POSTÊPY PSYCHIATRII I NEUROLOGII

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "POSTÊPY PSYCHIATRII I NEUROLOGII"

Transkrypt

1 POSTÊPY PSYCHIATRII I NEUROLOGII Kwartalnik wydawany przez Instytut Psychiatrii i Neurologii od roku 1992 (wczeœniej: Biuletyn Instytutu Psychiatrii i Neurologii) s³u y przybli aniu nowych koncepcji teoretycznych oraz wyników badañ i praktycznych rozwi¹zañ przydatnych w pracy klinicznej w zakresie psychiatrii i neurologii Redaktorzy: Jerzy Kulczycki, Jacek Wciórka (redaktor naczelny) Redakcja: Piotr Œwitaj (sekretarz), Ma³gorzata Gorzeñ (asystent techniczny) Barbara Mroziak (t³umaczenia) Rada Programowa: Jacek Bomba (Kraków), Andrzej Cechnicki (Kraków), Czes³aw Czaba³a (Warszawa), Andrzej Czernikiewicz (Bia³ystok), Anna Cz³onkowska (Warszawa), Stanis³aw D¹browski (Warszawa), Urszula Fiszer (Warszawa), Stanis³aw Golec (Ann Arbor), Anna Grzywa (Lublin), Bogus³aw Habrat (Warszawa), Irena Heszen Niejodek (Katowice), Marek Jarema (Warszawa), Danuta K¹dzielawa (Warszawa), Andrzej Kiejna (Wroc³aw), Stefan Krzymiñski (Cibórz), Jerzy Landowski (Gdañsk), Maria Majewska (Bethesda), Marek Masiak (Lublin), Przemys³aw Nowacki (Szczecin), Tadeusz Parnowski (Warszawa), Antoni Prusiñski ( ódÿ), Jolanta Rabe- -Jab³oñska ( ódÿ), Janusz Rybakowski (Poznañ), Danuta Ryglewicz (Warszawa), Teresa Rzepa (Szczecin), Stanis³aw Pu yñski (Warszawa) przewodnicz¹cy, Helena Sêk (Poznañ), El bieta S³upczyñska-Kossobudzka (Warszawa), Stanis³awa Steuden (Lublin), Waldemar Szelenberger (Warszawa), Krystyna Wisniewski (Nowy Jork), Miguel Valdés Adamchik (Monterrey) Adres redakcji: Instytut Psychiatrii i Neurologii, Al. Sobieskiego 9, Warszawa tel. (22) , (22) ; fax (22) poczta elektroniczna: wciorka@ipin.edu.pl ISSN Instytut Psychiatrii i Neurologii Wszelkie prawa zastrze one. W szczególnoœci wszelkiego rodzaju przedruk i powielanie wymagaj¹ zgody redakcji. Redakcja nie odpowiada za treœæ p³atnych og³oszeñ reklamowych Projekt ok³adki: Jerzy Grzegorkiewicz Sk³ad i druk: Letter Quality, Warszawa ul. Brylowska 35/38 Czasopismo dofinansowane przez Ministerstwo Nauki Szkolnictwa Wy szego Warunki prenumeraty cena prenumeraty w roku 2009 wynosi 55 z³ wp³aty na konto: IPiN Postêpy Psychiatrii i Neurologii, Al. Sobieskiego 9, Warszawa PBK S.A. Nr informacja Dzia³ Wydawnictw IPiN tel. (22) , wydawnictwo@ipin.edu.pl

2

3 POSTÊPY PSYCHIATRII I NEUROLOGII 2009, TOM 18, ZESZYT 2 Spis treœci FORUM: Czego dowiedujemy siê z pragmatycznych badañ leków psychotropowych? W. WOLFGANG FLEISCHHACKER, GUY M. GOODWIN Efektywnoœæ jako miara wyniku w badaniach lekowych w psychiatrii KOMENTARZE JOHN R. GEDDES Schemat badawczy w badaniach klinicznych: w³aœciwy schemat na w³aœciwym miejscu JOSEPH P. McEVOY Wiele ha³asu o ma³e ró nice ALAN F. SCHATZBERG Dobre strony najnowszych badañ efektywnoœci HANS JÛRGEN MÕLLER Czy badania nad lekami przeciwpsychotycznymi w œwiecie realnym rzeczywiœcie mówi¹ nam prawdê? ROBIN EMSLEY, SUE HAWKRIDGE Poszukiwanie sensownej bazy dowodów empirycznych w psychiatrii A. JOHN RUSH Rola badañ skutecznoœci i efektywnoœci JUN SOO KWON, JUNG-SEOK CHOI Funkcjonowanie spo³eczne i jakoœæ ycia jako miary efektywnoœci w leczeniu schizofrenii 125 Original papers KRZYSZTOF MA YSZCZAK, ANGELIKA PYSZEL, ANDRZEJ SZUBA Cechy osobowoœci zwi¹zane z rozpoznaniem nadciœnienia têtniczego GRZEGORZ NAWARSKI, TOMASZ PAWE CZYK, JOLANTA RABE-JAB OÑSKA Zu ycie nitrogliceryny i nasilenie dolegliwoœci d³awicowych a zaburzenie depresyjne i lêkowe podczas rocznej obserwacji kobiet z chorob¹ niedokrwienn¹ serca 133 TERESA RZEPA, RYSZARD ABA Radzenie sobie ze stresuj¹cym piêtnem choroby przenoszonej drog¹ p³ciow¹ EWA MA GORZATA SZEPIETOWSKA, MAGDALENA PRZYBY O Poczucie alienacji i wsparcia spo³ecznego osób choruj¹cych na stwardnienie rozsiane: s¹ powody do optymizmu S AWOMIR SZUBERT, MARTA STROMBEK-MILCZAREK, PIOTR WIERZBIÑSKI, MA GORZATA SZPILEWSKA, ANTONI FLORKOWSKI Zachowania agresywne u nieletnich ch³opców w warunkach Zak³adu Poprawczego Przegl¹dy ANDRZEJ JASIEWICZ, ANNA GRZYWACZ, MARCIN JAB OÑSKI, JERZY SAMOCHOWIEC Problemy badawcze i b³êdy metodologiczne badañ naukowych w psychiatrii wybrane zagadnienia KAROLINA FRIEMANN, JACEK WCIÓRKA Dostêpne metody badania przestrzegania zaleceñ farmakoterapeutycznych w leczeniu psychoz EMILIA J. SITEK, DARIUSZ WIECZOREK, EWA NARO AÑ- SKA, JAROS AW S AWEK Otêpienie semantyczne znaczenie wywiadu oraz oceny neuropsychologicznej w diagnostyce ró nicowej MACIEJ BANASIAK, TADEUSZ PIETRAS, ILONA KURNA- TOWSKA, UKASZ WIETESKA, MICHA NOWICKI Kontrowersje zwi¹zane z kontrol¹ ciœnienia têtniczego oraz stosowaniem leków dzia³aj¹cych na mózgowy uk³ad renina angiotensyna aldosteron w chorobie Alzheimera WOJCIECH ŒWI TNICKI, CYPRIAN WOLSKI, BART OMIEJ WO NIAKOWSKI, ARKADIUSZ ROTKIEWICZ, MAREK ZAWIRSKI, KRZYSZTOF TYBOR Anatomiczne podstawy i kliniczne nastêpstwa odruchu trójdzielno-sercowego Kazuistyka JAN KOZIE, MIECZYS AW JANISZEWSKI, WIOLETTA JAROSZ-NOWAKOWSKA, MACIEJ MASZTALERZ Rozpoznanie schizofrenii jako b³¹d sztuki lekarskiej List do redakcji DANUTA HAJDUKIEWICZ W¹tpliwoœci dotycz¹ce poczytalnoœci sprawcy Ocena ksi¹ ki IZABELA STEFANIAK Maultsby Maxie C Jr. Racjonalna Terapia Zachowania. Podrêcznik terapii poznawczo-behawioralnej. nin: Wydawnictwo Dominika Ksiêskiego Wulkan (przy wspó³pracy Polskiego Towarzystwa Psychologii Behawioralnej);

4 ADVANCES IN PSYCHIATRY AND NEUROLOGY 2009, VOLUME 18, ISSUE 2 Contents FORUM: What are we learning from pragmatic trials of psychotropic drugs? W. WOLFGANG FLEISCHHACKER, GUY M. GOODWIN Effectiveness as an outcome measure for treatment trials in psychiatry COMMENTARIES JOHN R. GEDDES Clinical trial design: horses for courses JOSEPH P. McEVOY Much ado about small differences ALAN F. SCHATZBERG The silver lining of recent effectiveness trials HANS JÛRGEN MÕLLER Do real world studies on antipsychotics tell us the real truth? ROBIN EMSLEY, SUE HAWKRIDGE The quest for a meaningful evidence base in psychiatry A. JOHN RUSH JUN SOO KWON, JUNG-SEOK CHOI Social functioning and quality of life as measures of effectiveness in the treatment of schizophrenia Original papers KRZYSZTOF MA YSZCZAK, ANGELIKA PYSZEL, ANDRZEJ SZUBA Personality traits related to the diagnosis of essential hypertension GRZEGORZ NAWARSKI, TOMASZ PAWE CZYK, JOLANTA RABE-JAB OÑSKA Relationship of nitroglycerin consumption and suffocating symptoms severity to depressive and anxiety disorders in IHD women a one-year study TERESA RZEPA, RYSZARD ABA Coping with the stressful stigma of sexually transferred disease EWA MA GORZATA SZEPIETOWSKA, MAGDALENA PRZYBY O Sense of alienation and perceived social support among patients with Multiple Sclerosis: there are reasons for optimism S AWOMIR SZUBERT, MARTA STROMBEK-MILCZAREK, PIOTR WIERZBIÑSKI, MA GORZATA SZPILEWSKA, ANTONI FLORKOWSKI Aggressive behaviors in male residents of a juvenile correctional center Review ANDRZEJ JASIEWICZ, ANNA GRZYWACZ, MARCIN JAB OÑSKI, JERZY SAMOCHOWIEC Research problems and methodological errors in psychiatry selected issues KAROLINA FRIEMANN, JACEK WCIÓRKA Available methods of compliance assessment in pharmacological treatment of psychoses EMILIA J. SITEK, DARIUSZ WIECZOREK, EWA NARO AÑSKA, JAROS AW S AWEK Semantic dementia the role of interview and neuropsychological assessment in differential diagnosis MACIEJ BANASIAK, TADEUSZ PIETRAS, ILONA KURNATOWSKA, UKASZ WIETESKA, MICHA NOWICKI Controversies on blood pressure control and the use of drugs acting via the cerebral renin-angiotensin-aldosterone system in Alzheimer s disease WOJCIECH ŒWI TNICKI, CYPRIAN WOLSKI, BART OMIEJ WO NIAKOWSKI, ARKADIUSZ ROTKIEWICZ, MAREK ZAWIRSKI, KRZYSZTOF TYBOR The anatomical basis and clinical implications of the trigemino-cardiac reflex Case reports JAN KOZIE, MIECZYS AW JANISZEWSKI, WIOLETTA JAROSZ-NOWAKOWSKA, MACIEJ MASZTALERZ Diagnosis of schizophrenia as a case of medical malpractice Letter to the Editor DANUTA HAJDUKIEWICZ Doubts concerning perpetrator accountability Book review IZABELA STEFANIAK Maultsby Maxie C Jr. Racjonalna Terapia Zachowania. Podrêcznik terapii poznawczo-behawioralnej. nin: Wydawnictwo Dominika Ksiêskiego Wulkan (przy wspó³pracy Polskiego Towarzystwa Psychologii Behawioralnej);

5 Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): Forum 2009 wydanie polskie, Instytut Psychiatrii i Neurologii FORUM: Czego dowiadujemy siê z pragmatycznych badañ leków psychotropowych? What are we learning from pragmatic trials of psychotropic drugs? Efektywnoœæ jako miara wyniku w badaniach lekowych w psychiatrii 1 Effectiveness as an outcome measure for treatment trials in psychiatry W. WOLFGANG FLEISCHHACKER 1, GUY M. GOODWIN 2 1 Department of Psychiatry and Psychotherapy, Biological Psychiatry Division, University of Innsbruck, Innsbruck, Austria 2 University Department of Psychiatry, Warneford Hospital, Oxford, OX3 7JX, UK STRESZCZENIE Panuje obecnie pewna dezorientacja co do wzglêdnej wartoœci badañ klinicznych prowadzonych w celu okreœlenia skutecznoœci w odró - nieniu od tych, w których bada siê efektywnoœæ leków* 2. Stanowi to szczególne wyzwanie wówczas, gdy badania, przeprowadzane jako eksperyment przez firmy farmaceutyczne dla instytucji reguluj¹cych rynek farmaceutyczny [regulators], s³u ¹ do kszta³towania i informowania praktyki klinicznej, zw³aszcza jeœli inne badania wykonane w warunkach bardziej zbli onych do rzeczywistoœci nie potwierdzaj¹ przewidywanego korzystnego dzia³ania leku. Dokonaliœmy w tej dziedzinie przegl¹du poœwiêconego przede wszystkim nowym lekom przeciwpsychotycznym. Krótko omówiliœmy te inne wskazania, m.in. zaburzenia nastroju, na które zwracano dotychczas znacznie mniej uwagi, lecz te same trudnoœci s¹ prawdopodobne równie w ich przypadku. Doszliœmy do wniosku, e wtedy, gdy wyniki badania skutecznoœci s¹ pozytywne, a badania efektywnoœci negatywne, niekoniecznie trzeba preferowaæ badanie efektywnoœci mo e siê po prostu nie uda³o. Wówczas, gdy badania skutecznoœci i badania efektywnoœci prowadz¹ do podobnych wniosków, ich wyniki wzajemnie siê potwierdzaj¹. SUMMARY There is at present some confusion about the relative value of clinical trials performed to investigate efficacy vs. those designed to investigate effectiveness. This is particularly challenging when studies performed as experiments for regulators by companies are used to shape and inform clinical practice, especially if studies conducted under more real life conditions fail to support predicted benefits. We review the field in relation to the new antipsychotics, in particular. Other indications, including mood disorders, which are also briefly touched upon, have so far received less definitive attention, but are likely to encounter the same difficulties. We conclude that, where the results of efficacy trials are positive and an effectiveness trial is negative, one should not necessarily prefer the effectiveness trial it may simply have failed. Where efficacy trials and effectiveness trials point to similar conclusions, then the findings are mutually supportive. S³owa kluczowe: badania kliniczne / metodologia / schizofrenia / zaburzenia nastroju /zaburzenie dwubiegunowe / depresja / leki przeciwpsychotyczne / leki przeciwdepresyjne / stabilizatory nastroju / skutecznoœæ / efektywnoœæ / pragmatyczne badania lekowe Key words: clinical trials / methodology / schizophrenia / mood disorders / bipolar disorder / depression / antipsychotics / antidepressants / mood stabilizers / efficacy / effectiveness / pragmatic trials W ostatnich latach w naszej dziedzinie coraz trudniejsze staje siê prze³o enie wyników randomizowanych kontrolowanych badañ klinicznych (RCTs, randomized controlled clinical trials) na praktykê kliniczn¹, czyli na informacje o klinicznej u ytecznoœci nowych farmaceutyków do leczenia schizofrenii i zaburzeñ nastroju. Trudnoœci te podkreœla fakt, e wnioski z meta-analiz i systematycznych przegl¹dów czêsto bywaj¹ rozbie ne. Na przyk³ad, Leucht i in. [1] 1 Przedruk z World Psychiatry. 2009;8(1):23 36 za yczliw¹ zgod¹ wydawcy. World Psychiatry jest organem Œwiatowego Stowarzyszenia Psychiatrycznego (World Psychiatric Association). 2 Przyp. t³um.: We wszystkich poni szych artyku³ach powtarzaj¹ siê dwa terminy: efficacy [skutecznoœæ] i effectiveness [efektywnoœæ], definiowane w literaturze dotycz¹cej badañ lekowych nastêpuj¹co. (1) Efficacy celem eksploracyjnego badania jest ustalenie zwi¹zku przyczynowego, czyli odpowiedÿ na pytanie, czy dany lek dzia³a w idealnych, optymalnych warunkach. Próba pacjentów jest wysoce wyselekcjonowana, bez wspó³wystêpuj¹cych dolegliwoœci i leczenia skojarzonego innymi lekami. Dany lek porównuje siê z placebo lub innym lekiem o znanej skutecznoœci. WskaŸnikiem wyniku mog¹ byæ nawet stosunkowo niewielkie efekty leczenia. Wyklucza siê tendencyjnoœæ ze strony badacza i pacjenta [podwójnie œlepa próba ani pacjent, ani badacz nie wie, który z porównywanych leków otrzymuje pacjent]. Pacjenci s¹ losowo przydzielani do podgrup leczonych porównywanymi metodami. (2) Effectiveness poszukiwanie odpowiedzi na pytanie pragmatyczne, czy lek dzia³a w rutynowych warunkach praktyki klinicznej. Kryteria doboru pacjentów nie s¹ tak ostre, mog¹ byæ leczeni równoczeœnie innymi lekami. Informacja o rodzaju leku jest jawna, pacjenci mog¹ decydowaæ o przyjmowaniu leku [zgodziæ siê na leczenie lub je przerwaæ, jak w yciu]. (Na podstawie: Pitter M.H., White A.R. [1999]. Efficacy and effectiveness. Focus on Alternative and Complementary Therapies, 4, ).

