Program badań postawy ciała dzieci w wieku 7-9 lat ze szkół podstawowych Gminy Przystajń.

Transkrypt

1 Program badań postawy ciała dzieci w wieku 7-9 lat ze szkół podstawowych Gminy Przystajń. Program wykonany przez : dr n. med. Marek Kluszczyński mgr fizjoterapii Natalia Stefaniewicz vel Stachowicz tech. masażysta Karol Zdziech

2 DLA Urzędu Gminy Przystajń Wójt gminy Przystań Lek. Wet. Henryk Mach 1. Znaczenie problemu zdrowotnego Istnieje szereg czynników, które kształtują układ ruchu człowieka, oprócz zasadniczego wynikającego z genetyki niewątpliwy wpływ ma środowisko wzrostu, warunki życia oraz aktywność fizyczna. Współczesne pokolenie dzieci i młodzieży wzrasta w okresie największego zaawansowania technicznego. Technologia tworzona przez komputery dominuje w życiu codziennym każdego człowieka. Współczesne dziecko spędza o wiele więcej czasu przed ekranem telewizora, komputera czy smartfona, niż dzieci wcześniejszych pokoleń. Przewaga zajęć sedenteryjnych nad zajęciami związanymi z aktywnością ruchową powoduje, że dzieci tracą bardzo cenne doświadczenie samopoznania, odkrywania siebie i świata przez ruch. Sedenteryjny tryb życia wpływa negatywnie na wiele układów i narządów dziecka, szczególnie negatywnie oddziałuje na rozwijający się układ ruchu. Wynika to z braku możliwości prawidłowego ukształtowania się układu kostno- stawowo- mięśniowego

3 dziecka, koniecznego do prawidłowego funkcjonowania organizmu dorosłego człowieka. Dysfunkcje i zaburzenia budowy przyjmują postać wad postawy i budowy ciała, powodując obniżenie wydolności i sprawności fizycznej, prowadząc niejednokrotnie do niepełnosprawności i kalectwa. Wady postawy i schorzenia kręgosłupa to jedne z największych zdrowotnych problemów dotykających dzieci i młodzież. W Polsce wg ogólnokrajowych statystyk z tymi schorzeniami boryka się około 70 % dzieci i młodzieży, u ponad 30 % występują poważne problemy zdrowotne dotyczące narządu ruchu, z czego około 10% można zaliczyć do patologii, czyli wad o charakterze strukturalnym, wymagających złożonej, specjalistycznej opieki zdrowotnej. Według danych Zakładu Ochrony i Promocji Zdrowia Dzieci i Młodzieży Instytutu Matki i Dziecka (IMiDz 2013) aż 90% dzieci w Polsce cierpi obecnie na wady postawy, szczególnie często dotyczące kręgosłupa, kolan i stóp. W zależności od wielkości oraz lokalizacji, skrzywienie kręgosłupa wpływa na funkcjonowanie układu oddechowego oraz zmiany w układzie sercowo-naczyniowym. Chorzy ze skoliozą w życiu dorosłym cierpią na dolegliwości bólowe kręgosłupa, ponadto istotny wpływ na jakość życia mają odczucia estetyczne oraz akceptacja własnego wyglądu. Wyniki raportu Health Behaviour in School-aged Children 2012 na temat zdrowia nastolatków w Europie, koordynowanego przez specjalistów z Instytutu Matki i Dziecka wyraz nie pokazują, że w ostatnich latach znacznie zwiększyła się liczba czynników powodujących powstawanie wad postawy u dzieci i młodzieży. Zgodnie z treścią raportu Ośrodka Rozwoju Edukacji zniekształcenia kręgosłupa zdiagnozowano u 17,14 % populacji w wieku 0 18 lat oraz u 9,7% dzieci i młodzieży w wieku 2 9 lat. 2. Cel programu Zasadniczym celem Programu była skuteczna identyfikacja dzieci zagrożonych wadami postawy, która doprowadzi do podjęcia działań w kierunku korekty wady, a w przypadku zmian chorobowych podjęcia leczenia specjalistycznego w ramach ubezpieczenia społecznego w placówkach posiadających kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia.

