Finch R. Bacterial resistance the clinical challenge. Clinical Microbiology and Infection (8) suppl : 21-32; Fleischer M, Juszczyk K. Wpływ antybiotykoterapii na występowanie patogenów alarmowych. Acta Haematologica Polonica (34) suppl : ; Fleischer M, Przondo-Mordarska A. Opor ność drobnoustrojów wywołujących zakażenia szpitalne a antybiotykoterapia stosowana na oddziałach intensywnej terapii, Zakażenia 2 (6). 2006: 30 32; Rahal J J, Urban C, Horn D. et al. Class restriction of cephalosporin use to control total cephalosporin resistance in nosocomial Klebsiella, Journal of the American Medical Association (JAMA) (280). 1998: Emmerson M. Antibiotic usage and prescribing policies in the intensive care unit. Intensive Care Medicine (26) suppl : 26; Gould I M. A review of the role of antibiotic policies in the control of antibiotic resistance. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 43 (4). 1999: Krcmery V, Gould I M. Antibiotic policies in Central/Eastern Europe (CEE) after Journal of Hospital Infection (43) suppl. 1999: ; Krcmery V, Jeliszewicz J, Grzesiowski P et al. National and local Policie In Central and Eastern Europe. Journal of Chemotherapy 12 (6). 2000: Dzierżanowska D, Dzierżanowska-Fangrat K. Przewodnik antybiotykoterapii. α-medica press, wyd. XI. Bielsko- Biała Wójkowska-Mach J. Kontrola zakażeń. [w:] Heczko P B, Wójkowska-Mach J. (red.) Zakażenia szpitalne. Podręcznik dla zespołów kontroli zakażeń. PZWL. Warszawa 2008: Rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011r. w sprawie listy czynników alarmowych oraz raportów o sytuacji epidemiologicznej szpitala. (Dz.U ); Rozporządzenie z dnia 27 maja 2010r. w sprawie kwalifikacji członków zespołu kontroli zakażeń szpitalnych (Dz.U ); Rozporządzenie z dnia 27 maja 2010r. w sprawie zakresu, sposobu i częstotliwości prowadzenia kontroli wewnętrznej w obszarze realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych (Dz.U ); Ustawa z dnia 5 grudnia 2008r. O zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń. i chorób zakaźnych u ludzi oraz przepisy wydane na podstawie tej ustawy (Dz.U ) Nr XI

3 Szpitalna polityka antybiotykowa w świetle nowych aktów prawnych we współpracy z Zespołem Kontroli Zakażeń Szpitalnych Akty Prawne Regulujące Politykę Antybiotykową Szpitala W Ustawie z 8 grudnia 2008r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, po raz pierwszy dokonano znaczących zapisów regulujących politykę antybiotykową szpitala. W rozdziale 3, art. 11 Ustawy istnieje zapis, że kierownicy zakładów opieki zdrowotnej oraz inne osoby udzielające świadczeń zdrowotnych są zobowiązani do podejmowania działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych, a działania te obejmują w szczególności: wykonywanie badań laboratoryjnych oraz analizę lokalnej sytuacji epidemiologicznej w celu optymalizacji profilaktyki i terapii antybiotykowej. 7 Z kolei w art. 14 tego samego rozdziału ustawodawca uznaje, że kierownicy szpitali lub zespołów zakładów opieki zdrowotnej są obowiązani do wdrożenia systemu zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych, obejmującego: organizację udzielania świadczeń zdrowotnych w sposób zapewniający: 8 a) zapobieganie zakażeniom szpitalnym i szerzeniu się czynników alarmowych b) warunki izolacji pacjentów; c) możliwość wykonywania badań laboratoryjnych w ciągu całej doby; d) wykonywanie badań laboratoryjnych umożliwiających identyfikację biologicznych czynników wywołujących zakażenia; e) ograniczenie narastania lekooporności biologicznych czynników chorobotwórczych w wyniku niewłaściwego stosowania profilaktyki i terapii antybiotykowej. Oznacza to w praktyce, że kierownik jednostki odpowiedzialny jest za funkcjonowanie w szpitalu właściwie zorganizowanej polityki antybiotykowej, która będzie obejmowała terapię empiryczną i profilaktykę okołozabiegową oraz nie tylko ma skutecznie wyleczyć pacjenta, ale także zapobiegać szerzeniu się zakażeń i ograniczyć rozwój lekooporności drobnoustrojów w danym szpitalu. Jakie dalsze konsekwencje wiążą się z takim zapisem? Między innymi takie, że jeśli szpital, który według prawa nie ma obowiązku wyleczenia pacjenta, ale musi dołożyć wszelkiej staranności aby tak się stało, nie będzie stosował profilaktyki antybiotykowej w zabiegach o podwyższonym ryzyku zakażeń, nie będzie wykonywał badań mikrobiologicznych pozwalających na ocenę epidemiologiczną oddziałów i monitorował oporności drobnoustrojów, prawdopodobnie przegra proces cywilny z pacjentem skarżącym taką jednostkę o zakażenie szpitalne. Z kolei według rozporządzeń Ministra Zdrowia z 23 marca 2011r. w sprawie listy czynników alarmowych oraz raportów o sytuacji epidemiologicznej szpitala 9 i z 27 maja 2010 w sprawie kwalifikacji członków zespołu kontroli zakażeń szpitalnych, 10 zagadnieniami rejestracji zakażeń szpitalnych i nadzoru nad ich racjonalną antybiotykoterapią, powinien zajmować się Komitet Terapeutyczny i Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych powołany w danym szpitalu. Komitet ten wg Rozporządzenia z 27 maja 2010r. w sprawie zakresu, sposobu i częstotliwości prowadzenia kontroli wewnętrznej w obszarze realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych, powinien także zadbać o monitorowanie procedur związanych między innymi z polityką antybiotykową nie rzadziej niż co 6 miesięcy. Jak podaje ustawodawca: zakres kontroli wewnętrznej obejmuje ocenę prawidłowości i skuteczności procedur zapobiegania zakażeniom, wykonywania badań laboratoryjnych, analizy lokalnej sytuacji epidemiologicznej. 