Formularz ofertowy. Załącznik nr 2 do SIWZ Wzór formularza ofertowego

Transkrypt

1 Projekt współfinansowany ze środków Funduszu Spójności w ramach Programu Operacyjnego Pomoc Techniczna Załącznik nr 2 do SIWZ Wzór formularza ofertowego Formularz ofertowy W odpowiedzi na ogłoszenie w procedurze przetargowej prowadzonej w trybie przetargu nieograniczonego pn.:,,modelowa Wspólnota wypracowanie modelu wspierania i budowania nieformalnej wspólnoty mieszkańców poprzez działania animacyjno-integracyjne w ramach projektu pilotaŝowego pn. Opracowanie modelu prowadzenia rewitalizacji obszarów miejskich na wybranym obszarze w Mieście Łodzi etap 2. przedkładamy niniejszą ofertę 1. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 104, Łódź 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złoŝona przez 1 : L.P. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów) NIP REGON 3. DANE KONTAKTOWE WYKONAWCY 2 : [wszelka korespondencja prowadzona będzie wyłącznie na n/w adres / faks / ] Osoba do kontaktów Adres korespondencyjny Nr telefonu Nr faksu Adres 4. OŚWIADCZENIA Ja(my) niŝej podpisany(i) oświadczam(y), Ŝe: 4.1. zapoznałem(liśmy) się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (w tym ze wzorem umowy) i nie wnosimy do niej zastrzeŝeń oraz przyjmuję(emy) warunki w niej zawarte; 4.2. gwarantuję(emy) wykonanie niniejszego zamówienia zgodnie z treścią SIWZ, wyjaśnieniami do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz wprowadzonymi do niej zmianami; 1 Wykonawca modeluje tabelę powyŝej w zaleŝności od swego składu. 2 Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia wskazują dane pełnomocnika (lidera), z którym prowadzona będzie wszelka korespondencja.

2 Projekt współfinansowany ze środków Funduszu Spójności w ramach Programu Operacyjnego Pomoc Techniczna w przypadku uznania mojej(naszej) oferty za najkorzystniejszą zobowiązuję(emy) się zawrzeć umowę w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego; 4.4. składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia] 3 ; 4.5. nie uczestniczę(ymy) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złoŝonej w celu udzielenia niniejszego zamówienia; 4.6. uwaŝam(y) się za związanego(ych) niniejszą ofertą przez okres 30 dni od momentu upływu terminu złoŝenia ofert; 4.7. wykonam(y) przedmiot zamówienia w terminie określonym w SIWZ, 4.8. akceptuję(emy) warunki płatności określone przez Zamawiającego we wzorze umowy, 4.9. oświadczam(y), Ŝe wszystkie informacje podane w załączonych do oferty oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom następujące części zamówienia: Lp Firma podwykonawcy Część zamówienia CENA OFERTY [Cena brutto winna zawierać wszelkie koszty, jakie Wykonawca poniesie w związku z realizacją zamówienia. Wyliczenie ceny brutto musi być dokonane zgodnie z wytycznymi zawartymi w pkt. 13 SIWZ] Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie określonym w SIWZ informuję(emy), Ŝe wybór mojej (naszej) oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, w związku z czym wskazuję (emy) nazwę (rodzaj) towaru/usługi, których dostawa/świadczenie będzie prowadzić do jego powstania oraz ich wartość bez kwoty podatku VAT Ustawa z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2016 r. poz. 710 z póź. zm.)) Tak,(jeśli tak, proszę wskazać nazwę i wartość bez kwoty podatku VAT towaru/usługi Nie Uwaga: niezaznaczenie przez wykonawcę powyŝszej informacji i niewypełnienie wskazanych pól rozumiane będzie przez zamawiającego jako informacja o tym, Ŝe wybór oferty Wykonawcy nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego 5.2. Cena oferty brutto za wykonanie całego zakresu rzeczowego zamówienia wynosi 3 niepotrzebne skreślić

