ZARZĄDZENIE NR BURMISTRZA RADZYMINA z dnia 29 maja 2017 r.

Transkrypt

1 ZARZĄDZENIE NR BURMISTRZA RADZYMINA z dnia 29 maja 2017 r. w sprawie określenia procedury realizacji zadań publicznych w ramach inicjatywy lokalnej i regulaminu pracy zespołu do oceny wniosków w ramach inicjatywy lokalnej Na podstawie art. 19 b - h ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (t.j. Dz. U. z 2016, poz ze zm.) w powiązaniu z art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2016 r. poz. 446 ze zm.) oraz uchwałą Nr 299/XXVII/2016 Rady Miejskiej w Radzyminie z dnia 26 września 2016 r. w sprawie określenia trybu i szczegółowych kryteriów oceny wniosków o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej (Dz. Urz. Woj. Maz. z dnia 11 października 2016 r. poz. 8730ze zm.), zarządzam, co następuje: 1. Ustalam procedurę realizacji zadań publicznych w ramach inicjatywy lokalnej stanowiącą Załącznik Nr 1 do zarządzenia. 2. Ustalam regulamin pracy zespołu do oceny wniosków w ramach inicjatywy lokalnej, stanowiący Załącznik Nr 2 do zarządzenia. 3. Wykonanie zarządzenia powierzam kierownikowi Referatu Partycypacji i Polityki Społecznej i kierownikom komórek organizacyjnych Urzędu Miasta i Gminy Radzymin oraz dyrektorom jednostek organizacyjnych Gminy Radzymin właściwych do realizacji inicjatywy lokalnej. 4. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania. Burmistrz /-/ mgr Krzysztof Chaciński

2 Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr Burmistrza Radzymina z dnia 29 maja 2017 r. Procedura realizacji zadań publicznych w ramach inicjatywy lokalnej 1. Postanowienia ogólne. Ilekroć w niniejszym zarządzeniu jest mowa o: 1) ustawie - rozumie się przez to ustawę z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz ze zm.); 2) Gminie - rozumie się przez to Gminę Radzymin; 3) Burmistrzu - rozumie się przez to Burmistrza Radzymina; 4) organizacjach pozarządowych - rozumie się przez to organizacje pozarządowe i inne podmioty wymienione w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie; 5) inicjatorze - rozumie się przez to mieszkańców Gminy Radzymin, którzy bezpośrednio lub za pośrednictwem organizacji pozarządowych, lub podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy składają wnioski o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej; 6) wnioskodawcy - rozumie się przez to organizację lub osoby fizyczne, które podpisały się pod wnioskiem o realizację zadania publicznego; 7) wniosku - rozumie się przez to wniosek o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej; 8) mieszkańcu - rozumie się przez to osobę posiadającą na obszarze gminy Radzymin miejsce zamieszkania, rozumiane zgodnie z art. 25 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (tj. Dz.U. z 2017 r. poz. 459) jako miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu; 9) urzędzie - rozumie się przez to Urząd Miasta i Gminy Radzymin; 10) komórce organizacyjnej - rozumie się przez to samodzielne stanowisko pracy lub referat, lub biuro w Urzędzie Miasta i Gminy Radzymin. 2. Zakres zadań publicznych do realizacji w ramach inicjatywy lokalnej 1. Inicjatywa lokalna dopuszczalna jest w przypadkach wskazanych w ustawie z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. 2. Wniosek można składać w sprawach, których przedmiotem są zadania wymienione w art.19 b ust.1 pkt.1-6 ustawy. 3. Zadania publiczne w ramach inicjatywy lokalnej powinny dotyczyć spraw, które należą do zadań własnych gminy. 3. Tryb składania wniosku na realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej 1. Wnioskodawcą w sprawie inicjatywy lokalnej mogą być pełnoletni mieszkańcy gminy bezpośrednio lub działające w ich imieniu organizacje pozarządowe, lub podmioty wymienione w art. 3 ust. 3 ustawy, które mają swoją siedzibę na terenie gminy. 2. Wnioski można składać na formularzu wniosku, którego wzór określony jest w załączniku Nr 2 do uchwały Nr 299/XXVII/2016 Rady Miejskiej w Radzyminie z dnia 26 września 2016 r. Formularz wniosku jest dostępny w Biuletynie Informacji Publicznej Urzędu 3. Wnioski, o których mowa w ust.1 należy składać w zamkniętej kopercie z napisem Inicjatywa lokalna, oraz nazwą wnioskodawcy w Biurze Obsługi Interesanta w Urzędzie lub przez EPUAP

