Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna w terapii psychiatrycznej

Transkrypt

1 PRACE POGLĄDOWE Tomasz ZYSS 1 Wojciech RACHEL 1,2 Wojciech DATKA 1,2 Dominika DUDEK 1,2 Andrzej ZIĘBA 1,2 Piotr GORCZYCA 3 Robert T. HESE 3 Krzysztof SZWAJCA 1,2 Wojciech PIEKOSZEWSKI 4 1 Klinika Psychiatrii Dorosłych, Dzieci i Młodzieży, Szpital Uniwersytecki, Kraków Dr med. Maciej Pilecki 2 Klinika Psychiatrii Dorosłych, Collegium Medicum UJ, Kraków Prof. dr hab. med. Andrzej Zięba 3 Katedra i Oddział Kliniczny Psychiatrii, Śląski Uniwersytet Medyczny, Tarnowskie Góry Prof. dr hab. med. Piotr Gorczyca 4 Pracownia Wysokorozdzielczej Spektrometrii Masowej, Zakład Chemii Analitycznej, Uniwersytet Jagielloński, Kraków Prof. dr hab. med. Wojciech Piekoszewski Dodatkowe słowa kluczowe: przezczaszkowa stymulacja magnetyczna psychiatria terapia Additional key words: transcranial magnetic stimulation psychiatry treatment Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna w terapii psychiatrycznej Transcranial magnetic stimulation in psychiatric therapy Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS) jest jedną z najnowszych technik fizykalnego leczenia w psychiatrii. Jej zaletą jest bezbolesność, bezinwazyjność oraz brak wywoływania efektu drgawkowego. Do praktyki klinicznej technika TMS została wprowadzona w 1985 r. - pierwotnie jako metoda diagnostyczna w neurologii. W okresie późniejszym TMS stała się cennym narzędziem w podstawowych badaniach neurofizjologicznych, neuropsychologicznych oraz klinicznych. W 1994 r. pojawiły się pierwsze publikacje nad wykorzystaniem TMS w terapii depresji i schizofrenii. Badania nad skutecznością terapeutyczną TMS natrafiają na pewne trudności i ograniczenia: trudne do określenia miejsce stymulacji, brak możliwości doboru optymalnych parametrów stymulacji, trudność w zapewnieniu warunków podwójnie ślepej próby, itd. Przez dwie dekady TMS stosowana była w terapii zaburzeń nastroju oraz psychoz bardziej na zasadzie uzusu, niż potwierdzenia ewidentnej skuteczności. Ostatnio jednak grupa ekspertów europejskich przedstawiła opracowanie, w którym uznali TMS za metodę skuteczną w terapii depresji oraz schizofrenii - podając warunki optymalnej stymulacji. Transcranial magnetic stimulation (TMS) is one of new techniques of the physical treatment in psychiatry. Its advantage is painlessness, so as lack of invasiveness and evoking a convulsive effect. The technique of TMS was introduced into the clinical practice in originally as a diagnostic method in neurology. Later TMS became a valuable tool in the basic research in neurophysiology and neuropsychology, so as in clinical examinations. In 1994 the first papers on TMS application in therapy of depression and schizophrenia were published. The research on the therapeutic TMS effectiveness encounters certain problems and restrictions: difficulties in determining a place of the stimulation, lack of the possibility of the selection of optimal parameters for the stimulation, problem in guarantying optimal conditions for the double-blind study, etc. During the last two decades TMS was applied in therapy of mood disorders and psychoses more on the principle of consuetude, than confirmations of the evident effectiveness. However recently a group of European experts presented the study, in which they regarded TMS as the effective method in therapy of depression and schizophrenia - presenting conditions to the optimal stimulation. Adres do korespondencji: Dr n. med. Tomasz Zyss Klinika Psychiatrii Dorosłych, Dzieci i Młodzieży, Szpital Uniwersytecki ul. Kopernika 21a, Kraków mzzyss@cyf-kr.edu.pl Wstęp W dwóch tekstach [1,2] zaprezentowaliśmy aktualny stan wiedzy i praktykę kliniczną dotyczącą jednej z najstarszych metod terapii biologicznych stosowanych z powodzeniem w psychiatrii jakimi są elektrowstrząsy EW. Mimo swej wysokiej skuteczności i bezpieczeństwa - zabiegi elektrowstrząsowe mają nienajlepszy odbiór społeczny (źle się kojarzą) i wymagają posiłkowania się technikami anestezjologicznymi - co istotnie ogranicza możliwość ich bardziej powszechnego zastosowania. Mimo początkowego entuzjazmu co do potencjalnych możliwości