PRZEKSZTAŁCENIA ZAKŁADÓW OPIEKI ZDROWOTNEJ W POLSCE

Transkrypt

1 PRZEKSZTAŁCENIA ZAKŁADÓW OPIEKI ZDROWOTNEJ W POLSCE RAPORT Z BADAŃ Z UWZGLĘDNIENIEM SPOSTRZEŻEŃ UCZESTNIKÓW PROJEKTU PROFESJONALNE ZARZĄDZANIE W SYSTEMIE OCHRONY ZDROWIA

2

3 HENRYK GAWROŃSKI, IZABELA SEREDOCHA PRZEKSZTAŁCENIA ZAKŁADÓW OPIEKI ZDROWOTNEJ W POLSCE RAPORT Z BADAŃ Z UWZGLĘDNIENIEM SPOSTRZEŻEŃ UCZESTNIKÓW PROJEKTU PROFESJONALNE ZARZĄDZANIE W SYSTEMIE OCHRONY ZDROWIA Elbląska Uczelnia Humanistyczno-Ekonomiczna w Elblągu Elbląg 2014

4 Recenzent Dr hab. Tadeusz Liziński, prof. ITeP Skład i łamanie Oficyna Wydawnicza Edytor.org Lidia Ciecierska Redakcja i korekta techniczna Zofia Ciecierska Projekt okładki Oficyna Wydawnicza Edytor.org Copyright by Elbląska Uczelnia Humanistyczno-Ekonomiczna, Elbląg 2014 ISBN Publikacja została opracowana w ramach realizowanego przez Elbląską Uczelnią Humanistyczno-Ekonomiczną w Elblągu projektu pn. Profesjonalne zarządzanie w systemie ochrony zdrowia współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach umowy o dofinansowanie realizacji projektu nr POKL /12 Publikacja dystrybuowana bezpłatnie Elbląska Uczelnia Humanistyczno-Ekonomiczna w Elblągu Elbląg, ul. Lotnicza 2 tel lub , fax www: euh-e.edu.pl

5 Spis treści Podsumowanie projektu 7 1. Istota komercjalizacji i prywatyzacji SPZOZ w świetle ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej Charakterystyka przedmiotu i celów raportu (projektu) Metodologia badania ewaluacyjnego Dobre praktyki przekształceń ZOZ w spółkę prawa handlowego Analiza podstawowych problemów z zakresu zarządzania zasobami ludzkimi w podmiotach działalności leczniczej Spostrzeżenia uczestników projektu w zakresie zarządzania zasobami ludzkimi na podstawie ustrukturyzowanego wywiadu Analiza podstawowych problemów zarządzania finansami podmiotów działalności leczniczej Spostrzeżenia uczestników projektu w zakresie zarządzania finansami podmiotów działalności leczniczej na podstawie ustrukturyzowanego wywiadu Spostrzeżenia uczestników projektu w zakresie społecznego odbioru oraz efektów procesów restrukturyzacji, komercjalizacji i prywatyzacji podmiotów działalności leczniczej Bariery przekształceń ZOZ w Polsce wraz ze spostrzeżeniami uczestników projektu w tym zakresie Analiza wzrostu umiejętności uczestników projektu w zakresie zarządzania ZOZ w oparciu o testy zamknięte ex ante i ex post Analiza wzrostu wiedzy i umiejętności uczestników projektu w zakresie komercjalizacji ZOZ oraz zmiany świadomości na podstawie wywiadu ustrukturyzowanego ex ante i ex post Synteza wzrostu umiejętności uczestników projektu w zakresie zarządzania ZOZ Tematy i podstawowe założenia prac dyplomowych słuchaczy studium podyplomowego Prezentacja najważniejszych wyników raportu (projektu) Wnioski i rekomendacje 155