6 112 FORUM po meta-analizie RCTs, w których porównywano leki przeciwpsychotyczne pierwszej generacji z lekami drugiej generacji doszli do wniosku, e risperidon i olanzapina wykazuj¹ bardziej efektywne ni haloperidol oddzia³ywanie na ogóln¹ symptomatologiê i objawy negatywne oraz e wszystkie testowane leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji powoduj¹ mniej objawów pozapiramidowych i w mniejszym stopniu prowadz¹ do u ywania leków przeciwcholinergicznych. Geddes i in. [2] analizuj¹c mniej wiêcej ten sam zestaw danych, wnioskuj¹ jednak, e nie ma jasnych dowodów na to, e atypowe leki przeciwpsychotyczne s¹ bardziej efektywne czy lepiej tolerowane ni konwencjonalne leki przeciwpsychotyczne. Davis i in. [3] po przeanalizowaniu danych ze 142 badañ podaj¹, e tylko niektóre leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji wykazuj¹ wiêksz¹ skutecznoœæ ni leki tradycyjne, natomiast Tandon i Fleischhacker [4] na podstawie jakoœciowego przegl¹du dostêpnych danych empirycznych doszli do wniosku, e meta-analityczne badania porównawcze skutecznoœci leków przeciwpsychotycznych drugiej generacji innego typu ni klozapina nie dostarczaj¹ niepodwa alnych dowodów œwiadcz¹cych o ich innej skutecznoœci. Jeœli chodzi o zaburzenia nastroju, kontrowersja dotyczy przede wszystkim ró nic miêdzy lekiem a placebo w badaniach skutecznoœci leków przeciwdepresyjnych [5], przy czym w mediach nag³aœniano wniosek, e w przypadku depresji jednobiegunowej leki te s¹ tak samo skuteczne jak pastylki cukru. Problemem wspólnym dla tej kontrowersji i debaty nad lekami przeciwpsychotycznymi jest ekstrapolowanie na codzienn¹ praktykê wyników badañ przeprowadzonych w doœæ sztucznych warunkach, po to, by uzyskaæ zezwolenie na rejestracjê leku. Niew¹tpliwie wnioski z tych publikacji mo na interpretowaæ jako wzajemnie sprzeczne. Przed nasz¹ dziedzin¹ stanê³o zatem wyzwanie trzeba znaleÿæ powody tych rozbie noœci oraz rozwi¹zania, które zwiêkszy³yby przydatnoœæ badañ klinicznych dla codziennej praktyki. Stwierdzono, e dobór pacjentów jest jednym z g³ównych czynników odpowiedzialnych za rozbie noœæ wyników badañ. Badania kliniczne leków przeciwpsychotycznych u pacjentów ze schizofreni¹ prowadzono na bardzo wyselekcjonowanych populacjach pacjentów [6 8], niereprezentatywnych dla tych chorych, dla których przeznaczone by³yby owe leki w codziennej praktyce. Coraz wiêkszy procent pacjentów wypada z RCTs, co niekiedy wi¹ e siê ze specyficzn¹ metodologi¹ badania [9]. Budzi to w¹tpliwoœci co do analiz, w których tak czy inaczej trzeba jakoœ zast¹piæ brakuj¹ce dane, oraz podwa a proste wnioski na przyk³ad takie, e jakiœ jeden lek prawdopodobnie bêdzie efektywny w leczeniu danego zaburzenia. Trudno twierdziæ coœ takiego, kiedy prawie po³owa pacjentów z mani¹ z grupy otrzymuj¹cej aktywny preparat nie koñczy trzytygodniowego badania lekowego. Co wiêcej, poddano w w¹tpliwoœæ, czy tradycyjne miary wyników leczenia, takie, jak poprawa globalnych wyników na skalach szacunkowych do oceny objawów psychopatologicznych, maj¹ trafnoœæ ekologiczn¹, czyli mierz¹ rzeczywiste wyniki leczenia u pacjentów [10, 11]. Te same problemy s¹ jeszcze bardziej widoczne w przypadku badañ lekowych dotycz¹cych depresji. Wielu pacjentów uczestnicz¹cych w RCTs leków przeciwdepresyjnych zg³asza siê z og³oszenia i mo e otrzymywaæ wynagrodzenie za udzia³ w badaniu. Dzieje siê tak niew¹tpliwe w Stanach Zjednoczonych, gdzie przeprowadzono wiele takich badañ. Co wiêcej, powszechnie uwa a siê, e aby spe³niæ kryteria kwalifikuj¹ce do udzia³u w badaniu zawy a siê punktacjê kandydata w skalach do oceny depresji, co maskuje póÿniejsze wyniki leczenia przypisywane albo aktywnemu lekowi, albo placebo [5]. Owo niezadowolenie spowodowa³o, e wprowadzono pojêcie efektywnoœci. W badaniach efektywnoœci d¹ y siê do uzyskania nieselekcjonowanej lub mniej wyselekcjonowanej grupy pacjentów, stosuj¹c szerokie kryteria w³¹czenia do badañ oraz niewiele powodów do wykluczenia kandydatów. Aby utrzymaæ niski odsetek osób wypadaj¹cych z badania, mo na pos³u yæ siê prost¹ metodologi¹ badania. Zamiast mierzyæ efekty interwencji terapeutycznych w kategoriach dosyæ specyficznych zmian w zakresie psychopatologii, w badaniach nad efektywnoœci¹ d¹ y siê do mierzenia czegoœ bardziej konkretnego. W du ych badaniach dotycz¹cych chorób sercowo-naczyniowych za wskaÿnik wyniku leczenia czêsto przyjmuje siê zgon. W psychiatrii zgon zdarza siê zbyt rzadko, eby go braæ pod uwagê jako wskaÿnik wyniku, ale przyjêcie do szpitala lub przerwanie leczenia uwa a siê za wskaÿniki klinicznie istotne. W ramach lekkiego sprzeciwu wobec tendencji do mierzenia twardych wyników leczenia, równolegle poszukuje siê wskaÿników zwi¹zanych z doœwiadczeniem pacjenta czêsto zgrupowanych pod ogólnym i oklepanym has³em jakoœci ycia. Ponadto s¹ naciski, aby uwzglêdniaæ ocenê ekonomiczn¹ wybranych metod leczenia. Wszystko to ma na celu uzyskanie rezultatów, które da siê prze³o yæ na codzienn¹ praktykê kliniczn¹, ale to tak e brzmi pozornie prosto. W dalszym ci¹gu artyku³u podamy kilka przyk³adów du ych pragmatycznych badañ klinicznych z udzia³em pacjentów cierpi¹cych na schizofreniê i zaburzenia nastroju, a nastêpnie omówimy zalety i wady badañ efektywnoœci w porównaniu z tradycyjnymi RCTs. BADANIA EFEKTYWNOŒCI LEKÓW W SCHIZOFRENII W ci¹gu ostatniego dziesiêciolecia wykonano ró ne badania efektywnoœci leków w schizofrenii skoncentrujemy siê na tych, które przeprowadzono na du ych próbach pacjentów. W przegl¹dzie uwzglêdniono badania zarówno metod¹ œlepej próby, jak i otwarte, o ile tylko stosowano w nich losowy przydzia³ pacjentów do ró nych metod leczenia. Ów losowy przydzia³, z odpowiedni¹ kontrol¹ i utajnieniem procesu przydzielania do grup, uwa amy za kluczow¹ w³aœciwoœæ umo liwiaj¹c¹ uczciwe porównanie dwóch metod leczenia. CATIE: Clinical Antipsychotic Trials in Intervention Effectiveness (Kliniczne badania efektywnoœci interwencji za pomoc¹ leków przeciwpsychotycznych) Program CATIE by³ badaniem klinicznym sponsorowanym przez amerykañski National Institute of Mental Health (NIMH Narodowy Instytut Zdrowia Psychicznego) po przetargu na kontrakt badawczy. Te du e badania pragmatyczne sk³ada³y siê z trzech faz. W pierwszej porównywano

7 Czego dowiadujemy siê z pragmatycznych badañ leków psychotropowych? 113 piêæ leków przeciwpsychotycznych nowej generacji z perfenazyn¹, lekiem pierwszej generacji. Po fazie I pacjenci mieli mo liwoœæ przejœcia do jednej z dwóch ró nych podgrup fazy II. W jednej zaplanowano pocz¹tkowo porównanie klozapiny z innymi lekami przeciwpsychotycznymi nowej generacji u pacjentów, u których stwierdzono lekoopornoœæ w fazie I, druga zaœ mia³a obejmowaæ pacjentów z problemami tolerancji na lek. Przydzia³ do ró nych metod leczenia w fazie I i II by³ losowy i podwójnie œlepy, z wyj¹tkiem grupy otrzymuj¹cej klozapinê. Po fazie II pacjentów mo na by³o przesun¹æ do otwartych badañ lekowych, w których badano ró ne starsze lub nowsze leki przeciwpsychotyczne. Przerwanie leczenia z dowolnej przyczyny stanowi³o podstawowy wskaÿnik wyniku leczenia [12]. W pewnym sensie badanie to reprezentuje metodologiê hybrydow¹, poniewa kryteria w³¹czania i wskaÿniki wyniku leczenia by³y zgodne z zasad¹ efektywnoœci, podczas gdy reszta schematu badania by³a taka, jak w tradycyjnym RCTs. Co wiêcej, tego typu schemat obejmuj¹cy kolejne stadia mo e zachêcaæ do wczesnego przerywania leczenia w fazie I, poniewa umo liwia przejœcie do drugiej fazy badania. Opublikowano kilka artyku³ów przedstawiaj¹cych wyniki fazy I i II oraz bardziej specyficzne efekty leczenia [13 15]. Poza tym, e czêstoœæ przerywania leczenia ze wszystkich mo liwych powodów by³a istotnie mniejsza przy olanzapinie, nie wykazano wiêkszej skutecznoœci leków przeciwpsychotycznych drugiej generacji w porównaniu z perfenazyn¹ w adnej z opublikowanych dotychczas analiz. Perfenazynê wybrano z powodów pragmatycznych, aby zwiêkszyæ poczucie równego traktowania. Oceniono, e lek bardziej typowy, taki, jak haloperidol, nie nadaje siê ze wzglêdu na z góry przyjête opinie pacjentów i badaczy. Skomentowano, e wybrana zosta³a perfenazyna poniewa ma s³absze dzia³anie i umiarkowany profil skutków ubocznych. Kwesti¹ otwart¹ pozostaje, czy perfenazyna nale ycie reprezentuje grupê klasycznych leków przeciwpsychotycznych. CUtLASS: Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (Badanie kosztów i u ytecznoœci najnowszych leków przeciwpsychotycznych w schizofrenii) W badaniu tym, sponsorowanym przez brytyjsk¹ National Health Services (Pañstwow¹ S³u bê Zdrowia) równie podjêto próbê porównania efektywnoœci nowszych i starszych leków przeciwpsychotycznych. Klinicyœci, którzy chcieli w³¹czyæ pacjenta do tego badania, musieli najpierw zdecydowaæ, czy wykazywa³ on lekoopornoœæ na poprzednio stosowane leczenie (w takich przypadkach pacjenci byli w³¹czani do podgrup, w których porównywano klozapinê z innymi lekami nowej generacji), albo te czy zmiana leczenia jest wskazana z innych przyczyn (w takich przypadkach pacjenci byli losowo przydzielani do podgrup otrzymuj¹cych jakiœ lek przeciwpsychotyczny albo pierwszej, albo drugiej generacji). W tych dwóch ostatnich podgrupach klinicyœci sami wybierali lek wed³ug swego uznania. Jakoœæ ycia przyjêto za g³ówny wskaÿnik wyniku leczenia. Na koniec tego jednorocznego otwartego badania okaza³o siê, e klozapina daje lepsze wyniki ni inne leki drugiej generacji u pacjentów lekoopornych, natomiast nie stwierdzono przewagi leków przeciwpsychotycznych drugiej generacji (46% pacjentów leczono olanzapin¹) w porównaniu ze starszymi preparatami (49% pacjentów w tej grupie otrzymywa³o sulpiryd) [16,17]. Z farmakologicznego punktu widzenia w³¹czenie i nadreprezentacja sulpirydu jako leku pierwszej generacji by³o nieprzydatne. Sulpiryd jest farmakologiczne bardzo zbli ony do amisulpirydu, który stosowano w grupie otrzymuj¹cej leki drugiej generacji. Decyzja ta czêœciowo mo e odzwierciedlaæ trudnoœci z rekrutacj¹ pacjentów, i rzeczywiœcie w tych badaniach nie osi¹gniêto zak³adanych pocz¹tkowo celów dotycz¹cych naboru do grup, co prawdopodobnie wynika³o z nierównego traktowania. Klinicyœci mogli spostrzegaæ leki atypowe jako lepsze i trudno ich by³o przekonaæ do stosowania starszych ([i bardziej typowych ) leków przeciwpsychotycznych. Niewykrycie ró nic miêdzy lekami pierwszej i drugiej generacji staje siê zatem w¹tpliwe. Co wiêcej, w³¹czano pacjentów do badania dlatego, e trzeba im by³o zmieniæ sposób leczenia, a zatem potencjalnie wybierano pacjentów, którzy albo s³abiej reagowali na lek [18] lub gorzej tolerowali leczenie (albo i jedno, i drugie). CAFE: Comparison of Atypicals in First Episode psychosis (Porównanie leków atypowych w leczeniu pierwszego epizodu psychozy) Przerwanie leczenia z dowolnej przyczyny by³o g³ówn¹ miar¹ wyników leczenia w tym badaniu klinicznym prowadzonym metod¹ podwójnie œlepej próby, w którym porównywano kwetiapinê z risperidonem i olanzapin¹ [19]. Czêstoœæ przerywania leczenia by³a wysoka we wszystkich trzech grupach, lecz ich nie ró ni³a. To samo odnosi siê te do zmian w wynikach skali objawów pozytywnych i negatywnych (PANSS). Podobnie jak w programie CATIE, olanzapina prowadzi³a do wiêkszego rozpowszechnienia przyrostu wagi. EUFEST: European First Episode Study in Schizophrenia (Europejskie badania nad pierwszym epizodem schizofrenii) W tym jednorocznym, randomizowanym, lecz nieprowadzonym metod¹ œlepej próby badaniu zrealizowanym w 13 krajach europejskich i w Izraelu, zajmowano siê efektywnoœci¹ leków przeciwpsychotycznych nowej generacji: amisulpirydu, kwetiapiny, olanzapiny i ziprasidonu, w porównaniu z ma³ymi dawkami haloperidolu u pacjentów z pierwszym epizodem schizofrenii [20]. G³ównym wskaÿnikiem wyniku terapii by³o przerwanie leczenia lekiem, do którego pacjenci byli losowo przydzieleni na pocz¹tku badania. Wszystkie leki nowej generacji wykaza³y lepsze dzia³anie ni haloperidol. Ponadto, haloperidol nawet w ma³ych dawkach wywo³ywa³ wiêcej skutków ubocznych, czyli objawów pozapiramidowych ni nowsze farmaceutyki. Globalne wyniki w skali PANSS, jeden z drugorzêdnych wskaÿników wyniku leczenia, nie ró nicowa³y grup [21]. Wyniki w skali PANSS mierzono jednak rzadziej ni inne wskaÿniki. Dane uzyskane w programie EUFEST s¹ sprzeczne z wnioskami, które czêsto formu³uje siê na podstawie badañ CATIE i CUtLASS e leki atypowe nie wykazuj¹ istotnej przewagi nad starszymi preparatami. Haloperidol w ma³ych dawkach by³ gorzej tolerowany ni leki drugiej generacji i przek³ada³ siê na istotnie krótszy okres utrzymywania siê w leczeniu u pacjentów z pierwszym epizodem. Leki atypowe zarówno w programie CATIE, jak i EUFEST wykazywa³y odmienne dzia³anie i nie wydaje siê, aby

