WNIOSEK O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI NA STANOWISKU DOZORU GRUPA 1

Transkrypt

1 Data wpływu: (F-ra)... Data wpłaty: : Nr ewidencyjny D /... / 421 / 15 WNIOSEK O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI NA STANOWISKU DOZORU GRUPA 1 Nazwisko i imię...nr PESEL: Legitymujący się w czasie egzaminu dokumentem dow. osob., paszport *) nr: Data i miejsce urodzenia: Adres miejsca zamieszkania: -... Nazwa i adres pracodawcy:... Wykształcenie:... Wykonywany zawód... (tytuł zawodowy) Przebieg pracy zawodowej... (od, do, nazwa zakładu pracy) Posiadane świadectwa kwalifikacyjne... Proszę o sprawdzenie kwalifikacji w niżej wymienionych rodzajach urządzeń, instalacji i sieci, przy których eksploatacji wymagane jest posiadanie kwalifikacji zgodnie z załącznikiem Nr 1 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89 poz. 828 z późn. zm.) Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień: Grupa 1: Urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i zużywające energię elektryczną*) 1. urządzenia prądotwórcze przyłączone do krajowej sieci elektroenergetycznej bez względu na wysokość napięcia znamionowego; 2. urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu nie wyższym niż 1 kv; 3. urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu powyżej 1 kv; 4. zespoły prądotwórcze o mocy powyżej 50 kw; 5. urządzenia elektrotermiczne; 6. urządzenia do elektrolizy; 7. sieci elektrycznego oświetlenia ulicznego; 8. elektryczna sieć trakcyjna; 9. elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciw wybuchowym; 10. aparatura kontrolno-pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji, sterowania i zabezpieczeń *) urządzeń i instalacji wymienionych w pkt Eksploatacja urządzeń, instalacji i sieci w zakresie wykonywania czynności: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym *)....Zaznaczyć właściwy punkt... *) niepotrzebne skreślić (podpis wnioskodawcy, pieczątka)

2 ..., dnia PROTOKÓŁ NR D /... / 421 / 15 PROTOKÓŁ z egzaminu sprawdzającego znajomość przepisów i zasad w zakresie eksploatacji na stanowisku DOZORU (w grupie 1)... (Nazwisko i imię egzaminowanego) I. Sprawdzono tożsamość: PESEL: i dowód osobisty, paszport, nr:... (wydany przez)... II. Wynik egzaminu ze znajomości przepisów i zasad: L.p. Wyszczególnienie zakresu Wynik 1. Przepisy dotyczące przyłączenia urządzeń i instalacji do sieci, dostarczania paliw i energii oraz prowadzenia ruchu i eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci 2. Przepisy i zasady postępowania przy programowaniu pracy urządzeń, instalacji isieci z uwzględnieniem zasad racjonalnego użytkowania paliw i energii 3. Przepisy dotyczące eksploatacji, wymagań w zakresie prowadzenia dokumentacji techniczneji eksploatacyjnej oraz stosowania instrukcji eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci 4. Przepisy dotyczące budowy urządzeń, instalacji i sieci oraz norm i warunków technicznych jakim powinny odpowiadać te urządzenia, instalacje i sieci 5. Przepisy dotyczące bezpieczeństwa i higieny pracy oraz ochrony przeciwpożarowej, z uwzględnieniem udzielania pierwszej pomocy oraz wymagań ochrony środowiska 6. Zasady postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa ruchu urządzeń przyłączonych do sieci 7. Zasady dysponowania mocą urządzeń przyłączonych do sieci 8. Zasady i warunki wykonywania prac kontrolno-pomiarowych i montażowych III. Wynik ogólny egzaminu: pozytywny negatywny IV. W wyniku egzaminu stwierdzono, że egzaminowany spełnia nie spełnia wymagania kwalifikacyjne do wykonywania prac na stanowisku dozoru w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym dla następujących rodzajów urządzeń, instalacji i sieci wymienionych we wniosku pod pozycją: 1. urządzenia prądotwórcze przyłączone do krajowej sieci elektroenergetycznej bez względu na wysokość napięcia znamionowego; 2. urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu nie wyższym niż 1 kv; 3. urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu powyżej 1 kv do 30 kv; b.o.n.; 4. zespoły prądotwórcze o mocy powyżej 50 kw; 5. urządzenia elektrotermiczne: 6. urządzenia do elektrolizy 7. sieci elektrycznego oświetlenia ulicznego; 8. elektryczna sieć trakcyjna; 9. elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciw wybuchowym; 10. aparatura kontrolno-pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji, sterowania i zabezpieczeń urządzeń i instalacji wymienionych w pkt Zakres uprawnień pomiarowych: do 1 kv; do 30 kv; b.o.n.; Wynik egzaminu przyjąłem do wiadomości... (podpis egzaminowanego) Członkowie Zespołu Egzaminacyjnego Przewodniczący Komisji Egzaminacyjnej