farmakoterapia nie jest w stanie pomóc wszystkim pacjentom z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi. Stąd też - co jest zgodne z naturą postępu w medycynie - trwały i trwają nadal poszukiwania nowych metod o potencjalnym działaniu leczniczym możliwym do wykorzystania w psychiatrii. Pierwszą z tych metod była przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS - transcanial magnetic stimulation), której poświęcona jest niniejsza praca [3]. TMS - informacje ogólne Podobnie jak to było z elektrowstrząsami - historia wykorzystania stymulacji człowieka przy pomocy pola magnetycznego w celach terapeutycznych jest długa. Przez całe tysiąclecia wykorzystywano naturalne źródła pola magnetycznego jakim jest magnetyt (magnes), a od kilku stuleci próbuje się wykorzystywać aparaty generujące sztuczne pole magnetyczne (elektromagnesy) [4]. Najnowsza epoka w magnetycznej stymulacji układu nerwowego wiąże się z badaniami grupy naukowców z Uniwersytetu w Sheffield. W 1985 r. Barkerowi, Jalinousowi i Freestonowi - udało się dokonać efektywnej stymulacji komórek nerwowych mózgu człowieka [5]. Zastosowane parametry stymulacji okazały się być efektywne do przeprowadzania fizjologicznego pobudzenia neuronu. Zaletą 371

2 metody stymulacji magnetycznej była/jest jej nieinwazyjność, pozostawanie osoby/ pacjenta poza układem elektrycznym stymulatora i duże bezpieczeństwo metody. Impuls magnetyczny jest na tyle silny, że był w stanie dotrzeć na głębokość przynajmniej kory mózgowej (położonej na głębokości około 1,5-2 cm od powierzchni głowy) oraz pobudzić - już na drodze tzw. wtórnie indukowanych prądów wirowych określone obszary powierzchni mózgu [6]. Zasadniczo TMS nie wywołuje czynności napadowej - jej wyzwolenie jest uznawane za najpoważniejszy objaw niepożądany, czyli powikłanie stymulacji TMS [7]. Stworzona przez Barkera i in. technika TMS była początkowo (i jest do nadal) wykorzystywana jako metoda diagnostyczna w neurologii - do badania szybkości przewodzenia w drogach (badanie tzw. ruchowych/ motorycznych potencjałów wywołanych / MEP - motor evoked potentials/) [8]. Ze względu na swoje liczne zalety metoda TMS stała się cennym narzędziem rozmaitych badań klinicznych i eksperymentalnych, gdzie dokonywano stymulacji innych niż okolica ruchowa obszarów mózgowia - ośrodków słuchowych, mowy, wzroku, czuciowych i innych [9-11]. Nazwa TMS wskazuje, iż technika stymulacji magnetycznej służy do stymulacji mózgu. W rzeczywistości można ją stosować do drażnienia korzeni nerwowych czy nerwów obwodowych [12]. Badania ujawniły, iż częstotliwość stymulacji magnetycznej TMS (=częstotliwość generowania impulsów magnetycznych) odpowiedzialna jest za wywoływanie odmiennych efektów biologicznych - za pobudzenie (excitatory effect) lub hamowanie (inhibitory effect) stymulowanych struktur mózgowia [13]. Rodzaj efektu zależy od okolicy stymulacji (przewagi stymulujących lub hamujących układów neuroprzekaźnikowych w okolicy stymulacji), a przede wszystkim od częstotliwości stymulacji. Ogólnie przyjmuje się, iż stymulacja niskoczęstotliwa (do 1 Hz) powoduje zmniejszenie pobudliwości (efekty hamowania), a stymulacja wysokoczęstotliwa - powyżej 1 (5) Hz skutkuje efektami pobudzenia i torowania [14,15]. Pojawienie się stymulatorów magnetycznych pozwalających na tzw. wysokoczęstotliwą stymulację (rtms - repetitive rapie rate TMS) datuje się na około 1990 r. [16]. Mimo względnie dużych wymiarów geometrycznych cewki - aktywny obszar pobudzenia pod nią jest stosunkowo mały - co pozwala na przeprowadzanie stymulacji niemal ogniskowych [17]. Podana właściwość znalazła zastosowanie w procedurach precyzyjnego mapowania położenia rozmaitych funkcji na powierzchni kory mózgu człowieka. Wspomniana powyżej technika badania MEP znalazła zastosowanie w diagnostyce neurologicznej w przypadku całego szeregu schorzeń ośrodkowych dróg ruchowych, a zwłaszcza w stwardnieniu rozsianym (MS), stwardnieniem zanikowym bocznym (SLA), a także w różnego typu ataksjach, chorobie Parkinsona i pląsawicy Huntingtona, spondylopatiach, mielopatiach, guzach rdzenia i kanału kręgowego, syringomielii, niedoborach witaminy B12, uszkodzeniach rdzenia, korzeni