Franklin TempleTon investment FUnDS Formularz zleceń

Transkrypt

1 Franklin Templeton INVESTMENT FUNDS Formularz zleceń

2 Zagraniczny fundusz inwestycyjny Formularz zleceń DATA (dd/mm/rrrr) 1. Proszę wypełnić ten formularz / wniosek w całości, drukowanymi literami, czytelnym pismem i podpisać go we wskazanych miejscach. Spółka zarządzająca FTIF, Franklin Templeton International Services S.à r.l. zastrzega sobie prawo do nierozpatrywania niekompletnych formularzy zleceń, szczególnie jeżeli brakuje w nich podpisów. 2. Po nabyciu pierwszych tytułów uczestnictwa (t.u.) zostanie przydzielony Panu/Pani/Państwu numer rachunku uczestnika. Proszę powoływać się na ten numer w całej dalszej korespondencji i używać go do wszystkich płatności. 3. Franklin Templeton International Services S.à r.l. posiada siedzibę przy 8A, rue Albert Borschette, L-1246 Luxembourg. 4. Franklin Templeton International Services S.à r.l. nie świadczy usługi doradztwa inwestycyjnego w rozumieniu art. 69 ust.2 pkt 5 ustawy o obrocie instrumentami finansowymi (Dz.U. z 2005 r. Nr 183 poz ze zmianami). Aby uzyskać dodatkowe informacje proszę skontaktować się z doradcą finansowym. 5. W przypadku podmiotów działających w imieniu bądź na rzecz inwestora na innej podstawie niż umocowanie ustawowe bądź pełnomocnictwo udzielone w formie akceptowanej przez Franklin Templeton International Services S.à r.l. należy skontaktować się za pośrednictwem Dystrybutora z Franklin Templeton Investment Services S.à r.l. w celu ustalenia ewentualnych dodatkowych wymaganych dokumentów/deklaracji. TYP UCZESTNICTWA: WSPÓLNE INDYWIDUALNE OSOBA PRAWNA/JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA OSOBA MAŁOLETNIA NIE POSIADAJĄCA OSOBOWOŚCI PRAWNEJ 1 DANE UCZESTNIKA: Numer rejestru: 1.1 Nazwisko/Nazwa firmy NUMER DYSTRYBUTORA Imię/Imiona PESEL/REGON Seria i numer dokumentu tożsamości Data ważności (mm/rr) Kraj wydania dokumentu Dowód Paszport Proszę zaznaczyć jeśli Pan/Pani pełni lub pełnił/a funkcje polityczne 1 Imię matki Imię ojca Data urodzenia (dd/mm/rrrr) Obywatelstwo Miejsce urodzenia Kraj urodzenia Kraj rezydencji podatkowej 2 NIP 2 Zawód Jeżeli są Państwo zobowiązani do opłacania podatku w więcej niż jednym kraju, prosimy o podanie dodatkowych informacji poniżej: Kraj rezydencji podatkowej 2 NIP 2 Adres zamieszkania/adres siedziby Kod pocztowy Miejscowość Kraj Telefon kontaktowy Telefon komórkowy/fax Adres do korespondencji Kod pocztowy Miejscowość Kraj 2 ZLECENIE Otwarcia rejestru Nabycia Umorzenia Transferu Zamiany (konwersji) Zmiany numeru rachunku bankowego Zmiany danych Dodania Pełnomocnika/ Odwołania Pełnomocnika/ Odwołania blokady Ustanowienia blokady Reprezentanta/ Reprezentanta/ Od dnia (dd/mm/rrrr) Do dnia (dd/mm/rrrr) Przedstawiciela Ustawowego Przedstawiciela Ustawowego na czas nieokreślony 3 DANE: Drugiego uczestnika Pełnomocnika Reprezentanta Przedstawiciela ustawowego Nazwisko/Nazwa firmy Imię/Imiona Imię matki Imię ojca PESEL/REGON Dowód Paszport Seria i numer dokumentu tożsamości Data ważności (mm/rr) Kraj wydania dokumentu Data urodzenia (dd/mm/rrrr) Obywatelstwo Proszę zaznaczyć jeśli Pan/Pani pełni lub pełnił/a funkcje polityczne 1 Miejsce urodzenia