3 Data wpływu: (F-ra)... Data wpłaty: : Nr ewidencyjny D /... / 421 / 15 WNIOSEK O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI NA STANOWISKU DOZORU GRUPA 2 Nazwisko i imię...nr PESEL: Legitymujący się w czasie egzaminu dokumentem dow. osob., paszport *) nr: Data i miejsce urodzenia: Adres miejsca zamieszkania: -... Nazwa i adres pracodawcy... Wykształcenie:... Wykonywany zawód... (tytuł zawodowy) Przebieg pracy zawodowej... (od, do, nazwa zakładu pracy) Posiadane świadectwa kwalifikacyjne... Proszę o sprawdzenie kwalifikacji w niżej wymienionych rodzajach urządzeń, instalacji i sieci, przy których eksploatacji wymagane jest posiadanie kwalifikacji zgodnie z załącznikiem Nr 1 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89 poz. 828) Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień: Grupa 2: Urządzenia wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i zużywające ciepło oraz inne urządzenia energetyczne*) 1. kotły parowe oraz wodne na paliwa stałe, płynne i gazowe, o mocy powyżej 50 kw, wraz z urządzeniami pomocniczymi; 2. sieci i instalacje cieplne wraz z urządzeniami pomocniczymi, o przesyle ciepła powyżej 50 kw; 3. turbiny parowe oraz wodne o mocy powyżej 50 kw, wraz z urządzeniami pomocniczymi; 4. przemysłowe urządzenia odbiorcze pary i gorącej wody, o mocy powyżej 50 kw; 5. urządzenia wentylacji, klimatyzacji i chłodnicze, o mocy powyżej 50 kw; 6. pompy, ssawy, wentylatory i dmuchawy, o mocy powyżej 50 kw; 7. sprężarki o mocy powyżej 20 kw oraz instalacje sprężonego powietrza i gazów technicznych; 8. urządzenia do składowania, magazynowania i rozładunku paliw, o pojemności składowania odpowiadającej masie ponad 100 Mg; 9. piece przemysłowe o mocy powyżej 50 kw; 10. aparatura kontrolno-pomiarowa i urządzenia automatycznej regulacji do urządzeń i instalacji wymienionych w pkt Eksploatacja urządzeń, instalacji i sieci w zakresie wykonywania czynności: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym *)....Zaznaczyć właściwy punkt... *) niepotrzebne skreślić (podpis wnioskodawcy, pieczątka)

