NACZELNA RADA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH. Propozycje dokumentacji medycznej pacjenta prowadzonej przez pielęgniarki i położne

Transkrypt

1 NACZELNA RADA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH Propozycje dokumentacji medycznej pacjenta prowadzonej przez pielęgniarki i położne Warszawa, 35 grudnia 2007

2

3 NACZELNA IZBA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH NACZELNA RADA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH NRPiP/XVII/PLS/159/07 Warszawa, dnia 12 listopada 2007 r. Szanowni Delegaci, Szanowni Państwo, Delegaci V Krajowego Zjazdu Pielęgniarek i Położnych W prezentowanym materiale zostały przedstawione projekty (propozycje) dokumentacji medycznej pacjenta, prowadzonej przez pielęgniarki i położne. Zawarte projekty wzorów dokumentacji pielęgniarskiej dotyczą: lecznictwa stacjonarnego, lecznictwa psychiatrycznego, oraz dokumentacji w procesie pielęgnowania pacjenta realizowanym przez pielęgniarki rodzinne. Prezentowane dokumenty są opracowaniami autorskimi, które zostały przygotowane na podstawie przesyłanych wniosków i indywidualnych sugestii pielęgniarek zatrudnionych w zakładach lecznictwa stacjonarnego. W przypadku projektów wzorów dokumentacji pielęgniarki rodzinnej, po raz pierwszy zaprezentowane zostały na Warsztatach szkoleniowych dla pielęgniarek i położnych rodzinnych, które odbyły się we wrześniu 2006 roku. Zyskując pozytywną opinię uczestników warsztatów, autorzy projektów dokumentacji postanowili przedstawić je Państwu. Za cenny należy przyjąć fakt, iż przedstawiony projekt dokumentacji w zakresie lecznictwa stacjonarnego uwzględnia wyniki badania pilotażowego, przeprowadzonego w 3 oddziałach, opinie personelu, opinie prawnika ze szpitala w którym prowadzono badania pilotażowe oraz spełnia wymogi rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 roku w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 247, poz. 1819). Analizując i zapoznając się z materiałem bardzo proszę wziąć pod uwagę, to że projekty mogą być propozycjami do wykorzystania i nie mają klauzuli obowiązkowego (obligatoryjnego) zastosowania w placówkach lecznictwa stacjonarnego. Sądzę jednak, że w działaniu praktycznym ww. dokumentacja spełni oczekiwania wielu pielęgniarek, które zwracały się z prośbą do zespołów o podjęcie prac w tym zakresie. Z wyrazami szacunku Prezes Elżbieta Buczkowska WARSZAWA, Al. Ujazdowskie 22, TEL.: (022) , , FAX: , izba@izbapiel.org.pl 3

4

5 Spis treści I. Propozycje indywidualnej dokumentacji pielęgniarskiej pacjenta w lecznictwie stacjonarnym.. 7 II. Indywidualna karta pielęgnacji do stosowania w lecznictwie psychiatrycznym projekt III. Dokumentacja w procesie pielęgnowania pielęgniarki rodzinnej

6

7 Propozycje indywidualnej dokumentacji pielęgniarskiej pacjenta w lecznictwie stacjonarnym Opracował: Zespół ds. pielęgniarstwa w lecznictwie stacjonarnym pod kierunkiem mgr Zygmunta Sitko Warszawa, 2007

8

9 INDYWIDUALNA DOKUMENTACJA PIEL GNIARSKA PACJENTA Imi, nazwisko pacjenta... Wiek... PESEL... Wst pne rozpoznanie lekarskie Uk ad oddechowy Uk ad kr enia Wst pna ocena stanu pacjenta Oddech prawid owy zaburzony Duszno nie wyst puje wyst puje Kaszel suchy wilgotny Zaleganie nie wyst puje wyst puje Inne... T tno... RR... Obrz ki brak miejscowe uogólnione Inne... Zg aszane dolegliwo ci / problemy Uwagi (obserwacje) komentarze Uk ad pokarmowy Uk ad moczowo p ciowy Apetyt prawid owy zmniejszony brak Stan od ywienia prawid owy nie prawid owy Wydalanie prawid owe zaparcia biegunka Inne nudno ci wymioty wzd cia Dieta Diureza prawid owa zaburzona Inne... Uk ad mi n. szkielet. Uk ad nerwowy Skóra Sprawno fizyczna dobra ograniczona Poruszanie si samodzielnie konieczno pomocy Inne... wiadomo pe na ograniczona brak Czucie prawid owe zaburzone Niedow ady nie wyst puj wyst puj Inne... Stan higieniczny skóry dobry z y Skóra bez zmian wyst puj zmiany Przy wyst pieniu zmian za ó kart oceny ryzyka odle yn Narz dy zmys ów Stan psychiczny Status spo eczny Wzrok prawid owy zaburzony S uch prawid owy zaburzony Inne... Nastrój wyrównany podwy szony obni ony Reakcja na chorob pozytywna negatywna Pami dobra zaburzona Orientacja pe na cz ciowa brak Sen prawid owy zaburzony Inne. Wykonywany zawód... Warunki mieszkaniowe dobre z e Mieszka z rodzin sam Kontakt z rodzin numer telefonu... Na ogi, nieprawid owe nawyki 9