8 114 FORUM w stosowanych dawkach by³y równowa ne. Porównanie z perfenazyn¹ w CATIE, oraz jednej heterogennej grupy farmaceutyków z inn¹ w programie CUtLASS, ogranicza wnioski, jakie mo na wyci¹gn¹æ z tych badañ. Trzeba jasno powiedzieæ, e naturalistyczne badania kliniczne odzwierciedlaj¹ równie naturalistyczne postêpowanie lecznicze w praktyce, mo e nie zawsze zgodne z ogólnie przyjêtymi dowodami empirycznymi i wytycznymi. Na przyk³ad, w CATIE tylko oko³o 40% wszystkich pacjentów w fazie I przyjmowa³o maksymalne dozwolone dawki. Z drugiej strony, badania pragmatyczne, w których daje siê badaczom wiêksz¹ swobodê manewru w kwalifikowaniu pacjentów do badañ i modyfikowaniu leczenia, maj¹ tê zaletê, e wiêkszy procent pacjentów utrzymuje siê w leczeniu, czego przyk³adem s¹ programy CUtLASS i EUFEST. Metoda œlepej próby tak e ma wp³yw na czêstoœæ przerywania leczenia: ogólnie rzecz bior¹c, wskaÿniki czêstoœci przedwczesnego przerywania leczenia s¹ wy sze w badaniach metod¹ podwójnie œlepej próby, takich jak CATIE i CAFE. BADANIA EFEKTYWNOŒCI W ZABURZENIACH NASTROJU STAR*D: Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (Sekwencjonowane alternatywne strategie leczenia depresji) W pierwszym etapie programu STAR*D nie zajmowano siê skutecznoœci¹ jakiegoœ leku przeciwdepresyjnego w porównaniu z jego odpowiednikiem, natomiast wszystkim uczestnikom podawano jeden lek citalopram, selektywny inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny. Systematycznie mierzono wyniki leczenia u ponad 2000 pacjentów z jednobiegunowym zaburzeniem afektywnym z epizodem du ej depresji. Ogólnie bior¹c, wskaÿniki czêstoœci remisji by³y prawdopodobnie ni sze ni oczekiwano, zaœ obci¹ enie skutkami ubocznymi wiêksze. Trzydzieœci procent badanych uzyska- ³o remisjê, co wymaga³o leczenia przez ponad 8 tygodni. Analiza podgrup wykaza³a szczególn¹ skutecznoœæ u kobiet z du ymi osi¹gniêciami yciowymi. Najs³absze wyniki leczenia stwierdzono u pacjentów z d³u szymi epizodami depresji, wiêksz¹ liczb¹ wspó³wystêpuj¹cych zaburzeñ psychicznych (zw³aszcza lêkowych oraz z nadu ywaniem substancji psychoaktywnych), wiêksz¹ liczb¹ ogólnych dolegliwoœci somatycznych, oraz ni szym wyjœciowym poziomem funkcjonowania i jakoœci ycia [18]. W programie STAR*D pierwotnie zamierzano porównaæ ró ne strategie leczenia wprowadzane wówczas, gdy monoterapia citalopramem zostanie uznana za niewystarczaj¹c¹. Niestety, wskutek zbyt permisywnego traktowania wyborów dokonywanych przez pacjentów czêstoœæ naprawdê losowego przydzia³u do konkurencyjnych metod leczenia nie spe³nia³a oczekiwañ. Po nieudanym leczeniu citalopramem, w drugim etapie STAR*D mo na by³o zmieniæ lek na inny (buproprion, sertralinê, lub wenlafaksynê) lub na terapiê poznawcz¹, albo te wybraæ wspomaganie citalopramu buproprionem, buspironem lub terapi¹ poznawcz¹. Tylko 21 spoœród 1439 pacjentów zgodzi³o siê na losowe przydzielenie do któregoœ z tych wariantów. Przyt³aczaj¹ca wiêkszoœæ mia³a swoje preferencje, na które pozwala³ schemat badania. Wobec tego, chocia porównanie strategii zmiany ze strategi¹ wspomagania leczenia by³o bardzo interesuj¹ce klinicznie, jednak spe³z³o na niczym, poniewa umo liwiono pacjentom wybór jednego z tych podejœæ. U oko³o 30% pacjentów we wszystkich grupach otrzymuj¹cych farmakoterapiê nast¹pi³a remisja po zmianie leczenia, niezale nie od rodzaju zmiany [22, 23]. Czêstoœæ remisji u pacjentów otrzymuj¹cych terapiê poznawcz¹ by³a znacznie ni sza [lecz ró nica nie by³a istotna statystycznie z powodu braku mocy] [24]. Dalsze etapy w algorytmie leczenia ucierpia³y z powodu malej¹cej liczby pacjentów, a miêdzy wiêkszoœci¹ wyników leczenia nie by³o statystycznie istotnych ró nic. Mo liwe s¹ wzajemnie sprzeczne interpretacje programu STAR*D. Nihiliœci powiedz¹, e nie dowiedzieliœmy siê z niego niczego. Optymiœci twierdz¹, e badane strategie leczenia wykaza³y przyzwoit¹ ogóln¹ czêstoœæ remisji, jeœli postêpowano zgodnie z algorytmem. Nie mo na rozstrzygn¹æ, czy reprezentuje to poprawê w leczeniu w rzeczywistych warunkach. Mocn¹ stron¹ tego badania by³y: wielkoœæ próby oraz niektóre wstêpne dane farmakogenetyczne. STEP-BD: Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (Systematyczne wspomagania leczenia dwubiegunowego zaburzenia afektywnego) W programie STEP, porównywalnym ze STAR*D, podjêto du y wysi³ek, by zbadaæ ró ne œcie ki leczenia pacjentów z dwubiegunowym zaburzeniem afektywnym. Spoœród piêciu proponowanych badañ tylko to, w którym uczestniczyli depresyjni pacjenci z zaburzeniem dwubiegunowym przynios³o u yteczne, randomizowane dane. W tym badaniu wziê³o udzia³ 366 pacjentów w stanie ostrej depresji. Analizowano ich odpowiedÿ na dodanie leków przeciwdepresyjnych lub placebo do ju trwaj¹cego leczenia stabilizatorami nastroju (w praktyce interpretowano to bardzo liberalnie i dopuszczano równoczesne podawanie niemal dowolnego leku nie-przeciwdepresyjnego). Wyniki by³y negatywne, tzn. nie stwierdzono wiêkszej liczby przypadków remisji (lub przejœcia w stan manii) w podgrupie otrzymuj¹cej leki przeciwdepresyjne [25]. Wynik ten mo na interpretowaæ albo jako badanie negatywne (leki przeciwdepresyjne nie dzia³aj¹ w depresji dwubiegunowej), albo jako badanie nieudane (nie wiemy, czy leki przeciwdepresyjne dzia³aj¹ w depresji dwubiegunowej). Przy braku pozytywnego leczenia kontrolnego pozostaje to kwesti¹ do dyskusji. Wniosek, jaki p³ynie badania leków przeciwdepresyjnych w programie STEP jest byæ mo e taki: nie nale y ³¹czyæ nieœcis³oœci prawdziwego ycia z nierzeczywistoœci¹ (placebo) badania prowadzonego w celu uzyskania rejestracji leku. BALANCE: Bipolar Affective disorder Lithium/ Anticonvulsant Evaluation (Dwubiegunowe zaburzenie afektywne ewaluacja litu/leków przeciwdrgawkowych) W programie BALANCE zakoñczonym w po³owie roku 2008 porównywano skojarzone leczenie litem i kwasem walproinowym [np. Depakote] z monoterapi¹ litem lub kwasem walproinowym. W badaniu poszukiwano odpowiedzi na pytanie o wy szoœæ terapii skojarzonej nad monoterapi¹ w d³ugoterminowym leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej. Uwa ano, e bêdzie to mia³o ogóln¹

9 Czego dowiadujemy siê z pragmatycznych badañ leków psychotropowych? 115 (generic) wartoœæ w odniesieniu do zaburzenia dwubiegunowego, poniewa w d³ugotrwa³ej terapii ³¹czenie ró - nych leków sta³o siê bardzo powszechne, chocia niemal nie ma niezale nych dowodów empirycznych potwierdzaj¹cych korzyœci z takiego postêpowania. Schemat badania umo liwia³ ponadto porównanie litu z kwasem walproinowym w monoterapii. W badaniu zamierzano pocz¹tkowo oceniaæ liczbê ponownych hospitalizacji jako podstawowy wskaÿnik wyników leczenia, lecz wymagana wielkoœæ próby by³aby wówczas bardzo du a (ponad 1000 uczestników) i przy braku odpowiednich funduszy nabór pacjentów do badania prawdopodobnie trwa³by zbyt d³ugo. W rzeczywistoœci, bior¹c pod uwagê udane kontrolowane badania lamotryginy z u yciem placebo [25, 26] oraz nauczkê, jaka p³ynie z nieudanych badañ nad kwasem walproinowym [27] (w których tak e planowano pos³u enie siê liczb¹ ponownych hospitalizacji jako podstawowym wskaÿnikiem koñcowym), przemyœlano sprawê i za podstawowy wskaÿnik przyjêto czas do momentu interwencji z powodu nowego epizodu zaburzeñ nastroju. Ostatecznie próba liczy³a ponad 400 osób, z czego 330 uda³o siê zrandomizowaæ tzn. losowo przydzieliæ do ró nych podgrup. Analizê wyników badania przeprowadzono w po³owie 2008 roku. Czêstoœæ mierzonych zdarzeñ wskazuje na adekwatn¹ czu³oœæ próby. Podobnie jak EUFEST, program BALANCE by³ randomizowanym badaniem otwartym. Mia³ wiêc g³ówn¹ zaletê wszelkich RCTs: losowy i niejawny przydzia³ do ró nych metod leczenia. Badanie mog³o byæ jednak ska one przez tendencyjnoœæ (pozytywne lub negatywne nastawienie) klinicysty lub pacjenta. W praktyce, znaczna d³ugoœæ okresu poprzedzaj¹cego terapiê skojarzon¹ pomog³a unikn¹æ w badaniu s³abego przestrzegania zaleceñ i do pewnego stopnia z³agodzi³a tendencyjnoœæ, czyli pozytywne lub negatywne nastawienie do poszczególnych metod leczenia. Tym niemniej, na sposób leczenia mog³o czêœciowo wp³ywaæ tendencyjne nastawienie, zw³aszcza w odniesieniu do wczesnych interwencji. Czynniki te ograniczaj¹ wartoœæ wyników badania, lecz ich nie uniewa niaj¹, poniewa brak zaœlepienia próby jest oczywiœcie bardziej zbli ony do rzeczywistej praktyki klinicznej. Przede wszystkim, nie jesteœmy przekonani, e wœród uczestnicz¹cych w badaniu klinicystów lub pacjentów da³oby siê wykryæ jakieœ jedno dominuj¹ce nastawienie (pozytywne lub negatywne) do którejkolwiek z badanych metod leczenia. DYSKUSJA Porównuj¹c mocne strony badañ nas skutecznoœci¹ i efektywnoœci¹ trzeba bêdzie wywa yæ zalety: z jednej strony badania dobrze zdefiniowanych, jednorodnych grup pacjentów przy u yciu najnowszej metodologii i podwójnie œlepej próby, a z drugiej uzyskiwania danych bli szych codziennej praktyce klinicznej, co oznacza rekrutowanie bardziej reprezentatywnych grup pacjentów i pos³ugiwanie siê potencjalnie bardziej u ytecznymi wskaÿnikami wyników leczenia. Oznacza to jednak równie, e kiedy informacje o sposobie leczenia (podawanym leku) s¹ jawne, tak, jak w normalnej praktyce, zawsze ryzykuje siê, e tendencyjne nastawienie pacjentów i klinicystów bêdzie determinowa³o wyniki leczenia. Poniewa w badaniach otwartych z jawn¹ informacj¹ o rodzaju leczenia zawsze istnieje ryzyko tendencyjnoœci obserwatora, wadê tê trzeba zrównowa yæ wskazuj¹c na fakt, e mo liwoœæ uogólniania wyników jest wtedy wiêksza i e mniej osób wypada z badania. Z metodologicznego punktu widzenia warunkiem sine qua non wydaje siê randomizacja, jeœli podejmuje siê kompromisow¹ decyzjê o badaniu z ujawnieniem rodzaju leczenia. Definicja u ytecznych wskaÿników wyniku leczenia tak e by³a przedmiotem o ywionej dyskusji. Z jednej strony argumentowano, e przerwanie leczenia z dowolnej przyczyny stanowi nieskomplikowany i prymitywny wskaÿnik, nawet jeœli wyodrêbni siê podgrupy, w których przerwano leczenie z powodu braku skutecznoœci leku, z³ej tolerancji, lub decyzji pacjenta. Z drugiej strony wysuwa siê argument, e niewielka zmiana w globalnym wyniku skali PANSS, czy jeszcze bardziej specyficzne czynniki otrzymane w jakiejœ skali szacunkowej mog¹ mieæ tylko marginaln¹ u ytecznoœæ kliniczn¹. Dzia³a tu swego rodzaju zasada niepewnoœci. Im bardziej kontrolowany i rygorystyczny jest eksperyment, tym wiêksz¹ mo emy mieæ pewnoœæ co do efektu leczenia, ale w tym mniejszym stopniu badanie odpowiada warunkom w rzeczywistoœci. Im bardziej zbli one do rzeczywistego ycia staje siê badanie efektywnoœci, tym mniejsz¹ daje pewnoœæ co do skutecznoœci badanego leku. W zasadzie uwa amy, e oba rodzaje badañ s¹ po ¹dane, lecz zawsze razem, a nie jako alternatywa. Co wiêcej, najwiêksz¹ pewnoœæ uzyskujemy wówczas, gdy w obydwu typach badañ kierunek wyników leczenia jest podobny. WNIOSKI Bior¹c pod uwagê wszelkie dostêpne obecnie dowody naukowe s¹dzimy, e zarówno eksperymentalne RCTs, jak i bardziej pragmatyczne badania efektywnoœci maj¹ wa - ne miejsce w psychofarmakologii klinicznej. W idealnym procesie opracowywania leku, po eksploracyjnej fazie I, w której coraz czêœciej bada siê pacjentów, grupy ryzyka lub zdrowych ochotników aby uzyskaæ potwierdzenie koncepcji teoretycznych, nastêpuj¹ dobrze kontrolowane badania metod¹ œlepej próby [z utajnieniem informacji o rodzaju leku], ze œciœle zdefiniowanym wynikiem leczenia. Takie badania mog¹ wykazaæ skutecznoœæ leku, lecz wielkoœci korzystnych efektów nie mo na po prostu ekstrapolowaæ na rzeczywiste ycie. Wyniki tych badañ fazy II i III nale y nastêpnie uzupe³niæ, byæ mo e ju w fazie IIIb, przez wiêksze pragmatyczne badania kliniczne, które musz¹ byæ tak zaprojektowane, by stawia³y najwa niejsze pragmatyczne pytania kliniczne dotycz¹ce ca³ej populacji pacjentów. W przyk³adach, jakie tu rozwa aliœmy, mog³y mieæ one ró n¹ postaæ, pocz¹wszy od bezpoœredniej porównywalnoœci z lekami wczeœniejszej generacji, a skoñczywszy na stosowaniu badanego leku w terapii skojarzonej z innymi farmaceutykami czy interwencjami psychologicznymi. Bardzo skomplikowane plany badawcze ograniczaj¹ akceptowalnoœæ badania z punktu widzenia pacjentów (i badaczy). Co wiêcej, wszystkie badania pragmatyczne trzeba podejmowaæ przed rozpoczêciem

