SPIS TREŚCI. Definicje 3 Wstęp 5 1. Podstawy prawne prowadzenia kontroli świadczeniodawców przez Ministra Zdrowia 7

Transkrypt

1 Andrzej Stencel Funkcjonowanie programów: Program profilaktyki raka piersi część administracyjno logistyczna ( ) Ministra Zdrowia i Program Profilaktyki Raka Piersi Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Propozycje zmian. Analiza Własna. Gdańsk - Wrzesień 2010 Strona 1

2 SPIS TREŚCI Definicje 3 Wstęp 5 1. Podstawy prawne prowadzenia kontroli świadczeniodawców przez Ministra Zdrowia 7 2. Podstawy prawne prowadzenia kontroli świadczeniodawców, przez realizatorów zadania WOK i COK. 3. Analiza realizacji zadania WOK i COK oraz Programu profilaktyki raka piersi Narodowego Funduszu Zdrowia, w perspektywie ostatnich pięciu lat Cele COK i WOK Zadania WOK Zadania COK Wybrane zapisy programu Narodowego Funduszu Zdrowia Podsumowanie realizacji zadań Wybrane Dane Statystyczne Krótka analiza przyczyn słabej zgłaszalności do programu Propozycje zmian 32 Wykaz aktów prawnych i publikacji związanych z przedstawioną analizą 37 Strona 2

3 Definicje Centralny Ośrodek Koordynujący (COK) rozumiany jako nazwa własna zadania Programu profilaktyki raka piersi część administracyjno logistyczna ( ), którego realizatorem na podstawie konkursu ofert przeprowadzonego przez Ministerstwo Zdrowia we wrześniu 2005 roku, zostało Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej Curie, Warszawa, ul. Roentgena 5. Wojewódzki Ośrodek Koordynujący (WOK) rozumiany jako nazwa własna zadania, Programu profilaktyki raka piersi część administracyjno logistyczna ( ), którego realizatorem na podstawie wyboru w konkursie ofert przeprowadzonego przez Ministerstwo Zdrowia we wrześniu 2005 roku, zostało 16 jednostek publicznych. Świadczeniodawca publiczny lub niepubliczny zakład opieki zdrowotnej, realizujący świadczenia medyczne na podstawie Zarządzenie Nr 57/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 października 2009 r. z późn. zm., w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne załącznik numer 4: Zasady realizacji programu profilaktyki raka piersi, realizujące zadania zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r., w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych, na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r., o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.), załącznik II - Wykaz świadczeń gwarantowanych z zakresu profilaktycznych programów zdrowotnych oraz warunki ich realizacji, Lp.3 Program profilaktyki raka piersi, warunek E. - Warunki realizacji świadczeń dotyczące kontroli jakości. Program profilaktyki raka piersi część administracyjno logistyczna ( ) część Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych opracowanego przez Ministra Zdrowia na podstawie Ustawy z dnia 1 lipca 2005 r., o ustanowieniu programu wieloletniego Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych (Dz.U. Nr 143 poz 1200, z późn. zm.). Strona 3

4 Program profilaktyki raka piersi program opracowany przez Narodowy Fundusz Zdrowia i przyjęty do realizacji Zarządzeniem Prezesa NFZ nr 86/2005/ z dnia 13 października 2005 r., w sprawie zatwierdzenia do realizacji profilaktycznych programów zdrowotnych, na podstawie art. 48 ust.1 i art. 102 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r., o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, z późn. zm.), Zarządzeniem Prezesa NFZ Nr 87/2005 z dnia 13 października 2005 r., w sprawie przyjęcia Szczegółowych materiałów informacyjnych o przedmiocie postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz o realizacji i finansowaniu umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: profilaktyczne programy zdrowotne, na podstawie art. 103 ust.5 pkt 21 i pkt 25, art.146 pkt 1 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r., o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr210, poz z późn. zm.). Strona 4

5 Wstęp Od pięciu lat w Polsce funkcjonuje tzw. populacyjny program profilaktyki raka piersi. W wyniku przeprowadzonej analizy stwierdza się, że program ten posiada dwa ośrodki decyzyjne (Ministerstw Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia). W zarządzanie programu zaangażowana jest również Rada Naukowa Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych, świadczeniodawcy realizujący zadania WOK i COK (które to WOK i COK, w świadomości innych świadczeniodawców, jak również pracowników Narodowego Funduszu Zdrowia, błędnie rozumiane są jako instytucje mające osobowość prawną). Należy mocno podkreślić, że zarówno Centralny Ośrodek Koordynujący, jak i Wojewódzkie Ośrodki Koordynujące nie są, jak potocznie się przyjęło instytucjami, ale nazwami własnymi zadań i obowiązków, nałożonych przez Ministerstwo Zdrowia, na podmioty wyłonione w drodze konkursu. Zadania te, opisane w załączniku numer 1 do Program profilaktyki raka piersi część administracyjno logistyczna ( ), miały realizować wybrane jednostki; ośrodki onkologiczne, jednostki badawczo-rozwojowe, szpitale kliniczne. Ważnym z punktu widzenia przedmiotowej analizy jest również fakt, że pod względem prawnym, programy Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych w ramach którego prowadzone jest działanie Program profilaktyki raka piersi część administracyjno logistyczna ( ) Ministra Zdrowia i Program profilaktyki raka piersi Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, pomimo tego, że dotyczą tej samej uprawnionej do badań mammograficznych grupy kobiet, a każdy program korzysta z tej samej bazy danych SIMP, nie są ze sobą tożsame ani wzajemnie się nie uzupełniają. Programy te powstały na podstawie odrębnych przepisów prawa i nie posiadają aktów wykonawczych, które zapewniałyby prawną współpracę pomiędzy nimi. Program Ministra Zdrowia powstał na podstawie ustawy z dnia 1 lipca 2005 roku o ustanowieniu programu wieloletniego Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych ( Dz.U. Nr 143 poz 1200, Dz.U. Nr 54, poz.325 z 2008 r.) w rozumieniu art. 80 ustawy z dnia 26 listopada 1998 r., o finansach publicznych (Dz.U. z 2003 r. Nr 15, poz. 148, z późn. zm.). Program Narodowego Funduszu Zdrowia, jest wynikiem Zarządzenia Prezesa NFZ nr 86/2005/ z dnia 13 października 2005 r. w sprawie zatwierdzenia do realizacji profilaktycznych programów zdrowotnych, na podstawie art. 48 ust.1 i art. 102 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r., o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków Strona 5

