FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Ucznia/Uczennicy Szkoły Podstawowej nr 1 w Lubartowie do udziału w projekcje Szkoła rozwoju kompetencji kluczowych

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Ucznia/Uczennicy Szkoły Podstawowej nr 1 w Lubartowie do udziału w projekcje Szkoła rozwoju kompetencji kluczowych FORMULARZ WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN PRAWNY DZIECKA; FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, A ODPOWIED MIEJSCA ZAZNACZYĆ ZNAKIEM X Imię/imiona i nazwisko Płeć Data i miejsce urodzenia PESEL DANE UCZNIA/UCZENNICY: dziewczynka chłopiec Klasa Adres zamieszkania W rozumieniu przepisów kodeksu cywilnego miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której ta osoba przebywa z zamiarem stałego pobytu Dodatkowe dane Proszę zaznaczyć właściwe pole w każdym wierszu Ulica:..... Nr domu:.... Nr lokalu Kod pocztowy:... Powiat.... Woj.:..... Miejscowość : Gmina:. Obszar miejski Obszar wiejski Uczeń/Uczennica należy do mniejszości narodowej lub etnicznej 1, jest migrantem 2, osobą obcego pochodzenia 3 Uczeń/Uczennica jest osoba bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem społecznym z dostępu do mieszkań 4 Uczeń/Uczennica jest osobą z niepełnosprawnościami 5 (w przypadku odpowiedzi pozytywnej należy dołączyć kopię orzeczenia/opinii z poradni psychologicznopedagogicznej) Uczeń/Uczennica przebywa w gospodarstwie domowym bez osób pracujących 6 1 Zgodnie z prawem krajowym mniejszości narodowe to mniejszości: białoruska, czeska, litewska, niemiecka, ormiańska, rosyjska, słowacka, ukraińska, żydowska. mniejszości etniczne: karaimska, łemkowska, romska, tatarska. 2 Cudzoziemiec na stale mieszkający w danym państwie, obywatele obcego pochodzenia lub obywatele należący do mniejszości. 3 Są to cudzoziemcy - każda osoba, która nie posiada polskiego obywatelstwa, bez względu na fakt posiadania lub nie obywatelstwa (obywatelstw) innych krajów lub osoba, której co najmniej jeden z rodziców urodził się poza terenem Polski. 4 Bezdomność i wykluczenie mieszkaniowe definiowane są zgodnie z Europejską typologią bezdomności i wykluczenia mieszkaniowego ETHOS, w której wskazuje się okoliczności życia w bezdomności lub ekstremalne formy wykluczenia mieszkaniowego: bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych i alarmujących warunkach); bez miejsca zamieszkania (osoby przebywające w schroniskach dla bezdomnych, w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla migrantów, osoby opuszczające instytucje penitencjarne/karne/szpitale, instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe wsparcie z powodu bezdomności specjalistyczne zakwaterowanie wspierane; niezabezpieczone zakwaterowanie (osoby posiadające niepewny najem z nakazem eksmisji, osoby zagrożone przemocą); nieodpowiednie warunki mieszkaniowe (konstrukcje tymczasowe, mieszkania substndardowe - lokale nienadające się do zamieszkania wg standardu krajowego, skrajne przeludnienie). 5 Oznacza osobę niepełnosprawną w świetle przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r., Nr 127 poz. 721, z późn. zm.), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z r., Nr 231 poz. 1375), tj. osoby z odpowiednim orzeczeniem lub innym dokumentem poświadczającym stan zdrowia.