10 piecz lub nazwa oddziału Nazwisko i imi... KARTA PROCESU PIEL GNOWANIA pacjenta Kategoria piel gnacyjna (wpisz 1, 2, 3, 4) Problemy piel gnacyjne i działania piel gniarskie Brak poczucia bezpiecze stwa Obawa o stan zdrowia Podpis piel gniarki Czynno ci piel gniarskie 1. Zapoznanie z topografi oddziału i personelem 2. Przedstawienie regulaminu i karty praw pacjenta 3. Udzielenie odpowiedzi na pytania, wyja nienie w tpliwo ci 4. Podanie informacji o mo liwo ci kontaktu z rodzin 5. Zgłoszenie do piel gniarki rodzinnej 6. Kontakt z piel gniark społeczn szpitala 7. Kontakt z opiekunem duchowym 8. Kontakt z lekarzem Data Dy ur D N D N D N D N D N D N D N Trudno w utrzymaniu wła ciwego stanu higieny 1. Toaleta całego ciała 2. Toaleta cz ciowa 3. Mycie głowy 4. Toaleta jamy ustnej 5. Zmiana bielizny osobistej 6. Zmiana bielizny po cielowej 7. Słanie łó ka z chorym 8. Słanie pustego łó ka Zaburzenia kr eniowo oddechowe 1. Kontrola RR, t tna (zało y odr bn kontrolk przy wielokrotno ci pomiarów) 2. EKG 3. Tlenoterapia 4. Oklepywanie 5. Gimnastyka oddechowa 6. Inhalacje 7. Nebulizacje 8. Odsysanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego 9. Tracheotomia zało enie piel gnacja usuni cie 10. Drena jamy opłucnowej zało enie obserwacja / piel gnacja usuni cie 11. Intubacja 12. Drena uło eniowy 13. Pozycja 10

11 Trudno ci zwi zane z ywieniem Problemy z wydalaniem Ograniczenie sprawno ci ruchowej Zaburzenia termoregulacji Udział piel gniarki w diagnostyce 1. Dieta 2. Pomoc przy posiłkach 3. Zało enie sondy kontrola zalegania karmienie przez sond zmiana sondy usuni cie sondy 4. ywienie parenteralne 5. ywienie przez gastrostomi / jejunostomi 6. Poradnictwo ywieniowe 7. Wymioty / nudno ci 1. Podanie basenu / kaczki 2. Zało enie cewnika 3. Usuni cie cewnika 4. Dobowa zbiórka moczu 5. Dobowy bilans płynów 6. Wykonanie lewatywy 7. Zało enie pieluchomajtek 8. Wymiana pieluchomajtek 9. Kontrola masy ciała 10. Piel gnacja stomii 1. Zmiana pozycji ciała 2. Stosowanie udogodnie 3. Profilaktyka p/odle ynowa 4. Uruchamianie / pionizacja 5. Kontakt z rehabilitantem 6. Hartowanie kikuta 1. Kontrolka ciepłoty ciała 2. Ochłodzenie pacjenta 3. Ogrzanie pacjenta 1. Pobieranie materiału do bada 2. Przygotowanie pacjenta do badania psychiczne fizyczne 3. Asystowanie przy: 11

12 Nazwisko i imi... Czynno ci piel gniarskie Dy ur D N D N D N D N D N D N D N Udział piel gniarki w leczeniu Przygotowanie do zabiegu Leczenie odle yn (wg zało onej karty) Toaleta po miertna 1. Podawanie leków p.o. 2. Podawanie leków p.r. 3. Podawanie leków s.c. 4. Podawanie leków i.m. 5. Podawanie leków i.v. bolus wlew kroplowy strzykawka automatyczna 6. Przetaczanie: KKcz FFP 7. Zało enie doj cia ylnego obwodowego piel gnacja usuni cie 8. Asystowanie przy zakładaniu doj cia centralnego piel gnacja usuni cie 9. Opatrunek zakładanie zmiana usuni cie 10. Asystowanie przy zało eniu drena u wymiana butli usuni cie płukanie 11. Usuni cie szwów 12. Stosowanie ma ci 13. Asystowanie przy: 1. Przygotowanie psychiczne 2. Przygotowanie fizyczne przeczyszczenie przygotowanie pola 3. Podanie premedykacji Skala Norton Uwaga: liczba punktów 14 i mniejsza wskazuje na ryzyko odle ynowe Stan fizykalny Stan psychiczny Aktywno fizyczna Zdolno poruszania Nie trzymanie moczu i kału Dobry 4 Czujny 4 Chodzi sam 4 Pełna 4 Nie wyst puje 4 Do dobry 3 Apatyczny 3 Chodzi z pomoc 3 Lekko ograniczona 3 Sporadycznie 3 Zły 2 Spl tany 2 Siedzi w fotelu / łó ku 2 Bardzo ograniczona 2 Zwykle moczu 2 Bardzo zły 1 Osłupiały 1 Obło nie chory 1 Zupełny brak 1 Moczu i stolca 1 podpis piel gniarki oddziałowej 12