10 116 FORUM intensywnego marketingu nowego leku, zanim opinie o nim zd¹ ¹ siê utrwaliæ w g³owach badaczy. Naszym zdaniem w procesie rejestracji nowych leków wymaga siê obecnie zbyt wiele (i coraz wiêcej) dowodów z pocz¹tkowych faz badania lekowego, w których mo liwoœæ uogólniania wyników jest niewielka. Tymczasowa rejestracja pod warunkiem wdro enia badañ klinicznych na du ¹ skalê mog³aby zaspokoiæ niektóre z potrzeb, które dostrzegamy w procesie opracowywania nowych leków. Badania efektywnoœci nale y planowaæ tak, by mia³y kluczowe w³aœciwoœci metodologiczne badañ klinicznych, a mianowicie randomizacjê i utajnienie informacji o tym, do jakiej metody leczenia przydzielono pacjenta. Zagwarantuje je planowanie statystyczne, sformu³owanie a priori jasnych hipotez, oraz koniecznie przestrzeganie standardów dobrej praktyki klinicznej. Doniesienia o przypadkach niepo ¹danych zdarzeñ w takich badaniach lekowych mog³yby wczeœnie zasygnalizowaæ wystêpowanie nieoczekiwanych problemów z bezpieczeñstwem leku. Stosowanie tego rodzaju schematów badañ lekowych we wczeœniejszych stadiach procesu opracowywania leku mog³oby do pewnego stopnia zmniejszyæ kontrowersje dotycz¹ce praktycznej u ytecznoœci badañ prowadzonych w celu uzyskania rejestracji leku, a tak e umo liwiæ szybsz¹ ocenê przydatnoœci leku do zaspokajania rzeczywistych potrzeb klinicznych. PIŒMIENNICTWO 1. Leucht S, Pitschel-Walz G, Abraham D et al. Efficacy and extrapyramidal side-effects of the new antipsychotics olanzapine, quetiapine, risperidone, and sertindole compared to conventional antipsychotics and placebo. A meta-analysis of randomized controlled trials. Schizophr Res 1999; 35: Geddes J, Freemantle N, Harrison P et al. Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia: systematic overview and meta-regression analysis. BMJ 2000; 321: Davis JM, Chen N, Glick ID. A metaanalysis of the efficacy of second generation antipsychotics. Arch Gen Psychiatry 2003; 60: Tandon R, Fleischhacker WW. Comparative efficacy of antipsychotics in the treatment of schizophrenia: a critical assessment. Schizophr Res 2005; 79: Walsh BT, Seidman SN, Sysko R et al. Placebo response in studies of major depression: variable, substantial, and growing. JAMA 2002; 287: Robinson D, Woerner MG, Pollack S et al. Subject selection biases in clinical trials: data from a multicenter schizophrenia treatment study. J Clin Psychopharmacol 1996; 16: Hofer A, Hummer M, Huber R et al. Selection bias in clinical trials with antipsychotics. J Clin Psychopharmacol 2000; 20: Hummer M, Fleischhacker WW. Do phase III trials have clinical value? J Clin Psychopharmacol 1999;19: Kemmler G, Hummer M, Widschwendter C et al. Dropout rates in placebo-controlled and active-control clinical trials of antipsychotic drugs: a meta-analysis. Evid Based Ment Health 2006; 9: Leucht S, Davis JM, Engel RR et al. Defining response in antipsychotic drug trials: recommendations for the use of scale-derived cutoffs. Neuropsychopharmacology 2007; 32: Fleischhacker WW, Kemmler G. The clinical relevance of percentage improvements on the PANSS score. Neuropsychopharmacology 2007; 32: Stroup TS, McEvoy JP, Swartz MS et al. The National Institute of Mental Health Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) project: schizophrenia trial design and protocol development. Schizophr Bull 2003;29: Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med 2005;353: McEvoy JP, Lieberman JA, Stroup TS et al. Effectiveness of clozapine versus olanzapine, quetiapine, and risperidone in patients with chronic schizophrenia who did not respond to prior atypical antipsychotic treatment. Am J Psychiatry 2006; 163: Keefe RS, Bilder RM, Davis SM et al. Neurocognitive effects of antipsychotic medications in patients with chronic schizophrenia in the CATIE Trial. Arch Gen Psychiatry 2007; 64: Lewis SW, Barnes TR, Davies L et al. Randomized controlled trial of effect of prescription of clozapine versus other secondgeneration antipsychotic drugs in resistant schizophrenia. Evid Based Ment Health 2007; 10: Jones PB, Barnes TR, Davies L et al. Randomized controlled trial of the effect on Quality of Life of second- vs first-generation antipsychotic drugs in schizophrenia: Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS 1). Arch Gen Psychiatry 2006; 63: Trivedi MH, Rush AJ, Wisniewski SR et al. Evaluation of outcomes with citalopram for depression using measurementbased care in STAR*D: implications for clinical practice. Am J Psychiatry 2006; 163: McEvoy JP, Lieberman JA, Perkins DO et al. Efficacy and tolerability of olanzapine, quetiapine, and risperidone in the treatment of early psychosis: a randomized, double-blind 52-week comparison. Am J Psychiatry 2007; 164: Fleischhacker WW, Keet IP, Kahn RS et al. The European First Episode Schizophrenia Trial (EUFEST): rationale and design of the trial. Schizophr Res 2005; 78: Kahn RS, Fleischhacker WW, Boter H et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in firstepisode schizophrenia and schizophreniform disorder: an open randomised clinical trial. Lancet 2008; 371: Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR et al. Bupropion-SR, sertraline, or venlafaxine-xr after failure of SSRIs for depression. N Engl J Med 2006; 354: Trivedi MH, Fava M, Wisniewski SR et al. Medication augmentation after the failure of SSRIs for depression. N Engl J Med 2006; 354: Thase ME, Friedman ES, Biggs MM et al. Cognitive therapy versus medication in augmentation and switch strategies as second- step treatments: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2007; 164: Sachs GS, Nierenberg AA, Calabrese JR et al. Effectiveness of adjunctive antidepressant treatment for bipolar depression. N Engl J Med 2007;356: Goodwin GM, Bowden CL, Calabrese JR et al. A pooled analysis of 2 placebo-controlled 18-month trials of lamotrigine and lithium maintenance in bipolar I disorder. J Clin Psychiatry 2004; 65: Bowden CL, Calabrese JR, McElroy SL et al. A randomized, placebo-controlled 12-month trial of divalproex and lithium in treatment of outpatients with bipolar I disorder. Arch Gen Psychiatry 2000;57:481 9.

11 Czego dowiadujemy siê z pragmatycznych badañ leków psychotropowych? 117 K O M E N T A R Z E C O M M E N T A R I E S Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): Schemat badawczy w badaniach klinicznych: w³aœciwy schemat na w³aœciwym miejscu Clinical trial design: horses for courses JOHN R. GEDDES University Department of Psychiatry, Warneford Hospital, Oxford, OX3 7JX, UK Fleischacker i Goodwin w³¹czaj¹ siê do tocz¹cej siê obecnie dyskusji na temat wzglêdnej wartoœci badañ tak zwanej skutecznoœci i efektywnoœci leków. W porównaniach badañ lekowych trzeba uwzglêdniæ fakt, e ró ne badania zaprojektowano tak, by uzyskaæ odpowiedÿ na ró ne pytania kliniczne i e decyzje metodologiczne zawsze wi¹ ¹ siê z kompromisem [1, 2]. Proponowano ró ne sposoby opisu odmiennych priorytetów i planów badawczych w badaniach klinicznych: np. badanie wyjaœniaj¹ce w odró nieniu od pragmatycznego [3], praktyczne w odró nieniu od du ego prostego, w odró nieniu od badania skutecznoœci [2], oraz du e proste w odró nieniu od ma- ³ego z³o onego [4]. Schematy badania wyjaœniaj¹cego [ skutecznoœci ] charakteryzuj¹ siê wiêkszym stopniem kontroli nad trafnoœci¹ wewnêtrzn¹ [teoretyczn¹] oraz wy sz¹ proporcj¹ sygna³u do szumu, lecz dzieje siê to zwykle kosztem mniejszej trafnoœci zewnêtrznej [tzn. przystawalnoœci do pacjentów w œwiecie rzeczywistym] [3, 5]. Celem badañ wyjaœniaj¹cych jest ustalenie, czy okreœlona interwencja eksperymentalna mo e dzia³aæ w kontrolowanych, zoptymalizowanych warunkach [6]. Natomiast celem bardziej pragmatycznych badañ [ efektywnoœci ] jest ustalenie, czy dana interwencja rzeczywiœcie dzia³a w realnym œwiecie praktyki klinicznej, czyli w œrodowisku niemal z definicji mniej kontrolowanym i z wiêkszym poziomem szumu. Wprawdzie w badaniach pragmatycznych uczestnicz¹ mniej wyselekcjonowani i bardziej reprezentatywni pacjenci i œrodowiska kliniczne, oraz stosuje siê mniej standaryzowane, a bardziej rutynowe miary wyników klinicznych, lecz nieuniknione w badaniach efektywnoœci kompromisowe schematy badawcze, z regu³y zwiêkszaj¹ zmiennoœæ (i wobec tego szum statystyczny), a czêsto tak e tendencyjnoœæ. Fleischacker i Goodwin maj¹ zatem racjê zwracaj¹c uwagê na problem, który powstaje wówczas, gdy wydaje siê, e wyniki badañ wyjaœniaj¹cych i bardziej pragmatycznych s¹ rozbie ne. Czy badania wyjaœniaj¹ce, czy te badania pragmatyczne s¹ z natury rzeczy bardziej rzetelne i jest bardziej prawdopodobne, e dadz¹ œciœlejsz¹ ocenê rzeczywistego efektu badanego leku? Jest to Ÿle postawione pytanie. Tak naprawdê zdecydowana wiêkszoœæ badañ znajduje siê na kontinuum miêdzy wyidealizowanymi schematami badañ wyjaœniaj¹cych a pragmatycznymi planami badawczymi. Zalety ka dego badania trzeba krytycznie oceniæ pod k¹tem prawdopodobnych Ÿróde³ tendencyjnoœci i szumu. Fleischacker i Goodwin uwa aj¹, e randomizacja wraz z adekwatnym utajnieniem przydzia³u do grup jest warunkiem sine qua non uczciwego porównania dwóch (lub wiêcej) sposobów leczenia. Badania empiryczne wskazuj¹ jednak, e inne w³aœciwoœci schematu badania, takie, jak zaœlepienie próby mog¹ równie istotnie wp³ywaæ na szanse, e wyniki badania nie bêd¹ tendencyjne [7]. Rzeczywiœcie, w badaniach, w których wyniki leczenia oceniane s¹ subiektywnie, brak zaœlepienia wydaje siê równie wa n¹ przyczyn¹ tendencyjnoœci, jak nieadekwatne utajnienie przydzia³u do grup [8]. Brak zaœlepienia próby mo e prowadziæ zarówno do tendencyjnoœci postêpowania (wiedza o tym, do jakiej metody leczenia pacjent zosta³ przydzielony prowadzi do systematycznej zmiany zachowania siê lekarza i pacjenta), jak i do tendencyjnoœci oceny (wiedza o przydzieleniu do okreœlonej metody leczenia prowadzi do systematycznie odmiennej oceny wyników leczenia w grupie leczonej i kontrolnej). Mo na przewidywaæ, e zaœlepienie bêdzie szczególnie wa ne przy wysokim poziomie zarówno mo liwoœci, jak prawdopodobieñstwa tego rodzaju tendencyjnoœci. Bêdzie tak wówczas, gdy zachowanie i wyniki leczenia ³atwo ulegaj¹ modyfikacji oraz gdy nie ma naprawdê równego traktowania, zaœ badacz i/lub uczestnicy badania wyraÿnie preferuj¹ któr¹œ z porównywanych metod leczenia. Potrzebê uwzglêdniania schematu badawczego poszczególnych badañ mo na dobrze zilustrowaæ na przyk³adzie programu, w którym porównywano leki przeciwpsychotyczne pierwszej i drugiej generacji [PG i DG]. Kontekst by³ taki, e wi¹zano du e nadzieje z lekami DG, spodziewaj¹c siê, e przynios¹ znaczny postêp w leczeniu schizofrenii. W konsekwencji, pocz¹tkowo patrzono przez palce na ograniczenia metodologiczne prowadzonych przez firmy farmaceutyczne badañ lekowych (mieszcz¹cych siê na kontinuum schematów badawczych bli ej bieguna wyjaœniaj¹cego) [9], przeceniano zalety leków DG [10], oraz szybko przechodzono na leki DG w praktyce klinicznej i stosowano je zamiast leków PG [11]. Wyniki systematycznych prac przegl¹dowych i meta-analiz badañ lekowych sponsorowanych przez przemys³ farmaceutyczny w zasadzie by³y podobne [12 14], chocia autorzy jednego z przegl¹dów doszli do znacznie bardziej pozytywnych wniosków dotycz¹cych leków DG ni inni [14, 15]. Opublikowano obecnie doniesienia z szeregu randomizowanych, kontrolowanych badañ niesponsorowanych przez firmy farmaceutyczne, porównuj¹cych leki PG i DG [16 19].