6 publicznych (Dz. U. Nr210, poz. 2135, z późn. zm.), Zarządzenia Nr 87/2005 z dnia 13 października 2005 r., Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, w sprawie przyjęcia Szczegółowych materiałów informacyjnych o przedmiocie postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz o realizacji i finansowaniu umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: profilaktyczne programy zdrowotne, na podstawie art. 103 ust.5 pkt 21 i pkt 25, art.146 pkt 1 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r., o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz.2135 z późn. zm.). Wydaje się, że przekazywanie danych oraz informacji z Narodowego Funduszu Zdrowia do jednostek realizujących zadania COK i WOK, dotyczących Programu Profilaktyki Raka Piersi realizowanego przez świadczeniodawców Narodowego Funduszu Zdrowia, w obecnym stanie prawnym jest niezgodne z prawem. W związku z brakiem widocznych efektów realizacji programu, brakiem podstaw prawnych do współpracy pomiędzy instytucjami odpowiedzialnymi za jego realizację, w celu uzyskania oczekiwanych rezultatów i sprawnego zarządzania, proponuje się jego centralizację w Ministerstwie Zdrowia. Ewentualne przyszłe zmiany, związane z wprowadzeniem na rynek usług medycznych ubezpieczeń prywatnych, oraz konkurencji dla Narodowego Funduszu Zdrowia, będą miały dodatkowy negatywny wpływ na zarządzanie populacyjnymi programami profilaktycznymi. Państwo, z definicji populacyjności, powinno przejąć odpowiedzialność za realizację populacyjnych programów przesiewowych. Strona 6

7 1. Podstawy prawne prowadzenia kontroli świadczeniodawców przez Ministra Zdrowia. Minister Zdrowia posiada szerokie uprawnienia do kontroli świadczeniodawców realizujących zadania na podstawie Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz.2135). Regulują je w szczególności zapisy art.163, pkt 1 ppkt2; art 165, pkt 1 ppkt 3, pkt 2; art 173, pkt1 ppkt2, pkt 2, 3, 4, 4a, 5, 6,. Zgodnie z art. 173 pkt 5, Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r., o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz.2135 z późn. zm.), gdzie kontroler nie może być jednocześnie: a. pracownikiem Funduszu; b. właścicielem zakładu opieki zdrowotnej będącego świadczeniodawcą, o którym mowa w art. 5 pkt 41 lit. a, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej; c. świadczeniodawcą, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej; d. pracownikiem świadczeniodawcy, o którym mowa w pkt 3; e. osobą współpracującą ze świadczeniodawcą, o którym mowa w pkt 3; f. członkiem organów lub pracownikiem podmiotu, który utworzył zakład opieki zdrowotnej; g. członkiem organów zakładu ubezpieczeń prowadzącego działalność ubezpieczeniową na podstawie ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej. Minister Zdrowia, w ramach swoich uprawnień wynikających z art. 165, pkt 1 ppkt 3, Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz.2135 z późn.zm.), może osobiście żądać udostępnienia przez świadczeniodawcę wszelkich informacji, dokumentów i wyjaśnień, dotyczących realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Realizacja zadania Ministra Zdrowia w zakresie kontroli jakości świadczeń realizowanych na podstawie art. 4 pkt 5, ustawy z dnia 1 lipca 2005 r. o ustanowieniu programu wieloletniego Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych (Dz. U. Nr 143, poz. 1200, z późn. zm.), dotyczy tylko jednostek realizujących świadczenia w ramach tej Ustawy. Osoby fizyczne, np. wskazane przez jednostki realizujące zadania COK i WOK, do prowadzenia kontroli na podstawie stosownego upoważnienia otrzymanego od Ministra Strona 7

8 Zdrowia, w celu realizacji tej kontroli w zakładach opieki zdrowotnej posiadających umowy na świadczenia zdrowotne w ramach podpisanego kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia, muszą spełniać wymogi określone w art. 173 pkt 5, Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r., o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz.2135 z późn. zm.). Świadczeniodawca, realizujący obecnie świadczenia zdrowotne na podstawie Zarządzenia Nr 57/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 października 2009 r. z późn. zm., w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne, załącznik numer 4: Zasady realizacji programu profilaktyki raka piersi, wydanego zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r., w sprawie Świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych, na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r., o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.), załącznik II - Wykaz świadczeń gwarantowanych z zakresu profilaktycznych programów zdrowotnych oraz warunki ich realizacji Lp.3 - Program profilaktyki raka piersi, warunek E - Warunki realizacji świadczeń dotyczące kontroli jakości udzielanych świadczeń, w tym audyt kliniczny oraz system zarządzania jakością, podlega kontroli dotyczącej jakości udzielanych świadczeń z przepisów Ustawy z dnia 29 listpada 2000 r.- Prawo atomowe (Dz.U nr 3 poz. 18, z późn. zm.), Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 sierpnia 2005 r., (Dz.U. nr194 poz i 1625) oraz Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego2007 r., w sprawie szczegółowych wymagań dotyczących formy i treści wzorcowych i roboczych medycznych procedur radiologicznych wydanego na podstawie art.33g ust.15, ustawy z dnia 29 listopada Prawo atomowe. Uprawnienia do kontroli jakości udzielanych świadczeń przez świadczeniodawcę, ma powołana zgodnie z art. 33g ust 3 ustawy Prawo Atomowe, Komisja do spraw procedur i audytów klinicznych zewnętrznych. Do dnia dzisiejszego Minister Zdrowia nie powołał zgodnie z art. 33g ust. 3 ustawy Prawo atomowe, członków Komisji do spraw procedur i audytów klinicznych zewnętrznych m.in. w zakresie radiologii diagnostyki obrazowej i radiologii zabiegowej (patrz również raport NIK z października 2009 roku KPZ /2008 Informacja o wynikach kontroli realizacji wybranych zadań Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych w latach (pierwsze półrocze)). W związku z niepowołaniem członków tej komisji, nie zostały opracowane wzorcowe procedury radiologiczne dla uzasadnionych ekspozycji medycznych, uznanych za Strona 8

