Pan Aleksander Sopliński

Transkrypt

1 Pan Aleksander Sopliński Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Uprzejmie informuję, iż do przekazanego przy piśmie z dnia 5 lipca 2012 r., znak MZ- MD-L /EHM/, projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego, zgłaszam następujące uwagi: Uwagi ogólne: Projekt przewiduje, iż rozporządzenie nowelizujące wchodzi w życie co do zasady po 14 dniach od dnia ogłoszenia. Rozwiązanie takie, tj. długość vacatio legis, jest rozwiązaniem standardowym, tj. typowym w danych okolicznościach, co może uniemożliwić zainteresowanym (świadczeniodawcom) dostosowanie się do przepisów, mogą być bowiem zaskoczeni regulacją, która nie dotarła do nich odpowiednio wcześnie. Obowiązek zatrudnienia personelu pomocniczego w okresie 14 dni od dnia wejścia w życie rozporządzenia (osoby pracującej na stanowisku pomocy dentystycznej zgodnie z przepisami o kwalifikacjach wymaganych od pracowników na poszczególnych rodzajach stanowisk pracy w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami) jest dla wielu świadczeniodawców niemożliwe do wykonania w szczególności ze względu na konieczność poniesienia kosztów dodatkowego zatrudnienia personelu pomocniczego w ramach tych samych środków finansowych pochodzących z umów z Funduszem. W szczególności dotyczyć to będzie niedużych podmiotów realizujących umowy w małych miejscowościach (realizujących pół etatu przeliczeniowego lub mniej). Zmiana przedmiotu umowy (zmiana warunków wymaganych) skutkować może również koniecznością rozwiązania zawartych już umów. Należy zwrócić uwagę na fakt, iż do chwili obecnej personel pomocniczy zatrudniony w pełnym wymiarze czasu pracy poradni był warunkiem wymaganym w trzech zakresach świadczeń (świadczenia udzielane w znieczuleniu ogólnym, świadczenia stomatologiczne dla świadczeniobiorców z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS świadczenia chirurgii stomatologicznej). 1

2 W takim stanie prawnym i faktycznym wprowadzenie zmian do rozporządzenia w okresie przewidzianym w projekcie może mieć wpływ na właściwą realizację umów zawartych ze świadczeniodawcami (umowy wieloletnie zawarte na rok 2012 i lata następne, umowy wygasające w 2012 r.), a co za tym idzie na właściwe zabezpieczenie świadczeń. W związku z powyższym proponuje się wprowadzić do projektu przepisy przejściowe, które normowałyby wpływ nowej regulacji na stosunki powstałe pod działaniem regulacji dotychczasowej tak aby rozstrzygnąć od kiedy stosuje się nowe przepisy do istniejących stosunków umownych (ustalonych warunków realizacji umowy) np. postanowienia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zawartych na podstawie dotychczasowych przepisów, obowiązują do czasu zmiany tych umów, nie dłużej jednak niż do dnia 30 września 2012 r. W praktyce oznaczałoby to, iż przepisy wprowadzone nowym rozporządzeniem miałyby zastosowanie do umów zawieranych po dniu wejścia w życie rozporządzenia oraz w stosunku do umów zawartych przed tą datą, o ile wprowadzono do nich zmiany w drodze aneksu. Wprowadzenie przedmiotowego rozporządzenia spowoduje zmiany w warunkach realizacji świadczeń, co ma przełożenie na istniejące stosunki zobowiązaniowe wobec stron umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Zmiany te bowiem polegają na wprowadzeniu dla świadczeniodawców dodatkowych wymagań w zakresie realizacji świadczeń, a mianowicie określonego personelu medycznego. W takim stanie rzeczy na tle obowiązujących przepisów należy rozważyć możliwość aneksowania umów dla właściwego stosowania przepisów rozporządzenia. Możliwość taką należy ocenić na gruncie rozwiązań przewidzianych w kodeksie cywilnym, jak również art. 158 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn.zm.). Zgodnie z art. 158 ust. 1 ustawy o świadczeniach, nieważna jest zmiana zawartej umowy, jeżeli dotyczy ona warunków, które podlegały ocenie przy wyborze oferty, chyba że konieczność wprowadzenia takich zmian wynika z okoliczności, których nie dało się przewidzieć w chwili zawarcia umowy. Wprowadzenie do umowy zmiany warunków podlegających ocenie przy wyborze oferty jest uzależnione od wystąpienia zdarzenia powodującego, iż stosunek zobowiązaniowy nie może istnieć w pierwotnym kształcie. Dopiero wystąpienie tego typu zdarzeń w stopniu szczególnie 2