13 BILANS PŁYNÓW Nazwisko i imię pacjenta...wiek... Nr sali... Data i podpis pielęgniarki Płyny podane Różnica Płyny wydalone (+, ) Dreny Sondy Mocz Punkcje Inne Godzina Ogółem od do Doustne Krew Plazma Elektrolity Inne płyny podane Ogółem płyny wydalone Pomocne skróty: R płyn Ringera, PWE płyn wieloelektrolitowy, G glukoza, D dextran, A amnokwasy, Ż płyn żołądkowy, J płyn jelitowy 13

14 .... piecz tka lub nazwa oddzia u KONTROLKA POMIARU RR I/LUB T TNA Nazwisko i imi pacjenta Wiek Nr sali. Data Godzina RR T tno Uwagi ( np. leki podane) Podpis 14

15 WSKAZÓWKI DO DALSZEGO POST POWANIA Imi i nazwisko... wiek... Pacjent przekazany pod opiek *: rodziny, osób innych, piel gniarce rodzinnej, do innego szpitala, na inny oddział,... data... godz.... Chory wymaga pomocy w zakresie: Stan fizyczny kategoria 1 Opieka Minimalna pacjent samodzielny, nie wymaga opieki piel gniarskiej 2 Opieka Umiarkowana pacjent wymaga pomocy przy niektórych czynno ciach 3 Opieka Wzmo ona pacjent wymaga pomocy przy wszystkich czynno ciach piel gnacyjna*: 4 Opieka Intensywna pacjent wymaga wszechstronnej opieki piel gniarskiej od ywiania utrzymania higieny ciała wydalania ruchu inne Chory ma zało ony: Cewnik Foley`a Wkłucie Zgł bnik oł dkowy Rurka tracheostomijna Dreny Data zało enia: Uwagi: Ocena stanu skóry wskazówki piel gniarskie (odle yny stopie i inne zmiany skórne, stosowane leczenie) Pozostałe wskazówki dla pacjenta Wskazówki dla rodziny i innych osób sprawuj cych opiek * wła ciwe nale y zakre li 15

16

17 INDYWIDUALNA KARTA PIELĘGNACJI DO STOSOWANIA W LECZNICTWIE PSYCHIATRYCZNYM PROJEKT Opracował: Zespół ds. pielęgniarstwa psychiatrycznego przy Naczelnej Radzie Pielęgniarek i Położnych Warszawa, 2007

18

19 INDYWIDUALNA KARTA PIEL GNACJI DO STOSOWANIA W LECZNICTWIE PSYCHIATRYCZNYM Imi i nazwisko... Wiek...Data urodzenia... PESEL... Data przyj cia... Oddział... RR: T tno: Waga: TEMPERATURA: ALKOMAT: Pacjent przybył do szpitala: sam z rodzin karetka pogotowia policja Rozpoznanie: wg ICD10 Czy były próby samobójcze. tak nie brak danych WYGL D ZEWN TRZNY: Pacjent pod wpływem: alkoholu narkotyków rodków wziewnych SKÓRA: zadbany brudny zaniedbany wychudzony blada za ółcona prawidłowa lady po samouszkodzeniach otyły w normie inne: inne: CHÓD: GŁOWA: prawidłowy chwiejny czysta brudna wszy pacjent le cy na wózku inwalidzkim inne: inne: Choroby somatyczne w wywiadzie: 19

20 WIADOMO : jasna orientacja autopsychiczna majaczenie pi czka orientacja allopsychiczna inne: NAP D PSYCHORUCHOWY: spokojny pobudzony niepokój spowolniony dr enia bezruch inne: ZACHOWANIE PACJENTA: dostosowany agresywny czynnie bez dystansu agresywny s ownie dziwaczny niespokojny inne:... MOWA: cicha, g o na niewyra na. wolna szybka mutyzm inne: ZABURZENIA MY LENIA: Urojenia: prze ladowcze niewierno ci nihilistyczne wielko ciowe inne: NASTRÓJ: wyrównany depresyjny euforia l k, gniew inne:.... MIMIKA TWARZY: ywa sztywna maskowata inne: ZABURZENIA SPOSTRZEGANIA: Omamy: s uchowe w chowe dotykowe wzrokowe smakowe inne: my li natr tne gonitwa my li Zabiegi wykonane w izbie przyj : k piel mycie g owy toaleta p/wszawicza Inne Stosowano przymus: tak nie (przy przyj ciu) Depozyt warto ciowy: tak nie 20

21 . Zalecenia piel gniarskie: UWAGA: TENDENCJE SAMOBÓJCZE mog wyst pi tendencje ucieczkowe obserwacja i dozór z uwagi na Podane leki: Podpis piel gniarki: (czytelny) 21

22 KARTA OBSERWACJI PIEL GNIARSKICH Imi i nazwisko Oddział Data Opis stanu chorego /ka dy wpis opatrzony podpisem piel gniarki/ 22

