Niedokrwistość ciężarnych wpływ na przebieg ciąży i wyniki porodu

Transkrypt

1 Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 7, zeszyt 1, 37-41, 2014 Niedokrwistość ciężarnych wpływ na przebieg ciąży i wyniki porodu MAREK GROCHAL 1, 2, STANISŁAW SOBANTKA 2, KRZYSZTOF POGODA 3, MICHAŁ KREKORA 2, GRZEGORZ KRASOMSKI 2 Streszczenie Wstęp: Niedokrwistość to wciąż powszechny i ogólnoświatowy problem. W wielu krajach, także w Polsce, częstość jej występowania sięga 18,6-41,4% kobiet w ciąży. Niedobór mikroelementów, a zwłaszcza niedobór żelaza, jest uważany za główną przyczynę niedokrwistości. Zależność między występowaniem niedokrwistości i skutkami tej choroby jest problemem szeroko dostrzeganym, jednak wciąż bagatelizowanym. Celem badania jest ocena częstości występowania niedokrwistości na przebieg ciąży i poród oraz jej wpływ na okres połogu. Metoda: Badaniem objęto 1653 losowo wybranych ciężarnych przyjętych do Szpitala SPZOZ w Rawie Mazowieckiej w latach Pacjentki podzielono na dwie grupy, pierwsza grupa badana to 245 kobiet z niedokrwistością, a drugą grupę kontrolną stanowiło 1408 kobiet bez niedokrwistości. Wyniki: Odsetek kobiet z niedokrwistością wynosił 14,82% wszystkich rodzących. Większość kobiet z niedokrwistością była wieloródkami i z częściej stwierdzaną lekką postacią tej choroby. W grupie badanej statystycznie więcej kobiet wymagało leczenia antybiotykami, a proces gojenia się ran i laktacji częściej ulegał zaburzeniu. Dodatkowo stwierdzono linearny związek pomiędzy nasileniem niedokrwistości a pobytem w szpitalu i okresem rekonwalescencji. Wnioski: Wyniki niniejszego badania wskazały na wysoką częstość występowania niedokrwistości. Problem częściej obserwowany jest w ciążach wielopłodowych. Szybka interwencja i wdrożenie suplementacji preparatami żelaza zapobiega występowaniu i skutkom choroby. Słowa kluczowe: niedokrwistość, ciąża, niedobór żelaza, suplementacja witaminowa Wstęp Niedokrwistość to stan kliniczny, w którym dochodzi do obniżenia liczby erytrocytów, stężenia hemoglobiny i hematokrytu przy normach przyjętych dla wieku i płci osoby badanej [1]. Zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) niedokrwistość w czasie ciąży definiuje się, kiedy stężenie hemoglobiny spada poniżej 11g/dl w pierwszym i trzecim trymestrze ciąży oraz poniżej 10,5 g/dl w drugim trymestrze ciąży. Wymienione wartości referencyjne są niższe od przyjętych norm dla kobiet niebędących ciężarnymi, co wynika ze zmian fizjologicznych, jakie zachodzą podczas ciąży prawidłowej [2]. Niedokrwistość w zależności od stężenia hemoglobiny można określać jako łagodną (hemoglobina g/dl), umiarkowaną (hemoglobina 9,9-7 g/dl) lub ciężką (hemoglobina 6.9 g/dl i poniżej) [3]. Problem niedokrwistości u kobiet w ciąży jest często bagatelizowany. Na podstawie danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) i danych z Polski szacuje się, że odsetek ciężarnych z niedokrwistością w Europie sięga od 18,6%- do 41,4% kobiet w tej populacji [1, 2, 4]. Główną przyczyną występowania niedokrwistości ciężarnych jest niedobór żelaza, który wynika z jego zwiększonego zapotrzebowania w ciąży, niedoborów żywieniowych, zaburzeń wchłaniania oraz krwawień [2]. Do powstania niedokrwistości ciężarnych predysponuje m.in. ciąża wielopłodowa, przebyte infekcje, krótki odstęp czasu między kolejnymi ciążami [5]. U ciężarnych, u których doszło do powstania niedokrwistości, często pojawiają się mało specyficzne i trudne do uchwycenia objawy. Nawet bardzo łagodna postać choroby wpływa na gorsze samopoczucie ciężarnej, zmęczenie i spadek sprawności umysłowej i fizycznej [6]. Pacjentki