11 Procedury Terapii Empirycznej Antybiotykoterapia empiryczna jest metodą leczenia zakażeń, w której kryterium doboru leku opiera się na udokumentowanych doświadczeniach klinicznych, wskazujących na skuteczność określonego leczenia w zakażeniach rozpoznanych na podstawie konkretnego obrazu klinicznego. 12 Jest ona zwykle konieczna u pacjentów 7 Ustawa z dnia 5 grudnia 2008r. O zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi oraz przepisy wydane na podstawie tej ustawy (Dz.U ). 8 Ibid. 9 Rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011r. w sprawie listy czynników alarmowych oraz raportów o sytuacji epidemiologicznej szpitala. (Dz.U ).Rozporządzenie z dnia 27 maja 2010r. 10 Rozporządzenie z dnia 27 maja 2010r. w sprawie kwalifikacji członków zespołu kontroli zakażeń szpitalnych (Dz.U ). 11 Rozporządzenie z dnia 27 maja 2010r. w sprawie zakresu, sposobu i częstotliwości prowadzenia kontroli wewnętrznej w obszarze realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych (Dz.U ). 12 Hryniewicz W, Meszaros J. Antybiotyki w profilaktyce i leczeniu zakażeń. Wydawnictwo Lekarskie PZWL wyd 1. Warszawa Journal of Health Policy, Insurance and Management Polityka Zdrowotna 9

4 Beata Mączyńska z ciężkimi zakażeniami, gdzie od trafności doboru leku oraz rzutu zależy życie pacjenta i dalsze rokowania terapeutyczne. 13 Nadzór nad antybiotykoterapią szpitalną można uzyskać poprzez stworzenie w szpitalu procedur terapii empirycznej i profilaktyki okołozabiegowej na poszczególnych oddziałach, które określają leki pierwszego rzutu do stosowania w przypadku podejrzenia zakażenia szpitalnego. Procedury takie muszą być jednak tworzone lokalnie w oparciu o sytuacje epidemiologiczną i specyfikę szpitala. 14 Wymagają one wobec tego wzięcia pod uwagę wielu kryteriów takich jak znajomość czynników etiologicznych zakażeń występujących w szpitalu na poszczególnych oddziałach oraz mechanizmów oporności bakterii występujących w środowisku szpitalnym. Dane epidemiologiczne pozwalają na ustalenie najbardziej prawdopodobnego czynnika etiologicznego zakażenia. Konieczny jest do tego także prawidłowo skonstruowany szpitalny receptariusz leków i właściwie ustalone zasady profilaktyki okołooperacyjnej. Wprowadzenie takich procedur powinno ułatwić prawidłowe stosowanie antybiotyków prowadzące do skutecznego leczenia, a jednocześnie nieindukujące oporności drobnoustrojów. Wytyczne zalecają stosowanie schematów uwzględniających leczenie skojarzone, ze względu na potęgowanie efektu bakteriobójczego, zapewnienie szerokiego spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego, a także obniżenie ryzyka selekcji szczepów opornych. Zastosowanie takiego schematu pozwala jednocześnie na ochronę droższych szerokozakresowych leków takich jak: karbapenemy, piperacylina z tazobaktamem czy cefepim i pozostawienia ich do leczenia ciężkich zakażeń w terapii celowanej. 15 Ważnym jest umiejętne stosowanie leczenia skojarzonego w oparciu o właściwe kryteria empirycznego doboru leku, a więc przede wszystkim uwzględnienie objawów klinicznych pacjenta i możliwości penetracji leku do miejsca infekcji. 16 Prawidłowe stosowanie procedur powinno także prowadzić do obniżenia kosztów szpitalnej antybiotykoterapii. Procedury te powinny być stale monitorowane i modyfikowane w przypadku np. narastania oporności drobnoustrojów na umieszczone w schematach leki (rycina nr 1). 17 Przedstawiony schemat nie jest możliwy do przeniesienia w bezpośredniej formie merytorycznej (typy wybranych leków) do innych oddziałów, w innych szpitalach, gdyż został opracowany w ścisłym związku z sytuacją epidemiologiczną i specyfiką lokalną szpitala w Trzebnicy. 18 Sam algorytm natomiast, sposób podejścia i kryteria na jakich się opierano,są propozycją możliwą do wykorzystania w każdym leczniczym podmiocie zdrowia, niewątpliwie ułatwiającą skuteczne leczenie zakażeń szpitalnych i stanowią ważny element szpitalnej polityki antybiotykowej. 13 Hoffken G, Niederman MS. Nosocomial pneumonia: the importance of a de-escalating strategy for antibiotic treatment of pneumonia in the ICU. Chest Journal : ; Matysiak M. Empiryczna antybiotykoterapia u gorączkujących chorych w neutropenii. Zakażenia (1). 2004: Krcmery V, Beno P. Guidelines for rational antibiotic therapy. Zakażenia 6 (7). 2007: 27-30; Krcmery V, Gould IM. Antibiotic policies in Central/Eastern Europe (CEE) after Journal of Hospital Infection (43) suppl. 1999: ; Mączyńska B, Pejcz J, Mozalewska H. Redukcja kosztów antybiotykoterapii poprzez stworzenie procedur terapii empirycznej na oddziałach szpitala w Trzebnicy. Sepsis 1 (3-4). 2008: Nordmann P, Cuzon G, Naas T. The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria. The Lancet Infectious Diseases 9 (4). 2009: Dzierżanowska D, Dzierżanowska-Fangrat K. Przewodnik antybiotykoterapii. α-medica press, wyd. XI. Bielsko- Biała 2008; Kübler A, Drobnik L, Durek G, Gaszyński W, Hryniewicz W, Kusza K, Łazowski T, Maciejewski D, Mayzner-Zawadzka E, Marciniak R, Mączyńska B, Misiewska-Kaczur A, Przondo-Mordarska A, Rybicki Z, Wujtewicz M, Adamik B. Wytyczne leczenia antybiotykami w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym. Sepsis. T.3 (3). 