9 standardowe, uniemożliwiając tym samym jednostkom ochrony zdrowia wykorzystującym promieniowanie jonizujące, opracowanie roboczych procedur postępowania wymaganych przez system zarządzania jakością. Niestety wiąże się to z tym, że zarówno Minister Zdrowia, jak i Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, nie posiadają na dzień dzisiejszy prawnych możliwości kontrolowania świadczeniodawców zarówno w zakresie jakości wykonywanych przez nich świadczeń zdrowotnych, jak również do prowadzenia audytów zewnętrznych, określonych w obowiązującym Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r., w sprawie Świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz.U. nr 140, poz. 1148), wydanego na podstawie art.31d, ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r., o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.), załącznik II Wykaz świadczeń gwarantowanych z zakresu profilaktycznych programów zdrowotnych oraz warunki ich realizacji Lp.3 Program profilaktyki raka piersi, warunek E - Warunki realizacji świadczeń dotyczące kontroli jakości udzielanych świadczeń. Strona 9

10 2. Podstawy prawne prowadzenia kontroli świadczeniodawców, przez realizatorów zadania WOK i COK. Jednostki medyczne wybrane przez Ministra Zdrowia do realizacji zadań COK i WOK, nie mają podstaw prawnych oraz nie posiadają uprawnień do kontrolowania świadczeniodawców realizujących umowy podpisane z Narodowym Funduszem Zdrowia, na podstawie Zarządzeń Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne. W wyniku postępowania konkursowego ogłoszonego przez Ministerstwo Zdrowia w dniu 7 września 2005 r., w sprawie realizacji Programu profilaktyki raka piersi część administracyjno logistyczna ( ), dokonano wyboru jednostek publicznych, głównie Wojewódzkich Centrów Onkologicznych i Szpitali Uniwersyteckich, a więc podmiotów, których założycielami były odpowiednio Samorządy i Minister Zdrowia. Zgodnie z zapisami konkursu, COK i WOK-i to zadania realizowane przez osoby zatrudnione w wybranych jednostkach medycznych, które to jednostki posiadają upoważnienia Ministra Zdrowia do realizacji tych zadań administracyjno-logistycznych, opisanych w załączniku numer 1: Programu profilaktyki raka piersi część administracyjno logistyczna ( ). Zgodnie z zapisami ustawy Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych (Dz.U. Nr 143 poz 1200 art.8 pkt 1), realizatorami działań wynikających z programu mogą być tylko podmioty prawa funkcjonujące w systemie ochrony zdrowia. Osoby skupione wokół zadań COK i WOK nie są podmiotami prawa. Podmiotami prawa są jednostki, które realizują zadania WOK i COK. Jednostki te, równolegle do zleconych zadań COK i WOK, realizują świadczenia medyczne na podstawie Zarządzenia Nr 57/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 października 2009 r. z późn. zm., w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju profilaktyczne programy zdrowotne załącznik numer 4: Zasady realizacji programu profilaktyki raka piersi, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r., w sprawie Świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych, na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r., o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.), załącznik II - Wykaz świadczeń gwarantowanych z zakresu profilaktycznych programów zdrowotnych oraz warunki ich realizacji, Lp.3 - Program profilaktyki raka piersi, warunek E. - Warunki realizacji świadczeń dotyczące kontroli jakości. Strona 10

11 Oznacza to, że zgodnie z zapisanymi zadaniami Programu profilaktyki raka piersi część administracyjno logistyczna ( ), jednostki realizujące zadania WOK i COK, kontrolują same siebie. Dodatkowo, jednostki te, w ramach zleconych przez Ministra Zdrowia zadań, powinny monitorować, nadzorować i kontrolować innych świadczeniodawców, wykonujących badania mammograficzne w ramach Programu profilaktyki raka piersi Narodowego Funduszu Zdrowia. Występuje tutaj oczywisty konflikt interesów pomiędzy świadczeniodawcami. Obecne przepisy prawne nie pozwalają na prowadzenie takiej kontroli. Zadania COK i WOK przewidują, że realizatorzy programu profilaktyki raka piersi finansowanego przez Narodowy Fundusz Zdrowia, (...)zostaną zobowiązani do przekazywania informacji o wykonanych badaniach przesiewowych do WOK. W WOK przekazane dane zostaną wprowadzone do bazy danych(...). Zapisy te nie posiadają aktów wykonawczych. Zwraca się uwagę na fakt, że dnia 7 września 2005 roku, tj. w dniu ogłoszenia przez Ministra Zdrowia konkursu na wykonywanie zadań WOK i COK, Narodowy Fundusz Zdrowia nie realizował i nie finansował Programu profilaktyki raka piersi - część administracyjno logistyczna ( ). Program o nazwie Program profilaktyki raka piersi oraz jego finansowanie, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zatwierdził dopiero 13 października 2005 roku, Zarządzeniem Nr 86/2005 i Nr 87/2005. Autorzy Programu profilaktyki raka piersi część administracyjno logistyczna ( ), funkcjonującego w ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych zadecydowali, że celem ogólnym tego zadania będzie (...)zapewnienie sprawnego funkcjonowania programu profilaktyki raka piersi, wchodzącego w skład Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych, realizowanego przez Narodowy Fundusz Zdrowia(...). Zarówno w dniu ogłoszenia konkursu ofert tj. 7 września 2005 r., jak również w dniu dzisiejszym, tak określony cel nie może zostać zrealizowany. Program profilaktyki raka piersi finansowany z Narodowego Funduszu Zdrowia, w sensie prawnym, nie wchodzi w skład Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych. Autorzy programu nie mieli podstaw prawnych do formułowania takich celów. Ustawa z dnia 1 lipca 2005 r. o ustanowieniu programu wieloletniego Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych (Dz.U. Nr 143 poz 1200, Dz.U. Nr 54, poz. 325 z 2008 r. w art.4), wyraźnie mówi, że: (...)program jest wykonywany przez ministra Strona 11