Kraj urodzenia Kraj rezydencji podatkowej 2 NIP 2 Zawód Jeżeli są Państwo zobowiązani do opłacania podatku w więcej niż jednym kraju, prosimy o podanie dodatkowych informacji poniżej: Kraj rezydencji podatkowej 2 NIP 2 Adres zamieszkania/siedziby Kod pocztowy Miejscowość Kraj Pełnomocnictwo bez ograniczeń Pełnomocnictwo notarialne Pełnomocnictwo do nabyć Pełnomocnictwo do umorzeń Pełnomocnictwo do konwersji 1. Proszę zaznaczyć jeśli Pan/Pani pełni lub pełnił/a ważne funkcje polityczne lub takie jak np. członek rządu lub przywódca organizacji międzynarodowej. Członkowie rodzin oraz bliscy współpracownicy osób pełniących ważne funkcje polityczne lub publiczne również powinni zaznaczyć tę kratkę. 2. Przepisy prawa podatkowego zobowiązują nas do gromadzenia informacji na temat rezydencji podatkowej każdego z naszych Inwestorów. Prosimy o podanie wszystkich krajów Państwa rezydencji podatkowej oraz właściwych im numerów identyfikacji podatkowej w punktach 1 i 7. Obywatele oraz rezydenci Stanów Zjednoczonych powinni umieścić informację na ten temat w odpowiednim polu tego formularza wraz z amerykańskim numerem identyfikacji podatkowej. W przypadku jakichkolwiek pytań na temat Państwa rezydencji podatkowej prosimy skontaktować się ze swoim doradcą podatkowym. Inwestorzy będący rezydentami podatkowymi w krajach innych niż Polska mogą podlegać obowiązkowi zgłoszenia. Każda osoba nie będąca rezydentem podatkowym jest zobowiązana posiadać własny numer identyfikacji podatkowej. Dodatkowo, w przypadku gdy Inwestor jest rezydentem podatkowym w kraju innym niż Polska, ma on obowiązek dostarczenia nam kopii swojego certyfikatu rezydencji podatkowej wraz z imionami rodziców. Strona 1 z 5

3 4 OSOBA SKŁADAJĄCA ZLECENIE: Uczestnik Reprezentant Pełnomocnik Przedstawiciel ustawowy Spadkobierca Proszę podać dane osoby składającej zlecenie. Jeśli inwestycja dokonywana jest na rzecz uczestników małoletnich, poniższe rubryki wypełnia opiekun prawny. Nazwisko Imię/Imiona Data urodzenia (dd/mm/rrrr) Miejsce urodzenia Kraj urodzenia Dowód Paszport Seria i numer dokumentu tożsamości Kraj wydania dokumentu Kraj rezydencji podatkowej 2 PESEL NIP 2 Imię matki Imię ojca W przypadku zlecenia składanego przez Spadkobiercę: Adres do korespondencji Kod pocztowy Miejscowość/Kraj 5 RACHUNEK BANKOWY UCZESTNIKA Numer rachunku bankowego Proszę o podanie IBAN (International Bank Account Number), Polski IBAN zaczyna się od PL + 26 cyfr dla banków mających siedzibę w Polsce. SWIFT (KOD SWIFT BANKU) Imię i nazwisko/nazwa oraz adres właściciela rachunku Nazwa banku, numer oddziału oraz miasto i kraj siedziby banku Waluta rachunku uczestnika PLN EUR USD inna (proszę podać kod waluty) 6 DANE ZLECENIA FINANSOWEGO W przypadku zlecenia: NABYCIA należy wpisać numer rejestru/ów i dane nabycia/ć w punktach 1b, 2b, 3b, 4 (dozwolono maksymalnie 4 nabycia na jednym formularzu); ODKUPIENIA należy podać numery rejestru/ów i dane zlecenia w polach 1a, 2a, 3a (dozwolono maksymalnie 3 zlecenia odkupiena na jednym formularzu); KONWERSJI/TRANSFERU należy wpisać dane zlecenia i dane numeru/ów rejestru/ów z których będą przenoszone t.u. w polach: 1a, 2a, 3a, zaś numery rejestrów docelowych w polach 1b, 2b, 3b. Konwersja/transfer dotyczy rejestrów oznaczonych tą samą cyfrą (np. z rejestru podanego w polu 1a do rejestru podanego w polu 1b itd.) - dozwolono maksymalnie 3 zlecenia konwersji/transferu na jednym formularzu). 