Wykaz Świadczeń Zdrowotnych TU INTER Polska S.A. Realizowanych w Ramach Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego INTER Zdrowie

Transkrypt

1 Wykaz Świadczeń Zdrowotnych TU INTER Polska S.A. Realizowanych w Ramach Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego INTER Zdrowie WYK zdrowie 13/ Wykaz nr 1 KONSULTACJE LEKARSKIE 1 Internista 2 Lekarz rodzinny 3 Pediatra Alergolog nie dotyczy usługi odczulania 5 Androlog 6 Anestezjolog 7 Angiolog 8 Audiolog 9 Chirurg 10 Chirurg naczyniowy 11 Chirurg onkolog 12 Dermatolog 13 Diabetolog 1 Endokrynolog 15 Flebolog 16 Foniatra 17 Gastrolog/Gastroenterolog 18 Geriatra 19 Ginekolog/Położnik 20 Ginekolog/Endokrynolog 21 Hematolog 22 Hepatolog 23 Hipertensjolog 2 Immunolog 25 Kardiolog 26 Laryngolog/Otolaryngolog 27 Lekarz chorób zakaźnych 28 Lekarz medycyny podróży /medycyny tropikalnej 29 Nefrolog 30 Neonatolog 31 Neurochirurg 32 Neurolog 33 Okulista 3 Onkolog 35 Ortopeda 36 Proktolog 37 Psychiatra 38 Pulmonolog 39 Reumatolog 0 Traumatolog 1 Urolog Wykaz nr 2 ZABIEGOWE KONSULTACJE LEKARSKIE świadczenia (łącznie z kosztami Classic Biznes leków i materiałów) 1 Iniekcja dostawowa 2 Krwawienie z nosa postępowanie zachowawcze 3 Nacięcie krwiaka Nacięcie ropnia 5 - odmrożenia 6 - oparzenia 7 - skręcenia 8 - szycie rany 9 - zwichnięcia unieruchomienie kończyn i stawów 10 Płukanie dróg łzowych 11 Płukanie uszu 12 Przedmuchiwanie trąbki słuchowej 13 Punkcja stawu 1 Usunięcie ciała obcego z gardła 15 Usunięcie ciała obcego z nosa 16 Usunięcie ciała obcego z oka 17 Usunięcie ciała obcego z ucha 18 Usunięcie kleszcza 19 Usunięcie woskowiny usznej 20 Założenie i usunięcie cewnika 21 Założenie i zdjęcie gipsu, łącznie z kosztem materiałów Założenie opatrunku - nos 23 Założenie opatrunku - oko 2 Założenie opatrunku - ucho Wykaz nr 3 ZABIEGI PIELĘGNIARSKIE 1 Anatoksyna przeciwtężcowa 15 2 Iniekcje domięśniowe* bez kosztu leku 15 3 Iniekcje dożylne bez kosztu leku (nie dotyczy wlewów dożylnych) 15 Iniekcje podskórne* bez kosztu leku 15 5 Iniekcje śródskórne* bez kosztu leku 15 6 Próba uczuleniowa na lek 15 7 Zdjęcie szwów 15 8 Zmiana opatrunku 15 * nie dotyczy usługi odczulania i innych preparatów immunologicznych (szczepionki) 1

2 Wykaz nr LABORATORIUM 1 Albuminy 10 2 Alfafetoproteina (AFP) 35 3 Antygen Hbe 29 Antygen Hbs 29 5 Antygen karcinoembrionalny (CEA) 36 6 Antytrombina III ilościowo 6 7 Badanie bakteriologiczne nasienia 25 8 Białko Bence-Jonesa 15 9 Białko całkowite 7 10 Białko ostrej fazy (CRP) Bilirubina bezpośrednia 9 12 Bilirubina całkowita 7 13 Ceruloplazmina 23 1 Chlorki 8 15 Cholesterol 8 16 Cholesterol HDL Cholesterol LDL 8 18 Cytologia 0 19 Czas koalinowo-kefalinowy (APTT) Czas trombinowy (TT) 6 21 Czas tromboplastynowy (INR) Dehydrogenaza mleczanowa (LDH) Diastaza/amylaza we krwi 12 2 Digoksyna poziom w surowicy