3 albo drogą elektroniczną, jeżeli wniosek będzie opatrzony podpisem elektronicznym weryfikowanym przy pomocy ważnego kwalifikowanego certyfikatu. 4. Wniosek w ramach inicjatywy lokalnej stanowi wniosek w rozumieniu Kodeksu Postępowania Administracyjnego. 5. Wniosek zawierać powinien w szczególności następujące informacje: 1) dane wnioskodawcy; 2) opis inicjatywy lokalnej (zakres rzeczowy, miejsce wykonania); 3) określenie liczby osób, którym ma służyć inicjatywa lokalna (określenie celowości z punktu widzenia społeczności lokalnej); 4) informację o osobach zaangażowanych w pracę społeczną przy realizacji inicjatywy lokalnej (liczba realizatorów inicjatywy lokalnej); 5) kalkulację przewidywanych kosztów, w tym zaangażowanie środków budżetowych gminy w kosztach całkowitych inicjatywy lokalnej oraz udział oszacowanych kosztów własnych wnioskodawcy (suma oszacowanego wkładu pracy społecznej, wkładu rzeczowego i finansowego); 6) wnioski mogą dotyczyć tylko terenów, obiektów, urządzeń, rzeczy, które są we władaniu Gminy lub jej jednostek organizacyjnych. 6. Przed złożeniem wniosku istnieje możliwość skonsultowania jego treści pod względem wymogów formalnych w Referacie Partycypacji i Polityki Społecznej Złożenie wniosku nie jest równoznaczne z przyznaniem dofinansowania na realizację inicjatywy lokalnej. 2. W ramach dofinansowania nie przewiduje się udzielenia dotacji, wydatki ponoszone przez gminę będą dokonywane bezpośrednio z jej budżetu. 3. Wysokość przyznanego dofinansowania zadania może być niż kwota wskazana we wniosku. 5. Tryb oceny wniosków o realizację zadań publicznych w ramach inicjatywy lokalnej 1. Złożony wniosek jest wstępnie oceniany przez Referat Partycypacji i Polityki Społecznej który: 1) weryfikuje poprawność wniosku pod względem kompletności i w razie wystąpienia braków we wniosku uniemożliwiających jego ocenę występuje do Wnioskodawcy o jego uzupełnienie i/ lub skorygowanie w wyznaczonym terminie, 2) ustala komórkę organizacyjna urzędu lub jednostkę organizacyjną gminy, właściwą do realizacji danej inicjatywy lokalnej. 2. Nieuzupełnienie wniosku przez wnioskodawcę lub niedochowanie terminu uzupełnienia powoduje pozostawienie wniosku bez rozpoznania. 3. Ocena kwalifikacyjna kompletnego wniosku jest dwuetapowa. 4. Pierwszy etap kwalifikacji polega na ocenie: a) czy inicjatywa jest zadaniem własnym gminy; b) zasadności oraz możliwości realizacji zadania. 5. Jeśli wniosek nie spełnia, określonych w ust. 4, wymogów kwalifikacyjnych nie przechodzi do drugiego etapu oceny. 6. Wniosek, który przejdzie pierwszy etap kwalifikacyjny procedowany jest dalej następująco: 1) właściwa komórka (lub komórki) organizacyjne urzędu lub jednostka organizacyjna gminy, którym przekazano do rozpatrzenia wniosek, w terminie do 14 dni od dnia otrzymania uzupełnionego i/lub skorygowanego wniosku: a) dokonuje analizy wniosku i ustala okoliczności istotne dla możliwości realizacji inicjatywy lokalnej; b) weryfikuje (w razie potrzeby - wspólnie z wnioskodawcą) dokumenty niezbędne do przeprowadzenia inicjatywy lokalnej. Jeśli to konieczne wnioskodawca weryfikuje dane zawarte we wniosku. Zmiany nanoszone są bezpośrednio na wniosku i parafowane przez inicjatora lub w przypadku większego zakresu zmian - poprzez dołączenie do wniosku