2010: Fleischer M, Juszczyk K. Wpływ antybiotykoterapii na występowanie patogenów alarmowych. Acta Haematologica Polonica (34) suppl : ; Fleischer M, Przondo-Mordarska A. Opor ność drobnoustrojów wywołujących zakażenia szpitalne a antybiotykoterapia stosowana na oddziałach intensywnej terapii, Zakażenia 2 (6). 2006: 30-32; Mączyńska B, Pejcz J, Mozalewska H. Redukcja kosztów antybiotykoterapii poprzez stworzenie procedur terapii empirycznej na oddziałach szpitala w Trzebnicy. Sepsis 1 (3-4). 2008: ; Rahal J J, Urban C, Horn D. et al. Class restriction of cephalosporin use to control total cephalosporin resistance in nosocomial Klebsiella, Journal of the American Medical Association (JAMA) (280). 1998: Mączyńska B, Pejcz J, Mozalewska H. Redukcja kosztów antybiotykoterapii poprzez stworzenie procedur terapii empirycznej na oddziałach szpitala w Trzebnicy. Sepsis 1 (3-4). 2008: Nr XI

5 Szpitalna polityka antybiotykowa w świetle nowych aktów prawnych we współpracy z Zespołem Kontroli Zakażeń Szpitalnych Rycina 1. Przykładowy schemat empirycznej antybiotykoterapii dla Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala im. Św. J. Śląskiej w Trzebnicy ODDZIAŁ CHIRURGII OGÓLNEJ I Profilaktyka okołozabiegowa CEFMANDOL 1,0 g jednorazowo II Terapia empiryczna (nie stosujemy bez wskaza klinicznych) Pobranie materiału do badania antybiotyki I rzutu CEFTAZYDYM + AMIKACYNA Wynik ujemny posiewu + pogorszenie stanu klinicznego antybiotyki II rzutu PIPERACYLINA + CIPROFLOKSACYNA + METRONIDAZOL (w schorzeniach j. brzusznej) Wynik ujemny posiewu + poprawa stanu klinicznego Rozważamy odstawienie lub kontynuację leczenia Wynik dodatni posiewu Leczenie zgodnie z antybio gramem Źródło: Mączyńska B, Pejcz J, Mozalewska H. Redukcja kosztów antybiotykoterapii poprzez stworzenie procedur terapii empirycznej na oddziałach szpitala w Trzebnicy. Sepsis 1 (3-4). 2008: Antybiotykowa profilaktyka okołozabiegowa Profilaktyka okołozabiegowa powinna być integralną częścią szpitalnej polityki antybiotykowej z uwagi na fakt, że pomimo znacznego postępu we wszystkich dziedzinach medycyny, lepszego poznawania patogenezy zakażeń i rozwoju nowych technik operacyjnych nie udaje się w pełni wyeliminować zakażeń w chirurgii (w tym zakażeń miejsca operowanego ZMO). Ryzyko tych zakażeń nie maleje z powodu wzrostu liczby czynników predysponujących, którymi są: skomplikowane zabiegi chirurgiczne, zabiegi u chorych w stanach immunosupresji, transplantacje narządów i szpiku, długotrwała hospitalizacja chorych z nowotworami, inwazyjne leczenie i diagnostyka (wszczepy, linie naczyniowe), przesunięcie granicy wieku leczonych oraz nowe czynniki etiologiczne o wysokiej oporności na antybiotyki, specyficznych swoistych cechach chorobotwórczych. 19 Antybiotykowa profilaktyka okołozabiegowa powinna być obecnie standardem w pewnych typach zabiegów i na niektórych oddziałach, gdzie dokonuje się, np. różnego rodzaju wszczepów implantów (ortopedia, kardiochirurgia) lub w zabiegach wykonywanych u pacjentów długotrwale leczonych lub w immunosupresji (hematologia, onkologia) Heczko P B, Wójkowska-Mach J. Organizacja nadzoru nad zakażeniami szpitalnymi w oddziałach zabiegowych w Zakażenia szpitalne na oddziałach zabiegowych. Bulandy M. (red.) PTZS. Kraków 2008; Hryniewicz W, Meszaros J. Antybiotyki w profilaktyce i leczeniu zakażeń. Wydawnictwo Lekarskie PZWL wyd 1. Warszawa Jawień M, Bulanda M. Profilaktyka antybiotykowa okołooperacyjna. Bulandy M. (red.) Zakażenia szpitalne na oddziałach zabiegowych PTZS. Kraków Dellinger E P, Gross P A, Barrett T L, Krause P J, Martone W J, McGowan J E Jr, Sweet R L, Wenzel R P. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures. Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases (18). 1994: ; Wójkowska-Mach J, Baran M, Synowiec E, Foryciarz E, Bigosiński J, Sadowski J, Bulanda M, Heczko P B. Nadzór nad zakażeniami miejsca operowanego po zabiegach z zakresu chirurgii serca doświadczenia własne. Przegląd Lekarski (65). 2008: 7-8. Journal of Health Policy, Insurance and Management Polityka Zdrowotna 11

6 Beata Mączyńska Ważne jest stosowanie określonych zasad profilaktyki antybiotykowej, gdyż w przeciwnym razie może ona być nieskuteczna, prowadzić do selekcji oporności lub generować nadmierne koszty. Podstawą jest zrozumienie faktu, iż profilaktyka okołozabiegowa nie jest próbą sterylizacji tkanek, ale dodatkowym działaniem prowadzącym do zredukowania śródoperacyjnego poziomu drobnoustrojów do poziomu, z którym może poradzić sobie system odpornościowy pacjenta. Antybiotyki w profilaktyce zakażeń chirurgicznych przeciwdziałają więc przejściu zanieczyszczenia kolonizacji rany operacyjnej bakteriami egzo- lub endogennymi w zakażenie pooperacyjne. Skuteczność antybiotyków w profilaktyce okołooperacyjnej zależy od gatunków drobnoustrojów i sytuacji epidemiologicznej oddziału, typu zabiegu operacyjnego i penetracji leków, przestrzegania zasad i czasu podania leku oraz czynników ryzyka i odporności u pacjenta. 