2 Uczeń/Uczennica przebywa w gospodarstwie domowym bez osób pracujących z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu 7 Uczeń/Uczennica żyje w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu Uczeń/Uczennica jest w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niz wymienione powyżej) 8 Imię/imiona i nazwisko DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH DZIECKA ZGŁOSZONEGO DO PROJEKTU: Telefon kontaktowy Adres zamieszkania W rozumieniu przepisów kodeksu cywilnego miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której ta osoba przebywa z zamiarem stałego pobytu Adres Ulica:..... Nr domu:.... Nr lokalu Kod pocztowy:... Powiat.... Woj.:..... Miejscowość: Gmina:. Obszar miejski Obszar wiejski Adres korespondencyjny jeżeli inny niż zamieszkania Ulica:..... Nr domu:.... Nr lokalu Kod pocztowy: Miejscowość:. 6 Gospodarstwo domowe, w którym żaden członek nie pracuje, tj. wszyscy członkowie gospodarstwa domowego są albo bezrobotni albo bierni zawodowo. 7 Dzieci pozostające na utrzymaniu to osoby w wieku 0-17 lat oraz lata, które są bierne zawodowo oraz mieszkają z rodzicem. 8 Dotyczy cech powodujących niekorzystną sytuację społeczną, np. jestem zagrożony/a wykluczeniem społecznym, posiadam wykształcenie poniżej podstawowego, byłem/am więźniem, narkomanem itp.

3 Oświadczam, iż: Zostałem/łam poinformowany(a), że projekt Szkoła rozwoju kompetencji kluczowych jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Zapoznałam/em się z Regulaminem (regulamin dostępny na stronie szkoły i w biurze projektu), akceptuję jego warunki oraz oświadczam, że zgłaszane dziecko spełnia wymogi uczestnictwa w projekcie. Zostałem/am poinformowany/a, o możliwości odmowy danych wrażliwych dotyczących mojego dziecka tj. przynależności do mniejszości narodowej lub etnicznej, faktu bycia migrantem, osobą obcego pochodzenia, pozostającą w niekorzystnej sytuacji społecznej oraz dotyczących stanu zdrowia. Wyrażam zgodę i zobowiązuję się na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach organizowanych w ramach projektu Szkoła rozwoju kompetencji kluczowych Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w działaniach monitoringowych, w tym wykonywanie fotografii obejmujących wizerunek dziecka i publikację zdjęć z realizacji projektu oraz w badaniach ankietowych oraz w testach sprawdzających poziom wiedzy. Uprzedzona/y o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że informacje przekazane przeze mnie w niniejszej Formularzu zgłoszeniowym i jego załącznikach są zgodne z prawdą. W przypadku zmiany powyższych danych, zobowiązuje się do ich aktualizacji.... podpis opiekuna prawnego/rodzica

4 WYPEŁNIA KOORDYNATOR SZKOLNY Kwalifikacja Ucznia/Uczennicy na następujące zajęcia wg. opinii nauczyciela/wychowawcy Zadanie 1. Organizacja zajęć przyczyniających się do rozwoju kompetencji kluczowych na rynku pracy z uwzględnieniem rozwoju właściwych postaw-zajęcia matematyczne wyrównawcze i rozwijające Zadanie 2. Organizacja zajęć przyczyniających się do rozwoju kompetencji kluczowych na rynku pracy z uwzględnieniem rozwoju właściwych postaw - zajęcia przyrodnicze rozwijające Zadanie 3. Organizacja zajęć przyczyniających się do rozwoju kompetencji kluczowych na rynku pracy z uwzględnieniem rozwoju właściwych postaw zajęcia rozwijające ICT z programowania - (klasa 5-6) Zajęcia wyrównawcze 9 Zadanie 4. Organizacja zajęć przyczyniających się do rozwoju kompetencji kluczowych na rynku pracy z uwzględnieniem rozwoju właściwych postaw zajęcia rozwijające z języków Zajęcia z j. angielskiego Zajęcia rozwijające 10 Zajęcia z j. niemieckiego Zadanie 6. Organizowanie i udzielanie grupowego doradztwa edukacyjno-zawodowego oraz indywidualnej pomocy psychologiczno-pedagogicznej, Grupowe doradztwo edukacyjno-zawodowe Zajęcia korekcyjno-kompensacyjne Pomoc psychologiczno-pedagogiczna dla : -uczenia niepełnosprawnego Kwalifikacja Ucznia/Uczennicy na zajęcia pomoc psychologiczno-pedagogiczna na podstawie : orzeczenia o niepełnosprawności -uczenia dysfunkcyjnego opinii z poradni psychologiczno-pedagogicznej DODATKOWE INFORMACJE O UCZNIU/UCZENNICY - weryfikacja na podstawie opinii nauczyciela Uczeń z trudną sytuacja rodzinną ( rodzinna wielodzietna lub bezrobocie rodzica/opiekun prawnego lub uzależnienia rodzica/opiekun prawnego) 9 Zajęcia wyrównawcze- dzieci kierowane wg opinii nauczyciela o potrzebie udziału na podstawie słabszych osiągnięć (średnia ocen z przedmiotu poniżej 3,5) 10 Zajęcia rozwijające-- dzieci kierowane wg opinii wychowawcy oparta na definicji zgodniej z przepisami prawa oświata