4 3. Założenia ogólne programu W doborze wieku badanych dzieci posłużono się wskaz nikami epidemiologicznymi. Najczęściej występowanie wad postawy stwierdza się w przedziale wieku 6-7 i lat, które to okresy związane są z przyspieszeniem wzrostu dzieci. Wybrano przedział wiekowy 8-11 by wykryć te deformacje, które ujawniają się po pierwszym okresie przyspieszonego wzrostu ( 6-7 lat) i jednocześnie zapobiec rozwojowi deformacji dzieci przed właściwym skokiem pokwitaniowym lat. Wykrycie wady odnotowane zostało w dokumentacji i informacje te zostały przekazane rodzicom z celu podjęcia stosownych działań profilaktycznych. 4. Tryb zapraszania do programu Do programu były kierowane dzieci, których rodzice wstępnie wyrazili zgodę na udział w programie. Wiedzę na temat programu rodzice otrzymali w postaci pisemnej informacji oraz w trakcie realizowanych spotkań na terenie szkół. Do obowiązków dyrektora będzie należało zebranie zgody od rodziców na udział w programie. 5. Metoda realizacji badania Oceny postawy ciała uczniów dokonywano metodą oglądową oraz posługując się przyrządami: skoliometrem Bunnella oraz inklinometrem cyfrowym Saundersa.. Przebadano następujące parametry dziecka, które odnotowano w specjalnie dla programu opracowanej karcie badań rozwoju dziecka : waga ciała, wzrost, lordoza szyjna, kąt nachylenia miednicy, lordoza lędz wiowa, kifoza piersiowa, asymetria pleców, ustawienie miednicy, budowa kolan, koślawość stepu, płaskostopie, koordynacja ruchu, skala Beightona. Ponadto wskazano w rubryce zaopatrzenie ortopedyczne potrzebę konkretnego zaopatrzenia dla danego dziecka jako podpowiedz dla lekarza POZ oraz dla rodzica lub opiekuna prawnego. 6. Wskaźniki ewaluacji i monitorowania: W karcie badania rozwoju dziecka wydzielono 3 zakresy oceny i wskazań do dalszego postępowania z dzieckiem. Pierwsza kwalifikacja to dziecko zdrowe, nie wymaga żadnych działań ze strony rodzica i pionu higieny szkolnej, druga kwalifikacja to zalecenie ukierunkowanej rehabilitacyjnej gimnastyki korekcyjnej, trzecia kwalifikacja to zalecenie specjalistycznego leczenia dziecka w placówkach opieki zdrowotnej. Dzięki tej kwalifikacji rodzic i pion higieny szkolnej otrzymuje jasny przekaz o sugestiach postępowania z dzieckiem. Co prawda każde dziecko jest objęte kontrolą w poradniach rejonowych czy

5 pediatrycznych i w ramach bilansów zdrowia są wykonywane czynności oceny postawy w ramach świadczeń gwarantowanych przez ministerstwo zdrowia. Jednakże praktyka pokazuje, że ilość dzieci z wadami budowy uchodzącymi uwadze w badaniach bilansowych jest znaczna. Poza tym by skorzystać następnie z porady specjalistycznej ortopedycznej czy rehabilitacyjnej wymagane jest odrębne skierowanie do tychże poradni, a to jest dużym utrudnieniem dla rodzica. Wyniki przedstawione poniżej w dużej mierze potwierdzają zasadność takiego programu. 7. Metoda realizacji badania U dziecka ustawionego bokiem obserwowano ustawienie głowy i szyi, barków i łopatek, ukształtowanie krzywizn kręgosłupa, kształt brzucha i nóg. W ustawieniu dziecka przodem i tyłem analizowano ułożenie głowy, barków, łopatek, kształt klatki piersiowej, przebieg wyrostków kolczastych kręgosłupa, układ kolan i budowę stóp. Ocenę pleców pod katem występowania skoliozy wykonywano w Teście Adamsa podczas wykonywania przez dziecko skłonu w przód, dokonując równocześnie pomiarów skoliometrem płaszczyzny grzbietu. Za istone wskazanie przyjęto wartość wychylenia 5 skoliometru wg. zaleceń Scoliosis Research Society. W ocenie postawy ciała uwzględnione zostały następujące elementy budowy, których odchylenie od normy zostało odnotowane w karcie badań rozwoju dziecka: LORDOZA SZYJNA określenia wygładzona lub pogłębiona wskazują na zniekształcenia w odcinku szyjnym kręgosłupa, NACHYLENIE MIEDNICY podana wartość oznacza stopień kąta nachylenia miednicy, LORDOZA LĘDŹWIOWA podana wartość wskazuje na stopień wygięcia kręgosłupa ku przodowi, KIFOZA PIERSIOWA podana wartość wskazuje na stopień wygięcia kręgosłupa ku tyłowi, ASYMETRIA PLECÓW podane oznaczenia i wartości wskazują na występowanie bocznego skrzywienia kręgosłupa (skoliozy), USTAWIENIE MIEDNICY SIPS podane oznaczenia i wartości wskazują na asymetrię miednicy, BUDOWA KOLAN zaznaczona koślawość lub szpotawość kolan podana w centymetrach,