nerwowych, splotów nerwowych i nerwów rdzeniowych, jak również nerwów czaszkowych, schorzeniach jąder podstawnych, guzach mózgu, udarach. Podejmowane były próby stymulacji móżdżku i pnia mózgu. Za pomocą stymulacji TMS możliwe jest również badanie funkcji ciała modzelowatego oraz funkcji neuronów lustrzanych [18-20]. Liczne badania podnoszą, iż stymulacja TMS (głównie szybko-częstotliwa rtms) stymuluje i/lub nasila zjawiska plastyczności w obrębie kory mózgowej - szczególnie te warunkowane mechanizmem długotrwałego wzmocnienia synaptycznego (LTP - long term potentiation) [21]. Badania nad modyfikacją plastyczności w obrębie ośrodkowego układu nerwowego stały się przesłanką do podjęcia prób terapeutycznego wykorzystania TMS w rehabilitacji po udarach mózgu, po porażeniu wczesnodziecięcym, w przebiegu choroby Parkinsona - dla zmniejszenia spastyczności. Podjęte zostały próby wykorzystania stymulacji TMS w terapii szeregu schorzeń somatycznych, np. migreny, szumów usznych, choroby Parkinsona, dystonii, skurczu pisarskiego i innych schorzeń układu ruchowego, różnorodnych zespołów bólowych, zespołu pomijania stronnego neglect, jak również jąkania i zespołu tików, a nawet padaczki [22,23]. Zalety TMS (nieinwazyjność, bezbolesność, zasadniczo brak wywoływania czynności napadowej) spowodowały, iż techniką TMS zainteresowali się również psychiatrzy. TMS w terapii zaburzeń psychiatrycznych - technikalia Psychiatrzy, podobnie jak i wcześniej neurolodzy, mając do dyspozycji technikę TMS podjęli się oceny skuteczności TMS w przypadku schorzeń psychicznych. W 1992 r. pierwszy autor niniejszego opracowania postawił hipotezę badawczą o możliwości zastosowania stymulacji TMS jako metody alternatywnej (bezpiecznej, nie wywołującej czynności napadowej, nie wymagającej zastosowania technik anestezjologicznych) do terapii elektrowstrząsowej [24]. W kolejnych latach zaczęły pojawiać się pierwsze publikacje dotyczące zastosowania TMS w dwóch najpoważniejszych grupach zaburzeń psychicznych (depresja, schizofrenia) [25,26]. W ostatnich dwóch dekadach latach opublikowano wyniki bardzo licznych badań klinicznych potwierdzających, iż stymulacja TMS cechuje się pewnym potencjałem terapeutycznym różnych zaburzeniach psychicznych. Siła działania terapeutycznego czynnej stymulacji była wyższa niż stymulacji rzekomej. Efekt ten jest jednak oceniany jako umiarkowany - zwykle nie przekracza siły działania terapeutycznego klasycznych metod stosowanych w danej jednostce chorobowej, a ponadto krótkotrwały. Badania przeprowadzane były na różnie dużych liczebnie oraz różnie homogennych (tak pod względem stosowanej farmakoterapii, jak i rozmaitych parametrów biologicznych oraz parametrów biograficznych) grupach pacjentów. Przeprowadzono również badania nad przewlekłym stosowaniem TMS (follow-up) [27-30]. Badania nad wykorzystaniem stymulacji TMS w psychiatrii natrafiły na szereg okoliczności, które utrudniają stosowanie tej metody w praktyce. Należy do nich: 1. wybór miejsca stymulacji, 2. określenie optymalnych parametrów stymulacji, 3. zapewnienie warunków podwójnie ślepej próby, itd. Ad 1. W przypadku badań MEP czy innych badań neuropsychologicznych - stymulacji magnetycznej poddawane są dokładnie zdefiniowane okolice korowe, o których od dawna wiadomo jakie pełnią funkcje (pierwszo czy drugorzędowa kora ruchowa lub sensoryczna). Tymczasem nadal do końca nie wiadomo, jakie okolice mózgowia pełnią kluczową rolę w etiopatogenezie określonych zaburzeń psychicznych [31]. Z wczesnych badań pochodzących jeszcze z okresu lat 90 ubiegłego wieku badaczom udało się uzyskać pewne efekty przeciwdepresyjne przy stymulacji okolicy lewego czoła (a dokładnie lewej grzbietowo-bocznej okolicy przedczołowej) [32,33]. Badania te zdeterminowały większość późniejszych badań klinicznych nad skutecznością TMS w terapii depresji. Jednakże niezależnie prowadzone badania wykorzystujące techniki czynnościowego neurooobrazowania wykazały, iż istnieją rozliczne okolice, których metaboliczna dysfunkcja jest identyfikowana w rozmaitych subpopulacjach pacjentów chorujących na depresję. Kolejnym problemem jest to, iż wiele z tych okolic nie należy do struktur