WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W ROKOWANIACH Z OGŁOSZENIEM. Zamawiający: EDF Polska S.A. z siedzibą przy ul. Złotej 59, Warszawa Polska

Transkrypt

1 1 / 7 Osoba kontaktowa Wykonawcy: Adres do korespondencji: Telefon:..... Faks: WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W ROKOWANIACH Z OGŁOSZENIEM dotyczy postępowania na: Plant) w EDF Polska S.A. Oddział Wybrzeże, prowadzonego w trybie rokowań z ogłoszeniem zgodnie z Regulaminem Przygotowywania i Prowadzenia Postępowań o Udzielenie Zamówień na Podstawie Dyrektywy przez Spółki Grupy Kapitałowej EDF w Polsce ważnym od , Regulamin ) Zamawiający: EDF Polska S.A. z siedzibą przy ul. Złotej 59, Warszawa Polska W nawiązaniu do ogłoszenia o zamówieniu zamówienia sektorowe, opublikowanego w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej 2014/S ( Ogłoszenie ), niniejszym składamy wniosek o dopuszczenie wykonawcy/konsorcjum* do udziału w rokowaniach z ogłoszeniem, oraz składamy dokumenty i oświadczenia wymagane w Ogłoszeniu. Niniejszym akceptujemy warunki uczestnictwa określone w Ogłoszeniu o Zamówieniu. Zapoznaliśmy się i w pełni akceptujemy regulamin zamówień zawartych w Regulaminie i Ogłoszeniu o Zamówieniu, a także uznajemy je za wiążące oraz zgadzamy się, że wszelkie ewentualne spory związane z Postępowaniem prowadzonym na podstawie Regulaminu będą rozstrzygane przez Sąd Polubowny zgodnie z jego regulaminem. Niniejszy wniosek wraz z załączonymi oświadczeniami i dokumentami liczy kolejno ponumerowanych stron. Informacje zawarte na stronie do wniosku stanowią tajemnicę naszego przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz. U. Nr 47 poz 211). Następujące osoby ze strony wykonawcy/konsorcjum* są upoważnione do kontaktowania się z Pełnomocnikiem Zamawiającego: [imię i nazwisko, numer telefonu, adres ]. Na potwierdzenie spełnienia warunków udziału w postępowaniu określonych w Ogłoszeniu, do niniejszego wniosku dołączamy następujące dokumenty: 1. Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu określonych w par. 9 ust. 3 Regulaminu; 2. Oświadczenie potwierdzające, że: 1

2 2 / 7 - Wykonawca ani żadna z jego jednostek dominujących w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości nie jest lub nie grozi jej upadłość lub niewypłacalność lub likwidacja, nakaz egzekucji lub nakaz administracyjny wydany wobec niego, zawarcie ugody z jego wierzycielami lub prowadzenie działalności pod nadzorem zarządcy, syndyka lub kierownika z korzyścią dla jego wierzycieli, lub dowolne wykonane działanie lub powstałe zdarzenie, które (zgodnie z prawem właściwym) ma podobne skutki do tychże działań bądź zdarzeń; - Wykonawca i każda z jego z jego jednostek dominujących w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości realizuje i nie przestanie terminowo realizować swoich zobowiązań płatniczych; - Wykonawca ani żadna z jego jednostek dominujących w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości nie zalega z opłacaniem podatków, lub że uzyskała przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; - w stosunku do Wykonawcy ani żadnej z jego jednostek dominujących w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości nie orzeczono zakazu ubiegania się o zamówienie na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; - Wykonawca ani żadna z jego jednostek dominujących w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne, lub że uzyskała przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności, lub wstrzymanie w całości wykonywania decyzji właściwego organu; - Wykonawca, ani żadna z jego jednostek dominujących w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości, nie została skazana za żadne przestępstwo związane z ich zawodową działalnością; - Wykonawca, ani żadna z jego jednostek dominujących w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości nie dopuściła się poważnego zawodowego wykroczenia; - Wykonawca, ani żadna z jego jednostek dominujących w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości nie pozostaje w konflikcie interesów z celami Zamawiającego. 3. Aktualny odpis z właściwego rejestru, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub odpowiedni dokument zagraniczny*; 4. Sprawozdanie finansowe lub odpowiednią część sprawozdania finansowego (tj. przynajmniej roczny bilans oraz rachunek zysków i strat) za ostatnie 3 (trzy) lata obrotowe*; 5. Informację banku lub innej instytucji oszczędnościowo-kredytowej*; 6. Opłaconą polisę, a w przypadku jej braku, inny dokument*; 7. Wykaz zawierający listę zrealizowanych projektów, należycie wykonanych w zakresie rzeczowym i terminowym. 8. Potwierdzone kopie certyfikatów zgodności z (i) EN ISO 9001, (ii) ISO i (iii) OHSAS 18001, lub (alternatywnie) MASE lub (alternatywnie) VCA bądź ich odpowiedników *; 9. Tabela z liczbą wypadków przy pracy i średnią liczbą pracowników, oddzielnie dla każdego z ostatnich trzech lat kalendarzowych. 10. Oświadczenie osoby trzeciej o oddaniu do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów**; 11. Pełnomocnictwo*; [Należy upewnić się, że złożone zostały wszystkie oświadczenia i dokumenty wymagane w Ogłoszeniu.] *) Należy zmienić / wykreślić, o ile to konieczne **) Dotyczy wykonawców, którzy polegają na zasobach innych podmiotów zgodnie z par. 9 ust. 7 Regulaminu 2