23 ELEMENTY POMOCNE W OCENIE STANU PSYCHICZNEGO PACJENTA Imię i nazwisko Oddział 1. Zachowanie: adekwatne do sytuacji, aroganckie, dziwaczne, błazeńskie. Pacjent spokojny, spełnia polecenia, nie spełnia poleceń, oporny, bez poczucia dystansu, kłótliwy, usztywniony. 2. Napęd psychoruchowy: ruchliwy, w bezruchu, zahamowany, pobudzony, pobudzony psychoruchowo, negatywizm (czynny, bierny), natrętne czynności, stereotypie. 3. Wyraz twarzy: pogodny, ponury, przygnębiony, cierpiący, mimika (żywa, uboga), twarz maskowata, grymasy. 4. Nastrój /afekt: podwyższony, obniżony, euforyczny, drażliwy, wybuchowy, lęki. 5. Mowa: perseweracje, neologizmy, mowa splątana, bez reakcji słownej. Pacjent: małomówny, gadatliwy. 6. Uwaga: prawidłowa, rozproszona, trudności w skupieniu, nadmiernie przerzutna, lepka. 7. Pamięć: zdolny do zapamiętywania, osłabienie przypominania, ogólny zanik pamięci, konfabulacje. 8. Orientacja: zorientowany w czasie, w miejscu, co do własnej osoby, niezorientowany w czasie, w miejscu, co do własnej osoby 9. Zaburzenia spostrzegania: omamy, złudzenia, nadwrażliwość zmysłowa (światłowstręt, nadwrażliwość na dźwięki, przeczulica dotykowa). 10. Patologiczne twory myślowe: urojenia, natręctwa myślowe, urojeniowa interpretacja spostrzeżeń, problemy z koncentracją. 11. Kontakt z chorym: zachowany, ograniczony, spontaniczny, wymuszony, bez kontaktu. 12. Poczucie choroby psychicznej: brak poczucia choroby, przesadne poczucie choroby, nastawienie hipochondryczne, dysymulacja. 13. Reakcje popędowe: skłonności samobójcze, popędy niszczycielskie, skłonność do: samookaleczeń, działań impulsywnych, zanieczyszczania się, nie przyjmowania pokarmów. 14. Stosunek do pielęgniarki: przyjazny, przymilny, wrogi, nieufny, gniewny, drażliwy, obojętny, roszczeniowy, unika kontaktu. 15. Zachowania socjalne (społeczne): boi się kontaktu z innymi ludźmi, nieufny, brak dystansu do innych. KATEGORIA PIEL GNACYJNA (zaznacz)... Podpis pielęgniarki 1 OPIEKA MINIMALNA pacjent samodzielny, nie wymaga opieki piel gniarskiej 2 OPIEKA UMIARKOWANA pacjent wymaga pomocy przy niektórych czynno ciach 3 OPIEKA WZMO ONA pacjent wymaga pomocy przy wszystkich czynno ciach 4 OPIEKA INTENSYWNA pacjent wymaga wszechstronnej opieki piel gniarskiej 23

24 ZALECENIA PIEL GNIARSKIE (przy wypisie pacjenta) Imi i nazwisko:... Okres pobytu od:... do:... W Oddziale.. Kliniki/Szpitala Zalecenia: 1. Przyjmowanie leków: Inne: Data Podpis piel gniarki 24

25 DOKUMENTACJA W PROCESIE PIELĘGNOWANIA PIELĘGNIARKI RODZINNEJ Przewodnik do dokumentacji pielęgniarki rodzinnej Autorzy: Maria Kowalska mgr pielęgniarstwa Wiesława Bogusz specjalista pielęg. środowiskowego Warszawa, wrzesień 2006

26

27 WSTĘP Znaczenie dokumentacji w pracy pielęgniarki Pielęgnowanie tradycyjne i proces pielęgnowania to dwa różne, praktykowane w społeczeństwie modele opieki nad pacjentem i środowiskiem rodzinnym. W procesie pielęgnowania, pielęgniarka rzeczywiście pielęgnuje, wykorzystując szeroką wiedzę i opierając się na doświadczeniu zawodowym. Gromadzi systematycznie informacje o człowieku jako jednostce biopsychospołecznej, o jego środowisku rodzinnym, w jakim żyje oraz o jego wiedzy i umiejętnościach potrzebnych do potęgowania zdrowia, zapobiegania chorobom i życia w chorobie czy niepełnej sprawności. Zgromadzone informacje analizuje pod kątem przydatności do opieki pielęgniarskiej i pozostawia tylko te, które wnoszą istotne zmiany w ustaleniu diagnozy pielęgniarskiej. Następnie określa cele opieki. Planuje te działania, które winny być podjęte na rzecz pacjenta i jego środowiska (rodziny). Za zgodą pacjenta dobiera metody pracy, narzędzia, sprzęt, oraz osoby potrzebne do realizacji zadań. Realizuje opiekę pielęgniarską zgodnie z wcześniej określonym planem i przyjętymi standardami, poprzez czynności wzmacniające, wspierające i nauczająco wychowujące oraz inne wynikające z funkcji współczesnego pielęgniarstwa. Ocenia wyniki uzyskane w pracy z pacjentem i jego rodziną. Wyciąga wnioski na przyszłość w odniesieniu do siebie, pacjenta i innych osób biorących udział w procesie pielęgnowania. CEL DOKUMENTACJI Zawodowy obowiązek wynikający z teoretycznych założeń procesu pielęgnowania, jak również z rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 1 sierpnia 2003 roku w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej pacjenta, sposobu jej prowadzenia i przechowywania oraz szczegółowych warunków jej udostępniania przez pielęgniarkę, położną udzielającą świadczeń zdrowotnych (Dz. U., Nr 147, poz. 1437) wymaga prowadzenia przez pielęgniarki, określonej dokumentacji w zakładach udzielających świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych. Ma to podstawowe znaczenie dla opieki pielęgniarskiej, ponieważ zgromadzone dane o pacjencie i jego rodzinie, plan opieki, jego realizacja oraz ocena końcowa, będą miały wartość teoretyczną i praktyczną tylko wówczas, kiedy zostaną udokumentowane. Dokumentacja prowadzona dla celów nowocześnie rozumianego i praktykowanego pielęgniarstwa, ma to pielęgniarstwo przybliżyć do współczesnych oczekiwań i potrzeb. Ukazać związki istniejące między praktyką a teorią oraz zarysować podstawy, na których buduje się coraz lepsza jakość opieki pielęgniarskiej. Dokumentacja jest jedną z metod komunikowania się zespołu terapeutycznego w sprawach opieki i udziału w leczeniu. Zapewnia porozumiewanie się pielęgniarki z pacjentem jego rodziną oraz innymi osobami uczestniczącymi w procesie pielęgnowania. Daje możliwość wychwycenia czynników ryzyka i określenia deficytu potrzeb rodziny, którą się zajmuje, przez co nakreśla zapotrzebowanie na opiekę pielęgniarską, pozwala bez 27

