Załącznik do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. (poz. 282) Załącznik m l. OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego gminy

Transkrypt

1 Załącznik do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. (poz. 282) Załącznik m l OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego gminy.-:j.i~i!.~f:1.~v.. (miejscowość), dniaąq:. ~f..#..~!r. 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego majątku i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a),..:j:m..4!1.~~1?':p!:/~it:a.~ d..'it-.d-kt?&.7.4r:r... (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) ()- ~.1.~.ą1. r., df..ff..11.~ w 'v..c:~?!f.!:c:y...../łjff'~"./t:f.m.':~~l~.~ t?..~/.'#1.ą~.~"!!.~e (::::~:~~ ;~~;;;j~;"'". po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: - śr<?d~ipienię~nę z~roła~ne. w w~lucie polskiej:.. t{~.(.?t!j.c?. ~-:'t~.rp..ff.~lę.:".. aut3.r.d l::flt.lf.!f.~~.~ ł-7$:t.7 ~J:~r:#. k.~.~..~'?p.r;l ~R.:l?!....~..o/'Ąrk.P.:?'f~ 1. ~1/ 1 l/

2 c fl I, e dap' VI- - środki piemęzne zgromadzone w walucie obcej ~ 7-"'~""""""""'", 'f e ~ t e - papiery wartościowe: ~(r:;. dp..f7~~y..... (: na kwotę: ~.ę dr 1t?!--Y II. 1..,,--. ~ Dom o powierzchni:..a.~{' m 2, o wartości: ~.~.p..jj>..c!~.c?..u.. tytuł prawny ~~~(?~.'d.:;cc /!".~~'J!!f!../fd~~'?.V..'c~o/4.#'!~ 2. Mieszkanie o powierzchni: m 2, o wartości: ~~Ę, ~f7.f~-r. tytuł prawny ~ę, ~;t1~-7~ Gospodarstwo rolne: dzai d ~ 'e pfpft.fc"1:.':k:.. hni ro zaj gospo arstwa: :/-.: / /, powterze la:. c ł o wartości:,.~? t:;.?{r~i(~y.:""""""""''''''''''''''''''''''''''''. rodzaj zabudowy: 7'e..~o/-<?f-?. tytuł prawny: ~.e:: eh:::. r'c!?~:. Z tego tytułu osiągnąłem( ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:. 4. Inne nieruchomości: powierzchnia:'y.~('?:-m...qf't;n4./t:~*p.':.~~.<?p.@..~m.ą.c!.?!q/c:~..q/lf?~~~~~..c?jl/~.0(i??:r.~d~/;"f1t?9:~~ - /"-'.:I.O.'t,m:~..I.j.PI.~~~.I)/?".C?I9!i1J.t?!tJ;..~.i4?~l..1 o wartości: Q).8.0,Q.O'Q.M.. ~).dpy.k:itk a. :f:.d07.l!l q..uk1/fft?f/tfl.;t. b.r:! M....~c;y.q..~. - {I -, $ I f ~ tytuł prawny:..1{j:i.c;f['!1j;ą~c/.. :-:..4!!1.Mtr.W:...q,...~~pl?,~4!;(:?~b. (;?@... III. l.posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów:... ~ę ~q.f,~y.. udziały te stanowią pakiet większy niż lo % udziałów w spółce:... ~f! ąc? /.c:?7-. \ r :/;. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: " - ~... /J(kf(ę d.p.'1~r. 4eG/ 2

3 2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:... ~:.dp..?-<?'!?-. Z tego tytułu osiągnąłem( ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:......i(:?~t::lk d,t?.#jt.r!!.p. IV. l.posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji:. t ' ~... ~.e.. d.j? 7r:?J.Y'. akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:....ll1:t~ f;;!.ą/-lg~. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.... f.~f::: ~?{-1~. 2.Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:., ~.J!.- e ~ (;-t. C/l:?V... ~.. ~,Q Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:. w~ dq,.ą.~. V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem miema przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:. {. -I;,....,/J(!:1!.(!;; c;:;i.,ą,.y t;(.?-yc.:. ~hc(1,1. V1~' LJ;0J 3

4 VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną 1. przedmiot działalności):... aj:1-f::.: c:;:iązf..~:t;(l;.l;f./.. (, :VL.. - osobiście./r.t1d? af.q: 7 r::"j ~, o o c A ifz-. 'l". b' /l/u;c ao~1f.c/l.l;f/.. - wspo me z mnymi oso arru xr..,': (j /.... Z tego tytułu osiągnąłem( ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:. 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej c. ;_..dd. ł l... '. d' c. Zła a noscl(należy po ac rormęprawną d. d", i ści) -te '--/q!jo?t:1l, l prze miot zlała noscl:/1:1:...;.. ~:..'ł... '1' (, ~ - osobiście ;:7.&f:& d.ą. igy wspólnie z innymi osobami ( -'<.1-1,:~ę,;, {:ilt?.f;f.~:?-y::. VII. Z tego tytułu osiągnąłemtęłam) w roku ubiegłym przychód dochód w wysokości:. (. t- 1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ~ 9.lą!:;;:,r:.~r jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):, /.1:?--!;(.. d!?~c{'?-r. -- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): /l:1:/e (?io.tf!:9.'!.~. Z tego tytułu osiągnąłemtęłam) w roku ubiegłym dochód w vv)'sokości:~~..d.q1gr" VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z pqdapiem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:.dqeh.qp.t.v'y'.p';f.(9~. ": e,fr.~.t?.t.r.-m!~. ~h'i..q;..d~r.e.(j;l;-f.'ct... -?!.~e.4:'.5i'fr~l.??f!.r:?q, t1 (7'...4:2'#--n~ffi-,L~.g4 '7.QI-, {/_, '1...,'~.... r;;/.d..7. j.7.l <!'S< -irf.'-kf;::::;,.!?:cy;(?!.!f.ji?/~t;j.~-::.c:,-:m.0.?i.~??~qq.~q'(0.??/p.'.. /.IIk1.9{f1..'k-....H... H H. H H H H HH...4t 67 4

5 IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej złotych (w, przypadku pojazdów mechanicz)1ych należy,podgarkę, model i rok produkcji):.ti~<?ch.qct:..~?.9..ę.f?.~~. /.f!1'.ą::r.iu ~ Q.4.q. :t~q. ~ (7.Q& j11.g;f.fd.~if? ~()/?.!(; ~~ęif.mq(..,,/.j-ip.4!:@.q$.'c..'.../.&1.~~#..c?#..ą.t x. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielonetwobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wyso k OSCl ' ) A 7..7M. re..... ~k:f'/ ~,J'"-{1itl1:.td./. / c ') p... ~e.. aólt7~tf!?:jl ( d... ~f:. e!...-.tg~:. 5

6 CZĘŚĆ B Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.»»: C-rL' ~... (miejscowość, data) (podpis) :7Hf..!{(J/.?1!.~ (.i'p'?:~!.ą..;!ll ~!Ir.,:f!?/ ty L. 6