Estradiol Ferrytyna Fibrynogen Fosfataza alkaliczna (ZAS) 8 29 Fosforany Fosfotaza kwaśna 1 31 Fosfotaza niesterczowa Kw 1 32 FSH FT FT GGTP 8 36 Glukoza 7 37 Glukoza - glukometr 5 38 Gonadotropina (HCG) Grupa krwi i Rh 17 0 Grzyby w moczu 28 1 Hemoglobina glikowana we krwi (HBA 1c) 25 2 IGE całkowite 30 3 Insulina 20 Kał badanie ogólne 25 5 Kał na krew utajoną (1 próba) 11 6 Kał na lamblie (test ELISA) 25 7 Kał na nosicielstwo 80 8 Kał na pasożyty (3 próby) 36 9 Katecholaniny Kinaza keratyninowa (CPK) Kortyzol Kreatynina 7 53 Kreatynina z dobowej zbiórki moczu 7 5 Kwas foliowy Kwas moczowy 7 56 LH Lipaza Lipidogram Lipoproteina a w surowicy LP(a) Magnez 7 61 Miedź w surowicy Mocz ALA (ołów) Mocz badanie mikroskopowe ogólne 5 6 Mocz badanie ogólne 7 65 Mocz białko 6 66 Mocz fosfor 6 67 Mocz fosfor dobowo Mocz glukoza 6 69 Mocz kreatynina 6 70 Mocz kreatynina dobowo 6 71 Mocz kwas moczowy 6 72 Mocz kwas moczowy dobowo 6 73 Mocz liczba Addisa 10 7 Mocz magnez 6 75 Mocz magnez dobowo 6 76 Mocz metoksykatecholaminy Mocz poziom diastazy/amylazy 6 78 Mocz wapń Mocz wapń dobowo Mocznik 7 81 Mononukleoza test Morfologia krwi płytki i rozmaz Morfologia rozmaz ręczny 10 8 OB 5 85 Odczyn antystreptolizynowy (ASO) Odczyn latexowy (RF) Odczyn Waalera Rosego Ołów we krwi (AAS) Osteokalcyna 5 90 Parathormon 0 91 Pierwotniaki w moczu Posiew kału ogólny Posiew kału w kierunku Rotai Adenowirusów 25 9 Posiew krwi Posiew moczu Posiew plwociny Posiew płynu stawowego Posiew w kierunku pałeczek Salmonella i Shigella (SS) Potas Progesteron Prolaktyna (PRL) Proteinogram Próba ciążowa (z krwi) Próba ciążowa (z moczu) Przeciwciała anty-hav Przeciwciała anty-hbe Przeciwciała anty-hbs Przeciwciała anty-hcv Przeciwciała borelioza IgG Przeciwciała borelioza IgM 30 2

3 111 Przeciwciała chlamydia IgG Przeciwciała chlamydia IgM/IgA Przeciwciała cytomegalia IgG Przeciwciała cytomegalia IgM Przeciwciała helicobacter pylori Przeciwciała herpes IgG Przeciwciała herpes IgM Przeciwciała przeciwjądrowe - ANA Przeciwciała przeciwjądrowe - ANA Przeciwciała przeciwtarczycowe ATPO Przeciwciała przeciwtarczycowe ATG Przeciwciała RH (ciąża) Przeciwciała różyczka IgG Przeciwciała różyczka IgM Przeciwciała toxoplazmoza IgG Przeciwciała toxoplazmoza IgM PSA Reticulocyty Sód Test antyglobulinowy Testosteron (TTE) Transaminaza ALAT Transaminaza ASPAT 8 13 Trójglicerydy Tyreotropina (TSH) Wapń Wapń zjonizowany Witamina B WR 7 10 Wskaźnik protrombinowy Quick Wymaz z posiewem spod napletka Wymaz z posiewem z cewki moczowej Wymaz z posiewem z gardła 30 1 Wymaz z posiewem z jamy ustnej Wymaz z posiewem z kanału szyjki macicy Wymaz z posiewem z nosa Wymaz z posiewem z odbytu Wymaz z posiewem z oka Wymaz z posiewem z pochwy Wymaz z posiewem z rany Wymaz z posiewem ze zmian skórnych Wymaz z posiewem ze zmiany trądzikowej Żelazo (Fe) 8 15 Żelazo krzywa wchłaniania Żelazo wiązane TIBC transferyny 12 Wykaz nr 5 DIAGNOSTYKA 1 Audiometria tonalna 30 2 Badanie histopatologiczne 55 3 Badanie pola widzenia 35 Biopsja - pobranie materiału do analizy łącznie z badaniem cytologicznym 90 5 Densytometria screeningowa 50 6 EEG 80 7 EKG Holter 60 8 EKG próba wysiłkowa 0 9 EKG spoczynkowe EMG Gastroskopia Holter ciśnieniowy Kolonoskopia ze znieczuleniem 1 Mammografia Rektoskopia ze znieczuleniem Rezonans magnetyczny cholangiografia 17 Rezonans magnetyczny głowy 18 Rezonans magnetyczny jamy brzusznej 19 Rezonans magnetyczny klatki piersiowej 20 Rezonans magnetyczny kończyn dolnych 21 lędźwiowego 22 piersiowego 23 szyjnego 2 Rezonans magnetyczny miednicy 25 Rezonans magnetyczny nadnerczy 26 Rezonans magnetyczny oczodołów 27 Rezonans magnetyczny piersi 28 Rezonans magnetyczny podudzia 29 Rezonans magnetyczny prostaty 30 Rezonans magnetyczny przedramienia 31 Rezonans magnetyczny przysadki mózgowej 32 Rezonans magnetyczny ramienia 33 Rezonans magnetyczny ręki 3 Rezonans magnetyczny stawów biodrowych 35 barkowego 36 łokciowego 37 skokowego 38 Rezonans magnetyczny stopy 39 Rezonans magnetyczny szyi 0 Rezonans magnetyczny śródstopia 1 Rezonans magnetyczny tkanek miękkich 3

4 2 Rezonans magnetyczny traktografia 3 Rezonans magnetyczny twarzoczaszki Rezonans magnetyczny uda 5 Rezonans magnetyczny urografia 6 Rezonans magnetyczny zatok 7 RTG barku 35 8 RTG czaszki 35 9 RTG jamy brzusznej RTG klatki piersiowej RTG kolana RTG kości krzyżowej RTG kości nosowej 35 5 RTG kości piętowej RTG kości podudzia RTG kości przedramienia RTG kości ramiennej RTG kości udowej RTG kręgosłupa lędźwiowego RTG kręgosłupa piersiowego RTG kręgosłupa szyjnego RTG łopatki RTG miednicy 35 6 RTG mostka RTG nadgarstka/dłoni RTG nosogardła RTG obojczyka RTG palca RTG rzepki RTG siodełko tureckie RTG stawów biodrowych RTG stawów krzyżowo-biodrowych RTG stawu łokciowego 35 7 RTG stawu skokowego RTG stawu skroniowo - żuchwowego RTG stopy RTG twarzoczaszki RTG zatok RTG żeber RTG żuchwy Sigmoidoskopia ze znieczuleniem Skórne testy alergiczne metodą nakłuć (20 alergenów) Spirometria 36 8 Tomografia komputerowa głowy 85 Tomografia komputerowa jamy brzusznej 86 Tomografia komputerowa klatki piersiowej 87 Tomografia komputerowa kończyn dolnych 88 Tomografia komputerowa kończyn górnych 89 Tomografia komputerowa kości Lp Rodzaj świadczenia świadczenia Classic Biznes Tomografia komputerowa kości skroniowych lędźwiowego piersiowego szyjnego Tomografia komputerowa krtani Tomografia komputerowa miednicy Tomografia komputerowa mózgu Tomografia komputerowa nadnerczy Tomografia komputerowa nerek Tomografia komputerowa nosogardła Tomografia komputerowa oczodołów Tomografia komputerowa płuc Tomografia komputerowa podudzi Tomografia komputerowa prostaty Tomografia komputerowa