6 6 Spis treści Bibliografia 169 Spis rysunków 173 Spis tabel 175 Załączniki 177

7 Podsumowanie projektu Polski system ochrony zdrowia stoi w obliczu dwóch przeciwstawnych wyzwań. Z jednej strony, rosnącego popytu na świadczenia usług zdrowotnych, wzrostu technologicznych możliwości ich świadczenia, wzrostu świadomości zdrowotnej obywateli, co wynika z takich czynników, jak: zmiana struktury demograficznej, wzrost kosztów zasobów czy postęp technologiczny, ale jednocześnie powoduje ogólny wzrost kosztów świadczenia tych usług, z drugiej zaś coraz bardziej ograniczonej puli środków publicznych na realizację usług zdrowotnych. Te dwa zasadnicze ograniczenia i wyznaczniki funkcjonowania współczesnych placówek zdrowotnych sprawiają, że w placówkach tych konieczne jest wprowadzenie profesjonalnego zarządzania, opartego na teorii i praktyce sprawnego funkcjonowania współczesnych organizacji. Sprawność ta zaś wyznaczona jest: efektywnością (celami), ekonomicznością (kosztami), etycznością (równością i zasadami dostępu do usług zdrowotnych). Za proces zarządzania na poziomie całego podmiotu działalności leczniczej, jak i na poziomie operacyjnym (np. oddziału szpitalnego), odpowiadają pracownicy i menedżerowie tego ośrodka. 5 marca 2013 roku pomiędzy Elbląską Uczelnią Humanistyczno- -Ekonomiczną w Elblągu ( Elbląg, ul. Lotnicza 2) a Ministerstwem Zdrowia ( Warszawa, ul Miodowa 15) została podpisana umowa Nr POKL /12-00 o dofinansowanie realizacji projektu pn. Profesjonalne zarządzanie w systemie ochrony zdrowia, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Okres realizacji projektu wyznaczono na 1 lutego 2013 do 31 maja 2014 roku. Celem projektu jest zdobycie wiedzy i umiejętności w zakresie profesjonalnego zarządzania w systemie ochrony zdrowia. W praktyce

8 8 Podsumowanie projektu oznacza to nabycie kwalifikacji pozwalających dostosować zakłady opieki zdrowotnej do zmian zachodzących w gospodarce i w otoczeniu prawnym organizacji publicznych. Projekt pn. Profesjonalne zarządzanie w systemie ochrony zdrowia jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego i realizowany z: Priorytetu II Rozwój zasobów ludzkich i potencjału adaptacyjnego przedsiębiorstw oraz poprawa stanu zdrowia osób pracujących; Działanie 2.3. Wzmocnienie potencjału zdrowia osób pracujących oraz poprawa jakości funkcjonowania systemu ochrony zdrowia; Poddziałanie Rozwój kwalifikacji kadr służący podniesieniu jakości zarządzania w ochronie zdrowia. Udział w projekcie oznacza nieodpłatne uczestnictwo 24 osób w studiach podyplomowych z zakresu zarządzania w systemie ochrony zdrowia. Uczestnicy projektu zostali zrekrutowani zgodnie z regulaminem rekrutacji określonym w projekcie. Posiadają oni wykształcenie wyższe i reprezentują kadrę zarządzającą jednostki, w której są zatrudnieni na podstawie umowy o pracę. W grupie znalazło się 11 kierowników komórek organizacyjnych podmiotów leczniczych, 3 zastępców kierowników, 6 pielęgniarek oddziałowych, 1 pielęgniarz oddziałowy, 1 z-ca pielęgniarki oddziałowej, 1 przełożona pielęgniarek i 1 położna oddziałowa. Wśród uczestników grupy nie znalazł się żaden pracownik kadry zarządzającej naczelnego kierownictwa podmiotu leczniczego (tzn. zatrudniony na stanowisku: dyrektora lub jego zastępcy, głównego księgowego lub jego zastępcy, ordynatora lub jego zastępcy). Grupę uczestników zdominowali kierownicy i ich zastępcy poziomu operacyjnego i wykonawczego, czyli średniego szczebla zarządzania, w szczególności aparatu gospodarczego i pielęgniarskiego, co jest zgodne z założeniami projektu. W badaniu ex ante analiza udzielonych odpowiedzi na pytania zamknięte dawała podstawy do twierdzenia, iż nowe rozwiązania prawne regulujące funkcjonowanie samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej (SPZOZ) nie były znane uczestnikom projektu w stopniu satysfakcjonującym. Najlepiej uczestnicy projektu poradzili sobie ze wskazaniem podmiotów odpowiedzialnych za decyzję o przekształceniu SPZOZ 83,33% grupy badawczej udzieliło prawidłowej odpowie-

