Programu profilaktyki zakażeń pneumokokowych dla dzieci z Gminy Barcin urodzonych w latach: 2012, 2013, 2014, 2015 i nowonarodzone w kolejnych latach.

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Szczegółowych Warunków Konkursu Ofert. (pieczęć oferenta).... (data i miejsce złożenia oferty) Formularz ofertowy na wybór realizatora Programu profilaktyki zakażeń pneumokokowych dla dzieci z Gminy Barcin urodzonych w latach: 2012, 2013, 2014, 2015 i nowonarodzone w kolejnych latach. Burmistrz Barcina Z SIEDZIBĄ W URZĘDZIE MIEJSKIM W BARCINIE UL. ARTYLERZYSTÓW 9, BARCIN I. Dane na temat oferenta: 1.Pełna nazwa: Dokładny adres: miejscowość... ulica... telefon...fax http: // Numer wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą i rejestru sądowego NIP: Regon: Osoba odpowiedzialna za realizację zadań objętych konkursem ofert (imię, nazwisko, numer telefonu kontaktowego):... II. Data sporządzenia oferty... III. Proponowany czas trwania umowy...

2 IV. Wielkość i struktura zasobów zakładu, zapewniających wykonanie zadań będących przedmiotem konkursu: 1. Dane dotyczące bazy sprzętowej i warunków lokalowych oferenta: Warunki lokalowe i sprzętowe: Opis sprzętu z podaniem danych ilościowych oraz roku produkcji 1. Wyposażenie w sprzęt niezbędny do realizacji zadania 2. Warunki lokalowe, podać powierzchnię i adres pomieszczeń, w których realizowany będzie program 2.Dane o kierownictwie i personelu odpowiedzialnych za realizację zadania: Nazwisko i imię 1. Kwalifikacje zawodowe Rola w realizacji programu Wykaz dołączonych kserokopii dokumentów Informacja o prowadzonej działalności za 2014 rok: 3.1. Rodzaje i liczba świadczeń zdrowotnych udzielanych przez zleceniobiorcę: Wynik finansowy oferenta: 3.3. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego rodzaju (podać rok realizacji i nazwę programu) Dodatkowe informacje:

3 A) Czy istnieje możliwość telefonicznego umawiania udziału w programie? (tel., godz.)... B) Dostępność: dni tygodnia i godziny realizowanych zadań na rzecz programu... C) Lokalizacja: miejsce realizacji programu (adres, pokój):... V. Plan rzeczowo-finansowy: 1. Koszt jednorazowego zaszczepienia dziecka obejmujący: - zakup szczepionki zł, - badanie lekarskie..zł, - podanie szczepionki: zł, 3. Koszt całkowity zadań będących przedmiotem konkursu (planowana liczba osób x koszt w odniesieniu do jednego zaszczepienia) w 2015 roku. VI. Dodatkowe informacje:.... (podpis osoby upoważnionej oferenta) Oświadczenie: 1. Przystępując do konkursu na realizację Programu profilaktyki zakażeń pneumokokowych dla dzieci z Gminy Barcin urodzonych w latach: 2012, 2013, 2014 oświadczamy, że zapoznałem się z: ogłoszeniem o w/w konkursie ofert z zaproszeniem do składania ofert, przedmiotem i warunkami konkursu, szczegółowym opisem Programu oraz że nie wnosimy do nich zastrzeżeń. 2. Oświadczamy, że uważamy się za związanymi niniejszą ofertą na okres 30 dni od terminu składania ofert wskazanego w ogłoszeniu o konkursie. 3. Oświadczamy, że w razie wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia umowy wg wzoru przedstawionego przez Zamawiającego.... (podpis osoby upoważnionej oferenta)

4 Załącznik nr 2 do Szczegółowych Warunków Konkursu Ofert Pieczątka oferenta Oświadczenie Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że posiadam kadrę niezbędną do realizacji świadczeń zdrowotnych oraz punkt szczepień zgodnie z wytycznymi NFZ oraz Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej... (data, podpis i pieczęć firmowa Oferenta)

5 Załącznik nr 3 do Szczegółowych Warunków Konkursu Ofert Pieczątka oferenta Oświadczenie Oświadczam, że zapoznałem się z treścią programu, ogłoszenia o Konkursie na realizację świadczeń zdrowotnych "Program profilaktyki zakażeń pneumokokowych dla dzieci z Gminy Barcin z treścią Szczegółowych Warunków Konkursu Ofert oraz wzorem umowy i nie wnoszę żadnych zastrzeżeń. Zobowiązuję się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Organizatora... (data, podpis i pieczęć firmowa Oferenta)

6 Załącznik nr 4 do Szczegółowych Warunków Konkursu Ofert Pieczątka oferenta Oświadczenie Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że posiadam polisę obowiązkowego ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych stanowiących przedmiot umowy... (data, podpis i pieczęć firmowa Oferenta)

