Profilaktyka nowotworów u kobiet genetyka czy wpływ środowiska?

Transkrypt

1 Profilaktyka nowotworów u kobiet genetyka czy wpływ środowiska? Dr n. med. Marek Szwiec Kliniczny Oddział Onkologii Szpital Uniwersytecki w Zielonej Górze Katedra Chirurgii i Onkologii Uniwersytet Zielonogórski Zielona Góra;

2

3 Czy kula prawdę ci powie?

4

5

6

7

8 W 2016 roku zarejestrowano 451 zachorowań Rodzinnie występujące - około 90 zachorowań Dziedziczne tło około 32 zachorowania

9

10 Wywiad rodzinny; Czynniki genetyczne (mutacje) Aktywność hormonalna (pierwsza i ostatnia miesiączka, pierwszy poród w późnym wieku, bezdzietność, niekarmienie piersią) Promieniowanie jonizujące Otyłość (czynnik prawdopodobny) Regularne (nawet umiarkowane) spożywanie alkoholu PRZY JEDNOCZESNYM WYSTĄPIENIU DWÓCH LUB WIĘCEJ CZYNNIKÓW RYZYKO ROZWOJU RAKA ROŚNIE 10

11 Teoretycznie w ciągu 95 lat życia ryzyko zachorowania na raka piersi w Polsce kształtuje się na poziomie 1:16 Dobrze sprecyzowane czynniki ryzyka Znikoma rola profilaktyki pierwotnej ze względu na zmianę stylu życia w państwach wysokorozwiniętych PROFILATYKA WTÓRNA

12

13

14 Dane własne

15 Dane własne

16 Gen Chromosom Lokalizacja Życiowe ryzyko BRCA q % BRCA q % P p % PTEN 10 10q % PALB2 2 2q % CHEK q % NBS1 8 8q % BRIP q % ATM 11 11q %

17

18 GEN BRCA 1 badanie podstawowe genu BRCA1 obejmuje trzy mutacje: 5382 insc ; C61G ; 4153 del A istotna rola mutacji powtarzalnych w przypadku zachorowania do 40 i 50 roku życia (185delAG, 3875del4, 3819del5, 5370C>T) Górski B: Founder mutations in the BRCA1 gene in Polish families with breast-ovarian cancer; Am J Hum Genet 2000 Grzybowska E: High frequency of recurrent mutations in BRCA1 and BRCA2 genes in Polish families with breast ande ovarian cancer. Hum Mut 2000 Gaj P High frequency of BRCA1 founder mutations in Polish women with nonfamilial breast cancer ; Fam Cancer Dec Szwiec M. Recurrent mutations of BRCA1 and BRCA2 in Poland: an update ; Clin Genet Mar

19 BADANIA KONTROLNE W GRUPIE WYSOKIEGO RYZYKA samobadanie piersi 1x w miesiącu badanie piersi przez lekarza 1x w roku MMG piersi/usg piersi co 6 mc MR piersi 1w roku USG ginekologiczne i Ca-125 co 6 miesięcy

20 Prawidłowa MMG lewej piersi. IMR- ognisko w piersi L nieregularne wzmacniające się po kontaście śr 8 mm. W bipsji HG- DCIS.

21 Pacjentka lat 63 BRCA2 dodatnia. MMG prawidłowa. W MRI trzy zmiany ze wzmocnionym przepływem kontrastu BIRADS 4. W biopsji DCIS

22 ZABIEGI PROFILAKTYCZNE W GRUPIE WYSOKIEGO RYZYKA profilaktyczne usunięcie jajników i jajowodów po 35 roku życia lub zakończeniu prokreacji profilaktyczna obustronna mastektomia

23 Ø 3 mm - guzek, wykrywany u kobiety regularnie poddającej się mammografii, wtedy szanse na wyleczenie są niemal stuprocentowe. Ø 12 mm - guz, który można wyczuć palcami w trakcie comiesięcznego samobadania. Taki guz rośnie cztery lata, a nawet dłużej, w ciągu tego czasu można go wykryć za pomocą mammografii lub badania USG. Guz wielkości 1-2 cm można skutecznie leczyć. Ø 20 mm - guz zauważa u siebie kobieta, która bada się nieregularnie. Ø 40 mm (aż 4 cm - tyle, co mała mandarynka!) - to wielkość guza wykrywanego u kobiety, która nigdy wcześniej nie badała piersi. Tak zaawansowany nowotwór zmniejsza szanse na skuteczne leczenie. 23

24 Kobiety powyżej 50. roku życia powinny uczestniczyć w badaniach przesiewowych w kierunku raka piersi. Badania te należy prowadzić w ramach programów zdrowotnych podlegających procedurom kontroli jakości zgodnym z Europejskimi wytycznymi kontroli jakości mammograficznych badań przesiewowych Wśród kobiet poddawanych mammograficznym badaniom przesiewowym spadek umieralności wynosi 1/3

