Porównanie stopnia ekspresji cytokeratyny 19 w tkance guza i stężenia CYFRY 21-1 w surowicy w niedrobnokomórkowym raku płuca

Transkrypt

1 ARTYKUŁ ORYGINALNY Porównanie stopnia ekspresji cytokeratyny 19 w tkance guza i stężenia CYFRY 21-1 w surowicy w niedrobnokomórkowym raku płuca Monika Kosacka, Renata Jankowska Katedra i Klinika Pulmono logii i Nowotworów Płuc, Akademia Medyczna im. Piastów Śląskich, Wrocław Słowa kluczowe CYFRA 21-1, cytokeratyna 19 (CK 19), rak niedrobnokomórkowy Streszczenie Wprowadzenie Cytokeratyna (cytokeratin CK) 19 należy do cytokeratyn typu I. CYFRA 21-1 to test, który wykrywa rozpuszczalny fragment CK 19. Cele Celem pracy było porównanie stężenia CYFRY 21-1 w surowicy i ekspresji CK 19 w tkance guza w niedrobnokomórkowym raku płuca. Pacjenci i metody Ekspresję CK 19 i poziom CYFRY 21-1 zbadano u 36 chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca (19 mężczyzn i 17 kobiet). Średnia wieku w badanej grupie wyniosła 59,2 ±7,4 roku. Ekspresja cytokeratyny została określona immunohistochemicznie z użyciem przeciw ciała Monoclonal Mouse Anti Human Cytokeratin 19 Clone BA 17 DAKO M Stężenie CYFRY 21-1 zmierzono w surowicy metodą elektrochemiluminescencji w analizatorze Elecsys 2010 (Roche Diagnostic). Wyniki We wszystkich przypadkach obserwowano dodatnią cytoplazmatyczną ekspresję CK 19. W 12 (33%) przypadkach obserwowano słabą ekspresję na + (CK 1), w 16 (44%) średnią na ++ (CK 2), a w 8 22%) wyraźną na +++ (CK 3). Średnie stężenie CYFRY 21-1 wyniosło 3,19 ng/ml. U 18 pacjentów (50%) stężenie CYFRY 21-1 było podwyższone (>3,3 ng/ml). W grupie ze zwiększonym stężeniem CYFRY 21-1 było znacząco mniej chorych z wyraźną ekspresją CK 19 (CK3) (1/18 vs 7/18; 1/18 vs 7/18; χ 2 Yatesa 4,02; p = 0,045). Stężenie CYFRY 21-1 było istotnie mniejsze u chorych z wyraźną ekspresją CK 19 (CK 3) (test Manna i Whitneya, p = 0,04). Wnioski U chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca z nasiloną ekspresją CK 19 (+++) w komórkach guza zaznacza się tendencja do mniejszych stężeń CYFRA 21-1 w surowicy. Adres do korespondencji: dr med. Monika Kosacka, Katedra i Klinika Pulmonologii i Nowotworów Płuc, Akademia Medyczna im. Piastów Śląskich, ul. Grabiszyńska 105, Wrocław, tel.: , fax: , e mail: mika113@tlen.pl Praca wpłynęła: Przyjęta do druku: Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Pol Arch Med Wewn. 2009; 119 (1 2): Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2009 Wprowadzenie Cytokeratyny (cytokeratin CK) są wielo genową rodziną polipeptydów. Stanowią podstawowy składnik filamentów keratynowych, jednej z kategorii filamentów pośrednich, będących istotną częścią cytoszkieletu komórki. 1 Dotychczas zidentyfikowano ponad 20 CK, których ekspresję stwierdza się w różnych typach nabłonka. 1,2 CK podzielono na 2 podtypy: CK klasy I, o masie cząsteczkowej kda, do których zalicza się CK 9 20, i CK klasy II, o masie kda, do których należą CK ,3 CK tworzą heterodimery złożone z CK typu I i typu II. Z dimerów powstają tetramery, z których zbudowane są włókna filamentu pośredniego. 1 Cytokeratyna 19 (cytokeratin 19 CK 19), o najmniejszej masie cząsteczkowej 40 kda, zaliczana jest do CK typu I kwaśnego. Złożona jest z 400 aminokwasów. Jej ekspresję można stwierdzić zarówno w prawidłowym nabłonku dróg oddechowych, jak i w raku płuca. 4 Ludzki gen dla CK 19 zlokalizowany jest na chromosomie 17 q CK 19 ma wyjątkowo krótką domenę C końcową. 6 CK 19 nie ma stałego partnera (CK klasy II), z którym tworzy dimery, ale może się łączyć z różnymi CK zasadowymi, dlatego też niektórzy auto rzy sugerują, że może pełnić rolę uniwersalnej cytokeratyny. 7 W nabłonku jamy ustnej ekspresja CK 19 była wykrywana przed e wszystkim w warstwie podstawnej, natomiast stopień jej ekspresji w warstwie przypodstawnej korelował z występowaniem zmian przed nowotworowych, co może wskazywać ARTYKUŁ ORYGINALNY Porównanie stopnia ekspresji cytokeratyny 19 w tkance guza i stężenia 1

2 Rycina 1 Ekspresja cytokeratyny 19 A słaba ekspresja na + (CK 1) B umiarkowana na ++ (CK 2) C silna na +++ (CK 3) A B C na to, że ekspresję CK 19 można uznać za typową dla komórek niezróżnicowanych. 8 Niektórzy auto rzy sugerują, że CK 19 uwolniona z komórek nabłonkowych może odgrywać rolę w uszkodzeniu błony podstawnej poprzez tworzenie kompleksów immuno logicznych złożonych z CK 19 i auto przeciwciała anty CK CYFRA 21-1 to test, który wykrywa rozpuszczalny fragment CK 19 przy użyciu 2 przeciw ciał monoklonalnych skierowanych przeciw ko KS 19 1 i BM Oba epitopy zlokalizowane są w domenie C końcowej cząsteczki CK, KS 19 1 między 311 a 335 aminokwasem, a BM między 346 a 367 aminokwasem. Oba te epitopy są zlokalizowane w regionie C końcowym cząsteczki. 12 CYFRA 21-1 bywa traktowana jako marker nowo tworowy w diagnostyce nowo tworów wywodzących się z różnych narządów, zwłaszcza niedrobnokomórkowego raka płuca Związek między czasem przeżycia a przed operacyjnym stężeniem CYFRY 21-1 potwierdzono w wielu badaniach, zwłaszcza w płaskonabłonkowym raku płuca. 10,11,13 Sugeruje się także, że CYFRA 21-1 może mieć znaczenie predykcyjne co do odpowiedzi na leczenie. 10 Mimo wielu badań dokładny mechanizm uwalniania CYFRY 21-1 pozostaje niejasny. Wciąż istotne jest pytanie, dlaczego zwiększone stężenie CYFRY 21-1 stwierdza się tylko u części chorych na raka płuca, skoro ekspresję CK 19 stwierdza się we wszystkich guzach. W większości krajów rozwiniętych, w tym w Polsce, rak płuca to najczęściej występujący nowo twór złośliwy u mężczyzn, a drugi po raku gruczołu piersiowego u kobiet. Na świecie rak płuca jest przyczyną największej liczby zgonów zarówno mężczyzn, jak i kobiet. 14 W Europie rak płuca stanowi 21% złośliwych nowo tworów u mężczyzn i jest przyczyną 29% zgonów z powodu nowo tworów. Gwałtowne zwiększenie zapadalności na raka płuca obserwowano od początku XX wieku aż do lat Zapadalność mężczyzn maleje, ale kobiet zwłaszcza młodych zwiększa się. 15 Obecnie zauważa się zmiany w częstości występowania poszczególnych typów histo logicznych raka płuca. Gruczolakorak stał się obecnie najczęstszym typem histopato logicznym stwierdzanym u obu płci. 16 Mimo wielu badań klinicznych i postępu w diagnostyce oraz leczeniu wspomagającym rokowanie w raku płuca pozostaje niekorzystne i 5 lat przeżywa tylko około 5 10%. 17 Długoterminowe przeżycie w raku płuca niemal nie uległo na przestrzeni ostatnich lat zmianie. 18 Powyższe problemy związane z rakiem płuca powodują stałą konieczność aktualizacji wytycznych dotyczących rozpoznawania i leczenia tego nowo tworu. 19 Celem pracy było porównanie stopnia ekspresji CK 19 w tkance guza i stężenia CYFRY 21-1 w surowicy w niedrobnokomórkowym raku płuca. Pacjenci i metody Ekspresję CK 19 i poziom CYFRY 21-1 zbadano u 36 pacjentów (19 mężczyzn i 17 kobiet) chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca, u których przeprowadzono zabieg operacyjny. Średnia wieku w badanej grupie wyniosła 59,19 ±7,44 roku. Przeważali chorzy na raka płaskonabłonkowego (23 osoby), u 8 chorych rozpoznano gruczolakoraka, u 2 raka wielkokomórkowego, a u 3 raka nie drobnokomórkowego bez dokładnego określenia podtypu histo logicznego. Większość stanowili byli lub obecni palacze papierosów (30 osób), ale u żadnego z chorych nie stwierdzono przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. W badanej grupie znalazło się 15 pacjentów w stadium I (IA 8, IB 7), 4 w stadium II (IIA 1, IIB 3), 13 w stadium III (IIIA 8, IIIB 5) i 4 w stadium IV. U pacjentów w stadiach I IIIA przeprowadzono lobektomię, bilobektomię lub pnemonektomię. Chorzy w stadium IIIB i IV zostali poddani torakotomii diagnostycznej. Immunohistochemia Do badań immunohistochemicznych wykorzystano materiał tkankowy guza, dobrze utrwalony w bloczkach parafinowych, uzyskany w trakcie zabiegu operacyjnego. Skrawki para finowe grubości 4 μm 2 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2009; 119 (1 2)

3 Tabela 1 Ekspresja cytokeratyny 19 u chorych ze stężeniem CYFRY 21-1 zwiększonym (>3,3 ng/ml) i <3,3 ng/ml Stężenie CYFRY 21-1 χ 2 Yatesa p <3,3 ng/ml >3,3 ng/ml ekspresja CK 19 CK 1 + CK ,02 0,045 CK ekspresja CK 19 CK ,13 0,72 CK 2 + CK Skróty: CK cytokeratyna Tabela 2 Stężenie CYFRY 21-1 w porównaniu z ekspresją cytokeratyny 19 CYFRA 21-1 CYFRA 21-1 l CYFRA 21-1 Skróty: patrz Tabela 1 Rycina 2 Stężenie CYFRY 21-1 u pacjentów z słabą (1), umiarkowaną (2) i silną ekspresją (3) cytokeratyny 19 CYFRA Ekspresja CK 19 test Manna i Whitneya słaba (CK 1) silna (CK 3) p 9,71 2,85 0,053 umiarkowana (CK 2) silna (CK 3) 4,66 2,85 0,04 CK 1 + CK 2 silna (CK 3) 6,82 2,85 0,027 umieszczono na szkiełkach silanizowanych, następnie odparafinowano w ksylenie i przeprowadzono przez szereg alkoholowy o stężeniach malejących aż do wody. Endogenną peroksydazę blokowano w 3% roztworze H2O2 przez 10 minut. Do oznaczeń użyto przeciw ciał Monoclonal Mouse Anti Human Cytokeratin 19 Clone BA 17 DAKO M Następnie płukano w soli fizjologicznej buforowanej fosforanami i nakładano przeciw ciało bio tynylowane. Skrawki inkubowano z kompleksem streptawidyna peroksydaza (LSAB + DAKO K0675) przez 15 minut. Reakcję Ekspresja cytokeratyny 19 średnia 25% 75% minimum maksimum wartość ekstremalna immunohistochemiczną wywołano roztworem czterochlorku3,3'-diaminobenzydyny (DAB +, Liquid K 3486 DAKO). Akumulację CK obserwowano w cytoplazmie komórek pod postacią brązowego zabarwienia. Za wynik dodatni uznano stwierdzenie >10% zabarwionych komórek nowo tworowych w preparacie. Stopień nasilenia reakcji barwnej oceniano ogólnie przyjętą metodą półilościową: reakcja słaba + (CK 1), reakcja umiarkowana ++ (CK 2), wyraźna +++ (CK 3). CYFRA 21-1 Surowicę do oznaczeń CYFRY 21-1 przechowywano w temperaturze 80 C. Oznaczanie stężenia CYFRY 21-1 przeprowadzono metodą chemiluminescencji w pełni zautomatyzowanym aparacie Elecsys Stężenia markera oznaczano z użyciem gotowych zestawów firmy ROCHE Diagnostic (Germany). Za wartość nieprawidłową (cut off) przyjęto zgodnie z instrukcją producenta stężenie 3,3 ng/ml. Analiza statystyczna Analizę statystyczną przy porównywaniu badanych grup przeprowadzono za pomocą programu komputerowego CSS Statistica for Windows, wersja 5.0. Do oceny różnic między dwiema niezależnymi grupami wykorzystano test U Manna i Whitneya, do porównania zaś proporcji test χ2. Za istotne uznano różnice między grupami, w których p<0,05. Wyniki We wszystkich przypadkach stwierdzono dodatnią cytoplazmatyczną ekspresję CK 19. W 12 (33%) preparatach ekspresję oceniono jako słabą (CK 1), w 16 (44%) jako umiarkowaną (CK2), w 8 (22%) zaś jako silną (CK 3). Na RYCINIE 1 przed stawiono zdjęcia preparatów histo logicznych o różnym stopniu ekspresji CK 19 w tkance guza. Średnie stężenie CYFRY 21-1 wynosiło 3,19 ng/ml. U 18 chorych stwierdzono zwiększone stężenie CYFRY 21-1 (>3,3 ng/ml). W tej grupie było znacząco mniej chorych z ekspresją CK 19 na +++ (CK 3) (1/18 vs 7/18; χ2 Yatesa 4,02; p = 0,045) (TABELA 1). Te same obserwacje potwierdziło porównanie średnich stężeń CYFRY 21-1 w poszczególnych grupach. Wykazaliśmy, że stężenie CYFRY 21-1 było mniejsze u chorych z ekspresją CK 19 na +++ i różnica była znamienna statystycznie (test Manna i Whitneya; p = 0,027 CK 1 + CK 2 vs CK 3) (rycina 2). Omówienie Wykazaliśmy, że komórki raka płuca z silną ekspresją CK 19 uwalniają mniej CYFRY 21-1 niż komórki z ekspresją umiarkowaną i słabą. Przyczyna uwalniania większej ilości CYFRY 21-1 przez niektóre komórki raka pozostaje niewyjaśniona. W dostępnej literaturze nie znaleźliśmy pracy poświęconej porównaniu in vivo ekspresji CK 19 na tkance guza i stężenia CYFRY 21-1 w surowicy. Pewne światło na ten problem rzucają natomiast badania in vitro. ARTYKUŁ ORYGINALNY Porównanie stopnia ekspresji cytokeratyny 19 w tkance guza i stężenia 3

4 Fei i wsp. wykazali, że tylko komórki raka wątroby z ekspresją CK 19 uwalniają CYFRĘ Jednak w przypadku raka płuca sytuacja jest bardziej skomplikowana, ponieważ ekspresję CK 19 stwierdza się zarówno w komórkach raka płuca, jak i w nienowotworowym nabłonku pokrywającym drzewo oskrzelowe. 20 Dohmoto i wsp. porównali in vitro ekspresję matrycowego kwasu rybonukleinowego (messenger ribonucleic acid mrna) na liniach komórek raka płuca ze stężeniem CYFRY 21-1 w supernatancie i wykazali, że ekspresja mrna dobrze koreluje z poziomem CYFRY W przed stawionej pracy nie analizowaliśmy wprawdzie mrna, warto się jednak zastanowić, dlaczego obserwacje in vitro prowadzą do zupełnie odmiennych wniosków niż te poczynione in vivo. Nasze badania wskazują, że zależność między ekspresją CK 19 w komórkach guza a stężeniem CYFRY 21-1 w surowicy jest o wiele bardziej skomplikowana in vivo. Ueda i wsp. stwierdzili, że część linii komórkowych raka płuca wykazuje niekompletną ekspresję mrna CK 19 i nie produkuje CYFRY Dohmoto i wsp. ujawnili natomiast, że część komórek raka charakteryzuje się wprawdzie ekspresją mrna dla CK 19 i uwalnia CYFRĘ 21-1, ale nie wykazuje ekspresji białka CK 19. Wskazuje to na występowanie nieznanego mechanizmu, który zaburza prawidłową produkcję CK Niektórzy auto rzy sugerują, że kaspaza 3, enzym bio rący udział we fragmentacji filamentów pośrednich i apoptozie, odgrywa znaczącą rolę w mechanizmie uwalniania fragmentu CK 19 wykrywanego przez CYFRĘ Wykazano, że stężenie CYFRY 21-1 koreluje z ekspresją kaspazy 3, a inhibitor kaspazy hamuje uwalnianie CYFRY 21-1 do supernatantu. 23 Część badaczy wskazuje na ścisły związek uwalniania CYFRY 21-1 z procesem apoptozy w przebiegu wzrostu guza. 24,25 Badanie linii komórkowych raka wątroby ujawniło, że stężenie CYFRY 21-1 zwiększa się znacząco w liniach komórkowych, w których zastosowano czynnik martwicy nowo tworów, wykazujących duży indeks apoptotyczny i aktywność kaspazy Wielu badaczy podkreśla, że zwiększone stężenie CYFRY 21-1 należy traktować przed e wszystkim jak marker uszkodzenia i naprawy nabłonka Wykazano, że zwiększone stężenie CYFRY 21-1 w surowicy i popłuczynach oskrzelowo pęcherzykowych u pacjentów z nienowotworowymi chorobami płuc, takimi jak włóknienie śród miąższowe czy lipoproteinoza, koreluje z aktywnością tych chorób W raku płuca Ge i wsp. wykazali, że stężenie CYFRY 21-1 w trakcie zabiegu chirurgicznego jest większe niż stężenie przed- lub pooperacyjne. 29 Obserwacje poczynione u pacjenta chorego na zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii wskazują na wpływ liczby neutro fili na stężenie CYFRY W badanej grupie znaleźli się chorzy z różnymi typami histo logicznymi raka płuca. Większość badaczy wskazuje jednak, że stężenie CYFRY 21-1 jest zazwyczaj większe w raku płaskonabłonkowym niż w innych typach histo logicznych. 10,31,32 W raku płaskonabłonkowym stwierdza się także największą czułość w granicach 62%, natomiast w całej grupie chorych na raka płuca wynosi ona 51%, w gruczolakoraku 39%, w raku wielkomórkowym 36%, a w raku drobnokomórkowym 20%. 31 Wiele badań potwierdza związek CYFRY 21-1 ze stopniem zaawansowania nowo tworu, zwłaszcza większe stężenie CYFRY 21-1 w stadium III i IV. 32,33 W badanej grupie znaleźli się chorzy we wszystkich stadiach zaawansowania, w tym 8 w stadium IIIA. Wiadomo, że pacjenci w tym stadium stanowią bardzo zróżnicowaną grupę wymagającą różnego postępowania oraz cechującą się odmiennym rokowaniem. Niektórzy badacze proponują nawet podział stadium IIIA na kategorie IIIA1-4, w zależności od stopnia zajęcia węzłów N2. 34 Ze względu na niewielką liczbę badanych chorych nie przeprowadzono analizy w zależności od stopnia zaawansowania i typu histo logicznego. Zaobserwowaliśmy jednak, że w grupie z nasiloną ekspresją CK 19 (+++) większość stanowili pacjenci w stadium I (stadium IA 4 chorych, IB 2, IIB 1, IV 1). Zdajemy sobie sprawę, że ze względu na niewielką i znacznie zróżnicowaną grupę chorych przed stawioną pracę należy traktować jako doniesienie wstępne, które może zwrócić uwagę na inter esujące zjawisko. U chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca z nasiloną ekspresją CK 19 (+++) w komórkach guza zaznacza się tendencja do mniejszych stężeń CYFRA 21-1 w surowicy. Piśmiennictwo 1 Kłyszejko Stefaniak L. Filamenty keratynowe. In: Kłyszejko Stefaniak L: Cytobiochemia bio chemia niektórych struktur komórkowych. Warszawa, PWN, 2002: Fuchs E. Keratins as bio chemical markers of epithelial differentiation. Trends Genet. 1988; 4: Moll R. Cytokeratins as markers of differentiation. Expression profiles in epithelia and epithelial tumors. Veroff Pathol. 1993; 142: Fei W, Nishioka M, Fujita J, et al. Expression of cytokeratin 19 in human hepatocellular carcinoma cell lines. Int J Oncol. 2002; 20: Bader BL, Jahn L, Franke WW. Low level expression of cytokeratin 8,18 and 19 in vascular smooth muscle cells of human umbilical cord and in cultured cell derived there from, with an analysis of the chromosomal locus containing the cytokeratin 19 gene. J Cell Biol. 1988; 47: Fradette J, Germain L, Seshaiah P, et al. The type I keratin 19 posses distinct and context dependent assembly properties. J Biol Chem. 1998; 272: Stasiak PC, Purkis PE, Leigh IM, et al. Keratin 19 predicted amino acid sequence and broad tissue distribution suggest it evolved from keratinocyte keratins. J Invest Dermatol. 1989; 92: Lindberg K, Rheinwald JG. Suprabasal 40 kd keratin (K19) expression as an immunohisto logic marker of premalignancy in oral epithelium. Amer J Pathol. 1989; 134: Dobashi N, Fujita J, Murota M, et al. Binding of recombinant human cytokeratin 19 to laminin:a possible role in inter action between inter mediate filament derived from epithelial cells and extracellular matrixes. Cell Struct Funct. 2000; 25: Takei Y, Minato K, Tsuchiya S, et al. CYFRA 21 1:an indicator of survival and therapeutic effect in lung cancer. Oncol. 1997; 54: POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2009; 119 (1 2)

5 11 Pujol JL, Molinier O, Ebert W, et al. CYFRA 21 1 is a prognostic determinant in non small cell lung cancer: results of meta analysis in 2063 patients. Br J Cancer. 2004; 90: Sánchez Carbayo M, Espasa A, Chinchilla V, et al. New electrochemiluminescent immunoassay for the determination of CYFRA 21 1: analytical evaluation and clinical diagnostic performance in urine samples of patients with bladder cancer. Clin Chem. 1999; 45: Nikliński J, Burzykowski T, Niklińska W, et al. Preoperative CYFRA 21 1 level as prognostic indicator in resected nonsmall cell lung cancer. Eur Respir J. 1998; 12: Skuladottir H, Olsen JH. Epidemiology of lung cancer. In: Spiro SG, ed. Lung cancer, Volume 6, Monograph. ERS Journals Ltd, Sheffield 2001: Lienert T, Serke M, Loddenkemper R. Lung cancer in young females. Eur Respir J. 2000; 16: Travis WD, Travis LB, Devesa SS. Lung cancer. Cancer. 1995; 75: Survival of Cancer Patients in Europe: the Eurocare 3 study. Ann Oncol. 2003; vol. 14, supplement. Welch HG, Schwartz LM, Woloshin S. Are increasing 5 year survival rates evidence of success against cancer? JAMA. 2000; 283: Alberts WM. Zaktualizowane wytyczne ACCP rozpoznawania i leczenia raka płuca jakie są najważniejsze zmiany w zaleceniach? Pol Arch Med Wewn. 2008; 118: Chyczewski L, Nikliński J, Chyczewska E, et al. Immunohistochemical analysis of tissue localization of cytokeratin 19 in lung cancer. Rocz Akad Med Bialymst. 1997; 42: Dohmoto K, Hojo S, Fujita J, et al. Mechanisms of the release of CYFRA 21 1 in human lung cancer. Lung Cancer. 2000; 30: Ueda Y, Fujita J, Bandoh S, et al. Expression of cytokeratin 19 mrna in human lung cancer cell lines. Int J Cancer. 1999; 81: Dohmoto K, Hojo S, Fujita J, et al. The role of caspase 3 in producing cytokeratin 19 fragment (CYFRA 21 1) in human lung cancer cell lines. Int J Cancer. 2001; 91: Wu F, Fujita J, Murota M, et al. CYFRA 21 1 is released in TNF alpha induced apoptosis in the hepatocellelar carcinoma cell line HuH 7. Int J Oncol. 2002; 21: Sheard MA, Vojtesek B, Simickova M, et al. Release of cytokeratin 18 and 19 fragments (TPS and CYFRA 21 1) into the extracellular space during apoptosis. J Cell Biochem. 2002; 85: Nakamura H, Abe S, Shibata Y, et al. Elevated levels of cytokeratin 19 in the bronchoalveolar lavage fluid of patients with chronic airway inflammatory diseases: a specific marker for bronchial epithelial injury. Am J Respir Crit Care Med. 1997; 155: Nakayama M, Satoh H, Ishikawa H, et al. Cytokeratin 19 fragment in patients with nonmalignant respiratory diseases. Chest. 2003; 123: Dobashi N, Fujita J, Ohtsuki Y, et al. Elevated serum and BAL cytokeratin 19 fragment in pulmonary fibrosis and acute inter stitial pneumonia. Eur Respir J. 1994; 14: Ge MJ, Shi D, Wu QC, et al. Observation of circulating tumour in patients with non-small cell lung cancer by real time fluorescent quantitative reverse transcriptase polymerase chain reaction in perioperative period. J Cancer Res Clin Oncol. 2006; 132: Fujita J, Kawakami K, Matsuhashi Y, et al. The pitfall in evaluating several sero logical markers of Pneumocystis carinii pneumonia in a neutropenic patient. Intern Med. 2000; 39: Lai RS, Hsu HK, Lu JY, et al. CYFRA 21 1 enzyme linked immunosorbent assay. Evaluation as a tumor marker in non small cell lung cancer. Chest. 1996; 109: Huang MS, Jong SB, Lin MS, et al. Cytokeratin fragment 19 (CYFRA 21 1) as a tumor marker in non small cell lung cancer. Kaohisiung J Med Sci. 1996; 12: Sugama Y, Kitamura S, Kawai T, et al. The clinical usufulness of CYFRA 21 1 assay in diagnosing lung cancer: measurement of serum cytokeratin fragment. Jpn J Cancer Res. 1994; 85: Tournoy KG, van Meerbeeck JP. Nowe wytyczne American College of Chest Physicians leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca w stopniu zaawansowania IIIA N2 europejski punkt widzenia. Pol Arch Med Wewn. 2008; 118: ARTYKUŁ ORYGINALNY Porównanie stopnia ekspresji cytokeratyny 19 w tkance guza i stężenia 5