leczniczego leczniczego

Transkrypt

1 Nazwa i adres samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej MSW MINISTERSTWO SPRAW WEWNĘTRZNYCH DEPARTAMENT ZDROWIA MSW-41 Sprawozdanie z działalności profilaktycznej za rok 16 Termin przekazania: zgodnie z PBSSP 16 r. Nazwa i adres przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego Nazwa jednostki organizacyjnej Numer księgi rejestrowej SP ZOZ MSW TERYT SP ZOZ MSW REGON przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego TERYT przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego Kod resortowy identyfikujący jednostkę organizacyjną (część V) TERYT jednostki organizacyjnej Obowiązek przekazywania danych statystycznych wynika z art. 30 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 29 czerwca 1995 r. o statystyce publicznej (Dz. U. z 12 r. poz. 591, z późn. zm.) oraz rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 21 lipca 15 r. w sprawie programu badań statystycznych statystyki publicznej na rok 16 (Dz. U. poz. 1304). W przypadku, gdy sprawozdanie wypełniane jest zbiorczo dla całego samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej, w części V kody resortowego wpisać symbol 99. Część 1. Dane zbiorcze o działalności Dział 1. Zatrudnienie (stan w dniu ) a) Lekarze Liczba osób Lekarze przeprowadzający badania profilaktyczne, : 1 specjaliści w dziedzinach, o których mowa w 2 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia 1) 2 lekarze, o których mowa w 2 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia 1) 3 lekarze, o których mowa w 2 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia 1) 4 Konsultanci lekarze innych specjalności 5 1) Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 5 stycznia 12 r. w sprawie służby medycyny pracy (Dz. U. poz. 53). b) Inni pracownicy Liczba pracowników pełnozatrudnieni 2 Inny personel 1 pielęgniarki 2 psycholodzy 3

2 Dział 2. Działalność orzecznicza Wiersze 1-9 wypełnia się na podstawie rejestru wydanych zaświadczeń (zał. nr 7 do rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. Nr 69, poz. 332, z późn. zm.)). W poszczególnych wierszach tabeli podano symbole orzeczeń zgodnie z załącznikiem nr 7 do ww. rozporządzenia. Liczba orzeczeń Ogólna liczba wydanych orzeczeń/zaświadczeń 01 o braku przeciwwskazań do wykonywanej pracy na określonym stanowisku (symbol 21) o istnieniu przeciwwskazań do wykonywania pracy na określonym stanowisku (symbol 22) 03 o utracie przez pracownika zdolności do wykonywania dotychczasowej pracy (symbol 23) 04 o konieczności przeniesienia pracownika do innej pracy z przyczyn zdrowotnych (symbol 31) o zagrożeniu zdrowia młodocianego (symbol 33) 06 o podejrzeniu choroby zawodowej (symbol 34) 07 o niezdolności do dotychczasowej pracy z powodu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej 08 Liczba wydanych orzeczeń o szkodliwym wpływie wykonywanej pracy na zdrowie w ciąży 09 Liczba zaświadczeń wydanych do celów określonych w art. 6 ust. 1 pkt 2 lit. c ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy (Dz. U. z 14 r. poz. 1184) 10 Dział 3. Wstępne, okresowe i kontrolne badania lekarskie pracowników Liczba badań Ogólna liczba wydanych orzeczeń, w ramach 1 wstępnych 2 okresowych 3 kontrolnych 4 Dział 4. Umowy z pracodawcami na wykonywanie profilaktycznych badań lekarskich i sprawowanie profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami Liczba umów z pracodawcami Ogółem, : 1 Policja 2 Państwowa Straż Pożarna 3 Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego 4 Agencja Wywiadu 5 Straż Graniczna 6 Biuro Ochrony Rządu 7 Ministerstwo Spraw Wewnętrznych 8 Dział 5. Wizytacje stanowisk pracy w zakładach objętych opieką profilaktyczną Proszę wypełnić na podstawie księgi wizytacji stanowisk ( 9 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 lipca 10 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej służby medycyny pracy, sposobu jej prowadzenia i przechowywania oraz wzorów stosowanych dokumentów (Dz. U. Nr 149, poz. 10)). Ogółem Liczba wizytowanych zakładów pracy 1 Liczba wizytowanych stanowisk pracy 2

3 Część 2. Badania profilaktyczne Dział 6. POLICJA Liczba przebadanych osób niezdolnych 4) Liczba wydanych orzeczeń 06 w ramach okresowych 08 Stwierdzone schorzenia, z tego: 01 : cukrzyca 03 : : choroby obwodowego układu nerwowego 07 : : : choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy 15 : choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa 18 : gruźlica 21 :

4 Dział 7. PAŃSTWOWA STRAŻ POŻARNA Strażacy Pracownicy cywilni Liczba przebadanych osób niezdolnych 4) Liczba wydanych orzeczeń 06 w ramach okresowych 08 Strażacy Pracownicy cywilni Stwierdzone schorzenia, z tego: 01 : cukrzyca 03 : : choroby obwodowego układu nerwowego 07 : : : choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy 15 : choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa 18 : gruźlica 21 :

5 Dział 8. AGENCJA BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO Liczba przebadanych osób niezdolnych 4) Liczba wydanych orzeczeń 06 w ramach okresowych 08 Stwierdzone schorzenia, z tego: 01 : cukrzyca 03 : : choroby obwodowego układu nerwowego 07 : : : choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy 15 : choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa 18 : gruźlica 21 :

6 Dział 9. AGENCJA WYWIADU Liczba przebadanych osób niezdolnych 4) Liczba wydanych orzeczeń 06 w ramach okresowych 08 Stwierdzone schorzenia, z tego: 01 : cukrzyca 03 : : choroby obwodowego układu nerwowego 07 : : : choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy 15 : choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa 18 : gruźlica 21 :

7 Dział 10. STRAŻ GRANICZNA Liczba przebadanych osób niezdolnych 4) Liczba wydanych orzeczeń 06 w ramach okresowych 08 Stwierdzone schorzenia, z tego: 01 : cukrzyca 03 : : choroby obwodowego układu nerwowego 07 : : : choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy 15 : choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa 18 : gruźlica 21 :

8 Dział 11. BIURO OCHRONY RZĄDU Liczba przebadanych osób niezdolnych 4) Liczba wydanych orzeczeń 06 w ramach okresowych 08 Stwierdzone schorzenia, z tego: 01 : cukrzyca 03 : : choroby obwodowego układu nerwowego 07 : : : choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy 15 : choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa 18 : gruźlica 21 :

9 Dział 12. MINISTERSTWO SPRAW WEWNĘTRZNYCH; SP ZOZ MSW Ministerstwo Spraw SP ZOZ MSW Wewnętrznych Liczba przebadanych osób niezdolnych 4) Liczba wydanych orzeczeń 06 w ramach okresowych 08 Ministerstwo Spraw SP ZOZ MSW Wewnętrznych Stwierdzone schorzenia, z tego: 01 : cukrzyca 03 : : choroby obwodowego układu nerwowego 07 : : : choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy 15 : choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa 18 : gruźlica 21 : Proszę podać szacunkowy czas (w minutach) przeznaczony na przygotowanie danych dla potrzeb formularza 1 Proszę podać szacunkowy czas (w minutach) przeznaczony na wypełnienie formularza (imię, nazwisko i telefon osoby, (miejscowość i data) (imię i nazwisko osoby która sporządziła sprawozdanie) działającej w imieniu sprawozdawcy)