4 poprawionej jego części. Możliwe jest również, że ze względu na specyfikę wniosku właściwa komórka organizacyjna urzędu lub jednostka organizacyjna gminy zaproponuje zmiany w zakresie lub formach realizacji inicjatywy; c) może zwrócić się do wnioskodawcy o przedłożenie dodatkowych wyjaśnień lub dokumentów określając termin do ich złożenia. 2) wniosek poddany jest ocenie merytorycznej. 7. Kryteria oceny merytorycznej są następujące: a) korzyści dla społeczności lokalnej (liczba osób, którym inicjatywa lokalna będzie służyć); b) poparcie mieszkańców dla realizacji projektu (wyrażone w formie podpisów poparcia, wyników ankiety, czy głosowania podczas zebrania mieszkańców); c) zapewnienie trwałości efektów realizacji zadania; d) udział środków z budżetu Gminy w całkowitych szacunkowych kosztach realizacji zadania (wartość zadania rozumiana jest jako suma wartości świadczeń wszystkich partnerów w ramach zadania); e) udział, oszacowanej kwotowo, zadeklarowanej pracy społecznej mieszkańców w kosztach własnych Inicjatora; f) udział finansowy mieszkańców kosztach własnych Inicjatora; g) udział rzeczowy mieszkańców w kosztach własnych Inicjatora; h) stopień zaawansowania przygotowań lub realizacji zadania (potwierdzony stosownymi dokumentami); i) doświadczenie i rzetelność w realizacji podobnych przedsięwzięć; j) celowość realizacji zadania (np. czy zadanie wpisuje się w plany inwestycyjne i politykę społeczną Gminy). 8. Na etapie rozpatrywania wniosku wnioskodawca ma obowiązek dostarczyć wymagane dokumenty oraz informować urząd o wszelkich zmianach formalno prawnych, dotyczących wnioskowanego przedsięwzięcia. 9. Wniosek może otrzymać maksymalnie 59 punktów. 10. Wniosek jest pozytywnie oceniony, jeśli uzyska minimum 70% maksymalnie możliwej do uzyskania liczby punktów. 11. Komórka organizacyjna urzędu lub jednostka organizacyjna gminy, właściwe do realizacji danej inicjatywy lokalnej, po zakończeniu prac, sporządza protokół zawierający proponowana ocenę wniosku ( wniosków) i przekazuje go Burmistrzowi. 12. Burmistrz może powołać zespół do oceny wniosków w ramach inicjatywy lokalnej, w składzie określonym zarządzeniem Burmistrza. 13. Referat Partycypacji i Polityki Społecznej przedkłada Burmistrzowi propozycję składu zespołu. 14. Zasady funkcjonowania zespołu określone zostały w regulaminie, stanowiącym załącznik Nr 2 do niniejszego zarządzenia. 6. Tryb zatwierdzania do realizacji zadań publicznych w ramach inicjatywy lokalnej. 1. Burmistrz na podstawie dokumentów przekazanych przez komórki organizacyjne urzędu bądź jednostki organizacyjne gminy, właściwe do rozpoznania wniosku, lub zespołu do oceny wniosków w ramach inicjatywy lokalnej ostatecznie przyjmuje wniosek do realizacji bądź odrzuca z podaniem uzasadnienia. 2. Decyzja Burmistrza w sprawie wyboru i zatwierdzenia wniosków jest ostateczna. 3. Wnioski będą realizowane w ramach posiadanych środków finansowych w budżecie gminy. 4. Jeśli wniosek nie mieści się w limicie środków przewidzianych na inicjatywę lokalną, istnieje możliwość zawężenia zakresu zadania lub zwiększenia wkładu własnego Inicjatora, tak by była możliwa jego realizacja. Warunkiem koniecznym jest zgoda Inicjatora na zmiany. 5. Po podjęciu decyzji przez Burmistrza o realizacji zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej, komórka organizacyjna urzędu lub jednostka organizacyjna gminy, właściwa do realizacji danej inicjatywy lokalnej, wspólnie z inicjatorem opracowuje dokumenty niezbędne do przygotowania umowy i przeprowadzenia inicjatywy lokalnej, w tym harmonogram i kosztorys oraz inne dokumenty wynikające ze specyfiki zadania.

5 6. Z wybranym inicjatorem Burmistrz podpisuje pisemną umowę, która określa prawa i obowiązki Stron. 7. Umowa, o której mowa w ust. 5 zostaje zawarta zgodnie z obowiązującymi przepisami Kodeksu Cywilnego. 8. Umowa zawiera w szczególności: 1. nazwę zadania publicznego oraz termin wykonania inicjatywy, 2. wysokość kwoty współfinansowania gminy, 3. udział inicjatora, 4. tryb kontroli realizacji zadania, 5. termin i sposób rozliczenia, 6. zobowiązanie inicjatora do przedstawienia dokumentów potwierdzających wywiązanie się z ciążących na nim zobowiązań względem wykonawców i podwykonawców, 7. tryb rozwiązania umowy, jeżeli po jej zawarciu zostaną ujawnione nowe okoliczności uniemożliwiające realizację inicjatywy lokalnej bądź inicjator nie wywiąże się z zadeklarowanego wkładu własnego. 8. promocja projektu - materiały informacyjne/promocyjne dotyczące inicjatywy powinny być opatrzone informacją Wydarzenie/projekt /zadanie zrealizowane w ramach inicjatywy lokalnej we współpracy z Gminą Radzymin. Dodatkowo rekomenduje się zamieszczenie herbu gminy. 9. Harmonogram i kosztorys, o których mowa w ust.4, stanowią integralną część umowy. 10. Na realizację zadań publicznych w ramach inicjatywy lokalnej dopuszczalne jest zawieranie umów partnerskich przez Wnioskodawców. 11. Powstałe w trakcie realizacji obiekty, urządzenia, środki trwałe stanowić będą własność gminy lub wskazanej przez nią jednostki organizacyjnej. 12. Nie można czerpać zysków z inicjatywy lokalnej. Działania realizowane w ramach inicjatywy lokalnej muszą być bezpłatne dla odbiorców 13. Inicjatorzy nie mogą wskazywać podmiotów, którym gmina zleci wykonanie konkretnej usługi. 7. Zasady informowania o realizacji inicjatywy lokalnej 1. Informacje o uwzględnieniu wniosku zamieszcza się na stronie Biuletynu Informacji Publicznej, na stronie internetowej urzędu oraz na tablicy ogłoszeń w siedzibie urzędu. 2. Referat Partycypacji i Polityki Społecznej, po dokonanym rozpatrzeniu wniosku, zawiadamia Wnioskodawcę na piśmie o podjętym rozstrzygnięciu. W piśmie zawiera się informację o właściwej komórce organizacyjnej urzędu, bądź jednostce organizacyjnej gminy, która będzie inicjatywę realizować. 3. Referat Partycypacji i Polityki Społecznej prowadzi rejestr wniosków o realizację zadań publicznych w ramach inicjatyw lokalnych. 4. Referat Partycypacji i Polityki Społecznej odpowiedzialny jest za informowanie oraz prowadzenie bazy danych zadań publicznych w ramach inicjatywy lokalnej. 5. Baza danych realizowanych zadań publicznych w ramach inicjatywy lokalnej oraz inne informacje o partnerskiej realizacji zadań publicznych w ramach inicjatywy lokalnej dostępne są na stronie internetowej Gminy oraz Biuletynie Informacji Publicznej. 6. Komórka organizacyjna Urzędu lub jednostka organizacyjna Gminy, realizująca inicjatywy lokalne w danym roku, sporządza informację na temat ich realizacji, którą przekazuje do Referatu Partycypacji i Polityki Społecznej w terminie do 31 stycznia roku następnego. 7. Referat Partycypacji i Polityki Społecznej, po otrzymaniu informacji, o których mowa w ust. 5, sporządza zbiorczą informację na temat realizacji inicjatyw lokalnych w danym roku. 8. Tryb monitoringu i kontroli realizowanych zadań. 1. Uprawnieni pracownicy Urzędu lub jednostki organizacyjnej Gminy mają prawo do kontroli i monitoringu realizacji zadania.

