KARTA OCENY FORMALNEJ I MERYTORYCZNEJ. wniosku o przyznanie wsparcia finansowego i podstawowego wsparcia pomostowego na utworzenie nowych miejsc pracy

Transkrypt

1 KARTA OCENY FORMALNEJ I MERYTORYCZNEJ wniosku o przyznanie wsparcia finansowego i podstawowego wsparcia pomostowego na utworzenie nowych miejsc pracy Projekt: OWES SWR (RPSL G/18-00) Imię i nazwisko oceniającego:... Data wpływu wniosku:... Numer wniosku:... Rodzaj Wnioskodawcy 1 : Nowopowstałe przedsiębiorstwo społeczne. Istniejące przedsiębiorstwo społeczne. Istniejący podmiot ekonomii społecznej, przekształcający się w przedsiębiorstwo społeczne. Osoba prawna/osoby prawne. Osoba fizyczna/osoby fizyczne. Dane Wnioskodawcy: w przypadku przedsiębiorstwa społecznego, podmiotu ekonomii społecznej, osoby prawnej/osób prawnych proszę podać: nazwę, adres, KRS, NIP, REGON, nr telefonu, , w przypadku osoby fizycznej/osób fizycznych proszę podać : imię i nazwisko, adres zamieszkania, PESEL, nr telefonu, Wnioskowana kwota wsparcia finansowego na utworzenie miejsc pracy:... PLN Wnioskowana kwota wsparcia pomostowego:... PLN Liczba tworzonych miejsc pracy:... 1 Zaznaczyć właściwe str. 1 z 9

2 Deklaracja poufności Zobowiązuję się do nieujawniania informacji dotyczących weryfikowanego przeze mnie wniosku oraz że dołożę należytej staranności dla zapewnienia, aby informacje te nie zostały przekazane osobom nieuprawnionym. /data i podpis/ Deklaracja bezstronności Oświadczam, że: 1. Nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związana/y z tytułu przysposobienia opieki lub kurateli z Wnioskodawcą ubiegającym się o przyznanie wsparcia finansowego. 2. Przed upływem trzech lat od daty wszczęcia procedury konkursowej nie pozostawałam/em w stosunku pracy lub zlecenia z Wnioskodawcą ubiegającym się o przyznanie wsparcia finansowego. 3. Nie pozostaję z Wnioskodawcą ubiegającym się o przyznanie wsparcia finansowego w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności. /data i podpis/ str. 2 z 9

3 I. Kompletność wniosku OCENA FORMALNA TAK NIE 1. Wszystkie wymagane punkty we wniosku są wypełnione 2. Wniosek jest podpisany przez uprawnioną osobę II. Kompletność załączników 1. Wniosek o przyznanie wsparcia finansowego i podstawowego wsparcia pomostowego 2. Kopia/wydruk odpisu z KRS 3. Statut i/lub inny dokument określający podstawę działania podmiotu (np. umowa spółki non-profit). 4. Biznesplan przedsiębiorstwa społecznego wraz zestawieniem nakładów początkowych - wymagana również wersja elektroniczna (przekazana na adres owes@swr.pl). 5. Sprawozdanie finansowe za ostatni rok obrotowy. 6. Komplet oświadczeń o niekaralności za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu (zarząd PES/PS). 7. Oświadczenie: - o wysokości otrzymanej pomocy de minimis w bieżącym roku kalendarzowym i okresie poprzedzających go 2 lat kalendarzowych lub - nie otrzymaniu takiej pomocy. 8. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 9. Oświadczenie o niezaleganiu z uiszczaniem podatków oraz opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne. 10. Oświadczenie o niekorzystaniu z innych środków publicznych na rozpoczęcie lub rozwój działalności gospodarczej. 11. Dokumenty potwierdzające kwalifikowalność osób dla których zostaną utworzone miejsca pracy w ramach wsparcia finansowego/pomostowego (PEFS oraz dokumenty potwierdzające status uczestnika projektu). 12. Rekomendacja doradców OWES w zakresie biznesplanu przedsiębiorstwa. III. Kwalifikowalność 1. Wnioskujący podmiot ma status przedsiębiorstwa społecznego. 2. Siedziba lub jednostka organizacyjna istniejącej/planowanej działalności gospodarczej jest zgodna z zasięgiem terytorialnym/ lokalizacją projektu. 3. Planowane miejsca pracy zostaną utworzone dla osób spełniających kryteria dostępu określone w 1 pkt. 1 Nie dotyczy str. 3 z 9

4 Regulaminu Wsparcia Finansowego OWES SWR. 4. Wnioskowana wysokość dotacji na utworzenie jednego miejsca pracy nie przekracza sześciokrotności przeciętnego wynagrodzenia w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 28 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. 5. Wnioskowana całkowita wysokość dotacji nie przekracza trzydziestokrotności przeciętnego wynagrodzenia w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 28 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. Czy wniosek spełnia wymogi formalne i może zostać przekazany do oceny merytorycznej? Wyniki drugiej oceny formalnej (wypełnia się wyłącznie w przypadku skierowania wniosku do uzupełnienia po pierwszej ocenie formalnej) Czy uzupełnione zostały wykazane braki formalne? Czy wniosek może zostać skierowany na ocenę merytoryczną? str. 4 z 9

