Profilaktyka. Trzy różne poziomy interwencji. Teoria więzi Zaburzenia psychiczne u dzieci i młodzieży profilaktyka i leczenie.

Transkrypt

1 Dr n. med. Artur Kołakowski Zaburzenia psychiczne u dzieci i młodzieży profilaktyka i leczenie. Państwa syn chodzi w kółko, zakłada kaptur na lekcji, chce wyjść z klasy, powiedział koledze, że na jego miejscu popełniłby samobójstwo, powiedział koleżance, że jest gruba. Proszę z nim porozmawiać, ze takie zachowanie jest niedopuszczalne w szkole Trzy różne poziomy interwencji Leczenie Dom i Szkoła Profilaktyka Profilaktyka 3 4 Czym są relacje? Dzięki relacjom: kształtuje się nasze poczucie własnej wartości, rozwija się osobowość, zachodzi proces socjalizacji zaspakajane są nasze potrzeby. Teoria więzi 1. Poczucie bezpieczeństwa 2. Akceptacja i docenienie emocji 3. Rozsądne stawianie granic

2 Budowanie prawidłowej więzi z dzieckiem: Dziecko czuje się zachęcane, zmotywowane, doceniane, Czuje się akceptowane takie jakie jest, W trudnych sytuacjach wie, że ma się do kogo zwrócić, Nie musi ukrywać swoich uczuć i emocji, Podczas przeżywania silnych emocji wie, że nie jest samo, że ma osobę która pomoże mu przejść przez wszelkie trudności, Jest osoba, która doradzi, nie krytykuje za pomyłki, Dziecko czuje się ważne i akceptowane, przez osoby mu szczególnie bliskie. Kluczowe elementy dobrego rodzicielstwa Zabawa Rozmowa z dzieckiem Działania skoncentrowane na dziecku Okazywanie zainteresowania hobby dziecka Słuchanie Docenianie emocji Trzymanie się codziennej rutyny 7 8 Dziecko jest zależne od dorosłych Dzieci są także bardziej od dorosłych zależne od innych ludzi. I choć do pewnego stopnia zależność taka jest buforem przed innymi niebezpieczeństwami, gdyż dorośli w otoczeniu dziecka chronią je przed stresorami, to z drugiej strony czyni dziecko bardzo podatnym na odrzucenie, rozczarowanie i zawód, jeśli owi dorośli, z racji własnych problemów, ignorują dziecko (Lengua, 2006). Budowanie nieprawidłowej więzi Rodzic nie odpowiada na potrzeby dziecka Nie reaguje na nie emocjonalnie (brak ciepła) Nie okazuje uczuć lub robi to w sposób chaotyczny i nie adekwatny Nie docenia sukcesów 9 10 Dlaczego nie mogę mieć mądrego dziecka? Błędy rodzicielskie Kocham cię tylko wtedy gdy jesteś posłuszny Jak się złościsz jesteś okropny Kocham cię za to co robisz, a nie jaki jesteś Rysunek Aleksandra Miąskiewicz

3 Doświadczenia przyczyniające się do niskiego poczucia własnej wartości [za Melanie Fenell] Wczesne doświadczenia: systematyczne karanie zaniedbywanie lub znęcanie się niepowodzenia w spełnianiu oczekiwań rodziców niepowodzenia w spełnianiu oczekiwań rówieśników przynależność do rodziny lub grupy osób wyśmiewanych lub odrzucanych przez innych brak pochwał czy pozytywnych wzmocnień bycie gorszym w domu bycie gorszym w szkole Problemy emocjonalne rodziców Dla rodziców z problemami większość kluczowych elementów dobrego rodzicielstwa może okazać się za trudna! Style wychowawcze, a kształtowanie się zaburzeń osobowości wg Millona Styl autorytarny Osoba jest podporządkowana mając świadomość czyjejś siły, a nieprzyjazny i groźny w obliczu słabości. Styl permisywny Osoba nie poddaje się kontroli Zaniedbanie lub odrzucenie Agresywny bandzior Wychowanie pełne miłości i konsekwentne Brak cech zaburzeń osobowości Odrobina praktyki Warsztaty dla Dobrych rodziców 1. Porównywano style wychowawcze z przewagą komunikatów emocjonalnych i konsekwencji. Ten pierwszy wiąże się ze statystycznie większą ilość zaburzeń emocjonalnych. 2. Czym dziecko ma trudniejszy temperament tym częściej konieczne jest sięganie po bardziej rygorystyczne (behawioralne) techniki wychowawcze. 3. Żaden styl wychowawczy nie działa, jeśli rodzice nie okazują dziecku ciepła i wsparcia. Lew Wygotsky Nauczanie zorientowane na zakończony już u dziecka cykl rozwojowy staje się nieefektywne z punktu widzenia ogólnego rozwoju dziecka, nie prowadzi tego procesu za sobą, lecz samo się za nim wlecze. ( ) Dobre jest tylko takie nauczanie, przez które rozwój jest wyprzedzany