9 Podsumowanie projektu 9 dzi. Tylko 14 osób, a więc 58,33% grupy, zapoznało się z ustawą z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej i to raczej w sposób wybiórczy, o czym świadczyły odpowiedzi na kolejne pytania. Być może było to uwarunkowane faktem, iż w opinii aż 17 uczestników projektu (70,83%) ZOZ, w którym zostali zatrudnieni w najbliższym czasie nie zostanie skomercjalizowany. Tylko 50% grupy udzieliło prawidłowej odpowiedzi na pytanie o uprawnienia do prowadzenia już istniejących SPZOZ w świetle w ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej oraz pytanie o możliwości prowadzenia SPZOZ w formie jednostki budżetowej. Natomiast analiza udzielonych odpowiedzi na pytania otwarte i pytania ustrukturyzowanego wywiadu pozwalała postawić tezę, że wypowiedzi słuchaczy przedstawione na tym etapie realizacji projektu (ex ante) potwierdzają ogólny brak ich identyfikacji z założeniami oczekiwanej w polskiej służbie zdrowia restrukturyzacji, komercjalizacji i prywatyzacji podmiotów działalności leczniczej. Analiza tych odpowiedzi wskazywała raczej na brak kompetencji koncepcyjnych wymaganych od kadry kierowniczej oraz niski poziom wiedzy o komercjalizacji i prywatyzacji, co można było uzasadnić (początek projektu) i usprawiedliwić podjęciem studiów podyplomowych w tym zakresie. Jednocześnie uzasadnia to potrzebę realizacji projektu Profesjonalne zarządzanie w systemie ochrony zdrowia. W ramach swobodnych wypowiedzi słuchaczy dawało się wyczuć trudne do przełamania, generalnie negatywne osobiste odczucia, przekonania i skojarzenia z restrukturyzacją i prywatyzacją podmiotów leczniczych. Odczucia te związane były głównie z obawą o własną pozycję zawodową po komercjalizacji potrzeba przekwalifikowania i doskonalenia, zwiększenie obowiązków. Nie dostrzegano potrzeby zmian systemowych i podniesienia sprawności (efektywności, ekonomiczności i etyczności) w podmiotach działalności leczniczej. Tezę tę potwierdzają również wymieniane argumenty uzasadniające podjęcie studiów w ramach projektu. Poza ogólnym, powtarzanym przez 18 osób, twierdzeniem o potrzebie zdobycia fachowej wiedzy z zakresu zarządzania podmiotem działalności leczniczej (wydaje się, że nie wypadało tego nie napisać), pozostałe argumenty mają charakter osobisty

10 10 Podsumowanie projektu i potwierdzający swoiste przywiązanie tych pracowników do operacyjnego i wykonawczego, a nie koncepcyjnego szczebla zarządzania. Z drugiej jednak strony, warto podkreślić, iż przekształcanie SPZOZ stanowi rewolucyjną zmianę w systemie służby zdrowia i wymaga przygotowania kadr na każdym poziomie zarządzania organizacją. Jak każda bowiem zmiana, przekształcenie to budzi wewnętrzny opór i sprzyja tworzeniu postaw niechętnych, a nawet wrogich. Identyfikacja pracowników służby zdrowia z nową koncepcją systemową jest więc ważne nie tylko na poziomie decyzji strategicznych, podejmowanych przez generalne kierownictwo ZOZ, ale także, a może przede wszystkim, na poziomie działań operacyjnych. W nowej formie organizacyjnej należy przecież sprawnie realizować podstawowe zadania przypisane podmiotom leczniczym. Zmiana winna więc być wprowadzona w jak najmniej bolesny dla pracowników i dla pacjentów sposób. Jeśli weźmie się to po uwagę udział w projekcie uczestników reprezentujących średni szczebel zarządzania, należy uznać za zasadne przeprowadzenie wstępnej analizy poziomu ich wiedzy Wyeliminowanie obszarów niekompetencji, czy nawet niechęci wobec nowego, może w istotny sposób przyczynić się do usprawnienia wdrażania zmiany, jaką jest proces przekształcania SPZOZ. Finansowanie służby zdrowia od wielu lat jest tematem wielu dyskusji i debat. Poziom jej finansowania zależy od zamożności społeczeństwa, od sytuacji gospodarczej kraju, regulacji prawnych. Płatnik jakim jest NFZ, kupując świadczenia, jednocześnie określa pewne standardy dotyczące personelu, sprzętu, wyposażenia gabinetów, dostosowania pomieszczeń do przepisów sanitarnych. Wymagania te są coraz wyższe, a tylko ich spełnienie gwarantuje otrzymanie kontraktu. Infrastruktura techniczna szpitala, posiadany sprzęt medyczny oraz możliwości zatrudnionego personelu pozwalają na wykonywanie większej liczby świadczeń. Świadczą o tym wykonywane ponadlimity, jak również tzw. hamowanie w przyjmowaniu pacjentów w ostatnim kwartale, które jest znane szpitalom na terenie całego kraju. Podstawowym źródłem finansowania podmiotów leczniczych są środki finansowe pochodzące ze świadczeń zdrowotnych udzielanych

11 Podsumowanie projektu 11 w ramach kontraktu z NFZ. Podmioty te mogą jednak pozyskiwać dodatkowe środki finansowe z: prowadzenia działalności gospodarczej w zakresie usług oraz dzierżawy obiektów; prowadzenia działalności gospodarczej ze sprzedaży towarów i materiałów; odpłatnych świadczeń zdrowotnych; dotacji; udziału w projektach. Pewnym rozwiązaniem mogłoby być umożliwienie w lecznictwie stacjonarnym przyjmowania pacjentów odpłatnie. Zgodnie z ogólnymi przepisami udzielania świadczeń medycznych jest to niemożliwe, ponieważ NFZ kupując świadczenia, kupuje całodobową opiekę. W ten sposób blokuje możliwość świadczenia usług odpłatnie pacjentom komercyjnym. Mimo że w szpitalu są puste łóżka, nie ma on prawa przyjęcia pacjentów odpłatnie, gdyż grozi to zerwaniem kontraktu z NFZ. Dopóki nie będzie odpowiednich regulacji prawnych, nawet prywatne dodatkowe ubezpieczenia nie rozwiążą tego problemu. Obowiązkiem podmiotu leczniczego jest nieść pomoc pacjentom. Podmiot ten realizuje zadania w ramach podpisanych kontraktów. Mimo że kontrakty zawarte z NFZ ciągle rosną, jednak zawsze są one za niskie w stosunku do potrzeb. Jeśli wysokość kontraktów rośnie, to wynika to z nieznacznego wzrostu cen usług. Dla większości pacjentów oznacza to w dalszym ciągu ograniczenie dostępności do lekarzy, oczekiwanie na przyjęcie w długich kolejkach. Duży wpływ na tę sytuację ma demografia społeczeństwa oraz zamożność danego regionu. Podmioty działalności leczniczej nie powinny jednak czekać tylko na atrakcyjny kontrakt z NFZ, lecz podejmować różne działania, poszukując alternatywnych źródeł finansowania, aby utrzymać i ciągle podnosić pozycję na rynku. Na poprawę infrastruktury, wyposażenia technicznego (sprzęt medyczny, komputery) szpitale mogą pozyskiwać środki w ramach projektów finansowanych z funduszy Unii Europejskiej. Podstawowym celem działalności każdego podmiotu branży usług medycznych jest zapewnienie dostępu do wysokiej jakości usług me-

12 12 Podsumowanie projektu dycznych. Temu celowi służą systemy certyfikacji, np. ISO w zakresie Zintegrowanego Systemu Zarządzania Jakością i Środowiskiem lub innych procedur. W XXI wieku szczególnego znaczenia nabiera zarządzanie zasobami ludzkimi. Pracownik przesądza bowiem o sukcesie organizacji i ma duży wpływ na jej wizerunek. Jego stosunek do pracy oraz sposób realizacji powierzonych zadań kształtują jakość usług medycznych i poziom satysfakcji pacjenta. W zakładach opieki zdrowotnej niestety rzadko opracowuje się profesjonalną strategię personalną, która byłaby skorelowana z celami strategii głównej i determinowała politykę personalną. Rozwiązania zawarte w ustawie o działalności leczniczej nie narzucają organom prowadzącym SPZOZ-y ustawowego obowiązku ich komercjalizacji, ale wprowadzają mający do tego doprowadzić przymus ekonomiczny. W praktyce podjęcie przez samorząd decyzji o likwidacji zadłużonego szpitala jest raczej mało prawdopodobne. Decydującą rolę mogą odegrać nie tylko względy polityczno-społeczne (choć wyobrażenie sobie ewentualnej reakcji mieszkańców na likwidację ich szpitala niewątpliwie może mieć wpływ na decyzje władz samorządowych), ale również finansowe. Likwidacja szpitala oznacza bowiem w myśl ustawy przejęcie przez podmiot tworzący jego zobowiązań. Gdy podmiotem tworzącym jest jednostka samorządu, spłata zobowiązań ośrodka niejednokrotnie może przekraczać jej możliwości finansowe, bowiem niejednokrotnie cały roczny budżet jednostki jest mniejszy niż długi jej szpitali. Najprawdopodobniej zatem w większości przypadków samorząd, nie chcąc pokrywać zobowiązań swojego szpitala, zdecyduje się na jego komercjalizację. Do końca okresu przejściowego, do 31 grudnia 2013 roku, organ założycielski komercjalizowanego SPZOZ-u mógł otrzymać pomoc w postaci umorzenia zobowiązań publicznoprawnych i dotacji celowej na spłatę pozostałych zobowiązań. Po tym terminie, paradoksalnie, ustawa lepiej zabezpiecza przed likwidacją szpitale najbardziej zadłużone. Im gorsze są ich wyniki finansowe, tym mniejsze prawdopodo-

13 Podsumowanie projektu 13 bieństwo, że samorząd zdecyduje się na związane z likwidacją przejęcie wielomilionowych zobowiązań SPZOZ-u. Jednak, gdy zobowiązania te są na tyle niewielkie, że ich spłata nie przekracza możliwości finansowych samorządu, może on zdecydować się na radykalne rozwiązanie problemu, czyli na likwidację szpitala. Kolejnym paradoksem ustawy o działalności leczniczej jest brak w niej mechanizmów mogących skłonić samorządy do komercjalizacji szpitali, które nie są zadłużone i osiągają dodatni wynik finansowy. Samorząd nie jest wówczas zagrożony koniecznością pokrywania zobowiązań szpitala, nie ma też znaczenia obietnica pomocy oddłużeniowej. Jest to paradoks, bo z biznesowego punktu widzenia właśnie takie szpitale najlepiej nadawałyby się do przekształcenia w efektywnie działające i przynoszące zyski spółki. Rozwiązania ustawowe natomiast zdają się zachęcać głównie do komercjalizacji szpitali generujących największe długi, a zatem takich, których funkcjonowanie w formie spółki może doprowadzić do rychłej upadłości. Nie ulega wątpliwości, iż przekształcenie SPZOZ-u powinno być dobrze przygotowane. Nieuzasadnione jest rozpoczynanie całego procesu od liczenia jedynie na umorzenie długów. Spółka powstała z przekształcenia SPZOZ może upaść. Jeżeli umorzenie długów i dotacje zostaną wykorzystane, ale szpital będzie działał jak dotychczas, podmiot prowadzący może stanąć przed koniecznością zamknięcia nierentownej spółki. Każdy pozytywnie rozpatrzony wniosek o kwotę dotacji pomniejsza pulę środków przeznaczonych na ten cel. Im później zostanie złożony wniosek, tym mniejsza szansa na uzyskanie dotacji. Przekształcenie SPZOZ niesie ze sobą jednak wiele korzyści, takich jak: redukcja zadłużenia w krótkim czasie, wymuszenie większej kontroli wydatków czy też nacisk na ściąganie zaległych należności, chociażby z tytułu nadwykonań. Kluczowym elementem przekształcenia jest przygotowanie oraz skuteczne wdrożenie restrukturyzacji podmiotu leczniczego, której celem będzie osiągnięcie lub poprawa rentowności. Elementami restrukturyzacji po stronie kosztowej mogą być np. zwiększanie efektywności personelu medycznego oraz infrastruktury medycznej, outsourcing

14 14 Podsumowanie projektu wybranych funkcji (np. catering, sprzątanie, diagnostyka), centralizacja zakupów (np. materiałów i narzędzi medycznych) czy też sprzedaż niepotrzebnego majątku. Szpital może także zmienić strukturę świadczonych usług medycznych, które pozwolą osiągać mu lepszy wynik finansowy. Tego rodzaju działania zostały uwzględnione w celach badawczych prac dyplomowych przygotowywanych przez słuchaczy studium.

15 1 Istota komercjalizacji i prywatyzacji SPZOZ w świetle ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej Konstytucja w Rzeczpospolitej Polskiej zapewnia każdemu obywatelowi prawo do ochrony zdrowia. Każdy podmiot działalności leczniczej jest powołany do udzielania świadczeń z zakresu ochrony zdrowia jako usługi publicznej. Podmioty te zaspakają wymagania pacjentów poprzez wykonywanie badań profilaktycznych i dignostycznych, leczenie i rehabilitację dla przywrocanie zdrowia pacjentom w warunkach ambulatoryjnych i stacjonarnych, jak również podejmowanie działań w kierunku zmniejszenia szkodliwych oddziaływan na środowisko naturalne. Nie ma legalnej definicji ochrony zdrowia. System ochrony zdrowia zdefiniowany jest przez Światową Organizację Zdrowia jako całość działań, których podstawowym celem jest promowanie, poprawa i zachowanie dobrego stanu zdrowia członków populacji. Próba definiowania ochrony zdrowia sprowadza się więc do określenia jej zakresu przedmiotowego, a w szczególności dostępu do świadczeń zdrowotnych oraz zapobieganie chorobom np.: pojęcie ochrony zdrowia obejmuje wielokierunkowe zadania władz publicznych, na które składają się: zapewnienie świadczeń opieki zdrowotnej, promocja zdrowego trybu życia oraz eliminowanie

16 16 Rozdział 1 zagrożeń dla zdrowia (zwalczanie chorób epidemicznych zapobieganie degradacji środowiska) 1 ; pojęcie ochrony zdrowia obejmuje opiekę zdrowotną, działalność prewencyjną, informacyjną i wychowawczą oraz promocję zdrowia rozumianą jako działania umożliwiające poszczególnym osobom i społeczności zwiększenie kontroli nad czynnikami warunkującymi stan zdrowia i przez to jego poprawę, promowanie zdrowego stylu życia oraz środowiskowych i indywidualnych czynników sprzyjających zdrowiu 2. W środowisku medycznym, jak również w opinii publicznej określenie komercjalizacja szpitali często odbierane jest negatywne. Wynika to z faktu, że jest ona częstokroć utożsamiana z prywatyzacją szpitali, jak również postrzegana jako pierwszy krok do wprowadzenia powszechnej odpłatności za świadczenia zdrowotne, w szczególności na szczeblu szpitalnym. Częste są obawy, że skomercjalizowane szpitale będą kierowały się wyłącznie rachunkiem ekonomicznym, a nie dobrem pacjenta, koncentrując się głównie na zabiegach z ich punktu widzenia opłacalnych. Komercjalizacja bywa zatem w wielu środowiskach postrzegana przez aspekt komercyjności, utożsamiany z reguły z odpłatnością za świadczone usługi medyczne 3. Istotnie, w szerokim znaczeniu pojęcia komercjalizacja używa się niekiedy na określenie działań zmierzających do uzyskania korzyści ekonomiczno-gospodarczych w obszarach, które same w sobie nie mają charakteru zarobkowego. Należy jednak zaznaczyć, że w przypadku komercjalizacji szpitali w trybie przewidzianym w ustawie o działalności leczniczej 4, pojęcie to musi być używane w węższym znaczeniu, przyjętym na gruncie polskiego prawa gospodarczego, oznaczającym 1 M. Derecz, Samorząd terytorialny w systemie ochrony zdrowia, Międzykomunalna Sp. Akcyjna Minicipum, Warszawa 2005, s J. Bujny, Prawa pacjenta. Między autonomią a paternalizmem, C.H. Beck, Warszawa s M. Kachniarz, Komercjalizacja samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej, Wolters Kluwer, Warszawa 2008, s Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, Dz.U. z 2013 r., poz. 217 (dalej: uodl).