3 intensywnym, grożącym wykonawcy rażącą strata, mogłoby stanowić o konieczności dokonywania zmian w umowie. Z zaistnieniem konieczności zmian w umowie będziemy mieli do czynienia w przypadkach określonych klauzulą rebus sic stantibus wyrażoną w art. 357(1) k.c. Przywołany przepis stanowi, że jeżeli z powodu nadzwyczajnej zmiany stosunków spełnienie świadczenia byłoby połączone nadmiernymi trudnościami, albo groziłoby jednej ze stron rażącą stratą, czego strony nie przewidywały przy zawarciu umowy, sąd może po rozważeniu interesów stron, zgodnie z zasadami współżycia społecznego, oznaczyć sposób wykonania zobowiązania, wysokość świadczenia lub nawet orzec o rozwiązaniu umowy. Nie jest to jednak okoliczność jedyna, a każdorazowy przypadek wymaga szczegółowej analizy. Posłużenie się przez ustawodawcę zwrotem konieczność wprowadzenia zmian wyznacza zarazem dopuszczalny zakres zmiany. Wprowadzane do umowy zmiany nie powinny być dalej idące, niż jest to konieczne. Modyfikowanie umowy winno następować z uwzględnieniem wpływu, jaki wywiera wystąpienie okoliczności uzasadniającej modyfikację na dotychczasowy kształt zobowiązania umownego. Zasadne jest w tym miejscu powołanie wyroku Sądu Apelacyjnego w Poznaniu, który w wyroku z dnia 9 sierpnia 2006 r. (sygn.akt I ACa 178./06), stwierdził, że klauzula zezwalająca na modyfikację powstałego stosunku prawnego powinna jednak dotyczyć tylko wyjątkowych i nadzwyczajnych sytuacji. W świetle powyższych uwag zmiana warunków zawierania i realizacji umów w drodze rozporządzenia Ministra Zdrowia nie jest okolicznością, której nie można było przewidzieć, a która skutkuje koniecznością zmiany umowy. Wprowadzenie omawianego rozporządzenia Ministra Zdrowia do stosunku umownego, nie może spowodować, co do zasady, zmiany warunków wymaganych od świadczeniodawców, które podlegały ocenie w trakcie postępowania w sprawie zawarcia umowy. Zmiana warunków podlegających ocenie w trakcie postępowania w sprawie zawarcia umów, stanowiłaby czynność mającą na celu obejście prawa i jako taka byłaby nieważna (arg. z art k.c. oraz art. 158 ust. 1 ustawy). Ponadto, jako uwagę ogólną do kształtu projektowanego rozporządzenia należy wskazać, że kierunkiem dokonywanych zmian w strukturze świadczeń gwarantowanych powinno być pełne i właściwe zabezpieczenie świadczeń profilaktycznych udzielanych zwłaszcza dzieciom i młodzieży szkolnej, a ograniczenia świadczeń protetycznych. Nieuwzględnienie takiej strategii skutkować będzie narastającymi kosztami protetyki oraz chorób przyzębia. 3