25

26 2004 rok 2010 rok Pacjentki leczone Stopień I zaawansowania 55 ( 22,8%) 84 ( 34,7% ) Zmiana nie palpacyjna 21 ( 8,7% ) 45 ( 18,6% )

27

28 W 2016 roku zarejestrowano 223 zachorowania Rodzinnie występujące - około 55 zachorowań Dziedziczne tło około 15 zachorowań

29 Wysokoenergetyczna dieta, bogata w tłuszcze zwierzęce i czerwone mięso (zwłaszcza w produkty jego smażenia) Niskie spożycie warzyw i owoców Niska aktywność fizyczna Palenie tytoniu, Alkohol

30

31 Nadwaga i otyłość

32 DIETA Czerwone mięso spożywane w niewielkich ilościach Białko: rośliny strączkowe, drób, ryby (kwasy omega-3 w rybach morskich) Duże ilości warzyw i owoców Wapń ( mg), witamina D3

33 Aktywność Fizyczna Regularna aktywność fizyczna pozwala na utrzymanie prawidłowej masy ciała. Zaleca się zachowanie regularnej aktywności ruchowej na poziomie co najmniej 30 min umiarkowanego wysiłku przez 5 dni w tygodniu.

34

35

36 DZIEDZICZNY RAK JELITA GRUBEGO RODZINNA POLIPOWATOŚĆ JELITA GRUBEGO DZIEDZICZNY RAK JELITA GRUBEGO NIEZWIĄZANY Z POLYPOWATOŚCIĄ HNPPC/ ZESPÓŁ LYNCH RODZINNY PÓŹNY RAK JELLITA GRUBEGO

37 POLIPOWATOŚĆ RODZINNA 1% raków jelita grubego mutacje w genie APC tysiące polipów w roku życia ryzyko rozwoju raka jelita grubego 100% bardzo wczesne zachorowania (20 rok życia) kolonoskopia od wieku pokwitania 1x12 mc planowa kolektomia

38 POLIPOWATOŚĆ RODZINNA

39 DZIEDZICZNY RAK JELITA GRUBEGO BEZ POLIPOWATOŚCI/ ZESPÓŁ LYNCHA występowanie licznych zachorowań na raka jelita grubego średni wiek zachorowania 45 lat występowanie innych nowotworów pierwotnych o umiejscowieniu pozajelitowym mutacja w genach naprawy błędów replikacji DNA: MLH1, MSH2, PMS 1, PMS 2, MSH6 dziedziczenie mutacji autosomalnie dominujące

40

41

42 KWALIFIKACJE DO BADAŃ W DZIEDZICZNYM RAKU JELITA GRUBEGO dwa zachorowania na raka jelita grubego u krewnych I stopnia, jedno przed 50 rokiem życia zachorowanie na raka jelita grubego do 50 roku życia i raka trzonu macicy u krewnych I stopnia kilka raków jelita grubego u jednego chorego rak jelita grubego i trzonu macicy u jednej pacjentki

43 RODZINNY RAK JELITA GRUBEGO zachorowanie na raka jelita grubego w rodzinie wiek zachorowania nie ma znaczenia zespół późnego, rodzinnie występującego raka jelita grubego

44 TŁO DZIEDZICZNE Częstość zmiany I157T w populacji 4,8%

45 BADANIA PRZESIEWOWE Zalecane wykonywanie co 1-2 lat od 50 r. ż., Zasada testu: wykrycie krwi wydzielanej przez większość guzów nowotworowych jelita, nie dających zauważalnych objawów klinicznych, Stopień krwawienia nie zależy od zaawansowania raka jelita w skali Dukesa, Wykonywanie testu zmniejsza umieralność z powodu raka jelita grubego w badanej populacji o 14-16%

46 BADANIA PRZESIEWOWE sigmoidoskopia- randomizowane badania z wykazały redukcję umieralności sięgającą 30% kolonoskopia- skuteczność potwierdzona pośrednio przez liczne badania obserwacyjne

47 BADANIA PRZESIEWOWE

48 OPORTUNISTYCZNY i ZAPROSZENIA

49 W 2016 roku zarejestrowano 198 zachorowań Rodzinnie występujące - około 35 zachorowań Dziedziczne tło brak genów wysokiego ryzyka o znaczeniu klinicznym

50

51

52 Ryzyko raka płuca jest związane z paleniem: Wyższe 16 razy niż u niepalących W przypadku palenia przed 15 rokiem życia wzrost ryzyka 32 krotny W przypadku palenia przez 30 lat (1 paczka)- ryzyko zgonu z powodu raka płuca jest krotnie wyższe u mężczyzn i krotnie wyższe u kobiet