6 2. Gmina może odstąpić od realizacji umowy, jeżeli po jej zawarciu zostaną ujawnione nowe okoliczności uniemożliwiające realizację inicjatywy lokalnej bądź inicjator nie wywiąże się z zadeklarowanego wkładu własnego. 3. Za monitoring realizacji zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej odpowiedzialna jest komórka organizacyjna urzędu lub jednostka organizacyjna Gminy, do zakresu której należy realizacja proponowanego zadania. 9. Załączniki. 1. Formularz zgłoszenia wniosku i deklaracja udziału w realizacji zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej dla osób fizycznych - załącznik nr Formularz zgłoszenia wniosku i deklaracja udziału w realizacji zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej dla osób prawnych - załącznik nr Formularz deklaracji wkładu w ramach inicjatywy lokalnej - załącznik nr Formularz oceny weryfikacyjnej wniosku - załącznik nr Formularz oceny merytorycznej wniosku - załącznik nr Ramowy wzór umowy załącznik nr 6. Burmistrz /-/ mgr Krzysztof Chaciński Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr

7 Burmistrza Radzymina z dnia 29 maja 2017 r. Regulamin pracy Zespołu do oceny wniosków w ramach inicjatywy lokalnej Zespół do oceny wniosków w ramach inicjatywy lokalnej, zwany dalej zespołem działa kolegialnie na posiedzeniach zespołu. 2. Posiedzenie zespołu odbywa się w terminie do 14 dni od zakończenia wstępnej oceny formalnej wniosku, realizowanej przez Referat Partycypacji i Polityki Społecznej Urzędu Miasta i Gminy Radzymin Pierwsze posiedzenie zespołu zwołuje Burmistrz, na którym zebrani dokonują wyboru Przewodniczącego i Wiceprzewodniczącego. 2. Przewodniczący organizuje pracę zespołu, jest odpowiedzialny za jego działalność oraz prowadzi posiedzenia zespołu. 3. Do obowiązków członków zespołu należy czynne uczestniczenie w posiedzeniach zespołu. 4. Zespół obraduje w obecności przynajmniej połowy składu, a członkowie zespołu swoją obecność potwierdzają podpisem na liście. 5. Każde posiedzenie zespołu jest protokołowane. Protokół końcowy podpisują wszyscy członkowie zespołu obecni na posiedzeniu. 6. W posiedzeniach zespołu mogą uczestniczyć z głosem doradczym, przedstawiciele właściwej merytorycznie komórki organizacyjnej Urzędu Miasta i Gminy Radzymin lub jednostki organizacyjnej gminy, wyznaczeni przez kierownika danej komórki lub dyrektora jednostki, która będzie współrealizatorem zadania oraz zaproszeni przez Przewodniczącego. 7. Decyzje zespołu podejmowane są zwykłą większością głosów w głosowaniu jawnym, w obecności co najmniej połowy ogólnej liczby członków zespołu. W przypadku równej liczby głosów, decyduje głos Przewodniczącego. 8. Spotkania zespołu odbywają się w siedzibie Urzędu. 9. Zespół obraduje na posiedzeniach zamkniętych, bez udziału wnioskodawców. 10. Za udział w pracach Zespołu nie przysługuje wynagrodzenie. 11. Pomoc prawna zespołowi zapewnia Radca prawny Urzędu. 12. Obsługę kancelaryjno biurową zespołu zapewnia Referat Partycypacji i Polityki Społecznej Zespół kwalifikuje wnioski dwuetapowo. 2. Pierwszy etap kwalifikacyjny polega w szczególności na ocenie zasadności oraz możliwości realizacji zadania własnego gminy. 3. Formularz weryfikacji stanowi załącznik nr 3 do Procedury realizacji zadań publicznych w ramach inicjatywy lokalnej. 4. Jeśli wniosek nie spełni wymogów kwalifikacyjnych nie przechodzi do oceny merytorycznej. 5. Drugi etap polega na ocenie merytorycznej wniosków. 6. Zespół opiniuje wnioski uwzględniając następujące kryteria: 1) korzyści dla społeczności lokalnej, 2) poparcie mieszkańców dla realizacji projektu, 3) zapewnienie trwałości efektów realizacji zadania, 4) udział środków z budżetu gminy w całkowitych szacunkowych kosztach realizacji zadania, 5) udział, oszacowanej kwotowo, zadeklarowanej pracy społecznej mieszkańców w kosztach własnych inicjatora, 6) udział finansowy mieszkańców w kosztach własnych inicjatora, 7) udział rzeczowy mieszkańców w kosztach własnych inicjatora, 8) stopień zaawansowania przygotowań lub realizacji zadania,