z niedokrwistością często skarżą się na duszność wysiłkową, kołatanie serca, bóle głowy oraz bladość powłok skórnych i śluzówek. Konsekwencją obniżenia stężenia hemoglobiny we krwi ciężarnej jest niedostateczne zaopatrzenie tkanek w tlen. Stan ten wpływa negatywnie na stan matki, płodu oraz na sam przebieg porodu, co 1 Oddział Położniczo-Ginekologiczno-Noworodkowy, SPZOZ w Rawie Mazowieckiej 2 Klinika Położnictwa i Ginekologii, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi 3 Klinika Ginekologii Operacyjnej i Endoskopowej, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

2 38 M. Grochal, S. Sobantka, K. Pogoda, M. Krekora, G. Krasomski może prowadzić do poważnych powikłań [7]. Niedokrwistość z niedoboru żelaza w ciąży związana jest m.in. ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia porodu przedwczesnego oraz zwiększoną umieralnością okołoporodową [1, 7-9]. Obecny stan wiedzy oraz poziom rozwoju nauk medycznych i farmakologii umożliwia niemal całkowite wyeliminowanie problemu niedoboru żelaza u ciężarnych. Wyniki wielu badań wskazują na to, że ciąża nie jest najodpowiedniejszym okresem do leczenia niedoboru żelaza i niedokrwistości. W związku z tym należy dążyć do wprowadzenia i upowszechnienia profilaktycznej suplementacji żelaza jak najwcześniej, najlepiej jeszcze przed zajściem w ciążę [10]. Cel pracy Celem pracy jest ocena wpływu częstości występowania niedokrwistości na przebieg ciąży, porodu oraz okres połogu. Materiał i metody Badaniem objęto 1653 wybranych losowo ciężarnych hospitalizowanych w ośrodku z I stopniem referencyjności SPZOZ w Rawie Mazowieckiej w latach Grupę badaną stanowiło 245 ciężarnych, u których rozpoznano niedokrwistość w dniu przyjęcia do oddziału. Za kryterium rozpoznania niedokrwistości u ciężarnych przyjęto poziom hemoglobiny (Hb) poniżej 11 g/dl. Grupę kontrolną stanowiło 1408 ciężarnych, u których niedokrwistość nie była rozpoznana w dniu przyjęcia. W analizie uwzględniono: wiek matki, rodność, niepowodzenia położnicze oraz czas trwania ciąży. Zwrócono również uwagę na czas hospitalizacji rodzących, jak i wpływ stosowanej suplementacji na częstość występowania niedokrwistości u ciężarnych. Zbadana została również częstość występowania nieprawidłowości w gojeniu ran położniczych i stosowania antybiotykoterapii u pacjentek z niedokrwistością. W analizie statystycznej zastosowano test Chi-kwadrat, w którym za poziom istotności przyjęto p < 0,05. Wyniki Badaniem objęto 245 ciężarnych z niedokrwistością, co stanowiło 14,82% wszystkich rodzących. Najczęściej stwierdzano lekką postać niedokrwistości (89%), a większość ciężarnych z niedokrwistością stanowiły wieloródki (p < 0,01) (ryc. 1). Wiek ciężarnych w obu analizowanych przez nas grupach był podobny i wyniósł 27,4 ± 4,8 lat. Ryc. 1. Podział rodzących ze względu na liczbę odbytych porodów (p < 0,01) W trakcie badania zaobserwowano większą częstość występowania czynności porodowej przed 40. tygodniem ciąży u hospitalizowanych z niedokrwistością, chociaż różnica ta nie była znamienna statystycznie (ryc. 2). Ryc. 2. Podział rodzących ze względu na czas trwania ciąży (p = 0,06) Jednym z obserwowanych czynników w trakcie badania w obu grupach był proces gojenia się ran krocza i przedsionka pochwy po porodach drogą naturalną oraz ran brzucha po cięciach cesarskich. Zwracano uwagę na występowanie zaczerwienienia, nacieku zapalnego, obrzęku, wysięku surowiczego bądź ropnego oraz ewentualnego rozejścia się brzegów rany. Stwierdzono większy odsetek położnic z nieprawidłowym gojeniem się ran po porodzie w grupie badanej, co stanowiło aż 30,61% przypadków (p = 0,03).