53

54

55 Zwiększona ilość płynu w jamie opłucnowej hydrothorax

56

57

58 W 2016 roku zarejestrowano 166 zachorowań Rodzinnie występujące - około 24 zachorowań Dziedziczne tło 10 zachorowań Mutacje w genach naprawy błędów replikacji DNA: MLH1, MSH2

59 Czynniki ryzyka Otyłość, Zespoły metaboliczne 2-4 x Cukrzyca 2x Zespół PCO 3x Długi okres miesiączkowania Bezdzietność 2x Stosowanie Tamoxifenu 2x Zespoły genetyczne Zespół Lynch II (mutacje w genach naprawy DNA: (MSH 2,MSH 6,MLH1) życiowe ryzyko zachorowania na raka endometrium 30-40% 2x

60 W 2016 roku zarejestrowano 105 zachorowań Rodzinnie występujące - około 30 zachorowań Dziedziczne tło około 18 zachorowań

61 wywiad rodzinny w kierunku raka jajnika i sutka mutacja genów BRCA1, BRCA2 wiek- więcej niż 48% wszystkich raków występuje u kobiet powyżej 65rż. niepłodność- stymulacja owulacji, punkcje jajników endometrioza, stany zapalne jajnika wczesna pierwsza miesiączka, późna menopauza nieródki (ciąża, laktacja- brak owulacji-wpływ ochronny na jajnik) kobiety wykształcone, niezamężne, mające dobre warunki życia

62 Pięcioletnie przeżycie ( wg FIGO) I stopień 74% II stopień 58% III stopień 30% IV stopień 19% Mimo wprowadzenia nowych metod diagnostycznych 75% chorych zgłasza się do ginekologa w III i IV stopniu zaawansowania klinicznego 5-letnie przeżycie - 20% W Polsce w I stopniu zaawansowania jest 10% raków

63 Rola mutacji w genie BRCA1 i BRCA2 Do 15% zachorowań jest związana z mutacjami w tych genach Rola profilaktycznego usunięcia jajników i jajowodów Rola antykoncepcji w redukcji ryzyka raka jajnika Rola mutacji w leczeniu choroby

64 W 2016 roku zarejestrowano 82 zachorowań Rodzinnie występujące - około 8 zachorowań Dziedziczne tło brak genów ryzyka

65 Profilaktyka wtórna - skryning! Cytologia r.ż. - co 3 lata Co 12 miesięcy: Pacjentki z immunosupresją, HIV, zakażone wirusem HPV. Czynniki zwiększające ryzyko: Palenie, antykoncepcja Test na obecność HPV (12 genotypów)

66 Profilaktyka wtórna raka szyjki macicy polegała do niedawna na pobieraniu cytologii obecnie istnieje w ramach profilaktyki wtórnej możliwość oznaczenia DNA wirusa typu wysokoonkogennego typ 16/18. W Rekomendacjach PTG w zaleconym algorytmie postępowania przy rozpoznaniu cytologicznym ASC-US (atypowe komórki nabłonkowe nieokreślonego znaczenia) zaleca się wykonanie oznaczenia obecności DNA HPV.

67 SZCZEPIENIA HPV Zaszczepienie wszystkich 12 latek przeciwko HPV 16 i HPV 18 zmniejszy liczbę raków szyjki o 70% Zaszczepienie przeciwko innym typom onkogennym zmniejszy ten odsetek o kolejne 10% The American Society for Microbiology s 46th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. San Francisco CA 2006,163:

68

69 GENY ZWIĄZANE Z RYZYKIEM NOWOTWORÓW U KOBIET 1. BRCA1 i BRCA2 - ryzyko raka piersi - ryzyko raka jajnika - około 0,5% kobiet w Polsce jest nosicielkami mutacji w genach BRCA - lubuskie ok kobiet.

70 GEN PALB 2

71 GENY ZWIĄZANE Z RYZYKIEM NOWOTWORÓW U KOBIET 1. PALB2 - ryzyko raka piersi - około 0,2% kobiet w Polsce jest nosicielkami mutacji w genach PALB2 - lubuskie ok kobiet.

72

73 1. CHEK2 GENY ZWIĄZANE Z RYZYKIEM NOWOTWORÓW U KOBIET - ryzyko raka piersi - ryzyko raka jelita grubego - ryzyko raka nerki - ryzyko raka tarczycy - ryzyko raka żołądka - około 0,9% kobiet w Polsce jest nosicielkami mutacji w genach CHEK2 skracających białko - około 5,0% kobiet w Polsce jest nosicielkami mutacji. w genach CHEK2 I157T

74

75 Nosogardziel Pierś Czerniak Jajnik Macica Płuca, tchawica Przełyk Ukł. limfatyczny Nerki Trzustka Wątroba Jelito grube Żoładek Pęcherz mocz. Gr. krokowy Średnia dla wszystkich nowotworów: 15 lat Almaric F. INCA. Analyse économique des coûts du cancer en France. Mars Available at: Accessed on 1 Dec 2010

76

77

78

79

80