4 Nadopiekuńczość Nadmierne zapewnianie bezpieczeństwa Do modelowania zachowań lękowych przyczyniają się bardzo fajni rodzice Ogólne wskazówki określające sposoby postępowania z dziećmi przeżywającymi lęki (dla rodziców) CZEGO NIE WOLNO ROBIĆ, KIEDY DZIECKO SIĘ BOI: Wyśmiewać się z jego lęków. Zawstydzać go przed innymi. Zmuszać go do stawiania czoła lękotwórczej sytuacji, dopóki samo nie jest jeszcze gotowe i dopóki nie będziecie mieli absolutnej pewności, że postępujecie właściwie (a to zdarza się bardzo rzadko). Niecierpliwić się. Zakładać, że Wasze dziecko boi się z Waszej albo własnej winy. Uważać, że w tych lękach jest coś złego, nienormalnego. CO NALEŻY ROBIĆ, KIEDY DZIECKO SIĘ BOI: Zrozumieć jego lęk. Pamiętać, że samo z niego wyrośnie. Pozwolić, przynajmniej przez jakiś czas, na unikanie budzącej lęk sytuacji, zanim podejmie się próby oswojenia z nią dziecka. Najlepsza jest metoda małych kroków. źródło: Ilg F., Ames L.B. i Baker S. Rozwój psychiczny dziecka od 0 do 10 Budowanie rusztowania, czyli wzmacnianie w dziecku odpowiedzialności i podejmowania wyborów. Zachęcając dziecko do wzięcia odpowiedzialności za pewne swoje zachowanie, w istocie pokazujecie mu, że wierzycie, iż będzie ono w stanie pokazać objawom, kto tu rządzi. Pomyślcie, co możecie zrobić, żeby okazać dziecku wsparcie i zachętę, a jednocześnie zwiększyć oczekiwania wobec niego. Pamiętajcie, że ta metoda pozwoli wam ograniczyć wasze zaangażowanie, a jednocześnie nie sprawi, że dziecko poczuje się porzucone Etap 1: Zorientujcie się, co czuje dziecko (np. strach, złość, smutek) i okażcie mu empatię Pomóżcie dziecku rozpoznać własne uczucia i myśli. Posłuchajcie tego, co mówi wasze dziecko, i dajcie mu znać, że zostało usłyszane. Pomóżcie dziecku użyć termometru emocji do oceny poziomu cierpienia psychicznego, jakiego doświadcza. Etap 2: Omówcie z dzieckiem pomysły na to, jak podejść do danej sytuacji zamiast jej unikać Jako rodzice będziecie mieli za zadanie zmobilizować dziecko do wykonania ćwiczenia. Pomyślcie, jak podejść do danej sytuacji. Porozmawiajcie z dzieckiem o jego obawach i znajdźcie uzasadnienie dla wykonywania ćwiczeń. Podajcie kilka przykładów pokazujących, co dobrego mogą dziecku dać ćwiczenia i co się dzieje bez nich lub, jeśli to możliwe, zachęćcie dziecko, żeby samo podało takie przykłady