1a. Rejestr źródłowy Nr porządkowy Kwota/ Opłata (kod funduszu) rejestru Waluta liczba tytułów uczestnictwa/pełna(e) Słownie manipulacyjna (%) Kod ISIN Funduszu 2a. Rejestr źródłowy Nr porządkowy Kwota/ Opłata (kod funduszu) rejestru Waluta liczba tytułów uczestnictwa/pełna(e) Słownie manipulacyjna (%) Kod ISIN Funduszu 3a. Rejestr źródłowy Nr porządkowy Kwota/ Opłata (kod funduszu) rejestru Waluta liczba tytułów uczestnictwa/pełna(e) Słownie manipulacyjna (%) Kod ISIN Funduszu 1b. Rejestr docelowy Nr porządkowy Opłata (kod funduszu) rejestru Waluta Kwota Słownie manipulacyjna (%) Kod ISIN Funduszu 2b. Rejestr docelowy Nr porządkowy Opłata (kod funduszu) rejestru Waluta Kwota Słownie manipulacyjna (%) Kod ISIN Funduszu 3b. Rejestr docelowy Nr porządkowy Opłata (kod funduszu) rejestru Waluta Kwota Słownie manipulacyjna (%) Kod ISIN Funduszu 4. Rejestr docelowy Nr porządkowy Opłata (kod funduszu) rejestru Waluta Kwota Słownie manipulacyjna (%) Kod ISIN Funduszu Powód transferu 3 Powiązanie między zleceniodawcą a odbiorcą transferu 3 Kluczowe Informacje dla Inwestorów oraz Dodatkowe Informacje dla Inwestorów (nie mają zastosowania w odniesieniu do dokonywanych umorzeń tytułów uczestnictwa) Niniejszym składam / składamy wniosek o tytuły uczestnictwa wskazanego funduszu / wskazanych funduszy, zgodnie ze statutem FTIF oraz prospektem uzupełnionym o aneksy krajowe (o ile takowe występują). Niniejszym potwierdzam / potwierdzamy otrzymanie, przeczytanie i zrozumienie Kluczowych Informacji dla Inwestorów, a w szczególności części dotyczących celów i strategii inwestycyjnej / inwestycyjnych, czynników ryzyka oraz opłat mających zastosowanie dla określonego funduszu / określonych funduszy, a także potwierdzam / potwierdzamy otrzymanie, przeczytanie i zrozumienie Dodatkowych Informacji dla Inwestorów. Kluczowe Informacje dla Inwestorów oraz Dodatkowe Informacje dla Inwestorów Kluczowe Informacje dla Inwestorów (KIID) to dwustronicowy dokument zawierający najważniejsze informacje dotyczące funduszu. Dodatkowe Informacje dla Inwestorów (DIDI) to dokument zawierający informacje dotyczące sprzedaży, odkupu i umorzenia tytułów uczestnictwa w funduszu. Przed podjęciem decyzji o zainwestowaniu w dany fundusz, należy zawsze zapoznać się z tymi dokumentami. Jeżeli korzystają Państwo z usług doradcy finansowego, doradca powinien przekazać Państwu odpowiednie dokumenty KIID oraz DIDI. Kluczowe Informacje dla Inwestorów, Dodatkowe Informacje dla Inwestorów, oraz inne dokumenty dotyczące funduszu dostępne są na stronie internetowej Franklin Templeton Investments (www.ftidocuments.com). 3. Pole obowiązkowe dla osób fizycznych; dotyczy jedynie zlecenia transferu / przeniesienia tytułów uczestnictwa. Strona 2 z 5