4 ..., dnia PROTOKÓŁ NR D /... / 421 / 15 PROTOKÓŁ z egzaminu sprawdzającego znajomość przepisów i zasad w zakresie eksploatacji na stanowisku DOZORU (w grupie 2)... (Nazwisko i imię egzaminowanego) I. Sprawdzono tożsamość: PESEL: i dowód osobisty, paszport, nr:... (wydany przez)... II. Wynik egzaminu ze znajomości przepisów i zasad: L.p. Wyszczególnienie zakresu Wynik 1. Przepisy dotyczące przyłączenia urządzeń i instalacji do sieci, dostarczania paliw i energii oraz prowadzenia ruchu i eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci 2. Przepisy i zasady postępowania przy programowaniu pracy urządzeń, instalacji i sieci z uwzględnieniem zasad racjonalnego użytkowania paliw i energii 3. Przepisy dotyczące eksploatacji, wymagań w zakresie prowadzenia dokumentacji technicznej i eksploatacyjnej oraz stosowania instrukcji eksploatacji urządzeń, sieci i instalacji 4. Przepisy dotyczące budowy urządzeń, instalacji i sieci oraz norm i warunków technicznych jakim powinny odpowiadać te urządzenia, instalacje i sieci 5. Przepisy dotyczące bezpieczeństwa i higieny pracy oraz ochrony przeciwpożarowej, z uwzględnieniem udzielania pierwszej pomocy oraz wymagań ochrony środowiska 6. Zasady postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa ruchu urządzeń przyłączonych do sieci 7. Zasady dysponowania mocą urządzeń przyłączonych do sieci 8. Zasady i warunki wykonywania prac kontrolno-pomiarowych i montażowych III. Wynik ogólny egzaminu: pozytywny negatywny IV. W wyniku egzaminu stwierdzono, że egzaminowany spełnia nie spełnia wymagania kwalifikacyjne do wykonywania prac na stanowisku dozoru w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym dla następujących rodzajów urządzeń, instalacji i sieci wymienionych we wniosku pod pozycją: 1. Kotły parowe oraz wodne na paliwa stałe, płynne i gazowe, o mocy powyżej 50 kw, wraz z urządzeniami pomocniczymi; 2. sieci i instalacje cieplne wraz z urządzeniami pomocniczymi, o przesyle ciepła powyżej 50 kw; 3. turbiny parowe oraz wodne o mocy powyżej 50 kw, wraz z urządzeniami pomocniczymi; 4. przemysłowe urządzenia odbiorcze pary i gorącej wody, o mocy powyżej 50 kw; 5. urządzenia wentylacji, klimatyzacji i chłodnicze, o mocy powyżej 50 kw; 6. pompy, ssawy, wentylatory i dmuchawy, o mocy powyżej 50 kw; 7. sprężarki o mocy powyżej 20 kw oraz instalacje sprężonego powietrza i gazów technicznych: 8. urządzenia do składowania, magazynowania i rozładunku paliw, o pojemności składowania odpowiadającej masie ponad 100 Mg; 9. piece przemysłowe o mocy powyżej 50 kw; 10. aparatura kontrolno-pomiarowa i urządzenia automatycznej regulacji do urządzeń i instalacji wymienionych w pkt Wynik egzaminu przyjąłem do wiadomości... (podpis egzaminowanego) Członkowie Zespołu Egzaminacyjnego Przewodniczący Komisji Egzaminacyjnej

5 Data wpływu: (F-ra)... Data wpłaty: : Nr ewidencyjny D /... / 421 / 15 WNIOSEK O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI NA STANOWISKU DOZORU GRUPA 3 Nazwisko i imię...nr PESEL: Legitymujący się w czasie egzaminu dokumentem dow. osob., paszport *) nr: Data i miejsce urodzenia: Adres miejsca zamieszkania: -... Nazwa i adres pracodawcy:... Wykształcenie:... Wykonywany zawód... (tytuł zawodowy) Przebieg pracy zawodowej... (od, do, nazwa zakładu pracy) Posiadane świadectwa kwalifikacyjne... Proszę o sprawdzenie kwalifikacji w niżej wymienionych rodzajach urządzeń, instalacji i sieci, przy których eksploatacji wymagane jest posiadanie kwalifikacji zgodnie z załącznikiem Nr 1 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89 poz. 828 z późn. zm.) Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień: Grupa 3: Urządzenia instalacje i sieci gazowe wytwarzające, przetwarzające, przesyłające, magazynujące i zużywające paliwa gazowe*) 1. urządzenia do produkcji paliw gazowych, generatory gazu; 2. urządzenia do przetwarzania i uzdatniania paliw gazowych, rozkładanie paliw gazowych, urządzenia przeróbki gazu ziemnego, oczyszczalnie gazu, rozprężalnie i rozlewnie gazu płynnego, odazotowanie, mieszalnie; 3. urządzenia do magazynowania paliw gazowych; 4. sieci gazowe rozdzielcze o ciśnieniu nie wyższym niż 0,5 MPa (gazociągi i punkty redukcyjne, stacje gazowe); 5. sieci gazowe przesyłowe o ciśnieniu powyżej 0,5 MPa (gazociągi, stacje gazowe, tłocznie); 6. urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu nie wyższym niż 5 kpa; 7. urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu powyżej 5 kpa; 8. przemysłowe odbiorniki paliw gazowych o mocy powyżej 50 kw; 9. turbiny gazowe; 10. aparatura kontrolno-pomiarowa, urządzenia sterowania do sieci, urządzeń i instalacji wymienionych w pkt Eksploatacja urządzeń, instalacji i sieci w zakresie wykonywania czynności: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym *)....Zaznaczyć właściwy punkt... *) niepotrzebne skreślić (podpis wnioskodawcy, pieczątka)