5 Etap 3: Wybierzcie jedną z opcji zaproponowanych na Etapie 2 i ją zrealizujcie Etap 4: Oceńcie realizację zadania i nagrodźcie dziecko Wybierzcie któryś z pomysłów na to, jak podejść do danej sytuacji zamiast jej unikać. Przejdźcie do ćwiczenia. Oceńcie, na ile plan się sprawdził (lub nie). Postarajcie się wyciągnąć wnioski z popełnionych błędów. Nagrodźcie dziecko za starania, bez względu na ich rezultat Wiek dziecka a diagnoza Diagnoza Ważne jest, aby zachowanie danego dziecka rozpatrywać na tle normalnego przebiegu rozwoju w okresie dzieciństwa (Silk i in., 2000). Nie możemy uznać danego zachowania za nienormalne, dopóki nie sprawdzimy, czy jest ono zgodne z wiekiem dziecka. Na przykład napady złości i wkładanie sobie do buzi niejadalnych przedmiotów można uznać za zachowania nieodpowiednie dla dziesięciolatka, ale nie dla dziecka w wieku dwóch lat Mniej zasobów, gorsze radzenie sobie ze stresem Problemy w szkole Rozważania dotyczące przeszłości lub przyszłości w mniejszym stopniu łagodzą obraz postrzeganych przez nie bezpośrednich zagrożeń i dlatego zagrożenia te wydają im się nieproporcjonalnie ważne. W związku z tym dzieci gorzej niż dorośli radzą sobie ze stresującymi wydarzeniami (Mash, Barkley, 2006) Często powodem skierowania dziecka na diagnozę nie jest cierpienie dziecka, ale to, że przeszkadza dorosłym Zespół Aspergera agresja ADHD Depresja 30 5

6 Pojedyncze objawy nie są przypisane do jednego rozpoznania Odmowa chodzenia do szkoły możliwe przyczyny ze względu na towarzyszące rozpoznania. Brak zasad ADHD ODD Problemy z zachowaniem np. ODD, CD Uzależnienia Depresja Następstwa bycia ofiarą przemocy np. ASD, PTSD? przeszkadza Wysoki intelekt Mobbing Niski intelekt Zaburzenia lękowe - np. SAD, FS Odmowa chodzenia do szkoły Pozostałe Lęk Lista wszystkich innych problemów Zaburzenia neurorozwojowe Początek Częstotliwość Nasilenie Przebieg Pamiętajmy, że w przypadku dziecka skierowanego na konsultację zazwyczaj postawimy 2 3 diagnozy!!! ADHD ZA OCD TIKI Zaburzenia internalizacyjne Zaburzenia eksternalizacyjne Nie wszystkie problemy widzimy tak samo

7 Objawy depresji relacje rodzica i dziecka Problemy wychowawcze Drażliwość Unikanie wysiłku Trudności w rannym wstawaniu Utrata zainteresowań Pogorszenie wyników w nauce Smutek Myśli samobójcze Obniżona samoocena Problemy ze snem Leczenie Diagnoza? Plan leczenia? Interwencja kryzysowa? Psychoterapia? Wymagania i oczekiwania rodziców? Oczekiwania szkoły i nauczycieli? Potrzeby dziecka lub nastolatka? Interwencja kryzysowa Czym różnią się pomiędzy sobą Wytyczne Diagnoza i leczenie są warunkiem koniecznym do uzyskania poprawy. Współcześnie planując leczenie opieramy się na opracowanych na podstawie badań naukowych czy uzgodnień międzynarodowych ekspertów algorytmów leczenia różnych zaburzeń. W przypadku depresji nastolatków takie wytyczne można znaleźć na przykład na stronach:

8 Leczenie przewlekłego zaburzenia Zmienia się cel leczenia Nie jest nim wyleczenie pacjenta, Celem staje się: 1. Zapobieganie powikłaniom 2. Danie szansy na jak najlepsze funkcjonowanie Leczenie przewlekłego zaburzenia Zmienia się czas leczenia. W przypadku chorób przewlekłe wpływających na funkcjonowanie pacjenta i których objawów nie możemy zlikwidować (typowym modelem takiej choroby może być np. cukrzyca I typu) leczenie musi być kontynuowane praktycznie przez cały czas Posiadanie biblioteczki rad o odchudzaniu nic nie zmienia Leczenie przewlekłego zaburzenia Pacjent, jego rodzice, psycholog czy lekarz muszą mieć świadomość, że w momencie wycofania terapii (farmakoterapii, psychoterapii) objawy zazwyczaj powracają, powodując pogorszenie funkcjonowania oraz możliwość pojawiania się powikłań Wskazówki do przekazania zaraz po diagnozie Materiały psychoedukacyjne, lista lektur Leczenie terapeutyczne Kontrola raz na 6 miesięcy Czy są wskazania do rozpoczęcia dodatkowych oddziaływań terapeutycznych Czy są wskazania do włączenia farmakoterapii Informacje na temat warsztatów umiejętności rodzicielskich Informacje o terapii dla dziecka Terapia + Leki Kontrola raz na 2-3 miesiące Czy dawka leku i jego czas działania są optymalnie dobrane do potrzeb pacjenta Czy są wskazania do rozpoczęcia dodatkowych oddziaływań terapeutycznych Informacje na temat konieczności farmakoterapii Opinia lub orzeczenie do szkoły Kontynuowanie leczenia ocena ryzyka powikłań i skuteczności wybranego postępowania