28 piecznie wykonywać świadczenia pielęgniarskie. Umożliwia nakreślanie działań medycznych na szczeblu lokalnym i samorządowym. Spełnia swój główny cel, którym jest możliwość samodzielnego realizowania funkcji pielęgniarskiej pielęgnacyjnej i badawczej. Ujednolicona dokumentacja dla poszczególnych działów pielęgniarstwa, pozwala na zapewnienie opieki na jednakowo wysokim, wystandaryzowanym poziomie, daje się porównać i zmierzyć. Pracy niemierzalnej nie da się wycenić. Dlatego dążenie do opublikowania dokumentacji wraz z zakresem kompetencji i katalogiem procedur, dla środowiska pielęgniarskiego powinno być celem priorytetowym. ZASADY DOKUMENTACJI wg dr Penny Prophit Główne zasady dokumentacji są jasne i proste. Bądź zwięzła, zrozumiała, precyzyjna, dawaj kompletne opisy. Pisz zawsze długopisem i czytelnie. Nie śpiesz się i przejrzyj dane przed wpisaniem i zawsze ponownie kontaktuj się z pacjentem/ klientem w celu wyjaśnienia lub sprawdzenia informacji, która wydaje się niekompletna. Dbaj o to, by rozdzielać informacje obiektywne od interpretacji. Zawsze dokonuj zapisu w dokumencie, kiedy tylko zaobserwujesz: zmiany kondycyjne lub wystąpienie nowych trudności, brak zmian kondycyjnych, reakcję pacjenta/klienta na zabieg, reakcję pacjenta /klienta na poinstruowanie. Zawsze wpisuj do dokumentu początkową ocenę i to możliwie natychmiast po przeprowadzeniu wywiadu, najpierw jednak obserwuj pacjenta/klienta i staraj się z nim współdziałać. Zawsze, jeśli to tylko możliwe, cytuj bezpośrednie słowa pacjenta/klienta i staraj się z nim współdziałać. Zawsze czytaj zapiski odnotowane przez innego zawodowego pracownika z zespołu leczniczego, zanim wpiszesz własne uwagi. Każdy zapis opatruj swoim podpisem. Nigdy nie wprowadzaj zmian do dokumentacji w celu zatarcia swoich pomyłek. Unikaj przy dokumentowaniu terminologii wyszukanej. Nie pozostawiaj dłuższych okresów bez żadnego wpisu. Nie standaryzuj: pamiętaj, że żaden problem nie może być dokładnie taki sam u każdego pacjenta/ klienta, bo każdy człowiek to indywiduum i zjawisko unikatowe. 28 Propozycje zwiększenia dokładności dokumentacji Przed rozpoczęciem dokumentowania zadaj sobie następujące pytania: co słyszałaś? co widziałaś? co o tym sądzisz? co zrobisz? co zrobiłaś? jak na to zareagował pacjent/klient?