6 KOŚLAWOŚĆ STĘPU i PŁASKOSTOPIE - znak + wskazuje na występowanie wady. Dzieciom ze stwierdzoną koślawością stępu zalecono wkładki ortopedyczne. Przyrządy użyte do badania są rekomendowane przez towarzystwa naukowe Scoliosis Research Society oraz Society on Scoliosis Orthopedic and Rehabilitation Treatment. Ryc. 1 Scoliometr Bunnella. Rys. 2. Inklinometr cyfrowy Saundersa Rys. 3. Badanie z użyciem skoliometru

7 Rys. 4. Pomiary inklinometrem cyfrowym kifozy piersiowej. Rys 5. Pomiary inklinometrem cyfrowym lordozy lędz wiowej oraz nachylenia miednicy.

8 8. Realizatorzy programu Badania w ramach projektu przeprowadzili pracownicy ORL Troniny : dr n. med. Marek Kluszczyński mgr fizjoterapii Natalia Stefaniewicz vel Stachowicz tech. masażysta Karol Zdziech Ośrodek Rehabilitacji Leczniczej Troniny specjalizuje się we wczesnej diagnostyce i profilaktyce wad postawy, wad stóp a szczególnie skolioz. Główny badacz posiada 30 letnie doświadczenie w diagnostyce i leczeniu wad postawy, jest autorem kilkunastu publikacji z tego zakresu i ok. 40 prezentacji na sympozjach i kongresach w Polsce i za granicą. W ORL Troniny opracowano autorski algorytm diagnostyczny i leczniczy skolioz, który stosowany jest w leczeniu ambulatoryjnym u kilkuset dzieci w ramach NFZ.

9 9. Harmonogram realizacji programu Program badania dzieci pod kątem wad postawy na terenie gminy Przystajń przeprowadzono w dniach od do W ramach projektu przebadanych zostało łącznie 166 uczniów z następujących szkół na terenie gminy Przystajń : 1. Szkoła Podstawowa w Przystajni 132 uczniów 2. Szkoła Podstawowa w Borze Zajacińskim 34 uczniów Rys. 6. Lokalizacja szkół, w których prowadzono badania. Wyniki badań odnotowane zostały w KARCIE OCENY ROZWOJU DZIECKA, którą opracowano specjalnie dla programu. Każdy rodzic otrzymał indywidualna kartę oceny.

10

11 Rys. 7 i 8. Karta badań rozwoju dziecka Badanie pozwoliło na wykrycie wad postawy ciała i na jego podstawie zaklasyfikować badane dziecko do jednej z trzech grup. Pierwszą grupę stanowią dzieci z prawidłową postawą ciała i niewymagające leczenia. W drugiej grupie znalazły się dzieci wymagające leczenia specjalistycznego. Rodzic otrzymał więc informację o stanie zdrowia swego dziecka poprzez wskazanie znakiem + konkretnego zalecenia. W uwagach natomiast zawarto opis drobnych wad budowy dziecka które nie kwalifikują go do leczenia specjalistycznego na te chwilę lecz wymagają zwiększenia aktywności fizycznej np. poprzez gimnastykę korekcyjną. Dzięki systematycznym ćwiczeniom możliwe jest osiągnięcie poprawy postawy i korekcji błędów budowy.

