Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download ""

Transkrypt

1 Leczenie substytucyjne w terapii uzale nieñ w Polsce

2 Dostêpnoœæ geograficzna leczenia substytucyjnego w Polsce Dyrekcje placówek i kierownicy programów PLACÓWKI PROWADZ CE PROGRAM LECZENIA SUBSTYTUCYJNEGO l.p. NAZWA PLACÓWKI ADRES MIASTO KIEROWNIK PROGRAMU 1 Instytut Psychiatrii i Neurologii ul. Sobieskiego 9, Warszawa Warszawa Dr Karina Chmielewska 2 Wojewódzki Zespó³ Publicznych ul. Nowowiejska 27, Warszawa Warszawa Dr Teresa Were yñska Zak³adów Opieki Zdrowotnej 3 Wojewódzki Szpital ZakaŸny ul. Wolska 17, Warszawa Warszawa Dr Ewa Grycner 4 Stowarzyszenie Eleuteria NZOZ ul. Dzielna 7, Warszawa Warszawa Dr Marek Wójcik Poradnia Uzale nieñ dla Doros³ych 5 NZOZ Poradnia ds.uzale nieñ Ma³y Rycerz ul. Brzeska 13, Warszawa Warszawa Dr S³awomir Dziekan 6 Poradnia Terapii Uzale nieñ ul. Zjednoczenia 10, Chorzów Chorzów Mgr Edward Bo ek 7 Wojewódzki Szpital Specjalistyczny oœ. Z³otej Jesieni 1, Kraków Kraków Dr Krzysztof abuz im. Ludwika Rydygiera, Poradnia Uzale nieñ 8 Oœrodek Leczenia Uzale nieñ ul. Kar³owicza 1, Lublin Lublin Dr Andrzej Hubert Kaciuba 9 SPZOZ Szpital im. Babiñskiego ul. Aleksandrowska 159, ódÿ ódÿ Dr Marek Staniaszek 10 Centrum Profilaktyki Uzale nieñ ul. Marcinkowskiego 21, Poznañ Poznañ Dr Andrzej Kobus 11 Powiatowy Zak³ad Opieki Zdrowotnej ul. Radomska 70, Starachowice Starachowice Dr Katarzyna Dembicka 12 Specjalistyczny Psychiatryczny ul. o³nierska 53, Szczecin Szczecin Dr Bo ena Œlósarek Zespó³ Opieki Zdrowotnej Zdroje 13 Wroc³awskie Centrum Zdrowia SP ZOZ ul. Podró nicza 26/ Wroc³aw Wroc³aw Dr Jacek G¹siorowski 14 Samodzielny Publiczny Zak³ad ul. Warszawska 37a, Zgorzelec Zgorzelec Dr Robert Lejda Opieki Zdrowotnej 15 Wojewódzki Szpital dla Nerwowo ul. S¹dowa 18, Œwiecie Œwiecie Dr S³awomir Biedrzycki i Psychicznie Chorych 16 NZOZ Centrum, Poradnia leczenia uzale nieñ ul. Czerwonego Krzy a 41, Siedlce Siedlce Dr Adam Kulesza

3 DEBATA S U BY ZDROWIA 3 Debata ekspercka Leczenie substytucyjne jako element systemu terapii uzale nieñ w Polsce, Warszawa, 24 listopada 2008 r. Zintegrowaæ wysi³ki Ju po raz kolejny S³u ba Zdrowia by³a inicjatorem i organizatorem debaty na temat substytucyjnego leczenia uzale nieñ w Polsce. Spotkanie ekspertów, poœwiêcone roli leczenia substytucyjnego w systemie terapii uzale nieñ w Polsce, zgromadzi³o nie tylko lekarzy i terapeutów, ale tak e odpowiedzialnych za programy substytucyjne, przedstawicieli samorz¹dów oraz organizacji pacjentów. Renata Furman Niestety, w naszym kraju zaledwie 4% osób uzale nionych ma dostêp do terapii substytucyjnej. Na tle innych krajów UE, gdzie odsetek leczonych t¹ metod¹ osób uzale nionych siêga 40%, wypadamy bardzo s³abo. Uczestnicz¹cy w debacie profesor Marek Jarema, konsultant krajowy w dziedzinie psychiatrii, zwróci³ uwagê na obowi¹zuj¹c¹ w Polsce zasadê, e terapia substytucyjna stosowana jest w³aœciwie dopiero jako ostatecznoœæ. Jako terapia wiod¹ca dominuje bowiem leczenie w oparciu o abstynencjê, czyli tzw. drug free. Lecznictwo zamkniête poch³ania dziœ a 75% œrodków przeznaczonych na leczenie uzale nionych. Warto zmieniæ te proporcje w dystrybucji œrodków finansowych i inwestowaæ przede wszystkim w rozwój leczenia ambulatoryjnego postulowa³. Obecn¹ sytuacjê pogarsza fakt, e w wielu regionach kraju (woj. pomorskie, podlaskie, opolskie, podkarpackie, lubuskie) pacjenci w ogóle nie maj¹ dostêpu do terapii substytucyjnej. Tymczasem zalety tej formy leczenia s¹ wymierne: jest ona znacznie bardziej skuteczna ni inne, pozwala na dobre funkcjonowanie bez objawów abstynencji, redukuje ryzyko przedawkowania i œmierci, umo liwia systematyczne oddzia³ywania psychoterapeutyczne i reintegracjê spo³eczn¹. Doustne podawanie leków substytucyjnych wzglêdem opiatów zmniejsza tak e ryzyko groÿnych zaka eñ wirusowych HIV i HCV. Szersze udostêpnienie terapii substytucyjnej zbli y Polskê do europejskich standardów w zakresie leczenia uzale nieñ. Zdaniem prof. Jaremy, w Polsce najlepiej sprawdza³by siê tzw. poœredni model terapii z zastosowaniem metadonu i buprenorfiny z naloksonem. Wprowadzenie nowych leków, które s¹ po³¹czeniem agonisty z antagonist¹ receptorów opioidowych, pozwala na znaczne rozszerzenie dostêpnoœci do leczenia przy stosunkowo niskich nak³adach finansowych, Fot. J. Sielski

4 4 DEBATA SZ nadto w sposób bezpieczny dla pacjentów i spo³eczeñstwa. Takie po³¹czenie charakteryzuje siê bowiem, jak wspomniano, mniejszym niebezpieczeñstwem przedawkowania oraz nielegalnego stosowania. Tym samym poszerza siê mo liwoœæ stosowania tego leczenia w warunkach ambulatoryjnych. Podczas dyskusji pose³ Marek Balicki podkreœli³, e leczenie przede wszystkim powinno byæ dostosowane do potrzeb pacjenta. Niska dostêpnoœæ terapii substytucyjnej jest ³amaniem praw pacjenta, a nierówny dostêp do leczenia w poszczególnych rejonach Polski to ponadto ³amanie zasad konstytucyjnych. Zdaniem M. Balickiego, nie ma racjonalnych przes³anek, aby terapiê substytucyjn¹ traktowaæ jako ultima ratio. Marta Gaszyñska ze Stowarzyszenia JUMP 93 zwróci³a uwagê na pokutuj¹ce jeszcze stereotypy. Nawet wœród personelu medycznego nie nale y do rzadkoœci postrzeganie terapii substytucyjnej jako darmowego æpania oraz uznawanie abstynencji za jedyn¹ skuteczn¹ formê terapii. Pacjent czêsto odnosi wiêc wra enie, e jest karany za przyczynê swej choroby. To podejœcie do problemu piêtnowa³ M. Balicki: w przypadku choroby nie ma bowiem miejsca na moraln¹ ocenê pacjenta czy skutków jego leczenia. Dyskutanci byli zgodni, e we wspó³czesnej Europie w przypadku substytucyjnego leczenia nowoczesnymi lekami pytania o korzyœci takiej terapii s¹ anachronizmem, a nawet kompromituj¹ tych, którzy je stawiaj¹. Zarz¹dzaj¹cy systemami zdrowia w krajach unijnych ju dawno za oczywisty uznali pozytywny wp³yw terapii o udowodnionej i udokumentowanej skutecznoœci na zdrowie publiczne przy jednoczesnych du- ych indywidualnych korzyœciach dla pacjenta. W Polsce zasadne jest natomiast pytanie, co nale y zrobiæ, aby tego typu terapie by³y jak najszerzej dostêpne. Jedn¹ z odpowiedzi mo e byæ postulat po³¹czenia zaanga owania polityków, urzêdów pañstwowych, stowarzyszeñ pacjenckich oraz wsparcia go poprzez zintegrowany system szkoleniowy dla terapeutów i merytoryczne przewodniki terapeutyczne dla pacjentów i ich najbli szych. n Miejsce leczenia sub s metod leczenia uzale Uzale nienie opioidowe towarzyszy ludzkoœci od stuleci, jednak dopiero po drugiej wojnie œwiatowej przybra³o rozmiary, które zaniepokoi³y spo³eczeñstwa. Przy gwa³townym rozpowszechnieniu siê u ywania ró nych substancji psychoaktywnych szczególnie nasili³o siê u ywanie opiatów. Dr n. med. Bogus³aw Habrat kierownik Zespo³u Profilaktyki i Leczenia Uzale nieñ, przewodnicz¹cy Polskiego Towarzystwa Badañ nad Uzale nieniami Charakteryzuje siê ono zaœ szybkim powstawaniem uzale nienia, czêstym u ywaniem ci¹g³ym i/lub du ¹ tendencj¹ do nawrotów, znacznym ryzykiem zgonu z powodu tzw. przedawkowania, szybkim wypadaniem z ról spo³ecznych i popadaniem w powa ne konflikty z prawem oraz zachowaniami nieobyczajnymi. W latach 80. ubieg³ego wieku do ylne przyjmowanie narkotyków sta³o siê g³ównym czynnikiem przenoszenia wirusa HIV. Jeszcze w latach 60. ub.w., wobec braku skutecznych form leczenia uzale nienia od opiatów, w USA i krajach Europy Zachodniej podjêto liczne próby leczenia eksperymentalnego: zarówno farmakoterapii, jak i oddzia³ywañ psychospo³ecznych. W tym czasie jednym z g³ównych celów farmakoterapii by³o zmniejszenie ryzyka zgonu z powodu tzw. przedawkowania opioidów. Najbardziej skuteczny okaza³ siê metadon, a przy okazji stosowania go stwierdzono, e u osób przyjmuj¹cych metadon zmniejszy³o siê nasilenie zachowañ poszukiwawczych za opioidami oraz osoby te zaczê³y lepiej funkcjonowaæ w ró nych rolach spo³ecznych. Metadon jest lekiem o farmakologicznych w³aœciwoœciach podobnych do takich opiatów, jak heroina i morfina (dzia³anie agonistyczne na receptory opioidowe). Jednak cechuje siê odmiennymi, cennymi parametrami: ma d³ugi okres dzia³ania i mo e byæ podawany raz na dobê (heroina musi byæ przyjmowana wielokrotnie w ci¹gu doby). Doustne podawanie go zmniejsza zaœ ryzyko infekcji przenoszonych drog¹ wstrzykniêæ, nie obserwuje siê te tolerancji, czyli koniecznoœci ci¹g³ego zwiêkszania dawek. Z czasem wprowadzono inne, podobnie dzia³aj¹ce leki: buprenorfinê i jej preparaty ³¹czone z naloksonem (Suboxone), doustne preparaty morfiny o przed³u onym dzia- ³aniu, kodeinê, a nawet heroinê. Leczenie substytucyjne jest na ogó³ nieograniczone w czasie, co oznacza, e zdecydowana wiêkszoœæ osób przyjmuje leki przez wiele miesiêcy i lat, a praktycznie do koñca ycia. Jest to przedmiotem wielu kontrowersji, szczególnie podkreœla siê, e spo³eczeñstwo kupuje sobie spokój za cenê podtrzymywania pacjentów w ich uzale nieniu. Podnoszona jest te sprawa, e w leczeniu substytucyjnym dochodzi jedynie do zaleczenia oraz zmniejszenia szkód indywidualnych (zdrowotnych) i spo³ecznych, natomiast pacjent pozostaje nadal uzale niony.

5 LECZENIE SUBSTYTUCYJNE 5 stytucyjnego wœród innych nienia opioidowego Nale y jednak podkreœliæ, e nie istniej¹ alternatywne metody leczenia uzale nienia opioidowego o choæby zbli onej do leczenia substytucyjnego skutecznoœci. Metody nastawione na utrzymywanie ca³kowitej i d³ugotrwa³ej abstynencji (g³ównie oddzia³ywania psychoterapeutyczne, ale równie leczenie tzw. blokerami, np. naltreksonem) s¹ ma- ³o skuteczne: retencja w takich programach jest ma³a (wielomiesiêczne leczenie koñcz¹ tylko nieliczni), po roku od rozpoczêcia leczenia zaledwie 5 15% pacjentów jest w stanie osi¹gn¹æ sukces, którego miar¹ jest ca³kowite utrzymywanie abstynencji. Oznacza to, e 85 95% leczonych metodami drug free wraca do do ylnego (najczêœciej) u ywania opiatów, przy czym w zwi¹zku ze zmniejszeniem tolerancji w wyniku abstynencji czêste s¹ przypadki tzw. przedawkowañ, nieraz ze skutkiem œmiertelnym. Zwiêksza siê te ryzyko zaka eñ przenoszonych drog¹ krwionoœn¹. Obserwacje z leczenia substytucyjnego kaza³y zatem przeformu³owaæ cele terapii osób uzale nionych. Szczytny cel, jakim jest ca³kowite i d³ugotrwa³e utrzymywanie abstynencji, w obecnym stanie wiedzy jest uznawany za nierealistyczny dla wiêkszoœci chorych, nieakceptowany przez znaczn¹ czêœæ pacjentów, nara a ich wiêc na liczne szkody zdrowotne.

6 6 LECZENIE SUBSTYTUCYJNE Z tego te wzglêdu, g³ównym celem leczenia sta³o siê zmniejszenie szkód zdrowotnych (ang.: harm reduction). Podejœcie to zak³ada, e priorytetem leczenia powinno byæ zmniejszenie ryzyka zgonu, ciê - kich chorób somatycznych, ciê - kich dysfunkcji psychicznych, degradacji spo³ecznej, choæby mia³o siê to odbywaæ kosztem zaniechania leczenia niektórych farmakologicznych mechanizmów uzale nienia. Realizacja tych celów za pomoc¹ leczenia substytucyjnego okaza³a siê nie tylko bardziej skuteczna ni inne metody, ale umo liwi³a m.in. systematyczne oddzia³ywania psychospo³eczne, w tym psychoterapiê nastawion¹ na wyrobienie umiejêtnoœci radzenia sobie z sytuacjami uprzednio prowadz¹cymi do siêgania po nielegalne i groÿne narkotyki. Wykazano m.in., e leczenie substytucyjne w porównaniu z innymi formami leczenia: l jest lepiej akceptowane przez wiêkszoœæ pacjentów; l powoduje wiêksz¹ retencjê w programie; l ok. 3 4-krotnie zmniejsza wspó³czynnik zgonów; l drastycznie zmniejsza u ywanie opiatów, szczególnie drog¹ do yln¹, oraz wiêkszoœci innych substancji psychoaktywnych; l umo liwia diagnostykê i systematyczne leczenie wielu schorzeñ somatycznych (np. AIDS, gruÿlicy) i psychicznych, spowodowanych g³ównie przewlek³ym u ywaniem narkotyków, szczególnie drog¹ do yln¹; l poprawia ogólny stan zdrowia somatycznego i psychicznego; l powoduje poprawê jakoœci ycia, zarówno w ocenie obiektywnej, jak i subiektywnej; l poprawia funkcjonowanie w ró - nych rolach spo³ecznych; l zmniejsza liczbê zachowañ kryminalnych i nieobyczajnych. Nawet w krajach bogatych œrodki finansowe przeznaczone na leczenie osób uzale nionych s¹ ograniczone i niewystarczaj¹ce. Zachodzi wiêc koniecznoœæ takiej ich alokacji, aby pokrywane z nich by³y g³ównie koszty tych programów, które: l maj¹ udowodnion¹ naukowo najwiêksz¹ skutecznoœæ, l cechuj¹ siê najwiêksz¹ skutecznoœci¹ w relacji do nak³adów. Tego typu zalecenia sformu³owane s¹ m.in. w dyrektywie Komisji Europejskiej. WHO z kolei wprost zaleca leczenie substytucyjne jako najbardziej skuteczne w zmniejszaniu iloœci u ywanych substancji psychoaktywnych i zapobieganiu infekcjom HIV. W wiêkszoœci krajów w³aœnie te dwa czynniki decyduj¹ o strukturze polityki zdrowotnej w zakresie leczenia uzale nienia opioidowego i zapobieganiu infekcjom przenoszonym Nawet w krajach bogatych œrodki finansowe przeznaczone na leczenie osób uzale nionych s¹ ograniczone i niewystarczaj¹ce. drog¹ krwionoœn¹. Powoduje to, e leczenie substytucyjne jest dominuj¹c¹ form¹ terapii osób uzale nionych od opiatów. Odsetki korzystaj¹cych z leczenia substytucyjnego w stosunku do wszystkich uzale nionych od opiatów wynosz¹ od 20 do 70% i czynione s¹ starania, by dostêpnoœæ ta by³a jeszcze wiêksza. Odmienna sytuacja panuje w Polsce. Z leczenia substytucyjnego korzysta zaledwie ok. 4% uzale nionych, mimo znacznego zapotrzebowania na tê formê leczenia. Dominuj¹c¹ form¹ pomocy oferowanej osobom uzale - nionym od opiatów s¹ oœrodki rehabilitacyjne, które stosuj¹ psychoterapiê, m.in. wykorzystuj¹c¹ dynamikê procesów zachodz¹cych w grupach. Programy te realizowane s¹ najczêœciej w odizolowanych od œrodowiska oœrodkach, a nastawione s¹ na utrzymywanie ca³kowitej abstynencji. Nie przeprowadzano ostatnio badañ mierz¹cych skutecznoœæ tej formy terapii w Polsce, jednak trudno przypuszczaæ, eby by³a ona wiêksza ni w podobnych programach na Zachodzie, gdzie wynosi 5 15%. Badania Moskalewicza i wsp. (2007 r.) wykaza³y, e struktura lecznictwa uzale nieñ w Polsce jest niew³aœciwa: wiêkszoœæ œrodków finansowych jest lokowana w programy o ma³ej skutecznoœci klinicznej, przeznaczana na wielomiesiêczne leczenie w oœrodkach, gdzie konsumowane s¹ najwiêksze nak³ady finansowe na 1 chorego. Tymczasem skuteczne i wydajne programy substytucyjne borykaj¹ siê zarówno z niedofinansowaniem, jak i maj¹ s³abe wsparcie samorz¹dów lokalnych, a nadto ciesz¹ siê ma³ym zainteresowaniem medycznej czêœci sektora uzale nieñ. Zak³adane w Narodowym Programie Przeciwdzia³ania Narkomanii zwiêkszenie dostêpnoœci do leczenia substytucyjnego z 4 do 20% do 2012 r. mo e siê zatem okazaæ nierealne. Przyczyny tego s¹ z³o one, ale wœród nich s¹: l polityka zdrowotna w zakresie leczenia uzale nieñ w niedostatecznym stopniu jest oparta na dowodach naukowych, l mamy historycznie uwarunkowan¹ demedykalizacjê lecznictwa uzale nieñ, l istnieje ma³e zainteresowanie œrodowisk medycznych t¹ form¹ leczenia (co jest uwarunkowane zarówno niedostatecznym szkoleniem przed-, jak i podyplomowym oraz ma³¹ atrakcyjnoœci¹ pracy z osobami uzale nionymi). Wszystko to powoduje, e jeden z mierników skutecznoœci redukcji szkód, a wg niektórych nawet mierników kultury (stosunek do zmarginalizowanych cz³onków spo³eczeñstwa), jakim jest dostêpnoœæ do leczenia substytucyjnego, w Polsce kszta³tuje siê na enuj¹co niskim poziomie. A dotyczy to zarówno miejsca naszego kraju w Europie, jak i liczb bezwzglêdnych. Co najdziwniejsze, w przeciwieñstwie do krajów o du ej kulturze medycznej, gdzie leczenie substytucyjne jest solidarnie wspierane nie tylko przez medyków, ale równie przez przedstawicieli zawodów paramedycznych (psycholodzy, terapeuci, pracownicy socjalni itp.) oraz spo- ³ecznoœci lokalne w Polsce wystêpuje i, chyba narasta, polaryzacja stanowisk w tej kwestii. Niestety, czêsto obserwowanym zjawiskiem jest przesuwanie debaty z p³aszczyzny naukowej na p³aszczyznê demagogii. Dziwi to o tyle, e wszystkie te œrodowiska ³¹czy troska o dobro pacjenta, a przecie najbardziej skuteczne s¹ oddzia³ywania kompleksowe. Tymczasem leczenie substytucyjne jest obecnie najpotê - niejszym czynnikiem umo liwiaj¹cym skuteczne, bo systematyczne oddzia³ywania paramedyczne: psychoterapiê, socjalizacjê, oddzia³ywania œrodowiskowe. n

7 NAUKA I TERAPIA 7 Jak rozwijaæ lecznictwo uzale nieñ oparte na dowodach naukowych? Poszukiwanie skutecznych koncepcji i technik terapii uzale nieñ od substancji psychoaktywnych od wielu lat znajduje siê w centrum zainteresowania polityk antynarkotykowych, realizowanych zarówno na poziomach krajowych, jak i w obrêbie spo³ecznoœci miêdzynarodowej. Piotr Jab³oñski pedagog, certyfikowany specjalista terapii uzale nieñ, dyrektor Krajowego Biura do spraw Przeciwdzia³ania Narkomanii Deklaracja przyjêta przez kraje cz³onkowskie Narodów Zjednoczonych w koñcowych latach XX wieku, dotycz¹ca pryncypiów redukcji popytu na narkotyki, sta³a siê jednym z dokumentów, który nie tylko ukszta³towa³ miêdzynarodow¹ dyskusjê na ten temat, ale i zintensyfikowa³ próby implementacji dzia³añ, zmierzaj¹cych do zwiêkszenia zasiêgu i jakoœci leczenia uzale nieñ postrzeganego jako kluczowy element generalnych strategii przeciwdzia³ania skutkom narkotyków i narkomanii. Kontynuacja tego typu debaty prowadzona jest obecnie na wielu forach wspó³pracy regionalnej i ponadregionalnej. W marcu 2008 r. Biuro do spraw Narkotyków i Przestêpczoœci Narodów Zjednoczonych (United Nations Office on Drugs and Crime UNODC) i Œwiatowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization WHO) opracowa³y dokument Principles of Drug Dependence Treatment. Discussion paper, którego zasadniczym celem jest zaprezentowanie wspólnie uzgodnionych pryncypiów leczenia uzale nieñ, upowszechnienie sformu³owanych w nim tez oraz zachêcanie rz¹dów oraz innych zainteresowanych podmiotów i instytucji do wplatania w struktury lecznicze takich form i programów terapii uzale - nieñ, które zosta³y uznane przez niezale ne gremia fachowców za potwierdzone naukowo pod wzglêdem prezentowanej skutecznoœci i efektywnoœci. Wychodz¹c z za³o enia, e wiêkszoœæ pañstw wspó³czesnego œwiata doœwiadcza negatywnych nastêpstw obrotu narkotykami, w tym ich skutków dla zdrowia indywidualnego i publicznego, oraz e jednoczeœnie dysponuj¹ one ograniczonymi zasobami kadrowymi i finansowymi na przeciwdzia³anie temu zjawisku wy ej wymienione organizacje zachêcaj¹ instytucje w³aœciwe dla realizacji tego zadania w poszczególnych krajach do spójnego planowania rozwoju systemów terapeutycznych, w ramach których jak najszersze rzesze osób uzale nionych wchodzi³yby w kontakt z ró norodnymi formami opieki i terapii przy maksymalnym, osi¹galnym wp³ywie na poprawê ich stanu zdrowia oraz przy najni szych, mo liwych do akceptacji kosztach realizacji œwiadczeñ. Uzale nienie od narkotyków definiowane jest w przytoczonym dokumencie, zgodnie ze wspó³czesn¹ wiedz¹, jako wieloczynnikowe zaburzenie prowadz¹ce do chronicznej choroby, w której przebiegu wystêpuj¹ nawroty i remisje. Choæ w ci¹gu minionych dekad, w zale noœci od wiedzy, postaw i przekonañ ideologicznych formu³owano ró norodne koncepcje etiologii uzale - nienia od narkotyków (postrzeganego jako problem o wy³¹cznie spo³ecznym charakterze, b¹dÿ jako powi¹zany z edukacj¹ lub duchowoœci¹, lub te zachowanie, które powinno byæ poddane nade wszystko rygorowi egzekucji prawa i systemu karnego, jak równie jako problem o charakterze wy³¹cznie farmakologicznym), to obecnie przewa a pogl¹d traktuj¹cy uzale nienia jako chorobê. Dowody naukowe wskazuj¹ zaœ, i jej rozwój jest uwarunkowany z³o on¹ i wieloczynnikow¹ interakcj¹ pomiêdzy powtarzaj¹c¹ siê ekspozycj¹ na narkotyki oraz czynnikami biologicznymi i œrodowiskowymi. Niepowodzenia prób zapobiegania zjawisku narkomanii oraz leczenia osób u ywaj¹cych narkotyków poprzez stosowanie surowych sankcji karnych wyjaœniane s¹ m.in. faktem, e nie bierze siê w tych oddzia³ywaniach pod uwagê zmian neurologicznych

8 8 NAUKA I TERAPIA w pracy mózgu, jakie powoduje uzale nienie. Uzale nienie od narkotyków uznawane jest coraz powszechniej, nie tylko w kulturze zachodnioeuropejskiej, za chorobê, której mo na zapobiegaæ i któr¹ mo na leczyæ. Coraz wiêksza liczba publikacji naukowych wskazuje te wyraÿnie na dostêpnoœæ skutecznych dzia- ³añ profilaktycznych i leczniczych. Wiele doniesieñ ze œwiata nauki potwierdza, e najlepsze wyniki terapeutyczne osi¹ga siê przy stosowaniu podejœcia holistycznego oraz interdyscyplinarnego, obejmuj¹cego zarówno zró nicowane oddzia³ywania farmakologiczne, jak i psychospo³eczne, które odpowiadaj¹ na potrzeby zwi¹zane ze stanem choroby i etapem procesu zdrowienia konkretnego odbiorcy œwiadczeñ leczniczych. Jednoczeœnie coraz powszechniejsza jest œwiadomoœæ ogromnych strat spo- ³ecznych generowanych przez konsumpcjê substancji psychoaktywnych. Uzale nienie od narkotyków oraz u ywanie nielegalnych substancji psychoaktywnych wi¹ e siê z problemami zdrowotnymi, ubóstwem, przemoc¹, przestêpczoœci¹ oraz wykluczeniem spo³ecznym. Do kosztów opieki zdrowotnej oraz innych kosztów zwi¹zanych z konsekwencjami u ywania narkotyków nale- y doliczyæ równie cenê, jak¹ p³aci spo³eczeñstwo w postaci spadku produktywnoœci oraz spadku dochodów rodzin, problemów z bezpieczeñstwem, wypadkami drogowymi oraz wypadkami w miejscu pracy, wreszcie powi¹zania narkotyków z korupcj¹ i œwiatem kryminalnym. Powy sze czynniki generuj¹ ogromne wydatki i straty ekonomiczne, doprowadzaj¹ te do strat w zasobach ludzkich. Koszty lecznictwa opartego na standardach merytorycznych i organizacyjnych oraz na dowodach naukowych (evidence-based treatment) s¹ o wiele ni sze ni koszty poœrednie generowane w przypadku braku dostêpu do leczenia uzale nienia od narkotyków. Kwoty wydatkowane na leczenie przynosz¹ oszczêdnoœci z punktu widzenia np. zmniejszenia liczby ofiar przestêpstw i w konsekwencji redukcji wydatków na system sprawiedliwoœci. Próby okreœlenia minimum oszczêdnoœci osi¹ganych w sytuacjach leczenie brak leczenia przynios³y oszacowania na poziomie 1:3, natomiast gdy przeprowadzono szersz¹ kalkulacjê tych kosztów, bior¹c pod uwagê przestêpczoœæ oraz implikacje zdrowotne i spo³eczne, wówczas szacowany wskaÿnik oszczêdnoœci wyniós³ 13:1. Dobre praktyki lecznicze, oparte na dowodach naukowych oraz skumulowana wiedza naukowa dotycz¹ca istoty uzale nienia od narkotyków, powinny wytyczaæ kierunki oddzia³ywañ oraz inwestycji w lecznictwo uzale nieñ. W opinii autorów przytoczonego wy ej dokumentu, oczekiwania w stosunku do terapii uzale nieñ powinny byæ oparte na podejœciu sformu³owanym jako nie mniej wymagañ ni w stosunku do terapii innych chorób przewlek³ych, z których czêœæ w niedalekiej jeszcze przesz³oœci równie uznawana by³a za niepoddaj¹ce siê leczeniu. Wnioskiem wieñcz¹cym tê czêœæ rozwa añ jest stwierdzenie, e wysokie standardy jakoœci, wymagane od farmakologicznych i psychospo³ecznych oddzia³ywañ w innych dyscyplinach medycznych, powinny zostaæ wprowadzone tak e w obszarze terapii uzale nienia od narkotyków. W œlad za powy szymi konstatacjami, omawiany dokument formu³uje 9 podstawowych zasad rozwoju lecznictwa uzale nieñ o dowiedzionej skutecznoœci. Jedn¹ z nich jest wymóg minimalizacji barier w dostêpnoœci do lecznictwa i takie jego zaprojektowanie, aby odpowiada³o ono na potrzeby odbiorców. Uzale nienie i towarzysz¹ce mu problemy zdrowotne i spo³eczne poddaj¹ siê interwencjom leczniczym i mog¹ byæ efektywne wobec wiêkszoœci osób potrzebuj¹cych, je eli s¹ dostêpne w wymiarze czasowym, ekonomicznym i terytorialnym. Kolejnym zalecanym priorytetem jest skoncentrowanie uwagi na zagadnieniach badañ przesiewowych, ocenie i diagnozie sytuacji oraz planowaniu leczenia. Pacjenci dotkniêci problemem uzale nienia z regu³y prezentuj¹ liczne potrzeby zdrowotne o charakterze indywidualnym, spo³ecznym i ekonomicznym, które nie mog¹ byæ nale ycie i produktywnie rozwi¹zywane, jeœli s¹ traktowane w sposób standardowy, zawê ony g³ównie do reakcji na symptomy uzale nienia. Osobnej wagi nadano podejœciu do leczenia opartemu na dowodach zaczerpniêtych z dobrej praktyki terapeutycznej i skumulowanej wiedzy naukowej*. W opinii autorów opracowania, istnieje szereg farmakologicznych i psychospo³ecznych oddzia³ywañ, zweryfikowanych ju naukowo, adekwatnych do ró nych faz uzale nienia oraz ró nych etapów leczenia. Jednoczeœnie uwypuklone zosta³o stwierdzenie, e nie istnieje jeden model leczenia odpowiedni dla wszystkich pacjentów. Zró nicowane metody terapii skierowane do konkretnych grup docelowych najlepiej odpowiadaj¹ specyficznym potrzebom poszczególnych zespo³ów klinicznych. Na przyk³ad przypadki uzale nieñ umiarkowanych mog¹ byæ prowadzone w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej (ogólnie praktykuj¹cy po stosownym przeszkoleniu). Natomiast pacjenci w powa niejszych stanach psychicznych i somatycznych, szczególnie w przypadkach wyst¹pienia wspó³zachorowalnoœci, mog¹ wymagaæ podejœcia specjalistycznego, interdyscyplinarnego, ³¹cznie z opiek¹ psychiatryczn¹. Wysoki priorytet zosta³ nadany zagadnieniu wystarczaj¹cego czasu trwania terapii. W przypadku leczenia z³o- onych chorób chronicznych oraz przy zapobieganiu nawrotom, za najbardziej skuteczne uznano d³ugoterminowe programy leczenia. Mog¹ one byæ niezbêdne i s¹ efektywne w bardziej powa nych stanach i fazach uzale nienia od narkotyków. Dlatego kluczowe jest, aby w ramach systemu lecznictwa rozwijaæ podejœcie u³atwiaj¹ce i podtrzymuj¹ce d³u sze utrzymywanie siê pacjentów w leczeniu. Tocz¹ca siê na wielu polach dyskusja na temat integracji psychospo³ecznych i farmakologicznych metod leczenia, znajduje w omawianym dokumencie odzwierciedlenie w postaci konstatacji, e takie podejœcie mo e poprawiaæ rezultaty terapii i powinno byæ pacjentom oferowane jako czêœæ wszechstronnej terapii. Orientacja holistyczna, nakazuj¹ca poddawaæ leczeniu raczej ca³¹ osobê ni tylko aspekt uzale nienia, okaza³a siê w œwietle badañ nad skutecznoœci¹ nieœæ lepsze rezultaty w zapobieganiu nawrotom choroby. Dla zapewnienia dobrych praktyk leczniczych za jedno z kluczowych zagadnieñ uznano interdyscyplinarnoœæ zespo³ów terapeutycznych. Rekomendowane s¹ te placówki, w sk³ad których wchodz¹ lekarze ogólni, psychiatrzy, psychologowie, pracownicy spo³eczni, specjalistyczni pracownicy poradni i pielêgniarki. Zespo³y tak skompletowane, w zwi¹zku z wieloczynnikow¹ istot¹ uzale nienia od narkotyków, mog¹ lepiej reagowaæ na potrzeby pacjentów. Uznano za dowiedzione, e opieka i leczenie chorób somatycznych, np. zapa-

9 NAUKA I TERAPIA 9 lenia w¹troby, infekcji, bólu etc. oraz wspó³istniej¹cych chorób psychicznych, wykorzystuj¹ce zarówno metody stricte medyczne, jak i psychospo³eczne, mog¹ w znacz¹cym stopniu poprawiæ wyniki terapii. W kontekœcie dostosowywania ofert leczniczych do potrzeb klientów, w odniesieniu do osób eksperymentuj¹cych lub okazjonalnie u ywaj¹cych narkotyków za najbardziej obiecuj¹ce pod wzglêdem skutecznoœci uznano badania przesiewowe oraz krótkie interwencje, które stanowi¹ skuteczn¹ i ekonomicznie zasadn¹ formê profilaktyki, tak e we wczesnych fazach zaburzeñ powsta³ych z powodu u ywania narkotyków. Natomiast dziêki outreach oraz programom niskoprogowym mo na dotrzeæ do pacjentów niezmotywowanych do podjêcia leczenia w formach ustrukturalizowanych. Programy te oferuj¹ wszechstronny pakiet œrodków s³u ¹cych zapobieganiu szkodom zdrowotnym i spo³ecznym konsekwencjom uzale nienia od narkotyków. Metody powy sze dowiod³y tak e skutecznoœci w zapobieganiu zaka eniom HIV/AIDS oraz zaka eniom innymi chorobami przenoszonymi przez krew. Us³ugi podstawowe, daj¹ce niezbêdne wsparcie przy odstawianiu lub redukowaniu u ywania narkotyków, powinny byæ szeroko dostêpne i rozmieszczone proporcjonalnie do zidentyfikowanych potrzeb, obejmuj¹c continuum opieki, tj. detoksykacjê, farmakoterapiê uzale nienia od opiatów przy u yciu agonistów opiatów ³¹cznie ze wsparciem psychologicznym, poradnictwo, rehabilitacjê oraz pomoc spo³eczn¹. Omawiany dokument potwierdza równie znane z dobrej praktyki stwierdzenia, e nadzór medyczny nad zespo- ³em abstynencyjnym jest niezbêdny dla pacjentów, którzy s¹ w stanach ciê kiego uzale nienia od takich substancji, jak opiaty, œrodki uspokajaj¹ce i nasenne oraz alkohol istnieje bowiem wówczas wiêksze prawdopodobieñstwo wyst¹pienia komplikacji podczas zespo³u abstynencyjnego. Jednoczeœnie podkreœla siê, e detoksykacja to krok przygotowawczy do podjêcia leczenia w d³ugotrwa³ych programach typu drug free. Wa ne stwierdzenia w prezentowanych priorytetach odnosz¹ siê równie do terapii substytucyjnej. Leczenie podtrzymuj¹ce jest metod¹ o potwierdzonej skutecznoœci i efektywnoœci w zapobieganiu nawrotom oraz stabilizuje stan pacjentów uzale nionych, ale jest skuteczne i dostêpne tylko w przypadkach uzale - nienia od opiatów. Leki te nale ¹ do dwóch grup: agonistów i antagonistów opioidów. Farmakoterapia agonistami opioidów jest jedn¹ z najbardziej efektywnych mo liwoœci leczenia uzale nienia od opiatów, kiedy metadon lub buprenorfina podawane s¹ przez kilka miesiêcy lub przez lata w indywidualnych dawkach. Okreœlona grupa pacjentów uzale nionych od opiatów, którzy przeszli detoksykacjê oraz s¹ silnie zmotywowani do terapii, mo e byæ poddawana leczeniu antagonistami, co jest form¹ kontynuacji leczenia zapobiegaj¹cego nawrotom. Podawana przez niektóre œrodowiska w w¹tpliwoœæ skutecznoœæ oddzia³ywañ psychologicznych i spo- ³ecznych, w œwietle omawianego materia³u nie podlega potwierdzeniu. Odwrotnie. Techniki psychospo³eczne okazuj¹ siê skuteczne w rehabilitacji uzale nieñ i zapobieganiu nawrotom, zarówno w placówkach ambulatoryjnych, jak i stacjonarnych. Psychoterapia w postaci terapii behawioralno-poznawczej, wywiadów motywacyjnych czy contingency management (metoda, dla której nie zaproponowano jeszcze polskiej nazwy, polegaj¹ca na podtrzymywaniu motywacji pacjenta do trwania w abstynencji i kontynuowania terapii poprzez system nagród finansowych/voucherów) w œwietle wielu badañ naukowych przynosi bardzo obiecuj¹ce rezultaty. System ten skutecznie uzupe³niaj¹ programy wsparcia spo³ecznego obejmuj¹ce zatrudnienie, treningi zawodowe, poradnictwo prawne. W sposób dowiedziony obiektywnie u³atwiaj¹ one proces spo³ecznej reintegracji uczestników terapii. Badania potwierdzaj¹ istotnoœæ grup samopomocowych, które równie uzupe³niaj¹ ofertê leczenia i mog¹ wspieraæ standardowe oddzia³ywania psychospo³eczne. Jedn¹ z najwa niejszych konstatacji rekomendacji UNODC i WHO jest podkreœlenie i uwypuklenie znaczenia czynników spo³eczno-kulturowych. Modele i strategie leczenia opartego na dowodach naukowych powinny byæ dostosowane do zró nicowanej specyfiki regionalnej, krajowej i lokalnej. Powinny braæ pod uwagê czynniki zarówno kulturowe, jak i ekonomiczne. Równie przekazywanie wiedzy oraz prowadzenie badañ klinicznych, jak te szkolenia dla profesjonalistów zajmuj¹cych siê leczeniem, prowadzone od pocz¹tku ich karier zawodowych (obejmuj¹ce programy zajêæ na uniwersytetach), zosta³y uznane za kluczowe dla rozpowszechniania metodologii terapii uzale nieñ opartej na dowodach naukowych. Przytoczone w rekomendacjach WHO i UNODC zasady rozwoju terapii uzale nieñ maj¹ pe³ne zastosowanie w odniesieniu do sytuacji w Polsce, gdzie równie dostêpne zasoby terapeutyczne powinny byæ inwestowane w oddzia³ywania oparte na dowodach naukowych. Prezentowany w dokumencie pogl¹d o koniecznoœci dostosowywania oddzia- Badania potwierdzaj¹ istotnoœæ grup samopomocowych ³ywañ do œrodowiska spo³eczno-kulturowego, w którym s¹ prowadzone, wydaje siê szczególnie istotny w odniesieniu do sytuacji w naszym kraju, w którym zosta³ zbudowany (z powodzeniem) specyficzny system leczenia i rehabilitacji uzale nieñ, oparty na koncepcji terapii zorientowanej na abstynencjê, a realizowanej g³ównie w placówkach o charakterze d³ugoterminowym. Ostatnie lata przynosz¹ istotne wysi³ki organizacyjne oraz zmiany jakoœciowe i iloœciowe zmierzaj¹ce do poprawy dostêpu do terapii ambulatoryjnej, form poœrednich oraz, co szczególnie wa ne, do prze³amania stagnacji w rozwoju terapii substytucyjnej. Dokonuj¹c zmian, warto jednak e d¹ yæ do wykorzystania dobrych doœwiadczeñ i pozytywnych rezultatów, jakie odnotowujemy w polskiej polityce antynarkotykowej w ostatnich latach, w tym równie w obszarze terapii i rehabilitacji uzale nieñ. Rozbudowa i modernizacja polskiego systemu powinna utrwalaæ dobre, sprawdzone w naszych warunkach wzorce i skuteczne praktyki, i w kooperacji z nimi dobudowywaæ do istniej¹cej struktury nowoczesne formy, adekwatne do zmieniaj¹cych siê potrzeb klientów oraz postulatów efektywnoœci, w tym równie efektywnoœci ekonomicznej. n * Pe³ny tekst dokumentu znajduje siê na stronach internetowych S³u by Zdrowia, w zak³adce Archiwum SZ.

Warto wiedzieæ - nietypowe uzale nienia NIETYPOWE UZALE NIENIA - uzale nienie od facebooka narkotyków czy leków. Czêœæ odciêtych od niego osób wykazuje objawy zespo³u abstynenckiego. Czuj¹ niepokój, gorzej

Bardziej szczegółowo

Odwykowe. Lecznictwo WOTUW MILICZ BOLES AWIEC LEGNICA Z OTORYJA CZARNY BÓR

Odwykowe. Lecznictwo WOTUW MILICZ BOLES AWIEC LEGNICA Z OTORYJA CZARNY BÓR Lecznictwo Odwykowe BOLES AWIEC MILICZ LEGNICA Z OTORYJA WOTUW CZARNY BÓR ZAK AD LECZNICTWA ODWYKOWEGO DLA OSÓB UZALE NIONYCH OD ALKOHOLU W CZARNYM BORZE SP

Bardziej szczegółowo

Jacek Mrzyg³ód, Tomasz Rostkowski* Rozwi¹zania systemowe zarz¹dzania kapita³em ludzkim (zkl) w bran y energetycznej

Jacek Mrzyg³ód, Tomasz Rostkowski* Rozwi¹zania systemowe zarz¹dzania kapita³em ludzkim (zkl) w bran y energetycznej Komunikaty 99 Jacek Mrzyg³ód, Tomasz Rostkowski* Rozwi¹zania systemowe zarz¹dzania kapita³em ludzkim (zkl) w bran y energetycznej Artyku³ przedstawi skrócony raport z wyników badania popularnoœci rozwi¹zañ

Bardziej szczegółowo

spis treœci Panel S³u by Zdrowia Leczenie substytucyjne osób uzale nionych od narkotyków str. 3 4 Rozmowa z Markiem Balickim Szkodliwa utopia œwiata bez narkotyków str. 5 6 Dokument ONZ Zasady leczenia

Bardziej szczegółowo

Regionalna Karta Du ej Rodziny

Regionalna Karta Du ej Rodziny Szanowni Pañstwo! Wspieranie rodziny jest jednym z priorytetów polityki spo³ecznej zarówno kraju, jak i województwa lubelskiego. To zadanie szczególnie istotne w obliczu zachodz¹cych procesów demograficznych

Bardziej szczegółowo

Uchwała nr XXI/266/2011 Rady Miejskiej w Czeladzi z dnia 24 listopada 2011r.

Uchwała nr XXI/266/2011 Rady Miejskiej w Czeladzi z dnia 24 listopada 2011r. Uchwała nr XXI/266/2011 Rady Miejskiej w Czeladzi z dnia 24 listopada 2011r. w sprawie: uchwalenia Gminnego Programu Przeciwdziałania Narkomanii Miasta Czeladź na lata 2012-2016r. Na podstawie art. 18

Bardziej szczegółowo

Czy przedsiêbiorstwo, którym zarz¹dzasz, intensywnie siê rozwija, ma wiele oddzia³ów lub kolejne lokalizacje w planach?

Czy przedsiêbiorstwo, którym zarz¹dzasz, intensywnie siê rozwija, ma wiele oddzia³ów lub kolejne lokalizacje w planach? Czy przedsiêbiorstwo, którym zarz¹dzasz, intensywnie siê rozwija, ma wiele oddzia³ów lub kolejne lokalizacje w planach? Czy masz niedosyt informacji niezbêdnych do tego, by mieæ pe³en komfort w podejmowaniu

Bardziej szczegółowo

ROZPORZ DZENIE RADY MINISTRÓW. z dnia 13 wrzeœnia 2011 r. w sprawie procedury Niebieskie Karty oraz wzorów formularzy

ROZPORZ DZENIE RADY MINISTRÓW. z dnia 13 wrzeœnia 2011 r. w sprawie procedury Niebieskie Karty oraz wzorów formularzy LexPolonica nr 2618806. Stan prawny 2011-12-20 Dz.U.2011.209.1245 (R) Procedura Niebieskie Karty oraz wzory formularzy Niebieska Karta. ROZPORZ DZENIE RADY MINISTRÓW z dnia 13 wrzeœnia 2011 r. w sprawie

Bardziej szczegółowo

Fetal Alcohol Syndrome

Fetal Alcohol Syndrome Stowarzyszenie Zastêpczego Rodzicielstwa Fetal Alcohol Syndrome Debra Evensen Cechy charakterystyczne i objawy Program FAStryga Stowarzyszenie Zastêpczego Rodzicielstwa Oddzia³ Œl¹ski Ul. Ho³dunowska 39

Bardziej szczegółowo

Egzemplarz bezp³atny.pl.aids.gov www ISBN 978-83-87068-37-0 Warszawa 2013

Egzemplarz bezp³atny.pl.aids.gov www ISBN 978-83-87068-37-0 Warszawa 2013 www.aids.gov.pl Totalny luz bez szko³y i rodziców. Jest to tak e okres sprzyjaj¹cy zawieraniu nowych, nie zawsze przemyœlanych znajomoœci. Jest bardzo prawdopodobne, e wœród osób, które spotkasz, bêd¹

Bardziej szczegółowo

www.klimatycznykolobrzeg.pl OFERTA PROMOCYJNA

www.klimatycznykolobrzeg.pl OFERTA PROMOCYJNA Portal Klimatyczny Ko³obrzeg www.klimatycznykolobrzeg.pl OFERTA PROMOCYJNA Centrum Promocji i Informacji Turystycznej w Ko³obrzegu widz¹c koniecznoœæ zmiany wizerunku oraz funkcjonalnoœci turystycznej

Bardziej szczegółowo

Andrzej Zieliñski* Zarz¹dzanie wskaÿnikami efektywnoœci zwi¹zanymi z zasobami ludzkimi (HR KPI) w Polskiej Telefonii Cyfrowej Sp. z o.o.

Andrzej Zieliñski* Zarz¹dzanie wskaÿnikami efektywnoœci zwi¹zanymi z zasobami ludzkimi (HR KPI) w Polskiej Telefonii Cyfrowej Sp. z o.o. Andrzej Zieliñski* Zarz¹dzanie wskaÿnikami efektywnoœci zwi¹zanymi z zasobami ludzkimi (HR KPI) w Polskiej Telefonii Cyfrowej Sp. z o.o. irma Polska Telefonia Cyfrowa (PTC) Sp. z o.o. operator sieci Era

Bardziej szczegółowo

Diagnoza problemów narkotykowych wystêpuj¹cych w gminie: Problemy alkoholowe:

Diagnoza problemów narkotykowych wystêpuj¹cych w gminie: Problemy alkoholowe: Zaù¹cznik do uchwaùy Rady Gminy Nr XX/111/08 Rady Gminy Marciszów z dnia 27 marca 2008r Gminny Program Profilaktyki I Rozwi¹zywania Problemów Alkoholowych Gminny Program Przeciwdziaùania Narkomanii dla

Bardziej szczegółowo

PRO VOBIS Niepubliczna Poradnia

PRO VOBIS Niepubliczna Poradnia ", ul. Rynek 19, Starogard Gdañski `www.provobis.com.pl Niepubliczna Poradnia Psychologiczno - Pedagogiczna INFORMATOR ", ul. Rynek 19, Starogard Gdañski `www.provobis.com.pl 1.HISTORIA PORADNI. Poradnia

Bardziej szczegółowo

Kompensacyjna funkcja internatu w procesie socjalizacji dzieci i m³odzie y upoœledzonych umys³owo

Kompensacyjna funkcja internatu w procesie socjalizacji dzieci i m³odzie y upoœledzonych umys³owo Kompensacyjna funkcja internatu w procesie socjalizacji dzieci i m³odzie y upoœledzonych umys³owo Ma³gorzata Czajkowska Kompensacyjna funkcja internatu w procesie socjalizacji dzieci i m³odzie y upoœledzonych

Bardziej szczegółowo

LECZENIE SUBSTYTUCYJNE - PODSTAWOWE INFORMACJE

LECZENIE SUBSTYTUCYJNE - PODSTAWOWE INFORMACJE LECZENIE SUBSTYTUCYJNE - PODSTAWOWE INFORMACJE Co to jest leczenie substytucyjne? Leczenie substytucyjne to farmakologiczna metoda leczenia osób uzależnionych od opioidów, która w połączeniu z opieką socjalną,

Bardziej szczegółowo

SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 21

SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 21 SPIS TREŒCI Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego........................... 21 Przedmowa sekretarza Naczelnej Rady Aptekarskiej przedstawiciela NRA w EuroPharm Forum................

Bardziej szczegółowo

revati.pl Drukarnia internetowa Szybki kontakt z klientem Obs³uga zapytañ ofertowych rozwi¹zania dla poligrafii Na 100% procent wiêcej klientów

revati.pl Drukarnia internetowa Szybki kontakt z klientem Obs³uga zapytañ ofertowych rozwi¹zania dla poligrafii Na 100% procent wiêcej klientów revati.pl rozwi¹zania dla poligrafii Systemy do sprzeda y us³ug poligraficznych w internecie Drukarnia Szybki kontakt z klientem Obs³uga zapytañ ofertowych Na 100% procent wiêcej klientów drukarnia drukarnia

Bardziej szczegółowo

PODNOSZENIE EFEKTYWNOŒCI PRZEDSIÊBIORSTWA - PROJEKTOWANIE PROCESÓW

PODNOSZENIE EFEKTYWNOŒCI PRZEDSIÊBIORSTWA - PROJEKTOWANIE PROCESÓW BAROMETR REGIONALNY 33 PODNOSZENIE EFEKTYWNOŒCI PRZEDSIÊBIORSTWA - PROJEKTOWANIE PROCESÓW mgr in. Adam Piekara, Doradca w programie EQUAL Podstaw¹ niniejszego artyku³u jest przyjêcie za- ³o enia, e ka

Bardziej szczegółowo

XVIII ORDYNATORSKIE ZAKOPIAÑSKIE DNI KARDIOLOGICZNE 10-13 paÿdziernika 2013 CZWARTEK 10.10.2013

XVIII ORDYNATORSKIE ZAKOPIAÑSKIE DNI KARDIOLOGICZNE 10-13 paÿdziernika 2013 CZWARTEK 10.10.2013 2 CZWARTEK 10.10.2013 18.00-20.30 Sala A - Sala im. Józefa Pi³sudskiego, poziom 2 Powitanie Uczestników XVIII Ordynatorskich Zakopiañskich Dni Kardiologicznych - kilka s³ów o Podyplomowej Szkole Kardiologicznej

Bardziej szczegółowo

Katowice, dnia 29 wrzeœnia 2006 r. Nr 15 ZARZ DZENIE PREZESA WY SZEGO URZÊDU GÓRNICZEGO

Katowice, dnia 29 wrzeœnia 2006 r. Nr 15 ZARZ DZENIE PREZESA WY SZEGO URZÊDU GÓRNICZEGO DZIENNIK URZÊDOWY WY SZEGO URZÊDU GÓRNICZEGO Katowice, dnia 29 wrzeœnia 2006 r. Nr 15 TREŒÆ: Poz.: ZARZ DZENIE PREZESA WY SZEGO URZÊDU GÓRNICZEGO 81 nr 6 z dnia 29 sierpnia 2006 r. zmieniaj¹ce zarz¹dzenie

Bardziej szczegółowo

Krótka informacja o instytucjonalnej obs³udze rynku pracy

Krótka informacja o instytucjonalnej obs³udze rynku pracy Agnieszka Miler Departament Rynku Pracy Ministerstwo Gospodarki, Pracy i Polityki Spo³ecznej Krótka informacja o instytucjonalnej obs³udze rynku pracy W 2000 roku, zosta³o wprowadzone rozporz¹dzeniem Prezesa

Bardziej szczegółowo

F Ă MD LH Q D ] G È ] U

F Ă MD LH Q D ] G È ] U Metoda 5S Fachowa VERLAG DASHÖFER Wydawnictwo VERLAG DASHOFER Sp. z o.o. Świat profesjonalnej wiedzy al. Krakowska 271, 02 133 Warszawa tel.: 22 559 36 00, 559 36 66 faks: 22 829 27 00, 829 27 27 Ksi¹

Bardziej szczegółowo

Wprowadzenie nowego pracownika. wydanie 1. ISBN 978-83-255-0049-8. Autor: Justyna Tyborowska. Redakcja: Joanna Tyszkiewicz

Wprowadzenie nowego pracownika. wydanie 1. ISBN 978-83-255-0049-8. Autor: Justyna Tyborowska. Redakcja: Joanna Tyszkiewicz Wprowadzenie nowego pracownika wydanie 1. ISBN 978-83-255-0049-8 Autor: Justyna Tyborowska Redakcja: Joanna Tyszkiewicz Wydawnictwo C.H. Beck Ul. Gen. Zajączka 9, 01-518 Warszawa Tel. (022) 311 22 22 Faks

Bardziej szczegółowo

Wykorzystanie alokacji w dzia aniach 4. osi priorytetowej PO IG

Wykorzystanie alokacji w dzia aniach 4. osi priorytetowej PO IG Realokacja rodków w ramach 4. osi priorytetowej PO IG dr Anna Kacprzyk Dyrektor Departamentu Funduszy Europejskich w Ministerstwie Gospodarki Wykorzystanie alokacji w dzia aniach 4. osi priorytetowej PO

Bardziej szczegółowo

Jak dbaj o zdrowie rodziny z dzie mi? Raport przygotowany dla Wydawnictwa Egmont

Jak dbaj o zdrowie rodziny z dzie mi? Raport przygotowany dla Wydawnictwa Egmont Jak dbaj o zdrowie rodziny z dzie mi? Raport przygotowany dla Wydawnictwa Egmont Warszawa, dnia 13.1.8 1 Wprowadzenie metodologiczne Dane zawarte w niniejszym raporcie pochodz z deklaracji osób, które

Bardziej szczegółowo

Wytyczne Województwa Wielkopolskiego

Wytyczne Województwa Wielkopolskiego 5. Wytyczne Województwa Wielkopolskiego Projekt wspó³finansowany przez Uniê Europejsk¹ z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego oraz Bud etu Pañstwa w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu

Bardziej szczegółowo

Zasady racjonalnego dokumentowania systemu zarządzania

Zasady racjonalnego dokumentowania systemu zarządzania Jerzy Kowalczyk Zasady racjonalnego dokumentowania systemu zarządzania Zasady doskonalenia systemu zarządzania oraz podstawowe procedury wspomagające Zarządzanie jakością VERLAG DASHÖFER Wydawnictwo VERLAG

Bardziej szczegółowo

Regulamin organizacyjny spó ki pod firm Siódmy Narodowy Fundusz Inwestycyjny im. Kazimierza. Wielkiego Spó ka Akcyjna z siedzib w Warszawie.

Regulamin organizacyjny spó ki pod firm Siódmy Narodowy Fundusz Inwestycyjny im. Kazimierza. Wielkiego Spó ka Akcyjna z siedzib w Warszawie. Regulamin organizacyjny spó ki pod firm Siódmy Narodowy Fundusz Inwestycyjny im. Kazimierza Wielkiego Spó ka Akcyjna z siedzib w Warszawie Definicje: Ilekro w niniejszym Regulaminie jest mowa o: a) Funduszu

Bardziej szczegółowo

ROZLICZENIA SPO WKP Problemy dot. wdra ania

ROZLICZENIA SPO WKP Problemy dot. wdra ania ROZLICZENIA SPO WKP Problemy dot. wdra ania Zespó Instrumentów Inwestycyjnych Zespó Instrumentów Doradczych Dzia ania 2.3 i 2.1 Warszawa, dnia 7 wrze nia 2005r. Statystyka na dzie 31.08.2005r. Ilo onych

Bardziej szczegółowo

Sprawozdanie z realizacji dzia Rocznego Planu Wspomagania

Sprawozdanie z realizacji dzia Rocznego Planu Wspomagania Za cznik nr 13 Sprawozdanie z realizacji dzia Rocznego Planu Wspomagania w obszarze: Efekty Oferta : Rodzice s partnerami szko y w projekcie: Bezpo rednie wsparcie rozwoju szkó poprzez wdro enie zmodernizowanego

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO PRACY I POLITYKI SPO ECZNEJ, ul. Nowogrodzka 1/3/5, 00-513 Warszawa. MPiPS-03

MINISTERSTWO PRACY I POLITYKI SPO ECZNEJ, ul. Nowogrodzka 1/3/5, 00-513 Warszawa. MPiPS-03 MINISTERSTWO PRACY I POLITYKI SPO ECZNEJ, ul. Nowogrodzka 1/3/5, 00-513 Warszawa Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej: Miejski O rodek Pomocy Spo ecznej Karola Miarki 11/, 43-300 Bielsko-Bia a Tel. 33

Bardziej szczegółowo

WOJEWÓDZTWO PODLASKIE

WOJEWÓDZTWO PODLASKIE WOJEWÓDZTWO PODLASKIE Placówki ambulatoryjne Punkt Konsultacyjny 15 814 Bia ystok Czynne: pon. pt. 9.00 17.00 Stowarzyszenia MONAR ul. Gen. Z. Berlinga 8 1. Przyjmowani pacjenci od 15 r.. tel./fax: (0-85)

Bardziej szczegółowo

WOJEWÓDZTWO KUJAWSKO-POMORSKIE

WOJEWÓDZTWO KUJAWSKO-POMORSKIE Placówki ambulatoryjne Nazwa placówki Dane placówki Godziny pracy i zakres dzia alnoêci NZOZ Poradnia Profilaktyki i Terapii MONAR 85-731 Bydgoszcz ul. Swarzewska 2A tel. (052) 361-34-45 poradniamonar@poczta.fm

Bardziej szczegółowo

Oferta pozycjonowania

Oferta pozycjonowania www.kamelot.pl 2012 Oferta pozycjonowania Iloœæ stron w Google Iloœæ stron Iloœæ linków w Google Iloœæ linków podstron w Pañstwa strony w wyszukiwarce google: podstron w Pañstwa strony wed³ug Majesticseo:

Bardziej szczegółowo

Dziennik Urzêdowy. zawodników amatorów osi¹gaj¹cych wysokie wyniki sportowe we wspó³zawodnictwie miêdzynarodowym lub krajowym

Dziennik Urzêdowy. zawodników amatorów osi¹gaj¹cych wysokie wyniki sportowe we wspó³zawodnictwie miêdzynarodowym lub krajowym Województwa Wielkopolskiego Nr 127 13535 2351 UCHWA A Nr XVIII/152/08 RADY POWIATU GOSTYÑSKIEGO z dnia 26 czerwca 2008 r. w sprawie: zasad i trybu przyznawania, wstrzymywania i cofania oraz wysokoœci stypendiów

Bardziej szczegółowo

Fundacja Watch Health Care

Fundacja Watch Health Care Krzysztof Łanda 1 z 9 KSI YCE : DEIMOS I PHOBOS OBSZAR A KOSZYK WIADCZE rodki ze sk adki podstawowej GWARANTOWANYCH OBSZAR B tanie drogie A+B= REALNY KOSZYK NEGATYWNY KSI YCE : DEIMOS I PHOBOS Pacjenci

Bardziej szczegółowo

VADEMECUM. Leczenie szpitalne. wiadczenia opieki zdrowotnej nansowane ze rodków publicznych

VADEMECUM. Leczenie szpitalne. wiadczenia opieki zdrowotnej nansowane ze rodków publicznych Leczenie szpitalne Je eli cel leczenia nie mo e by osi gni ty w trybie ambulatoryjnym, pacjent mo e zosta skierowany na dalsze leczenie w szpitalu. Pacjent ma prawo wyboru szpitala, który ma podpisan umow

Bardziej szczegółowo

Obowi¹zki pracodawcy w razie wypadku przy pracy (1)

Obowi¹zki pracodawcy w razie wypadku przy pracy (1) Obowi¹zki pracodawcy w razie wypadku przy pracy (1) Rozdz. 7 Kodeksu pracy; ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673 z późn. zm.); rozporządzenie RM z

Bardziej szczegółowo

Temat: Co może zagrażać naszemu zdrowiu i życiu w szkole część I

Temat: Co może zagrażać naszemu zdrowiu i życiu w szkole część I BEZPIECZNE ZACHOWANIE W SZKOLE LEKCJA 1 Temat: Co może zagrażać naszemu zdrowiu i życiu w szkole część I Rośnie liczba wypadków wśród dzieci i ludzi dorosłych, ich przyczyną jest brak ostrożności, nieprzestrzeganie

Bardziej szczegółowo

Proces inwestycyjny w OZE w kontek cie wspó pracy z samorz dem. Warszawa, 2013

Proces inwestycyjny w OZE w kontek cie wspó pracy z samorz dem. Warszawa, 2013 Proces inwestycyjny w OZE w kontek cie wspó pracy z samorz dem i spo eczno ci lokaln Warszawa, 2013 Cele prezentacji Poszczególne fazy realizacji projektu inwestycyjnego, a procesy konsultacji Znaczenie

Bardziej szczegółowo

8. Podstawa wymiaru œwiadczeñ dla ubezpieczonych niebêd¹cych pracownikami

8. Podstawa wymiaru œwiadczeñ dla ubezpieczonych niebêd¹cych pracownikami 8. PODSTAWA WYMIARU ŒWIADCZEÑ DLA UBEZPIECZONYCH NIEBÊD CYCH PRACOWNIKAMI 563 ŒWIADCZENIA Z UBEZPIECZENIA CHOROBOWEGO W RAZIE CHOROBY I MACIERZYÑSTWA wyr. SN z 14 lipca 2005 r., II UK 314/04 ( Niewyp³acenie

Bardziej szczegółowo

Osoba uzależniona od przetworów konopi w systemie lecznictwa odwykowego w Polsce

Osoba uzależniona od przetworów konopi w systemie lecznictwa odwykowego w Polsce Osoba uzależniona od przetworów konopi w systemie lecznictwa odwykowego w Polsce Minimalne standardy jakości w redukcji popytu na narkotyki Boguslawa Bukowska Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii

Bardziej szczegółowo

Korzy ci wynikaj ce ze standaryzacji procesów w organizacjach publicznych a zarz dzanie jako ci

Korzy ci wynikaj ce ze standaryzacji procesów w organizacjach publicznych a zarz dzanie jako ci Roman Batko Korzy ci wynikaj ce ze standaryzacji procesów w organizacjach publicznych a zarz dzanie jako ci Uniwersytet Jagiello ski wypracowanie i upowszechnienie najbardziej skutecznej i efektywnej dobrej

Bardziej szczegółowo

Księgarnia PWN: Maria Pąchalska - Neuropsychologia kliniczna. T. 1

Księgarnia PWN: Maria Pąchalska - Neuropsychologia kliniczna. T. 1 Księgarnia PWN: Maria Pąchalska - Neuropsychologia kliniczna. T. 1 Spis treœci Przedmowa (Jason W.. Brown own own).................................. 13 Wprowadzenie....................................................

Bardziej szczegółowo

Zespó Szkó Samochodowych

Zespó Szkó Samochodowych Program sta owy w ramach projektu S t a i n w e s t y c j w p r z y s z o Zespó Szkó Samochodowych Rodzaj zaj : Sta e zawodowe dla uczniów Imi i nazwisko nauczyciela: Mariusz Rakowicz Liczba uczniów w

Bardziej szczegółowo

Jednolita konwencja o środkach odurzających sporządzona w Nowym Jorku, dnia 30 marca 1961 r. (z późniejszymi zmianami)

Jednolita konwencja o środkach odurzających sporządzona w Nowym Jorku, dnia 30 marca 1961 r. (z późniejszymi zmianami) Kierując się wolą niesienia pomocy ludziom uzależnionym od substancji psychoaktywnych przebywającym w warunkach izolacji więziennej, jak również mając na uwadze międzynarodowe konwencje, przepisy i zalecenia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASI KU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASI KU RODZINNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASI KU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASI KU RODZINNEGO Nazwa podmiotu realizuj¹cego œwiadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASI KU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASI KU RODZINNEGO Czêœæ I 1. Dane osoby ubiegaj¹cej siê Imiê i nazwisko PESEL*

Bardziej szczegółowo

1. Zakres psychiatrii oraz jej miejsce w kulturze i wœród innych dyscyplin nauki Adam Bilikiewicz... 13

1. Zakres psychiatrii oraz jej miejsce w kulturze i wœród innych dyscyplin nauki Adam Bilikiewicz... 13 Zakres psychiatrii, jej miejsce w kulturze 7 SPIS TREŒCI 1. Zakres psychiatrii oraz jej miejsce w kulturze i wœród innych dyscyplin nauki Adam Bilikiewicz........................................... 13

Bardziej szczegółowo

Problemy w realizacji umów o dofinansowanie SPO WKP 2.3, 2.2.1, Dzia anie 4.4 PO IG

Problemy w realizacji umów o dofinansowanie SPO WKP 2.3, 2.2.1, Dzia anie 4.4 PO IG 2009 Problemy w realizacji umów o dofinansowanie SPO WKP 2.3, 2.2.1, Dzia anie 4.4 PO IG Jakub Moskal Warszawa, 30 czerwca 2009 r. Kontrola realizacji wska ników produktu Wska niki produktu musz zosta

Bardziej szczegółowo

WARUNKI WOBEC ŚWIADCZENIODAWCÓW

WARUNKI WOBEC ŚWIADCZENIODAWCÓW YJNEJ 1 2 świadczenia w oddziale psychiatrycznym świadczenia w oddziale psychiatrycznym dla dzieci i młodzieży 4700 4701 4703 4705 oddział psychiatryczny oddział psychiatryczny dla dzieci, oddział psychiatryczny

Bardziej szczegółowo

27.06.2012 ZAPYTANIE OFERTOWE

27.06.2012 ZAPYTANIE OFERTOWE 27.06.2012 ZAPYTANIE OFERTOWE Polska Konfederacja Pracodawców Prywatnych Lewiatan, w ramach projektu wiadomy podatnik realizowanego przez PKPP Lewiatan na mocy umowy o dofinansowanie nr UDA-POKL.02.01.02-00-002/10

Bardziej szczegółowo

Us ugi edukacyjne obejmuj ce przeprowadzenie zaj w ramach projektu Indywidualizacja procesu nauczania i wychowania uczniów

Us ugi edukacyjne obejmuj ce przeprowadzenie zaj w ramach projektu Indywidualizacja procesu nauczania i wychowania uczniów Us ugi edukacyjne obejmuj ce przeprowadzenie zaj w ramach projektu Indywidualizacja procesu nauczania i wychowania uczniów klas I - III szko y podstawowej, realizowanie w Szko ach Podstawowych w Gminie

Bardziej szczegółowo

ROZPORZ DZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 16 grudnia 2008 r. w sprawie sposobu pobierania i zwrotu podatku od czynno ci cywilnoprawnych

ROZPORZ DZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 16 grudnia 2008 r. w sprawie sposobu pobierania i zwrotu podatku od czynno ci cywilnoprawnych Dz.U.08.234.1577 ROZPORZ DZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 16 grudnia 2008 r. w sprawie sposobu pobierania i zwrotu podatku od czynno ci cywilnoprawnych (Dz. U. z dnia 30 grudnia 2008 r.) Na podstawie

Bardziej szczegółowo

systemy informatyczne SIMPLE.ERP Bud etowanie dla Jednostek Administracji Publicznej

systemy informatyczne SIMPLE.ERP Bud etowanie dla Jednostek Administracji Publicznej SIMPLE systemy informatyczne SIMPLE.ERP Bud etowanie dla Jednostek Administracji Publicznej SIMPLE.ERP Bud etowanie dla Jednostek Administracji Publicznej to nowoczesny system informatyczny kompleksowo

Bardziej szczegółowo

Dlaczego? Jak? Finansowanie 2014-2020. Eutrofizacja. Aglomeracja Oczyszczanie cieków Systemy zbierania

Dlaczego? Jak? Finansowanie 2014-2020. Eutrofizacja. Aglomeracja Oczyszczanie cieków Systemy zbierania Pozna, maj 2014 Dlaczego? Eutrofizacja Jak? KPO K Aglomeracja Oczyszczanie cieków Systemy zbierania Finansowanie 2014-2020 Eutrofizacja oznacza wzbogacenie wody sk adnikami od ywczymi, szczególnie zwi

Bardziej szczegółowo

UCHWA A intencyjna nr.../2014

UCHWA A intencyjna nr.../2014 UCHWA A intencyjna nr.../2014 podj ta w dniu... na zebraniu w cicieli lokali tworz cych Wspólnot Mieszkaniow nr..., której nieruchomo po ona jest w Tychach przy ul.... w sprawie: wyra enia woli przyst

Bardziej szczegółowo

WOJEWÓDZTWO MA OPOLSKIE

WOJEWÓDZTWO MA OPOLSKIE WOJEWÓDZTWO MA OPOLSKIE Placówki ambulatoryjne Nazwa placówki Dane placówki Godziny pracy i zakres dzia alnoêci Centrum Psychoedukacji 31-143 Kraków Czynne: pon. czw. 9.00-18.00, pt. 9.00 15.00 i Promocji

Bardziej szczegółowo

KOMPLEKSOWY PROGRAM NAUCZANIA FARMAKOLOGII I FARMAKOLOGII KLINICZNEJ DLA III, IV, V ROKU WYDZIA U LEKARSKIEGO

KOMPLEKSOWY PROGRAM NAUCZANIA FARMAKOLOGII I FARMAKOLOGII KLINICZNEJ DLA III, IV, V ROKU WYDZIA U LEKARSKIEGO KOMPLEKSOWY PROGRAM NAUCZANIA FARMAKOLOGII I FARMAKOLOGII KLINICZNEJ DLA III, IV, V ROKU WYDZIA U LEKARSKIEGO Zajêcia odbywaja siê w formie wyk³adów, æwiczeñ i seminariów oraz tzw. symulacji sytuacji klinicznych.

Bardziej szczegółowo

Kierunki rozwoju opieki psychiatrycznej w Województwie Zachodniopomorskim. Poczdam, 8 grudnia 2011 roku

Kierunki rozwoju opieki psychiatrycznej w Województwie Zachodniopomorskim. Poczdam, 8 grudnia 2011 roku Kierunki rozwoju opieki psychiatrycznej w Województwie Zachodniopomorskim Poczdam, 8 grudnia 2011 roku 1 Nowe zadania dla samorządów terytorialnych wynikają z rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 28.12.2010

Bardziej szczegółowo

PRAWA ZACHOWANIA. Podstawowe terminy. Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc

PRAWA ZACHOWANIA. Podstawowe terminy. Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc PRAWA ZACHOWANIA Podstawowe terminy Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc a) si wewn trznych - si dzia aj cych na dane cia o ze strony innych

Bardziej szczegółowo

DANE MAKROEKONOMICZNE (TraderTeam.pl: Rafa Jaworski, Marek Matuszek) Lekcja XXIII

DANE MAKROEKONOMICZNE (TraderTeam.pl: Rafa Jaworski, Marek Matuszek) Lekcja XXIII DANE MAKROEKONOMICZNE (TraderTeam.pl: Rafa Jaworski, Marek Matuszek) Lekcja XXIII Systemy transakcyjne cz.1 Wszelkie prawa zastrze one. Kopiowanie i rozpowszechnianie ca ci lub fragmentu niniejszej publikacji

Bardziej szczegółowo

Temat. Nawyki zdrowotne. styl ycia (oko o 50% wszystkich wp ywów),

Temat. Nawyki zdrowotne. styl ycia (oko o 50% wszystkich wp ywów), Przedstawieciel PTPZ 1 z 6 Wsparcie polityki samorz dów lokalnych w tworzeniu efektywnego programu zdrowotnego Nawyki zdrowotne Dla utrzymania zdrowia jednostki najwi kszy wp yw ma styl ycia. Nawet przy

Bardziej szczegółowo

Lecznictwo uzale nienia od alkoholu w Polsce w latach 1982 2005

Lecznictwo uzale nienia od alkoholu w Polsce w latach 1982 2005 Lecznictwo uzale nienia od alkoholu w Polsce w latach 1982 2005 Alkoholizm i Narkomania 2009, Tom 22: nr 4, 365 386 2009 Instytut Psychiatrii i Neurologii Lecznictwo uzale nienia od alkoholu w Polsce w

Bardziej szczegółowo

LECZNICTWO PSYCHIATRYCZNE W WOJEWÓDZTWIE LUBUSKIM

LECZNICTWO PSYCHIATRYCZNE W WOJEWÓDZTWIE LUBUSKIM LECZNICTWO PSYCHIATRYCZNE W WOJEWÓDZTWIE LUBUSKIM Ramowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego dla Województwa Lubuskiego na lata 2011 2015 Nie ma zdrowia bez zdrowia psychicznego Departament Ochrony Zdrowia

Bardziej szczegółowo

Studia podyplomowe. Zarz¹dzanie produkcj¹ Lean Sigma Academy. Zarz¹dzanie jakoœci¹ Quality Excellence. Auditor Wiod¹cy ISO 9001

Studia podyplomowe. Zarz¹dzanie produkcj¹ Lean Sigma Academy. Zarz¹dzanie jakoœci¹ Quality Excellence. Auditor Wiod¹cy ISO 9001 Studia podyplomowe Zarz¹dzanie produkcj¹ Lean Sigma Academy Zarz¹dzanie jakoœci¹ Quality Excellence. Auditor Wiod¹cy ISO 9001 Pomagamy osi¹gn¹æ sukces www.luqam.com/podyplomowe Dlaczego studia LUQAM? W

Bardziej szczegółowo

Europejski Fundusz Spo³eczny

Europejski Fundusz Spo³eczny Gabriela Popowicz Departament Programów Rozwoju Zasobów Ludzkich Ministerstwo Gospodarki, Pracy i Polityki Spo³ecznej Europejski Fundusz Spo³eczny w pigu³ce czêœæ II Stworzenie efektywnego systemu wykorzystania

Bardziej szczegółowo

MIÊDZYNARODOWY STANDARD REWIZJI FINANSOWEJ 610 KORZYSTANIE Z WYNIKÓW PRACY AUDYTORÓW SPIS TREŒCI

MIÊDZYNARODOWY STANDARD REWIZJI FINANSOWEJ 610 KORZYSTANIE Z WYNIKÓW PRACY AUDYTORÓW SPIS TREŒCI MIÊDZYNARODOWY STANDARD REWIZJI FINANSOWEJ 610 KORZYSTANIE Z WYNIKÓW PRACY AUDYTORÓW WEWNÊTRZNYCH Wprowadzenie (Stosuje siê przy badaniu sprawozdañ finansowych sporz¹dzonych za okresy rozpoczynaj¹ce siê

Bardziej szczegółowo

ZASADY WSPIERANIA PROGRAMOWO-METODYCZNEGO DRU YNOWYCH W ZHP PROGRAM W ZHP

ZASADY WSPIERANIA PROGRAMOWO-METODYCZNEGO DRU YNOWYCH W ZHP PROGRAM W ZHP Za³¹cznik do Uchwa³y G³ównej Kwatery ZHP nr 54 /2011 z dnia 7.04.2011 r. w sprawie przyjêcia dokumentu Zasady wspierania programowo-metodycznego dru ynowych w ZHP ZASADY WSPIERANIA PROGRAMOWO-METODYCZNEGO

Bardziej szczegółowo

Krajowy Program Przeciwdziałania Narkomanii 2011-2016. Cele i działania.

Krajowy Program Przeciwdziałania Narkomanii 2011-2016. Cele i działania. Krajowy Program Przeciwdziałania Narkomanii 2011-2016. Cele i działania. Marta Struzik Centrum Informacji o Narkotykach i Narkomanii Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii Spotkanie z przedstawicielami

Bardziej szczegółowo

Rynek telekomunikacyjny w Polsce 2007

Rynek telekomunikacyjny w Polsce 2007 Rynek telekomunikacyjny w Polsce 2007 Prognozy rozwoju na lata 2007-2010 Data publikacji: wrzesieñ 2007 Wersje jêzykowe: polska, angielska Od autora Na polskim rynku telekomunikacyjnym widocznych jest

Bardziej szczegółowo

Temat. Skala dzia a. Program zdrowotny. Program zdrowotny

Temat. Skala dzia a. Program zdrowotny. Program zdrowotny Michał Brzeziński 1 z 6 Skala dzia a Program zdrowotny Dzia ania wieloletnie Dzia ania wieloo rodkowe Nie tylko interwencje medyczne Interwencje medyczne prewencja Interwencje edukacyjne profilaktyka Interwencje

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA REKRUTACJI PRACOWNIKÓW DO BIURA STOWARZYSZENIA LOKALNA GRUPA DZIA ANIA EUROGALICJA.

PROCEDURA REKRUTACJI PRACOWNIKÓW DO BIURA STOWARZYSZENIA LOKALNA GRUPA DZIA ANIA EUROGALICJA. PROCEDURA REKRUTACJI PRACOWNIKÓW DO BIURA STOWARZYSZENIA LOKALNA GRUPA DZIA ANIA EUROGALICJA. ROZDZIA I CEL PROCEDURY 1 1. Celem procedury jest ustalenie zasad zatrudniania pracowników w oparciu o przejrzyste

Bardziej szczegółowo

KOMISJA NADZORU FINANSOWEGO WNIOSEK O ZATWIERDZENIE ANEKSU NR 8 DO PROSPEKTU EMISYJNEGO

KOMISJA NADZORU FINANSOWEGO WNIOSEK O ZATWIERDZENIE ANEKSU NR 8 DO PROSPEKTU EMISYJNEGO Aneks nr 8 do Prospektu Emisyjnego Cyfrowy Polsat S.A. KOMISJA NADZORU FINANSOWEGO PLAC POWSTAÑCÓW WARSZAWY 1, 00-950 WARSZAWA WNIOSEK O ZATWIERDZENIE ANEKSU NR 8 DO PROSPEKTU EMISYJNEGO zatwierdzonego

Bardziej szczegółowo

Stronicowanie na ¹danie

Stronicowanie na ¹danie Pamiêæ wirtualna Umo liwia wykonywanie procesów, pomimo e nie s¹ one w ca³oœci przechowywane w pamiêci operacyjnej Logiczna przestrzeñ adresowa mo e byæ du o wiêksza od fizycznej przestrzeni adresowej

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Zarz¹d Dróg w Nowym S¹czu ul. Wiœniowieckiego 136, 33-300 Nowy S¹cz; Tel. -...; fax -...; NIP -...; REGON -...;

Powiatowy Zarz¹d Dróg w Nowym S¹czu ul. Wiœniowieckiego 136, 33-300 Nowy S¹cz; Tel. -...; fax -...; NIP -...; REGON -...; Zaù¹cznik nr 1 FORMULARZ OFERTY ZAMAWIAJ CY: Powiatowy Zarz¹d Dróg w Nowym S¹czu ul. Wiœniowieckiego 136, 33-300 Nowy S¹cz; Nazwa (Firma) Wykonawcy:., Adres siedziby:, Adres do korespondencji:, Tel. -...;

Bardziej szczegółowo

zdanie finansowe jednostk

zdanie finansowe jednostk Sprawo wozdan zdanie finansowe jednostk tki i pn. Fundacja na rzecz wspier z siedzib¹ w Gdañsku za rok 2004. Zgodnie z art. 45 ust.2 ustawy o rachunkowoœci z dnia 29 wrzeœnia 1994 roku (Dz.U. z 1994 roku,

Bardziej szczegółowo

Program Internet Start Up. WejdŸ do gry. Autor Programu. Partner Programu

Program Internet Start Up. WejdŸ do gry. Autor Programu. Partner Programu Program Internet Start Up WejdŸ do gry Autor Programu Partner Programu Program doradztwa prawnego Kancelarii Wierzbowski Eversheds dla projektów zwi¹zanych z internetem i nowymi technologiami www.internetstartup.pl

Bardziej szczegółowo

PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII W WOJEWÓDZTWIE PODLASKIM NA LATA 2014 2018

PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII W WOJEWÓDZTWIE PODLASKIM NA LATA 2014 2018 Załącznik do Uchwały Nr XXXVIII/452/14 Sejmiku Województwa Podlaskiego z dnia 31 marca 2014 r. PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII W WOJEWÓDZTWIE PODLASKIM NA LATA 2014 2018 Białystok 2014 SPIS TREŚCI

Bardziej szczegółowo

Nazwisko. Imiê. Miejscowoœæ. Ulica Nr domu Nr lokalu

Nazwisko. Imiê. Miejscowoœæ. Ulica Nr domu Nr lokalu Zarz¹d Dróg Miejskich i Komunikacji Publicznej w Bydgoszczy 85-844 Bydgoszcz, ul. Toruñska 174a NIP : 554-10-06-413 REGON: 090476971 brak biletu brak uprawnieñ do ulgi przekroczony czas brak prolongaty

Bardziej szczegółowo

PRZYMUSOWE LECZENIE OSÓB UZALE NIONYCH. I. Kierowanie na przymusowe leczenie odwykowe osób uzale nionych od alkoholu

PRZYMUSOWE LECZENIE OSÓB UZALE NIONYCH. I. Kierowanie na przymusowe leczenie odwykowe osób uzale nionych od alkoholu PRZYMUSOWE LECZENIE OSÓB UZALE NIONYCH. I. Kierowanie na przymusowe leczenie odwykowe osób uzale nionych od alkoholu Artyku 21.2. ustawy z dnia 26 pa dziernika 1982r. o wychowaniu w trze wo ci i przeciwdzia

Bardziej szczegółowo

Plan prezentacji. Choroby rzadkie i ultrarzadkie. Specyfika cen leków sierocych i technologii stosowanych w chorobach rzadkich

Plan prezentacji. Choroby rzadkie i ultrarzadkie. Specyfika cen leków sierocych i technologii stosowanych w chorobach rzadkich Tomasz Laczewski 1 z 7 i technologii stosowanych w chorobach rzadkich Rados aw Rud /Tomasz Laczewski Autorzy rozdzia u: Jakub Adamski, Joanna Lis, Kamila Wendykowska Plan prezentacji 1. Choroby rzadkie

Bardziej szczegółowo

Omówienie wyników badañ krwi

Omówienie wyników badañ krwi Omówienie wyników badañ krwi ej asz n y w ializ m a D t Wi tacji S Dlaczego badania krwi s¹ wykonywane tak czêsto? Co miesi¹c pobieramy seriê próbek krwi w celu sprawdzenia skutecznoœci zabiegu dializy

Bardziej szczegółowo

Rega³y paletowe wykonane zgodnie z zapotrzebowaniem

Rega³y paletowe wykonane zgodnie z zapotrzebowaniem THE A MEMBER OF R DEXION GROUP Rega³y paletowe wykonane zgodnie z zapotrzebowaniem SPEEDLOCK P90 Trwa³oœæ i ywotnoœæ produktu. Koncepcja systemu Speedlock P90 zak³ada maksymalizacjê powierzchni do sk³adowania

Bardziej szczegółowo

UCHWA A NR 5 XIX KZD WS. DZIA ALNOŒCI FINANSOWEJ ZWI ZKU, ZM. UCHWA NR 7 XXI KZD (TEKST JEDNOLITY) Rozdzia³ I Sk³adka cz³onkowska i jej podzia³

UCHWA A NR 5 XIX KZD WS. DZIA ALNOŒCI FINANSOWEJ ZWI ZKU, ZM. UCHWA NR 7 XXI KZD (TEKST JEDNOLITY) Rozdzia³ I Sk³adka cz³onkowska i jej podzia³ UCHWA A NR 5 XIX KZD WS. DZIA ALNOŒCI FINANSOWEJ ZWI ZKU, ZM. UCHWA NR 7 XXI KZD (TEKST JEDNOLITY) Krajowy Zjazd Delegatów NSZZ Solidarnoœæ, dzia³aj¹c na podstawie 64 ust.2, 69 ust.1 i 2, 70 i 74 ust.

Bardziej szczegółowo

NARKOTYKI. Placówki ambulatoryjne dzienne

NARKOTYKI. Placówki ambulatoryjne dzienne NARKOTYKI Placówki ambulatoryjne dzienne 1. TRiDPU Powrót z U Poradnia Profilaktyki Środowiskowej Kontakt ul. Elektoralna 26 00 892 Warszawa tel. (22) 620 64 35 Czynne: pon. czw. 9.00 19.00; pt. 9.00 18.00

Bardziej szczegółowo

ROZDZIA II OSOBY ODPOWIEDZIALNE ZA INFORMACJE

ROZDZIA II OSOBY ODPOWIEDZIALNE ZA INFORMACJE Rozdział II Osoby odpowiedzialne za informacje zawarte w prospekcie Rozdzia II Osoby odpowiedzialne za informacje zawarte w prospekcie ROZDZIA II OSOBY ODPOWIEDZIALNE ZA INFORMACJE ZAWARTE W PROSPEKCIE

Bardziej szczegółowo

FUNDRAISING. Przewodnik dla pracowników UŒ

FUNDRAISING. Przewodnik dla pracowników UŒ FUNDRAISING Przewodnik dla pracowników UŒ FUNDRAISING Szanowni Pañstwo, oddajemy w Pañstwa rêce krótki przewodnik nt. Mo liwoœci wspó³pracy z szeroko rozumianym otoczeniem spo³eczno-gospodarczym realizowanej

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN KONKURSU..Pilanie dbaj¹ o zasady i zawsze segreguj¹ odpady"

REGULAMIN KONKURSU..Pilanie dbaj¹ o zasady i zawsze segreguj¹ odpady REGULAMIN KONKURSU..Pilanie dbaj¹ o zasady i zawsze segreguj¹ odpady" 1 Postanowienia ogólne ORGANIZATORZY Organizatorem konkursu jest Miejski Zak³ad Oczyszczania Wysypisko z siedzib¹ w Pile, ul. Kusociñskiego

Bardziej szczegółowo

TÜV Rheinland Polska. Nowy Znak. Odpowiadamy na Pañstwa pytania. www.tuv.pl

TÜV Rheinland Polska. Nowy Znak. Odpowiadamy na Pañstwa pytania. www.tuv.pl TÜV Rheinland Polska Nowy Znak Odpowiadamy na Pañstwa pytania Odpowiadamy na Pañstwa pytania wszystko czego chc¹ siê Pañstwo dowiedzieæ na temat nowego znaku TÜV Rheinland. Zgodnie z has³em Jeden dla wszystkich

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr XLIII/360/2009 Rady Miejskiej w Krobi z dnia 30 listopada 2009 r. w sprawie Gminnego Programu Przeciwdziałania Narkomanii na 2010 rok

Uchwała Nr XLIII/360/2009 Rady Miejskiej w Krobi z dnia 30 listopada 2009 r. w sprawie Gminnego Programu Przeciwdziałania Narkomanii na 2010 rok Uchwała Nr XLIII/360/2009 Rady Miejskiej w Krobi z dnia 30 listopada 2009 r. w sprawie Gminnego Programu Przeciwdziałania Narkomanii na 2010 rok Na podstawie art. 18 ust.2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca

Bardziej szczegółowo

WYNAGRODZE GOTÓWKOWYCH

WYNAGRODZE GOTÓWKOWYCH WIADCZENIA PRACOWNICZE JAKO ALTERNATYWA DLA WYNAGRODZE GOTÓWKOWYCH WIADCZENIA ELEMENTEM SYSTEMÓW MOTYWACYJNYCH 16/01/2013 Krzysztof Nowak Warszawa Agenda Wst p Struktura wynagrodze Czy pracownicy s / mog

Bardziej szczegółowo

Matematyka na szóstke

Matematyka na szóstke Stanislaw Kalisz Jan Kulbicki Henryk Rudzki Matematyka na szóstke Zadania dla klasy V Opole Wydawnictwo NOWIK Sp.j. 2012 Wstêp...5 1. Liczby naturalne...7 Rachunek pamiêciowy...7 1. Dodawanie i odejmowanie...7

Bardziej szczegółowo

Szkolna przemoc i agresja w kontek cie przest pczo ci osób nieletnich. Wydzia Komunikacji Spo ecznej KWP w Szczecinie

Szkolna przemoc i agresja w kontek cie przest pczo ci osób nieletnich. Wydzia Komunikacji Spo ecznej KWP w Szczecinie Szkolna przemoc i agresja w kontek cie przest pczo ci osób nieletnich. Wydzia Komunikacji Spo ecznej KWP w Szczecinie Przemoc i agresja Przemoc w szkole mo e przejawia si gro bami, zniewa aniem, zmuszaniem

Bardziej szczegółowo

METODY I FORMY AKTYWIZACJI OSÓB NIEPE NOSPRAWNYCH INTELEKTUALNIE W WARSZTATACH TERAPII ZAJÊCIOWEJ

METODY I FORMY AKTYWIZACJI OSÓB NIEPE NOSPRAWNYCH INTELEKTUALNIE W WARSZTATACH TERAPII ZAJÊCIOWEJ Patrycja Zygmunt Marta Wiœniewska* METODY I FORMY AKTYWIZACJI OSÓB NIEPE NOSPRAWNYCH INTELEKTUALNIE W WARSZTATACH TERAPII ZAJÊCIOWEJ Upoœledzenie umys³owe spowodowane jest pewnymi ograniczeniami i funkcjonalnymi

Bardziej szczegółowo

4. OCENA JAKOŒCI POWIETRZA W AGLOMERACJI GDAÑSKIEJ

4. OCENA JAKOŒCI POWIETRZA W AGLOMERACJI GDAÑSKIEJ 4. OCENA JAKOŒCI POWIETRZA 4.1. Ocena jakoœci powietrza w odniesieniu do norm dyspozycyjnych O jakoœci powietrza na danym obszarze decyduje œredni poziom stê eñ zanieczyszczeñ w okresie doby, sezonu, roku.

Bardziej szczegółowo

PROGNOZA LICZBY BEZROBOTNYCH W POLSCE W PIERWSZYM ROKU CZ ONKOSTWA W UNII EUROPEJSKIEJ

PROGNOZA LICZBY BEZROBOTNYCH W POLSCE W PIERWSZYM ROKU CZ ONKOSTWA W UNII EUROPEJSKIEJ Micha³ Bednarz Maciej Tracz * PROGNOZA LICZBY BEZROBOTNYCH W POLSCE W PIERWSZYM ROKU CZ ONKOSTWA W UNII EUROPEJSKIEJ 1. Bezrobocie w Polsce i w Unii Europejskiej Bezrobocie jest obecnie jednym z najwa

Bardziej szczegółowo

Agencja Oceny Technologii Medycznych

Agencja Oceny Technologii Medycznych Agencja Oceny Technologii Medycznych Opinia Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych nr 13/2013 z dnia 21 stycznia 2013 r. o projekcie programu Program wczesnej interwencji wobec młodzieży zagrożonej

Bardziej szczegółowo

Wasza droga od zgodnoœci do doskona³oœci DNV - Audyty dopasowane do wyzwañ, którym stawiacie czo³a Zmieniæ zagro enia w zyski Dzisiejszym firmom niezale nie od rozmiarów stawiane s¹ coraz wiêksze wymagania

Bardziej szczegółowo