powierzchownych, lecz głębokich okolic mózgu, które nie są już dostępne stymulacji TMS. Przykładem może być podkolanowa okolica zakrętu obręczy (pole Brodmanna C25), które stało się celem zastosowania kolejnej techniki fizykalnego leczenia w psychiatrii jaką jest głęboka stymulacja mózgu (BDS- deep brain stimulation) [34]. Tym samym wybieranie na sztywno okolicy lewego czoła jako miejsca stymulacji TMS u pacjenta z depresją mija się niejako z celem - istnieje bowiem spore prawdopodobieństwo, iż stymulację taką będzie się przeprowadzało u osoby, u której depresja nie jest wywołana metaboliczną dysfunkcją tej okolicy. Praktycznie więc zastosowanie techniki TMS u pacjentów z depresją powinno wymagać wcześniejszego przeprowadzenia badań wykorzystujących czynnościowe neuroobrazowanie w celu identyfikacji okolicy mającej być celem późniejszej stymulacji magnetycznej. Jak do tej pory przeprowadzono niewiele badań wykorzystujących łączone zastosowanie obu technik - więc trudno jest się wypowiadać o efekcie dodanym proponowanej strategii postępowania [35,36]. W przypadku schizofrenii część badaczy wyszła z czysto neurofizjologicznego schematu funkcjonowania mózgu. Za najlepszy cel do opanowywania omamów słuchowych została uznana lewa skroń (okolica ośrodka czuciowego mowy Wernickego), omamów wzrokowych - okolica potyliczna (pierwszorzędowa kora wzrokowa) czy symptomatyki negatywnej - okolice czołowe (struktury uczestniczące w procesach motywacji, aktywacji, kontrolujące osobowość, relacje interpersonalne, itp.). Są jednak badania, 372 T. Zyss i wsp.

3 iż to inne okolice mogłyby być wybierane przy opanowywaniu wymienionych powyżej objawów klinicznych [37,38]. Z topografią stymulacji magnetycznej TMS wiąże się jeszcze jeden problem. Powyżej stwierdzono, iż TMS prowadzi do niemal punktowej stymulacji powierzchni mózgu. Wykonywanie stymulacji z tzw. ręki (cewka trzymana w ręce lekarza) wydaje się być mało precyzyjna. Są różne techniki, które pozwalają na zwiększenie tej precyzji, a należy do nich np. neuronawigacja [39,40]. Wykorzystanie wszystkich możliwych i potencjalnie pomocnych technik dodatkowych czyni stymulację TMS zarówno drogą jaki trudną do rutynowego zastosowania. Na rycinie 1 znaleźć można zaznaczone okolice, których stymulacja najczęściej prowadziła do wywołania określonych efektów klinicznych. Ad. 2 Zgodnie z powyżej podniesioną informacją o odmiennych biologicznych efektach stymulacji TMS prowadzonej z niskimi i wyższymi częstotliwościami - ponownie należałoby wrócić do konieczności wstępnego wykonywania badań czynnościowych badań neuroobrazowych. Dopiero one byłyby w stanie dostarczyć danych o metabolicznej naturze dysfunkcji okolic korowych dostępnych stymulacji TMS. I tak hypermetaboliczna okolica lewego czoła powinna być poddana stymulacji niskoczęstotliwej w celu zmniejszenia aktywności tej okolicy; z kolei w przypadku tzw. hypofrontalności zasadne byłoby stosowanie pobudzającej stymulacji wysokoczęstotliwej [31]. Amplitudę stymulacji TMS próbuje się dobierać odnosząc się do wcześniej wyznaczanego tzw. progu motorycznego (100% lub nieco powyżej) - uzyskiwanego w trakcie stymulacji okolic motorycznych. Procedura ta ma na celu zapobieżenie nadmiernemu pobudzenia mózgowia z niepożądanym wyzwoleniem czynności napadowej. Niektóry badacze uważają, iż stosowanej tej procedury jest mało co zasadne jako że prób pobudzenia okolicy kory ruchowej jest najniższy a samą symulację TMS stosowaną w psychiatrii przeprowadza się w okolicach odległych od kory motorycznej. Według tych badaczy możliwe jest stymulowanie z niemal maksymalnymi amplitudami dostępnymi dla danego stymulatora [41]. Zasada ta wydaje się być o tyle ważna, iż częstokroć trudno jest uzyskać warunki optymalnej stymulacji w przypadku przeprowadzania stymulacji z ręki czy nawet statywu. Stymulacja magnetyczna nie jest wprawdzie bolesna, ale bywa mało przyjemna - szczególnie w przypadku przeprowadzani stymulacji z wyższymi częstotliwościami i przez dłuższy czas. Z własnych obserwacji wynika, iż pacjent zdradza dość często pewne reakcje, które można by nazwać ucieczkowymi, a polegają one na odsuwaniu głowy od cewki stymulującej [42]. Z wyliczeń