6 ..., dnia PROTOKÓŁ NR D /... / 421 / 15 PROTOKÓŁ Z egzaminu sprawdzającego znajomość przepisów i zasad w zakresie eksploatacji na stanowisku DOZORU(w grupie 3)... (Nazwisko i imię egzaminowanego) I. Sprawdzono tożsamość: PESEL: i dowód osobisty, paszport, nr:... (wydany przez)... II. Wynik egzaminu ze znajomości przepisów i zasad: L.p. Wyszczególnienie zakresu Wynik 1. Przepisy dotyczące przyłączenia urządzeń i instalacji do sieci, dostarczania paliw i energii oraz prowadzenia ruchu i eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci 2. Przepisy i zasady postępowania przy programowaniu pracy urządzeń, instalacji i sieci z uwzględnieniem zasad racjonalnego użytkowania paliw i energii 3. Przepisy dotyczące eksploatacji, wymagań w zakresie prowadzenia dokumentacji technicznej i eksploatacyjnej oraz stosowania instrukcji eksploatacji urządzeń, sieci i instalacji 4. Przepisy dotyczące budowy urządzeń, instalacji i sieci oraz norm i warunków technicznych jakim powinny odpowiadać te urządzenia, instalacje i sieci 5. Przepisy dotyczące bezpieczeństwa i higieny pracy oraz ochrony przeciwpożarowej, z uwzględnieniem udzielania pierwszej pomocy oraz wymagań ochrony środowiska 6. Zasady postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa ruchu urządzeń przyłączonych do sieci 7. Zasady dysponowania mocą urządzeń przyłączonych do sieci 8. Zasady i warunki wykonywania prac kontrolno-pomiarowych i montażowych III. Wynik ogólny egzaminu: pozytywny negatywny IV. W wyniku egzaminu stwierdzono, że egzaminowany spełnia nie spełnia wymagania kwalifikacyjne do wykonywania prac na stanowisku dozoru w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym dla następujących rodzajów urządzeń, instalacji i sieci wymienionych we wniosku pod pozycją: 1. urządzenia do produkcji paliw gazowych, generatory gazu: 2. urządzenia do przetwarzania i uzdatniania paliw gazowych, rozkładanie paliw gazowych, urządzenia przeróbki gazu ziemnego, oczyszczalnie gazu, rozprężalnie i rozlewnie gazu płynnego, odazotowanie, mieszalnie: 3. urządzenia do magazynowania paliw gazowych: 4. sieci gazowe rozdzielcze o ciśnieniu nie wyższym niż 0,5 MPa ( gazociągi i punkty redukcyjne, stacje gazowe ): 5. sieci gazowe przesyłowe o ciśnieniu powyżej 0,5 MPa ( gazociągi, stacje gazowe, tłocznie ) 6. urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu nie wyższym niż 5 kpa: ( Tylko gaz ziemny, Tylko gaz płynny ) 7. urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu powyżej 5 kpa: ( Tylko gaz ziemny, Tylko gaz płynny) 8. przemysłowe odbiorniki paliw gazowych o mocy powyżej 50 kw: 9. turbiny gazowe 10. aparatura kontrolno-pomiarowa, urządzenia sterowania do sieci, urządzeń i instalacji wymienionych w pkt Wynik egzaminu przyjąłem do wiadomości Członkowie Zespołu Egzaminacyjnego Przewodniczący Zespołu Egzaminacyjnego... (podpis egzaminowanego)