12 10. Wyniki programu Szkoła Podstawowa w Przystajni : Przebadanych 132 dzieci Wiek: Wada postawy, Skolioza lub jej ślad Koślawość kolan Koślawość stępu Nadwaga Otyłość 7 lat lat lat razem: % 53,03 6,06 70,45 12,87 6,81 Szkoła Podstawowa w Borze Zajacińskim : Przebadanych 34 dzieci Wiek: Wada postawy, Skolioza lub jej ślad Koślawość kolan Koślawość stępu Nadwaga Otyłość 7 lat lat lat Razem % 32,35 2,94 26,47 26,47 8,82 Zestawienie zbiorcze procentowe wyników z obu szkół z podziałem na wiek. Przebadanych łącznie dzieci : 166 Wiek Skolioza lub jej ślad Koślawość kolan Koślawość stępu Nadwaga Otyłość 7 lat lat lat Razem % 48,79 5,42 63,25 15,66 7,22

13 Występowanie wad postawy w grupach wiekowych lat 8 lat 9 lat Skolioza lub jej ślad Koślawość kolan Koślawość stępu Nadwaga Otyłość Częstość występowania wad postawy ilości dzieci Liczba Dzieci Skolioza lub jej ślad Koślawość kolan Koślawość stępu Nadwaga Otyłość

14 Zestawienie procentowe występowania wad postawy u badanych dzieci % Skolioza lub jej ślad Koślawość kolan Koślawość stępu Nadwaga Otyłość Odnosząc dane z gminy Przystajń do zestawień z Polski a mianowicie opracowanego przez zespół ekspertów pod przewodnictwem Prof. Góreckiego z roku 2009 dokumentu pt. Profilaktyka wad postawy u dzieci i młodzieży w środowisku nauczania i wychowania gdzie szacuje się występowanie u ok % dzieci wad postawy w zakresie kręgosłupa i kończyn dolnych, że w populacji gminy Przystajń stwierdzono w różnych zakresach wad o ok. 5 do 10 % mniej. Widoczna różnica natomiast występuje pomiędzy występowaniem nadwagi i otyłości u dzieci na korzyść gminy Przystajń ( 7,22 %) w stosunku do danych krajowych, gdzie średnio to zjawisko występuje na poziomie 17%. Szczególnie mały odsetek w tym zakresie odnotowuje się wśród dzieci ze szkół wiejskich. Leczenia specjalistycznego wymagało 19 % dzieci o czym zostali poinformowani rodzice i pielęgniarki szkolne. Tabela poniżej. Dzieci zdrowe Leczenie Drobne wady specjalistyczne budowy SP w Przystajni : SP w Borze Zajacińskim : Razem % 34,9 19,2 45,7 W tabeli zestawiono kwalifikacje dzieci do poszczególnych interwencji. Zdecydowanie przeważa kwalifikacja do grupy Drobne wady budowy. Pod tym pojęciem rozumieć należy stan dziecka gdzie np. stwierdzono asymetrie pleców lub wadę kończyn

15 dolnych lub nadwagę, ale w stopniu, który nie wymaga jeszcze skierowania dziecka do specjalistycznej poradni ortopedycznej czy rehabilitacyjnej. Natomiast obecny stan dziecka wy wymaga działania w zakresie dobrej ukierunkowanej gimnastyki korekcyjnej, która może być przeprowadzana w szkole przez wyszkolonych nauczycieli lub fizjoterapeutów w placówce specjalizującej się w rehabilitacji. Pozostawienie dziecka bez w/w działania może ( ale nie musi) spowodować pogłębianie się wady i w perspektywie roku lub kilku lat spowodować już poważną wadę budowy ciała. I w tym zakresie zakwalifikowano aż ponad 45 % dzieci, co świadczy o konsekwencjach sedenteryjnego trybu. Poniżej przedstawiona została charakterystyka najczęściej stwierdzanych wad. Wady postawy określa się jako deformacje w obrębie narządów ruchu, zmian wyprostnej, swobodnej postawy ciała odbiegające od ukształtowania prawidłowego dla danego wieku, płci i budowy. Wynikają ze zmian patologicznych i mogą występować we wszystkich płaszczyznach ciała. Wymagają leczenia rehabilitacyjnego oraz konsultacji ortopedycznej. Najczęściej dzieli się je na: wady wrodzone, czyli odchylenia od normy w prawidłowej budowie ciała na skutek czynników działających w okresie płodowym; wady nabyte, których przyczynami są czynniki środowiskowe, morfologiczne i fizjologiczne. Kasperczyk i Kutzner Kozińska wyróżniają następujące wady kręgosłupa w płaszczyz nie strzałkowej: a) Pogłębienie kifozy piersiowej, tzw. plecy okrągłe. Plecy okrągłe charakteryzują się nadmiernym wygięciem kręgosłupa ku tyłowi i mogą być wrodzone lub nabyte. Ich najczęstszą przyczyną jest dystonia mięśniowa, czynniki psychiczne (kifoza wstydliwych np. u dorastających dziewcząt), wady wzroku lub mogą powstawać w następstwie chorób: gruz licy, choroby Scheuermanna, krzywicy, zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa. b) Pogłębienie lordozy lędz wiowej, tzw. plecy wklęsłe

16 Sylwetka charakteryzuje się pogłębieniem wygięcia odcinka lędz wiowego kręgosłupa, wygiętym brzuchem i wypiętymi pośladkami oraz zwiększonym przodopochyleniem miednicy. Plecy wklęsłe mogą być wrodzone lub nabyte. c) Plecy okrągło-wklęsłe Wada ta to równoczesne występowanie zwiększonej lordozy lędz wiowej i kifozy piersiowej. U dzieci z tą postawą obserwuje się głowę pochyloną ku przodowi, a klatkę spłaszczoną. W większości przypadków przyczyną wady jest zwiększony kąt przodopochylenia miednicy. d) Plecy płaskie Wada charakteryzuje się spłaszczeniem lub brakiem fizjologicznych wygięć kręgosłupa, co powoduje wypadnięcie funkcji amortyzacyjnej kręgosłupa. Poszczególne elementy kręgosłupa ulegają przeciążeniom i prowadzą do zmian zwyrodnieniowych. Przyczyną jest często siedzący tryb życia. Rys. 1. Najczęstsze wady postawy: a- plecy płaskie, b- okrągłe, c- plecy wklęsłe, d- plecy okrągło-wklęsłe

17 Inną często występującą wadą postawy są skoliozy - boczne skrzywienia kręgosłupa. Wada ta polega na odchyleniu kręgosłupa od stanu prawidłowego w trzech płaszczyznach: czołowej, strzałkowej i poprzecznej. W warunkach prawidłowych kręgosłup zachowuje swoją pionową postawę z fizjologicznymi wygięciami przedniotylnymi dzięki wewnętrznej równowadze, którą zapewniają krążki międzykręgowe oraz mięśnie. Pod wpływem zadziałania czynnika etiologicznego powstaje zaburzenie wewnętrznej równowagi statyczno dynamicznej kręgosłupa i jego wyginanie się. Podstawowym elementem skrzywienia jest łukowate wygięcie w jednym odcinku nazywane skrzywieniem pierwotnym. Jednocześnie z wygięciem bocznym następuje obrót i skręt kręgosłupa wzdłuż osi pionowej, w stronę wypukłości łuku. W wyniku skręcenia kręgów żebra przemieszczają się do tyłu po stronie wypukłości, a do przodu po stronie wklęsłości. Takie wypchnięcie żeber do tyłu przyczynia się do wystąpienia garbu żebrowego. Wygięcie pierwotne zaburza równowagę i statykę tułowia. W wyniku dążenia do zrównoważenia przesuniętego środka ciężkości dochodzi do wyrównywania stron sąsiednich. Poniżej i powyżej wygięcia pierwotnego powstają wygięcia wtórne (wyrównawcze). Rys. 2. Dzieci z bocznym skrzywieniem kręgosłupa: a,b- w pozycji stojącej, c- w skłonie

18 Istnieje wiele klasyfikacji bocznych skrzywień kręgosłupa. Najczęściej spotykane w literaturze przedmiotu to podziały: Ze względu na wiek: wczesnodziecięce dziecięce młodzieżowe Ze względu na lokalizację skrzywienia: skoliozy piersiowe skoliozy lędz wiowe skoliozy szyjne Inne wady budowy ciała mogące występować w wieku dziecięcym to : a) Klatka piersiowa kurza Postawę cechuje zniekształcenie mostka, który tworzy silne uwypuklenie do przodu. W wyniku tego żebra tracą kształt wygięty, tworząc poniżej sutków wyraz ną wklęsłość. Boczne uwypuklenie żeber uwydatnia wysunięcie mostka do przodu. Nie występuje zaburzenie czynnościowe ani inne dolegliwości.