12 właściwego do spraw zdrowia(...). Program ten, zgodnie z art. 7 pkt.1-3 ustawy, finansowany jest w całości z Budżetu Państwa. Błędy autorów spowodowały, że świadczeniodawcy realizujący zadania WOK i COK, z prawnego punktu widzenia, mogą tylko nieformalnie współpracować i korzystać z danych Programu profilaktyki raka piersi finansowanego przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Realizatorzy zadania WOK i COK, od czasu uprawomocnienia się programu, nie są w stanie wskazać zarówno podstaw prawnych, jak i aktów wykonawczych do zapewnienia realizacji (...)sprawnego funkcjonowania programu profilaktyki raka piersi(...). Kontrola NIK nie ustaliła autorów Programu profilaktyki raka piersi część administracyjno logistyczna ( ). Uprawdopodobnione jest twierdzenie, że wszystkie dotychczasowe działania COK i WOK na styku z Narodowym Funduszem Zdrowia i jego świadczeniodawcami, dotyczące współpracy w zakresie programu profilaktyki raka piersi realizowanego przez Narodowy Fundusz Zdrowia, nie posiadają mocy prawnej i mogą być traktowane jako łamanie obowiązującego prawa, szczególnie w kwestii przekazywania do świadczeniodawców realizujących zadania COK i WOK, wrażliwych danych osobowych. Analizując daty powstawania Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych, którego inicjatorem było Zarządzenie Ministra Zdrowia z dnia 3 grudnia 2003 roku, w sprawie powołania zespołu do Spraw opracowania Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych w latach (Dz. Urz. MZ z 2004 r. Nr1, poz. 1 ze zm.), można dojść do wniosku, że zespół ten opracował zadanie Program wczesnego wykrywania raka piersi metodą mammografii przesiewowej, na podstawie którego Ministerstwo Zdrowia podpisało umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia, zlecające realizację tego programu. Narodowy Fundusz Zdrowia, poprzez podjęcie Uchwał Zarządu NFZ nr 137/2004 z dnia 20 maja 2004 r. oraz Nr 175/2004 z dnia 14 lipca 2004 r., za pomocą swoich świadczeniodawców, realizował te zadania. Program wczesnego wykrywania raka piersi metodą mammografii przesiewowej finansowany był z Budżetu Państwa. Gdyby wykonywanie badań mammograficznych w następnych latach finansowane było w taki sposób, jak to się dzieje obecnie w przypadku np. badań kolonoskopowych, zadanie Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych, tj. Program profilaktyki raka piersi część administracyjno logistyczna ( ), mogłoby być Strona 12

13 prawnym dopełnieniem zadań Narodowego Funduszu Zdrowia, związanych z realizacją Programu profilaktyki raka piersi. Paradoksalnie, podpisanie przez Ministra Zdrowia Ustawy o Ustanowieniu Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych, a następnie wybór realizatorów Programu profilaktyki raka piersi część administracyjno logistyczna ( ), spowodowało wycofanie finansowania przez Ministerstwo Zdrowia przesiewowych badań mammograficznych, wykonywanych na zlecenie Ministerstwa Zdrowia do 2005 roku przez Narodowy Fundusz Zdrowia, w ramach Populacyjnego programu wykrywania raka piersi metodą mammografii przesiewowej, na podstawie Uchwały Nr 137/2004 z dnia 20 maja 2004 Zarządu Narodowego Funduszu Zdrowia, oraz umów pomiędzy Ministerstwem Zdrowia i Narodowym Funduszem Zdrowia : 1. nr 4/26/2004/1374/3055 z dnia 26 kwietnia 2004 r. 2. nr 14/1/2004/1374/3056 z dnia 26 kwietnia 2004 r. 3. nr 11/B/1/2004/1374/3057 z dnia 26 kwietnia 2004 r. W ocenie autora, wyłączenie finansowania realizacji badań mammograficznych spod bezpośredniej kontroli Ministra Zdrowia, a dokładnie rzecz ujmując decentralizacja podejmowania decyzji na szczebel wojewódzkich oddziałów Narodowego Funduszu Zdrowia, jest praprzyczyną obecnych kłopotów z programem. Strona 13

14 3. Analiza realizacji zadania WOK i COK oraz Programu profilaktyki raka piersi Narodowego Funduszu Zdrowia w perspektywie ostatnich pięciu lat. 3.1.Cele COK i WOK Celem ogólnym tych zadań było zapewnienie sprawnego funkcjonowania programu profilaktyki raka piersi, wchodzącego w skład Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych, realizowanego przez Narodowy Fundusz Zdrowia. W ramach realizacji zadania zostanie wyłonionych 16 Wojewódzkich Ośrodków Koordynujących (WOK), których zadaniem będzie koordynacja, monitorowanie i sprawowanie nadzoru nad programem profilaktyki raka piersi na podległym terenie oraz Centralny Ośrodek Koordynujący (COK), sprawujący nadzór i koordynację nad całością programu. Celem priorytetowym jest stworzenie w COK centralnej bazy danych kobiet uczestniczących w programie. Cel główny: Celem głównym programu jest zapewnienie sprawnego funkcjonowania programu profilaktyki raka piersi, wchodzącego w skład Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych, opartego o 16 Wojewódzkich Ośrodków Koordynujących, koordynowanych przez Centralny Ośrodek Koordynujący. Cele szczegółowe: 1. wybór sieci Wojewódzkich Ośrodków Koordynujących i Centralnego Ośrodka Koordynującego oraz powiązanie ich z wojewódzkimi i Krajowym Rejestrem Nowotworów, 2. doskonalenie metod poprawy zgłaszalności kobiet na badania, 3. zapewnienie kontroli jakości na każdym etapie, 4. stałe monitorowanie i coroczna ocena wyników skryningu, 5. specjalistyczne szkolenia pracowników realizujących skryning raka piersi Zadania Wojewódzkiego Ośrodka Koordynującego: 1. Koordynacja, monitorowanie i sprawowanie nadzoru nad realizacją programu profilaktyki raka piersi w swoim województwie, 2. Ścisła współpraca z Centralnym Ośrodkiem Koordynującym, wojewódzkim i Krajowym Rejestrem Nowotworów, 3. Współpraca z NFZ w zakresie realizacji programu, Strona 14

