Zadanie współfinansowane ze środków Funduszu Pomocy Pokrzywdzonym Przestępstwem i Pomocy Postpenitencjarnej. ..., dnia roku

Transkrypt

1 Strona1 Zadanie współfinansowane ze środków Funduszu Pomocy Pokrzywdzonym Przestępstwem i Pomocy Postpenitencjarnej , dnia roku (imię i nazwisko pokrzywdzonego/członka rodziny pokrzywdzonego*) (miejscowość) (data) Centrum Pomocy Interdyscyplinarnej w Lublinie ul. Narutowicza Lublin WNIOSEK nr./l/2013 pokrzywdzonego/członka rodziny pokrzywdzonego* o udzielenie y ze środków Funduszu Pomocy Pokrzywdzonym oraz Pomocy Postpenitencjarnej 1) DANE WNIOSKODAWCY Imię i nazwisko:... Obywatelstwo:... Aktualny adres pobytu (korespondencji): kod pocztowy:... miejscowość:...województwo:... ulica:... numer domu:... numer mieszkania:... numer telefonu: Stosunek rodzinny do pokrzywdzonego:... (wypełnia członek rodziny pokrzywdzonego, należy wpisać: małżonek, osoba pozostająca z pokrzywdzonym we wspólnym pożyciu, wstępny (rodzice, dziadkowie, etc.), zstępny (dzieci, wnuki, etc.), rodzeństwo, powinowaty, przysposobiony lub jego małżonek) 2) RODZAJ I SKUTKI PRZESTĘPSTWA, KTÓRE DOTKNĘŁO POKRZYWDZONEGO uszkodzenie ciała bójka lub pobicie wypadek komunikacyjny groźby karalne zgwałcenie/wykorzystanie seksualne przemoc w rodzinie niealimentacja kradzież rozbój oszustwo uszkodzenie mienia inne, jakie?... (można zakreślić więcej niż jedno przestępstwo) Data i miejsce popełnienia przestępstwa... Skutki popełnienia przestępstwa (wypełnić w razie powstania obrażeń ciała, uszkodzenia mienia i innych widocznych skutków) 3) RODZAJ WNIOSKOWANEJ POMOCY (można zakreślić więcej niż jeden rodzaj y) prawna; psychoterapia lub psychologiczna; pokrywanie kosztów świadczeń zdrowotnych, wyrobów lub świadczeń medycznych; pokrywanie kosztów związanych z edukacją ogólnokształcącą i zawodową, pokrywanie kosztów czasowego zakwaterowania lub udzielania schronienia; finansowanie okresowych dopłat do bieżących zobowiązań czynszowych za lokal mieszkalny; dostosowanie lokalu mieszkalnego lub budynku mieszkalnego do potrzeb pokrzywdzonej przestępstwem; finansowanie przejazdów środkami komunikacji publicznej lub pokrywanie kosztów transportu związanych z uzyskiwaniem świadczeń i regulowaniem w/w spraw; pokrywanie kosztów żywności lub bonów żywnościowych, inna (jaka?) Wysokość w/w wnioskowanej y finansowej... zł (W przypadku zaznaczenia pola dotyczącego y finansowej należy wskazać wysokość wnioskowanej y)

2 Strona2 Pouczenie Pomocy z Funduszu udziela się w takim zakresie, w jakim nie została udzielona z innych źródeł. Osoba, która wykorzystała udzieloną niezgodnie z jej przeznaczeniem, jest obowiązana do zwrotu równowartości uzyskanych świadczeń (art kkw). W wypadku ustalenia, że osoba, której udzielono y, wykorzystała ją niezgodnie z przeznaczeniem, podmiot, który udzielił y, jest obowiązany do wezwania tej do zwrotu równowartości uzyskanych świadczeń w terminie 30 dni od dnia wezwania jej do zwrotu (art kkw). 4. Osoba, która wykorzystała udzieloną niezgodnie z jej przeznaczeniem i pomimo wezwania nie zwróciła jej równowartości, traci prawo do dalszej y, chyba że zachodzą wyjątkowe okoliczności uzasadniające udzielenie jej takiej y (art kkw). 4) OŚWIADCZENIA OSOBY POKRZYWDZONEJ LUB CZŁONKA JEGO RODZINY Oświadczam, że nie udzielono mi y w tym samym zakresie z innych źródeł. Oświadczam, że zapoznałem się z obowiązkiem zwrotu równowartości uzyskanych świadczeń w razie wykorzystania y z Funduszu niezgodnie z jej przeznaczeniem. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia wniosku i udzielenia y.... (podpis wnioskodawcy) Załączniki przedłożone przez wnioskodawcę: (należy opisać tu dokumenty, które przedkłada się w załączeniu potwierdzające okoliczności wskazane we wniosku, np. dokumenty potwierdzające stosunek rodzinny lub pokrewieństwa (członek rodziny pokrzywdzonego), odpisy orzeczeń (zarządzeń postanowień, wyroków) wydanych w postępowaniu karnym, odpisy zaświadczeń lekarskich dotyczących doznania uszczerbku na zdrowiu, itp.) * - niewłaściwe skreślić. 5) REALIZACJA POMOCY (wypełnia koordynator projektu) a. Pomoc z 11 pkt 8 Rozporządzenia (finansowanie przejazdów środkami komunikacji publicznej lub pokrywanie kosztów transportu ) Uzasadnienie przyznania y oraz jej zakresu Opis realizacji y Krótki opis udzielonej y (każdego z udzielonych świadczeń; dojazd dokąd, jakim środkiem lokomocji, wedle jakiej stawki, sposób przekazania kwoty- gotówka, przelew)

3 Strona3 b. Pomoc z 11pkt 1 Rozporządzenia (organizowanie i finansowanie y prawnej) Uzasadnienie przyznania y oraz jej zakresu Opis realizacji y Data dyżuru/y Krótki opis udzielonej y (każdego z udzielonych świadczeń) specjalisty 4. c. Pomoc z 11 pkt 2 Rozporządzenia (pokrywanie kosztów związanych z psychoterapią lub ą psychologiczną) Uzasadnienie przyznania y oraz jej zakresu Opis realizacji y Data Krótki opis udzielonej y (każdego z udzielonych świadczeń) dyżuru/y specjalisty

4 Strona4 4. d. Pomoc z 11 pkt 4 Rozporządzenia (pokrywanie kosztów związanych z edukacją ogólnokształcącą i zawodową) Uzasadnienie przyznania y oraz jej zakresu... Opis realizacji y Rodzaj y z pkt 4 Krótki opis udzielonej y (każdego z udzielonych świadczeń) e. Pomoc z 11 pkt 5 Rozporządzenia (pokrywanie kosztów czasowego zakwaterowania lub udzielania schronienia) Uzasadnienie przyznania y oraz jej zakresu...

5 Strona5 Opis realizacji y Rodzaj y z pkt 5 Krótki opis udzielonej y (każdego z udzielonych świadczeń, w tym ilość dni schronienia i miejsce schronienia) f. Pomoc z 11 pkt 9 Rozporządzenia (pokrywanie kosztów żywności lub bonów żywnościowych) Uzasadnienie przyznania y oraz jej zakresu Opis realizacji y Rodzaj y z pkt 9 Krótki opis udzielonej y (każdego z udzielonych świadczeń) Niniejszym stwierdzam, że y udzielono w rozmiarze i ch wskazanych w ww. polach koordynatora projektu

6 Strona6 g. Inne dodatkowe wsparcie Data dyżuru/y Krótki opis udzielonej y (każdego z udzielonych świadczeń) specjalisty Niniejszym stwierdzam, że y udzielono w rozmiarze i ch wskazanych w ww. polach koordynatora projektu