5 LP Kryteria WSPARCIE FINANSOWE (OCENA MERYTORYCZNA) 2 Ilość przyznanych punktów Kryteria podstawowe - maksymalna liczba punktów Wykonalność Oceniane są realne szanse na uruchomienie i prowadzenie działalności przedsiębiorstwa przez okres dłuższy niż rok i utrzymanie miejsc pracy. W ramach oceny wykonalności uwzględnia się także, czy planowana działalność nie podlega wykluczeniu z pomocy de minimis lub czy zaistnieją inne naruszenia zasad i przepisów, uniemożliwiające przyznanie wsparcia finansowego na dalszym etapie oceny wniosku. 2. Racjonalność ekonomiczna Oceniane są przedstawione prognozy finansowe, tj. szacunek przychodów i kosztów oraz stosunek wymaganych nakładów finansowych do efektów w postaci liczby planowanych miejsc pracy. Zakres punktowy Uzasadnienie 2 Wypełnić wyłącznie w przypadku, gdy wnioskodawca ubiega się o wsparcie finansowe na utworzenie miejsc pracy. str. 5 z 9

6 3. Zasoby kadrowe i organizacyjne Ocenie podlegają zasoby ludzkie (kompetencje przedsiębiorcze, menedżerskie i pozostałe) oraz zasoby rzeczowe i finansowe, którymi dysponuje wnioskodawca w odniesieniu do potrzeb związanych z uruchomieniem, prowadzeniem lub rozwojem działalności. Dokonując oceny uwzględnia się przewidywane uzupełnienie zasobów w ramach projektu. 4. Ryzyko Oceniana jest trafność identyfikacji zagrożeń i trudności w realizacji przedsięwzięcia oraz przewidzianych reakcji Łączna ilość przyznanych punktów... pkt. Czy uzyskano minimum 60% punktów w każdym z kryteriów podstawowych (Tak/Nie) str. 6 z 9

7 Preferencje dotyczące tworzenia miejsc pracy w sektorze przedsiębiorstw społecznych Uwzględnia się wyłącznie w przypadku uzyskania przez wniosek co najmniej 60% punktów w ocenach według każdego z kryteriów w ocenie merytorycznej. Preferuje się miejsca pracy tworzone dla osób wymienionych w 5 pkt. 17 Regulaminu wsparcia finansowego OWES SWR, tj. dla: osób lub rodzin zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym doświadczających wielo-krotnego wykluczenia społecznego z powodu więcej niż jednej przesłanki, osób o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, osób z niepełnosprawnością sprzężoną oraz osób z zaburzeniami psychicznymi, w tym osób z niepełnosprawnością intelektualną i osób z całościowymi zaburzeniami rozwojowymi, osób będących beneficjentami projektów PI 9i i 9iv w tym m.in. wychodzących z WTZ, CIS, ZAZ, placówek opiekuńczo wychowawczych, zakładów poprawczych i innych tego typu placówek będących uczestnikami projektów w ramach Działań 9.1, 9.2., Za każde miejsce pracy spełniające kryteria wskazane powyżej liczbę punktów uzyskanych w wyniku oceny merytorycznej zwiększa się o 1%, korygując wynik oceny odpowiednio: - liczba preferowanych miejsc pracy = 1 - ocena korygowana jest wskaźnikiem 101% - liczba preferowanych miejsc pracy = n - ocena korygowana jest wskaźnikiem (100 +n*1)% Wyliczenie wskaźnika preferencji z tytułu miejsc pracy: Preferencje dotyczące działalności w kluczowych sferach rozwojowych Preferencje wskazane w Działaniu I.4 Krajowego Programu Rozwoju Ekonomii Społecznej przyjętego Uchwałą Rady Ministrów nr 164 z dnia 12 sierpnia 2014 roku, tj. zrównoważony rozwój, solidarność pokoleń, polityka rodzinna, turystyka społeczna, budownictwo społeczne, lokalne produkty kulturowe oraz w kierunkach rozwoju określonych w strategii rozwoju województwa i w regionalnym programie rozwoju ekonomii społecznej. (uwzględnia się wyłącznie w przypadku uzyskania przez wniosek co najmniej 60% punktów w ocenach według każdego z kryteriów w ocenie merytorycznej). W przypadku, gdy wniosek obejmuje utworzenie przedsiębiorstwa społecznego lub miejsc pracy w wymienionych kluczowych sferach rozwojowych łączną liczbę punktów uzyskanych w ocenie merytorycznej po uwzględnieniu wskaźnika preferencji z tytułu liczby miejsc pracy zwiększa się o 5%.... pkt. str. 7 z 9

8 Liczba przyznanych punktów dotyczących kluczowych sfer rozwojowych... pkt. OCENA KOŃCOWA: Łączna liczba punktów po uwzględnieniu preferencji z tytułu liczby miejsc pracy i działalności w kluczowych sferach rozwojowych.... pkt. PODSTAWOWE WSPARCIE POMOSTOWE (OCENA MERYTORYCZNA) 3 Czy podmiot wnioskuje o przyznanie podstawowego wsparcia pomostowego? (Tak/Nie) Wnioskowana kwota: Liczba miesięcy: Decyzja o przyznaniu wsparcia pomostowego (Tak/Nie): Uzasadnienie decyzji oceniającego: 3 Wypełnić wyłącznie w przypadku, gdy wnioskodawca ubiega się o podstawowe wsparcie pomostowe. str. 8 z 9

9 Ostateczna decyzja oceniającego: 1. Wsparcie finansowe na utworzenie miejsc pracy: a. Rekomendacja pozytywna/negatywna 4 b. Proponowana kwota dofinansowania (jeśli dotyczy):... PLN 2. Podstawowe wsparcie pomostowe: a. Rekomendacja pozytywna/negatywna 5 b. Proponowana kwota dofinansowania (jeśli dotyczy):... PLN Miejscowość i data:... Podpis oceniającego:... 4 Niepotrzebne skreślić. 5 Niepotrzebne skreślić. str. 9 z 9