matematycznych wynika, iż tzw. indukcja pola magnetycznego (miara amplitudy bodźca) szybko maleje wraz z oddalaniem się od powierzchni cewki [43]. Stąd też oddalanie się głowy od cewki - choćby niewielkie - nie gwarantuje uzyskania w Rycina 1 Preferowane okolice mózgu do uzyskiwania różnorodnych efektów klinicznych w trakcie badań nad TMS [na podstawie różnych badań]. Prefered brain sites for evoking of different clinical effects during TMS studies (based on different publications). odpowiednich parametrów stymulacji, które umożliwiłyby uzyskanie odpowiedniego efektu fizjologicznego, a wtórnie - i klinicznego. W niektórych badaniach opisaną powyżej niedogodność można obejść stosując technikę tzw. sztywnej/ramowej stereotaksji (głowa unieruchomiona jest w specjalnym metalowym stelażu - nie pozwalającym na wykonywanie nią ruchów, w tym odsuwania od cewki stymulującej), której zastosowanie w przypadku pacjentów z zaburzeniami psychiatrycznymi byłby trudne. Ponadto rosnący poziom niedogodności danej terapii dla pacjenta grozi wycofaniem jego zgody na tego rodzaju badane/terapię [3]. Czas pojedynczej serii stymulacyjnej zdaje się być pochodną zasadny proporcjonalności efektu biologicznego do działającej dawki, czyli możliwie długi. W sytuacji gdy kilkusekundowa stymulacja elektryczna stosowana w zabiegach EW powoduje kilkadziesiąt sekund trwającą czynność napadową (forma autostymulacji) - niedrgawkowa stymulacja magnetyczna TMS powinna trwać odpowiednio długo [24]. Zapewnienie wysokiej amplitudy stymulacji, dużej częstotliwości generowania impulsów magnetycznych oraz dłuższego czasu stymulacji ograniczana jest parametrami technicznymi komercyjnych stymulatorów magnetycznych. Czasem zaleca się wykonywanie kilku krótszych serii stymulacji w ciągu dnia. Zalecenie długiego czasu stymulacji dotyczy się również całkowitej ilości przeprowadzanych zabiegów, tj. w różnych badaniach wynosiło od 2 do 4 tygodni. Ad. 3. Podstawową trudnością badań klinicznych nad skutecznością terapeutyczną TMS jest zagadnienie dotyczące możliwości zapewnienia zaślepienia badania klinicznego. Zasada podwójnie ślepej próby jest podstawowym wymogiem prawidłowo przeprowadzanych badań nad nowymi substancjami farmakologicznymi. Wprawdzie opracowano rozmaite techniki pomocnicze pomagające zaślepić badania nad TMS (generatory dźwięku imitujące hałas powstający w czasie samej stymulacji, stymulatory elektryczne skóry symulujące powstające w trakcie TSM wrażenie sensoryczne, cewki do stymulacji rzekomej) - według autorów niniejszej pracy nie ma możliwości uzyskania prawdziwe ślepej próby. Pacjent dość łatwo może zorientować się czy jest poddawany stymulacji magnetycznej czy też nie. Ponadto dodatkowe okoliczności stymulacji (procedura zabiegu, wrażenia sensoryczne, doznania akustyczne, itp.) wydają się być przyczyną powstania możliwego i silnego efektu placebo [44]. TMS w terapii depresji - aspekty kliniczne Historycznie pierwszą publikacją opisującą wyniki zastosowania stymulacji TMS u pacjentów z depresją była praca Höflicha i in. z 1993 r. W badaniu wzięły udział dwie pacjentki z lekooporną depresją. Po 2 tygodniach stymulacji u jednej z pacjenet zaobserwowano poprawę kliniczną pod postacią zmniejszenia się całkowitej punktacji w skali HDRS o 21%. Natomiast u drugiej pacjentki nie doszło do znaczących zmian w stanie klinicznym [25]. W następnym roku pojawiła się kolejna praca nad zastosowaniem stymulacji TMS w terapii depresji. Do badania Grisaru i in. [26] zakwalifikowano 10 pacjentów. Wyniki stymulacji brzmiały następująco: pogorszenie - 1 pacjent, bez efektu - 5 pacjentów, nieznaczna poprawa - 0 pacjentów, umiarkowana poprawa - 4 chorych. Z zestawienia wynika, iż obserwowano pewien niewielki efekt (poprawę) u mniej niż połowy poddanych stymulacji magnetycznej pacjentów. Wkrótce zaczęły pojawiać się badania kontrolowane. Pierwszym znanym badaniem tego typu była praca Pascuala-Leone i in. [33]. W badaniu uczestniczyło 17 pacjentów z rozpoznaniem lekoopornej depresji z objawami psychotycznymi. 5-dniowa stymulacja TMS została przeprowadzona 373