8 9) doświadczenie i rzetelność w realizacji podobnych przedsięwzięć, 10) celowość realizacji zadania. 7. Członkowie zespołu wpisują oceny wniosku do karty oceny wniosku. Formularz oceny merytorycznej stanowi załącznik nr 5 do Procedury realizacji zadań publicznych w ramach inicjatywy lokalnej. 8. Ocena łączna danego wniosku, wystawiona przez członka zespołu, jest sumą wystawionych przez niego ocen cząstkowych. Ocena końcowa danego wniosku jest średnią, obliczoną z dokładnością do drugiego miejsca po przecinku, z ocen łącznych wystawionych przez członków zespołu. 9. Minimalna ilość punktów oceny końcowej, warunkująca przyjęcie wniosku do dalszego procedowania, wynosi 70% maksymalnie możliwej do uzyskania liczby punktów. 10. Po zakończeniu opiniowania wniosku (wniosków) sporządzany jest protokół końcowy wraz z uwzględnieniem wysokości proponowanego dofinansowania, który podpisują wszyscy członkowie zespołu biorący udział w posiedzeniu. Protokół, o którym mowa w 3 ust. 11 przekazywany jest przez Przewodniczącego zespołu do rozstrzygnięcia Burmistrzowi Radzymina. 4. Burmistrz /-/ mgr Krzysztof Chaciński

9 Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr Burmistrza Radzymina z dnia 29 maja 2017 r. Zgłoszenie wniosku o realizacje zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej dla osób fizycznych My, niżej podpisani mieszkańcy miejscowości w Gminie Radzymin zgłaszamy wniosek o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej wraz z deklaracją udziału w jego realizacji i oświadczeniem, o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 9 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz.922)... (nazwa zadania) L.p. Imię Nazwisko Adres Podpis My, wyżej podpisani informujemy, że w sprawie inicjatywy lokalnej.. (nazwa zadania) upoważniamy do występowania w naszym imieniu i podpisania umowy na realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej następującą/e osobę/y: Lp. Imię Nazwisko Adres Tel. kontaktowy/ e- mail, Podpis

10 Załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr Burmistrza Radzymina z dnia 29 maja 2017 r. Zgłoszenie wniosku o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej dla osób prawnych (organizacje pozarządowe oraz podmioty wymienione w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie t.j. Dz. U. z 2016 r. poz ze zm.) Nazwa organizacji (podmiotu) zgłaszającej inicjatywę lokalną, forma prawna, numer Krajowego Rejestru Sądowego lub innej ewidencji, REGON, NIP, adres siedziby oraz adres do korespondencji (jeżeli jest inny od adresu siedziby) oraz adres do korespondencji. Lista mieszkańców miejscowości. zgłaszających wniosek o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej wraz z deklaracją udziału w jego realizacji oraz oświadczeniem o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 9 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 922)... (nazwa zadania) L.p. Imię Nazwisko Adres Podpis 1... (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta) Załączniki: 1. Kopia aktualnego odpisu z rejestru lub wyciąg z ewidencji rejestrowej lub inny dokument potwierdzający status prawny, adres siedziby, dane kontaktowe oraz umocowanie osób reprezentujących wnioskodawcę, z wyjątkiem odpisu z KRS. 2. Statut 3. Oświadczenie o braku zaległości w zapłacie należności publiczno-prawnych.

11 Załącznik nr 3 do Zarządzenia Nr Burmistrza Radzymina z dnia 29 maja 2017 r. DEKLARACJA WKŁADU W RAMACH INICJATYWY LOKALNEJ Ja, niżej podpisany deklaruję wkład na rzecz realizacji zadania publicznego:.... (nazwa zadania) w ramach inicjatywy lokalnej zgłaszanej przez mieszkańców miejscowości.... i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 9 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 922). Lp. Imię i nazwisko Deklaruję wkład* 1. Finansowy Praca społeczna Wartość /opis wkładu. zł liczba roboczogodzin o równowartości zł Podpis 2... Rzeczowy Finansowy Praca społeczna Rzeczowy Finansowy Praca społeczna Rzeczowy rodzaj / wartość**... zł liczba roboczogodzin o równowartości zł rodzaj / wartość**... zł liczba roboczogodzin o równowartości zł rodzaj / wartość**.. * niepotrzebne skreślić ** dotyczy świadczenia rzeczowego stanowiącego równowartość zł

12 Załącznik nr 4 do Zarządzenia Nr Burmistrza Radzymina z dnia 29 maja 2017 r. FORMULARZ OCENY WERYFIKACYJNEJ ZŁOŻONEGO WNIOSKU/ZŁOŻONYCH WNIOSKÓW Nazwa podmiotu składającego wniosek Nazwa inicjatywy Czy inicjatywa jest zadaniem własnym gminy? Czy inicjatywa jest zasadna? Czy inicjatywa jest możliwa do realizacji? tak nie tak nie tak nie Uzasadnienie: (w przypadku odrzucenia wniosku) Podpisy osób oceniających wniosek:*.. * podpisy członków zespołu w przypadku powołania przez Burmistrza Radzymina zespołu ds. oceny wniosków