4 7 PODPISY I DEKLARACJE Informacje dotyczące ostatecznego ekonomicznego beneficjenta Potwierdzam(y), że posiadacz(e) tytułów uczestnictwa jest/są ostatecznymi ekonomicznymi beneficjentami subskrybowanych (nabywanych) tytułów uczestnictwa. Potwierdzam(y), że nie jestem/jesteśmy ostatecznymi ekonomicznymi beneficjentami subskrybowanych tytułów uczestnictwa. Podaję(emy) poniżej dane oraz adres ostatecznego ekonomicznego beneficjenta i załączamy wszystkie wymagane dokumenty. Tam gdzie nie zaznaczono żadnej kratki pierwsze oświadczenie, iż nabywający tytuły uczestnictwa jest ostatecznym ekonomicznym beneficjentem, będzie uznane za wiążące. Nazwa/imię oraz nazwisko beneficjenta Kraj rezydencji podatkowej Adres beneficjenta: Ulica Kod pocztowy Miejscowość Kraj Kraj rezydencji podatkowej beneficjenta Numer identyfikacji podatkowej beneficjenta Jeżeli są Państwo zobowiązani do opłacania podatku w więcej niż jednym kraju, prosimy o podanie dodatkowych informacji poniżej: Kraj rezydencji podatkowej beneficjenta Numer identyfikacji podatkowej beneficjenta Wszyscy współuczestnicy (współposiadacze rachunku) muszą podpisać formularz aplikacyjny oraz składają poniższe oświadczenia: 1. Deklaruję/deklarujemy chęć uczestnictwa we wskazanych funduszach zgodnie ze Statutem i aktualnym Prospekcie Informacyjnym wraz z załącznikami właściwymi dla mojej/naszej jurysdykcji (jeżeli takie istnieją) oraz z ostatnimi dostępnymi sprawozdaniami rocznymi i półrocznymi; potwierdzam/y przeczytanie tych dokumentów. 2. Rozumiem/y, że mój/nasz formularz zleceń będzie rozpatrzony i zatwierdzony przez spółkę zarządzającą w Luksemburgu. 3. Stwierdzam/y, iż NIE ubiegam/y się ani nie nabywam/y tytułów uczestnictwa bezpośrednio ani pośrednio na rzecz obywatela lub rezydenta USA (zgodnie z definicją zawartą w Prospekcie Informacyjnym) ani też na rzecz żadnej innej osoby podlegającej jakiejkolwiek jurysdykcji, która ograniczałaby lub zabraniałaby nabywania tytułów, i że nie sprzedam(y), nie przekażę/emy ani nie zbędę/zbędziemy wspomnianych tytułów uczestnictwa w żaden inny sposób, pośrednio lub bezpośrednio, na rzecz czy też na rachunek jakiegokolwiek obywatela lub rezydenta lub mieszkańca USA, czy też na rachunek jakiejkolwiek innej osoby podlegającej takiej jurysdykcji, która stosowałaby podobne ograniczenia, a w przypadku zajścia któregokolwiek z powyższych zdarzeń, zgadzam/y się zwolnić spółkę zarządzającą z wszelkiej odpowiedzialności za ich skutki. 4. Amerykańska ustawa o ujawnianiu informacji o rachunkach zagranicznych w celach podatkowych (FATCA, od ang. Foreign Account Tax Compliance Act) weszła w życie wraz z dniem 1 lipca W niektórych przypadkach może to skutkować nałożeniem na Fundusz podatku pobieranego u źródła. Fundusz zamierza spełnić wymogi wynikające z ustawy FATCA, aby możliwie całkowicie uniknąć potencjalnych obciążeń wynikających z ewentualnej konieczności pobrania podatku u źródła. Jednakże, aby tego dokonać, a zarazem pozostać w zgodności z ustawą FATCA, konieczna jest współpraca inwestorów. Niniejszym, wspierając Fundusz w tych działaniach, wyrażają Państwo zgodę na dostarczenie nam wszelkiej dokumentacji i informacji wymaganych do spełnienia przez Fundusz wymagań ustawy FATCA, a także na przekazywanie przez Fundusz takiej dokumentacji i informacji wszelkim stosownym organom podatkowym w zakresie przewidzianym w ustawie FATCA, wraz z wynikającymi z niej wdrożonymi regulacjami oraz stosownymi umowami międzyrządowymi. 