21 Do podstawowych zasad okołozabiegowej profilaktyki antybiotykowej należą: 22 stosowanie preparatów bezpiecznych, o minimalnym potencjale selekcji oporności drobnoustrojów; zakres działania antybiotyku w profilaktyce powinien obejmować głównie florę endogenną, należy unikać leków o bardzo szerokim spektrum działania (odmienna od standardowej profilaktyka może być podyktowana wykryciem nosicielstwa u pacjenta szczepów o niebezpiecznych mechnizmach oporności, 23 antybiotyk stosowany w profilaktyce nie powinien być z reguły używany na oddziale do leczenia; antybiotyk, który powinien być podany zwykle w jednej dawce dożylnej, najczęściej podczas narkozy; dawka, która musi być dostosowana do masy ciała pacjenta i podana w czasie optymalnym do osiągnięcia maksymalnego stężenia terapeutycznego w czasie zabiegu; podanie więcej niż jednej dawki w profilaktyce, która musi być ściśle uzasadniona utrzymaniem poziomu terapeutycznego leku w czasie zabiegu (bardzo rozległy, przedłużający się zabieg operacyjny, wszczep ciała obcego), w przeciwnym razie profilaktyka zastępuje leczenie i generuje niepotrzebne koszty; w przypadku skażonych ran i zabiegów w skażonym polu operacyjnym, wymagane jest podanie antybiotyku leczniczo, a nie profilaktycznie (lek dostosowany do typu zakażenia, odpowiednie dawkowanie i okres podawania); lek stosowany do ewentualnego leczenia (w przypadku objawów zakażenia pomimo profilaktyki) powinien pochodzić z innej grupy chemicznej niż antybiotyk stosowany do profilaktyki; lek stosowany do profilaktyki powinien być względnie tani, gdyż będzie używany w znaczących ilościach na oddziale; powinny być tworzone procedury profilaktyki okołozabiegowej dostosowane do poszczególnych oddziałów, typów zabiegów i specyfiki pacjentów, zawsze w ścisłej współpracy z zespołem kontroli zakażeń, ordynatorem oddziału i pracownią mikrobiologiczną; skuteczność profilaktyki okołozabiegowej i procedury ją opisujące powinny być monitorowane. Należy pamiętać, że efektywna i rozważnie prowadzona profilaktyka okołozabiegowa powinna być częścią polityki antybiotykowej szpitala, ale nawet ona nie może zastąpić fachowej techniki chirurgicznej, zasad aseptyki i antyseptyki oraz prawidłowo prowadzonego nadzoru nad zakażeniami szpitalnymi. 21 Drzewiecki A. Chemioterapia w zakażeniach na oddziałach zabiegowych. Bulandy M. (red.) Zakażenia szpitalne na oddziałach zabiegowych. Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych. Kraków 2008: 57-72; Heczko P B, Wójkowska- Mach J. Organizacja nadzoru nad zakażeniami szpitalnymi w oddziałach zabiegowych. Bulandy M. (red.) Zakażenia szpitalne na oddziałach zabiegowych PTZS. Kraków Rozporządzenie z dnia 27 maja 2010r. w sprawie zakresu, sposobu i częstotliwości prowadzenia kontroli wewnętrznej w obszarze realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych (Dz.U ). 23 Hryniewicz W. Zalecenia w sprawie postępowania w przypadku identyfikacji w ZOZ szczepów Enterobacteriaceae wytwarzających karbapenemazy KPC. 2010r Nr XI

7 Szpitalna polityka antybiotykowa w świetle nowych aktów prawnych we współpracy z Zespołem Kontroli Zakażeń Szpitalnych Terapia celowana Dla dyrekcji szpitala oraz Komitetu Kontroli Zakażeń Szpitalnych powinno być zrozumiałe, że nie ma prawidłowej antybiotykoterapii bez wykonywania badań mikrobiologicznych. W leczeniu zakażeń szpitalnych, często o ciężkim przebiegu, ze względu na stan pacjentów i czynniki ryzyka należy dążyć do terapii celowanej w oparciu o wynik badania mikrobiologicznego. Wszystkie schematy terapii empirycznej powinny rozpoczynać się od pobrania odpowiedniego materiału do badania mikrobiologicznego, a następnie dopiero podania wybranego do empirycznej terapii leku. W zaleceniach opracowanych przez Polską Grupę ds. Sepsy, określono, że w przypadku sepsy materiał do badania powinien zostać pobrany przed rozpoczęciem antybiotykoterapii, ale proces jego pobierania nie może opóźniać czasu wdrożenia leczenia antybiotykami oraz, że antybiotyk lub antybiotyki powinny być podane jak najszybciej, drogą dożylną, w ciągu pierwszych 30 min. po postawieniu rozpoznania, w maksymalnej, bezpiecznej dla pacjenta dawce. 24 Dalsze postępowanie powinno uwzględniać, w opracowanych algorytmach zawężenie terapii (deeskalację), czyli przejście z szerokozakresowej empirycznej terapii na celowaną wąskozakresową. 25 Oczywiście tylko wtedy, jeśli wynik badania mikrobiologicznego na to wskazuje i pozwala na to stan pacjenta. Czasem może to być po prostu rezygnacja z jednego z leków w skojarzonej terapii. W innym przypadku wynik terapii celowanej może być podstawą do zmiany antybiotyku i wykrycia niebezpiecznych mechanizmów oporności, co daje możliwość skutecznego wyleczenia pacjenta i zapobiegania rozprzestrzenianiu się epidemicznych klonów na oddziale. W każdym przypadku wykonanie badania i leczenie według antybiogramu jest słuszniejszą i w efekcie tańszą drogą, niż wielokrotne, nieskuteczne zmiany antybiotyku niejako w ciemno, często prowadzące do pogarszania się stanu a nawet zgonu pacjenta. 26 Niezwykle ważną kwestią jest wobec tego 24-godzinny dostęp do laboratorium mikrobiologicznego (co określone zostało w Ustawie) oraz odpowiednie jego wyposażenie, np. pozwalające na oznaczenie MIC (Minimal Inhibitory Concentration) 27 antybiotyku oraz monitorowanie dawek i stężenia leku w surowicy. Ważnym aspektem skutecznej polityki antybiotykowej, zapobiegającym powstawaniu ognisk epidemicznych na oddziale, są badania nosicielstwa przyjmowanych pacjentów. Najważniejsze są w tym przypadku badania nosicielstwa MRSA (Methycilin-resistant Staphylococcus aureus), 28 zalecane szczególnie na oddziałach kardiologicznych, ortopedycznych czy chirurgicznych. 