12 118 FORUM Tak wiele niezale nych badañ lekowych jest w psychiatrii czymœ niezwyk³ym: œwiadczy zarówno o niezwykle istotnym rozwoju, jak i rzadko spotykanej ci¹g³ej niepewnoœci i donios³oœci zagadnienia. Owe niezale ne badania rozpatrywane jako grupa wydaj¹ siê wskazywaæ, e chocia mog¹ wystêpowaæ niewielkie ró nice w skutecznoœci poszczególnych leków, nie da siê wykazaæ, e takie korzyœci s¹ op³acalne, a ponadto równowa y je wiêksza czêstoœæ pewnych niepo ¹danych skutków. Ten ogólny wniosek nie powinien jednak przes³aniaæ faktu, i w omawianych badaniach stosowano bardzo ró ne schematy badawcze i mia³y one na celu uzyskanie odpowiedzi na ró ne, chocia dope³niaj¹ce siê pytania. Brak miejsca nie pozwala na pe³n¹ krytyczn¹ ocenê ka dego z tych badañ, omówiê zatem tylko wybrane zagadnienia. Program CATIE, okreœlony przez swoich autorów jako badanie pragmatyczne, mia³ pewne cechy pragmatyczne (reprezentatywna grupa pacjentów, zmienne dawkowanie, doœæ d³ugi okres katamnestyczne), ale stosowano w nim metodê zaœlepienia i zadbano o wysok¹ jakoœæ oceny wyników leczenia [2]. Rezultaty CATIE nie by³y zaskakuj¹ce, chocia bardzo cenne w tym sensie, e potwierdzi³y obraz wy³aniaj¹cy siê z rozmaitych Ÿróde³, m.in. zarówno z metaanaliz, jak i z danych obserwacyjnych dotycz¹cych bezpieczeñstwa leków [20]. Program CUtLASS mieœci³ siê na kontinuum bli ej krañca pragmatycznego, by³ bowiem bez zaœlepienia i umo liwia³ wybór leków zarówno PG, jak i DG [18]. Rozpatruj¹c to badanie bez kontekstu nie da siê rozstrzygn¹æ, w jakim stopniu brak obserwowanych ró nic w CUtLASS oznacza, e naprawdê nie by³o adnych ró nic, czy e w badaniu tym by³o zbyt du o szumów, aby mo na by³o wykryæ ró - nice. Wyniki CUtLASS dotycz¹ce op³acalnoœci s¹ jednak wysoce zbie ne z wynikami innych niezale nych badañ. EUFEST by³o ambitnym programem badania pacjentów z pierwszym epizodem, lecz ze wzglêdu na zastosowany schemat badania otwartego okaza³ siê niezwykle podatny na tendencyjnoœæ postêpowania (a w konsekwencji tendencyjnoœæ ocen), co spowodowa³o, e autorzy programu nie byli w stanie sformu³owaæ adnych klarownych wniosków [19], chocia wydaje siê, e Fleischacker i Goodwin s¹ obecnie bardziej na to przygotowani. Brak miejsca uniemo liwia omówienie innych badañ efektywnoœci w innych zaburzeniach omawianych przez Fleischackera i Goodwina, lecz podobne uwagi odnosz¹ siê do wszystkich. Niew¹tpliwie adne z badañ ani skutecznoœci, ani efektywnoœci nie daje wiêkszego prawdopodobieñstwa oszacowania prawdy. Wszystkie badania maj¹ ograniczenia, a schemat badawczy jest sztuk¹ kompromisu. Wszystkie badania nale y zatem oceniæ krytycznie. Mimo ró nych niedoci¹gniêæ metodologicznych badañ lekowych nowej generacji, podjêcie takich badañ oraz chêæ ich finansowania przez bud et pañstwowy i organizacje charytatywne nast¹pi³o z du ym opóÿnieniem. Nadal brak odpowiedzi na wiele wa nych pytañ klinicznych, którymi nie zajmowano siê w badaniach zaprojektowanych wy³¹cznie na w¹sko rozumiane potrzeby przemys³u i nadzoru farmaceutycznego [1, 21]. Ci, którzy planuj¹ badania o profilu bardziej pragmatycznym, na pewno musz¹ zidentyfikowaæ istotne Ÿród³a tendencyjnoœci w ka dym poszczególnym badaniu. Ogromne znaczenie ma schemat badania powinien byæ tak solidny, aby wyniki badania by³y zarówno wiarygodne, jak i u yteczne. W przeciwnym razie owe z trudem uzyskane wyniki bêd¹ nara one na krytykê ze strony osób, którym siê one nie spodobaj¹! PIŒMIENNICTWO 1. Geddes JR. Large simple trials in psychiatry: providing reliable answers to important clinical questions. Epidemiol Psichiatr Soc 2005; 14: Stroup TS, Geddes JR. Randomized controlled trials for schizophrenia: study designs targeted to distinct goals. Schizophr Bull (in press). 3. Schwartz D, Lellouch J. Explanatory and pragmatic attitudes in therapeutic trials. J Chronic Dis 1967; 20: Peto R, Collins R, Gray R. Large-scale randomized evidence: large, simple trials and overviews of trials. J Clin Epidemiol 1995; 48: Sackett DL. Why randomized controlled trials fail but needn t: 2. Failure to employ physiological statistics, or the only formula a clinician-trialist is ever likely to need (or understand!). CMAJ 2001; 165: Haynes B. Can it work? Does it work? Is it worth it? BMJ 1999; 319: Schulz KF, Chalmers I, Hayes RJ et al. Empirical evidence of bias. Dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled trials. JAMA 1995; 273: Wood L, Egger M, Gluud LL et al. Empirical evidence of bias in treatment effect estimates in controlled trials with different interventions and outcomes: meta-epidemiological study. BMJ 2008; 336: Bagnall AM, Jones L, Ginnelly L et al. A systematic review of atypical antipsychotic drugs in schizophrenia. Health Technol Assess 2003; 7: Cipriani A, Geddes JR. Comparison of systematic and narrative reviews: the example of the atypical antipsychotics. Epidemiol Psichiatr Soc 2003; 12: Geddes J. Generating evidence to inform policy and practice: the example of the second generation atypical antipsychotics. Schizophr Bull 2003; 29: Geddes J, Freemantle N, Harrison P et al. Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia: systematic overview and meta-regression analysis. BMJ 2000; 321: Leucht S, Pitschel WG, Abraham D et al. Efficacy and extrapyramidal side-effects of the new antipsychotics olanzapine, quetiapine, risperidone, and sertindole compared to conventional antipsychotics and placebo. A meta-analysis of randomized controlled trials. Schizophr Res 1999; 35: Davis JM, Chen N, Glick ID. A meta-analysis of the efficacy of second-generation antipsychotics. Arch Gen Psychiatry 2003; 60: Lieberman JA. Comparative effectiveness of antipsychotic drugs: a commentary on Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS 1) and Clinical Antipsychotic Trials of Intervention effectiveness (CATIE). Arch Gen Psychiatry 2006; 63: Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med 2005; 353: Rosenheck R, Perlick D, Bingham S et al. Effectiveness and cost of olanzapine and haloperidol in the treatment of schizophrenia: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290: Jones PB, Barnes TRE, Davies L et al. Randomized controlled trial of the effect on quality of life of second- vs. first-generation

13 Czego dowiadujemy siê z pragmatycznych badañ leków psychotropowych? 119 antipsychotic drugs in schizophrenia: Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS 1). Arch Gen Psychiatry 2006; 63: Kahn RS, Fleischhacker WW, Boter H et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in firstepisode schizophrenia and schizophreniform disorder: an open randomised clinical trial. Lancet 2008; 371: Koro CE, Fedder DO, L Italien GJ et al. Assessment of independent effect of olanzapine and risperidone on risk of diabetes among patients with schizophrenia: population based nested case-control study. BMJ 2002; 325: Geddes J, Goodwin G. Bipolar disorder: clinical uncertainty, evidence-based medicine and large-scale randomised trials. Br J Psychiatry 2001; 178: S Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): Wiele ha³asu o ma³e ró nice Much ado about small differences JOSEPH P. McEVOY Duke University Medical Center, Durham, NC, USA Fleischacker i Goodwin zwracaj¹ uwagê, e meta-analizy i systematyczne przegl¹dy czêsto przynosi³y rozbie ne wnioski dotycz¹ce porównañ miêdzy lekami przeciwpsychotycznymi; okreœlaj¹ te rozbie noœci jako wzajemnie sprzeczne. Mo liwe jest bardziej oszczêdne wyjaœnienie: wówczas, gdy miêdzy jednym a drugim lekiem istnieje tylko ma³a ró nica, a w licznych badaniach porównuje siê te dwa leki, niektóre, lecz nie wszystkie badania wykrywaj¹ tê ró nicê. Jeœli nie ma adnej ró nicy, to jak¹œ ró nicê z rzadka wykrywa nieprawid³owe badanie. S¹ to podstawowe za³o enia teorii prawdopodobieñstwa. Fleischacker i Goodwin powiadaj¹ równie, e wtedy, gdy wyniki badania skutecznoœci s¹ pozytywne, a badania efektywnoœci negatywne, niekoniecznie trzeba preferowaæ badanie efektywnoœci mo e siê po prostu nie uda³o. Inni przestrzegaj¹, e niekoniecznie trzeba preferowaæ badania skutecznoœci mo e by³y po prostu tendencyjne [1, 2]. Nie uda³o siê implikuje, e badanie zrobiono tak nieudolnie, i nie by³o w stanie wykryæ rzeczywiœcie istniej¹cej ró nicy miêdzy lekami. Nie uda³o siê to walka na s³owa. U yciu tak pejoratywnego okreœlenia zwykle towarzyszy szczegó³owy opis domniemanych deficytów danego badania. Jeœli chodzi o program CATIE, autorzy stwierdzaj¹, e tego typu schemat obejmuj¹cy ró ne stadia mo e zachêcaæ do wczesnego przerywania leczenia w fazie I, poniewa umo liwia przejœcie do drugiej fazy badania. Badacze i pacjenci uczestnicz¹cy w badaniach jednofazowych otrzymuj¹ zachêty finansowe, aby kontynuowaæ okreœlony sposób leczenia, który w przeciwnym razie zmieniliby na inny; sponsorzy p³ac¹ badaczom, a pacjenci dostaj¹ leczenie za darmo co siê koñczy wraz z przerwaniem leczenia. Udostêpniaj¹c dalsze fazy badania nie zachêcaliœmy do przerwania leczenia; po prostu unikaliœmy zniechêcania do przerywania leczenia. Schemat badawczy w programie CATIE przypomina zwyk³¹ opiekê kliniczn¹, gdzie alternatywne sposoby leczenia s¹ ³atwo dostêpne i czêsto stosuje siê zmianê leku. Krzywe prze ycia w programie CATIE œciœle odpowiadaj¹ profilom przejœcia na inny lek przeciwpsychotyczny w du ych administracyjnych bazach danych. Fleischacker i Goodwin zadaj¹ ponadto pytanie, czy wybór perfenazyny w CATIE nale ycie reprezentowa³ grupê klasycznych leków przeciwpsychotycznych. Jest to zagadkowy komentarz. Czy mieliœmy wybraæ haloperidol, aby zmaksymalizowaæ objawy pozapiramidowe bêd¹ce ubocznym skutkiem leczenia, czy mo e tioridazynê, aby zmaksymalizowaæ inne skutki uboczne przyrost wagi i objawy antycholinergiczne? Wybraliœmy perfenazynê, bo uwa aliœmy, e uwzglêdniaj¹c skutki uboczne daje najlepszy zestaw korzyœci terapeutycznych w porównaniu z innymi klasycznymi lekami przeciwpsychotycznymi [3, 4]. Czy trzeba upieraæ siê przy twierdzeniu, e ziprasidon najlepiej reprezentuje leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji? Na koniec, Fleischacker i Goodwin stwierdzaj¹, e w CATIE tylko oko³o 40% wszystkich pacjentów w fazie I otrzymywa³o maksymalne dozwolone dawki leków. Wydaj¹ siê implikowaæ, e w programie CATIE zrandomizowany schemat badania z u yciem œlepej próby jakoœ ogranicza³ klinicystów w kwestii zwiêkszania dawki leków. Klinicyœci w CATIE mogli dobieraæ dawkowanie leków wed³ug swego uznania, tak samo jak wed³ug uznania mogli stosowaæ leki wspomagaj¹ce (np. stabilizatory nastroju czy leki przeciwdepresyjne), lub leczenie skojarzone (np. lekami przeciwparkinsonowskimi czy obni aj¹cymi ciœnienie). Domyœlamy siê, e ci klinicyœci nie widzieli powodu do zwiêkszania dawki leków u pacjentów, którzy dobrze siê czuli przy ma³ych dawkach leku, albo u tych, u których wyst¹pi³y objawy uboczne zale ne od dawki. Czy nale a³o na wszystkich wywieraæ presjê, aby podawali lek w najwy szej dopuszczalnej dawce, niezale nie od takich wskaÿników? Fleischacker i Goodwin zarzucaj¹ programowi CUtLASS, e klinicyœci mogli spostrzegaæ leki atypowe jako lepsze i trudno ich by³o przekonaæ do stosowania starszych (i bardziej typowych ) leków przeciwpsychotycznych. Te same obawy o tendencyjnoœæ klinicystów oczywiœcie musz¹ odnosiæ siê do wyników programu EUFEST, w którym klinicyœci wiedzieli, jaki lek otrzymuje pacjent i szybciej odstawiali haloperidol ni porównywane z nim leki, chocia miêdzy grupami przyjmuj¹cymi ró ne leki nie by³o ró nic w wynikach skali PANSS. Równowa ne krzywe prze ycia dla haloperidolu i risperidonu w du ych badaniach metod¹ œlepej próby u chorych z pierwszym epizodem [5, 6] zas³uguj¹ na uwagê.

14 120 FORUM Ogólny przegl¹d wszystkich dostêpnych badañ, w których porównywano leki przeciwpsychotyczne (do wielu niezbyt dobrze pasuje dychotomiczny podzia³ na badania skutecznoœci/ efektywnoœci ) wskazuje, e wszelkie korzyœci terapeutyczne z leków przeciwpsychotycznych drugiej generacji (poza klozapin¹) s¹ niewielkie (w zestawieniu z ich odmienn¹ cen¹) i ograniczaj¹ siê do amisulpridu, olanzapiny i mo e risperidonu; wszelkie korzyœci terapeutyczne tych leków trzeba oceniaæ uwzglêdniaj¹c przy ich stosowaniu mo liwoœæ wyst¹pienia zaburzeñ metabolicznych i/lub podwy szonego poziomu prolaktyny. U wielu pacjentów uzyskuje siê znakomite wyniki terapii bez skutków ubocznych w postaci zaburzeñ metabolicznych i podwy szenia poziomu prolaktyny, jeœli podaje siê tani¹ perfenazynê w ma³ych dawkach [lub loksapina, czy tiotiksen]. Fakt, e takie farmaceutyki stosuje siê zbyt rzadko, wynika raczej z marketingu ni dowodów empirycznych. PIŒMIENNICTWO 1. Heres S, Davis J, Maino K et al. Why olanzapine beats risperidone, risperidone beats quetiapine, and quetiapine beats olanzapine: an exploratory analysis of head-tohead comparison studies of second-generation antipsychotics. Am J Psychiatry 2006; 163: Perlis RH, Perlis JS, Wu Y et al. Industry sponsorship and financial conflict of interest in the reporting of clinical trials in psychiatry. Am J Psychiatry 2005; 162: Beasley CM Jr, Stauffer BL, Liu-Seifert H et al. All-cause treatment discontinuation in schizophrenia during treatment with olanzapine relative to other antipsychotics: an integrated analysis. J Clin Psychopharmacol 2007; 27: Tiihonen J, Wahlbeck K, Lonnqvist J et al. Effectiveness of antipsychotic treatments in a nationwide cohort of patients in community care after first hospitalizations due to schizophrenia and schizoaffective disorder: observational follow-up study. BMJ 2006; 333: Gaebel W, Riesbeck M, Wolwer W. et al. Maintenance treatment with risperidone or low-dose haloperidol in first-episode schizophrenia: 1-year results of a randomized controlled trial within the German Research Network on Schizophrenia. J Clin Psychiatry 2007;68: Schooler N, Rabinowitz J, Davidson M et al. Risperidone and haloperidol in firstepisode psychosis: a long-term randomized trial. Am J Psychiatry 2005; 162: Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): Dobre strony najnowszych badañ efektywnoœci The silver lining of recent effectiveness trials Alan F. Schatzberg Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Stanford University School of Medicine, Stanford, CA, USA Badania efektywnoœci odgrywaj¹ coraz wa niejsz¹ rolê w ocenie korzyœci terapeutycznych i niepo ¹danych skutków ubocznych ró nych porównywanych leków psychotropowych. Fleischacker i Goodwin w swoim przegl¹dzie przedstawiaj¹ wyniki kilku niedawnych badañ lekowych, omawiaj¹c ich zalety i wady. Dowodz¹, e w cyklu opracowywania leków istnieje potrzeba prowadzenia takich badañ pod koniec fazy III lub w fazie IV, po zarejestrowaniu leku, lecz zg³aszaj¹ pewne istotne zastrze enia, podkreœlaj¹c, e w plan badawczy trzeba w³¹czaæ kluczowe elementy tradycyjnych randomizowanych badañ klinicznych [RCTs]: randomizacjê i utajnienie przydzia³u do porównywanych grup. Wzmocni³oby to wiele najnowszych badañ, bo tak naprawdê nie wiemy, czego w³aœciwie nauczy³y nas o optymalnym leczeniu. Tak siê niestety sta³o w przypadku programu STAR*D, w którym hospitalizowani pacjenci w fazie II sami mogli decydowaæ o zmianie dotychczasowego leku na nowy, lub o w³¹czeniu drugiego, wspomagaj¹cego leku [1, 2]. Chocia obserwacje i propozycje, jakie przedstawiaj¹ Fleischacker i Goodwin s¹ uzasadnione, mo e warto siê na chwilê zatrzymaæ i zastanowiæ nad tym, co chcemy osi¹gn¹æ, sk¹d przychodzimy i do czego powinniœmy d¹ yæ. Tak siê sta³o, e proces klinicznego opracowywania leków w psychiatrii w du ej mierze koncentruje siê na wykazaniu skutecznoœci. Chodzi o uzyskanie dwóch lub wiêcej pozytywnych, rozstrzygaj¹cych badañ lekowych, w których pokazano, e badana substancja statystycznie bardziej skutecznie ni placebo zmniejsza nasilenie okreœlonego zaburzenia (np. du ej depresji), lub rzadziej okreœlonych objawów wystêpuj¹cych w kilku zespo³ach (np. pobudzenia w otêpieniu, depresji, itd.). Firmy farmaceutyczne na ogó³ przeprowadzaj¹ 4 do 8 badañ, aby uzyskaæ przynajmniej dwa pozytywne. Dokumentacja sk³adana do instytucji zajmuj¹cych siê rejestracj¹ leków czêsto zawiera jedn¹ lub wiêcej prób negatywnych, lecz przy wystarczaj¹cej liczbie prób pozytywnych i odpowiednim profilu skutków ubocznych, które nie s¹ ciê kie ani niebezpieczne, preparat prawdopodobnie zostanie zarejestrowany. W programie opracowywania leku w typowym badaniu uczestniczy pacjentów, którym podaje siê badan¹ substancjê. W badaniach fazy III mo na podawaæ aktywne substancje porównawcze, lecz rzadko liczba badanych bywa dostatecznie du a, by mo na by³o uzyskaæ moc statystyczn¹ wystarczaj¹c¹ do wykazania wy szoœci badanej substancji nad dostêpn¹ terapi¹. S³u ¹ one g³ównie do oszacowania tzw. czu³oœci próby, aby oceniæ przyczyny tzw. nieudanego badania. Tego rodzaju podejœcie do badania skutecznoœci jest drog¹ do zarejestrowania leku, lecz nie pomaga klinicyœcie w podjêciu decyzji, kiedy zastosowaæ jakiœ lek, zw³aszcza gdy do wyboru ma starsze, dostêpne farmaceutyki, czêsto tañsze. St¹d ów podzia³ na skutecznoœæ i efektywnoœæ.