15 4. Prowadzenie i stałe aktualizowanie komputerowej bazy danych WOK, która jest częścią składową centralnej bazy danych o programie i przekazywanie jej do COK, 5. Prowadzenie działań na rzecz wysokiej zgłaszalności pacjentek, 6. Stworzenie w uzgodnieniu z COK systemu zaproszeń do udziału w badaniach przesiewowych (indywidualne zaproszenia do badań wysyłane do kobiet z populacji objętej programem), 7. Monitorowanie kobiet z nieprawidłowym wynikiem testu, 8. Organizowanie i prowadzenie szkoleń dla realizatorów programów, 9. Kontrola przebiegu skryningu i wnioskowanie o jego modyfikację do COK, 10. Kontrola jakości świadczeń wykonywanych przez poszczególnych realizatorów w ramach programu profilaktycznego, w tym kontrola dokumentacji medycznej oraz kwalifikacji kadry realizatorów oraz wyposażenia ośrodków biorących udział w realizacji programów, 11. Konsultacje merytoryczne dla realizatorów programu, 12. Współpraca z samorządem lokalnym i władzami administracyjnymi, celem upowszechnienia wiedzy na temat czynników ryzyka rozwoju raka piersi oraz konieczności okresowej kontroli mammograficznej, 13. Współpraca z zakładami pracy, celem wdrożenia i realizacji okresowych badań profilaktycznych dla kobiet, 14. Współpraca w realizacji programu z opieką społeczną, organizacjami humanitarnymi, związkami wyznaniowymi, celem szerzenia oświaty zdrowotnej i propagowania wiedzy o profilaktyce raka piersi, 15. Uczestniczenie w szkoleniach organizowanych przez COK oraz kursach organizowanych w ramach realizacji Sektorowego Programu Operacyjnego Rozwoju Zasobów Ludzkich, 16. Podnoszenia Umiejętności i kwalifikacji pracowników ochrony zdrowia, 17. Opracowywanie rocznego sprawozdania z realizacji programu na terenie województwa. WOK opracowuje roczne sprawozdanie z realizacji programu w województwie, w którym ujęte będą: 1. liczba kobiet w populacji objętej programem 2. liczba kobiet, które zgłosiły się na badania mammograficzne w ramach programu profilaktycznego, Strona 15

16 3. liczba kobiet z prawidłowym wynikiem badania mammograficznego, 4. liczba kobiet, u których wykryto zmiany łagodne, 5. liczba kobiet z podejrzeniem raka piersi, 6. liczba kobiet, u których rozpoznano raka piersi, 7. analiza zgłaszalności kobiet, 8. ocena % nieprawidłowych wyników, 9. analiza kosztów rocznej realizacji programu, 10. podsumowanie działalności szkoleniowej, 11. wnioski końcowe Zadania Centralnego Ośrodka Koordynującego. 1. Koordynacja i nadzór nad całością programu profilaktyki raka piersi, 2. Stworzenie i prowadzenie ogólnopolskiej centralnej bazy danych, powiązanej z Wojewódzkimi Ośrodkami Koordynującymi oraz wojewódzkimi i Krajowym Rejestrem Nowotworów, 3. Organizowanie szkoleń, 4. Przygotowanie programu rejestracji mammografii wykrywczych i monitorowania skriningu, 5. Opiniowanie zasad konkursów na realizację programu profilaktyki raka piersi, 6. Analiza i ocena realizacji programu pod względem zgodności z założeniami w przypadku braku oczekiwanych efektów po zasięgnięciu opinii grupy specjalistów skorygowanie założeń programu lub metod w nim stosowanych, 7. Współpraca z wojewódzkimi i Krajowym Rejestrem Nowotworów, 8. Organizowanie konferencji sprawozdawczej, podsumowującej realizację programu w danym roku kalendarzowym (budżetowym), 9. Opracowanie rocznego sprawozdania z realizacji programu profilaktycznego dla wczesnego wykrywania raka piersi, 10. Monitorowanie oraz ewaluacja programu, w tym ocena ilościowa (współczynnik zachorowalności, umieralności, chorobowości, zgłaszalność, rejestr wyników przebadanych kobiet) i jakościowa programu, 11. Monitorowanie kobiet z nieprawidłowym wynikiem testu, 12. Przedstawianie Ministrowi Zdrowia wniosków z realizacji programu, 13. Przeprowadzanie wizytacji WOK, Strona 16

17 14. Organizowanie co najmniej 2 spotkań w ciągu roku z przedstawicielami WOK, w celu omówienia realizacji skryningu na terenie każdego województwa, 15. Współpraca z towarzystwami naukowymi, organizacjami samorządowymi, konsultantami krajowymi i wojewódzkimi w zakresie realizacji programu profilaktycznego, 16. Powołanie grupy specjalistów, złożonej z przedstawicieli towarzystw naukowych oraz specjalistów krajowych i wojewódzkich w poszczególnych dziedzinach medycyny, jako ciała doradczego w zakresie realizacji programu profilaktycznego raka piersi, 17. Współpraca z NFZ w zakresie realizacji programu. COK opracowuje roczne sprawozdanie z realizacji programu, w którym ujęte będą: 1. liczba kobiet w populacji objętej programem, 2. liczba kobiet, które zgłosiły się na badania mammograficzne w ramach programu profilaktycznego, 3. liczba kobiet z prawidłowym wynikiem badania mammograficznego, 4. liczba kobiet, u których wykryto zmiany łagodne, 5. liczba kobiet z podejrzeniem raka piersi, 6. liczba kobiet, u których rozpoznano raka piersi, 7. analiza zgłaszalności kobiet, 8. ocena % nieprawidłowych wyników, 9. analiza kosztów rocznej realizacji programu, 10. podsumowanie działalności szkoleniowej, 11. wnioski wynikające z dotychczasowej realizacji programu Wybrane zapisy programu Narodowego Funduszu Zdrowia Cel programu Celem realizacji programu jest obniżenie wskaźnika umieralności z powodu raka piersi do poziomu osiągniętego w przodujących w tym zakresie krajach Unii Europejskiej oraz podniesienie poziomu wiedzy kobiet na temat profilaktyki raka sutka i wprowadzenie na terenie całego kraju zasad postępowania diagnostycznego. Strona 17