3 3 / 7 Załącznik nr 1 Ogólna Prezentacja Wykonawców* nowej kotłowni szczytowej (Ballance of, niniejszym składamy następujące dokumenty: 1. Ogólną Prezentację Wykonawców (w przypadku konsorcjum - dla wszystkich członków); 2. Informacja dotycząca osoby kontaktowej wykonawcy do spraw handlowych i technicznych (imię i nazwisko, numer telefonu, adres , adres); *) Poniższe dodatkowe informacje nie będą wykorzystywane w celach związanych z oceną spełniania warunków udziału w postępowaniu i ich podanie jest nieobowiązkowe na obecnym etapie postępowania, będą one jednak mile widziane 3

4 4 / 7 Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTEPOWANIU, O KTÓRYCH MOWA W PAR. 9 UST. 3 REGULAMINU * nowej kotłowni szczytowej (Ballance of Plant) w EDF Polska S.A. Oddział Wybrzeże, niniejszym oświadczamy, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu, o których mowa w par. 9 ust. 3 Regulaminu, dotyczące: 1. Posiadania uprawnień do wykonania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, 2. Posiadania wiedzy i doświadczenia, 3. Dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, 4. Sytuacji ekonomicznej i finansowej, 5. Bezpieczeństwa i higieny pracy oraz ochrony środowiska w prowadzonej działalności, 6. Rzetelności i prawidłowości realizacji przez wykonawców dotychczasowych zamówień udzielonych przez którąkolwiek ze spółek z grupy EDF w Polsce i na świecie. *) w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, oświadczenie może być złożone wspólnie 4

5 5 / 7 Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA, O KTÓRYCH MOWA W PAR. 30 UST. 1B REGULAMINU* nowej kotłowni szczytowej (Ballance of Plant) w EDF Polska S.A. Oddział Wybrzeże, niniejszym oświadczamy, że jako wykonawca* nie podlegamy wykluczeniu z postępowania, z powodu podstaw, o których mowa w par. 30 ust. 1b Regulaminu oraz innych warunków określonych w Ogłoszeniu, jako, że: 1. Zarówno my jak również żadna z naszych jednostek dominujących w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości nie jesteśmy lub nie grozi nam upadłość lub niewypłacalność lub likwidacja, nakaz egzekucji lub nakaz administracyjny wydany wobec nas, zawarcie ugody z naszymi wierzycielami lub prowadzenie działalności pod nadzorem zarządcy, syndyka lub kierownika z korzyścią dla naszych wierzycieli, lub dowolne wykonane działanie lub powstałe zdarzenie, które (zgodnie z prawem właściwym) ma podobne skutki do tychże działań bądź zdarzeń, 2. Zarówno my jak również każda z naszych jednostek dominujących w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994r. o rachunkowości realizujemy i nie przestaniemy terminowo realizować swoich zobowiązań płatniczych, 3. Zarówno my jak również żadna z naszych jednostek dominujących w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości nie zalegamy z opłacaniem podatków, lub że uzyskaliśmy przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu, 4. Zarówno w stosunku do nas ani żadnej z jednostek dominujących w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości nie orzeczono zakazu ubiegania się o zamówienie na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary, 5. Zarówno my jak również żadna z naszych jednostek dominujących w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości nie zalegamy z opłacaniem składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne, lub że uzyskaliśmy przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności, lub wstrzymanie w całości wykonywania decyzji właściwego organu, 6. Zarówno my jak również żadna z naszych jednostek dominujących w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości, nie zostaliśmy skazani za żadne przestępstwo związane z naszą zawodową działalnością; 7. Zarówno my jak również żadna z naszych jednostek dominujących w rozumieniu ustawy z dnia 29 września r. o rachunkowości nie dopuściła się poważnego zawodowego wykroczenia; 8. Zarówno my jak również żadna z naszych jednostek dominujących w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości nie pozostajemy w konflikcie interesów z celami Zamawiającego. 9. Wszystkie dokumenty złożone w trakcie postępowania należy traktować jako zgodne z oryginałami. *) do wypełnienia przez każdego z członków ewentualnego konsorcjum 5

6 6 / 7 Załącznik nr 4 WYKAZY ROBÓT nowej kotłowni szczytowej (Ballance of Plant) w EDF Polska S.A. Oddział Wybrzeże, niniejszym oświadczamy, że: Posiadamy wiedzę i doświadczenie, określone w ogłoszeniu o zamówieniu, niezbędne do wykonania zamówienia: Wykonawcy, którzy w ciągu ostatnich 10 lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeśli okres prowadzenia przez nich działalności jest krótszy - to w tym krótszym okresie zrealizowali (jako generalny wykonawca, wykonawca lub członek konsorcjum działającego jako generalny wykonawca lub wykonawca) co najmniej 3 projekty EPC w energetyce zgodnie z europejskimi normami i standardami (lub równoważnymi), obejmujące roboty budowlane, wykonanie rurociągów, przeprowadzenie prac w zakresie konstrukcji stalowych, wykonanie instalacji elektrycznych, systemów DCS o łącznej wartości minimum ,00 EUR (słownie: pięć milionów euro) każdy. Na potwierdzenie spełniania ww. warunku, przedstawiamy następujące informacje i dokumenty: 6

7 7 / 7 Tabela: wykaz robót budowlanych wykonywane prawidłowo, w zakresie rzeczowym i terminowym określonym powyżej. Nazwa projektu Data rozpoczęcia projektu Data zakończenia projektu Nazwa inwestora i dane kontaktowe Rodzaj branży dla jakiej te prace zostały wykonane Lokalizacja inwestycji Nazwa generalnego wykonawcy (jeżeli Wykonawca był zaangażowany jako podwykonawca generalnego wykonawcy) Zakres prac, opis zakresu prac w krótkim podsumowaniu - maks.10 wersów Cena prac, za które odpowiedzialny był Wykonawca Wykaz czynności podzlecanych przez Wykonawcę składającego wniosek. Project X Project Y Project Z 7