15 Czego dowiadujemy siê z pragmatycznych badañ leków psychotropowych? 121 Aby zaradziæ temu problemowi, w ostatnich latach podjêto szereg badañ efektywnoœci. Wiele osób mia³o nadziejê, e pozwol¹ one uzyskaæ odpowiedÿ na najwa niejsze pytania i uzasadni¹ swój koszt. Niestety, wielu autorów twierdzi, e badania te nauczy³y nas niewiele ponad to, co ju i tak wiedzieliœmy, i e koszt ich wykonania nie by³ uzasadniony. Badania te nie odpowiedzia³y na najwa niejsze dla nas pytanie: która strategia leczenia jest najlepsza dla pacjenta z okreœlonym zaburzeniem. Te programy badawcze mog³y byæ jednak u yteczne z innych powodów. Umo liwi³y nam chyba po raz pierwszy przeprowadzenie badañ na stosunkowo du ¹ skalê, co jest powszechne w leczeniu pacjentów z rakiem lub chorobami sercowo-naczyniowymi, lecz rzadkie w psychiatrii. W kilku ze wspomnianych programów rzeczywiœcie zgromadzono stosunkowo du e próby osób badanych. Opracowanie protoko³u i przeprowadzenie badania, zbieranie i analizê danych dobrze zorganizowano i dobrze zrealizowano. Wprawdzie brak randomizacji, a niekiedy tak e brak zaœlepienia nie pozwoli³y na uzyskanie odpowiedzi na wiele istotnych pytañ, jednak po³o ono podwaliny umo liwiaj¹ce prowadzenie szeroko zakrojonych, prawdziwych badañ porównawczych w przysz³oœci. Wykazano równie, e mo na pobieraæ próbki DNA dla oceny genetycznych predyktorów odpowiedzi na lek. Kilka uwag na temat tego, do czego powinniœmy d¹ yæ. W przysz³ych badaniach mo na bêdzie korzystaæ z tej nowej infrastruktury, lecz nadal musimy uwzglêdniaæ kluczowe w³aœciwoœci schematu badania. Jak wskazuj¹ Fleischhacker i Goodwin, dla dokonania prawdziwych porównañ konieczna jest randomizacja, któr¹ trzeba rutynowo stosowaæ w badaniach. Uwzglêdnienie tej zasadniczej w³aœciwoœci w planie badawczym przy porównywaniu dwóch znanych aktywnych strategii leczenia powinno przyczyniæ siê do dobrego samopoczucia zarówno pacjentów, jak i badaczy. Okreœlenie kryteriów kwalifikacyjnych pozwalaj¹cych na w³¹czenie do badania mo liwie wielu reprezentatywnych pacjentów ma równie zasadnicze znaczenie. Przyda³yby siê badania naukowe oraz aktywna dyskusja na temat zagro eñ i wzglêdów etycznych zwi¹zanych z ponownym wystawieniem pacjenta na dzia³anie jakiegoœ œrodka farmakologicznego lub klasy takich œrodków. Istnieje tendencja do wy³¹czania pacjentów z badania dlatego, e w przesz³oœci wyst¹pi³o u nich niepo ¹dane zdarzenie lub brak reakcji na jakiœ preparat farmakologiczny lub klasê preparatów. Nierzadko bywa tak, e wykluczamy pacjentów, u których reakcjê na lek zw³aszcza, jeœli zdarzy³o siê to dawno temu zak³óci³y inne czynniki (np. wspó³wystêpuj¹ce objawy grypopodobne), lub wystêpuj¹ce zdarzenia niepo ¹dane nie by³y szczególnie ciê kie. W badaniach nad bardziej przewlek³ymi chorobami zdecydowanie zbyt czêsto mamy do czynienia z kwesti¹ uprzedniej odpowiedzi na leczenie. Jeœli rzeczywiœcie w³¹czymy takich pacjentów, byæ mo e w procesie randomizacji trzeba bêdzie dokonaæ stratyfikacji na podstawie ich pozytywnej lub negatywnej reakcji na lek. W miarê zdobywania doœwiadczenia trzeba ponownie oceniæ badania na du ¹ skalê pod k¹tem optymalnego schematu badawczego. Czy w ramach wiêkszych badañ powinniœmy projektowaæ badania czêœciowe, w których porównuje siê dwa specyfiki, A z B oraz C z D? Czy powinniœmy modyfikowaæ proces randomizacji uwzglêdniaj¹c otrzymane dotychczas wyniki (np. tzw. strategie odgrywania zwyciêzcy) [3]? Wszystko to mo e zwiêkszyæ moc planu badawczego. W badaniach na du ¹ skalê, a nawet w mniejszych badaniach prowadzonych w ramach du ych programów opracowywania leków nale y rutynowo pobieraæ próbki DNA dla farmakogenetyki. Jest to naprawdê plusem najnowszych badañ autorzy kilku z nich ju opublikowali interesuj¹ce predyktywne dane genetyczne [4 6]. Niestety, w niektórych przypadkach na pocz¹tku badania, przed podaniem leku, nie pobierano próbek DNA, wobec czego utracono wa ne dane dotycz¹ce osób, które wypad³y z badania, lub przypadków nietolerancji leku. Pobieranie próbek genetycznych powinno zatem stanowiæ rutynowy element planu badawczego, tzn. nale y je pobieraæ u wszystkich osób badanych przed rozpoczêciem badania [7]. Tego typu dane mo na nastêpnie ³¹czyæ z miarami klinicznymi, aby opracowaæ moderatory lub predyktory odpowiedzi na lek [8]. W miarê gromadzenia danych bêdziemy mogli opracowaæ kryteria do oceny u ytecznoœci takich predyktorów w odniesieniu do doboru leków oraz okreœlenia, kiedy zastosowaæ je w praktyce klinicznej. Pomo e nam to sformu³owaæ coœ wiêcej ni wniosek, e nowsze specyfiki nie daj¹ wiêkszych korzyœci ni starsze, a mianowicie zalecenie, e danego pacjenta najlepiej by³oby leczyæ takim czy innym lekiem. To w³aœnie chcemy ostatecznie uzyskaæ z badañ: wiêksze korzystne efekty dla pacjenta, którego przyjmujemy w gabinecie, lub który siedzi w poczekalni. Wszyscy bêdziemy musieli nastawiæ siê na bardziej zindywidualizowan¹ praktykê. Najnowsze badania nad efektywnoœci¹ powinniœmy widzieæ jako dalszy krok w ewolucji naszej specjalnoœci klinicznej, zarówno w kategoriach badañ naukowych, jak i zastosowañ praktycznych. PIŒMIENNICTWO 1. Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR et al. Bupropion-SR, sertraline, or venlafaxine- XR after failure of SSRIs for depression. N Engl J Med 2000; 354: Trivedi MH, Fava M, Wisniewski SR et al. Medication augmentation after the failure of SSRIs for depression. N Engl J Med 2006; 354: Krishnan KRR. Efficient trial designs to reduce placebo requirements. Biol Psychiatry 2000; 47: Perlis RH, Purcell S, Fava M et al. Association between treatment-emergent suicidal ideation with citalopram and polymorphisms near cyclic adenosine monophosphate response element building protein in the STAR*D study. Arch Gen Psychiatry 2007; 64: Lekman M, Laje G, Charney D et al. The FKBP5-gene in depression and treatment response an association study in the Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) Cohort. Biol Psychiatry 2008; 63: Campbell DB, Ebert PJ, Skelly T et al. Ethnic stratification of the association of RGS4 variants with antipsychotic treatment response in schizophrenia. Biol Psychiatry 2008; 63: Murphy GM Jr, Kremer C, Rodrigues HE et al. Pharmacogenetics of antidepressant medication intoleance. Am J Psychiatry 2003; 160: Kraemer HC, Frank E, Kupfer DJ. Moderators of treatment outcomes: clinical, research, and policy importance. JAMA 2006; 296:

16 122 FORUM Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 122 Czy badania nad lekami przeciwpsychotycznymi w œwiecie realnym rzeczywiœcie mówi¹ nam prawdê? Do real world studies on antipsychotics tell us the real truth? HANS JÛRGEN MÕLLER Department of Psychiatry, University of Munich, Nussbaumstrasse 7, Monachium, Niemcy W ostatnich latach coraz wiêkszego znaczenia nabieraj¹ tak zwane badania efektywnoœci, prowadzone w œwiecie rzeczywistym [ próby pragmatyczne ], których autorzy twierdz¹, e mog¹ one daæ lepsz¹ odpowiedÿ na pytania o skutecznoœæ i skutki uboczne leczenia psychofarmakologicznego ni badania fazy III. Rzeczywista przewaga tych badañ efektywnoœci leków przeciwpsychotycznych budzi jednak w¹tpliwoœci [1]. Nie mo na zaprzeczyæ, e badania efektywnoœci, tak samo jak innego rodzaju badania fazy IV, mog¹ daæ uzupe³niaj¹cy pogl¹d na wyniki badañ fazy III. Wydaje siê, e w niektórych badaniach efektywnoœci dobór pacjentów jest inny ni w badaniach fazy III, lecz wcale nie s¹ one reprezentatywne dla przeciêtnych prób klinicznych. Czêsto bywa, e wybierani s¹ pacjenci z ³agodniejszymi lub bardziej przewlek³ymi objawami ni ma to miejsce w badaniach fazy III, co powoduje, e trudniej wykazaæ efekty dzia³ania leku, a zw³aszcza ró nice miêdzy poszczególnymi lekami, poniewa odnoœna podgrupa pacjentów mo e czêœciowo nie reagowaæ na jakiœ lek. W przeciwieñstwie do badañ fazy III, podejœcie jak w rzeczywistym œwiecie w wiêkszym stopniu dopuszcza w³¹czanie osób z innymi wspó³wystêpuj¹cymi zaburzeniami, pacjentów przyjmuj¹cych równoczeœnie inne leki, itp., dziêki czemu mo na uzyskaæ wiêcej informacji ni z analogicznych badañ fazy III. Czêsto jednak brakuje zró nicowanej analizy wp³ywu tych zmiennych. Nie wykorzystuje siê wiêc szansy, aby dowiedzieæ siê czegoœ wiêcej o tych zmiennych maskuj¹cych. Z drugiej strony, uwzglêdnienie w analizie takich zmiennych maskuj¹cych [wed³ug terminologii badania fazy III] zwiêksza wariancjê i w konsekwencji zmniejsza proporcjê sygna³u do szumu, co utrudnia znalezienie ró nic miêdzy dwoma grupami (problem b³êdu beta, b³êdu drugiego rodzaju), nawet jeœli czynniki te s¹ adekwatnie uwzglêdnione w analizie statystycznej. Niekiedy bywa nawet, e bez warunków placebo trudno oceniæ, czy rzeczywiœcie dzia³anie leku przynios³o jakiœ efekt, zw³aszcza jeœli ró nica miêdzy pomiarami przed i po leczeniu jest nieoczekiwanie ma³a i jeœli nie ma ró nic miêdzy dwoma aktywnymi substancjami porównawczymi. Trzeba zadaæ pytanie, czy tak zwane pragmatyczne podstawowe kryteria oceny wyników leczenia, takie, jak przerwanie terapii lub podobnie skategoryzowane punkty docelowe, jak np. poziom opieki naprawdê stanowi¹ idealne kryteria oceny wyników leczenia, zak³adaj¹c, e badacze mog¹ na nie ³atwo wp³ywaæ (bo jeœli nie ma œlepej próby, mog¹ oni tendencyjnie oceniaæ wskutek swoich oczekiwañ). Takie kryteria maj¹ te mniejsz¹ wartoœæ psychometryczn¹ ni kryteria odwo³uj¹ce siê do wymiarów. Inn¹ miar¹ globalnego wyniku leczenia u ywan¹ jako podstawowe kryterium oceny wyników leczenia w badaniach nad efektywnoœci¹ jest jakoœæ ycia. Nie ma w¹tpliwoœci, e jest to wa ne kryterium oceny wyników terapii, odzwierciedlaj¹ce subiektywny wymiar doœwiadczenia pacjentów. W klasycznym podejœciu ocenia siê jakoœæ ycia za pomoc¹ skali samoopisowej, aby zagwarantowaæ subiektywny punkt widzenia. Ró ne wzglêdy przemawiaj¹ za i przeciw korzystaniu ze skal samoopisowych. Dane uzyskane t¹ metod¹ stanowi¹ uzupe³nienie ocen tego samego konstruktu / wymiaru dokonanych przez obserwatora [1]. Korelacja miêdzy ocenami dokonanymi przez obserwatora a danymi samoopisowymi mo e byæ niewysoka i dosyæ zmienna, zale nie od stanu psychopatologicznego, tzn. nasilenia i rodzaju objawów. Czêsto nie jest jasne, co w³aœciwie odzwierciedlaj¹ samoopisowe oceny jakoœci ycia. Jeœli takiej skali u ywa siê w badaniu jako podstawowego kryterium oceny wyników leczenia, to w¹tpliwe jest, czy jest ona wystarczaj¹co czu³a, by wykryæ ró nice miêdzygrupowe dotycz¹ce dokonanych przez obserwatora zmian spowodowanych przez leczenie, zwa ywszy, e subiektywne oceny w ogóle wykazuj¹ wysok¹ wariancjê, a zw³aszcza subiektywne oceny jakoœci ycia. Podsumowuj¹c, z powodu mniej restrykcyjnej metodologii badania efektywnoœci nie s¹ w stanie falsyfikowaæ wyników starannie zaprojektowanych badañ fazy III, mog¹ byæ tylko Ÿród³em danych uzupe³niaj¹cych. Chocia poœwiêca siê im tak wiele uwagi, nie powinniœmy zacz¹æ w¹tpiæ we wczeœniejsze wyniki badañ fazy III dotycz¹ce leków przeciwpsychotycznych. Nale y nadal braæ pod uwagê ca³y wachlarz danych empirycznych i kierowaæ siê nimi w ramach podejœcia do leczenia opartego na dowodach naukowych [2]. PIŒMIENNICTWO 1. Moller HJ. Do effectiveness ( real world ) studies on antipsychotics tell us the real truth? Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2008; 258: Moller HJ, Maier W. Evidence based medicine in psychiatry. World J Biol Psychiatry (in press).