4 również nad lewą okolicą grzbietowo-boczną kory przedczołowej. Kontrolę stanowiła stymulacja rzekoma oraz przeprowadzanie zabiegu stymulacyjnego nad innymi okolicami głowy niż powyżej podana. Autorom udało się uzyskać istotną statystycznie redukcję objawów depresji. Z roku na rok zwiększała się liczba publikacji, przy czym efekty działania TMS u pacjentów z depresją były prezentowany tak w pracach kazuistycznych, jak i tych mających charakter badań otwartych oraz kontrolowanych. Odsetki odpowiedzi wahały się w różnych badaniach w szerokich granicach - od niemal 100% w niektórych badaniach otwartych do kilku procent z badaniach kontrolowanych. Gershon i wsp. [45] wykazali, iż poprawę skuteczności stymulacji TMS można uzyskać przez zastosowanie intensywnego reżimu trwającego dłużej niż 10 dni (10 zabiegów), amplitudy bodźca równej lub większej od wartości motorycznego progu pobudzenia (MT) oraz ponad 1000 impulsów w jednej serii stymulacyjnej (np. > 50 s x 20 Hz). Podobne zalecenia podnieśli ostatnio Galletly i wsp. [46], Hadley i wsp. [47], czy McDonald i wsp. [48]. Znamienita część publikacji klinicznych kończona jest konkluzją o konieczności kontynuowania badań na większych grupach pacjentów oraz ich systematyzacji. Mimo publikacji zapytujących kiedy to stymulacja TMS stanie się w pełni akceptowaną techniką zalecaną i włączoną do schematów terapeutycznych wybranych zaburzeń psychicznych [49,50]- przez dwie dekady TMS stosowana była w leczeniu depresji oraz schizofrenii bardziej na zasadzie uzusu, niż potwierdzenia ewidentnej skuteczności. Sytuacja zmieniła się dopiero w 2014 r., kiedy to ukazała się publikacja zawierająca wytyczne terapeutyczne opracowane przez grupę ekspertów europejskich a dotyczące klinicznego zastosowania stymulacji TMS. Wytyczne zostały opracowane na podstawie wszystkich badań klinicznych opublikowanych do marca 2014 r. Pomimo nieuniknionych niejednorodności w zakresie grup pacjentów poddanych badaniom, stwierdzono istnienie wystarczającej ilość dowodów, które pozwoliły przyjąć istnienie potwierdzonej skuteczności w przypadku działania przeciwdepresyjnego wysokoczęstotliwej stymulacji TMS okolicy lewej grzbietowo-bocznej kory przedczołowej. Podniesiono istnienie prawdopodobnej skuteczności w przypadku działania przeciwdepresyjnego nisko-częstotliwej stymulacji TMS okolicy prawego czoła - działanie przeciwdepresyjne, oraz wysoko-częstotliwej stymulacji lewego czoła - pozytywny wpływ na w przypadku negatywnych objawów schizofrenii. Z kolei nisko-częstotliwą stymulację TMS wykonywaną nad lewą okolicą skroniowo-ciemieniową uznano za potencjalnie skuteczną w opanowywaniu omamów słuchowych. Autorzy opracowania podnieśli konieczność kontynuowania badań nad opracowaniem najbardziej optymalnych protokołów stymulacji TMS, aby mogły być one wdrożone w rutynowej praktyce klinicznej. Wobec powyższego można oczekiwać, iż wykorzystanie TMS w terapii depresji oraz schizofrenii powinno zwiększać się w najbliższych latach, a sama technika przestanie mieć charakter eksperymentalny. Pismiennictwo 1. Zyss T, Datka W, Rachel W, Hese RT, Gorczyca P. et al: Obecne miejsce terapii elektrowstrząsowej. Część 1. kontekst historyczny i podstawy biologiczne. Przegl Lek. 2014; 71: xxx-xxx. 2. Zyss T, Rachel W, Datka W, Hese RT, Gorczyca P. et al: Obecne miejsce terapii elektrowstrząsowej 2 - aspekt kliniczny. Przegl Lek. 2015; zaakceptowane do druku. 3. Zyss T (red.): Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna: w poszukiwaniu nowej metody leczenia depresji. Wydawnictwo Medyczne ɑ-medica press. Bielsko Biała, Häfeli U: The history of magnetism in medicine. W: Anreä W, Nowak H (red.); Magnetism in medicine. A handbook. Wiley-VCH Verlag GmbH & Co. KGaA. Weinheim, 2007: Barker AT, Jalinous R, Freeston IL: Non-invasive magnetic stimulation of human motor cortex. Lancet 1985; 1: Epstein CM, Schwartzberg DG, Davey KR, Sudderth DB: Localizing the site of magnetic brain stimulation in humans. Neurology 1990; 40: Machii K, Cohen D, Ramos-Estebanez C, Pascual- Leone A: Safety of rtms to non-motor cortical areas in healthy participants and patients. Clin Neurophysiol. 