4 Uwagi szczegółowe: 1. Niezasadne wydaje się określanie izolowanego wymogu posiadania w gabinetach dentystycznych realizujących świadczenia finansowane ze środków publicznych lampy bakteriobójczej, ponieważ wszystkie rygory sanitarno-epidemiologiczne udzielania świadczeń opieki zdrowotnej określają przepisy odrębne. Należy również wskazać, że w przedstawionym do projektu uzasadnieniu i ocenie skutków regulacji nie wskazano merytorycznego uzasadnienia wprowadzenia tej zmiany. 2. Utworzenie dwóch odrębnych zakresów ze świadczeń z zakresu periodontologii oraz chirurgii stomatologicznej, stanowiących do chwili obecnej jeden wykaz świadczeń o jednakowych wymaganiach odnośnie personelu wykonującego świadczenia (lekarzy specjalistów), jest merytorycznie uzasadnione, zgodnie z opinią Konsultanta Krajowego w dziedzinie Periodontologii. Pragnę jednak zauważyć, że liczba specjalistów periodontologii (tabela w załączeniu) może być niewystarczająca do realizacji odrębnego zakresu świadczeń. Może to skutkować brakiem możliwości zabezpieczenia świadczeń z przedmiotowego zakresu finansowanych ze środków publicznych. Dodatkowo należy stwierdzić, że prawdopodobnie wystąpi zjawisko rezygnacji świadczeniodawców publicznych z zawierania w/w umów, co w konsekwencji uniemożliwi realizację szkoleń specjalizacyjnych w tym zakresie, jako że świadczeniodawcy niepubliczni nie prowadzą i nie wyrażają chęci do prowadzenia takich szkoleń. 3. Wprowadzenie w Warunkach realizacji świadczeń poszczególnych zakresów możliwości realizacji świadczeń gwarantowanych przez lekarzy w trakcie specjalizacji pod nadzorem lekarza specjalisty w tychże dziedzinach" wymaga doprecyzowania, czy z chwilą rozpoczęcia specjalizacji lekarz posiada uprawnienia do udzielania świadczeń gwarantowanych, czy też po upływie określonego czasu (analogicznie, jak w przypadku świadczeń innych rodzajów), należy również zdefiniować na czym polega nadzór lekarza specjalisty (np. czy musi być zawsze obecny w trakcie udzielania świadczeń przez lekarza w trakcie specjalizacji, czy w czasie udzielania świadczenia przez lekarza pozostającego pod jego nadzorem może udzielać innych świadczeń na innym stanowisku pracy, itp). Uwagi do treści załączników zakresie opisu świadczeń: 1) całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach - rozszerzona została gwarancja, ponieważ do chwili obecnej finansowane było to świadczenie tylko w przypadku wykonania go na powierzchniach MOD (mezjalno- 4

5 okludalno-dystalnych), proponowana zmiana uwzględnia również inne przypadki obejmujące trzy powierzchnie. Pomimo uzasadnienia merytorycznego takiego rozszerzenia gwarancji (do Funduszu wielokrotnie zgłaszane były wątpliwości i wnioski w tym zakresie) celowym byłoby umieścić w uzasadnieniu szacunek kosztów wprowadzenia tych zmian, co pozwoliłoby Funduszowi ocenić, jakie dodatkowe środki finansowe konieczne są do zabezpieczenia skutków rozszerzenia gwarancji, 2) niezrozumiały opis charakterystyki niektórych świadczeń protetycznych (w części dotyczącej zmiany zakresu gwarancji na 1 raz na 3 lata"), dodatkowo błąd w opisie dwóch ostatnich świadczeń oraz brak w uzasadnieniu szacunku kosztów wprowadzenia tych zmian: - uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie 5-8 brakujących zębów ( ), -uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie więcej niż 8 brakujących zębów ( ), -zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce ( ) zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w żuchwie ( ); 3) w przypadku poniżej wymienionych świadczeń, należy dodać w charakterystyce świadczenia: ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki": Czynności dla odtworzenia funkcji lub poszerzenia zakresu ruchomej protezy (naprawy) w większym zakresie z wyciskiem ( ), Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni, włącznie z ukształtowaniem obrzeża - dla szczęki ( ), dodatkowo w nazwie świadczenia należy dodać słowo czynnościowym" (analogicznie, jak w przypadku świadczenia o kodzie ), Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni, włącznie z ukształtowaniem obrzeża - dla szczęki ( ). 4) zmiana nazwy świadczenia polegająca na wykreśleniu ograniczenia zakresu świadczenia do jednego kanału, skutkująca koniecznością zmiany punktowej wyceny 5