29 Pomyśl, że dokumentacja to kamera, która dokonuje zdjęcia pacjenta/klienta. Podawaj tyle szczegółów, by każdy, kto czyta te notatki, był zdolny zobaczyć tę osobę przez twoje słowa. Pomyśl o dokumentacji jako o komunikowaniu informacji niezbędnych dla właściwej jakościowo opieki nad pacjentem/ klientem. SKŁAD DOKUMENTACJI PIELĘGNIARKI RODZINNEJ A. DOKUMENTACJA DLA CELÓW PIELĘGNOWANIA I. KOPERTA ZBIORCZA RODZINY II. DOKUMENTACJA PIELĘGNIARKI RODZINNEJ W OPIECE NAD OSOBĄ DOROSŁĄ 1. Karta indywidualnej pielęgnacji w środowisku rodzinnym. 2. Indywidualna karta interwencji pielęgniarskiej cd. III. DOKUMENTACJA PIELĘGNIARKI RODZINNEJ W OPIECE NAD DZIECKIEM 1. Karta indywidualnej pielęgnacji dziecka w środowisku rodzinnym. 2. Indywidualna karta interwencji pielęgniarskiej cd. IV. DOKUMENTACJA UZUPEŁNIAJĄCA 1. Karta wizyty profilaktycznej dziecka, 2. Zlecenie zabiegów pielęgniarskich, 3. Karta informacyjna pielęgniarki rodzinnej. B. WYPOSAŻENIE PIELĘGNIARKI RODZINNEJ W MATERIAŁY POMOCNICZE 1. Oznaczenia zapisu graficznego środowisk epidemiologicznych. 2. Wskaźniki w ocenie zagrożeń zdrowia. 3. Karta rozwoju psychoruchowego (wg dr n. hum. Danuty Chrzanowskiej). 4. Siatki centylowe dla dzieci i młodzieży. 5. Zakres i terminy świadczeń profilaktycznych dla dzieci i młodzieży. 6. Aktualny kalendarz szczepień ochronnych. 7. Karta oceny odleżyn wg skali Doren Norton. 8. Karta oceny sprawności pacjenta wg skróconej skali Barthel. 9. Kody międzynarodowej klasyfikacji chorób ICD Wykaz świadczeń pielęgniarki rodzinnej (do czasu utworzenia procedur medycznych w opiece pielęgniarskiej). 11. Dziennik pracy pielęgniarki rodzinnej (służy fotografi i dnia pracy oraz do gromadzenia danych statystycznych). 12. Inne w zależności od potrzeby. 13. Literatura i materiały edukacyjne w zależności od potrzeby. 29

30 ZASADY DOKUMENTOWANIA Karta indywidualnej pielęgnacji w środowisku rodzinnym Strony: 1, 2, 3 służą do gromadzenia informacji o pacjencie i jego rodzinie (I etap procesu pielęgnowania). Pielęgniarka wypełnia je, podczas pierwszych odwiedzin w środowisku rodzinnym, a w wyjątkowych sytuacjach podczas drugich odwiedzin. Na poszczególnych stronach dokumentacji, dotyczących gromadzenia danych, pielęgniarka zakreśla ocenę pozytywną lub oznacza i wpisuje nieprawidłowości dla określonej cechy. Strona 4 wolna służy do dopinania następnych kart lub wpisywania istotnych informacji spoza procesu pielęgnowania. Właściwa interpretacja zgromadzonych informacji, zaobserwowanych zmian rzutujących na wydolność biopsychospołeczną pacjenta i jego rodziny, prowadzi do postawienia diagnozy pielęgniarskiej indywidualnej i rodzinnej. Strony 5 i 6 służą do wpisywania diagnozy pielęgniarskiej, celu opieki, planowania, realizacji i oceny (II V etap procesu pielęgnowania). Do czasu opracowania procedur medycznych w opiece pielęgniarskiej, w tym kodów procedur, pielęgniarka dla celów sprawozdawczych może posługiwać się symbolami znajdującymi się w wykazie świadczeń pielęgniarskich (dodatkowe opracowanie lub wykaz NFZ). Ponieważ pielęgnowanie jest procesem ciągłym i dynamicznym, wszystkie zachodzące w nim zmiany wymagają bieżącego systematycznego zapisu, cele niezrealizowane powinny być ponawiane w procesie pielęgnowania. Kończąc opis odwiedzin, należy pamiętać o podpisie pielęgniarki i podpisie pacjenta, który jest jego zgodą lub odmową na kontynuowanie procesu pielęgnowania. Karta: Zlecenie zabiegów pielęgniarskich, służy lekarzowi do zlecania zabiegów wykonywanych przez pielęgniarkę i powinna w oryginale zostać w dokumentacji pielęgniarki rodzinnej. Po wykonaniu zlecenia lekarskiego, w rubryce ocena zapisujemy: wykonano bez powikłań, powikłania:..., przyczyna:... Karta informacyjna pielęgniarki rodzinnej, służy do przekazania informacji o wykonanym zleceniu, lekarzowi wystawiającemu kartę zleceń zabiegów pielęgniarskich dla pacjenta dorosłego i dziecka. Karta wizyty profilaktycznej, służy pielęgniarce do zapisywania informacji o rozwoju biopsychofizycznym, pielęgnacji i sytuacji bytowej dziecka zdrowego, uzyskanych podczas wizyty profilaktycznej. Karta ta może również służyć jako karta informacyjna dla lekarza opiekującego się dzieckiem. 30