13 Załącznik nr 5 do Zarządzenia Nr Burmistrza Radzymina z dnia 29 maja 2017 r. FORMULARZ OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU O REALIZACJĘ ZADNIA PUBLICZNEGO W RAMACH INICJATYWY LOKALNEJ.. (nazwa zadania) Lp. Kryteria oceny Liczba pkt możliwych do otrzymania 1. Korzyści dla społeczności lokalnej (liczba osób, którym inicjatywa będzie służyć) od 0 do 5 2. do 15 osób 0 od 16 do 50 osób 1 od 51 do 100 osób 2 od 101 do 500 osób 3 od 501 do 1000 osób 4 powyżej 1000 osób 5 Poparcie mieszkańców dla realizacji projektu (wyrażone w formie podpisów poparcia, wyników ankiety, czy głosowania podczas zebrania mieszkańców) od 0 do 5 do 5 osób 0 od 5 do 15 osób 1 od 16 do 50 osób 2 od 51 do 100 osób 3 od 101 do 250 osób 4 powyżej 250 osób 5 Liczba przyznanych punktów 3. Zapewnienie trwałości efektów realizacji zadania od 2 do 4 4. efekty jednorazowe 2 efekty długofalowe 4 Udział środków z budżetu Gminy w całkowitych szacunkowych kosztach realizacji zadania (wartość zadania rozumiana jest jako suma wartości świadczeń wszystkich partnerów w ramach zadania) od 1 do 10 do 20 % 10 do 30% 8 do 40% 6 do 50% 4 do 60% 2 do 70% 1 5. Udział, oszacowanej kwotowo, zadeklarowanej pracy społecznej mieszkańców w kosztach własnych Inicjatora od 0 do 10 do 100 % 10 do 80% 8 do 60% 6 do 40% 4 do 20% 2

14 0% 0 6. Udział finansowy mieszkańców w kosztach własnych Inicjatora od 0 do 5 do 100 % 5 do 80% 4 do 60% 3 do 40% 2 do 20% 1 0% 0 7. Udział rzeczowy mieszkańców w kosztach własnych Inicjatora od 0 do 5 do 100 % 5 do 80% 4 do 60% 3 do 40% 2 do 20% 1 0% 0 8. Stopień zaawansowania przygotowań lub realizacji zadania (potwierdzony stosownymi dokumentami). od 1 do 5 inicjatywa nie wymagająca prac przygotowawczych 5 inicjatywa wymagająca opracowania szczegółowej koncepcji 4 inicjatywa wymagająca prac projektowych 3 inicjatywa wymagająca opracowania dokumentacji projektowej i zgłoszenia zamiaru budowy 2 inicjatywa wymagająca opracowania dokumentacji projektowej i uzyskania pozwolenia na budowę 1 9. Doświadczenie i rzetelność w realizacji podobnych przedsięwzięć od 0 do 5 zrealizowano 5 i więcej zadań publicznych potwierdzonych referencjami 5 zrealizowano 4 zadania publiczne 4 zrealizowano 3 zadania publiczne 3 zrealizowano 2 zadania publiczne 2 zrealizowano 1 zadanie publiczne 1 nie realizowano zadań publicznych Celowość realizacji zadania (np. czy zadanie wpisuje się w plany inwestycyjne i politykę społeczną Gminy, analiza przewidywanych kosztów eksploatacji zrealizowanego zadania, szacowana liczba beneficjentów pośrednich itp.) ŁĄCZNIE od 0 do 5 maksymalnie 59 pkt pkt, co stanowi..% maksymalnej do uzyskania liczby punktów* Uzasadnienie pkt.10:... Podpisy osób oceniających wniosek:**.. * wniosek uznaje się za pozytywnie oceniony, jeśli uzyska minimum 70% maksymalnej do uzyskania liczby punktów ** podpisy członków Zespołu w przypadku powołania przez Burmistrza Radzymina Zespołu ds. oceny wniosków

15 Wzór ramowy Załącznik nr 6 do Zarządzenia Nr Burmistrza Radzymina z dnia 29 maja 2017 r. Umowa nr o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej zawarta w dniu. pomiędzy: Gminą Radzymin, z siedzibą w Radzyminie Pl. T. Kościuszki 2, Radzymin, reprezentowaną przez: Burmistrza Radzymina, przy kontrasygnacie Skarbnika Gminy., zwaną dalej Gminą, a:.. ( nazwa Inicjatora) zwanym dalej Inicjatorem, reprezentowanym przez:.... zwanymi dalej łącznie Stronami. 1. Tryb zawarcia umowy Niniejsza umowa zawarta została w trybie, o którym mowa w rozdziale 2a ustawy z r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2016, poz ze zm.), w oparciu o Uchwałę Nr 299/XXVII/2016 Rady Miejskiej w Radzyminie z dnia 26 września 2016 r. w sprawie określenia trybu i szczegółowych kryteriów oceny wniosków o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej ( Dz. Urz. Woj. Maz. z dnia 11października 2018 r. poz.8730 ze zm.), w wyniku uwzględnienia wniosku złożonego przez Inicjatora w dniu, stanowiącego załącznik nr 1 do niniejszej umowy. 2. Przedmiot umowy 1. Strony zobowiązują się do wspólnej realizacji, w ramach inicjatywy lokalnej, zadania publicznego, pn. polegającego na.. zwanego w dalszej części umowy zadaniem publicznym. 2. Szczegółowy zakres zadania publicznego, o którym mowa w pkt 1, określa wniosek stanowiący załącznik nr 1 do umowy oraz kosztorys i harmonogram, stanowiące odpowiednio załączniki nr 2 i 3 do niniejszej umowy. 3. Całkowity koszt realizacji zadania publicznego stanowi sumę wartości wkładu Gminy i wartości wkładu Inicjatora, określonych w kosztorysie, stanowiącym załącznik nr 3 do niniejszej umowy, i wynosi zł (słownie: ).