6 procedury w katalogu NFZ określającym wartość świadczenia, zaś uzasadnienie wprowadzenia zmiany nie zawiera informacji (liczby procedur, które zostaną udzielone dodatkowo ze względu na budowę anatomiczną zębów, posiadających więcej niż jeden kanał), na podstawie, których można dokonać takiego przeszacowania wyceny procedur (przyjęcia wartości średniej). - ekstyrpacja przyżyciowa miazgi ( ) ; - ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba ( ); - ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem ( ), - ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem ( ), 5) zmiana opisów świadczeń w niektórych załącznikach do rozporządzenia np. w załączniku nr 3 Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym oraz warunki ich realizacji", załączniku nr 6 Wykaz świadczeń periodontologii oraz warunki ich realizacji" poprzez dopisanie w charakterystyce świadczenia, iż świadczenie nie obejmuje opatrunku. Zgodnie z aktualnym opisem świadczenia finansowanie obejmowało świadczenie kompleksowe obejmujące koszt opatrunku, co odzwierciedlone było z wycenie punktowej świadczenia. Zmiana w projekcie skutkuje koniecznością zmniejszenia wyceny punktowej świadczenia, które nie ma już charakteru kompleksowego oraz założeniem, iż będzie ono sumowane ze świadczeniem założenie opatrunku chirurgicznego ( ). Zmiana taka niesie za sobą skutek finansowy, który powinien być wskazany w uzasadnieniu do projektu. Dotyczy to świadczeń: usunięcie zęba jednokorzeniowego ( ), usunięcie zęba wielokorzeniowego ( ), chirurgiczne usunięcie zęba (23.17), gingiwoosteoplastyka ( ), plastyka przedsionka jamy ustnej met, Clarka, Kazajana, Nabersa ( , 23,1614) operacyjne odsłonięcie zatrzymanego zęba z założeniem pętli drucianej dla celów ortodontycznych ( ), operacyjne usunięcie zawiązków zębów ze wskazań ortodontycznych. 6) w załączniku nr 7 Wykaz świadczeń ortodoncji dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia" zmieniony zakres gwarancji skutkujący koniecznością sfinansowania dwa razy większej liczby świadczeń niż w chwili obecnej, a więc projekt wprowadza zmianę, na którą (w celu utrzymania dotychczasowej dostępności do świadczeń) Fundusz musi przeznaczyć dodatkowe środki finansowe podwójnej wysokości dotychczasowej wartości świadczeń. Dotyczy to świadczeń: Rentgenodiagnostyka - zdjęcie pantomograficzne z opisem ( ), koszt udzielenia świadczenia w 2011 r. wyniósł ,1 zł (wg 6

7 danych dostępnych w systemach informatycznych Centrali NFZ, stan na dzień 12 lipca 2012 r.), S Ortodontyczny rentgenogram głowy lub cefalometria (87.121) koszt udzielenia świadczenia w 2011 r. wyniósł ,6 zł (wg danych dostępnych w systemach informatycznych Centrali NFZ, stan na dzień 12 lipca 2012 r.), 7) z licznych sygnałów, które docierają do Funduszu wynika, że zastrzeżenia świadczeniodawców i świadczeniobiorców budzą opisy świadczeń ortodontycznych, z których wynika, że dziecko nieprawidłowo użytkujące aparat, np. nieprzestrzegające zaleceń lekarza, ma prawo do kolejnego aparatu, zaś dziecku, które prawidłowo użytkowany aparat utraci lub zniszczy kolejny aparat musi być wykonany komercyjnie (ze środków własnych pacjenta), kwestia ta wymaga doprecyzowania w rozporządzeniu. 8) komentarz: nie przysługuje wymiana aparatu ortodontycznego" został nieprawidłowo przypisany do opisu świadczenia naprawa aparatu ( ), którego nie dotyczy, 9) nazwa załącznika wprowadza świadczeniodawców i świadczeniobiorców w błąd, ponieważ do 18 rż. przysługują w ramach tego zakresu tylko: znieczulenie miejscowe powierzchniowe ( ), badania lekarskie ( , , ,) rtg zębowe ( ), korekcyjne szlifowanie zębów ( ), protezy dziecięce ( , ). Wszystkie inne świadczenia ortodontyczne przysługują do ukończenia 12 r. ż. (kontrola leczenia w okresie retencji do ukończenia 13 r. ż.), 10) wprowadzenie wykazów do załącznika nr 6: Wykaz świadczeń periodontologii oraz warunki ich realizacji" i do załącznika nr 5 Wykaz świadczeń chirurgii stomatologicznej oraz warunki ich realizacji" nowego świadczenia rentgenodiagnostyka - zdjęcie pantomograficzne z opisem ( ) bez podania w uzasadnieniu skutków finansowych spowoduje, iż NFZ nie będzie miał możliwości oszacowania, jakie środki powinny być zabezpieczone w celu sfinansowania nowego świadczenia, ponieważ nie jest znana populacja, która może wymagać udzielenia świadczenia (do chwili obecnej świadczenia finansowane było wyłącznie w przypadku leczenia ortodontycznego 1 raz w ciągu całego leczenia). 7

8 8