Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego: W/1, W/2, W/15 oraz K/1. l.p. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów)

Transkrypt

1 Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego: W/1, W/2, W/15 oraz K/1 Załącznik nr 1 Formularz Cenowy ZAMAWIAJĄCY: Szczecińska Energetyka Cieplna Sp. z o. o. ul. Zbożowa Szczecin WYKONAWCA: l.p. Nazwa(y) Adres(y) OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW: Imię i nazwisko Adres Nr. telefonu Adres FORMULARZ CENOWY W odpowiedzi na zaproszenie do wzięcia udziału w negocjacjach w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na zadanie pn.: Rozdzielenie węzłów grupowych W/1, W/2, W/15 i likwidacja kotłowni gazowej K/1 zlokalizowanych w Szczecinie ja (my) niżej podpisany(i), działając w i na rzecz.... Strona 1 z 12

2 Oświadczam (oświadczamy), że przedmiot zamówienia zrealizuję (zrealizujemy) w IV odrębnych Zadaniach (podzielonych na etapy) rozbicie finansowe poniżej: L. p ZADANIA-ETAPY Kwota podana w ZADANIE I Opracowanie dokumentacji projektowej likwidacji kotłowni i przyłączenie obiektu przy ul. Zaciszna 3 w Szczecinie do sieci ciepłowniczej ZADANIE II Opracowanie dokumentacji projektowej i wykonanie rozdzielenia węzła grupowego przy ul. Zacisznej 4 w Szczecinie ZADANIE III Opracowanie dokumentacji projektowej i wykonanie rozbicia węzła grupowego przy ul. Piechoty 42 w Szczecinie ETAP I wykonanie dokumentacji projektowej ETAP II wykonanie robót budowlanych: Przyłącze węzeł Zaciszna 3 demontaż kotłowni ETAP I wykonanie dokumentacji projektowej ETAP II wykonanie robót budowlanych: Przyłącze węzeł Zaciszna 1a ETAP I wykonanie dokumentacji projektowej ETAP II wykonanie robót budowlanych: przyłącza węzeł Piechoty 42 brutto Kwota podana w netto 4. ZADANIE IV Rozdział węzła grupowego przy ul. Ku Słońcu 71a w Szczecinie węzeł Widok 3-5 Przyłącza węzeł Ku Słońcu 71a węzeł Kwiatowa 10 węzeł Ku słońcu 74 węzeł Kwiatowa 4 demontaż węzła Ku Słońcu 71a Łączna kwota za wszystkie zadania (suma) Strona 2 z 12

3 Podpis(y): L.p. Nazwa wykonawcy Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych ) Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych ) Pieczęć(cie) Miejscowość i data Strona 3 z 12

4 Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego: W/1, W/2, W/15 oraz K/1 Załącznik nr 2 wzór oświadczenia o braku podstaw do wykluczenia i spełnianiu warunków. WYKONAWCA: l.p. Nazwa(y) Adres(y) W odpowiedzi na zaproszenie do wzięcia udziału w negocjacjach w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na zadanie pn.: Rozdzielenie węzłów grupowych W/1, W/2, W/15 i likwidacja kotłowni gazowej K/1 zlokalizowanych w Szczecinie. Ja (my) niżej podpisany(i), oświadczam(y), że: 1) spełniam(y) n/w warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego: a) znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej lub finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia b) posiadamy zdolność techniczną lub zawodową i zobowiązujemy się w przypadku gdy nasza oferta będzie najwyżej oceniona na wezwanie Zamawiającego przedstawić dokumenty lub oświadczenia potwierdzające okoliczności opisane powyżej w terminie wskazanym w wezwaniu Zamawiającego. 2) oświadczam(y), że nie podlegam(y) wykluczeniu z postępowania na podstawie pkt 4.3 i 4.4 IDW* oświadczam(y), że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie przesłanek wymienionych w pkt 4.3 lub 4.4 IDW)* * Jednocześnie oświadczam(y), że w związku z ww. okolicznością, podjąłem(podjęliśmy) następujące środki naprawcze: Strona 4 z 12

5 PODPIS(Y): *) niewłaściwe skreślić.. 3) Oświadczenie dotyczące podmiotu, na którego zasoby powołuje się Wykonawca (wypełnić jeżeli dotyczy) Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:. (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu na podstawie pkt 4.3 i 4.4 IDW PODPIS(Y):.. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. PODPIS(Y): l.p. Nazwa(y) Nazwisko i imię osoby (osób) Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej (ych) Pieczęć(cie) Miejscowość i data Strona 5 z 12