16 3. Okres obowiązywania umowy Niniejszą umowę zawiera się na czas określony, od dnia.... do dnia Sposób wykonania zadania publicznego 1. Zadanie publiczne zostanie wykonane zgodnie z wnioskiem Inicjatora oraz z harmonogramem i kosztorysem opracowanym wspólnie przez Inicjatora i Gminę, stanowiącymi odpowiednio załączniki nr 1, 2 i 3 do niniejszej umowy. 2. Termin realizacji zadania publicznego strony ustalają na okres od dnia do dnia 3. Strony zobowiązują się do realizacji inicjatywy lokalnej zgodnie z celem określonym we wniosku, stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszej umowy, i na warunkach określonych niniejszą umową. 5. Wkład Gminy w realizację zadania publicznego 1. Gmina zobowiązuje się wykonać zadanie publiczne w zakresie, w jakim nie wynika to z wkładu Inicjatora, określonego w 6 niniejszej umowy. 2. Gmina przeznacza na realizację zadania środki finansowe w wysokości zł ( słownie: ) 3. Gmina zobowiązuje się do przekazania Inicjatorowi, na podstawie umowy użyczenia, na czas realizacji zadania publicznego, następujących przedmiotów: 1), o wartości.. zł (słownie:.), 2), o wartości.. zł (słownie:.). 4. Przekazanie i odbiór rzeczy, o których mowa w 5 ust.3 2, nastąpi na podstawie protokołu zdawczo-odbiorczego. 5. Gmina zobowiązuje się wesprzeć Inicjatora organizacyjnie i merytorycznie przy następujących czynnościach: 1) 2) 6. Gmina zobowiązuje się wykonać we własnym zakresie następujące czynności: 1) 2) 6. Wkład Inicjatora w realizację zadania publicznego 1. Inicjator zobowiązuje się do udziału w realizacji zadania publicznego w zakresie określonym we wniosku stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszej umowy, oraz niniejszej umowie. 2. Inicjator zobowiązuje się do wkładu własnego w realizację zadania w formie: 1) świadczenia finansowego w wysokości zł (słownie..), 2) świadczeń rzeczowych:, stanowiących równowartość zł ( słownie.),

17 3) pracy społecznej świadczonej przez.. osób, obejmującej łącznie... roboczogodzin, w celu wykonania następujących czynności:.., o równowartości stanowiącej łącznie..zł ( słownie.). 3. Inicjator zobowiązuje się wykorzystywać użyczone przedmioty, o których mowa w 5 ust. 3 4, zgodnie z celem, na jaki zostały mu przekazane oraz właściwymi przepisami kodeksu cywilnego. 7. Inicjator jest zobowiązany, pod rygorem rozwiązania umowy, zamieszczać na wszystkich drukach, związanych z realizacją zadania ( plakatach, zaproszeniach, regulaminach, komunikatach itp.), a także w ogłoszeniach prasowych, reklamach, wykazach sponsorów, na banerach, herbu ( logo) Gminy oraz informacji o tym, iż zadanie jest realizowane przy wsparciu Gminy. Informacje takie winny być również podawane do publicznej wiadomości w czasie realizacji zadania. 8. Nadzór nad realizacją zadania publicznego 1. Nadzór nad realizacją zadania publicznego zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej prowadzi.. (nazwa komórki organizacyjnej Urzędu Miasta i Gminy Radzymin bądź gminnej jednostki organizacyjne, właściwej do realizacji danej inicjatywy lokalnej) 2. Gmina sprawuje kontrolę prawidłowości wykonywania zobowiązań umownych przez Inicjatora, w tym kontrolę prawidłowości wykonywania jego wkładu w realizację zadania publicznego. 3. Kontrola może być przeprowadzona w każdym czasie (w toku realizacji zadania oraz po jego zakończeniu); zarówno w siedzibie Inicjatora, jak i w miejscu realizacji zadania. 4. W zakresie sprawowanej kontroli Gmina ma prawo żądać informacji i dokumentów związanych z realizacją inicjatywy lokalnej. 5. W ramach kontroli upoważnieni pracownicy mogą badać dokumenty i inne nośniki informacji, które mają lub mogą mieć znaczenie dla oceny prawidłowości wykonywania zadania. Kontrolujący ma prawo żądać od Inicjatora udzielenia ustnie lub na piśmie informacji dotyczących wykonania jego wkładu w realizację zadania publicznego. Inicjator, na żądanie kontrolującego i w terminie przez niego określonym, zobowiązany jest dostarczyć mu lub udostępnić dokumenty i inne nośniki informacji w tym dokumenty potwierdzające wywiązanie się z ciążących na Inicjatorze ewentualnych zobowiązaniach względem wykonawców i podwykonawców) i inne nośniki informacji oraz udzielić wyjaśnień i informacji w terminie określonym przez kontrolującego. 6. O wynikach kontroli, o której mowa w ust. 2, Gmina poinformuje Inicjatora, a w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości przekaże mu wnioski i zalecenia mające na celu ich usunięcie. 7. W wyniku ujawnienia w trakcie kontroli nieprawidłowości w wykonywaniu przez Inicjatora jego wkładu w realizację zadania publicznego Gmina może wezwać Inicjatora do usunięcia tych naruszeń we wskazanym przez nią terminie, nie dłuższym jednak niż 14 dni. 9. Sprawozdawczość 1. Inicjator ma obowiązek przedłożenia Gminie sprawozdania z wykonania jego wkładu w realizację zadania publicznego w terminie do 30 dni od dnia zakończenia realizacji zadania ( z zastrzeżeniem, że okresem sprawozdawczym jest rok budżetowy). 2. W przypadku niezłożenia przez Inicjatora sprawozdania w terminie określonym w pkt 1, Gmina wzywa pisemnie do złożenia go. Niezastosowanie się do wezwania skutkuje przeprowadzeniem kontroli, która może być podstawą rozwiązania umowy.