17 Czego dowiadujemy siê z pragmatycznych badañ leków psychotropowych? 123 Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): Poszukiwanie sensownej bazy dowodów empirycznych w psychiatrii The quest for a meaningful evidence base in psychiatry ROBIN EMSLEY, SUE HAWKRIDGE Department of Psychiatry, Faculty of Health Science, Stellenbosch University, Tygerberg 7505, Cape Town, Afryka Po³udniowa Podczas gdy reszta œrodowiska lekarskiego szybko i œmia- ³o wkroczy³a w erê medycyny opartej na dowodach naukowych, w psychiatrii pocz¹tkowo panowa³a niechêæ do pod¹ ania w œlady kolegów i d³ugo trwa³o, zanim przekonano siê do zasad tego podejœcia. Obecnie jednak coraz wiêcej psychiatrów entuzjastycznie odnosi siê do podejœcia opartego na dowodach naukowych i domaga siê dowodów dla wszelkich interwencji terapeutycznych. K³opot przy tym podejœciu polega na tym, e dane naukowe czêsto nie wskazuj¹ na jednoznaczny wynik, bywaj¹ niespójne, a nawet wzajemnie sprzeczne, co stwarza niebezpieczn¹ sytuacjê ci, którzy maj¹ w tym interes, mog¹ sobie dobieraæ dowody naukowe wed³ug potrzeb. Instytucje finansuj¹ce leczenie skwapliwie wy³apuj¹ badania, które nie wykaza³y wy szoœci nowszych farmaceutyków i na podstawie ich wyników przekonuj¹ do powrotu do (tañszych) leków przeciwpsychotycznych pierwszej generacji (PPG). Równoczeœnie zwolennicy nowszych leków pomijaj¹ te badania, wskazuj¹c na ich niedoci¹gniêcia metodologiczne, z natury obecne we wszystkich klinicznych badaniach lekowych. Poniewa symptomatologia psychiatryczna jest w du ej mierze subiektywna, gromadzenie dowodów naukowych przy u yciu obiektywnych metod pomiaru jest tym trudniejsze. Wprawdzie nast¹pi³ wiele obiecuj¹cy postêp i wzros³a nasza zdolnoœæ skutecznego leczenia wiêkszoœci zaburzeñ psychicznych, lecz w praktyce klinicznej nadal istniej¹ du e braki, a wyniki leczenia w œwiecie rzeczywistym czêsto s¹ niezadowalaj¹ce. Problem polega czêœciowo na zdefiniowaniu najlepszego sposobu postêpowania w praktyce na podstawie dostêpnych dowodów naukowych. Iloœæ danych naukowych publikowanych co miesi¹c w specjalistycznych czasopismach bywa osza³amiaj¹ca. Artyku³ Fleischackera i Goodwina w sam¹ porê przedstawia wnikliwe omówienie niektórych trudnoœci, jakie napotykaj¹ psychiatrzy próbuj¹c prze³o yæ wyniki badañ naukowych na najlepsz¹ praktykê. Tak wiêc, randomizowane badania kontrolowane [RCTs] kamieñ wêgielny medycyny opartej na dowodach naukowych s¹ obiektem ataków w psychiatrii, krytykuje siê je miêdzy innymi za to, e niedok³adnie odzwierciedlaj¹ warunki œwiata rzeczywistego [1]. Wysokie i rosn¹ce wskaÿniki odpowiedzi na placebo oraz przerywania leczenia w randomizowanych badaniach kontrolowanych sta³y siê nawracaj¹cym koszmarem statystyków, budz¹c powa ne w¹tpliwoœci co do trafnoœci wyników tych badañ. Próbuj¹c przeciwdzia³aæ owym wadom RCTs podejmuje siê tak zwane badania pragmatyczne, coraz czêœciej publikowane w literaturze. Chocia nosz¹ one kusz¹ce i wiele obiecuj¹ce nazwy skrótowe, takie, jak CATIE [2], CUtLASS [3], CAFE [4], EUFEST [5] i STAR*D [6], jednak istnieje obawa, e badania te jeszcze bardziej zam¹c¹ obraz. Okazuj¹ siê równie trudne do interpretacji i wywo³uj¹ wiele kontrowersji. Wydaje siê, e przeprowadzenie ka dego nowego badania generuje kolejn¹ grupê pytañ, na które nie ma odpowiedzi. Fleischacker i Goodwin opowiadaj¹ siê za utrzymaniem zarówno RCTs, jak i badañ pragmatycznych, przy czym te ostatnie powinno siê przeprowadzaæ na wczeœniejszym etapie opracowywania leku, zanim opinie na jego temat utrwal¹ siê. Dziêki po³¹czeniu zalet naukowo rygorystycznych RCTs i pragmatycznych badañ bli szych praktyce w œwiecie rzeczywistym mo emy mieæ nadziejê, e przybli ymy siê do ustalenia, jakie sposoby leczenia s¹ najlepsze dla naszych pacjentów. Chocia niew¹tpliwie ma to sens, samo w sobie mo e nie wystarczyæ, poniewa trudnoœæ polega nie tylko na uzyskaniu dowodów (danych empirycznych), ale tak e na ich interpretacji. Problem czêœciowo mo e polegaæ na tym, e mamy za du e oczekiwania wobec ka dej poszczególnej próby lekowej chocia badania te zwykle zaprojektowane s¹ tak, by dawa³y odpowiedÿ na jedno czy dwa pytania, mimo to czêsto próbujemy ekstrapolowaæ ich wyniki na inne zagadnienia i inne populacje pacjentów. Na przyk³ad, w programie CATIE stwierdzono, e perfenazyna, lek przeciwpsychotyczny pierwszej generacji (PPG), wykazuje zdumiewaj¹co dobre dzia³anie w porównaniu z lekami przeciwpsychotycznymi drugiej generacji. Uogólnienie tego wniosku na inne PPG, takie, jak haloperidol, jest jednak potencjalnie niebezpieczne. adne pojedyncze badanie kliniczne, czy to randomizowane kontrolowane, czy pragmatyczne, nie jest zaprojektowane tak, by mog³o daæ odpowiedÿ na wszystkie pytania lub stanowi³o podstawê do sformu³owania definitywnego standardu leczenia ka de badanie dodaje coœ nowego do podstaw naszej wiedzy (istniej¹cej bazy danych). Oznacza to, e dowody naukowe, na których opiera siê praktyka, to du e zbiory niekiedy niespójnych wiadomoœci. Klinicyœci musz¹ byæ w stanie wprowadziæ daj¹ce siê uzasadniæ wnioski z ka dego nowego elementu wiedzy w swej codziennej praktyce, zaœ trafna interpretacja i przek³ad bêd¹ wymaga³y podejœcia kumulatywnego na d³ug¹ metê, nie zaœ pochopnego i niekiedy oportunistycznego koncentrowania siê na ka dym nowym fragmencie pojawiaj¹cych siê danych. S¹dzimy jednak, e ostro noœæ w podchodzeniu do status quo nie wystarcza; musimy zrobiæ coœ wiêcej, aby wyeliminowaæ tendencyjnoœæ. Kwesti¹, któr¹ trzeba siê pilnie zaj¹æ, jest tendencyjnoœæ publikacji. Konsekwencje wybiórczego publikowania pozytywnych wyników badañ sta³y siê boleœnie jasne w kontrowersjach dotycz¹cych stosowania leków przeciwdepresyjnych i innych pokrewnych farmaceutyków u m³odzie y [7]. W ró nych niedawno ustanowionych rejestrach badañ klinicznych nale a³oby do³o yæ starañ, aby nie dopuœciæ do powtórzenia siê takiej mianowicie sytuacji, e przyjête i wdro one miêdzynarodowe standardy leczenia

18 124 FORUM oparto, jak siê wydaje nieœwiadomie, na niepe³nych danych. Wp³yw firm farmaceutycznych i produkuj¹cych sprzêt medyczny, które oskar a siê o nara anie na szwank uczciwoœci zawodowej œrodowiska medycznego, wymaga starannej kontroli [8, 9]. Jakoœæ danych klinicznych pochodz¹cych z RCTs mo na poprawiæ poprzez minimalizowanie zachêt do udzia³u w badaniach [zw³aszcza przy szybkiej rekrutacji do badañ], zapewnienie nieskazitelnej metodologii, oraz stosowanie odpowiednich miar wyników leczenia. Rygorystyczne szkolenie badaczy mo e zwiêkszyæ precyzjê zbieranych danych klinicznych. U ytecznoœæ badañ pragmatycznych mo na zwiêkszyæ uwzglêdniaj¹c szersze spektrum kontekstów klinicznych, w³¹czaj¹c populacje pacjentów z krajów rozwijaj¹cych siê oraz innych œrodowisk o niskich dochodach. Co byæ mo e najwa niejsze, klinicyœci bêd¹ musieli reprezentowaæ nie-dogmatyczne podejœcie, mieæ gruntown¹ wiedzê o wszystkich dowodach naukowych oraz zdrowy rozs¹dek kliniczny, nadal niezast¹piony. PIŒMIENNICTWO 1. Gilbody S, Wahlbeck K, Adams C. Ran- domized controlled trials in schizophrenia: a critical perspective on the literature. Acta Psychiatr Scand 2002; 105: Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med 2005; 353: Jones PB, Barnes TR, Davies L et al. Randomized controlled trial of the effect on Quality of Life of second- vs first-generation antipsychotic drugs in schizophrenia: Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS 1). Arch Gen Psychiatry 2006; 63: McEvoy JP, Lieberman JA, Perkins DO et al. Efficacy and tolerability of olanzapine, quetiapine, and risperidone in the treatment of early psychosis: a randomized, doubleblind 52-week comparison. Am J Psychiatry 2007; 164: Kahn RS, Fleischhacker WW, Boter H et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in firstepisode schizophrenia and schizophreniform disorder: an open randomised clinical trial. Lancet 2008; 371: Trivedi MH, Rush AJ, Wisniewski SR et al. Evaluation of outcomes with citalopram for depression using measurementbased care in STAR*D: implications for clinical practice. Am J Psychiatry 2006; 163: Hammad TA, Laughren T, Racoosin J. Suicidality in pediatric patients treated with antidepressant drugs. Arch Gen Psychiatry 2006; 63: DeAngelis CD, Fontanarosa PB. Impugning the integrity of medical science: the adverse effects of industry influence. JAMA 2008; 299: Fava GA. Financial conflicts of interest in psychiatry. World Psychiatry 2007; 6: Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): Rola badañ skutecznoœci i efektywnoœci A. John Rush Duke-NUS Graduate Medical School Singapore, Jalan Bukit Merah, Singapur Fleischacker i Goodwin zwracaj¹ uwagê na kilka istotnych kwestii dotycz¹cych roli badañ nad skutecznoœci¹ i efektywnoœci¹, w kontekœcie przegl¹du najnowszych du ych badañ pragmatycznych. Na pocz¹tku sugeruj¹, e gdyby badania skutecznoœci i efektywnoœci doprowadzi³y do rozbie nych wniosków, powinniœmy ufaæ badaniom skutecznoœci. Odnotowuj¹ równie, e wyniki badañ skutecznoœci, jeœli s¹ pozytywne, mog¹ odnosiæ siê do ograniczonej podgrupy pacjentów (tzn. do osób spe³niaj¹cych czêsto wyœrubowane kryteria kwalifikacji stosowane w badaniach skutecznoœci, lub leczonych w warunkach badawczych, czyli otrzymuj¹cych du e dawki leku). PóŸniej we wnioskach s¹ jednak bardziej ³askawi dla badañ efektywnoœci, powiadaj¹c, e s¹ one potrzebne i proponuj¹c nawet, by domagaæ siê badañ efektywnoœci zanim producent otrzyma zezwolenie i dany specyfik bêdzie w pe³ni dostêpny na rynku. Wiêc jak to jest? Czy badania efektywnoœci s¹ przydatne, czy nie? W pewnym stopniu zgadzam siê z nimi, ale nie do koñca. Uwa am, e nie ma dwojakiego rodzaju badañ (tzn. skutecznoœci w odró nieniu od efektywnoœci). Projektuje siê okreœlone plany badawcze, aby uzyskaæ odpowiedÿ na okreœlone pytania. Z ró nych pytañ wynikaj¹ ró ne plany badawcze. Z ró nych planów badawczych uzyskamy ró ne odpowiedzi, tak, jak byæ powinno, poniewa maj¹ odpowiedzieæ na ró ne pytania. Badania skutecznoœci (faza II III) projektuje siê z maksymaln¹ trafnoœci¹ wewnêtrzn¹, aby odpowiedzieæ na pytania w rodzaju: jaka jest skutecznoœæ, bezpieczeñstwo i tolerancja leczenia X w porównaniu z placebo, tzn. aby wyodrêbniæ kliniczny wp³yw samej tylko cz¹steczki chemicznej lub urz¹dzenia na pacjenta (czego wyrazem s¹ skutki uboczne) i na chorobê (czego wyrazem jest efekt terapeutyczny lub pogorszenie). Badania efektywnoœci obejmuj¹ mnóstwo ró nych planów badawczych, które maj¹ przynieœæ odpowiedÿ wiele ró nych pytañ. Ich specyfika, jak zauwa yli Fleischacker i Goodwin, polega na tym, e badana jest szersza populacja pacjentów, u ywa siê wiêkszej liczby klinicznie istotnych miar wyników leczenia, i prowadzi siê leczenie w warunkach zwyk³ych w odró nieniu od badawczych (co mo e, ale nie musi zwiêkszaæ liczbê osób utrzymuj¹cych siê w badaniu i wi¹ e siê z ryzykiem zani ania dawek leku). Kiedy jakieœ badanie skutecznoœci wyka e skutecznoœæ leku, ca³kiem prawdopodobne, e wielkoœæ tego efektu w praktyce bêdzie inna, zale nie od tego, kto jest leczony

19 Czego dowiadujemy siê z pragmatycznych badañ leków psychotropowych? 125 (tzn. jakiego rodzaju pacjenci) i jak jest leczony. W przypadku depresji, pacjentom z objawami lêkowymi leczenie mo e mniej pomagaæ [1] ni pacjentom z ni szym poziomem lêku, nawet wówczas, gdy leczeni s¹ tak samo. Faktycznie, jak pokaza³ program STAR*D, to, w jakim momencie wprowadza siê lek w szeregu kolejnych interwencji, bêdzie mia³o wp³yw na prawdopodobieñstwo remisji [2]. Zdecydowanie zgadzam siê z ich wnioskiem: e oba typy badañ s¹ u yteczne. Ka dy przyczynia siê do pog³êbienia naszej orientacji. aden schemat badawczy nie zapewnia jedynie s³usznej drogi do prawdy. Natomiast podstawowe pytanie brzmi: czy potencjalna metoda leczenia rzeczywiœcie dzia³a w niezbyt skomplikowanych przypadkach oraz jaki jest jej koszt lub jakie ryzyko (np. niekorzystnych zdarzeñ) dla pacjenta? Jeœli korzyœci przewa aj¹ nad skutkami negatywnymi (ocenionymi w badaniach skutecznoœci), to gdzie, jak i dla kogo zalecana jest dana metoda leczenia? Tymi ostatnimi pytaniami czêœciowo zajmuj¹ siê tak zwane badania efektywnoœci. Plany badawcze mog¹ byæ sta³e lub dopuszczaæ zmiennoœæ w zakresie charakteru i typu pacjentów (np. zaburzenia i choroby wspó³wystêpuj¹ce, inne równoczeœnie przyjmowane leki, itd.), procedur leczniczych (np. czêstoœæ wizyt, dobranie dawki leku tak, by uzyskaæ efekt terapeutyczny itd.) wówczas gdy dany lek stosowany jest w sekwencji innych metod leczenia (np. poziomy opornoœci na lek), itd. Ponadto badania efektywnoœci mog¹ zajmowaæ siê innymi praktycznymi zagadnieniami. Na przyk³ad, w STAR*D pacjenci mogli dokonywaæ wyboru spoœród ró nych strategii leczenia. Wielu wybra³o wspomaganie leczenia, podczas gdy inni zdecydowali siê na zmianê leku. Te ró ne sposoby postêpowania leczniczego (leczenie skojarzone lub zmiana leku) nie ró ni³y siê pod wzglêdem czêstoœci remisji jest to jasna odpowiedÿ na pytanie o porównanie skutecznoœci œrodków farmaceutycznych w obrêbie tej samej klasy, poza klas¹, czy o podwójnym dzia³aniu, na przyk³ad przy zmianie leku w drugim etapie leczenia. Nic dziwnego, e znacznie mniej liczna grupa pacjentów zdecydowa³a siê na równoczesne wspomaganie i zmianê leczenia. Pacjenci, u których w pierwszym etapie leczenia stwierdzono silne skutki uboczne i s³ab¹ skutecznoœæ leku, chcieli go zmieniæ, co jest logiczne. Ci, którzy odnieœli pewne korzyœci przy mo liwych do zniesienia skutkach ubocznych w pierwszym etapie, logicznie nie chcieli straciæ owych korzyœci i wobec tego wybrali wspomaganie leczenia. Najbardziej interesuj¹cy by³ nastêpuj¹cy wniosek z programu STAR*D: wiêkszy poziom opornoœci na lek mia³ du y wp³yw na wyniki leczenia, zarówno doraÿne, jak i w katamnezie. A zatem to, kiedy poda siê lek jest równie wa ne jak to, w jaki sposób ma on byæ stosowany i dla jakich pacjentów. Ten wynik badañ powinien mieæ wp³yw na schematy badawcze w dalszych badaniach skutecznoœci. W badaniach skutecznoœci mo na tylko oceniaæ skutecznoœæ w specyficznych warunkach. Jeœli badania efektywnoœci przynosz¹ odmienne wyniki, to logicznie rzecz bior¹c nie oznacza to, e dany lek nigdy nie bêdzie dzia³a³. Oznacza to raczej, e dany lek prawdopodobnie bêdzie dzia³a³ tylko w wybranych warunkach zdefiniowanych przez podgrupy pacjentów, metody leczenia, lub te na przyk³ad przez to, gdzie w sekwencji innych interwencji terapeutycznych dany lek zostanie zastosowany. PIŒMIENNICTWO 1. Fava M, Rush AJ, Alpert JE et al. Difference in treatment outcome in outpatients with anxious versus nonanxious depression: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2008; 165: Rush AJ, Trivedi MH, Wisnieski SR et al. Acute and longerterm outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2006; 163: Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): Funkcjonowanie spo³eczne i jakoœæ ycia jako miary efektywnoœci w leczeniu schizofrenii Social functioning and quality of life as measures of effectiveness in the treatment of schizophrenia JUN SOO KWON, JUNG-SEOK CHOI Department of Psychiatry, Seoul National University College of Medicine, 101 Daehak-no, Chongno-gu, Seul, Korea Z punktu widzenia praktyków opieki zdrowotnej najbardziej przydatne s¹ takie badania kliniczne, w których ocenia siê efektywnoœæ leku, tzn. okreœla siê, jak dobrze dzia³a dany lek w warunkach rzeczywistej praktyki klinicznej. Badania kliniczne, których celem jest okreœlenie efektywnoœci powinny pos³ugiwaæ siê wskaÿnikami wyników leczenia o najwiêkszej istotnoœci klinicznej dla praktyków, d¹ ¹c do jak najwiêkszej mo liwoœci uogólniania wyników i stawiaj¹c praktyczne pytania o ryzyko, korzyœci i koszty interwencji w rutynowej praktyce klinicznej [1]. Chcielibyœmy tu podkreœliæ znaczenie funkcjonowania spo³ecznego i jakoœci ycia [quality of life, QOL] jako zmiennych wyra- aj¹cych wyniki leczenia w badaniach klinicznych pacjentów ze schizofreni¹. Najnowsze badania wykaza³y, e atypowe leki przeciwpsychotyczne poprawiaj¹ QOL u pacjentów ze schizofreni¹