7 Data wpływu: (F-ra)... Data wpłaty: : Nr ewidencyjny E /... / 421 / 15 WNIOSEK O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI NA STANOWISKU EKSPLOATACJI GRUPA 1 Nazwisko i imię...nr PESEL: Legitymujący się w czasie egzaminu dokumentem dow. osob., paszport *) nr: Data i miejsce urodzenia: Adres miejsca zamieszkania: -... Nazwa i adres pracodawcy:... Wykształcenie:... Wykonywany zawód... (tytuł zawodowy) Przebieg pracy zawodowej... (od, do, nazwa zakładu pracy) Posiadane świadectwa kwalifikacyjne... Proszę o sprawdzenie kwalifikacji w niżej wymienionych rodzajach urządzeń, instalacji i sieci, przy których eksploatacji wymagane jest posiadanie kwalifikacji zgodnie z załącznikiem Nr 1 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89 poz. 828 z późn. zm.) Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień: Grupa 1: Urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i zużywające energię elektryczną*) 1. urządzenia prądotwórcze przyłączone do krajowej sieci elektroenergetycznej bez względu na wysokość napięcia znamionowego; 2. urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu nie wyższym niż 1 kv; 3. urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu powyżej 1 kv; 4. zespoły prądotwórcze o mocy powyżej 50 kw; 5. urządzenia elektrotermiczne; 6. urządzenia do elektrolizy; 7. sieci elektrycznego oświetlenia ulicznego; 8. elektryczna sieć trakcyjna; 9. elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciw wybuchowym; 10. aparatura kontrolno-pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji, sterowania i zabezpieczeń *) urządzeń i instalacji wymienionych w pkt Eksploatacja urządzeń, instalacji i sieci w zakresie wykonywania czynności: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym *)....Zaznaczyć właściwy punkt... *) niepotrzebne skreślić (podpis wnioskodawcy, pieczątka)

8 ..., dnia PROTOKÓŁ NR E /... / 421 / 15 PROTOKÓŁ z egzaminu sprawdzającego znajomość przepisów i zasad w zakresie eksploatacji na stanowisku EKSPLOATACJI (w grupie 1)... (Nazwisko i imię egzaminowanego) I. Sprawdzono tożsamość: PESEL: i dowód osobisty, paszport, nr:... (wydany przez)... II. Wynik egzaminu ze znajomości przepisów i zasad: L.p. Wyszczególnienie zakresu Wynik 1. Zasady budowy, działania oraz warunków technicznych obsługi urządzeń, instalacji i sieci 2. Zasady eksploatacji oraz instrukcji eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci 3. Zasady i warunki wykonywania prac kontrolno pomiarowych i montażowych 4. Zasady i wymagania bezpieczeństwa pracy i ochrony przeciwpożarowej oraz umiejętności udzielania pierwszej pomocy 5. Instrukcje postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia życia, zdrowia i środowiska III. Wynik ogólny egzaminu: pozytywny negatywny IV. W wyniku egzaminu stwierdzono, że egzaminowany spełnia nie spełnia wymagania kwalifikacyjne do wykonywania prac na stanowisku eksploatacji w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym dla następujących rodzajów urządzeń, instalacji i sieci wymienionych we wniosku pod pozycją: 1. urządzenia prądotwórcze przyłączone do krajowej sieci elektroenergetycznej bez względu na wysokość napięcia znamionowego; 2. urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu nie wyższym niż 1 kv; 3. urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu powyżej 1 kv do 30 kv; b.o.n.; 4. zespoły prądotwórcze o mocy powyżej 50 kw; 5. urządzenia elektrotermiczne: 6. urządzenia do elektrolizy i ochrony katodowej 7. sieci elektrycznego oświetlenia ulicznego; 8. elektryczna sieć trakcyjna; 9. elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciw wybuchowym; 10. aparatura kontrolno-pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji, sterowania i zabezpieczeń urządzeń i instalacji wymienionych w pkt Zakres uprawnień pomiarowych: do 1 kv; do 30 kv; b.o.n.; Wynik egzaminu przyjąłem do wiadomości... (podpis egzaminowanego) Członkowie Zespołu Egzaminacyjnego Przewodniczący Komisji Egzaminacyjnej