7 Załącznik Nr 5 do Szczegółowych Warunków Konkursu Ofert Ramowy wzór UMOWY UMOWA NR RF KAN zawarta w dniu. pomiędzy Gminą Barcin z siedzibą przy ul. Artylerzystów 9, Barcin, NIP zwaną w treści umowy Zleceniodawca, reprezentowaną przez: Burmistrza Barcina Michała Pęziaka przy kontrasygnacie Skarbnika Gminy Bernadety Chojnackiej zwanym dalej Zleceniodawcą, a... (nazwa i adres firmy)... zwanym dalej Zleceniobiorcą 1. Działając w oparciu o art. 48 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (j.t. Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz z późn. zm.) i art. 114, ust.1, pkt 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (Dz.U z 2013 r. poz 217) oraz o wyniki rozstrzygniętego w dniu. konkursu ofert, Zleceniodawca zleca, a Zleceniobiorca zobowiązuje się do zrealizowania programu zdrowotnego pn... zwanego dalej programem Zleceniodawca zleca do realizacji wykonanie bezpłatnego zadania z zakresu działalności leczniczej w ramach realizacji programu, o którym mowa w 1 w skład, którego wchodzą: 1. Zakup szczepionki 2. Badanie lekarskie 3. Podanie szczepioniki 2. Na realizację programu Zleceniodawca zobowiązuje się przekazać środki publiczne w wysokości do... zł (słownie: złote 00/100) z budżetu gminy Barcin z działu rozdz.... Zadanie budżetowe.. Zmiana klasyfikacji budżetowej nie wymaga zmiany umowy. 3. Osobami uprawnionymi do bezpłatnego udziału w programie określonym w 1 niniejszej umowy są: 4. Termin realizacji programu ustala się od dnia zatwierdzenia rozstrzygnięcia konkursu ofert przez Burmistrza Barcin do Program zostanie wykonany zgodnie z ofertą oraz zaktualizowanym harmonogramem, który stanowi załącznik Nr 1 do niniejszej umowy. 6. Zleceniobiorca zobowiązuje się do prowadzenia wyodrębnionej dokumentacji

8 medycznej i statystycznej, przy uwzględnieniu przepisów ustawy o ochronie danych osobowych Zleceniobiorca oświadcza, iż posiada polisę ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej w zakresie objętym programem. 2. Za szkody powstałe w związku z realizacją programu odpowiedzialność ponosi Zleceniobiorca Podstawę rozliczenia programu stanowi faktura Zleceniobiorcy wystawiona za faktyczne wykonanie zadania wraz ze sprawozdaniem sporządzonym zgodnie z załącznikiem Nr 2 do niniejszej umowy. 2. Zleceniodawca dopuszcza możliwość zapłaty faktur częściowych Zleceniobiorcy za faktycznie wykonaną część zadania. Warunkiem zapłaty jest sprawozdanie częściowe sporządzone zgodnie z załącznikiem Nr 2 do niniejszej umowy. 3. Zapłata nastąpi przelewem w terminie 30 dni od daty otrzymania faktury częściowej oraz 14 dni od daty faktury końcowej. Ostateczny termin składania faktury częściowej ustala się na dzień.. a faktury końcowej na dzień Zleceniobiorca zobowiązany jest do sporządzania, w okresach miesięcznych do 10- go dnia każdego miesiąca drogą elektroniczną na adres koordynator@barcin.pl informacji o bieżącej realizacji programu w szczególności do przedstawienia ilości i rodzaju wykonanych świadczeń. 2. W przypadku zagrożenia niewykonania całości programu informacja, o której mowa w ust. 1, musi zawierać szczegółowy opis przyczyn. 3. W przypadku, o którym mowa w ust. 2 Strony dopuszczają możliwość podpisania aneksu zmniejszającego wartość umowy. 6. Zleceniobiorca, realizując program zobowiązuje się do informowania w wydawanych przez siebie w ramach zadania, publikacjach, materiałach informacyjnych, poprzez media, jak również stosownie do charakteru zadania, poprzez widoczną w miejscu jego realizacji tablicę i przez ustną informację kierowaną do odbiorców o fakcie finansowania realizacji zadania przez Zleceniodawcę. 7. Zleceniobiorca zobowiązuje się do: 1. Poddania ocenie realizacji programu dokonywanej w miejscu jego realizacji lub w miejscu wyznaczonym przez Zleceniodawcę, kontrola może być przeprowadzona w toku realizacji programu lub po jego realizacji przez upoważnionych pracowników Wydziału Zdrowia. 2. Udostępnienia pomieszczeń i sprzętu dla kontrolujących w celu umożliwienia przeprowadzenia kontroli. 2. przedłożenia wszelkich dokumentów dotyczących programu oraz do umożliwienia przeprowadzenia oględzin w miejscu realizacji programu, 2. Udzielania ustnie lub na piśmie, w zależności od żądania kontrolującego i w terminie przez niego określonym, wyjaśnień i informacji dotyczących programu.