3 Projekt współfinansowany ze środków Funduszu Spójności w ramach Programu Operacyjnego Pomoc Techniczna j.n: cena oferty brutto.. PLN VAT.%, kwota VAT: PLN kwota oferty netto....pln Cena oferty brutto została wyliczona na podstawie wskazanych w tabeli poniŝej cen brutto za wykonanie zakresów zadań w ramach realizacji zamówienia: Zadania do wykonania WARTOŚĆ L.p. w ramach realizacji Stawka zamówienia Netto PLN VAT (%) Brutto PLN Zadanie I Opracowanie szczegółowych zasad funkcjonowania programu mikrograntów (zgodnie z wzorem umowy 1 ust.1 a) 2 Zadanie II Przeprowadzenie konkursu na dofinansowanie w ramach programu mikrograntów i monitorowanie zaplanowanych mikro-działań do końca realizacji zamówienia) (zgodnie z wzorem umowy 1 ust.1 b ) 3 Zadanie III Opracowanie raportu końcowego z realizacji zamówienia modelu Modelowa Wspólnota (zgodnie z wzorem umowy 1 ust.1 c) Razem cena brutto 6. Wraz z ofertą składamy: 6.1. Dla oceny kryterium pozacenowego,,metodologia skrócony opis metodologiczny max. po 10 tys. znaków dla kaŝdego działania opisanego w pkt SIWZ. Uwaga: Nie załączenie wymaganych (metodologii działań) do oferty spowoduje jej odrzucenie, jako niezgodnej z treścią SIWZ Dla oceny kryterium pozacenowego,,doświadczenie wykaz dodatkowych doświadczeń osób skierowanych do wykonania zamówienia zgodnie z pkt SIWZ. (Załącznik nr 9 do SIWZ.) 7. Na podstawie 10 ust. 2 rozporządzenia Ministra Rozwoju z dnia 26 lipca 2016 r.

4 Projekt współfinansowany ze środków Funduszu Spójności w ramach Programu Operacyjnego Pomoc Techniczna w sprawie rodzajów dokumentów, jakich moŝe Ŝądać zamawiający od wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia (Dz.U. z 2016 r. poz. 1126) wskazuję nazwę i numer postępowania (oznaczenie sprawy) o udzielenie zamówienia publicznego oraz oświadczenia lub dokumenty, o których mowa w 2, 5 i 7 rozporządzenia, które znajdują się w posiadaniu zamawiającego, w szczególności oświadczenia lub dokumenty przechowywane przez zamawiającego zgodnie z art. 97 ust. 1 Pzp, w celu potwierdzenia okoliczności, o których mowa w art. 25 ust. 1 pkt 1 i 3 Pzp. (naleŝy wypełnić, jeŝeli oświadczenia lub dokumenty, o których mowa w 2, 5 i 7 rozporządzenia Ministra Rozwoju z dnia 26 lipca 2016 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich moŝe Ŝądać zamawiający od wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia (Dz.U. z 2016 r. poz. 1126) znajdują się w posiadaniu zamawiającego, w szczególności oświadczenia lub dokumenty przechowywane przez zamawiającego zgodnie z art. 97 ust. 1 Pzp) Nazwa postępowania Numer postępowania (oznaczenie sprawy do której dokumenty zostały dołączone) Rodzaj oświadczeń lub dokumentów (znajdujących się w posiadaniu zamawiającego) Pozostałe dane Wykonawcy/ Wykonawców* Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem? TAK NIE Uwaga: *zaznaczyć odpowiednie. Przez Mikroprzedsiębiorstwo rozumie się: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niŝ 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR. Przez Małe przedsiębiorstwo rozumie się: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niŝ 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR. Przez Średnie przedsiębiorstwa rozumie się: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niŝ 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR. PowyŜsze informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych. 1. Wykaz załączników i dokumentów przedstawianych w ofercie przez Wykonawcę(ów):... str. nr.... str. nr.... str. nr.... str. nr.... str. nr.... str. nr.... str. nr. 4 Oświadczenia lub dokumenty, o których mowa w 2, 5 i 7 rozporządzenia Ministra Rozwoju z dnia 26 lipca 2016 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich moŝe Ŝądać zamawiający od wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia (Dz.U. z 2016 r. poz. 1126), które znajdują się w posiadaniu zamawiającego, w szczególności oświadczenia lub dokumentów przechowywanych przez zamawiającego zgodnie z art. 97 ust. 1 Pzp, w celu potwierdzenia okoliczności, o których mowa w art. 25 ust. 1 pkt 1 i 3 Pzp.