2006; 117: Lissens MA, Mc Kay B: Value of motor evoked potentials elicited by magnetic transcranial motor cortex stimulation in the prognosis and follow-up during rehabilitaion of stroke patientents. W: Lissens MA. (red.); Clinical applications of magnetic transcranial stimulation. Peeters Press. Leuven, 1992; Jennum P, Friberg L, Fuglsang-Frederiksen A, Dam M: Speech localization using repetitive transcranial magnetic stimulation. Neurology 1994; 44: Merabet LB, Kobayashi M, Barton J, Pascual-Leone A: Suppression of complex visual hallucinatory experiences by occipital transcranial magnetic stimulation: a case report. Neurocase 2003; 9: Ziemann U: Transcranial magnetic stimulation at the interface with other techniques: a powerful tool for studying the human cortex. Neuroscientist 2011; 17: Weber M, Eisen AA: Magnetic stimulation of the central and peripheral nervous systems. Muscle Nerve. 2002; 25: Bolognini N, Ro T: Transcranial magnetic stimulation: disrupting neural activity to alter and assess brain function. J Neurosci. 2010; 30: Galinowski A: Excitabilité corticale. W: Brunelin J, A., Januel D, Poulet E. (red.); Stimulation magnétique transcrânienne. Principes et applications en psychiatrie. Collection Psychopathologie. Solal Editeur. Marseille 2009 : Chen R, Currà A: Measures of cortical inhibition in health and disease. W: Hallett M, Phillips II LH, Schomer DL, Massey JM. (red.); Advences in clinical Neurophysiology. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 2004; 57: Mäkelä J: A brief history of magnetic stimulation. BioMag Laboratory, HUSLAB, Helsinki University Central Hospital. Helsinki Hernandez-Garcia L, Hall T, Gomez L, Michielssen E: A numerically optimized active shield for improved transcranial magnetic stimulation targeting. Brain Stimul. 2010; 3: Eichhammer P, Langguth B, Landgrebe M, Canavero S, Hajak G: Invasive and non-invasive stimulation for psychiatric conditions. W: Canavero S. (red.); Textbook of therapeutic cortical stimulation. Nova Biomedical Books. New York, 2009: Epstein CM: TMS in epilepsy. W: George MS, Belmaker RH. (red.); Transcranial magnetic stimulation in neuropsychiatry. American Psychiatric Press, Inc. Washington, London 2000: George MS, Nahas Z, Kozel FA, Li X, Yamanaka K. et al: Potential therapeutic uses of transcranial magnetic stimulation in psychiatric disorders. W: Hallett M, Chokroverty S. (red.); Magnetic stimulation in clinical neurophysiology. Elsevier. Butterworth Heinemann. Philadelphia 2005: Boniface S, Ziemann U. (red.): Plasticity in the human nervous system. Investigations with transcranial magnetic stimulation. Cambridge University Press. Cambridge 2003: Lefaucheur JP: Repetitive transcranial magnetic stimulation (rtms): insights into the treatment of Parkinson s disease by cortical stimulation. Neurophysiol Clin. 2006; 36: Cantello R, Rossi S, Varrasi C, Ulivelli M, Civardi C. et al: Slow repetitive TMS for drug-resistant epilepsy: clinical and EEG findings of a placebo-controlled trial. Epilepsia 2007; 48: Zyss T: Czy terapia elektrowstrząsowa musi być wstrząsowa - hipoteza stymulacji magnetycznej mózgu jako nowej terapii psychiatrycznej. Psychiatr Pol. 1992; 26: Höflich G, Kasper S, Hufnagel A, Ruhrmann S, Möller H-J: Application of transcranial magnetic stimulation in treatment of drug-resistant major depression - a report o two cases. Hum Psychopharmacol. 1993; 8: Grisaru N, Yaroslavsky U, Abarbanel J, Lamberg T, Belmaker RH: Transcranial magnetic stimulation in depression and schizofrenia. Eur Neuropsychopharmacol. 1994; 4 (Suppl. 3), 297: P Gaynes BN, Lloyd SW, Lux L, Gartlehner G, Hansen RA. et al: Repetitive transcranial magnetic stimulation for treatment-resistant depression: a systematic review and meta-analysis. J Clin Psychiatry 2014; 75: Lepping P, Schönfeldt-Lecuona C, Sambhi RS, Lanka SV, Lane S. et al: A systematic review of the clinical relevance of repetitive transcranial magnetic stimulation. Acta Psychiatr Scand. 2014; 130: Otani VH, Shiozawa P, Cordeiro Q, Uchida RR: A systematic review and meta-analysis of the use of repetitive transcranial magnetic stimulation for auditory hallucinations treatment in refractory schizophrenic patients. Int J Psychiatry Clin Pract. 