29 Pozwalają one na wprowadzenie procedur przygotowania pacjenta, będącego nosicielem metycylinoopornego gronkowca złocistego (Staphylococcus aureus), do zabiegu (eradykacja mupirocyną, mycie odpowiednimi środkami, zmiana profilaktyki okołozabiegowej) oraz procedur zapobiegania rozprzestrzeniania się tego szczepu na oddziale, takich jak: izolacja, delegowany personel (rycina nr 2). 30 W przypadku wieloopornych szczepów gronkowców dopuszcza się użycie w profilaktyce okołozabiegowej pojedynczej dawki wankomycyny. 31 Z kolei badanie nosicielstwa wieloopornych szczepów pałeczek Gram-ujemnych w przewodzie pokarmowym ma głębokie uzasadnienie w przypadku pacjentów przenoszonych lub wielokrotnie hospitalizowanych w innych jednostkach, szczególnie za granicą lub w kraju, gdzie stwierdzono fakt występowania epidemicznych szczepów lub ognisk na oddziałach (rycina nr 3) Kübler A, Drobnik L, Durek G, Gaszyński W, Hryniewicz W, Kusza K, Łazowski T, Maciejewski D, Mayzner- Zawadzka E, Marciniak R, Mączyńska B, Misiewska-Kaczur A, Przondo-Mordarska A, Rybicki Z, Wujtewicz M, Adamik B. Wytyczne leczenia antybiotykami w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym. Sepsis 3 (3). 2010: Hoffken G, Niederman MS. Nosocomial pneumonia: the importance of a de-escalating strategy for antibiotic treatment of pneumoniain the ICU. Chest Journal : Mączyńska B, Przondo-Mordarska A. Diagnostyka mikrobiologiczna zakażeń uogólnionych. Sepsis 1 (2). 2008: MIC minimalne stężenie leku hamujące rozwój bakterii. 28 MRSA gronkowiec złocisty o mechanizmie oporności na wszystkie antybiotyki beta-laktamowe. 29 B J, Troelstra A, van der Bruggen T. The Duch MRSA policy should be retained. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 34 (150). 2006: Mączyńska B, Pejcz J, Mozalewska H. Redukcja kosztów antybiotykoterapii poprzez stworzenie procedur terapii empirycznej na oddziałach szpitala w Trzebnicy. Sepsis 1 (3-4). 2008: Troelstra A, van der Bruggen T. The Duch MRSA policy should be retained. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 34 (150). 2006: Mączyńska B, Pejcz J, Mozalewska H. Redukcja kosztów antybiotykoterapii poprzez stworzenie procedur terapii empirycznej na oddziałach szpitala w Trzebnicy Sepsis 1 (3-4). 2008: Journal of Health Policy, Insurance and Management Polityka Zdrowotna 13

8 Beata Mączyńska Rycina 2. Procedura badania nosicielstwa wieloopornych szczepów pałeczek Gram-ujemnych przy przyjmowaniu pacjenta na oddział Procedura badania nosicielstwa w kierunku szczepów ESBL, MBL, KPC+ Przyjęcie pacjenta Z innego szpitala Wymaz z odbytu Obecność Kl. pneumoniae lub innej pałeczki ESBL, KPC, MBL NIE TAK Z domu Hospitalizacja w czasie ostatnich 3 miesięcy TAK NIE Zapis w karcie pacjenta Izolacja, kohortacja Zaostrzenie procedur Źródło: Fleischer M, Przondo-Mordarska A. Opor ność drobnoustrojów wywołujących zakażenia szpitalne a antybiotykot erapia stosowana na oddziałach intensywnej terapii. Zakażenia 2 (6). 2006: Przykładem są zalecenia wydane przez Konsultanta Krajowego ds. Mikrobiologii Prof. Walerię Hryniewicz w sprawie postępowania w przypadku izolacji w szpitalu szczepów produkujących enzymy KPC 33 (Klebsiella pneumoniae carbapenemases). 34 Punktem wyjścia do terapii celowanej są także okresowe badania kolonizacji pacjentów na oddziałach Intensywnej Terapii (OIT), czy Intensywnej Opieki Medycznej (OIOM), gdzie chorzy z ciężkimi zakażeniami są długotrwale hospitalizowani (rycina nr 4). 35 Przewód pokarmowy, skóra, jama ustna, stają się wówczas rezerwuarami flory szpitalnej, która zwłaszcza przy cewnikowaniu, czy intubacji stanowi późniejsze czynniki etiologiczne zakażeń. 36 Wyniki badań kolonizacji stanowią podstawę do leczenia dopiero wówczas, gdy stan kliniczny pacjenta sugeruje zakażenie. Badania nosicielstwa nie powinny dotyczyć wszystkich pacjentów czy oddziałów, ale w efekcie koszt leczenia pacjentów i utrzymania oddziałów jest niższy niż empiryczne leczenie późniejszych ciężkich zakażeń lub co gorsza, likwidacji powstałego ogniska. Brak prawidłowej diagnostyki mikrobiologicznej w szpitalu, np. korzystanie z usług zewnętrznego laboratorium zawsze, prowadzi do braku szybkiej informacji o zakażeniu i lekowrażliwości szczepu, a niewiele wykonywanych badań nie pozwala na analizę lokalnej sytuacji epidemiologicznej oddziału. Prowadzi to do braku jest wytycznych, które pozwoliłyby na stosowanie prawidłowej terapii empirycznej, nieznajomości czynników etiologicznych zakażeń w danym oddziale, a tym samym do nieefektywnego leczenia pacjentów. 33 KPC bardzo niebezpieczny mechanizm oporności szerokozakresowe enzymy rozkładające karbapenemy i inne beta-laktamy produkowane przez epidemiczne szczepy Klebsiella. 34 Hryniewicz W. Zalecenia w sprawie postępowania w przypadku identyfikacji w ZOZ szczepów Enterobacteriaceae wytwarzających karbapenemazy KPC. 2010r Fleischer M, Juszczyk K. Wpływ antybiotykoterapii na występowanie patogenów alarmowych. Acta Haematologica Polonica (34) suppl : ; Mączyńska B, Pejcz J, Mozalewska H. Redukcja antybiotykoterapii poprzez stworzenie procedur terapii empirycznej na oddziałach szpitala w Trzebnicy. Sepsis 1 (3-4). 2008: Duszyńska W. Monitorowanie kliniczne zakażeń szpitalnych. Szubert F H. (ed.) Zakażenia w intensywnej terapii. Wydawnictwo Medyczne Urban&Partner. Wrocław 2000: Nr XI