5 Projekt współfinansowany ze środków Funduszu Spójności w ramach Programu Operacyjnego Pomoc Techniczna str. nr... Podpis(y) osoby(osób) upowaŝnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

6 Projekt współfinansowany ze środków Funduszu Spójności w ramach Programu Operacyjnego Pomoc Techniczna Załącznik nr 3 do SIWZ (składają wszyscy Wykonawcy) Oświadczenie wykonawcy Składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złoŝona przez: L.P. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów) NIP REGON Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.:,,modelowa Wspólnota wypracowanie modelu wspierania i budowania nieformalnej wspólnoty mieszkańców poprzez działania animacyjno-integracyjne w ramach projektu pilotaŝowego pn. Opracowanie modelu prowadzenia rewitalizacji obszarów miejskich na wybranym obszarze w Mieście Łodzi etap 2. oświadczam, co następuje: 1. INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY: Oświadczam, Ŝe spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i ogłoszeniu o zamówieniu:.. Podpis(y) osoby(osób) upowaŝnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

7 Projekt współfinansowany ze środków Funduszu Spójności w ramach Programu Operacyjnego Pomoc Techniczna INFORMACJA WYKONAWCY W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW, NA WARUNKACH OKREŚLONYCH W ART. 22a UST. 1 USTAWY PZP: Oświadczam, Ŝe w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i ogłoszeniu o zamówieniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: 1. (podać pełną nazwę/firmę, adres, a takŝe w zaleŝności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) w następującym zakresie: (określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu) 2. (podać pełną nazwę/firmę, adres, a takŝe w zaleŝności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) w następującym zakresie: (określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).. Podpis(y) osoby(osób) upowaŝnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

8 Załącznik nr 4 do SIWZ (składają wszyscy Wykonawcy) Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złoŝona przez: L.P. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów) NIP REGON Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.:,,modelowa Wspólnota wypracowanie modelu wspierania i budowania nieformalnej wspólnoty mieszkańców poprzez działania animacyjno-integracyjne w ramach projektu pilotaŝowego pn. Opracowanie modelu prowadzenia rewitalizacji obszarów miejskich na wybranym obszarze w Mieście Łodzi etap 2., oświadczam, co następuje: 1. OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW WYKLUCZENIA Z POSTEPOWANIA: Oświadczam, Ŝe nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt oraz art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp... Podpis(y) osoby(osób) upowaŝnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów) 2. WYKAZANIE PRZEZ WYKONAWCĘ, śe PODJĘTE ŚRODKI SĄ WYSTARCZAJĄCE DO WYKAZANIA JEGO RZETLENOŚCI W SYTUACJI, GDY WYKONAWCA PODLEGA WYKLUCZENIU NA PODSTAWIE ART. 24 UST. 1 PKT ORAZ O BRAKU PODSTAW WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA: Oświadczam, Ŝe w stosunku do mnie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp. (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, i ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp)

9 Jednocześnie oświadczam, Ŝe w związku z tym, iŝ podlegam wykluczeniu na podstawie ww. artykułu, to zgodnie z dyspozycją art. 24 ust. 8 ustawy Pzp przedstawiam następujące dowody na to, Ŝe podjęte przeze mnie środki są wystarczające do wykazania mojej rzetelności: 1.., 2.., 3.., (naleŝy podać dowody, Ŝe podjęte środki są wystarczające do wykazania rzetelności Wykonawcy.. Podpis(y) osoby(osób) upowaŝnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów) 3. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU NA, KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, Ŝe w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: 1... (podać pełną nazwę/firmę, adres, a takŝe w zaleŝności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) 2... (podać pełną nazwę/firmę, adres, a takŝe w zaleŝności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia, o których mowa w art. 24 ust. 1 pkt oraz w art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp... Podpis(y) osoby(osób) upowaŝnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