2014; 20: Zhang Y, Liang W, Yang S, Dai P, Shen L, Wang C: Repetitive transcranial magnetic stimulation for hallucination in schizophrenia spectrum disorders: A meta-analysis. Neural Regen Res. 2013; 8: Zyss T: Stymulacja TMS w terapii depresji - problem miejsca stymulacji czyli kilka słów o anatomii zaburzeń depresyjnych. Psychiatr Pol. 2013; 47: George MS, Wassermann EM, Williams WA, Steppel J, Pascual-Leone A. et al: Changes in mood and hormone levels after rapid-rate transcranial magnetic stimulation (rtms) of the prefrontal cortex. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1996; 8: Pascual-Leone A, Rubio B, Pallardo F, Catala MD: Rapid-rate transcranial magnetic stimulation of left dorsolateral prefrontal cortex in drug-resistant depression. Lancet 1996; 348: Mayberg HS, Lozano AM, Voon V, McNeely HE, Seminowicz D. et al: Deep brain stimulation for treatment-resistant depression. Neuron 2005: 45: Fitzgerald PB, Oxley TJ, Laird AR, Kulkarni J, Egan GF. et al: An analysis of functional neuroimaging studies of dorsolateral prefrontal cortical activity in depression. Psychiatry Res. 2006; 148: Hajak G, Marienhagen J, Langguth B, Werner S, Binder H. et al: High-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation in schizophrenia: a combined treatment and neuroimaging study. Psychol Med. 2004; 34: Martín JL: Review: slow repetitive transcranial magnetic stimulation reduces auditory hallucinations in people with schizophrenia. Evid Based Ment Health. 2007; 10: Cordes J, Falkai P, Guse B, Hasan A, Schneider- Axmann T. et al: Repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of negative symptoms in residual schizophrenia: rationale and design of a sham-controlled, randomized multicenter study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2009; 259 (Suppl. 2): Nauczyciel C, Hellier P, Morandi X, Blestel S, Drapier D. et al: Assessment of standard coil positioning in transcranial magnetic stimulation in depression. Psychiatry Res. 2011; 186: Schönfeldt-Lecuona C, Lefaucheur JP, Cardenas- 374 T. Zyss i wsp.

5 Morales L, Wolf RC, Kammer T. et al: The value of neuronavigated rtms for the treatment of depression. Neurophysiol Clin. 2010; 40: Lefaucheur JP, André-Obadia N, Poulet E, Devanne H, Haffen E. et al: French guidelines on the use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rtms): safety and therapeutic indications. Neurophysiol Clin. 2011; 41: Zyss T, Zięba A, Dudek D, Datka W, Siwek M. et al: Skuteczność przezczaszkowej stymulacji magnetycznej w leczeniu depresji. Przegl Lek. 2010; 67: Zyss T. (red.): Technika przezczaszkowej stymulacji magnetycznej: zagadnienia aparaturowe. Wydawnictwo Medyczne. Kraków Zyss T: Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna TMS w terapii depresji - zagadnienia placebo i zapewnienie warunków ślepej próby, oraz inne problemy metodologiczne. Psychiatr Pol. 2011; 45: Gershon AA, Dannon PN, Grunhaus L: Transcranial magnetic stimulation in the treatment of depression. Am J Psychiatry 2003; 160: Galletly C, Fitzgerald P, Clarke P, Gill S, Burton C. et al: A practical guide to setting up a repetitive transcranial magnetic stimulation (rtms) service. Australas Psychiatry 2010; 18: Hadley D, Anderson BS, Borckardt JJ, Arana A, Li X. et al: Safety, tolerability, and effectiveness of high doses of adjunctive daily left prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation for treatment-resistant depression in a clinical setting. J ECT. 2011; 27: McDonald WM, Durkalski V, Ball ER, Holtzheimer PE, Pavlicova M. et al: Improving the antidepressant efficacy of transcranial magnetic stimulation: maximizing the number of stimulations and treatment location in treatment-resistant depression. Depress Anxiety. 2011; 28: Fitzgerald P: Is it time to introduce repetitive transcranial magnetic stimulation into standard clinical practice for the treatment of depressive disorders? Aust N Z J Psychiatry. 2003; 37: Foucher JR, Luck D, Chassagnon S, Offerlin-Meyer I, Pham BT: What is needed for rtms to become a treatment? Encephale 2007; 33: Lefaucheur JP, André-Obadia N, Antal A, Ayache SS, Baeken C. et al: Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rtms). Clin Neurophysiol. 2014; 125: