SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI WOJEWÓDZKIEGO SZPITALA SPECJALISTYCZNEGO IM. L. RYDYGIERA W KRAKOWIE W 2009 ROKU

Transkrypt

1 Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. L. Rydygiera w Krakowie SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI WOJEWÓDZKIEGO SZPITALA SPECJALISTYCZNEGO IM. L. RYDYGIERA W KRAKOWIE W 2009 ROKU Kraków, marzec 2010 r. Strona 1 z 86

2 Opracowanie pod kierownictwem Krzysztofa Kłosa Dyrektora WSS im. L. Rydygiera w Krakowie Zespół redakcyjny: Krzysztof Kłos Dyrektor Witold Ponikło Zastępca Dyrektora ds. Infrastruktury i Techniki Medycznej Zofia Foryś Zastępca Dyrektora ds. Pielęgniarstwa i Jakości Barbara Lipska Główny Księgowy Ewa Januszewska Kierownik Działu Organizacyjnego Sylwia Walas Kierownik Działu Sprzedaży, Planowania i Analiz Krystyna Chmal-Jagiełło Kierownik Apteki Szpitalnej Katarzyna Wydra Kierownik Sekcji Marketingu Aneta Kursa Kierownik Sekcji Organizacyjno Prawnej Małgorzata Kijowska Sekcja Organizacyjno-Prawna Ewa Wojtas Sekcja Organizacyjno-Prawna Barbara Łysiak Sekcja Organizacyjno-Prawna Redakcja techniczna i skład: Aneta Kursa Kierownik Sekcji Organizacyjno-Prawnej Realizacja wydawnicza: Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. L. Rydygiera w Krakowie tel. 012/ , fax. 012/ os. Złotej Jesieni 1, Kraków rydygier@kki.pl Przy publikowaniu danych ze Sprawozdania z działalności Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. L. Rydygiera w Krakowie za 2009 rok prosimy o podanie źródła. Strona 2 z 86

3 SPIS TREŚCI I. Wprowadzenie...4 II. Ogólna charakterystyka Szpitala...9 III. Zarządzanie organizacją Działania organizacyjno-prawne Działania marketingowe Zarządzanie jakością Outsourcing...29 IV. Działalność podstawowa (medyczna) Liczba i struktura łóżek Hospitalizacje Porady (w AOS / SOR) Zabiegi operacyjne, zabiegi endoskopowe, litotrypsja, endoprotezy, porody Badania diagnostyczne Zgony, badania pośmiertne Wskaźniki efektywności Realizacja kontraktów z NFZ Gospodarka lekiem...41 V. Majątek, kapitały, finanse Majątek trwały Aktywa obrotowe Zobowiązania Wskaźniki poziomu zadłużenia Kapitały Wynik finansowy Operacyjność...51 VI. Inwestycje Realizacja planu inwestycyjnego w 2009 roku...54 VII. Sprawy pracownicze Stan zatrudnienia Restrukturyzacja Wynagrodzenia pracowników Zlecanie świadczeń zdrowotnych niepublicznym zakładom opieki zdrowotnej Absencje Czas pracy w latach Gospodarowanie Środkami Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Regulamin Wynagradzania i Regulamin Pracy Rada Pracownicza i organizacje związkowe Szkolenia pracowników Informacja o stanie bezpieczeństwa i higieny pracy...68 VIII. Realizacja Strategii...70 Strona 3 z 86

4 I. Wprowadzenie Charakteryzując u progu 2009 roku perspektywy działalności i główne zadania stojące przed kierownictwem i pracownikami Szpitala w 2009 roku zwrócono uwagę na, wówczas trudny jeszcze do ustalenia, wpływ globalnego kryzysu finansowego i gospodarczego, który mógł oddziaływać na Szpital poprzez płatnika publicznego, organ założycielski oraz kontrahentów (partnerów) Szpitala. Po upływie roku od tamtej prognozy można powiedzieć, że zrealizowany został scenariusz umiarkowanie pesymistyczny. Narodowy Fundusz Zdrowia prowadząc restrykcyjną politykę finansowania świadczeń zdrowotnych zrefundował Szpitalowi, w głównych rodzajach świadczeń zdrowotnych tj. lecznictwie szpitalnym oraz ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, koszty w wysokości ok. 2,5 miliona złotych mniejszej niż w 2008 roku. Większe środki zostały skierowane przez NFZ na chemioterapię, programy terapeutyczne oraz rehabilitację leczniczą. Mimo podejmowanych działań po zakończeniu 2009 roku Szpital pozostał z kwotą ok. 3 milionów złotych tzw. nadwykonań w zakresie procedur ratujących życie. Refundacji tych kosztów będziemy dochodzić drogą sądową. Z kolei organ założycielski tj. Województwo Małopolskie, dotknięty spadkiem wpływów podatkowych do budżetu ogłosił ograniczenia w finansowaniu Wieloletniego Programu Inwestycyjnego co uderzyło w fundamentalny z punktu widzenia Strategii Szpitala, ale także potrzeb zdrowotnych mieszkańców Małopolski, projekt budowy Zakładu Radioterapii i stworzenia w ramach Szpitala ośrodka skojarzonego leczenia chorób nowotworowych. Zawisły w próżni dotychczas poniesione nakłady (ok. 1 miliona złotych) a wyrzeczenia związane z kształceniem niezbędnych specjalistów mogą nie być skompensowane. Jeśli chodzi o partnerów Szpitala, to także niektórzy z nich musieli zweryfikować swoje plany. Z powodu ograniczeń w finansowaniu inwestycji ze źródeł komercyjnych nie doszło do realizacji Ośrodka Tlenoterapii Hiperbarycznej przez firmę Creator a także Zakładu Opiekuńczo- Leczniczego przez firmę Aspen. Zwłaszcza ta pierwsza inwestycja była szczególnie istotna z punktu widzenia Szpitala (z uwagi na realizowany profil świadczeń zdrowotnych) oraz potrzeb zdrowotnych mieszkańców Małopolski (jako wypełniająca aktualną lukę na mapie świadczeń). Z kolei wobec negatywnego stanowiska Zarządu Województwa Małopolskiego nie doszło do powiększenia stacji dializ przez firmę Fresenius Nephrocare oraz utworzenia Pracowni Kardiologii Inwazyjnej przez firmę Carint. Efektem zaistniałej sytuacji jest ograniczony dostęp do świadczeń zdrowotnych oraz utrata przez Szpital znaczących przychodów z tytułu czynszów i wymiany usług. Drugim istotnym elementem, obok kryzysu finansowego, wpływającym na działalność Szpitala w 2009 roku oraz rzutującym na jego perspektywy w przyszłości, był ustanowiony uchwałą nr 58/2009 Rady Ministrów z dnia 27 kwietnia 2009 roku Program pod nazwą Wsparcie jednostek samorządu terytorialnego w działaniach stabilizujących system ochrony zdrowia. Adresatem programu są samorządy jako organy założycielskie spzoz, którym przysługiwać będzie wsparcie finansowe w formie dotacji celowej z budżetu państwa dla jednostek samorządu terytorialnego na zadania własne z zakresu polityki rozwoju nie ujęte w kontraktach wojewódzkich, z przeznaczeniem m.in. na przejęte przez jednostki samorządu terytorialnego w związku z likwidacją spzoz: zobowiązania publicznoprawne, zobowiązania cywilnoprawne z tytułu kredytów bankowych zaciągniętych przez spzoz w ramach postępowania restrukturyzacyjnego prowadzonego w oparciu o przepisy ustawy o pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zoz wg stanu na 31 grudnia 2008 roku, a także przeznaczonej na pokrycie VAT od wniesionego przez jednostkę samorządu terytorialnego aportu do spółki oraz koszty sporządzenia oceny dokumentów przez BGK i NFZ. Strona 4 z 86

5 Warunkiem uzyskania wsparcia finansowego, o którym mowa wyżej jest przekształcenie spzoz w spółkę kapitałową a precyzyjnie rzecz ujmując likwidacja samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej z równoległym utworzeniem samorządowej spółki kapitałowej przejmującej zadania, mienie i pracowników likwidowanej jednostki. Podstawowe, związane z przekształceniem, korzyści dla Szpitala to: likwidacja zadłużenia w wysokości ok. 24 milionów złotych, które pozostawione jako niespłacone w latach generować będzie koszty finansowe ok. 4 5 milionów złotych rocznie, możliwość uzyskania jako nzoz dodatkowych przychodów z tytułu świadczeń komercyjnych w szacowanej docelowo wysokości 3 5% przychodów medycznych ogółem tj. 4 7 milionów złotych rocznie, możliwość ponownego zasilenia kapitałem obcym (kredytem inwestycyjnym w wysokości 8 12 milionów złotych) na potrzeby sfinansowania projektów o wysokiej rentowności, zwiększenie elastyczności w zakresie zarządzania operacyjnego w związku z brakiem ograniczeń wynikających z ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Mając powyższe na uwadze Szpital wystąpił w czerwcu 2009 roku do organów Województwa Małopolskiego z wnioskiem o wyrażenie zgody na jego udział we wzmiankowanym Programie. Wobec wstępnej zgody Zarządu Województwa Małopolskiego został przygotowany Biznesplan, na podstawie którego opracowano końcowe dokumenty oraz stosowne uchwały organów województwa. W efekcie Biznesplan został złożony w Banku Gospodarstwa Krajowego a Sejmik Województwa Małopolskiego podjął prawomocne uchwały o likwidacji WSS im. L. Rydygiera w Krakowie jako spzoz oraz o utworzeniu Szpitala Specjalistycznego im. L. Rydygiera w Krakowie spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, który to podmiot z dniem 1 lipca 2010 roku przejmie zadania i pracowników likwidowanego Szpitala. Niejako równolegle w 2009 roku Szpital realizował cele strategiczne określone w Strategii WSS im. L. Rydygiera na lata oraz cele operacyjne ustalone przez Dyrekcję Szpitala. Te ostatnie to: - Zbilansowanie działalności podstawowej, - Restrukturyzacja działalności pomocniczej, - Wdrożenie kontraktów z niepublicznymi zoz-ami na udzielanie lekarskich świadczeń zdrowotnych w rodzaju ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne, - Uruchomienie programu dystrybucji leków w systemie unit dose, - Wdrożenie systemu zarządzania jakością wg normy ISO 9001 oraz przygotowanie do akredytacji CMJ, - Dalsza poprawa wizerunku Szpitala oraz umacnianie jego renomy na rynku świadczeń zdrowotnych w Małopolsce, - Realizacja własnego programu inwestycyjnego (największego w całym okresie samodzielnej działalności) oraz wsparcie dla inwestycji podmiotów obcych (gł. ośrodka tlenoterapii hiperbarycznej). W odniesieniu do realizacji celów strategicznych, na podstawie odrębnie prezentowanych wyników monitoringu Strategii, stwierdzić można, iż w każdej z czterech perspektyw zbliżono się do osiągnięcia założonych celów. Jest to najlepiej widoczne w perspektywie interesariuszy (pacjentów, płatnika, władzy regionalnej reprezentującej regionalną społeczność) gdzie umocniono renomę Szpitala, dostarczano świadczeń zdrowotnych o wymaganej (wysokiej) jakości za umiarkowaną cenę, stosownie do potrzeb ilościowo zdefiniowanych przez publicznego płatnika, działając w warunkach stabilności, uzyskując zadowolenie pacjentów i ich rodzin. Także w perspektywie finansowej zrealizowano zakładane cele osiągając dodatnią rentowność, utrzymując płynność i zdolność do obsługi długu oraz podwyższając produktywność pracy. W perspektywie procesów wewnętrznych oraz w perspektywie rozwoju da się zaobserwować większe zróżnicowanie w poziomie zaawansowania realizacji poszczególnych celów strategicznych jednak biorąc pod uwagę możliwości Szpitala jako konkretnej organizacji o określonej kulturze organizacyjnej sytuację można określić jako zadowalającą. Strona 5 z 86

6 Z kolei realizację przyjętych przez Dyrekcję Szpitala na 2009 roku celów operacyjnych oszacować można na około 80 %. Jeśli chodzi o działalność podstawową, to zwiększono liczbę hospitalizowanych pacjentów osiągając wielkość tj. o 0,6% więcej niż w 2008 roku i o 9% więcej niż w 2007 roku. Wzrosła także, w stosunku do roku 2008 liczba porad ambulatoryjnych ( ), liczba wykonanych operacji zaćmy (945) oraz liczba wykonanych badań laboratoryjnych ( ). Liczba porodów (1 136) utrzymała się na takim samym poziomie a liczba zabiegów operacyjnych przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym, dokanałowym i regionalnym (10 118) oraz zabiegów endoskopowych (2441) utrzymała się na porównywalnym w stosunku do roku ubiegłego poziomie. Analizując wskaźniki efektywności wykorzystania infrastruktury szpitalnej zauważyć należy skracający się średni czas pobytu pacjenta w Szpitalu (5,57). Średni poziom obłożenia łóżek wyniósł ok. 79%. Na tle bezpośredniej konkurencji są to dobre wyniki jednak dążyć się będzie do jeszcze bardziej intensywnego wykorzystania łóżek szpitalnych. Jeśli chodzi o zasoby kadrowe, to zatrudnienie spadło o ok. 33 etaty osiągając na koniec 2009 roku poziom ok etatów, przygotowano także podstawy koncepcyjne i organizacyjne do dalszych redukcji. Jednocześnie opracowano zaktualizowane normy zatrudnienia pielęgniarek i położnych. W 2009 roku osiągnięto dalszy istotny wzrost produktywności pracy jednak nieznacznie pogorszyła się struktura wykorzystania czasu pracy tj. udział czasu przepracowanego (82%) i nieprzepracowanego (18%). Godny zauważenia jest fakt, iż ok. 128 pracowników medycznych (ok. 10,5% zatrudnionych) podwyższało w 2009 roku swe kwalifikacje w ramach studiów wyższych i podyplomowych, specjalizacji lekarskich i pielęgniarskich oraz kursów kwalifikacyjnych. W Szpitalu pracuje liczna grupa pracowników z tytułami naukowymi: 4 profesorów, 2 doktorów habilitowanych oraz 39 doktorów gł. nauk medycznych. Jest to ważny atut w procesie konkurowania jakością świadczeń zdrowotnych o uznanie pacjenta i płatnika. Plan finansowy w 2009 roku zrealizowany został z nadwyżką w postaci zysku netto w wysokości złote co odpowiada ok. 2,3% rentowności przychodów ogółem. Koszty oraz przychody były wyższe od założonych w planie o 1%. Po spełnieniu wymaganych warunków uzyskano decyzję Banku Gospodarstwa Krajowego o umorzeniu ok. 3,3 miliona złotych zobowiązań z tytułu wcześniej zaciągniętej pożyczki. W efekcie podejmowanych działań zobowiązania długoterminowe Szpitala osiągnęły na koniec 2009 roku poziom ,42 zł i były niższe o ponad 14,2 miliona złotych od takich zobowiązań na koniec 2006 roku, natomiast zobowiązania krótkoterminowe nie przekraczały terminów zapadalności. Korzystna sytuacja opisana powyżej pozwoliła Szpitalowi nie tylko utrzymać płynność finansową ale także przeznaczyć ze środków własnych kwotę złotych na program modernizacji Szpitala. Nakłady ze środków własnych stanowiły 48% wszystkich zaangażowanych w 2009 roku nakładów inwestycyjnych i była wyższa od wykorzystanej dotacji z budżetu województwa małopolskiego ( zł). Ogółem plan inwestycyjny po korektach zamykał się kwotą złotych a został wykonany w 51% tj. w wysokości złotych. Taki poziom realizacji planu inwestycyjnego, jakkolwiek obiektywnie uzasadniony (por. rozdz.vi), uznaje się za niedociągnięcie obniżające tempo modernizacji Szpitala. Większość (56%, zł) zaangażowanych środków inwestycyjnych przeznaczono na prace budowlane a pozostałe środki na zakupy aparatury medycznej (24%), przygotowanie dokumentacyjne inwestycji oraz informatyzację szpitala. W zakresie outsourcingu w 2009 roku w Szpitalu obowiązywało 30 umów. Szpital zlecił podwykonawcom wykonywanie części działań pomocniczych m.in. takich jak: żywienie, sprzątanie, pranie, obsługa centrali telefonicznej, obsługa techniczna, obsługa prawna, obsługa parkingu, całodobowe zabezpieczenie oddziałów w obsługę lekarską oraz usługi w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna. Strona 6 z 86

7 W zakresie działań optymalizujących i poprawiających organizację Szpitala w 2009 roku zaktualizowano istotne przepisy wewnętrzne m.in. Regulamin Porządkowy, Regulamin Pracy, Regulamin Wynagradzania a także zasadnicze zarządzenia Dyrektora dotyczące praw pacjenta oraz rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej, jej prowadzenia, przechowywania i udostępniania. Weryfikowano zapisy Regulaminu Organizacyjnego oraz Statutu. W zakresie Statutu dokonano zmiany w zakresie liczebności składu Rady Społecznej a w Regulaminie Organizacyjnym zostały zweryfikowane zapisy dotyczące dostosowania struktury organizacyjnej do stanu faktycznego tj. wyodrębnienia w strukturze Apteki Szpitalnej 3 działów, wykreślenia Zespołu Radców Prawnych (outsourcing usług), powołania Pełnomocników do spraw: systemu zarządzania jakością, zarządzania bezpieczeństwem informacji, ochrony radiologicznej, przeniesienie Sekcji Gospodarczej ze struktur Działu Infrastruktury do Działu Logistyki, powołanie Sekcji Koordynacji Technicznej do zadań koordynacyjnych z zakresu eksploatacji (ze względu na outsourcing tych świadczeń) w ramach Działu Infrastruktury. W dniu 8 maja 2009 roku Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. L. Rydygiera w Krakowie uzyskał Certyfikat nr 9122.WSS1 zgodności Systemu Zarządzania Jakością z normą ISO 9001:2000 w zakresie Diagnostyka Obrazowa, Diagnostyka Laboratoryjna, Sterylizacja i Apteka Szpitalna. Zachęcona tym sukcesem Dyrekcja Szpitala postanowiła rozszerzyć system zarządzania jakością na obszar całego Szpitala. W styczniu 2010 roku Szpital uzyskał Certyfikat na zgodność Systemu Zarządzania Jakością z normą ISO 9001:2008 w zakresie: lecznictwo szpitalne, ambulatoryjna opieka specjalistyczna, rehabilitacja lecznicza, opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień, diagnostyka oraz promocja zdrowia. Szpital obsłużył w 2009 roku 10 instytucji kontrolujących jego działalność, które to instytucje przeprowadziły łącznie 35 kontroli a kontrolerzy towarzyszyli pracownikom Szpitala przez 154 dni roku (42%). W 2009 roku ilościowe aspekty wewnętrznej komunikacji społecznej z udziałem Dyrektora Szpitala przedstawiały się następująco: odbyło się 1 spotkanie otwarte z pracownikami, 9 spotkań ze związkami zawodowymi, 3 spotkania rady pracowniczej, 4 narady z kierownikami medycznych komórek organizacyjnych. Odbyło się 9 spotkań Zastępcy Dyrektora ds. Pielęgniarstwa i Jakości z Pielęgniarkami Oddziałowymi. Dyrektor Szpitala brał także udział w spotkaniach z podmiotami zewnętrznymi, tj.: w 6 posiedzeniach Rady Społecznej, 12 naradach i spotkaniach w Urzędzie Marszałkowskim Województwa Małopolskiego w sprawach Szpitala, 10 spotkaniach z Członkami Zarządu Województwa Małopolskiego, 2 posiedzeniach Sejmiku Województwa Małopolskiego, 5 posiedzeniach Komisji Sejmiku Województwa Małopolskiego, 2 spotkaniach w Ministerstwie Zdrowia, 2 spotkaniach w Narodowym Funduszu Zdrowia, 2 spotkaniach w ramach Małopolskiego Związku Pracodawców ZOZ oraz 1 spotkaniu z władzami Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, 1 spotkaniu w Centrum Onkologii i 1 spotkaniu w Krakowskim Centrum Rehabilitacji. W sierpniu 2009 roku zorganizowano spotkanie w sprawie przekształcenia Szpitala z udziałem Dyrekcji Szpitala, przedstawicieli związków zawodowych i pracowników przy współudziale Ministra Marka Habera oraz Marszałka Wojciecha Kozaka. Z okazji Światowego Dnia Chorego odbyła się wizyta duszpasterska Księdza Kardynała Stanisława Dziwisza oraz Marszałka Województwa Małopolskiego Marka Nawary. Dyrektor Szpitala złożył rewizytę u Księdza Kardynała. Ponadto Dyrektor Szpitala czterokrotnie reprezentował Szpital w telewizji publicznej. Na zakończenie niniejszego wprowadzenia z przyjemnością informujemy, iż w 2009 r. Szpital uczestnicząc w kolejnej, VI edycji rankingu Bezpieczny Szpital prowadzonego przez dziennik Rzeczpospolita oraz Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, zajął 40 miejsce w kraju, 4 miejsce w Małopolsce, 2 miejsce w Krakowie. Szpital zdobył także III miejsce w Ogólnopolskim Konkursie Perły medycyny w kategorii szpitali o liczbie łóżek powyżej 400. Strona 7 z 86

8 Perspektywy działalności i główne zadania w 2009 roku Rok 2010 będzie rokiem przełomowym w historii Szpitala. Nastąpi jego likwidacja w formule samodzielnego publicznego zoz i z dniem 1 lipca 2010 roku będzie miało miejsce rozpoczęcie działalności Szpitala Specjalistycznego im. L. Rydygiera w Krakowie spółka z ograniczoną odpowiedzialnością. Spółka ta stanie się organem założycielskim dla niepublicznego zoz jakim będzie Szpital. Zmiana statusu prawnego przyniesie nowe perspektywy działalności, które zostaną uwzględnione w nowej Strategii na lata W 2010 roku Szpital podda się audytowi akredytacyjnemu w ramach starania się o akredytację wg standardów Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia. Trzecim, niezwykle ważnym, obszarem działalności będzie realizacja inwestycji, które w 2010 roku zostały zaplanowane na historycznie najwyższym poziomie ok. 44 mln zł. Strona 8 z 86