5. (Nie dotyczy Uczestnika małoletniego) Deklaruję/emy, iż mam(y) ukończone 18 lat i jestem/jesteśmy w pełni władny/i do nabycia, posiadania i wykonywania innych czynności związanych z tytułami uczestnictwa. 6. Deklaruję/emy i zgadzam(y) się, by jakiekolwiek moje/nasze dalsze zlecenia nabycia tytułów uczestnictwa były wykonywane lub uznane za wykonywane zgodnie z aktualnie obowiązującą dokumentacją. 7. (Dotyczy wyłącznie przedstawiciela) Jestem należycie umocowany (zgodnie z ustawą lub pełnomocnictwem) do reprezentowania osoby, w imieniu której składam formularz zleceń. 8. Wyrażam(y) zgodę na przetwarzanie moich/naszych danych osobowych oraz innych danych zebranych przez Franklin Templeton Investments, Franklin Templeton Investments Funds i spółkę zarządzającą w zakresie i przez podmioty określone w sekcji 9 Informacje na temat formularza zleceń podpunkt 5 Zgoda na przetwarzanie danych osobowych znajdujący się na następnej stronie wniosku. 9. Oświadczam(y), że dane podane w niniejszym formularzu zleceń są dokładne, zgodnie z moją/naszą najlepszą wiedzą i przekonaniem, a informacje o wszelkich zmianach danych osobowych będę/będziemy przekazywać możliwie szybko. 10. Oświadczam(y), że wszelkie dokumenty przedstawione w związku ze składaniem niniejszego formularza zleceń, zgodnie z moją/naszą najlepszą wiedzą i przekonaniem, są aktualne. 11. (Dotyczy uczestnictwa wspólnego) Potwierdzam(y), że każde z nas osobno ma prawo posługiwać się uczestnictwem i zgadzamy się wspólnie oraz osobno na następujące warunki: a) upoważniam(y) spółkę zarządzającą Franklin Templeton Investments Funds i Franklin Templeton Investments do działania i polegania na podpisanych bądź uznanych na podstawie domniemania za podpisane instrukcjach każdej z osób podpisanych poniżej bez obciążania Funduszu odpowiedzialnością za wszelkie późniejsze nabycia, zamiany i odkupienia wykonane w dobrej wierze zgodnie z takimi instrukcjami. Przyjmuję(emy) do wiadomości, iż podpisy wszystkich uprawnionych będą wymagane dla przeprowadzenia jakichkolwiek zmian dotyczących rachunku bankowego uczestnika oraz danych podanych do rejestru; b) przyjmuję(my) do wiadomości, iż to upoważnienie dotyczy mojego/naszego rachunku uczestnika, w tym wszystkich przyszłych tytułów uczestnictwa, i że upoważnienie to pozostaje w mocy do czasu nadejścia do Franklin Templeton International Services S.à r.l., a w przypadku polskich uczestników do Atlantic Fund Services Sp. z o.o., zawiadomienia o jego odwołaniu; c) zgadzam(y) się na interpretację niniejszego upoważnienia oraz poddanie go prawu Luksemburga. X Data/Podpis Uczestnika/Pieczęć Uczestnika Ustawowego X Data/Podpis Drugiego Uczestnika/Pełnomocnika/Reprezentanta/Przedstawiciela X Data/Podpis Pełnomocnika/Reprezentanta/Przedstawiciela Ustawowego Strona 3 z 5