18 Tryb zapraszania do programu. Dla osiągnięcia zamierzonych celów optymalny jest system imiennego zapraszania świadczeniobiorców. Uzupełniająco do wysyłki zaproszeń prowadzonej w ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych, akcję informacyjną o programie prowadzą świadczeniodawcy realizujący program. Wskaźniki monitorowania oczekiwanych efektów: 1. Zgłaszalność na badania: - liczba kobiet w populacji określonej programem, - liczba kobiet, do których wysłano imienne zaproszenia, - liczba kobiet, które zgłosiły się do programu po otrzymaniu zaproszenia, - liczba kobiet, które zostały poinformowane przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej o konieczności wykonania badania mammograficznego; 2. Efekty badań: - liczba kobiet, u których wykonano badanie mammograficzne, - liczba kobiet z prawidłowym wynikiem badania mammograficznego, - liczba kobiet z nieprawidłowym wynikiem badania wymagających dalszej diagnostyki, - liczba badań mammograficznych wymagających powtórzenia ze względu na błędy techniczne, - liczba kobiet z dodatnim wynikiem badania mammograficznego, u których wykonano dalsza diagnostykę, - liczba kobiet z prawidłowym wynikiem badania, u których wskazane jest ponowne badanie po 12 miesiącach, - liczba kobiet, u których rozpoznano raka piersi; Odsetek kobiet z dodatnim wynikiem badania mammograficznego skierowanych do etapu badań pogłębionych, które zgłosiły się do dalszej diagnostyki powinien wynosić co najmniej 90 %. Strona 18

19 Odsetek powtórnych wezwań do badania, tzw. recall rate, oczekiwaną wartością recall rate jest 5 %. W przypadku przekroczenia jednego z parametrów odsetkowych, oraz niezapewnienia podwójnego odczytu zdjęcia, oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia zaleca usunięcie nieprawidłowości, a w razie niewykonania zaleceń w ciągu 3 miesięcy może rozwiązać umowę ze świadczeniodawcą. 3.5.Podsumowanie realizacji zadań Wydaje się, że tak ogólnie oraz z dużym naciskiem na nadzór i kontrolę innych podmiotów, sformułowane cele i zadania, bez wskazania aktów prawnych na podstawie których mogłyby być one realizowane, są powodem obecnych nieporozumień i niepowodzeń. Wątpliwości budzi fakt powierzenia przez Ministra Zdrowia tych funkcji podmiotom, które w świetle obowiązującego prawa, nie były w stanie realizować nałożonych na nich zadań i obowiązków. Największe kontrowersje wśród świadczeniodawców budziły kontrole i audyty kliniczne WOK. Pomimo tego, że wyniki tych kontroli nie mają mocy prawnej, z punktu widzenia przyszłości samego programu, bezsprzecznie posiadają one same w sobie wartość edukacyjną. Niezbędne jest podjęcie szybkich kroków w celu usankcjonowania działań związanych z audytem klinicznym i kontrolą jakości badań mammograficznych wykonywanych w ramach Programu profilaktyki raka piersi. Niewątpliwie ogromnym sukcesem ostatnich pięciu lat, było stworzenie na zlecenie Ministra Zdrowia, przez Narodowy Fundusz Zdrowia, przy współpracy osób z Centrum Onkologii z Warszawy, ogólnopolskiej bazy SIMP. Baza ta jednak musi być cały czas uaktualniana. Wiele kobiet, które uprawnione są do skryningu, wykonuje badania w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Zaburza to statystyczne wyniki dotyczące poziomu objęcia badaniami danej populacji. Proponuje się, w celu usprawnienia przepływu danych i możliwości pełnego monitoringu populacji objętej programem profilaktyki raka piersi, dokonania zmian w kontraktowaniu ambulatoryjnej i szpitalnej opieki medycznej tak, aby poradnie onkologiczne i oddziały onkologiczne miały obowiązek uzupełniania bazy SIMP o informacje dotyczące kobiet, które były poddane leczeniu i zabiegom chirurgicznym, i/lub przekazanie takiego obowiązku komórkom w NFZ odpowiedzialnym za profilaktykę. Podstawowym i niezbędnym warunkiem programów populacyjnych jest ich stałe i rzetelne monitorowanie, np. pod względem wielkości wykrywanych nowotworów, czasu od diagnozy do leczenia czy okresów przeżywalności. Jednym z celów szczegółowych programu profilaktyki raka piersi część administracyjno logistyczna ( ), miało być Strona 19

20 (...)doskonalenie metod poprawy zgłaszalności kobiet na badania(...). Cel ten nie został osiągnięty. W Polsce co roku bada się tylko około od 35 do 39 procent objętej badaniami populacji kobiet (około 900 tyś. badań do 2,5 mln kobiet w populacji do przebadania). Zalecenia europejskie mówią o minimum 70% kobiet, które powinny wykonać badanie w pierwszej rundzie skryningu. Następne rundy skryningu powinny być wykonywane na poziomie większym niż 75 % populacji objętej badaniami. Realizatorzy zadania WOK i COK, przez pięć lat nie przedstawili raportu na temat przyczyn tak niskiej frekwencji w badaniach mammograficznych wśród populacji polskich kobiet w wieku lat, oraz nie przygotowali zaleceń, które proponowałyby zmiany takiego stanu rzeczy. Program profilaktyki raka piersi również błędnie nazywamy jest w Polsce programem populacyjnym, gdyż w swojej istocie, nie spełnia on podstawowego kryterium populacyjności tj. tego, że w każdej rundzie skryningowej, osoby objęte badaniami na terenie gdzie wdrożony jest program, muszą być indywidualnie zidentyfikowane i osobiście zapraszane na przedmiotowe badanie mammograficzne. Sprawa zaproszeń na badania mammograficzne w ciągu ostatnich lat była przedmiotem kilku skandali (np. decyzja co do wysyłki kilku milionów zaproszeń jednocześnie, czy pływające zaproszenia w Wiśle). Do dnia dzisiejszego, pomimo zakupu sprzętu do prowadzenia wysyłki listów, sposób wysyłki zaproszeń pozostawia wiele do życzenia i w obecnej formie raczej nie ma perspektywy jego rozwoju na lepsze. Narodowy Fundusz Zdrowia oraz Minister Zdrowia nie zgadzają się na wysyłanie zaproszeń bezpośrednio przez świadczeniodawców. Ustawa o ochronie danych osobowych nie zabrania jednak takiej organizacji wysyłki. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 lipca 2001 r., w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania, również pozwala na wymianę informacji pomiędzy jednostkami świadczącymi usługi zdrowotne. Narodowy Fundusz Zdrowia skoncentrował swoje działania na monitorowaniu i sankcjonowaniu pod groźbą rozwiązania umowy tych parametrów programu, które zapewniają Funduszowi oszczędności finansowe. Fundusz co prawda wskazał na monitorowanie oczekiwanych efektów w parametrze zgłaszalności, nie określił jednak, jakim mierzalnym poziomem efekty te miałyby się charakteryzować, aby uznać je można było za te oczekiwane. Strona 20