9 Ekosytemy funkcjonowania dziecka mikrosystem (ja jako osoba) mezosystem (rodzina, przyjaciele, osoby znaczące) egzosystem (środowisko - np. szkoła, osiedle) makrosystem (mity społeczne, kultura) Kiedy dziecko ma objawy, a kiedy strzela focha? Odpowiedzialność Rodzica Terapeuty Nastolatka/ek wychowuje wyznacza granice, nagradza i karze wspiera, akceptuje rozpoznaje mechanizmy zaburzenia, pokazuje je podaje, sugeruje, rozważa sposoby działania aktywnie wyraża troskę buduje atmosferę zrozumienia, wsparcia akceptacji i aktywnie bierze udział w terapii, dzieli się swoim życiem stara się wprowadzać rozwiązania wypracowane w trakcie terapii w życie Artur, 16 lat. Uczeń 2 klasy Liceum, przed zachorowaniem trenował siatkówkę, na kilku przyjaciół, ale ostatnio ograniczył spotkania z nimi. Przygotowywał się od olimpiady z historii. Gdzie mam go wspierać Gdzie akceptować trudności Gdzie egzekwować zasady Wychodzenie z domu i spotkania z przyjaciółmi Poranne docieranie do szkoły zaproponowałam mu podwożenie Podkreślanie, że celem jest zdanie do 3 klasy na średniej 2,0. Dbanie o wygląd pomogę mu w prasowaniu, praniu itp. Rezygnacja z olimpiady z historii Weekendowe poranne zaleganie w łóżku Raz ma siłę się uczyć, a raz nie Bałagan w pokoju, jeśli nie śmierdzi przez drzwi Ma trudne wieczory rozumiem, że wtedy nie ma sił na nic Chodzenie do szkoły akceptuję 10 % nieobecności. Zaliczanie klasówek Bycie na treningach Zero alkoholu i narkotyków Siedzenie po nocy przestrzeganie zaleceń lekarza, lek na sen Regularne branie leków i wizyty na sesjach Postawa rodziców i nauczycieli wobec przewlekłej choroby dziecka Postawa rodziców i nauczycieli wobec przewlekłej choroby dziecka Warto zastanowić się jak można reagować na to że dziecko miesiącami i latami ma objawy jakiegoś zaburzenia

10 Postawy wobec choroby przewlekłej Akceptacja definicja wg Przetacznikowej Odrzucenie, nietolerancja Akceptacja i tolerancja choroba Nadopiekuńczość Ambiwalencja Akceptacja to najważniejsza z pozytywnych postaw, a jej przeciwieństwem jest odrzucenie Akceptacja to przyjmowanie drugiego człowieka (dziecka) w zasadzie takim, jakim ono jest, ze wszystkimi jego zaletami i wadami. Nie oznacza to jednak, że bezkrytycznie przyjmujemy wszystkie zachowania ludzi. Powinniśmy zawsze reagować, kiedy ktoś narusza godność drugiego człowieka, łamie obowiązujące prawo czy ustalone zasady. Innymi słowy akceptujemy człowieka takim, jakim jest, jednakże nie akceptujemy jego negatywnych zachowań. Przetacznikowa, M. (1986). Psychologia wychowania. W: M. Przetacznikowa, Z. Włodarski, Psychologia wychowawcza, Warszawa: PWN, s Kilka wskazówek i rad Zaakceptuj (uwierz), że to choroba, a nie złe zachowanie. Twoje dziecko oczekuje tego, że będziesz zainteresowany/a jego życiem, ale nie cierpi tego kiedy jesteś wścibski/a. Kilka wskazówek i rad Nie warto oceniać i krytykować objawów choroby. Raczej nie powiesz wahaniom poziomu glukozy w cukrzycy, że są nieodpowiedzialne i mogłyby w końcu dorosnąć, złamanej ręce, by wzięła się w garść, to tylko zwykłe lenistwo, czy wysokiej gorączce przy zapaleniu płuc, że dawno nie widziałaś tak niedojrzałego zachowania cały dzień w łóżku zamiast uczyć się Kilka wskazówek i rad Nie obwiniaj siebie lub swojego dziecka za zachorowanie. To do niczego dobrego nie prowadzi. Krytyka nie motywuje, a często pomaga zrezygnować z walki i przestać wierzyć w siebie. Jeżeli chcesz pomóc swojemu dziecku, nie krytykuj go/jej. Szkoła