5 8 PODPIS I OŚWIADCZENIE DYSTRYBUTORA 1. Uczestnik/cy przedstawił/li odpowiednie dowody swojej tożsamości (zob. Informacja na temat formularza zleceń, punkt 2). 2. Prospekt Informacyjny, sprawozdanie za ostatni rok i jeżeli zostało wydane później aktualne sprawozdanie półroczne zostały przekazane uczestnikowi wraz z egzemplarzem niniejszego formularza zleceń. Proszę wpisać numer Dystrybutora na stronie numer 1 Pieczęć i podpis Dystrybutora X Imię i nazwisko Sprzedawcy, podpis, pieczęć imienna Numer POK Pesel Sprzedawcy 9 INFORMACJE NA TEMAT FORMULARZA ZLECEŃ Informacje te mają na celu pomoc w wypełnieniu formularza zleceń dotyczącego nabycia tytułów uczestnictwa funduszy. 1. SZCZEGÓŁY DOTYCZĄCE NABYĆ Minimalna kwota, za którą Inwestor musi nabyć tytuły uczestnictwa dowolnej klasy dla każdego subfunduszu wynosi USD/EUR/CHF w przypadku pierwszej transakcji kupna dla jednego subfunduszu lub kwota równoważna w innej akceptowanej walucie. Minimalna kwota kolejnej wpłaty na już istniejący rejestr prowadzony w danym subfunduszu wynosi USD/EUR/CHF lub kwota równoważna w innej akceptowalnej walucie. Z zastrzeżeniem, iż wpłata może zostać dokonana w walucie klasy tytułów uczestnictwa subfunduszu lub w PLN. Imienne tytuły uczestnictwa dostępne są we wszystkich Funduszach. W przypadku, gdy wpłata zostanie dokonana w PLN, a waluta klasy tytułów uczestnictwa funduszu jest inna, konieczne jest podanie tej informacji na formularzu zleceń. Płatność ta zostanie przewalutowana na koszt i ryzyko uczestnika. Dozwolone jest nabywanie tytułów uczestnictwa więcej niż jednego funduszu. Przy nabyciu tytułów różnych funduszy w różnych walutach, proszę wskazać kwotę, która ma być ulokowana w każdym funduszu w walucie jej płatności. Jeżeli wymiana walutowa będzie konieczna, rozliczenie zlecenia może zostać opóźnione o jeden dzień roboczy. 2. WYMAGANE dokumenty Osoby fizyczne W przypadku osób fizycznych, do wniosku subskrypcyjnego (formularza zleceń otwierającego nowe uczestrnictwo, a także do formularza zleceń zawierającego zmianę danych uczestnika), musi być dołączona kopia paszportu lub dowodu osobistego. Kopia ta musi być wykonana i potwierdzona przez Dystrybutora lub potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub inną osobę, uznaną przez Franklin Templeton Investments. Przelew musi być dokonany z rachunku bankowego należącego do inwestora. Należy ponadto dostarczyć dowód adresu zamieszkania lub siedziby inwestora w postaci zaświadczenia o kraju rezydencji do celów podatkowych lub innego oficjalnego dokumentu publicznego wydanego przez odpowiednie władze kraju zamieszkania inwestora, chyba że adres stały jest dokładnie wskazany na kopii paszportu lub dowodu osobistego uczestnika. Uczestnik powinien powiadomić o wszelkich zmianach stałego adresu dostarczając odpowiednie dowody. Aktualni uczestnicy funduszy proszeni są o podanie numeru rejestru. Formularze zleceń złożone przez osobę prawną w imieniu inwestora mogą wymagać następującej dodatkowej dokumentacji: Formularz zleceń dotyczący otwarcia nowego uczestnictwa dla osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nie posiadającej osobowości prawnej W przypadku osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nie posiadającej osobowości prawnej do formularza zleceń należy dołączyć potwierdzone w sposób określony powyżej wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego lub inne dokumenty zawierające informacje o nazwie, formie prawnej, siedzibie i adresie oraz o osobach uprawnionych