przedramion Tomografia komputerowa ramion Tomografia komputerowa ręki Tomografia komputerowa serca barkowych biodrowych kolanowych łokciowych skokowych Tomografia komputerowa stawu mostkowo-obojczykowego Tomografia komputerowa stóp Tomografia komputerowa szyi Tomografia komputerowa śródstopi Tomografia komputerowa tkanek miękkich Tomografia komputerowa twarzoczaszki Tomografia komputerowa ud Tomografia komputerowa uszu

5 121 Tomografia komputerowa wątroby 122 Tomografia komputerowa zatok 123 Urografia z kontrastem USG ciąży (nie obejmuje badania w technologii 3D/D) USG dłoni USG Doppler aorta i tętnice biodrowe 127 USG Doppler jądra 128 USG Doppler prącia 129 USG Doppler tętnice krezkowe 130 USG Doppler tętnice lub żyły kończyn dolnych 131 USG Doppler tętnice lub żyły kończyn górnych 132 USG Doppler tętnice nerkowe 133 USG Doppler układu moczowego 13 USG Doppler w tętnicach szyjnych i kręgowych 135 USG Doppler w tętnicach szyjnych i podobojczykowych 136 USG Doppler wątroby 137 USG echo serca USG jam opłucnowych USG jamy brzusznej USG jąder USG klatki piersiowej USG kolana USG łokcia 60 1 USG miednicy mniejszej USG mięśni USG nadgarstka USG narządu rodnego (bez USG ciąży) USG oka USG ortopedyczne USG pachwiny USG pachy USG piersi USG prostaty USG przedramienia USG przestrzeni zaotrzewnowej USG przezciemiączkowe USG stawów biodrowych (dzieci) USG stawu barkowego USG stawu biodrowego USG stawu kolanowego USG stawu łokciowego USG stawu skokowego USG stopy USG ścięgna Achillesa USG ślinianek USG tarczycy USG tkanek miękkich USG tkanki podskórnej i węzłów chłonnych USG transrektalne USG transrektalne stercza USG układu moczowego i nerek USG węzłów chłonnych 60 Wykaz nr 6 PROFILAKTYKA raz w roku ubezpieczeniowym (bez skierowania lekarskiego) BADANIA LABORATORYJNE 1 Morfologia płytki i rozmaz 11 2 OB 5 3 Glukoza 7 Lipidogram 37 5 Mocz - badanie ogólne 7 6 Kreatynina 7 7 Mocznik 7 8 Kwas moczowy 7 9 Sód 7 10 Potas 7 11 Bilirubina 7 12 Transaminaza ASPAT 8 13 Transaminaza ALAT 8 1 PSA u mężczyzn po 0 roku życia Kał na krew utajoną (1 próba) 11 BADANIA DIAGNOSTYCZNE 16 EKG spoczynkowe Mammografia po 0 roku życia USG piersi Cytologia ginekologiczna 0 SZCZEPIENIE PRZECIWKO GRYPIE (1 raz w roku ubezpieczeniowym) Szczepienie przeciw grypie łącznie 20 z kosztami szczepionki, kwalifikacją do szczepienia oraz iniekcją Niniejszy Wykaz świadczeń zdrowotnych został zatwierdzony Uchwałą nr 13/201 Zarządu TU INTER Polska S.A. z dnia r. i ma zastosowanie do umów zawieranych od dnia r. Janusz Szulik Prezes Zarządu Roberto Svenda Członek Zarządu Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. Al. Jerozolimskie 172, Warszawa; tel , fax ; Nr KRS1620 Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego; NIP: ; Kapitał zakładowy wynosi 35 mln zł, jest zarejestrowany i w pełni opłacony 5