10 Załącznik nr 5 do SIWZ (składają wszyscy Wykonawcy) Dokument, który wykonawca zobowiązany jest złoŝyć w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej Zamawiającego informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp. Oświadczenie o przynaleŝności lub braku przynaleŝności do grupy kapitałowej 1. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 104, Łódź 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złoŝona przez: L.P. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów) NIP REGON Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego pn,,modelowa Wspólnota wypracowanie modelu wspierania i budowania nieformalnej wspólnoty mieszkańców poprzez działania animacyjno-integracyjne w ramach projektu pilotaŝowego pn. Opracowanie modelu prowadzenia rewitalizacji obszarów miejskich na wybranym obszarze w Mieście Łodzi etap 2. oświadczam/my, Ŝe: naleŝę/ymy do grupy kapitałowej (w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów Dz. U. z 2015 r. poz. 184 ze zm.), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, w skład której wchodzą następujące podmioty: * Lp. 1 2 Podmioty naleŝące do grupy kapitałowej nie naleŝę/ymy do grupy kapitałowej (w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów Dz. U. z 2017 r. poz. 229 z póź. zm.), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp *. * Zaznaczyć odpowiedni kwadrat... Podpis(y) osoby(osób) upowaŝnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

11 Załącznik nr 7 do SIWZ Wykaz usług 1. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 104, Łódź 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złoŝona przez: L.P. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów) NIP REGON Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego pn.:,,modelowa Wspólnota - wypracowanie modelu wspierania i budowania nieformalnej wspólnoty mieszkańców poprzez działania animacyjnointegracyjne w ramach projektu pilotaŝowego pn. Opracowanie modelu prowadzenia rewitalizacji obszarów miejskich na wybranym obszarze w Mieście Łodzi etap 2. prowadzonego przez Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 104, Łódź, oświadczam (oświadczamy), Ŝe w celu oceny spełniania warunku udziału w postępowaniu: określonego w pkt SIWZ wykazuję/emy niŝej wymienione usługi wykonane na rzecz jednostek sektora publicznego. Lp Nazwa, rodzaj i zakres (usług) wykonanych samodzielnie lub przez podmiot udostępniający zdolność techniczną lub zawodową Okres wykonania usługi do (d,m,r) Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego usługa została wykonana 1 Usługa polegająca na: wykonana w ramach kontraktu

12 2 Usługa polegająca na: wykonana w ramach kontraktu Sektor publiczny ogół podmiotów gospodarki narodowej grupujących własność państwową (Skarbu Państwa i państwowych osób prawnych), własność jednostek samorządu terytorialnego lub samorządowych osób prawnych oraz własność mieszaną z przewagą kapitału (mienia) podmiotów sektora publicznego. Zakres podmiotowy sektora finansów publicznych określony został w art. 9 Ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 o finansach publicznych (Dz. U. z 2016 poz z póź. zm.). Działania animacyjno integracyjne: aktywizacja, pobudzenie; sposób oddziaływania mający na celu integrację wewnętrzną społeczności. Polega na stosowaniu metod wyzwalających twórcze potencjały, pobudzające i motywujące do kreatywnych działań, integrujących ludzi między sobą, a takŝe z otaczającym światem, pobudzających ciekawość poznawania i potrzebę wspólnego tworzenia np. kultury, wspierających i promujących aktywność kulturalną i społeczną. Tabelę rozszerzyć w zaleŝności od potrzeb Oświadczam/y* Ŝe: poz.. wykazu stanowi zdolność techniczną lub zawodową Wykonawcy składającego ofertę, poz.. wykazu jest zdolnością techniczną lub zawodową oddaną do dyspozycji przez inny/inne* podmiot/y*, na potwierdzenie czego załączam/my* pisemne zobowiązanie tego/tych* podmiotu/ów* do oddania do dyspozycji swoich zasobów. * Niepotrzebne skreślić.. Podpis(y) osoby(osób) upowaŝnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

13 Załącznik nr 6 do SIWZ Wykaz osób, które będą brały udział w realizacji zamówienia 1. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska Łódź 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złoŝona przez: Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) WYKONAWCY(ów) Oświadczam/my Ŝe: niŝej wymienione osoby będą uczestniczyć w realizacji zamówienia p.n.:,,modelowa Wspólnota - wypracowanie modelu wspierania i budowania nieformalnej wspólnoty mieszkańców poprzez działania animacyjno-integracyjne w ramach projektu pilotaŝowego pn. Opracowanie modelu prowadzenia rewitalizacji obszarów miejskich na wybranym obszarze w Mieście Łodzi etap niŝej wymienione osoby tworzą,,zespół osób, który będzie wykonywał zamówienie i posiada doświadczenie, wymagane pkt SIWZ.: Imię i nazwisko osoby skierowanej do wykonania zamówienia Zdobyte doświadczenie ( nazwa wykonanej usługi) wskazane w pkt SIWZ Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego usługa została wykonana Podstawa dysponowania osobą dysponuję* będę dysponował* dysponuję* będę dysponował* *Uwaga: 1. Przez stwierdzenie dysponuję naleŝy rozumieć stosunek prawny wiąŝący Wykonawcę z osobą (umowa z zakresu prawa pracy np. umowa o pracę, mianowanie, wybór, umowa cywilnoprawna np. umowa zlecenia, zobowiązanie do współpracy np. osoby prowadzącej własną działalność gospodarczą). 2. Przez stwierdzenie będę dysponował naleŝy rozumieć sytuację, kiedy podmiot trzeci zamierza udostępnić swój potencjał kadrowy.

14 .. Podpis(y) osoby(osób) upowaŝnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

15 Załącznik nr 8 do SIWZ Wzór umowy Wzór umowy Wzór umowy dla postępowania.:,,modelowa Wspólnota - wypracowanie modelu wspierania i budowania nieformalnej wspólnoty mieszkańców poprzez działania animacyjnointegracyjne w ramach projektu pilotaŝowego pn. Opracowanie modelu prowadzenia rewitalizacji obszarów miejskich na wybranym obszarze w Mieście Łodzi etap 2. Załącznik nr 9 do SIWZ

16 Wzór wykazu dodatkowych doświadczeń WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złoŝona przez: Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) WYKONAWCY(ów) Oświadczam/my Ŝe: - dla oceny kryterium pozacenowego,,doświadczenie załączam wykaz dodatkowych doświadczeń osób skierowanych do wykonania zamówienia p.n.:,,modelowa Wspólnota - wypracowanie modelu wspierania i budowania nieformalnej wspólnoty mieszkańców poprzez działania animacyjno-integracyjne w ramach projektu pilotaŝowego pn. Opracowanie modelu prowadzenia rewitalizacji obszarów miejskich na wybranym obszarze w Mieście Łodzi etap 2. zgodnie z pkt SIWZ. Imię i nazwisko osoby skierowanej do wykonania zamówienia Nazwa wykonanego działania (usługi) z zakresu określonego w pkt SIWZ ( nazwa wykonanej usługi) Okres wykonania usługi do (d,m,r) Nazwa i adres podmiotu, na rzecz którego działanie (usługa) została wykonana Punkty w kryterium,,doświadczenie zostaną przyznane jeŝeli wykonawca wykaŝe, Ŝe osoby skierowane do wykonania zamówienia posiadają inne doświadczenia aniŝeli wykazane na potwierdzenie spełnienia warunków udziału w poz SIWZ... Podpis(y) osoby(osób) upowaŝnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)