17 Istota komercjalizacji i prywatyzacji SPZOZ w świetle ustawy 17 jedynie przekształcenie podmiotu publicznego w spółkę, ale bez zmiany jej struktury właścicielskiej 5. Pojęcie komercjalizacji w tym węższym znaczeniu ustalone zostało przez przepisy ustawy o komercjalizacji i prywatyzacji 6. Według jej przepisów, w odniesieniu do przedsiębiorstw państwowych, przez komercjalizację rozumiany jest proces przekształcenia takiego przedsiębiorstwa w spółkę prawa handlowego 7. Komercjalizacja podmiotu działalności leczniczej, w przeciwieństwie do jego prywatyzacji, nie oznacza zmiany właściciela komercjalizowanego podmiotu, którym pozostaje nadal Skarb Państwa albo jednostka samorządu terytorialnego, lecz jedynie zmianę formy organizacyjno-prawnej, w której będzie działać ten podmiot: z samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej na jednoosobową spółkę Skarbu Państwa albo spółkę samorządu terytorialnego. Następstwem komercjalizacji może oczywiście, być również prywatyzacja, poprzez sprzedaż udziałów lub akcji takiej spółki podmiotom prywatnym, ale nie musi ona nastąpić. Obecnie przyjmuje się, że komercjalizacja może dotyczyć nie tylko przedsiębiorstw państwowych, ale również innych państwowych i samorządowych jednostek organizacyjnych, które na mocy obowiązujących przepisów prawa mogą zostać przekształcone w spółkę prawa handlowego. W rozumieniu prawa administracyjnego komercjalizacja poprzez tworzenie funduszów celowych, różnego rodzaju agencji i wyspecjalizowanych urzędów centralnych może obejmować również zadania publiczne wewnątrz sektora publicznego 8. W ślad za terminologią utrwaloną na gruncie ustawy o komercjalizacji i prywatyzacji w stosunku do przedsiębiorstw państwowych 5 P. Horosz, Komercjalizacja szpitali i jej skutki w świetle przepisów polskiego prawa gospodarczego, Wolters Kluwer, Warszawa 2011, s Ustawa z dnia 30 sierpnia 1996 r. o komercjalizacji i prywatyzacji; Dz.U. z 2002 r. Nr 171, poz z późn. zm. 7 D. Kostecka, Pojęcie komercjalizacji przedsiębiorstw państwowych, Przegląd Ustawodawstwa Gospodarczego 2002, nr 5, s. 21 i nn.; K. Kruczalak, Zarys prawa handlowego, Warszawa 2002, s J. Czaputowicz (red.), Administracja publiczna. Wyzwania w dobie integracji europejskiej, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2008, s

18 18 Rozdział 1 pojęciem komercjalizacji obejmuje się zatem w polskim prawie również inne przypadki przekształcenia podmiotu publicznego w spółkę prawa handlowego, przy zachowaniu dotychczasowej struktury właścicielskiej. W tym właśnie znaczeniu pojęcie komercjalizacji należy odnieść do rozwiązań zawartych w przepisach ustawy o działalności leczniczej przewidujących, m.in. możliwość bezpośredniego przekształcenia (z zachowaniem określonej w ustawie procedury) samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej w spółkę prawa handlowego. Przekształcenie takie, zgodnie z terminologią stosowaną w ustawie o komercjalizacji i prywatyzacji, określić można jako komercjalizację danego SPZOZ-u. Regulacje zawarte w ustawie o działalności leczniczej dopuszczają wykorzystanie w tym procesie wyłącznie spółek kapitałowych (spółki z ograniczoną odpowiedzialnością lub spółki akcyjnej). Przez komercjalizację SPZOZ-u w myśl przepisów ustawy o działalności leczniczej należy zatem rozumieć jego przekształcenie w spółkę kapitałową 9. Proces komercjalizacji, rozumianej jako przekształcanie podmiotów prywatnych w spółki prawa handlowego, objął już niemal całość placówek podstawowej opieki zdrowotnej (z reguły zostały one również sprywatyzowane). W przypadku szpitali większość z nich funkcjonuje nadal jako podmioty publiczne SPZOZ. Ustawa o działalności leczniczej nie wprowadza odrębnej procedury komercjalizacji szpitali w stosunku do innych SPZOZ-ów. Szpitale należą do szczególnej kategorii zakładów opieki zdrowotnej, których podstawowa działalność skierowana jest do osób wymagających całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych 10. Dlatego też rozmiar ich działalności z reguły jest znacząco większy niż innych placówek ochrony zdrowia, a ich funkcjonowanie a także 9 P. Horosz, A. Grzesiok-Horosz, K. Skowron (red.), Skomercjalizowane szpitale w obrocie gospodarczym, Wolters Kluwer, Warszawa 2012, s M. Dercz, T. Rek, Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej. Komentarz, Wolters Kluwer, Warszawa 2010, s. 28.