3 Niedokrwistość ciężarnych wpływ na przebieg ciąży i wyniki porodu 39 Poród/połóg Tabela 1. Porównanie rodzących ze względu na powikłania porodu i okresu połogowego Grupa badana. Położnice z niedokrwistością Grupa kontrolna. Położnice bez niedokrwistości N (245) % N (1408) % p Kontrola jamy macicy po porodzie 70 28, ,80 0,002 Ręczne oddzielenie łożyska 4 1, ,20 0,002 Nieprawidłowe gojenie rany po porodzie 75 30, ,71 0,032 Antybiotykoterapia po porodzie 85 34, ,97 0,022 Zaburzenia laktacji , ,98 0,049 W grupie kontrolnej odsetek nieprawidłowego gojenia się ran położniczych sięgał 12,71%. Położnice z grupy badanej częściej wymagały leczenia antybiotykami (34,7%, p = 0,02) ze względu na stan kliniczny i wykładniki zapalne w badaniach laboratoryjnych. U poddanych analizie położnic z niedokrwistością częściej występowały zaburzenia laktacji (p = 0,04), tj. braku pokarmu przez godzin, bolesność i obrzmienie gruczołów sutkowych z towarzyszącym stanem gorączkowym oraz miejscowym zaczerwienieniem (tabela 1). Średni czas hospitalizacji po porodzie w grupie badanej wyniósł 4,49 dnia, zaś w grupie kontrolnej 3,86 dnia. Stwierdzono zależność pomiędzy stopniem nasilenia niedokrwistości a długością hospitalizacji poporodowej (p = 0,02) (ryc. 3). nie przyjmowały preparatów żelaza w czasie ciąży, było to w granicach 50,36% badanych kobiet. Natomiast w grupie kobiet, które stosowały suplementację żelazem obserwowano niedokrwistość tylko u 2,18% ciężarnych. Tym samym potwierdzono pozytywny wpływ suplementacji witaminowej zmniejszającej ryzyko wystąpienia niedokrwistości w ciąży (ryc. 4) Ryc. 4. Wpływ suplementacji witaminowej bogatej w żelazo na częstość występowania niedokrwistości Ryc. 3. Średni czas hospitalizacji kobiet po porodzie w zależności od stopnia niedokrwistości (p = 0,02) W związku z niekorzystnym wpływem niedokrwistości na rodzącą oraz zwiększone ryzyko powikłań okołoporodowych, oceniono wpływ suplementacji witaminowej w ciąży na częstość występowania niedokrwistości. Znacznie częstsze występowanie niedokrwistości zaobserwowano u ciężarnych które Dyskusja Niedokrwistość jest jedną z najczęstszych nieprawidłowości towarzyszących ciąży. Dane z literatury światowej nie są zgodne co do wpływu niedokrwistości na przebieg ciąży, towarzyszących powikłań i przebiegu porodu. W większości przeprowadzonych badań stwierdzono, że niedokrwistość dużego i średniego stopnia zwiększa częstość występowania porodu przedwczesnego oraz urodzenia noworodków z niższą masą urodzeniową [1, 7-9]. Levy i wsp. zauważyli liniowy związek między stopniem nasilenia niedokrwistości a niską masą urodzeniową i częstością występowania porodu przedwczesnego [9]. Praktycznie wszyscy autorzy są zgodni, że konsekwencją niedokrwistości jest również zwiększona

4 40 M. Grochal, S. Sobantka, K. Pogoda, M. Krekora, G. Krasomski podatność ciężarnej na infekcje [8, 11, 12]. Kalaivani szwrócił uwagę, że częstość występowania powikłań z powodu zakażeń u kobiet z wartościami hemoglobiny < 8,0 g/dl była dwukrotnie większa. Dodatkowo autor spostrzegł, iż w pierwszym tygodniu po porodzie pacjentki z niedokrwistością są osłabione, występują u nich zawroty głowy, stany depresyjne, infekcje oraz zahamowanie laktacji [11]. Suplementacja żelazem w ciąży przebiegającej bez niedoboru żelaza i niedokrwistości budzi w wielu przypadkach kontrowersje. Na pewno zapobiega wystąpieniu niedokrwistości z niedoboru żelaza u ciężarnej [12]. Korzystny wpływ suplementacji żelazem na przebieg ciąży i zmniejszenie wskaźnika śmiertelności okołoporodowej noworodków wykazano bezspornie w populacjach kobiet w krajach rozwijających się [3, 4]. W ciąży przyjmowanie pokarmów wzbogaconych w żelazo najczęściej jest niewystarczające, dlatego też konieczna jest suplementacja. Podanie żelaza wpływa korzystnie zarówno na ciężarną (wzrost stężenia hemoglobiny i ferrytyny), jak i na płód. Światowa Organizacja Zdrowia zaleca podawanie wszystkim kobietom w ciąży preparatów zawierających 60 mg żelaza i 0,4 mg kwasu foliowego jako podstawowego sposobu zapobiegania niedokrwistości z niedoboru żelaza [13]. Wnioski 1) Niedokrwistość to wciąż powszechny i poważny problem, częściej występuje u wieloródek. 