9 Data wpływu: (F-ra)... Data wpłaty: : Nr ewidencyjny E /... / 421 / 15 WNIOSEK O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI NA STANOWISKU EKSPLOATACJI GRUPA 2 Nazwisko i imię...nr PESEL: Legitymujący się w czasie egzaminu dokumentem dow. osob., paszport *) nr: Data i miejsce urodzenia: Adres miejsca zamieszkania: -... Nazwa i adres pracodawcy:... Wykształcenie:... Wykonywany zawód... (tytuł zawodowy) Przebieg pracy zawodowej... (od, do, nazwa zakładu pracy) Posiadane świadectwa kwalifikacyjne... Proszę o sprawdzenie kwalifikacji w niżej wymienionych rodzajach urządzeń, instalacji i sieci, przy których eksploatacji wymagane jest posiadanie kwalifikacji zgodnie z załącznikiem Nr 1 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89 poz. 828 z późn. zm.) Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień: Grupa 2: Urządzenia wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i zużywające ciepło oraz inne urządzenia energetyczne*) 1. kotły parowe oraz wodne na paliwa stałe, płynne i gazowe, o mocy powyżej 50 kw, wraz z urządzeniami pomocniczymi; 2. sieci i instalacje cieplne wraz z urządzeniami pomocniczymi, o przesyle ciepła powyżej 50 kw; 3. turbiny parowe oraz wodne o mocy powyżej 50 kw, wraz z urządzeniami pomocniczymi; 4. przemysłowe urządzenia odbiorcze pary i gorącej wody, o mocy powyżej 50 kw; 5. urządzenia wentylacji, klimatyzacji i chłodnicze, o mocy powyżej 50 kw; 6. pompy, ssawy, wentylatory i dmuchawy, o mocy powyżej 50 kw; 7. sprężarki o mocy powyżej 20 kw oraz instalacje sprężonego powietrza i gazów technicznych; 8. urządzenia do składowania, magazynowania i rozładunku paliw, o pojemności składowania odpowiadającej masie ponad 100 Mg; 9. piece przemysłowe o mocy powyżej 50 kw; 10. aparatura kontrolno-pomiarowa i urządzenia automatycznej regulacji do urządzeń i instalacji wymienionych w pkt Eksploatacja urządzeń, instalacji i sieci w zakresie wykonywania czynności: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym *)....Zaznaczyć właściwy punkt... *) niepotrzebne skreślić (podpis wnioskodawcy, pieczątka)

10 ..., dnia PROTOKÓŁ NR E /... / 421 / 15 PROTOKÓŁ z egzaminu sprawdzającego znajomość przepisów i zasad w zakresie eksploatacji na stanowisku EKSPLOATACJI (w grupie 2)... (Nazwisko i imię egzaminowanego) I. Sprawdzono tożsamość: PESEL: i dowód osobisty, paszport, nr:... (wydany przez)... II. Wynik egzaminu ze znajomości przepisów i zasad: L.p. Wyszczególnienie zakresu Wynik 1. Zasady budowy, działania oraz warunków technicznych obsługi urządzeń, instalacji i sieci 2. Zasady eksploatacji oraz instrukcji eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci 3. Zasady i warunki wykonywania prac kontrolno pomiarowych i montażowych 4. Zasady i wymagania bezpieczeństwa pracy i ochrony przeciwpożarowej oraz umiejętności udzielania pierwszej pomocy 5. Instrukcje postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia życia, zdrowia i środowiska III. Wynik ogólny egzaminu: pozytywny negatywny IV. W wyniku egzaminu stwierdzono, że egzaminowany spełnia nie spełnia wymagania kwalifikacyjne do wykonywania prac na stanowisku eksploatacji w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym dla następujących rodzajów urządzeń, instalacji i sieci wymienionych we wniosku pod pozycją: 1. Kotły parowe oraz wodne na paliwa stałe, płynne i gazowe, o mocy powyżej 50 kw, wraz z urządzeniami pomocniczymi; 2. sieci i instalacje cieplne wraz z urządzeniami pomocniczymi, o przesyle ciepła powyżej 50 kw; 3. turbiny parowe oraz wodne o mocy powyżej 50 kw, wraz z urządzeniami pomocniczymi; 4. przemysłowe urządzenia odbiorcze pary i gorącej wody, o mocy powyżej 50 kw; 5. urządzenia wentylacji, klimatyzacji i chłodnicze, o mocy powyżej 50 kw; 6. pompy, ssawy, wentylatory i dmuchawy, o mocy powyżej 50 kw; 7. sprężarki o mocy powyżej 20 kw oraz instalacje sprężonego powietrza i gazów technicznych: 8. urządzenia do składowania, magazynowania i rozładunku paliw, o pojemności składowania odpowiadającej masie ponad 100 Mg; 9. piece przemysłowe o mocy powyżej 50 kw; 10. aparatura kontrolno-pomiarowa i urządzenia automatycznej regulacji do urządzeń i instalacji wymienionych w pkt Wynik egzaminu przyjąłem do wiadomości... (podpis egzaminowanego) Członkowie Zespołu Egzaminacyjnego Przewodniczący Komisji Egzaminacyjnej