11 Mobbing w szkole Diagnoza, plan terapeutyczny, współpraca ze szkołą, zadania szkoły. Realizacja zaleceń z opinii / orzeczenia Konieczność odziaływań terapeutycznych w szkole!!! Plan współpracy zasada systemowa Plan współpracy zasada behawioralna Miękkie umiejętności terapeutyczne (akceptacja, chwalenie) Czy więcej wysiłku wkładamy w uleczenie czy w pozbycie się problemu? Aleksandra Karasowska rodzice System osób skupionych wokół problemu dziecka wg Antkowiak 2006 nauczyciel policja pedagog dziecko problemowe kurator psycholog lekarz Trudna sytuacja w szkole Pojawiła się nawet sugestia, czy Pan doktor, jako specjalista i lekarz prowadzący mojego syna, nie mógłby napisać szczegółowych zaleceń do pracy z Kaziem? Dlatego pytam Panie doktorze, czy mógłby Pan napisać takie szczegółowe zalecenia jak nauczyciel (indywidualny wspomagający, oraz przedmiotowy) ma pracować z synem? Przypomnę, że do tej pory praca (która się sprawdzała) polegała na motywacji i wzmacnianiu pozytywnych zachowań (uwagi i kary skutkowały buntem i niechęcią do współpracy). Model trzystopniowej interwencji na terenie szkoły. trzeci poziom interwencji - indywidualne programy terapeutyczne, dostosowywanie wymagań, diagnoza poza szkołą. Interwencja drugiego stopnia obejmująca przede wszystkim grupowe programy terapeutyczne dla dzieci z problemowymi zachowaniami - średnia efektywność: % Podstawowa interwencja ukierunkowana na wszystkich uczniów, angażująca wszystkich nauczycieli i personel szkolny - średnia skuteczność: % Źródło: opracowanie własne na podstawie: SB., Sugai, G., Negron, M. Schoolwide Positive Behavior Supports. Teaching Exceptional Children, July/August 2008 imonsen, s w ADHD w szkole w druku

12 Poziom 1 Szkolny System Bezpieczeństwa Szkolny System Bezpieczeństwa to zbiór norm i zasad, które odnoszą się do zachowań, jakie szkoła chce kształtować u swoich uczniów. By zaś wspomóc działania nauczycieli system wzbogacony został o przywileje, którymi obdarowujemy uczniów, za jego przestrzeganie oraz konsekwencjami, w razie niestosowania się do postawionych wymagań. Zaczynamy pracę od metod najmniej awersyjnych Pakiet przywilejów dorośli tworzą (przy współpracy z dzieckiem) pakiet przywilejów Zasady dorośli tworzą (przy współpracy z dzieckiem) listę domowych zasad Konsekwencje utrata przywilejów do konkretnej zasady jest przypisany konkretny przywilej. Dziecko traci przywilej za złamanie zasady. SYSTEM P Z K

13 Ignorowanie Poziom 2 zajęcia grupowe dla dzieci, które mają określone deficyty rozwojowe Trening zastępowania agresji Trening radzenia sobie z gniewem Montrealski program zapobiegania przestępczości Trening umiejętności społecznych ITD. Poziom 3 Interwencje indywidualne Diagnoza Leczenie Indywidualny plan Cele pracy z uczennicą / uczniem z ADHD w szkole (wg Sandry Rief) 1. Osiągnięcie lepszych, bardziej adekwatnych do jej / jego możliwości, wyników w nauce, 2. Skuteczne zadawanie i odrabianie pracy domowej 3. Poprawa samooceny 4. Zmniejszenie ilości trudnych zachowań Zalecenia dla szkoły w związku z rozpoznaniem ADHD u 9 letniego chłopca. Posadzenie chłopca w pierwszej ławce. Skrócenie długich i monotonnych zadań o około 30 %. Wprowadzenie zasady, że w domu Kazik nie nadrabia zaległości z lekcji, jeśli ich przyczyną były kłopoty z koncentracją i wolne tempo pracy. Nauczycielka przywołuje uwagę chłopca, gdy ten się rozproszy. Indywidualne powtarzanie poleceń. Wprowadzenie złotego standardu wyjścia dziecka z klasy

14 Życie poza diagnozą Bardzo dziękuję