31 SZCZEGÓŁOWA TECHNIKA NOTOWANIA INFORMACJI Indywidualna karta pielęgnowania w środowisku rodzinnym Str. 1 Pielęgniarka wypełnia poszczególne rubryki zgodnie z przeznaczeniem. Istotnym elementem jest zapis graficzny środowiska epidemiologicznego, w którym za pomocą umownych znaków, zapisuje się informacje o strukturze rodziny, więzach pomiędzy poszczególnymi członkami, występujących chorobach, niepełnosprawności oraz patologii społecznej. Str. 2 INFORMACJE W ASPEKCIE RODZINNYM Rodzinne występowanie chorób: skłonności do zachorowania, dziedziczenie chorób. Zagrożenia ekologiczne: hałas, CO 2, pyły, opary, zapachy. Uzależnienia: nadużywania kawy, herbaty, alkoholu, palenia tytoniu, zażywania narkotyków, Przyzwyczajenia: w zakresie jedzenia, picia, zachowania. Higiena w rodzinie: dotyczy mieszkania, bielizny osobistej i pościelowej, miejsca do nauki/ pracy/ zabawy, naczyń kuchennych itp. Prawidłowe więzi w rodzinie: jeśli nieprawidłowe: wpisuje konflikt z kim, czego dotyczy. Wydolność opiekuńczopielęgnacyjna: w zakresie deficytu opieki, w tym godzin: określić w jakich godzinach występuje. INFORMACJE W ASPEKCIE SOCJOLOGICZNYM Stan cywilny: wolny, zamężna, żonaty, rozwiedziony: rok..., wdowiec/a: rok... inne:... Wykształcenie: podstawowe, zawodowe..., średnie..., licencjackie..., wyższe... Zawód: wykonywany..., zagrożenia w miejscu pracy/nauki: hałas, pyły, zapachy. Praca: system ciągły: soboty, niedziele, święta, dwunastogodzinny, zmianowość: nie, tak..., liczba godz. pracy/nauki:.., czas na dojazdy: godz. Źródło utrzymania: praca, emerytura, renta, alimenty, zasiłek, dochody: stałe, okresowe, brak dochodów, pomoc instytucjonalna: Ośrodek Pomocy Społecznej, PKPS, PCK, itp. Właściwe pełnienie ról: rodzinnych: nie spełnia się w roli ojca, matki, syna, córki, zawodowych: nie: np. częsta absencja z powodu.., niespełnione oczekiwania, społecznych: tak: pomaga niepełnosprawnej sąsiadce, jest wolontariuszem. INFORMACJE W ASPEKCIE PSYCHOLOGICZNYM Kontakt słowny: rzeczowy, wymuszony, powierzchowny, ograniczony, bez kontaktu, Forma wypowiedzi: poprawna, pojedyncze wyrazy, trudności w budowie zdań, oderwane od treści rozmowy. Zachowanie: spokojne, swobodne, niespokojne, lękliwe, agresywne, apatia, uwaga: skupiona, trudności, dekoncentracja. Prawidłowe zapamiętywanie i rozumienie treści przekazu: bez zaburzeń, trudności w zapamiętywaniu, nie pamięta zdarzeń przeszłych, świeżych, luki pamięciowe, konfabulacje. Prawidłowa orientacja, co do miejsca, czasu, możliwości: nie czego dotyczą. Prawidłowa ocena stanu zdrowia: akceptacja wyglądu własnego ciała: akceptuje, nie akceptuje. Reakcja na sytuacje trudne: rzeczowa, reaguje płaczem, nadmiernie denerwuje się, nastrój: pogodny, dostosowany do sytuacji, euforyczny, depresyjny, płaczliwy, nieufny. 31

32 INFORMACJE W ASPEKCIE EDUKACYJNYM Wiedza o zdrowym stylu życia: pełna, brak, częściowa: określić zakres deficytu... Wiedza o profilaktyce chorób występujących w rodzinie: pełna, brak, częściowa: określić zakres deficytu Wiedza o własnej chorobie: pełna, brak, częściowa: określić zakres deficytu... Wiedza o samokontroli i samoopiece: pełna, brak wiedzy: np. o konieczności badania piersi i okresach kontroli u lekarza ginekologa, częściowa: np. czy wie, jak i kiedy badać piersi. Umiejętności w samokontroli i samoopiece: posiada, nie posiada, częściowo: określić zakres deficytu np. pacjentka niedokładnie bada piersi. Str. 3 INFORMACJE W ASPEKCIE BIOLOGICZNYM Istniejące choroby: nie, tak: dgn. lekarska ICD 10:... Pomiary: RR.../...mmHg, RR.../...mmHg, RR.../...mmHg, tętno: liczba.uderzeń / min... waga ciała... kg, wzrost... cm, BMI..., typ tycia..., ocena... Wady: nie, tak... Zabiegi operacyjne: nie, tak, rodzaj/ rok. 32