9 II. Ogólna charakterystyka Szpitala Szpital zlokalizowany jest w północnej części Krakowa, jest jednostką wojewódzką o II poziomie referencyjności. Region małopolski, w tym Kraków, cechują się wysoką dynamiką rozwoju oraz wysokim poziomem infrastruktury komunikacyjnej. Małopolska zajmuje czwarte miejsce w Polsce pod względem liczebności mieszkańców (3 mln 282 tys.), Kraków zamieszkuje ok mieszkańców. WSS im. L. Rydygiera w Krakowie jest jednym z największych szpitali w Małopolsce zajmując, w stosunku do konkurentów (17) 2 miejsce pod względem liczby leczonych pacjentów, 2 miejsce pod względem liczby osobodni (dla szpitali wieloprofilowych), mając prawie 12% udział w Krakowie, 3 miejsce pod względem liczby zatrudnionych pracowników i 3 miejsce pod względem liczby łóżek (dla szpitali wieloprofilowych). Ze swoimi 21 oddziałami, na których w ostatnich latach hospitalizowanych jest corocznie od pacjentów, oraz zespołem przyszpitalnych poradni specjalistycznych obsługujących rocznie od pacjentów ambulatoryjnych, Szpital posiada ponad 12% udział w Krakowie pod względem liczby hospitalizowanych i prawie 11% pod względem liczby łóżek w Krakowie co w stosunku do roku ubiegłego stanowi w obu zakresach 2% wzrost. Na szczególną uwagę zasługują dane dotyczące udziału Szpitala w ogólnej puli łóżek w Małopolsce dla takich specjalności jak: 1. toksykologia 100%, 2. chirurgia szczękowo-twarzowa 100%, 3. leczenie oparzeń i chirurgia plastyczna 60%, 4. hematologia 31%, 5. laryngologia 12%, 6. dermatologia 12%, 7. onkologia kliniczna 10%. Na bazie Szpitala funkcjonują trzy oddziały kliniczne: toksykologii i chorób środowiskowych, ortopedii i traumatologii narządu ruchu oraz chirurgii szczękowo-twarzowej. Zgodnie ze Statutem obszar działania Szpitala obejmuje terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Szpital udziela świadczeń pacjentom z kraju i z zagranicy (ok. 3% wszystkich hospitalizacji), jednakże głównymi adresatami świadczonych usług są mieszkańcy regionu małopolskiego (ok. 94, 23 % wszystkich hospitalizacji). Dalej mieszkańcy województw ościennych: - śląskiego (1, 12 %), - podkarpackiego (1, 37 %) - świętokrzyskiego (1,52 %). Rynkiem usług Szpitala jest więc obszar Województwa Małopolskiego, a w szczególności miasto Kraków. Szpital udziela świadczeń opieki zdrowotnej głównie mieszkańcom: - Krakowa (70, 68 % hospitalizowanych), - powiatu krakowskiego (7, 92 %), - powiatu wielickiego (3, 76 %), - powiatu myślenickiego (2, 04%), - powiatu proszowickiego (2, 14%) - pozostałych powiatów i miast na prawach powiatu (13,46 %). Strona 9 z 86

10 Na terenie Województwa Małopolskiego działa 17 szpitali wojewódzkich, 20 szpitali powiatowych i 8 szpitali branżowych (resortowych). W samym Krakowie zlokalizowanych jest 15 szpitali, w tym 8 wojewódzkich, 5 branżowych i 2 powiatowe. Na terenie Małopolski (z uwzględnieniem Krakowa) Szpital może być porównywany z 10 innymi wieloprofilowymi szpitalami o liczbie łóżek przekraczającej 400, natomiast w Krakowie Szpital może być porównywany w zakresie ogólnym z 3 szpitalami wieloprofilowymi oraz z 14 innymi zakładami opieki zdrowotnej w poszczególnych zakresach świadczeń. Głównymi konkurentami Szpitala w Krakowie są: Szpital Specjalistyczny im. S. Żeromskiego w Krakowie, Szpital Miejski im. G. Narutowicza w Krakowie, W poszczególnych zakresach Szpital będzie porównywany z jednostkami wybranymi do analizy posiadającymi kontrakt w danym zakresie świadczeń opieki zdrowotnej. Poniższa tabela obrazuje wskaźniki ogólne Szpitala na tle wskaźników innych zakładów opieki zdrowotnej. Niestety dostępne dane pozwalają na porównanie jednostek na podstawie danych za 2007 rok. Tabela nr 1 Analiza konkurencji Nazwa jednostki Szac. odleg. w km Liczba łóżek % w WM % w Kr Liczba leczonych pacjentów % w WM % w Kr Liczba osobodni % w WM % w Kr Czas pobytu (dni) % obłoż. łóżek Województwo Małopolskie , ,1 75,10% Kraków , ,0 42, ,8 6,4 72,70% WSS im. L. Rydygiera ,2 10, ,0 5,2 12, ,3 4,4 11,7 6,0 79% SM im. G. Narutowicza 6, ,3 8, ,0 4,2 10, ,6 3,6 9,5 6,1 83% SS im. S. Żeromskiego 5, ,8 12, ,0 5,1 12, ,4 4,1 10,9 5,7 64% Źródło: Raport Lecznictwo szpitalne w Małopolsce w latach , Departament Zdrowia i Polityki Społecznej UMWM (dane za 2007 r.) Czas pobytu w Szpitalu jest niższy od średniej dla Małopolski i dla Krakowa, niższy ma tylko jeden konkurencyjny ZOZ. Spośród szpitali wieloprofilowych Szpital wykazuje wysokie obłożenie łóżek wykraczające ponad średnią dla Małopolski i dla Krakowa. Świadczy to o wysokiej efektywności w zakresie działalności podstawowej w stosunku do konkurentów. Porównując wysokość kontraktu zawartego przez w/w jednostki z Narodowym Funduszem Zdrowia (tylko w pokrywających się zakresach) w rodzaju leczenie szpitalne, kontrakt WSS im. L. Rydygiera jest najwyższy. Ponadto wyróżnia się na tle konkurencji takimi zakresami świadczeń jak: hematologia, toksykologia, chirurgia plastyczna czy chirurgia szczękowo twarzowa. Ponadto, w stosunku do konkurentów, Szpital ma wyższy kontrakt w zakresie ortopedii i traumatologii narządu ruchu (60,45 %), urologii (47,17 %), neurologii (25,83 %), okulistyki (66,9 %), a także wysoki w chirurgii ogólnej (41,73 %) i otolaryngologii (45,93 %). Porównywalny kontrakt ma w zakresie dermatologii. Najmniej środków finansowych Szpital uzyska udzielając świadczeń kardiologicznych, internistycznych, ginekologiczno-położniczych oraz neonatologicznych. Szpital ma znaczny udział w rynku Krakowa (22%) w zakresie wysokości kontraktu w rodzaju leczenie szpitalne chemioterapia (SZP 03). Należy zaznaczyć przy tym, że 93% wartości całej kwoty przeznaczonej na leczenie w tym zakresie realizowane jest przez 5 jednostek w tym WSS im. L. Rydygiera (3 miejsce pod względem wysokości kontraktu). Szpital zajmuje drugie miejsce pod względem wysokości kontraktu w rodzaju leczenie szpitalne - Terapeutyczne Programy Zdrowotne (SZP 02) w Krakowie z 9,7 % udziałem w rynku tych świadczeń. Bezpośredni konkurenci Szpitala zarówno w rodzaju leczenie szpitalne - chemioterapia jak i leczenie szpitalne - terapeutyczne programy zdrowotne nie mają znaczących kontraktów. Strona 10 z 86

11 W zakresie rehabilitacji Szpital może konkurować z trzema jednostkami: - S S J. Dietla - Krakowskie Centrum Rehabilitacji, - Ośrodek Rehabilitacji Narządu Ruchu w Krzeszowicach. Pod względem wysokości kontraktu WSS im. L. Rydygiera w Krakowie zajmuje wśród nich ostatnie miejsce jednak rozpatrując zagadnienie bardziej szczegółowo wyraźnie widać ukształtowanie udzielania świadczeń w podziale na poszczególne zakresy. WSS im. L. Rydygiera w Krakowie jest ważnym ośrodkiem leczenia pacjentów w ramach rehabilitacji neurologicznej (47 %) świadczeń realizowanych przez w/w jednostki. Natomiast Krakowskie Centrum Rehabilitacji jest ośrodkiem realizującym świadczenia związane głównie z fizjoterapią ambulatoryjną natomiast Ośrodek Rehabilitacji Narządu Ruchu w Krzeszowicach specjalizuje się w realizacji świadczeń z rehabilitacji ogólnoustrojowej. W odniesieniu do rehabilitacji ogólnoustrojowej realizowanej w ośrodku dziennym duży odsetek świadczeń realizowanych jest w Szpitalu im. Dietla jednak na uwagę zasługuje Małopolskie Centrum Rehabilitacji Ręki WSS im. L. Rydygiera w Krakowie, które realizuje specyficzny i unikalny program rehabilitacji dziennej polegający na rehabilitacji ręki. Podsumowując Szpital dysponuje poza pediatrią, neurochirurgią, kardiochirurgią i kardiologią inwazyjną praktycznie wszystkimi specjalnościami medycznymi. Tak szeroki wachlarz usług medycznych nie jest dostępny w żadnym z konkurencyjnych zakładów opieki medycznej w Krakowie. Na tle konkurentów Szpital stanowi dla mieszkańców Małopolski, ale głównie dla mieszkańców Krakowa, zaplecze chirurgiczno ortopedyczne a także jest ważnym ośrodkiem leczenia nowotworów. Z uwagi na świadczenie usług w zakresie unikatowych specjalności takich jak chirurgia szczękowo twarzowa, leczenie oparzeń i toksykologia jest jednostką wyróżniającą się na tle innych jednostek w Krakowie. Jest również ważnym dla realizacji świadczeń w zakresie rehabilitacji neurologicznej oraz specyficznej rehabilitacji ręki. Infrastruktura szpitalna WSS im. L. Rydygiera, rozlokowana jest na nieruchomości gruntowej o powierzchni ok. 14,6 ha na której rozmieszczone są budynki o całkowitej powierzchni ok. 85 tysięcy m 2 (w tym Budynek Główny o powierzchni 66,7 tysięcy m 2 ). Szpitalna nieruchomość gruntowa stwarza możliwości dalszej zabudowy dla potrzeb rozwoju usług medycznych. Stan techniczny budynków należy ocenić jako dobry, a standard hotelowy jako relatywnie wysoki. Modernizacja komunikacji pionowej poprawiła przepustowość komunikacyjną między piętrami. Niektóre systemy infrastruktury technicznej szpitala, mimo ich sprawności, należy ocenić jako przestarzałe (np. system wentylacji) lub nadmiernie energochłonne (system klimatyzacji i ogrzewania). Szpital jest względnie słabo wyposażony w wysokospecjalistyczne urządzenia medyczne a te, które posiada są w znacznym stopniu wyeksploatowane. Od 2006 realizowany jest jednak, zaplanowany długoterminowo, program modernizacji sprzętu i aparatury medycznej. System informatyczny jest na bieżąco modernizowany, jednak wymaga jeszcze uzupełnień i integracji, a w części diagnostycznej ucyfrowienia. Usługi hotelowe oraz usługi w zakresie patomorfologii prowadzone są w systemie outsourcingu. Wskaźniki efektywności wykorzystania zasobów (obłożenie łóżek, wykorzystanie stołów operacyjnych, średni czas pobytu, liczba hospitalizowanych na lekarza/pielęgniarkę itp.) są na średnim poziomie i wskutek działań reorganizacyjnych ujawniają coraz mniejsze rezerwy. Strona 11 z 86

12 Tabela nr 2 Analiza SWOT Szanse Korzystne procesy demograficzne zapewniające popyt na świadczenia zdrowotne, Silny gospodarczo rejon będący obszarem działania Szpitala, Wyższy niż średnia krajowa wskaźnik zachorowań na choroby nowotworowe, Wyższy niż średnia krajowa wskaźnik zachorowań na choroby przewlekłe, Akceptacja przez organ samorządu województwa planów rozwojowych Szpitala, Brak w otoczeniu Szpitali o znaczącej przewadze konkurencyjnej, Członkostwo Polski w UE, możliwość pozyskiwania relatywnie dużych środków rozwojowych, Wzrost oczekiwań społecznych związanych ze standardem usług medycznych. Silne strony Silne przywództwo, Spójna wizja przyszłości, Determinacja w prowadzeniu zmian, Znaczny potencjał rozwoju tkwiący w zasobach kadrowych, Pomyślnie prowadzony proces restrukturyzacji Poprawiające się wskaźniki efektywności działania (finansowe, kliniczne), Poprawiająca się sytuacja finansowa, Szeroki zakres usług medycznych, Relatywnie zaawansowany proces informatyzacji, Możliwości rozbudowy obiektu, Relatywnie wysoki standard usług medycznych i hotelowych. Zagrożenia Niestabilność systemowych rozwiązań organizacyjno prawnych w ochronie zdrowia, Napięcia na tle płacowym wśród lekarzy, pielęgniarek i pozostałego personelu medycznego, Niedobory kadrowe w niektórych grupach zawodowych i specjalnościach medycznych. Silna konkurencja na rynku usług medycznych w Krakowie i rejonie Krakowa przy relatywnie dużym nasyceniu łóżkami w wielu specjalnościach klinicznych, Konsolidacja świadczeniodawców oferujących usługi ambulatoryjne, Słabe strony Relatywnie niska kultura organizacji, Niski poziom utożsamiania się personelu ze Szpitalem, Niefunkcjonalny rozkład budynku głównego, utrudniający właściwe zagospodarowanie powierzchni, Potrzeba znaczących inwestycji w infrastrukturę techniczną i aparaturę medyczną Relatywnie niskie wykorzystanie posiadanego potencjału (vide blok operacyjny, poradnie, łóżka na Oddziałach zabiegowych), Problemy z wewnętrznym przepływem informacji, Brak standardów postępowania klinicznego, Zmniejszenie się udziału Szpitala w rynku świadczeń ambulatoryjnych. Domeną działania Szpitala jest sektor ochrony zdrowia, a w szczególności segmenty wysokospecjalistycznego lecznictwa szpitalnego i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, oraz ratownictwa medycznego. Obszar działania obejmuje przede wszystkim miasto Kraków oraz województwo małopolskie; w niektórych specjalnościach Szpital ma znaczenie ponadregionalne. W istocie WSS im. L. Rydygiera jest szpitalem aglomeracji krakowskiej. 70% pacjentów wywodzi się z Krakowa, a 80% z Krakowa oraz 10 gmin ościennych. Zarządzanie WSS im. L. Rydygiera w Krakowie odbywa się w oparciu o koncepcję zarządzania strategicznego wspartego metodologią Zrównoważonej Karty Wyników (BSC, Balanced Scorecard). Metoda ta jest najbardziej efektywnym narzędziem oceny działalności organizacji publicznych, wykorzystując zestaw miar finansowych i niefinansowych specyficznie powiązanych z rodzajem działalności i strategią danej organizacji. Strategia WSS im. L. Rydygiera w Krakowie bazująca na metodologii BSC zawiera misję, wizję i zestaw celów strategicznych ujętych w czterech perspektywach (w postaci mapy strategicznej) uzupełnionych o mierniki celów i prowadzące do nich działania/inicjatywy strategiczne, obejmuje lata i stanowi rozwinięcie podjętych w 2006 roku działań naprawczych i modernizacyjnych. Strona 12 z 86

13 Wizją Szpitala (głównym celem strategicznym) jest osiągnięcie i umocnienie pozycji drugiego, co do znaczenia, centrum medycznego w Małopolsce, rozwiniętego dwubiegunowo w kierunku regionalnego centrum urazowo-ortopedycznego i zagrożeń środowiskowych (1) oraz ośrodka skojarzonego leczenia chorób nowotworowych (2), z pomostem w postaci nowoczesnej, wielospecjalistycznej medycyny naprawczej realizowanej w trybie ambulatoryjnym oraz krótkotrwałych hospitalizacji. Misją Szpitala jest kompleksowe i na wysokim poziomie jakości zaspokajanie najbardziej złożonych potrzeb zdrowotnych pacjentów, przy zastosowaniu wysokospecjalistycznych technologii diagnostycznych i leczniczych oraz przy uwzględnieniu wysokiej efektywności wykorzystania posiadanych zasobów kadrowych i rzeczowych. Struktura organizacyjna W zakresie działalności podstawowej Szpitala funkcjonuje 21 Oddziałów: 1. Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, 2. Oddział Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej, 3. Oddział Chirurgii Szczękowo Twarzowej (Kliniczny), 4. Oddział Chorób Wewnętrznych, 5. Oddział Dermatologii, 6. Oddział Ginekologiczno-Położniczy, 7. Oddział Hematologii i Chorób Wewnętrznych, 8. Oddział Kardiologii, 9. Oddział Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej z Pododdziałem Leczenia Oparzeń, 10. Oddział Neonatologii, 11. Oddział Neurologii i Udarów Mózgu, 12. Oddział Okulistyki, 13. Oddział Onkologii Klinicznej, 14. Oddział Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu (Kliniczny), 15. Oddział Otolaryngologii, 16. Oddział Psychiatrii, 17. Oddział Ratunkowy, 18. Oddział Rehabilitacji, 19. Oddział Toksykologii i Chorób Środowiskowych z Pododdziałem Detoksykacji (Kliniczny), 20. Oddział Urazów Wielonarządowych, Ortopedii i Neuroortopedii, 21. Oddział Urologii z Pracownią Litotrypsji. Zespół Przyszpitalnych Poradni Specjalistycznych obejmuje 22 Poradnie: 1. Poradnia chirurgii ogólnej 2. Poradnia chirurgii szczękowo twarzowej 3. Poradnia dermatologiczna 4. Poradnia ginekologiczno położnicza 5. Poradnia hematologiczna 6. Poradnia kardiologiczna 7. Poradnia leczenia oparzeń i chirurgii plastycznej 8. Poradnia leczenia uzależnień 9. Poradnia logopedyczna 10. Poradnia medycyny pracy 11. Poradnia neonatologiczna 12. Poradnia neurologiczna 13. Poradnia okulistyczna 14. Poradnia onkologii klinicznej 15. Poradnia ortopedii i neuroortopedii 16. Poradnia ortopedii i traumatologii narządu ruchu 17. Poradnia otolaryngologiczna Strona 13 z 86

14 18. Poradnia proktologiczna 19. Poradnia rehabilitacyjna 20. Poradnia toksykologii klinicznej i środowiskowej 21. Poradnia urologiczna 22. Poradnia zdrowia psychicznego Ponadto w Szpitalu funkcjonuje 7 Zakładów i równorzędnych komórek medycznych: 1. Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej, 2. Zakład Diagnostyki Obrazowej, 3. Zakład Endoskopii, 4. Zakład Transfuzjologii, 5. Zakład Rehabilitacji, 6. Małopolskie Centrum Rehabilitacji Ręki, 7. Apteka Szpitalna. Szczegółowy podział na komórki organizacyjne Szpitala obrazuje schemat organizacyjny stanowiący Aneks nr 1 do sprawozdania. Imienny wykaz kadry zarządzającej Szpitala stanowi Aneks nr 2 do sprawozdania. Skład Rady Społecznej przedstawiono w Aneksie nr 3 do sprawozdania. Strona 14 z 86

15 III. Zarządzanie organizacją 1. Działania organizacyjno-prawne W zakresie działań organizacyjnych podejmowanych w 2009 roku do najważniejszych należą działania związane z zarządzaniem informacją oraz porządkowaniem procedur i aktów wewnętrznych, ich weryfikacją i aktualizacją. W 2009 roku systematycznie aktualizowano regulacje wewnętrzne obowiązujące w Szpitalu: 1. Na bieżąco aktualizowano strukturę organizacyjną, wnosząc szereg zmian do Regulaminu Organizacyjnego w celu dostosowania struktury organizacyjnej do stanu faktycznego wynikającego z przeprowadzonej w Szpitalu reorganizacji tj. - wyodrębniono w strukturze Apteki Szpitalnej 3 działy apteczne, - wykreślono Zespół Radców Prawnych ze względu na outsourcing usług doradztwa prawnego, - powołano Pełnomocników do spraw: systemu zarządzania jakością, zarządzania bezpieczeństwem informacji, ochrony radiologicznej, - przeniesiono Sekcję Gospodarczą ze struktur Działu Infrastruktury do Działu Logistyki, - powołano w ramach Działu Infrastruktury Sekcję Koordynacji Technicznej do realizacji zadań koordynacyjnych z zakresu eksploatacji infrastruktury technicznej Szpitala (ze względu na outsourcing tych świadczeń) a także zmieniono nazwę Sekcji Technicznej na Sekcję Inwestycyjną. - przydzielono zadania udostępniania dokumentacji medycznej Działowi Koordynacji Opieki oraz zweryfikowano zadania poszczególnych komórek pod kątem prowadzenia nadzoru nad procesami outsourcingowymi. - podjęto działania zmierzające do outsourcingu świadczeń z zakresu diagnostyki laboratoryjnej, w konsekwencji których w strukturze organizacyjnej działalność Zakładu Diagnostyki Laboratoryjnej zostałaby określona jako usługi wykonywane przez podwykonawcę. Umowa nie weszła w życie w roku 2009 ze względu na przedłużającą się procedurę zatwierdzającą w organie założycielskim. - podjęto decyzję o zmianie nazwy Oddziału Toksykologii i Chorób Środowiskowych na Oddział Toksykologii i Chorób Wewnętrznych z uwagi na możliwość dodatkowego rozliczania świadczeń internistycznych w ramach tego Oddziału. Formalna zmiana struktury organizacyjnej nie nastąpiła ze względu na przedłużającą się procedurę zatwierdzającą w organie założycielskim. 2. Weryfikowano zapisy Statutu w zakresie liczebności składu Rady Społecznej. 3. Zweryfikowano zapisy Regulaminu Porządkowego dostosowując je do stanu faktycznego oraz aktualizując pod względem prawnym. Wpisano szereg procedur i procesów wynikających z działań dostosowujących Szpital do standardów akredytacji. Zmiany szczegółowo opisano w punkcie Usprawnienie procesu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, poprawa jakości i dostępności udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej niniejszego Sprawozdania. 4. Uporządkowano i zaktualizowano zapisy zarządzenia w sprawie rodzajów i zakresów dokumentacji medycznej w Szpitalu, jej prowadzenia, przechowywania i udostępniania. 5. Zweryfikowano i usystematyzowano przepisy wewnętrzne dotyczące liczby łóżek na poszczególnych Oddziałach Szpitala. Określono i zdefiniowano rodzaje łóżek w Szpitalu tj. intensywne, wzmożonego nadzoru i zwykłe. 6. Zweryfikowano i spisano zasady zamawiania, użytkowania i zabezpieczania pieczęci stosowanych w Szpitalu. 7. Opracowano wytyczne do zasad wynikających z zarządzenia o zwierzchnictwie służbowym, opisując uprawnienia zwierzchnika służbowego nadane przez Dyrektora właściwym stanowiskom kierowniczym. Opracowano uproszczony schemat postępowania w zakresie wnioskowania, opiniowania i podejmowania decyzji względem pracowników podległych. Strona 15 z 86

16 8. Opracowano akt dotyczący zasad i procedur reklamy produktów leczniczych przez przedstawicieli handlowych w Szpitalu. 9. Dostosowywano zapisy obowiązujących zarządzeń do zmieniających się przepisów prawa a także do stanu faktycznego w Szpitalu w tym między innymi w zakresie: gospodarki lekiem, zamówień publicznych, praw pacjenta, odpadów. Zarządzanie informacją Zarządzanie informacją w Szpitalu odbywa się głównie poprzez Intranet. Prawie całkowite ucyfrowienie Szpitala umożliwiło informowanie pracowników drogą elektroniczną. Wszelkie akty wewnętrzne, komunikaty, wzory, druki i istotne informacje komórek organizacyjnych publikowane są w wewnętrznej sieci. Dyrekcja Szpitala wdrożyła system informowania wszystkich pracowników o podejmowanych decyzjach i istotnych informacjach omawianych na cotygodniowych naradach Dyrekcji. Zwiększono liczbę narad z kadrą kierowniczą oraz spotkań właściwych Zastępców Dyrektora z podległym personelem. Elektronicznie udostępniane są protokoły z posiedzeń Dyrekcji z Ordynatorami, Pielęgniarkami i Położnymi oraz z posiedzeń Zespołów doradczych powołanych przez Dyrektora do różnych celów. Szpital realizuje politykę jawności i dostępu do informacji publicznej. Informacje dotyczące Szpitala są systematycznie publikowane na stronie Szpitala oraz na stronie Biuletynu Informacji Publicznej. Szpital udostępnia na zewnątrz wszystkie dane z zakresu zarządzania, przekształcenia, struktury organizacyjnej i innych. Ponadto, zgodnie ze standardami akredytacyjnymi oraz procedurami ISO, wdrożono system identyfikacji pracowników. Pracownicy zostali zobowiązani do noszenia identyfikatorów. Ponadto w celu ujednolicenia standardów postępowania w kierowaniu korespondencji na zewnątrz wdrożono zarządzenie w sprawie zasad podpisywania i ustalenia wzoru pisma wychodzącego na zewnątrz. Działalność doradcza Z inicjatywy Dyrektora Szpitala powołano do działania szereg stałych zespołów doradczych: 1. Zespół ds. akredytacji, 2. Zespół ds. farmakoterapii, z Podzespołami ds. polityki antybiotykowej oraz chemioterapii, 3. Zespół ds. kontroli zakażeń szpitalnych, 4. Zespół ds. medycznych z Podzespołami ds. działalności zabiegowej, transfuzjologii, transplantologii, dydaktyki, oceny przyjęć, żywienia poza i dojelitowego. 5. Zespół ds. zarządzania projektami finansowanymi ze źródeł zewnętrznych, 6. Zespół ds. zarządzania wg normy ISO, 7. Zespół ds. zakupów wyrobów medycznych, 8. Zespół ds. zarządzania kryzysowego, 9. Zespół ds. etyki, 10. Zespół ds. badań klinicznych. Zespoły powołane zostały jako organy doradczo-opiniotwórcze Dyrektora Szpitala, przeprowadzające analizy, działające na rzecz usprawniania procesów i procedur oraz przedkładające Dyrektorowi opinie oraz wyniki analiz. W niektórych przypadkach Zespoły zostały wyposażone również w uprawnienia koordynacyjne w zakresie danego obszaru działania. Do składów zespołów powołano łącznie 170 pracowników, z czego 37 pracowników bierze udział w pracach kilku zespołów jednocześnie. Strona 16 z 86

17 W 2009 roku Zespoły będąc uprawnionymi do przedkładania Dyrektorowi Szpitala uwag, wniosków, opinii, propozycji nowych rozwiązań oraz rekomendacji związanych z przedmiotem swej działalności działały na rzecz dostosowania procedur Szpitala do standardów akredytacyjnych i ISO. Wyniki prac Zespołów znalazły odzwierciedlenie w szczegółowych regulacjach wewnętrznych a protokoły z posiedzeń Zespołów były udostępniane wszystkim pracownikom Szpitala. Regulacje wewnętrzne Opracowano i skutecznie wdrożono procedurę w sprawie zasad tworzenia i publikowania aktów wewnętrznych w Szpitalu. Procedurę dostosowano do zasad techniki prawodawczej oraz wymogów ISO. Weryfikacją objęto wszystkie zarządzenia obowiązujące od 1999 roku. Spośród wszystkich obowiązujących zarządzeń wybrano 320 uznanych za aktualne i niewymagające uchylenia. W samym roku 2009 powstało 155 zarządzeń. Podjęto szereg czynności zmierzających do segregacji tematycznej i chronologicznej zbiorów zarządzeń oraz poprawy dostępności do aktów wewnętrznych pracownikom Szpitala. W wyniku usprawnień powstały: - Wykaz jednolity zarządzeń Dyrektora Szpitala (w podziale na lata, zgodnie z numeracją). - Wykazy zarządzeń Dyrektora Szpitala w podziale tematycznym na: organizacyjne, medyczne, pracownicze i finansowe. - Tzw. Słowniki zarządzenia posegregowano przypisując je do haseł, co umożliwiło wyszukiwanie aktów wewnętrznych po pożądanym wyrazie. Dokumenty te zostały opublikowane i udostępnione pracownikom w ogólnodostępnej sieci (Intranecie). W celu zwiększenia efektywności zarządzania informacją opracowano nową koncepcję Intranetu, która jednak ze względów technicznych w 2009 roku nie została wdrożona. Usprawnienie procesu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, poprawa jakości i dostępności udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej W zakresie działalności medycznej w roku 2009 podejmowano szereg działań mających na celu usprawnienie procesu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej oraz dążenie do poprawy ich jakości oraz podnoszenie kwalifikacji personelu medycznego. Zweryfikowano zapisy Regulaminu Porządkowego wprowadzając istotne zmiany w zakresie: 1. Usprawnień w procesie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej: - zweryfikowano zapisy w zakresie przyjęć nagłych i planowych odnośnie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz stacjonarnej opieki zdrowotnej. - opracowano zasady przyjęcia pacjentów w trybie nagłym i planowym, - wprowadzono zasady przekazywania pacjentów kolejnym zmianom, - określono sposób postępowania z pacjentem w przypadku odmowy przyjęcia oraz odstąpienia od leczenia. 2. Organizacji udzielania świadczeń opieki zdrowotnej i zapewnienia ciągłości leczenia pacjentów wprowadzono: a. zasady współdziałania między komórkami organizacyjnymi Szpitala, b. zasady zlecania konsultacji wewnątrzszpitalnych, c. zasady ruchu międzyoddziałowego, d. sposób przekazywania pacjentów kolejnym zmianom. Strona 17 z 86

18 3. Praw i obowiązków pacjenta pod kątem wprowadzonej ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw pacjenta (Dz.U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 z późn. zm), tj.: - uporządkowano zapisy dotyczące obowiązków szpitala w razie śmierci pacjenta, - dostosowano do obowiązującego stanu faktycznego zapisy o udzieleniu świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach komercyjnych oraz zasady odpłatności za świadczenia opieki zdrowotnej. - realizując prawo pacjenta do kontaktu osobistego z innymi osobami dodano zapisy o zasadach odwiedzin (w tym określono godziny odwiedzin) oraz usystematyzowano obowiązki osób odwiedzających lub sprawujących dodatkową opiekę pielęgnacyjna nad pacjentem. Zmiany dokonywane były głównie w celu spełnienia wymogów standardów akredytacyjnych Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia. W zakresie poprawy dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej, weryfikowano dwukrotnie zapisy zarządzenia Dyrektora Szpitala w sprawie prowadzenia list pacjentów oczekujących na udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej w Szpitalu. Dostosowano do wymogów wewnętrznych program Optimed obsługujący rejestrację pacjentów oraz prowadzenie dokumentacji medycznej w wersji elektronicznej. Zasady ujęte w przepisach o listach oczekujących są stosowane w praktyce w Szpitalu i można je uznać za wdrożone. Ponadto w 2009 roku w Dziale Koordynacji Opieki powołano stanowisko Głównego Dietetyka Szpitala, którego zasadniczą rolą jest zapewnienie realizacji właściwych i na wysokim poziomie standardów żywieniowych dla pacjentów Szpitala oraz prowadzenie poradnictwa w zakresie prawidłowego żywienia pacjentów w określonych jednostkach chorobowych. Na rzecz poprawy jakości i dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej działania usprawniające i interwencyjne podejmował Rzecznik Praw Pacjentów. Działalność Rzecznika Praw Pacjentów W Szpitalu Pacjent ma codziennie możliwość złożenia skargi i przedstawienia swych problemów u Rzecznika Praw Pacjenta (w 2009 r. nazwa została zmieniona na Pełnomocnika ds. praw pacjenta w związku z wejściem w życie ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2009 r. Nr 52 poz. 417 z późn. zm.). Skargi mogą być składane pisemnie, osobiście i telefonicznie oraz drogą elektroniczną. Większość spraw zgłaszanych telefonicznie lub osobiście oraz zgłoszenia wymagające interwencji załatwiane były na bieżąco. Pozostałe sprawy (skargi) wymagające przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego prowadzone były w czasie niezbędnym do zakończenia tego postępowania. W odniesieniu do spraw skomplikowanych, bądź to na wniosek strony, często również z inicjatywy Szpitala odbywają się spotkania z pacjentem (bądź jego rodziną) w celu wspólnego rozwiązania problemu przedstawionego w skardze lub wniosku. Realizując swoje zadania, usystematyzowane w Zarządzeniu Dyrektora wprowadzonym w 2009 r., Rzecznik czuwał nad przestrzeganiem praw pacjenta w Szpitalu, podejmował działania interwencyjne w sytuacjach tego wymagających, rozwiązywał na bieżąco problemy zgłaszane przez pacjentów i ich rodziny (w 2008 r Rzecznik podjął - 68, a w 2009 r. 117 interwencji, osobistych lub telefonicznych, które dzięki zaangażowaniu i chęci współpracy zarówno pacjentów jaki i personelu Szpitala, rozwiązywane były na bieżąco). Ponadto w 2007 r. Rzecznik Praw Pacjenta rozpatrzył 54 pisemne skargi, w roku , a w roku 2009 wpłynęło ich 40. Strona 18 z 86

19 Wykres nr 1 - Charakterystyka zgłaszanych pisemnie skarg i wniosków w latach sposób udzielania świadczeń zdrowotnych zachowanie personelu medycznego odmowa udzielenia świadczenia zdrowotnego inne błąd w sztuce lekarskiej Większość skarg i wniosków kierowanych do Rzecznika Praw Pacjenta dotyczyło szeroko pojętego sposobu udzielania świadczeń zdrowotnych, niewłaściwego leczenia, opieki pielęgnacyjnej oraz zaniedbań w procesie leczenia. Wnoszone przez pacjentów skargi dotyczyły także szeroko pojętego zachowania personelu medycznego (lekarskiego i pielęgniarskiego), w szczególności z zakresu postępowania zgodnego z zasadami etyki lekarskiej, życzliwego traktowania i poszanowania godności osobistej pacjenta w czasie udzielania świadczeń zdrowotnych, sposobu komunikacji z pacjentem, a także przystępnego przekazywania informacji o jego stanie zdrowia. Krytyka postępowania personelu medycznego wynika w dużej mierze z faktu, iż podniósł się poziom oczekiwań pacjentów oraz zwiększyła się ich świadomość o przysługujących im prawach, a także skutecznych możliwości ich egzekwowania na poziomie Szpitala, a także poza nim. Wśród skarg znalazły się także sprawy z zakresu błędu w sztuce lekarskiej, niemożności uzyskania przysługującego transportu sanitarnego, ograniczonej dostępności do informacji zawartej w dokumentacji medycznej, niezasadności ponoszenia kosztów leczenia, nieprzestrzegania przez lekarzy wyznaczonych godzin pracy w poradniach, a także nie wypisywania skierowań na niezbędne badania specjalistyczne. Ponad połowę skarg, które wpłynęły do Szpitala w latach można uznać za bezpodstawną, jednakże biorąc pod uwagę dobro pacjenta, a także subiektywność postrzegania relacji na linii pacjent lekarz, Szpital stoi na stanowisku, iż pacjent powinien być zadowolony z usług świadczonych przez Szpital. Takie stanowisko jest zawsze pacjentom prezentowane. Oprócz rozpatrywania skarg i wniosków Rzecznik udzielał pacjentom informacji i porad. Udzielana pacjentom pomoc niejednokrotnie wykraczała poza ramy wyznaczonych zadań, gdyż oczekiwania pacjentów zmuszały do szerszego spojrzenia na problemy tych osób. Ponadto Rzecznik współpracował z podmiotami powołanymi w celu ochrony praw pacjenta, w szczególności z Rzecznikiem Praw Pacjenta przy MOW NFZ. Obsługa prawna Szpitala W 2009 roku zmieniła się forma obsługi prawnej świadczonej dla Szpitala. W wyniku postępowania przetargowego Szpital obsługują pod względem prawnym dwie kancelarie radców prawnych. W związku z tym opracowano wewnętrzną procedurę postępowania w zakresie obsługi prawnej. Strona 19 z 86

20 Postępowania w sprawach pracowniczych 1. Ogółem prowadzonych było 8 postępowań w sprawach pracowniczych, w tym 2 zostały wszczęte w 2009 r., 6 w latach poprzednich, 2. Sprawy z powództwa pracowników przeciwko Szpitalowi: - ogółem toczyło się 8 postępowań, - 1 powództwo zostało wycofane, - 1 postępowanie zostało zawieszone, - 2 postępowania zakończyły się uwzględnieniem powództwa pracowników, - 4 postępowania są w toku. Toczyło się 1 postępowanie z powództwa byłego pracownika o ochronę dóbr osobistych. Zakończone wyrokiem oddalającym powództwo. W 2009 r. wszczęto 30 nowych postępowań z powództwa Szpitala przeciwko pacjentom nieubezpieczonym. 95 spraw zakończonych zostało umorzeniem postępowania egzekucyjnego. Na koniec 2009 r. przeciwko pacjentom nieubezpieczonym ogółem w toku było 506 postępowań sądowych i egzekucyjnych. Ogółem toczyło się 14 postępowań z powództwa Szpitala przeciwko osobom prawnym i osobom fizycznym prowadzącym działalność gospodarczą o zapłatę należności przysługujących Szpitalowi. W 2009 r. zostało wszczętych 8 postępowań, zakończonych zostało 5. Toczyło się 10 postępowań w sprawach o odszkodowania dla pacjentów za tzw. błędy medyczne. Wydany został 1 wyrok sądu zasądzający odszkodowanie dla pacjenta leczonego w Oddziale Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej w wysokości ,50 zł oraz renta 400,00 zł renty. Jedno powództwo zostało oddalone. Jedno zakończyło się ugodą sądową. Wniesionych zostało 14 wniosków o wyrażenie zgody na umieszczenie pacjenta w zakładzie opiekuńczo leczniczym oraz 3 wnioski o wyrażenie zgody na przeprowadzenie zabiegu operacyjnego sporządzone przez radcę prawnego. Toczyły się 2 postępowania ugodowe jedno zakończone zostało ugodą, a jedno jest w toku. Toczyły się 2 postępowania z powództwa Szpitala przeciwko Skarbowi Państwa. Jedno zakończyło się ugodą. Jedno postępowanie jest w toku. Kontrole przeprowadzane przez podmioty zewnętrzne W roku 2009 Szpital przyjął i obsługiwał 35 kontroli przeprowadzonych przez podmioty zewnętrzne, co daje prawie 3 kontrole na miesiąc. W stosunku do roku ubiegłego przeprowadzono o 9 kontroli mniej (28%), co miało wpływ na obłożenie kontrolami, które wyniosło 154 dni (co stanowiło 42% dni roku) i prawie 13 dni średniomiesięcznie (5 dni mniej niż w roku ubiegłym). Tabela 3 Kontrole zewnętrzne przeprowadzone w 2009 r. Podmiot kontrolujący Ilość kontroli w 2007 r. Ilość dni kontroli w 2007 r. Ilość kontroli w 2008r. Ilość dni kontroli w 2008r. Ilość kontroli w 2009r. Ilość dni kontroli w 2009r Narodowy Fundusz Zdrowia, Mał. Oddział Woj. w Krakowie Urząd Marszałkowski Woj. Mał.w Krakowie Mał. Centrum Zdrowia Publicznego w Krakowie Okręgowy Inspektor Pracy w Krakowie Mał.Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych w Krakowie Prezes Sądu Okręgowego w Krakowie Agencja Rezerw Materiałowych w Warszawie Wojewódzki Inspektor Ochrony Środowiska w Krakowie Małopolski Urząd Wojewódzki w Krakowie Najwyższa Izba Kontroli, Delegatura w Krakowie Strona 20 z 86