19 Rys. 3. Klatka piersiowa kurza b) Klatka piersiowa lejkowata Wada jest następstwem wrodzonego zaburzenia rozwoju przepony lub rozrostu chrząstek żebrowych w stosunku do jej elementów. Charakteryzuje się lejkowatym zapadnięciem dolnej części mostka i przylegających odcinków żeber. Dzieci dotknięte tą wadą charakteryzują się słabym rozwojem fizycznym i skłonnościami do schorzeń układu oddechowego oraz sercowo-naczyniowego.

20 Rys. 4. Klatka piersiowa lejkowata Wady kończyn dolnych: Kolana koślawe Oś podudzia tworzy z osią uda kąt otwarty na zewnątrz, a kostki przyśrodkowe przy wyprostowanych i zwartych kolanach są oddalone od siebie o ponad 5 cm. Za fizjologiczną koślawość uważa się odchylenie od osi nie większe niż lub rozstęp wynoszący 4-8 cm. Wyróżnia się koślawość wrodzoną, pokrzywiczą, pourazową. W koślawości kolan występują zmiany kostne: skrzywienie kości udowej lub piszczelowej, przerost w stanie kolanowym i mięśniowo-wiązadłowe, w wyniku których istnieje predyspozycja do zwichnięcia rzepki. Kolana szpotawe

21 Oś podudzia tworzy z osią uda kąt otwarty do wewnątrz, tzn. odcinek obwodowy, jakim jest podudzie w stosunku do stawu kolanowego, jest w przywiedzeniu. Wielkość odchylenia mierzy się w stopniach lub w centymetrach wielkością rozstępu między kłykciami przyśrodkowymi przy stopach zwartych. Szpotawość kolan występuje często przy nadwadze oraz przy krzywicy. Wady kończyn dolnych pogarszają statykę ciała i zmieniają postawę. Rys. 5. Nogi dziecka z wadami kolan: a- kolana koślawe, b- kolana szpotawe Wady stóp: a) Stopa płaska (płaskostopie) Wada powstaje w procesie stopniowego obniżania się sklepienia stopy na skutek jej niewydolności statyczno - dynamicznej. Przeciążenie stopy związane z niewydolnością układu mięśniowo-wiązadłowego doprowadza do zniekształceń, zaburzenia funkcji, a także bolesności. b) Stopa płasko-koślawa

22 Pięta ulega skręceniu na zewnątrz i opiera się o podłoże brzegiem przyśrodkowym. Stopy płasko-koślawe występują często w połączeniu z koślawością kolan, co pogłębia dolegliwości. c) Stopa szpotawa Jest odwrotnością stopy płasko-koślawej i charakteryzuje się skręceniem pięty do wewnątrz i oparciem jej na krawędzi zewnętrznej. d) Stopa wydrążona Charakteryzuje się nadmiernym wysklepieniem w odcinku między guzem piętowym a głowami kości śródstopia i równoczesnym jej skróceniem. e) Stopa płaska poprzecznie Następuje obniżenie kości śródstopia i spłaszczenie łuku poprzecznego przedniego. Często ze stopą płaską poprzecznie występuje paluch koślawy, który podkłada się lub nakłada na palec drugi. Rys. 6. Zniekształcenia stopy: a-stopa płaska, b-stopa szpotawa, c- stopa płasko-koślawa, d-stopa wydrążona Do błędów postawy zalicza się także nieodpowiednie ustawienie głowy i wadliwe ułożenie łopatek (łopatki ułożone asymetrycznie bądz odstające od płaszczyzny pleców). Każde zaburzenie w czynności mięśni powoduje zmianę ułożenia łopatek i połączonych z nimi stawów barkowych. Uniesienie łopatki może być jednym z wczesnych objawów tworzącej się skoliozy, ale wtedy należy przyjrzeć się nieprawidłowościom kręgosłupa.

23 11. Podsumowanie Podsumowując realizowany program uważać należy za bardzo owocny z uwagi na wykrycie tak wielu dzieci z wadami postawy. Ważnym jest, że każdy rodzic może kontynuować opiekę nad swoim dzieckiem mając wskazówki z programu w placówkach opieki zdrowotnej w ramach świadczeń gwarantowanych Ministerstwa Zdrowia. Składamy serdeczne podziękowania dla Pana Wójta lek. Wet. Henryka Macha za możliwość realizacji programu. Składamy również podziękowania Dyrektorom szkół za współpracę w realizacji zadania. Opracowanie : Dr n. med. Marek Kluszczyński Mgr. Natalia Stefaniewicz vel Stachowicz tech. Karol Zdziech