11 Data wpływu: (F-ra)... Data wpłaty: : Nr ewidencyjny E /... / 421 / 15 WNIOSEK O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI NA STANOWISKU EKSPLOATACJI GRUPA 3 Nazwisko i imię...nr PESEL: Legitymujący się w czasie egzaminu dokumentem dow. osob., paszport *) nr: Data i miejsce urodzenia: Adres miejsca zamieszkania: -... Nazwa i adres pracodawcy:... Wykształcenie:... Wykonywany zawód... (tytuł zawodowy) Przebieg pracy zawodowej... (od, do, nazwa zakładu pracy) Posiadane świadectwa kwalifikacyjne... Proszę o sprawdzenie kwalifikacji w niżej wymienionych rodzajach urządzeń, instalacji i sieci, przy których eksploatacji wymagane jest posiadanie kwalifikacji zgodnie z załącznikiem Nr 1 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89 poz. 828 z późn. zm.) Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień: Grupa 3: Urządzenia instalacje i sieci gazowe wytwarzające, przetwarzające, przesyłające, magazynujące i zużywające paliwa gazowe*) 1. urządzenia do produkcji paliw gazowych, generatory gazu; 2. urządzenia do przetwarzania i uzdatniania paliw gazowych, rozkładanie paliw gazowych, urządzenia przeróbki gazu ziemnego, oczyszczalnie gazu, rozprężalnie i rozlewnie gazu płynnego, odazotowanie, mieszalnie; 3. urządzenia do magazynowania paliw gazowych; 4. sieci gazowe rozdzielcze o ciśnieniu nie wyższym niż 0,5 MPa (gazociągi i punkty redukcyjne, stacje gazowe); 5. sieci gazowe przesyłowe o ciśnieniu powyżej 0,5 MPa (gazociągi, stacje gazowe, tłocznie); 6. urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu nie wyższym niż 5 kpa; 7. urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu powyżej 5 kpa; 8. przemysłowe odbiorniki paliw gazowych o mocy powyżej 50 kw; 9. turbiny gazowe; 10. aparatura kontrolno-pomiarowa, urządzenia sterowania do sieci, urządzeń i instalacji wymienionych w pkt Eksploatacja urządzeń, instalacji i sieci w zakresie wykonywania czynności: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym *)....Zaznaczyć właściwy punkt... *) niepotrzebne skreślić (podpis wnioskodawcy, pieczątka)

12 ..., dnia PROTOKÓŁ NR E /... / 421 / 15 PROTOKÓŁ z egzaminu sprawdzającego znajomość przepisów i zasad w zakresie eksploatacji na stanowisku EKSPLOATACJI (w grupie 3)... (Nazwisko i imię egzaminowanego) I. Sprawdzono tożsamość: PESEL: i dowód osobisty, paszport, nr:... (wydany przez)... II. Wynik egzaminu ze znajomości przepisów i zasad: L.p. Wyszczególnienie zakresu Wynik 1. Zasady budowy, działania oraz warunków technicznych obsługi urządzeń, instalacji i sieci 2. Zasady eksploatacji oraz instrukcji eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci 3. Zasady i warunki wykonywania prac kontrolno pomiarowych i montażowych 4. Zasady i wymagania bezpieczeństwa pracy i ochrony przeciwpożarowej oraz umiejętności udzielania pierwszej pomocy 5. Instrukcje postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia życia, zdrowia i środowiska III. Wynik ogólny egzaminu: pozytywny negatywny IV. W wyniku egzaminu stwierdzono, że egzaminowany spełnia nie spełnia wymagania kwalifikacyjne do wykonywania prac na stanowisku eksploatacji w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym dla następujących rodzajów urządzeń, instalacji i sieci wymienionych we wniosku pod pozycją: 1. urządzenia do produkcji paliw gazowych, generatory gazu: 2. urządzenia do przetwarzania i uzdatniania paliw gazowych, rozkładanie paliw gazowych, urządzenia przeróbki gazu ziemnego, oczyszczalnie gazu, rozprężalnie i rozlewnie gazu płynnego, odazotowanie, mieszalnie: 3. urządzenia do magazynowania paliw gazowych: 4. sieci gazowe rozdzielcze o ciśnieniu nie wyższym niż 0,5 MPa ( gazociągi i punkty redukcyjne, stacje gazowe ): 5. sieci gazowe przesyłowe o ciśnieniu powyżej 0,5 MPa ( gazociągi, stacje gazowe, tłocznie ) 6. urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu nie wyższym niż 5 kpa: ( Tylko gaz ziemny, Tylko gaz płynny ) 7. urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu powyżej 5 kpa: (Tylko gaz ziemny, Tylko gaz płynny) 8. przemysłowe odbiorniki paliw gazowych o mocy powyżej 50 kw: 9. turbiny gazowe 10. aparatura kontrolno-pomiarowa, urządzenia sterowania do sieci, urządzeń i instalacji wymienionych w pkt Wynik egzaminu przyjąłem do wiadomości... (podpis egzaminowanego) Członkowie Zespołu Egzaminacyjnego Przewodniczący Komisji Egzaminacyjnej