18 3. Za dzień wykonania przez Inicjatora umowy przyjmuje się dzień zaakceptowania przez Gminę sprawozdania, o którym mowa w ust. 1. Gmina zobowiązana jest rozpatrzyć sprawozdanie w terminie 30 dni od daty wpływu do urzędu. 10. Tryb rozwiązania umowy 1. Umowa może być w każdej chwili rozwiązana za porozumieniem Stron. 2. W przypadku rozwiązania umowy w trybie, o którym mowa w pkt 1, zasady wzajemnych rozliczeń Strony określą w protokole. 3. Inicjator może wypowiedzieć umowę z zachowaniem. okresu wypowiedzenia w przypadku zaistnienia po jego stronie okoliczności uniemożliwiających wykonanie zobowiązania z przyczyn od niego niezależnych. 4. Gmina może wypowiedzieć umowę z zachowaniem. okresu wypowiedzenia w przypadku: 1) zaistnienia po jej stronie okoliczności uniemożliwiających wykonanie zobowiązania z przyczyn od niej niezależnych; 2) zaprzestania realizacji zobowiązań umownych przez Inicjatora w trakcie realizacji inicjatywy lokalnej i mimo pisemnego wezwania czynności te nie są wykonywane. 5. Każda ze stron może wypowiedzieć umowę w każdym czasie bez zachowania terminów wypowiedzenia, w przypadku rażącego naruszenia zobowiązań umownych przez druga stronę umowy. 6. Umowa o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej może być rozwiązana przez Gminę ze skutkiem natychmiastowego w przypadku: 1) wycofania się Inicjatora w trakcie realizacji zadania; 3) nieterminowego lub nienależytego wykonywania umowy, w tym w szczególności zmniejszenia zakresu rzeczowego realizowanego zadania, stwierdzonego na podstawie wyników kontroli oraz oceny realizacji wniosków i zaleceń pokontrolnych; 4) gdy Inicjator odmówi poddania się kontroli, bądź w terminie określonym przez Gminę nie doprowadzi do usunięcia stwierdzonych nieprawidłowości 7. W przypadku rozwiązania umowy w trybie, o którym mowa w pkt 2 6, obowiązują następujące zasady rozliczeń*: w zakresie zwrotu niewykorzystanych świadczeń finansowych Inicjatora czy dotychczasowego zaangażowania się Gminy w realizację zadania publicznego będącego przedmiotem inicjatywy lokalnej. 11. Odpowiedzialność odszkodowawcza Każdej ze stron przysługuje prawo dochodzenia odszkodowania na zasadach ogólnych. 12. Postanowienia ogólne 1. Strony zobowiązują się do wzajemnego informowania o wszelkich okolicznościach mających wpływ na wspólne realizowanie zadania publicznego. 2. Osobami odpowiedzialnymi za koordynację działań podjętych przez Strony, w związku z realizacją umowy, są: 1) z ramienia Gminy..., 2) z ramienia Inicjatora.

19 3. W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się przepisy ustawy Kodeks cywilny, ustawy o finansach publicznych oraz ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. 4. Wszelkie zmiany umowy, uzupełnienia i oświadczenia składane w związku z niniejszą umową wymagają zachowania formy pisemnej, pod rygorem nieważności. Wszelkie wątpliwości związane z realizacją niniejszej umowy wyjaśniane będą w formie pisemnej. 5. Ewentualne spory powstałe w związku z zawarciem i wykonywaniem niniejszej umowy Strony będą starały się rozstrzygnąć polubownie. W przypadku braku porozumienia, spór zostanie poddany rozstrzygnięciu właściwego, ze względu na siedzibę Gminy, sądu powszechnego. 6. Niniejsza umowa została sporządzona w czterech jednobrzmiących egzemplarzach, jeden dla Inicjatora, trzy dla Gminy.. ( ze strony Inicjatora) ( ze strony Gminy) Załączniki: 1. Wniosek o realizację inicjatywy lokalnej 2. Harmonogram realizacji inicjatywy lokalnej 3. Kosztorys inicjatywy lokalnej 5. Dokument wskazujący sposób reprezentacji Inicjatora