9 Szpitalna polityka antybiotykowa w świetle nowych aktów prawnych we współpracy z Zespołem Kontroli Zakażeń Szpitalnych Rycina 4. Schemat empirycznej antybiotykoterapii dla Oddziału Intensywnej Terapii w Szpitalu im. Św. J. Śląskiej w Trzebnicy ODDZIAŁ ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII I Terapia empiryczna dla pacjentów, dla których OIT jest I oddziałem, w którym są leczeni (nie stosujemy bez wskazań klinicznych). Pobranie materiału do badania u wszystkich pacjentów niezależnie od stanu klinicznego 1. Posiew z drzewa oskrzelowego 2. Posiew wym. z odbytu Wynik dodatni posiewu bez wskazań klinicznych nie sugeruje automatycznie włączenia antybiotyku Kliniczne wskazania do podania antybiotyku PIPERACYLINA + AMIKACYNA + METRONIDAZOL (w schorzeniach j. brzusznej) Wynik dodatni posiewu + wskazania kliniczne Leczenie zgodnie z antybiogramem Źródło: Mączyńska B, Pejcz J, Mozalewska H. Redukcja kosztów antybiotykoterapii poprzez stworzenie procedur terapii empirycznej na oddziałach szpitala w Trzebnicy. Sepsis 1 (3-4). 2008: Liczenie Zużycia Antybiotyków I Kosztów Antybiotykoterapii W szpitalach z powodu zakażeń wywołanych przez bakterie wielooporne co roku umiera co najmniej chorych. Koszty bezpośrednie leczenia chorych z zakażeniami szpitalnymi w Polsce wynoszą ok. 800 mln. złotych rocznie, a wydatki na antybiotyki stanowią nawet do 15% budżetu przeznaczonego na zakup leków. 37 Samo szacowanie kosztów antybiotykoterapii szpitalnej jest oczywiście tylko jednym z elementów polityki antybiotykowej szpitala, umożliwiającym opracowanie bardzo złożonego zagadnienia jakim jest ocena skuteczności walki z zakażeniami szpitalnymi. 38 Opierając się na założeniu, że pacjent skutecznie leczony generuje jednoczenie niższe koszty (krótszy czas hospitalizacji, tańsze schematy leczenia, mniej skomplikowanych procedur leczniczych i pielęgnacyjnych), obliczanie kosztów wydaje się jak najbardziej uzasadnione. Takie oszacowanie powinno być wykonywane okresowo celem oceny zużycia antybiotyków na poszczególnych oddziałach, a także zawsze, gdy podejmowane są decyzje komitetu terapeutycznego o zmianach w receptariuszu lub zmianach opcji terapeutycznych. Jednocześnie należy pamiętać, że nie ma odzwierciedlenia porównywanie jednostek o różnym stopniu referencyjności oraz, że na wzrost kosztów może wpływać także szereg innych, niezależnych czynników (lokalna zachorowalność na choroby zakaźne, ogniska epidemiczne w szpitalu, przyzwyczajenia w oddziale, promocje leków, pora roku). Aby ocena była miarodajna, antybiotyki przelicza się na tzw. Definiowane Dawki Dobowe (DDD Defindly Daily Dose), co pozwala na porównywanie różnych leków niezależnie od dawkowania oraz na 100 lub 1000 osobodni, co uniezależnia analizę od stopnia obłożenia oddziału. 39 Należy pamiętać, 37 Wójkowska-Mach J, Baran M, Synowiec E, Foryciarz E, Bigosiński J, Sadowski J, Bulanda M, Heczko P B. Nadzór nad zakażeniami miejsca operowanego po zabiegach z zakresu chirurgii serca doświadczenia własne. Przegląd Lekarski (65). 2008: Różańska A, Heczko P B. Koszty zakażeń szpitalnych-rodzaje i metody ich oceny. Zakażenia (1,2). 2002: Różańska A, Wójkowska-Mach J, Kissimova-Skrabek K, Heczko P B. Analizy ekonomiczne w epidemiologii szpitalnej. Przewodnik Menadżera Zdrowia (3,10). 2001: 68-74; Wójkowska-Mach J. Regulacje prawne w nadzorze nad zakażeniami szpitalnymi. [w:] Heczko P B, Wójkowska-Mach J. (red.) Zakażenia szpitalne. Podręcznik dla zespołów kontroli zakażeń. PZWL. Warszawa 2008: 86-92; Wójkowska-Mach J, Heczko PB. Epidemiologia szpitalna a regulacje prawne. [w:] Dzierżanowska D. (red.) Zakażenia szpitalne. α-medica Press. Bielsko Biała 2008: Journal of Health Policy, Insurance and Management Polityka Zdrowotna 15

10 Beata Mączyńska iż DDD nie jest dobową dawką terapeutyczną ale uśrednioną dawką leku stosowaną w terapii różnych schorzeń osoby dorosłej o wadze 70 kg. Nie powinno się więc porównywać ze sobą oddziałów dziecięcych i dorosłych. Ocenę taką należy traktować orientacyjnie, zwracając uwagę na nagłe, duże wzrosty wartości DDD/100 osobodni oraz kosztów leczenia zakażeń jednego osobodnia. Wykaz DDD został opracowany przez Norwegów pod egidą WHO i jest ciągle aktualizowany. Można na bieżąco śledzić aktualne DDD dla starych i nowych leków na stronie lub ABC Calc kalkulator DDD. DDD służy do oceny konsumpcji leków oraz zestawień statystycznych wykorzystywanych najczęściej w pracach, których celem jest podniesienie poprawności stosowania leków przeciwbakteryjnych. Przy użyciu DDD można porównywać konsumpcje leków pomiędzy: oddziałami, szpitalami, regionami lub krajami, oceniać w tym samym oddziale, szpitalu, regionie lub kraju w różnych okresach czasu. Zakres czasowy może obejmować w zależności od potrzeb kwartał, półrocze lub rok. Do obliczeń potrzebne są następujące dane z oddziałów: rodzaj i ilość zużytych antybiotyków na poszczególnych oddziałach, w określonym czasie z uwzględnieniem wielkości opakowań; koszty tych antybiotyków; liczba osobodni leczonych pacjentów w poszczególnych oddziałach w określonym czasie. Najbardziej przydatne jest porównywanie kosztów antybiotykoterapii na tym samym oddziale, w szpitalu, regionie lub kraju, w różnych okresach czasu. 40 Liczenie zużycia antybiotyków i ich kosztów jest praktyczną realizacją monitorowania skuteczności zapobiegania zakażeniom szpitalnym, zalecanym w Rozporządzeniu Ministerstwa Zdrowia. 