13 Gdańsk, dnia... OŚWIADCZENIE O ZGODNOSCI I PRAWDZIWOŚCI DANYCH PRZEDKŁADANYCH WE WNIOSKU O SPRAWDZENIE KWALIFIFIKACJI NA STANOWISKU DOZORU W GRUPIE 1 Ja, niżej podpisana/y.. legitymująca/y się dowodem osobistym (seria/numer) zamieszkała/y świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, iż wszystkie przedłożone przeze mnie dane są zgodne i prawdziwe. data czytelny podpis

14 Gdańsk, dnia.. OŚWIADCZENIE O ZGODNOSCI I PRAWDZIWOŚCI DANYCH PRZEDKŁADANYCH WE WNIOSKU O SPRAWDZENIE KWALIFIFIKACJI NA STANOWISKU EKSPLOATACJI W GRUPIE 1 Ja, niżej podpisana/y.. legitymująca/y się dowodem osobistym (seria/numer) zamieszkała/y. świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, iż wszystkie przedłożone przeze mnie dane są zgodne i prawdziwe. data czytelny podpis

15 Gdańsk, dnia OŚWIADCZENIE O ZGODNOSCI I PRAWDZIWOŚCI DANYCH PRZEDKŁADANYCH WE WNIOSKU O SPRAWDZENIE KWALIFIFIKACJI NA STANOWISKU DOZORU W GRUPIE 2 Ja, niżej podpisana/y.. legitymująca/y się dowodem osobistym (seria/numer) zamieszkała/y.. świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, iż wszystkie przedłożone przeze mnie dane są zgodne i prawdziwe. data czytelny podpis

16 Gdańsk, dnia... OŚWIADCZENIE O ZGODNOSCI I PRAWDZIWOŚCI DANYCH PRZEDKŁADANYCH WE WNIOSKU O SPRAWDZENIE KWALIFIFIKACJI NA STANOWISKU EKSPLOATACJI W GRUPIE 2 Ja, niżej podpisana/y.. legitymująca/y się dowodem osobistym (seria/numer) zamieszkała/y. świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, iż wszystkie przedłożone przeze mnie dane są zgodne i prawdziwe. data czytelny podpis

17 Gdańsk, dnia OŚWIADCZENIE O ZGODNOSCI I PRAWDZIWOŚCI DANYCH PRZEDKŁADANYCH WE WNIOSKU O SPRAWDZENIE KWALIFIFIKACJI NA STANOWISKU DOZORU W GRUPIE 3 Ja, niżej podpisana/y.. legitymująca/y się dowodem osobistym (seria/numer) zamieszkała/y.. świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, iż wszystkie przedłożone przeze mnie dane są zgodne i prawdziwe. data czytelny podpis

18 Gdańsk, dnia OŚWIADCZENIE O ZGODNOSCI I PRAWDZIWOŚCI DANYCH PRZEDKŁADANYCH WE WNIOSKU O SPRAWDZENIE KWALIFIFIKACJI NA STANOWISKU EKSPLOATACJI W GRUPIE 3 Ja, niżej podpisana/y.. legitymująca/y się dowodem osobistym (seria/numer) zamieszkała/y.. świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, iż wszystkie przedłożone przeze mnie dane są zgodne i prawdziwe. data czytelny podpis