do reprezentacji inwestora oraz potwierdzające istnienie inwestora oraz kopię statutu lub umowę spółki. Ponadto należy dołączyć potwierdzone kopie paszportów lub dowodów osobistych osób upoważnionych do reprezentowania inwestora oraz potwierdzoną kopię księgi akcyjnej lub księgi udziałów. Należy pamiętać o tym, iż są to wymogi minimalne i w pewnych przypadkach Franklin Templeton Investments oraz Dystrybutorzy zastrzegają sobie prawo do żądania dodatkowej dokumentacji (w tym tłumaczeń dokumentów), takich jak potwierdzone kopie paszportów i dowodów osobistych beneficjentów. 3. METODA PŁATNOŚCI Środki pieniężne muszą wpłynąć w dostępnej formie nie później niż w odpowiednim dniu wyceny (zgodnie z definicją zawartą w Prospekcie Informacyjnym), chyba że spółka zarządzająca i zdecyduje inaczej. Dopuszczalne jest dokonanie płatności bezpośrednio u Dystrybutora lub metodą przelewu bankowego na konto Dystrybutora. Możliwa jest również płatność przelewem bankowym bezpośrednio na konto Agenta Płatności zgodnie z danymi podanymi w niniejszym formularzu. Płatność taka musi zostać dokonana z rachunku bankowego należącego do uczestnika. 4. PODPIS/Y I DEKLARACJE Pojęcie obywatel lub rezydent USA oznacza dowolną osobę, która spełnia definicję rezydenta lub obywatela Stanów Zjednoczonych w znaczeniu Paragrafu 7701 (a) (30) i (31) Kodeksu Podatkowego Stanów Zjednoczonych z roku 1986 z późniejszymi poprawkami ( Kodeks ) lub osobę, która spełnia definicję obywatela lub rezydenta USA w znaczeniu Przepisu S Ustawy o Papierach Wartościowych Stanów Zjednoczonych z roku 1933, przy czym definicja tego pojęcia w myśl Kodeksu lub Przepisu S może zostać zmieniona ustawami, przepisami, regułami i interpretacjami sądów oraz władz administracyjnych. Potencjalny uczestnik ma obowiązek zapoznać się z przepisami prawnymi, podatkowymi i nadzoru giełdy (w odpowiednich przypadkach), które obowiązują w jego kraju obywatelstwa, rezydencji lub zamieszkania. W imieniu osoby prawnej bądź jednostki organizacyjnej nie posiadającej osobowości prawnej dokument musi podpisać osoba należycie upoważniona do reprezentacji. Prosimy załączyć dowód takiego upoważnienia do formularza zleceń (w przypadku gdy nie wynika ono z załączonych kopii innych dokumentów korporacyjnych). W przypadku, gdy niniejszy formularz zleceń jest podpisany przez osobę działającą w imieniu inwestora powinna zostać załączona do niego kopia odpowiedniego pełnomocnictwa (chyba, że pełnomocnictwo to jest już zarejestrowane przez Atlantic Fund Services Sp. z o.o.). Strona 4 z 5

6 5. ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Wszystkie dane osobowe zawarte w niniejszym formularzu zleceń i wszystkie dalsze dane, zebrane w wyniku stosunków handlowych uczestnika z Franklin Templeton Investments i spółką zarządzającą, mogą być zbierane, zapisywane, porządkowane, przechowywane, adoptowane, pobierane, przesyłane, rozpowszechniane i w inny sposób przetwarzane i stosowane przez spółki Franklin Templeton Investments, w tym Franklin Resources, Inc., One Franklin Parkway, San Mateo, California , USA i/lub spółki zależne i powiązane ( Franklin Templeton Investments ). w związku z powyższym wyrażam(y) zgodę, by