33 Nerwowego np. świadomość: pełna, ograniczona, brak świadomości, senność, zamroczenie, stan przedśpiączkowy, śpiączka, omdlenia: okoliczności w których się zdarzają, częstotliwość występowania, równowaga ciała: zachowana, zaburzona, odruchy mimowolne, mimika i gestykulacja: opanowana, żywa, uboga, tiki, grymasy, gesty, dolegliwości: częste bóle głowy z dodatkowymi objawami jakimi?, okoliczności występowania. Oddechowego np. oddech prawidłowy, przyśpieszony, zwolniony, spłycony, pogłębiony, stridor, przez nos / usta, liczba oddechów, plwocina: śluzowa, pienista, ropna, krwista, kaszel: suchy, wilgotny, stały, napadowy kiedy? duszność: spoczynkowa, wysiłkowa, tracheostomia: należy zwrócić uwagę na prawidłową pielęgnację rurki, inne dolegliwości: jakie?, okoliczności występowania. Zgłaszane dolegliwości i zaburzenia funkcjonowania układu Krążenia np. tętno: prawidłowe, zaburzenia rytmu, bradykardia, tachykardia, ciśnienie tętnicze: prawidłowe, wysokie, niskie, niewyrównane, omdlenia: częstość, okoliczności, perfuzja obwodowa: prawidłowa, zaburzona, zimny pot, ochłodzenie ciała, obrzęki: uogólnione, miejscowe gdzie?, stałe, okresowe okoliczności występowania, żylaki: nie, tak, umiejscowienie, rozrusznik, stenty, inne dolegliwości: jakie?, okoliczności występowania. Trawiennego np. jama ustna: bez zmian, zmiany w śluzówce owrzodzenia, pleśniawki, suchość w jamie ustnej, język obłożony, zgryz: prawidłowy, przodozgryz, tyłozgryz, uzębienie pełne, ubytki, liczba zębów: dotyczy dzieci, proteza, apetyt: prawidłowy, brak apetytu, wzmożony, zmniejszony, pragnienie: prawidłowe zmniejszone, wzmożone, wydalanie: prawidłowe, zaparcia, luźne stolce jak często? dolegliwości: zgaga, pieczenie, nudności, ulewanie, wymioty chlustające, okoliczności występowania? gastrostomia, ileostomia, sztuczny odbyt: należy zwrócić uwagę na prawidłową pielęgnację, inne dolegliwości: jakie?, okoliczności występowania. Moczowego np. mocz: wygląd, norma, wielomocz, bezmocz, skąpomocz ilość ml / dobę, trudności w oddawaniu: oddawany kroplami, cewnik, przetoka, dolegliwości: ból przy oddawaniu, ból cewki przy cewniku, stan zapalny przetoki, cewnik, cystostomia: należy zwrócić uwagę na prawidłową pielęgnację, inne dolegliwości: jakie?, okoliczności występowania. Płciowego kobiet np. ostatnie badanie ginekologiczne / data, kontakt z położną rodzinną, cykl miesiączkowy: regularny, nieregularny, porody: liczba porodów, dolegliwości: upławy, krwawienia, pieczenie, świąd sromu, związane z okresem menopauzy, piersi: czy badane przez lekarza, położną usunięcie gruczołu/ ów piersiowych, proteza/y, implanty, obrzęk limfatyczny, inne dolegliwości: jakie?, okoliczności występowania. 33

34 Kostnomięśniowo szkieletowy np. ruchomość w stawach: pełna, ograniczona jakich stawów dotyczy? postawa ciała: prawidłowa, porażenia: hemiplegia, paraplegia, tetraplegia, urazy, wady kończyn: brak kończyny? proteza spełnia swoją funkcję, nie spełnia funkcji w jakim zakresie? inne dolegliwości: jakie?, okoliczności występowania. Dokrewnego: np. rozpoznane: nadczynność / niedoczynność tarczycy, cukrzyca itp. Zmysłów np. wzrok: prawidłowy, krótkowzroczność, dalekowzroczność, okulary zaznaczyć czy spełniają swoją funkcję, słuch: prawidłowy, zaburzony, niedosłuch, głuchota, aparat słuchowy zaznaczyć czy spełnia swoją funkcję, smak: prawidłowy, zaburzony, węch: prawidłowy, zaburzony. inne: jakie? Skóry: czysta, brudna, sucha, wzmożona potliwość, zmiany, blada, zaczerwieniona, zażółcona, sinicza, marmurkowa, Alergia: tak; czego dotyczy? Ból: jeżeli z ww. układów pacjent zgłosi dolegliwości bólowe należy je opisać określając charakter bólu, umiejscowienie, czas trwania, okoliczności występowania. Mowa: prawidłowa, nieprawidłowa, głośna, cicha, powolna, szybka, niewyraźna, trudności wymowy, brak mowy porozumiewanie się na piśmie/ język migowy. Sen: liczba godzin..., cechy: spokojny, przerywany, zaburzony, bezdech w czasie snu. Wypoczynek: bierny, czynny, dostosowany do charakteru pracy/ nauki. Odżywianie: samodzielne, z pomocą, karmienie. Żywienie: racjonalne, błędy żywieniowe czego dotyczą: częste, obfite, nieregularne, szybkie jedzenie, zbyt gorące/zimne. Inne informacje: np. grupa inwalidzka: znaczna, średnia, lekka. Niezdiagnozowane dolegliwości bólowe. Inne nie ujęte w wywiadzie. Sprawność fizyczna: nieograniczona, ograniczona...pkt, zależna...pkt. (ocenić wg skali Barthel) Pomocnicze środki rehabilitacyjne: wózek, kule, balkonik, podpórki, obuwie ortopedyczne, materac p/odleżynowy, łóżko rehabilitacyjne, inne spełniają funkcje: tak, nie: dlaczego? Powikłania wynikające z unieruchomienia: nie, tak: odleżyny ocenić w skali Doren Norton, odparzenia, przykurcze, zniekształcenia ciała. Data wywiadu: Nr prawa wyk. zawodu: Podpis pielęgniarki / pieczęć Podpis pacjenta 34