21 Wysyłka Zaproszeń w Polsce na dzień 1 września 2010 Bieżące objęcie populacji zaproszeniami w programie profilaktyki raka piersi w roku podział na OW NFZ ( ) OW Roczna Wysłane Zwroty NFZ populacja zaproszenia zaproszeń Zgłoszenia do przebadania Liczba % Liczba % Liczba % , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,43 RAZEM , , ,76 Dane: WOK Małopolska Dane statystyczne wskazują, że w Polsce, aby program raka piersi można było nazywać populacyjnym, potrzeba do końca roku 2010 rozesłać jeszcze 1,5 mln zaproszeń. Zgłaszalność na zaproszenia jest bardzo niska, co powoduje słabą efektywność finansową w stosunku do otrzymanych rezultatów. Jeżeli dojdzie do wysyłki zaproszeń w obecnej formie, to akcja ta może być skazana na porażkę, gdyż świadczeniodawcy - szczególnie stacjonarni, nie będą w stanie zapewnić wykonania takiej ilości badań w ciągu trzech miesięcy. Pieniądze przeznaczone na wysyłkę zaproszeń, z powodów tak prozaicznych jak brak umiejętności przewidywania i planowania, zostaną zmarnowane. Strona 21

22 Objęcie badaniami uprawnionej populacji kobiet na dzień 01 września 2010 Objęcie populacji programem profilaktyki raka piersi - podział na województwa ( ) OW Nazwa Liczba osób Liczba osób Liczba osób Liczba osób Liczba osób Liczba osób NFZ województwa kwalifikujących się wyłączonych - ogółem wyłączonych wyłączonych wyłączonych wyłączonych z powodu z powodu z powodu z powodu leczenia poza SIMP leczenia w SIMP badania poza SIMP badania w SIMP ogółem 2010 ogółem Procent objęcia populacji [%] 1 DOLNOŚLĄSKIE ,48 2 KUJAWSKO-POMORSKIE ,49 3 LUBELSKIE ,44 4 LUBUSKIE ,78 5 ŁÓDZKIE ,56 6 MAŁOPOLSKIE ,61 7 MAZOWIECKIE ,19 8 OPOLSKIE ,48 9 PODKARPACKIE ,99 10 PODLASKIE ,28 11 POMORSKIE ,85 12 ŚLĄSKIE ,21 13 ŚWIĘTOKRZYSKIE ,6 14 WARMIŃSKO- MAZURSKIE ,17 15 WIELKOPOLSKIE ,29 16 ZACHODNIOPOMORSKIE ,02 BRAK DANYCH ,51 RAZEM ,45 Dane: WOK Małopolski Od początku swojego funkcjonowania, w skali kraju program nigdy nie przekroczył bariery 40%. Przez pięć lat, nikt nie dokonał rzetelnej analizy takiego prostego faktu, dlaczego zgłaszalność w niektórych gminach może być realizowana na poziomie 60%, a w innych wynosi zaledwie 20%. Program w obecnej formie, prawdopodobnie nie ma szans na objęcie swoim zasięgiem 50%, nie mówiąc już o rekomendowanym europejskim minimum 70%, uprawnionej populacji kobiet. Strona 22

23 Tabela przedstawiająca bieżącą realizację badań w roku 2010, nie daje nadzieji na poprawę zgłaszalności w latach następnych. Retrospektywna analiza lat 2007, 2008 i 2009, nie pozostawia nam złudzeń: 1. rok 2006 wykonano badań (bez zaproszeń). 2. rok 2007 wykonano badań. 3. rok 2008 wykonano badań. 4. rok 2009 wykonano badań. 5. do września 2010 wykonano badań. W programie nie zauważa się tendencji zwyższkowej zgłaszalności do badań, co stoi w sprzeczności ze stwierdzeniem w Suplemencie do druku Nr 3137 z dnia 27 maja 2010, MZ- PZ-O /BD/10 do Marszałka Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej VI Kadencji, str.2 - (...) dzięki realizacji programu uzyskujemy stopniowo zwiększający się udział kobiet w programach(...). OW NFZ Roczna populacja do przebadania Bieżące objęcie populacji programem profilaktyki raka piersi 2010 Wykonania 01/2010 Wykonania 02/2010 Bieżące objęcie populacji programem profilaktyki raka piersi Wykonania 03/2010 podział na OW NFZ ( ) Wykonania 04/2010 Wykonania 05/2010 Wykonania 06/2010 Wykonania 07/2010 Wykonania 08/2010 Razem 2010 liczba % liczba % liczba % liczba % liczba % liczba % liczba % liczba % liczba % , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,46 Razem , , , , , , , , ,69 Dane: WOK Małopolski Strona 23

24 W druku Nr 3137 z dnia 27 maja 2010, MZ-PZ-O /BD/10 do Marszałka Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej VI Kadencji, Minister Zdrowia w swoim corocznym sprawozdaniu z realizacji programu, na stronie 86 pisze, - (...)warunkiem skuteczności badań przesiewowych jest ich masowość(...). Poniżej przedstawiono rekomendowane przez Unię Europejską wskaźniki efektu, którymi cechować się powinien program populacyjny. Rekomendacje Unii Europejskiej Wskaźnik efektu Poziom akceptowalny Poziom oczekiwany Procent kobiet przebadanych w stosunku do zaproszonych Procent kobiet powtórniezaproszonych zgodnie z ustalonym interwałem Procent kobiet z negatywnym wynikiem radiologicznym >70% >75% 95% 100% 97% > 97% Procent kobiet wezwanych na dodatkowe badania pierwsze badanie przesiewowe następne badania przesiewowe Wykrywalność raka piersi, wyrażona jako iloczyn, oczekiwanego wskaźnika zachorowalności(ir) w przypadku braku programu < 7% < 5% < 5% < 3% pierwsze badanie przesiewowe 3 x IR > 3 x IR następne regularne badania przesiewowe 1.5 x IR >1.5 x IR Dane: European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis Fourth edition Kilka innych, prawdopodobnych, przyczyn słabej zgłaszalności do programu: 1. Faktyczny brak zarządzania programami MZ i NFZ. 2. Błędnie określone cele i zadania brak mierzalnych wskaźników oczekiwanych efektów programu i terminów ich realizacji oraz brak wskazania odpowiedzialnych za ich realizację (np. wskaźnik umieralności czy wskaźnik zachorowalności i ich poprawa nie mogą być celem w samym sobie. Są one, jak sama nazwa mówi, wskaźnikami oczekiwanych efektów, których zmiany będziemy mogli obserwować po wprowadzeniu programu. Poziomów oczekiwanych efektów nie określono). Strona 24