2) Skutki niedokrwistości mają negatywny wpływ na okres powrotu do zdrowia i czas hospitalizacji. U pacjentek z niedokrwistością częściej występowało nieprawidłowe gojenie się ran po porodzie i zaburzenia laktacji. Średni czas hospitalizacji w grupie z niedokrwistością był dłuższy niż w grupie pacjentek bez niedokrwistości. 3) Właściwa suplementacja witaminowa stosowana u kobiet w ciąży znacząco zmniejsza ryzyko oraz częstość występowania niedokrwistości u przyszłych matek. Piśmiennictwo [1] Robak T., Treliński J. (2005) Niedobory żelaza przyczyny powstawania, leczenie i profilaktyka. Praktyka Lekarska 4: 5-8. [2] Falkowska A., Ostrowska L. (2010) Niedokrwistość u kobiet ciężarnych. Nowa Medycyna 3: [3] De Maeyer E.M. (1989) Preventing and controlling iron deficiency anemia through primary health care. Geneva, WHO Press,. [4] Worldwide prevalence of anaemia World Health Organization; [5] Bręborowicz G.H., Sobieszczyk S. (2010) Zaburzenia hematologiczne. [w:] Ciąża wysokiego ryzyka. Wydanie III uaktualnione i rozszerzone. OWN. Poznań. [6] Okeke P.U. (2011) Anaemia in Pregnancy-is it a Persisting Public Health Problem in Porto Novo-Cape Verde? Research Journal of Medical Sciences 5(4): [7] School T.O. (2005) Iron status during pregnancy: setting the stage for mother and infant. Am. J. Clin. Nutr. 81: [8] Levy A., Fraser D., Katz M., Mazor M., Sheiner E. (2005) Maternal anemia during pregnancy is an independent risk factor for low birthweight and preterm delivery. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 22(2): [9] Kuś E., Kazimierak W., Świerczewski A., Karowicz-Bilińska A., Kowalska-Koprek U., Berner-Trąbska M. (2006) Niedokrwistość ciężarnych jako czynnik ryzyka porodu przedwczesnego i hipotrofii płodu. Kliniczna Perinatologia i Ginekologia 42(2): [10]Remacha Angel F. (2000) Strategies for the prevention and treatment of iron deficiency during pregnancy. Clinical Drug Investigation 19: [11]Kalaivani. K. (2009) Prevalence & consequences of anaemia in pregnancy. Indian J. Med. Res. 130: [12]Milman N. (2008) Prepartumanaemia: prevention and treatment. Ann. Hematol. 87: [13]Karaoglu L., Pehlivan E., Egri M., Deprem C., Gunes G., Genc M.F., Temel I. (2010) The prevalence of nutritional anemia in pregnancy in an east Anatolian province, Turkey. BMC Public Health 10: 329. J Marek Grochal Klinika Położnictwa i Ginekologii Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki ul. Rzgowska 281/289, Łódź Anemia during pregnancy Introduction: Anemia is still a widespread and global problem. In many countries, including Poland, incidence of anemia reaches 18,6-41,4% of pregnant women. Micronutrient deficiency, especially iron deficiency, is considered the main cause of anemia. The relationship between the prevalence of anemia and the effects of this disease is widely recognized, but still underestimated. This study aims to assess the prevalence of anemia in pregnancy and childbirth, and its impact on postpartum period. Method: The study included 1653 randomly selected pregnant women admitted to hospital in Rawa Mazowiecka SPZOZ in Patients were divided into two groups. The first group consisted of 245 women with anemia,

5 Niedokrwistość ciężarnych wpływ na przebieg ciąży i wyniki porodu 41 and the second (control) group accounted for 1408 women without anemia. Results: The prevalence of anemia was 14.82% of all women in labor. Most women with anemia were multiparous and more likely to report a mild form of this disease. In the group that was statistically studied, more women required treatment with antibiotics, and the process of wound healing and lactation was more often impaired. In addition, a linear relationship was found between the severity of anemia vs. hospital stay and recovery period. Conclusions: The results of this study indicated a high incidence of anemia. The problem is more often observed in multifetal pregnancies. A quick intervention and implementation of iron supplementation prevent the occurrence and effects of the disease. Key words: anemia, pregnancy, iron deficiency, vitamin supplementation