19 Istota komercjalizacji i prywatyzacji SPZOZ w świetle ustawy 19 kwestia przekształcenia w spółki prawa handlowego budzi najżywsze zainteresowanie mediów i społeczeństwa. Istotne jest zatem rozpatrywanie przepisów ustawy o działalności leczniczej umożliwiających komercjalizację SPZOZ-ów głównie w odniesieniu do kwestii przekształcenia w spółki prawa handlowego publicznych szpitali. Wprowadzenie pojęcia komercjalizacja szpitala jest rodzajem skrótu myślowego na określenie procesu przekształcenia szpitalnego SPZOZ-u w spółkę prawa handlowego, przy czym, musi to być spółka kapitałowa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością. Pod pojęciem komercjalizacji szpitali należy zatem rozumieć proces polegający na przekształceniu szpitali będących SPZOZ w kapitałowe spółki prawa handlowego, przy zachowaniu dotychczasowej struktury właścicielskiej. Powstała w ten sposób spółka pozostaje jednoosobową spółką podmiotu publicznego: 11 odpowiedniej jednostki samorządu terytorialnego, uczelni medycznej w przypadku przekształcenia szpitala klinicznego, skarbu Państwa. Część szpitali została już przekształcona przez podmioty je tworzące (z reguły jednostki samorządu terytorialnego) w spółki handlowe w wyniku wieloletniego procesu, który może być określany jako pełzająca komercjalizacja 12. Przekształceń tych było jednak zbyt mało, by w zasadniczy sposób zmienić strukturę polskiego lecznictwa szpitalnego. Nie było to przy tym, bezpośrednie przekształcenie SPZOZ w spółkę prawa handlowego, gdyż przed 01 lipca 2011 roku, obowiązujące wówczas przepisy nie przewidywały takiej możliwości. Komercjalizacja mogła mieć jedynie charakter likwidacyjny, polegający na likwidacji dotychczasowego SPZOZ i utworzenie nowego podmiotu spółki prawa handlowego, przejmującej aktywa likwidowanego SPZOZ oraz kontrakt z NFZ. 11 P. Horosz, A. Grzesiok-Horosz, K. Skowron, op. cit., s P. Horosz, Komercjalizacja szpitali i jej skutki w świetle przepisów polskiego prawa gospodarczego, Wolters Kluwer, Warszawa 2011, s. 33 i nn.

20 20 Rozdział 1 W celu wspierania przekształceń w latach , Rada Ministrów uruchomiła program wieloletni Wsparcie jednostek samorządu terytorialnego w działaniach stabilizujących system ochrony zdrowia, jako realizacja określanego w mediach ministerialnego Planu B. NIK przeprowadziła w 2011 roku kontrolę przekształceń własnościowych szpitali w latach , obejmując kontrolą również efekty ww. programu. Zbadano i oceniono m.in. przebieg likwidacji szpitali publicznych oraz zagospodarowanie majątku pozostałego po ich likwidacji. Według założeń programu Wsparcie jednostek samorządu, zastępowanie szpitali publicznych spółkami miało motywować ich zarządy do większej dbałości o kondycję finansową placówek. Najważniejsze cele komercjalizacji: powstrzymanie generowania strat, zmniejszenie kolejek pacjentów oczekujących na zabiegi. W większości skontrolowanych przez NIK szpitali skomercjalizowanych w latach ww. cele nie zostały osiągnięte. W niektórych wypadkach (przy akceptacji samorządów) cały proces przemian w zakresie funkcjonowania szpitala ograniczył się do operacji księgowych, czyli oddłużenia placówki. Na miejscu, w szpitalu, zachowywano status quo: likwidatorami i nowymi dyrektorami aż połowy skontrolowanych placówek zostawali dotychczasowi dyrektorzy. Nie służyło to ani zachowaniu przejrzystości, ani naprawie sytuacji. Efekty tych przekształceń nie spełniły zakładanych oczekiwań. NIK zwraca uwagę na nieprawidłowości w trakcie jego realizacji, polegające przede wszystkim na finansowaniu działań nieprzewidzianych w programie oraz braku instrumentów niezbędnych do oceny. W konsekwencji te szpitale, które przed komercjalizacją przynosiły duże straty, po przekształceniu wpadały w kolejną spiralę długów. Natomiast zysk osiągały te placówki, które jeszcze przed komercjalizacją wyszły na prostą lub poważnie ograniczyły generowanie strat dzięki dostosowaniu własnej struktury do potrzeb rynku, optymalizacji zatrudnienia, dobrej organizacji pracy oraz skutecznym negocjacjom z dostawcami cen i terminów płatności za leki i sprzęt medyczny. Nie poprawiła się również dostępność świadczeń zdrowotnych, gwarantowanych w ramach ubezpieczenia. Od 2000 roku do czasu za-