9 Z przeprowadzonej kontroli kontrolujący sporządzają notatkę z oceny realizacji programu w dwóch egzemplarzach. W przypadku stwierdzenia jakichkolwiek nieprawidłowości kontrolowany ma prawo do złożenia wyjaśnień w terminie 7 dni od dnia otrzymania notatki. Wyjaśnienia składane są Zleceniodawcy na piśmie Zleceniobiorca sporządzi i przekaże Zleceniodawcy sprawozdanie końcowe z realizacji programu w terminie 21 dni od dnia zakończenia realizacji programu, o którym mowa w 2ust Brak uwag do sprawozdania stanowi o jego zaakceptowaniu prze Zleceniodawcę. 9. Umowa może być rozwiązana z miesięcznym okresem wypowiedzenia w przypadku wystąpienia okoliczności, za które strony nie ponoszą odpowiedzialności, a które uniemożliwiają wykonywanie umowy. 10. Umowa może być rozwiązana przez Zleceniodawcę ze skutkiem natychmiastowym w przypadku realizacji programu niezgodnie z umową, w tym w szczególności zmniejszenia zakresu rzeczowego realizowanego programu, stwierdzonego na podstawie wyników kontroli. 11. Wszelkie zmiany umowy wymagają zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważności. 12. W zakresie nieuregulowanym niniejszą umową stosuje się przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 885, z późn. zm.), ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (Dz. U z 2013 r. poz. 217 z późn. zm.) i ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny (Dz. U. z 2014 r. poz. 121 z późn. zm.). 13. Ewentualne spory powstałe na tle wykonania niniejszej umowy strony poddają rozstrzygnięciu właściwemu ze względu na siedzibę Zleceniodawcy sądowi powszechnemu. 14. Umowa niniejsza została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Zleceniobiorca Zleceniodawca

10 SPRAWOZDANIE MERYTORYCZNO-FINANSOWE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE) Z REALIZACJI PROGRAMU ZDROWOTNEGO Załącznik Nr 2... (nazwa programu) w okresie od... do..., I.REALIZACJA PROGRAMU ZDROWOTNEGO W UJĘCIU TABELARYCZNYM I OPISOWYM LP. LICZBA UZYSKANYCH ZGÓD RODZICÓW/OPIE KUNÓW PRAWNYCH Badań lekarski ch LICZBA szczepi o- nek Podany ch szczepi eń LICZBA ZASZCZEPIONYCH DZIECI roczniki Ogółem: OPIS: III. PONIESIONE KOSZTY NA REALIZACJĘ ZADANIA LP RODZAJ KOSZTÓW ILOŚĆ JEDNOSTKOWA KOSZT JEDNOSTKOWY RODZAJ MIARY KOSZT FINANSOWY CAŁKOWITY Załączniki do sprawozdania końcowego: D) Wykaz beneficjentów, u których przeprowadzono szczepienie, (imię i nazwisko, adres zamieszkania, PESEL, data przeprowadzenia szczepienia). E) Wykaz oświadczeń o wyrażeniu zgody na przekazywanie danych osobowych. Załączniki należy dostarczyć w zamkniętej kopercie do Zleceniodawcy, pokój 39, lub przesłać drogą pocztową. Na kopercie umieścić dopisek: NIE OTWIERAĆ, DOSTARCZYĆ DO RĄK WŁASNYCH do koordynatora ds. uzależnień i zdrowia.

11 Załącznik do sprawozdania końcowego merytoryczno finansowego z realizacji programu zdrowotnego pn. Program profilaktyki zakażeń pnumokokowych dla dzieci z Gminy Barcin Barcin, Imię i nazwisko uczestnika programu zdrowotnego... (PESEL) Oświadczenie Oświadczam, że wyrażam zgodę na przekazanie danych osobowych... (imię i nazwisko uczestnika) w zakresie: imię i nazwisko, PESEL, adres zamieszkania, do Urzędu Miejskiego w Barcinie z siedzibą przy ul. Artylerzystów 9 oraz ich przetwarzanie na potrzeby realizacji programu zdrowotnego Program profilaktyki zakażeń pnumokokowych dla dzieci z Gminy Barcin Oświadczam, że poinformowano mnie o przysługujących mi prawach, w szczególności o dobrowolności podania danych, prawie dostępu do treści danych i ich poprawiania oraz o możliwości odwołania niniejszej zgody w każdym czasie. Mam jednocześnie świadomość, że brak zgody na przetwarzanie danych lub jej odwołanie jest równoznaczne z rezygnacją z udziału w przedmiotowym programie.... ( imię i nazwisko oraz podpis rodzica/opiekuna prawnego uczestnika programu)

12 Załącznik nr 6 do Szczegółowych Warunków Konkursu Ofert Pieczątka oferenta Oświadczenie Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że posiadam wpis do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą pod numerem... (data, podpis i pieczęć firmowa Oferenta)