6 Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego: W/1, W/2, W/15 oraz K/1 Załącznik nr 3 - wzór wykazu robót budowlanych WYKONAWCA: l.p. Nazwa(y) Adres(y) WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH W odpowiedzi na zaproszenie do wzięcia udziału w negocjacjach w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na zadanie pn.: Rozdzielenie węzłów grupowych W/1, W/2, W/15 i likwidacja kotłowni gazowej K/1 zlokalizowanych w Szczecinie. ja (my) niżej podpisany(i), działając w.... oświadczam (oświadczamy), że w/w wykonawca w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert składania ofert / w okresie prowadzenia działalności..*, który jest krótszy niż pięć lat licząc od dnia, w którym upływa termin składania ofert wykonał następujące roboty budowlane, o których mowa w pkt ppkt 2.1 lit. b) IDW : L.p. Przedmiot i rodzaj roboty Czas realizacji budowlanej (dzień/miesiąc/rok) Wartość robót Nazwa i adres Zamawiającego/ Zlecającego Strona 6 z 12

7 3. * dot. wykonawców, których okres prowadzenia działalności jest krótszy niż 5 lat przed dniem składania ofert. Wykonawca winien wskazać ten okres. UWAGA Wykonawca jest zobowiązany załączyć do niniejszego wykazu dowody dotyczące najważniejszych robót, określające czy roboty te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujące czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone. PODPIS(Y) l.p. Nazwa(y) Nazwisko i imię osoby (osób) Podpis(y) osoby(osób) o podpisania niniejszej ofertyw Pieczęć(cie) Miejscowość i data Strona 7 z 12

8 Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego: W/1, W/2, W/15 oraz K/1 Załącznik nr 4 - wzór usług WYKONAWCA: l.p. Nazwa(y) Adres(y) WYKAZ WYKONANYCH USŁUG W odpowiedzi na zaproszenie do wzięcia udziału w negocjacjach w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na zadanie pn.: Rozdzielenie węzłów grupowych W/1, W/2, W/15 i likwidacja kotłowni gazowej K/1 zlokalizowanych w Szczecinie. ja (my) niżej podpisany(i), działając w.. oświadczam (oświadczamy), że w/w wykonawca w okresie ostatnich 5 lat przed dniem składania ofert / w okresie ostatnich. * przed dniem składania ofert wykonał następujące usługi o których mowa w pkt ppkt 2.1 lit. a) IDW : L.p. Przedmiot usługi Data wykonania (dzień/miesiąc/rok) Wartość Odbiorca * dot. wykonawców, których okres prowadzenia działalności jest krótszy niż 5 lat przed dniem składania ofert. Wykonawca winien wskazać ten okres. 8

9 UWAGA Wykonawca jest zobowiązany dostarczyć dokument potwierdzający należyte wykonanie wskazanych w tabeli powyżej usług. Brak dokumentu lub dokument nie potwierdzający należytego wykonania danej usługi skutkuje nie uwzględnieniem danej usługi przy badaniu wykazania spełniania warunku udziału w postępowaniu. PODPIS(Y): l.p. Nazwa(y) Nazwisko i imię osoby (osób) Podpis(y) osoby(osób) niniejszej oferty w Pieczęć(cie) Miejscowość i data 9

10 Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego: W/1, W/2, W/15 oraz K/1 Załącznik nr 5 Wzór wykazu osób, które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia WYKONAWCA: l.p. Nazwa(y) Adres(y) WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA W odpowiedzi na zaproszenie do wzięcia udziału w negocjacjach w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na zadanie zadanie pn.: Rozdzielenie węzłów grupowych W/1, W/2, W/15 i likwidacja kotłowni gazowej K/1 zlokalizowanych w Szczecinie. ja/my niżej podpisani, działając w oświadczamy, że w/w Wykonawca dysponuje następującymi osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia: l.p. Imię i nazwisko Opis posiadanego doświadczenia i kwalifikacji zawodowych (w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku udziału w postępowaniu) Posiadane uprawnienia wraz z podstawą prawna ich wydania Funkcja Podstawa dysponowania daną osobą przez wykonawcę Strona 10 z 12

11 Oświadczam (oświadczamy), że osoby wymienione w powyższej tabeli posiadają wymagane uprawnienia. PODPIS(Y): l.p. Nazwa(y) Nazwisko i imię Podpis(y) Pieczęć(cie) Miejscowość osoby (osób) osoby(osób) / ów i data Strona 11 z 12

12 Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego: W/1, W/2, W/15 oraz K/1 Załącznik nr 6 Informacja w związku z poleganiem na zasobach innych podmiotów WYKONAWCA: l.p. Nazwa(y) Adres(y) W odpowiedzi na zaproszenie do wzięcia udziału w negocjacjach w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na zadanie pn.: Rozdzielenie węzłów grupowych W/1, W/2, W/15 i likwidacja kotłowni gazowej K/1 zlokalizowanych w Szczecinie. ja (my) niżej podpisany(i), działając w... Oświadczam(y), że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w pkt.. IDW. polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:....., w następującym zakresie: (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). PODPIS(Y): l.p. Nazwa(y) Nazwisko i imię osoby (osób) Podpis(y) osoby(osób) Pieczęć(cie) Miejscowość i data Strona 12 z 12