moje/nasze dane były przetwarzane przez Franklin Templeton Investments, przez Atlantic Fund Services Sp. z o.o. oraz przez Dystrybutora (wyłącznie w zakresie związanym z moim/naszym uczestnictwem w funduszach), w szczególności wyrażam(y) zgodę na przekazywanie tych danych do krajów znajdujących się poza Europejskim Obszarem Ekonomicznym, włączając w to USA oraz Indie. Jestem/Jesteśmy świadomy/świadomi faktu, że kraje trzecie, do których mogą być przekazywane dane, mogą nie dawać gwarancji ochrony danych równorzędnych gwarancjom, jakie obowiązują na terytorium Polski. Dane mogą być przetwarzane do celów zarządzania rachunkiem uczestnika, identyfikacji w celu zapobiegania praniu pieniędzy, identyfikacji podatkowej (w celu zgodności z regulacją FATCA, FTIF i/lub spółka zarządzająca mogą być zobowiązani do przekazywania danych inwestorów będących amerykańskimi rezydentami podatkowymi oraz danych instytucji niepartycypujacych do Internal Revenue Service w Stanach Zjednoczonych) zgodnie z Dyrektywą Oszczędności Podatkowych Unii Europejskiej 2003/48/EC lub w celu zgodności z regulacją FATCA i innych ogólnych celów działalności, w tym zbywania, nabywania i marketingu produktów i usług Franklin Templeton Investments. Administratorem danych jest spółka zarządzająca i Franklin Templeton International Services S.à r.l. Przedstawicielem administratora danych jest w Polsce Atlantic Fund Services Sp. z o.o., z siedzibą przy ul.cybernetyki 21, Warszawa. Uczestnik może zwrócić się z wnioskiem o udostępnienie szczegółów danych osobowych znajdujących się w naszym posiadaniu, zgodnie z prawem Luksemburga. Uczestnik może również zażądać uaktualnienia lub wprowadzenia poprawek do wszelkich nieprawidłowo zapisanych danych osobowych. Uczestnicy, którzy nie chcą otrzymywać żadnych materiałów marketingowych i innych informacji związanych z produktami i usługami oferowanymi przez Franklin Templeton Investments, proszeni są o zaznaczenie kratki 10 DANE PRZELEWU: Prosimy o przelanie środków na rachunek właściwy dla waluty wpłaty. USD Numer rachunku (IBAN): JPY Numer rachunku (IBAN): EUR Numer rachunku (IBAN): CHF Numer rachunku (IBAN): PLN Numer rachunku (IBAN): W tytule/opisie przelewu prosimy podać: Dla pierwszej wpłaty (Inwestor nie posiada jeszcze rejestru w danym Funduszu lub jest to wpłata na nowy rejestr w danym Funduszu): Kolejne wpłaty do otwartego wcześniej rejestru/subfunduszu: Osoba fizyczna Osoba fizyczna Kod Funduszu Franklin Templeton (np. 0575) PESEL Inwestora Imię i nazwisko Inwestora Osoba fizyczna nie będąca rezydentem Inwestorzy instytucjonalni Numer rejestru, imię i nazwisko lub nazwa Inwestora Osoba fizyczna nie będąca rezydentem Kod Funduszu Franklin Templeton (np. 0575) Numer i seria paszportu, imię i nazwisko Inwestorzy instytucjonalni Kod Funduszu Franklin Templeton (np. 0575) REGON, nazwa (Inwestora, Firmy itp.) Strona 5 z 5

7

8 Prospekt Informacyjny oraz inne dokumenty można uzyskać od doradcy finansowego lub od: Franklin Templeton Investments Poland Sp. z o. o. Rondo ONZ Warszawa, Polska tel +48 (22) Franklin Templeton Investments. Wszelkie prawa zastrzeżone. Zapraszamy na naszą stronę internetową: FTIFPL RETF 07/14