25 3. Ogromne rozdrobnienie świadczeniodawców (około 380. W Wielkiej Brytanii jest 100 świadczeniodawców, a wykonują 2 mln badań rocznie i każdy z nich odpowiedzialny jest za wysyłkę zaproszeń). Warunki realizacji programu są określone przez Fundusz w taki sposób, że wszyscy, którzy posiadają mammograf, mogą realizować program profilaktyki raka piersi. Wydaje się, że brak odpowiedniej selekcji świdczeniodawców, może być podstawowym powodem problemów w zakresie realizacji programu. 4. Logistyka przekazywania środków finansowych. 5. Centralizacja wysyłki zaproszeń w jednostkach realizujących zadania WOK. 6. Brak koordynacji wysyłki zaproszeń z możliwościami wykonywania badań przez świadczeniodawcę. 7. Brak wiedzy i zaangażowania świadczeniodawców w realizację skryningu pod względem zgłaszalności. 8. Sposób kontraktacji do programu. Dyrektorzy oddziałów prowadzą własną politykę zdrowotną i finansowania świadczeń, bez rozpoznania potrzeb skryningu. Świadczeniodawcy realizujący kontrakty ponad limit są dyskryminowani niespójnymi przepisami dotyczącymi podpisywania aneksów do umów. Praktyka w każdym oddziale Funduszu jest następująca: populacja uprawnionych kobiet na danym obszarze wynosi np. 3000, a Fundusz w swoim budżecie przewiduje miesięczny limit na badania w wysokość 4000 PLN tzn. ok. 50 badań miesiecznie (bo takie jest realne uśrednione wykonanie). Wszyscy świadczeniodawcy, którzy realizują program w sposób prawidłowy przekraczają limity budżetowe. Są świadczeniodawcy, którzy wykonują miesięcznie badań (słownie: dziesięć tysięcy badań). Wykonywanie badań mammograficznych w ramach skryningu jest nielimitowane, pomimo tego, świadczeniodawcy zmuszani są do finansowania kosztów ich realizacji przez kilka miesięcy. Powodem tego może być fakt, że Prezes Funduszu nie zakreślił w swoich zarządzeniach maksymalnego terminu w jakim Dyrektorzy Oddziałów zobligowani są do podpisywania aneksów do umowy, w sprawie finansowania przekroczenia limitu. Ustawa o podatku VAT nakazuje wystawienie faktury w ciągu 7 dni od daty wykonania usługi. Fundusz, wykorzystując swoją pozycję monopolisty, nie pozwala na prawidłową realizację Ustawy o podatku VAT. Wystawienie faktury za wykonane świadczenia, wiąże się z wygenerowaniem jej z systemu SIMP. O terminie jej wygenerowania, w przypadku przekroczenia limitu, decyduje jednak sam Fundusz. Strona 25

26 4. Wybrane dane statystyczne Ocenia się, że tylko 20 świadczeniodawców (w większości posiadających mammobusy) realizuje ponad 50% wszystkich badań mammograficznych. Rekomendowanie metod działania tych świadczeniodawców innym placówkom, powinno być priorytetem decydentów mających wpływ na wyniki i wizerunek programów profilaktycznych. Średnia ilość wykonywanych badań mammograficznych ŚREDNIO ROCZNE WYKONANIE MAMMOBUS VS APARAT STACJONARNY Średnie roczne wykonanie w Mammobusie 1654 Średnie roczne wykonanie Stacjonarne Dane: Opracowanie własne Z danych statystycznych wynika, że jeden mammobus wykonuje pracę 8 ośrodków stacjonarnych. Wydaje się, że placówki stacjonarne powinny czerpać z doświadczeń mammobusów, szczególnie w zakresie promocji i agitacji do uczestnictwa w programie. Dzisiaj kontraktuje się badania jakby w oderwaniu od rzeczywistości, lub bez żadnego zaangażowania w podstawowe wyliczenia statystyczne. Potrzeby skryningu w podziale na obszary Procentowy udział potrzeb okreslonych obszarów Gdzie 100% potrzeb to tyś badań 33% 31% 24% 12% Miasta Wojewódzkie, 16 Miasta ponad 100 tyś., 26 Inne miasta Wieś Dane: Opracowanie własne na podstawie GUS Strona 26

27 Wieś, małe miasteczka oraz miasta wojewódzkie (niska frekwencja), powinny być głównym celem i obiektem zainteresowania w sprawie realizacji programów populacyjnych. 33% uczestniczek skryningu mieszka na wsi. Powstaje silna potrzeba rozwiązań systemowych. W opozycji do tego działają niektóre Oddziały Narodowego Funduszu Zdrowia, które swoim zarządzeniami eliminują z konkursów ofert świadczeniodawców mobilnych i nie podpisują z nimi umów, pozbawiając tym samym całe rzesze uprawnionych kobiet, dostępu do badań mammograficznych. Argument decydentów jest zawsze jeden i ten sam. Według nich, zakontraktowany mammograf w placówce stacjonarnej (najczęściej w mieście powiatowym), jest wystarczający z punktu widzenia interpretacji dostępności do świadczeń medycznych i w takim wypadku, nie ma potrzeby dodatkowego kontraktowania mammobusu (pomimo tego, że objęcie populacji od początku trwania programu jest na poziomie np. 30%). Wydaje się, że właśnie tam powinni kierować swoje kroki pracownicy jednostek realizujących zadania WOK i COK. Nie posiadają oni jednak legitymacji prawnej do takich działań, więc ich wpływ na poprawę zgłaszalności jest minimalny. Wystarczy przytoczyć tylko kilka innych danych statystycznych aby zauważyć, jakie wyzwania stawia realizowanie programów populacyjnych. Gminy w Polsce Ogółem poniżej 2000 mieszkańców od 2000 do 4999 mieszkańców od 5000 do 6999 mieszkańców od 6999 do 9999 mieszkańców powyżej mieszkańców Ilość małych miast wg liczby mieszkańców Do Razem 651 małych miejscowości Strona 27