41 Osobą kompetentną do takiej oceny jest farmaceuta szpitalny, który powinien być aktywnym członkiem Zespołu Kontroli Zakażeń Szpitalnych. Możliwości Ograniczania Narastania I Rozprzestrzeniania Oporności W przypadku zarówno bakterii Gramdodatnich jak i Gram-ujemnych coraz wyższa oporność patogenów szpitalnych na wiele antybiotyków stanowi prawdziwe zagrożenie terapeutyczne. W ostatnich latach w Polsce pojawiły się, np. epidemiczne szczepy wśród pałeczek niefermentujących (Pseudomonas sp., Acinetobacter sp.), pałeczek jelitowych Enterobacteriaceae (Klebsiella sp., Escherichia coli, Serratia sp.) z nowymi mechanizmami oporności. Są one niewrażliwe na wiele grup stosowanych dotychczas antybiotyków (cefalosporyny III i IV generacji, karbapenemy, fluorochinolony). 42 Racjonalna antybiotykoterapia, ograniczająca narastanie oporności w zakażeniach pozaszpitalnych i szpitalnych, szczególnie w tych obarczonych najwyższym ryzykiem i śmiertelnością (zakażenia krwi), powinna się opierać na zasadach: znajomości najczęstszych czynników etiologicznych zakażeń występujących w danym szpitalu na poszczególnych oddziałach; promowaniu terapii celowanej w oparciu o wynik badania mikrobiologicznego z oznaczaniem MIC antybiotyków; monitorowaniu mechanizmów oporności drobnoustrojów występujących w środowisku szpitalnym;prawidłowo skonstruowanym szpitalnym receptariuszu leków i prawidłowo ustalonym zasadom profilaktyki okołooperacyjnej; 40 Mączyńska B, Pejcz J, Mozalewska H. Redukcja kosztów antybiotykoterapii poprzez stworzenie procedur terapii empirycznej na oddziałach szpitala w Trzebnicy. Sepsis 1 (3-4). 2008: Rozporządzenie z dnia 27 maja 2010r. w sprawie zakresu, sposobu i częstotliwości prowadzenia kontroli wewnętrznej w obszarze realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych (Dz.U ). 42 Baraniak A, Fiett J, Mrówka A, Walory J, Hryniewicz W, Gniadkowski M. Evolution of TEM-Type Extended- Spectrum ß-Lactamases in Clinical Enterobacteriaceae Strains in Poland. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 49 (5). 2005: ; Bush K. New ß-lactamases in Gram-negative bacteria: Diversity and impact on the selection of antimicrobial therapy. Antimicrobial resistance, Clinical Infectious Diseases (32). 2001: ; Eureopean Antimicrobial Resistance Surveillance System. EARSS Annual Report Nordmann P, Cuzon G, Naas T. The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria. The Lancet Infectious Diseases 9 (4). 2009: Nr XI

11 Szpitalna polityka antybiotykowa w świetle nowych aktów prawnych we współpracy z Zespołem Kontroli Zakażeń Szpitalnych umiejętnym stosowaniu terapii empirycznej w oparciu o odpowiednie schematy opracowane przez Zespól Kontroli Zakażeń Szpitalnych; uwzględnianiu w schematach zasad terapii skojarzonej, de-eskalacyjnej, sekwencyjnej opartej na właściwych kryteriach doboru leku (PK/PD, typ zakażenia, specyfika pacjenta); badaniu nosicielstwa w przypadku u pacjentów przygotowywanych do zabiegu lub przenoszonych z innych ośrodków szpitalnych; monitorowaniu kosztów zakażeń szpitalnych i zużycia antybiotyków. Rozwój i rozprzestrzenianie się nowych i już istniejących mechanizmów oporności można ograniczyć tylko poprzez restrykcyjną politykę antybiotykową i ograniczenie stosowania antybiotyków bez uzasadnionych wskazań. W Polsce, w ramach programu polityki zdrowotnej Ministra Zdrowia, funkcjonuje obecnie Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. Ważne są także ściśle określone zasady postępowania w przypadkach pojawienia się niebezpiecznych patogenów w szpitalu. Godne polecenia jest opracowywanie na oddziałach procedur terapii empirycznej opartych o raporty laboratorium mikrobiologicznego na temat epidemiologii oddziału (ryciny nr 1 i 4), a także procedur badania nosicielstwa MRSA czy wykrywania kolonizacji w przewodzie pokarmowym szczepami produkującymi enzymy ESBL (Extended Spectrum Lactamases), KPC czy MBL (Metallo Lactamases) 43 (ryciny nr 2 i 3). Wprowadzenie takich procedur ułatwi prawidłowe stosowanie antybiotyków prowadzące do skutecznego leczenia, a jednocześnie nieindukujące oporności i selekcji szczepów opornych. Literatura 1. Baraniak A, Fiett J, Mrówka A, Walory J, Hryniewicz W, Gniadkowski M. Evolution of TEM-Type Extended-Spectrum ß-Lactamases in Clinical Enterobacteriaceae Strains in Poland. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 49 (5). 2005: Bush K. New ß-lactamases in Gram-negative bacteria: Diversity and impact on the selection of antimicrobial therapy. Antimicrobial resistance, Clinical Infectious Diseases (32). 2001: Dellinger E P, Gross P A, Barrett T L et al. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures. Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases (18). 1994: Drzewiecki A. Chemioterapia w zakażeniach na oddziałach zabiegowych. Bulanda M. (red.) Zakażenia szpitalne na oddziałach zabiegowych. Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych. Kraków 2008: Duszyńska W. Monitorowanie kliniczne zakażeń szpitalnych. Szubert F H. (ed.) Zakażenia w intensywnej terapii. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner. Wrocław 2000: Dzierżanowska D, Dzierżanowska-Fangrat K. Przewodnik antybiotykoterapii. α-medica press, wyd. XI. Bielsko-Biała Emmerson M. Antibiotic usage and prescribing policies in the intensive care unit. Intensive Care Medicine (26) suppl : Eureopean Antimicrobial Resistance Surveillance System. EARSS Annual Report nl/earss. 