5 Zał.nr 1 do Formularza zgłoszeniowego OŚWIADCZE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZA DANYCH OSOBOWYCH UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU W ZBIORACH: ZBIÓR NR 1: Uczestnicy projektów dofinansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego w Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego , ZBIÓR NR 2: Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych. ramach W związku z przystąpieniem do projektu "Szkoła rozwoju kompetencji kluczowych" mojego dziecka (imię/imiona i nazwisko dziecka) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka oraz oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem danych osobowych mojego dziecka jest odpowiednio: a. Województwo Lubelskie z siedzibą w Lublinie przy ul. Artura Grottgera 4 dla zbioru nr 1. b. Minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego z siedzibą w Warszawie, Pl. Trzech Krzyży 3/5 dla zbioru nr 2. 2) podstawę prawną przetwarzania danych osobowych mojego dziecka stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 oraz art. 27 ust. 2 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata na podstawie: a. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) NR 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r., b. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r., c. Ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. z 2016 r. poz. 217 z późn. zm.), d. rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. e. Wytycznych w zakresie monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów operacyjnych na lata (MIiR/H /13(01)/04/2015), f. Wytycznych w zakresie warunków gromadzenia i przekazywania danych w postaci elektronicznej na lata (MIiR/H /6(01)/03/2015), 3) danych osobowych mojego dziecka będą przetwarzane wyłącznie w celu: a. udzielenia wsparcia uczestnikom projektu z uwzględnieniem rekrutacji, działań informacyjnych, monitorowania, sprawozdawczości, ewaluacji, kontroli i audytu prowadzonych w zakresie projektu dotyczy zbioru nr 1. b. zarządzania, kontroli, audytu, ewaluacji, sprawozdawczości i raportowania w ramach Programu oraz zapewnienia realizacji obowiązku informacyjnego dotyczącego przekazywania do publicznej wiadomości o podmiotach uzyskujących wsparcie z funduszy polityki spójności w ramach Programu dotyczy zbioru nr 2. 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich jest równoznaczna z brakiem możliwości otrzymania wsparcia w ramach projektu, 5) w ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. statusu mojego dziecka na rynku pracy oraz informacje nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji, 6) w ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. statusu mojego dziecka na na rynku pracy, 7) mam prawo dostępu do treści danych osobowych mojego dziecka i ich poprawiania... czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego

6 Deklaracja udziału ucznia/uczennicy w projekcie Szkoła rozwoju kompetencji kluczowych Deklaruję udział mojego dziecka (imię/imiona i nazwisko dziecka)..... oraz wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach organizowanych w ramach projektu "Szkoła rozwoju kompetencji kluczowych współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego , Osi priorytetowej 12.Edukacja, kwalifikacje i kompetencje, Działania 12.2.Kształcenie ogólne realizowanego przez Szkołę Podstawowa nr 1 w Lubartowie. Uprzedzona/y o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą niniejszym oświadczam, iż: lub zatajenie prawdy, informacje przekazane przeze mnie w formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą i nie uległy zmianie od momentu złożenia formularza zgłoszeniowego do dnia rozpoczęcia udziału mojego dziecka w projekcje moje dziecko spełnia warunki kwalifikowalności uprawniające go do udziału w projekcje jest uczniem/uczennicą Szkoły Podstawowej nr 1 w Lubartowie... podpis opiekuna prawnego/rodzica