9. Finch R. Bacterial resistance the clinical challenge. Clinical Microbiology and Infection (8) suppl : Fleischer M, Juszczyk K. Wpływ antybiotykoterapii na występowanie patogenów alarmowych. Acta Haematologica Polonica (34) suppl : Fleischer M, Przondo-Mordarska A. Opor ność drobnoustrojów wywołujących zakażenia szpitalne a antybiotykoterapia stosowana na oddziałach intensywnej terapii. Zakażenia 2 (6). 2006: Gould I M. A review of the role of antibiotic policies in the control of antibiotic resistance. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 43 (4). 1999: Heczko P B, Wójkowska-Mach J. Organizacja nadzoru nad zakażeniami szpitalnymi w oddziałach zabiegowych. Bulandy M. (red.) Zakażenia szpitalne na oddziałach zabiegowych. PTZS. Kraków Różne szerokozakresowe enzymy produkowane przez szpitalne szczepy pałeczek ESBL nie rozkładają karbapenemów, MBL to karbapenemazy zawierające cynk w miejscu aktywnym. Journal of Health Policy, Insurance and Management Polityka Zdrowotna 17

12 Beata Mączyńska 14. Hekster Y A, Vree T B, Goris R J, Boerema J B. The defined daily dose per 100 bed-days as a unit of comparison and a parameter for studying antimicrobial drug use in a university hospital. A retrospective study of the effects of guidelines and audit on antimicrobial drug use. Journal of Clinical and Hospital Pharmacy 7 (4). 1982: Hoffken G, Niederman M S. Nosocomial pneumonia: the importance of a de-escalating strategy for antibiotic treatment of pneumonia in the ICU. Chest Journal : Hryniewicz W. Zalecenia w sprawie postępowania w przypadku identyfikacji w ZOZ szczepów Enterobacteriaceae wytwarzających karbapenemazy KPC (dostęp: r.). 17. Hryniewicz W, Meszaros J. Antybiotyki w profilaktyce i leczeniu zakażeń. Wydawnictwo Lekarskie PZWL wyd. 1. Warszawa Jawień M, Bulandy M. Profilaktyka antybiotykowa okołooperacyjna. Bulandy M. (red.) Zakażenia szpitalne na oddziałach zabiegowych. PTZS. Kraków Krcmery V, Beno P. Guidelines for rational antibiotic therapy. Zakażenia 6 (7). 2007: Krcmery V, Gould IM. Antibiotic policies in Central/Eastern Europe (CEE) after Journal of Hospital Infection (43) suppl : Krcmery V, Jeliszewicz J, Grzesiowski P et al. National and local Policie In Central and Eastern Europe. Journal of Chemotherapy 12 (6). 2000: Kübler A, Drobnik L, Durek G, Gaszyński W, Hryniewicz W, Kusza K, Łazowski T, Maciejewski D, Mayzner-Zawadzka E, Marciniak R, Mączyńska B, Misiewska-Kaczur A, Przondo-Mordarska A, Rybicki Z, Wujtewicz M, Adamik B. Wytyczne leczenia antybiotykami w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym. Sepsis. 3 (3). 2010: Matysiak M. Empiryczna antybiotyko-terapia u gorączkujących chorych w neutropenii. Zakażenia (1). 2004: Mączyńska B, Przondo-Mordarska A. Diagnostyka mikrobiologiczna zakażeń uogólnionych. Sepsis 1 (2). 2008: Mączyńska B, Pejcz J, Mozalewska H. Redukcja kosztów antybiotykoterapii poprzez stworzenie procedur terapii empirycznej na oddziałach szpitala w Trzebnicy. Sepsis 1 (3-4). 2008: Nordmann P, Cuzon G, Naas T. The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria. The Lancet Infectious Diseases 9 (4). 2009: Rahal J J, Urban C, Horn D. et al. Class restriction of cephalosporin use to control total cephalosporin resistance in nosocomial Klebsiella, Journal of the American Medical Association (JAMA) (280). 1998: Rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011r. w sprawie listy czynników alarmowych oraz raportów o sytuacji epidemiologicznej szpitala. (Dz. U ). 29. Rozporządzenie z dnia 27 maja 2010r. w sprawie kwalifikacji członków zespołu kontroli zakażeń szpitalnych (Dz. U ). 30. Rozporządzenie z dnia 27 maja 2010r. w sprawie zakresu, sposobu i częstotliwości prowadzenia kontroli wewnętrznej w obszarze realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych (Dz. U ). 31. Różańska A, Heczko P B. Koszty zakażeń szpitalnych-rodzaje i metody ich oceny. Zakażenia (1,2). 2002: Różańska A, Wójkowska-Mach J, Kissimova- Skrabek K, Heczko P B. Analizy ekonomiczne w epidemiologii szpitalnej. Przewodnik Menadżera Zdrowia 3 (10). 2001: Ustawa z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U ). 34. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008r. O zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi oraz przepisy wydane na podstawie tej ustawy (Dz. U ). 35. Vlaminckx B J, Troelstra A, van der Bruggen T. The Duch MRSA policy should be retained. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 34 (150). 2006: Wójkowska-Mach J. Kontrola zakażeń. [w:] Heczko P B, Wójkowska-Mach J. (red.) Zakażenia szpitalne. Podręcznik dla zespołów kontroli zakażeń. PZWL. Warszawa 2008: Wójkowska-Mach J. Regulacje prawne w nadzorze nad zakażeniami szpitalnymi. [w:] Heczko P B, Wójkowska-Mach J. (red.) Zakażenia szpitalne. Podręcznik dla zespołów kontroli zakażeń. PZWL. Warszawa 2008: Wójkowska-Mach J, Baran M, Synowiec E, Foryciarz E, Bigosiński J, Sadowski J, Bulandy M, Heczko P B. Nadzór nad zakażeniami miejsca operowanego po zabiegach z zakresu chirurgii serca doświadczenia własne. Przegląd Lekarski (65). 2008: Wójkowska-Mach J, Heczko P B. Epidemiologia szpitalna a regulacje prawne. [w:] Dzierżanowska D. (red.) Zakażenia szpitalne. α-medica Press. Bielsko Biała 2008: Nr XI