20 126 FORUM [2]. Jednak badania, w których uwzglêdniono QOL w ocenie d³ugoterminowej efektywnoœci, s¹ nieliczne i niespójne. Fleischacker i Goodwin podsumowuj¹ wyniki badania kosztów i u ytecznoœci najnowszych leków przeciwpsychotycznych w schizofrenii w programie CUtLASS [3], w którym stosowano Skalê Jakoœci ycia [4] jako podstawow¹ miarê wyników leczenia przy ocenie jego efektywnoœci. W programie CUtLASS nie stwierdzono, aby leki przeciwpsychotyczne pierwszej generacji by³y gorsze od przeciwpsychotycznych leków drugiej generacji innych ni klozapina. Podobnie, Rosenheck i in. [5] podaj¹, e w randomizowanym badaniu klinicznym metod¹ podwójnie œlepej próby miary efektywnoœci nie wykaza³y wy szoœci olanzapiny w porównaniu z haloperidolem w zakresie ogólnej QOL. Natomiast naturalistyczne badanie obserwacyjne pacjentów ze schizofreni¹ objêtych zwyk³¹ opiek¹ pokaza³o, e leczenie ziprasidonem doprowadzi³o do podwy szenia zadowolenia z ogólnej aktywnoœci, mierzonego za pomoc¹ Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire [6]. Mierz¹c QOL u pacjentów przyjmuj¹cych leki przeciwpsychotyczne trzeba pamiêtaæ, e na wyniki pomiaru QOL mo e wp³ywaæ wiele ró nych czynników, m.in. skutki uboczne i dzienna dawka leku przeciwpsychotycznego, objawy depresyjne i negatywne, czas trwania leczenia, oraz subiektywna tolerancja leku. W naturalistycznym badaniu porównawczym Ritsner i in. [7] nie znaleÿli istotnych ró nic pod wzglêdem ogólnej QOL miêdzy pacjentami przyjmuj¹cymi typowe lub atypowe leki przeciwpsychotyczne. Po uwzglêdnieniu dawki dziennej, czasu trwania leczenia oraz subiektywnej tolerancji leku wskaÿniki QOL wykaza³y jednak wy szoœæ atypowych leków przeciwpsychotycznych (olanzapiny i risperidonu) nad lekami typowymi. W niektórych randomizowanych badaniach kontrolowanych leków przeciwpsychotycznych pos³ugiwano siê jak¹œ skal¹ funkcjonowania spo³ecznego jako miar¹ wyników leczenia, np. Social and Occupational Functioning Assessment Scale [9], Medical Outcomes Study Short-Form 36 Health Survey [10], lub skal¹ Personal and Social Performance [PSP] [11]. Badania te dotyczy³y jednak g³ownie interwencji krótkoterminowych, co ogranicza ich zdolnoœæ do wykrywania znacz¹cych zmian w funkcjonowaniu spo- ³ecznym pacjentów. Podejmujemy obecnie w Korei randomizowane, kontrolowane, otwarte badanie kliniczne w celu oceny poprawy w zakresie funkcjonowania spo³ecznego pacjentów ze schizofreni¹ lub zaburzeniami schizoafektywnymi. W badaniu tym porównujemy risperidon o przed³u- onym dzia³aniu w iniekcji z przyjmowanym doustnie. Przy u yciu modelu hybrydowego bêdziemy oceniali zarówno skutecznoœæ, jak i efektywnoœæ tych leków po roku leczenia. Podstawowymi miarami wyników leczenia w tym badaniu s¹ PSP oraz Social Functioning Scale. Skale do oceny funkcjonowania spo³ecznego i QOL w badaniach klinicznych musz¹ byæ odpowiednio dobrane dla badanej populacji i rodzaju zaburzenia, powinny tak e mierzyæ kilka wymiarów funkcjonowania spo³ecznego i QOL. Co wiêcej, musimy opracowaæ skale do pomiaru funkcjonowania niezale nie od objawów, skale, które wychwytywa³yby zmiany zachodz¹ce w trakcie choroby. PIŒMIENNICTWO 1. Tunis SR, Stryer DB, Clancy CM. Practical clinical trials: increasing the value of clinical research for decision making in clinical and healthy policy. JAMA 2003; 290: Montes JM, Ciudad A, Gascon J et al. Safety, effectiveness, and quality of life of olanzapine in first-episode schizophrenia: a naturalistic study. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2003; 27: Jones PB, Barnes TR, Davies L et al. Randomized controlled trial of the effect on quality of life of second- vs first-generation antipsychotic drugs in schizophrenia: Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS 1). Arch Gen Psychiatry 2006; 63: Heinrichs DW, Hanlon TE, Carpenter WT. The Quality of Life Scale: an instrument for rating the schizophrenic deficit syndrome. Schizophr Bull 1984; 10: Rosenheck RR, Perlick D, Bingham S et al. Effectiveness and cost of olanzapine and haloperidol in the treatment of schizophrenia: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290: Endicott J, Nee J, Harrison W et al. Quality of life enjoyment and satisfaction questionnaire: a new measure. Psychopharmacol Bull 1993;29: Ritsner M, Gibel A, Perelroyzen G et al. Quality of life outcomes of risperidone, olanzapine, and typical antipsychotics among schizophrenia patients treated in routine clinical practice: a naturalistic comparative study. J Clin Psychopharmacol 2004; 24: Merlo MC, Hofer H, Gekle W et al. Risperidone, 2 mg/day vs. 4 mg/day, in first-episode, acutely psychotic patients: treatment efficacy and effects on fine motor functioning. J Clin Psychiatry 2002; 63: Mortimer A, Martin S, Loo H et al. A double- blind, randomized comparative trial of amisulpride versus olanzapine for 6 months in the treatment of schizophrenia. Int Clin Psychopharmacol 2004; 19: Strakowski SM, Johnson JL, Delbello MP et al. Quality of life during treatment with haloperidol or olanzapine in the year following a first psychotic episode. Schizophr Res 2005; 78: Kane J, Canas F, Kramer M et al. Treatment of schizophrenia with paliperidone extended- release tablets: a 6-week placebocontrolled trial. Schizophr Res 2007; 90:

Pragmatyczne badania III fazy w procesie decyzyjnym projekt GET REAL. Mateusz Nikodem

Pragmatyczne badania III fazy w procesie decyzyjnym projekt GET REAL. Mateusz Nikodem Pragmatyczne badania III fazy w procesie decyzyjnym projekt GET REAL Mateusz Nikodem > WP 2 To provide different possible options of designs for preauthorization studies to assess Relative Effectiveness

Bardziej szczegółowo

2004 r. w Sydney odbywa³ siê Kongres Psychiatrii Biologicznej. Zgromadzi³

2004 r. w Sydney odbywa³ siê Kongres Psychiatrii Biologicznej. Zgromadzi³ Dr n. med. Maciej Matuszczyk Katedra i Klinika Psychiatrii i Psychoterapii Œl¹skiej Akademii Medycznej Kierownik Katedry i Kliniki: Prof. dr hab. n. med. Irena Krupka-Matuszczyk 1 Wlutym 2004 r. w Sydney

Bardziej szczegółowo

jest zbudowany i które są niezbędne do jego prawidłowej (fizjologicznej pracy) a taką zapewniają mu zgodnie z badaniami nnkt EPA+DHA omega-3.

jest zbudowany i które są niezbędne do jego prawidłowej (fizjologicznej pracy) a taką zapewniają mu zgodnie z badaniami nnkt EPA+DHA omega-3. Opis publikacji Tomasz Pawełczyk, Marta Grancow-Grabka, Magdalena Kotlicka-Antczak, Elżbieta Trafalska, Agnieszka Pawełczyk. A randomized controlled study of the efficacy of six-month supplementation with

Bardziej szczegółowo

EBM w farmakoterapii

EBM w farmakoterapii EBM w farmakoterapii Dr Przemysław Niewiński Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej AM we Wrocławiu Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej AM Wrocław EBM Evidence Based Medicine (EBM) "praktyka medyczna

Bardziej szczegółowo

Warsztaty Ocena wiarygodności badania z randomizacją

Warsztaty Ocena wiarygodności badania z randomizacją Warsztaty Ocena wiarygodności badania z randomizacją Ocena wiarygodności badania z randomizacją Każda grupa Wspólnie omawia odpowiedź na zadane pytanie Wybiera przedstawiciela, który w imieniu grupy przedstawia

Bardziej szczegółowo

ukasz Sienkiewicz* Zarz¹dzanie kompetencjami pracowników w Polsce w œwietle badañ

ukasz Sienkiewicz* Zarz¹dzanie kompetencjami pracowników w Polsce w œwietle badañ Komunikaty 97 ukasz Sienkiewicz* Zarz¹dzanie kompetencjami pracowników w Polsce w œwietle badañ W organizacjach dzia³aj¹cych na rynku polskim w ostatnim czasie znacz¹co wzrasta zainteresowanie koncepcj¹

Bardziej szczegółowo

* Rejestr epidemiologiczny: przeprowadzenie i opracowanie wyników sponsorowane przez firmę Sanofi- Aventis-Polska. Nr badania: DPKIN_L_01684

* Rejestr epidemiologiczny: przeprowadzenie i opracowanie wyników sponsorowane przez firmę Sanofi- Aventis-Polska. Nr badania: DPKIN_L_01684 1 Współwystępowanie zaburzeń osobowości, zaburzeń lękowych i uzależnień z zaburzeniami nastroju w populacji polskiej analiza wyników rejestru epidemiologicznego. Część II: Ocena metod leczenia pacjentów

Bardziej szczegółowo

SPIS TREŒCI. (Niniejszy MSRF stosuje siê przy badaniu sprawozdañ finansowych sporz¹dzonych za okresy rozpoczynaj¹ce siê 15 grudnia 2009 r. i póÿniej.

SPIS TREŒCI. (Niniejszy MSRF stosuje siê przy badaniu sprawozdañ finansowych sporz¹dzonych za okresy rozpoczynaj¹ce siê 15 grudnia 2009 r. i póÿniej. MIÊDZYNARODOWY STANDARD REWIZJI FINANSOWEJ 805 BADANIE POJEDYNCZYCH SPRAWOZDAÑ FINANSOWYCH ORAZ OKREŒLONYCH ELEMENTÓW, KONT LUB POZYCJI SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO UWAGI SZCZEGÓLNE (Niniejszy MSRF stosuje

Bardziej szczegółowo

Rozdzia³ 1 ROZPOZNANIE

Rozdzia³ 1 ROZPOZNANIE Rozdzia³ 1 ROZPOZNANIE Dolegliwoœci i objawy Co siê ze mn¹ dzieje? Co mo e wskazywaæ na problem z tarczyc¹? Prawdê mówi¹c, trudno to jednoznacznie stwierdziæ. Niektórzy pacjenci czuj¹ siê zmêczeni i przygnêbieni,

Bardziej szczegółowo

Risperidon w leczeniu epizodu manii oraz profilaktyce nawrotu.

Risperidon w leczeniu epizodu manii oraz profilaktyce nawrotu. Risperidon w leczeniu epizodu manii oraz profilaktyce nawrotu. Omówienie artykułu: "Risperidon in acute and continuation treatment of mania." Yatham L. N. i wsp. RIS-CAN Study Group. International Clinical

Bardziej szczegółowo

Psychoterapia w zaburzeniach afektywnych

Psychoterapia w zaburzeniach afektywnych FARMAKOTERAPIA W PSYCHIATRII I NEUROLOGII, 2004, l, 125-129 Ewa Habrat-Praglowska Aneks 4 Psychoterapia w zaburzeniach afektywnych II Klinika Psychiatryczna Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Bardziej szczegółowo

SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 13. Rozdzia³ 1

SPIS TREŒCI. Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego... 13. Rozdzia³ 1 SPIS TREŒCI Przedmowa przewodnicz¹cego Rady Naukowej Czasopisma Aptekarskiego........................... 13 Rozdzia³ 1 NADCIŒNIENIE TÊTNICZE JAKO PROBLEM ZDROWOTNY prof. dr hab. n. farm. S³awomir Lipski,

Bardziej szczegółowo

MIÊDZYNARODOWY STANDARD REWIZJI FINANSOWEJ 530 BADANIE WYRYWKOWE (PRÓBKOWANIE) SPIS TREŒCI

MIÊDZYNARODOWY STANDARD REWIZJI FINANSOWEJ 530 BADANIE WYRYWKOWE (PRÓBKOWANIE) SPIS TREŒCI MIÊDZYNARODOWY STANDARD REWIZJI FINANSOWEJ 530 BADANIE WYRYWKOWE (PRÓBKOWANIE) (Stosuje siê przy badaniu sprawozdañ finansowych sporz¹dzonych za okresy rozpoczynaj¹ce siê 15 grudnia 2009 r. i póÿniej)

Bardziej szczegółowo

Sesja inauguracyjna Przewodniczący: prof. dr hab. n. med. Marek Masiak

Sesja inauguracyjna Przewodniczący: prof. dr hab. n. med. Marek Masiak Program XVI Lubelskich Spotkań Naukowych Czwartek Sala A Sala B Sala C 10.05.2012 15.00 16.30 Sesja inauguracyjna Przewodniczący: Marek Masiak Eva Czeskova (Brno, Czechy): Compliance in schizophrenia Marek

Bardziej szczegółowo

Badania obserwacyjne w ocenie bezpieczeństwa leków This gentle murmur it could be stings of remorse

Badania obserwacyjne w ocenie bezpieczeństwa leków This gentle murmur it could be stings of remorse Badania obserwacyjne w ocenie bezpieczeństwa leków This gentle murmur it could be stings of remorse Magdalena Władysiuk 1. Pharmacovigilance: Co to jest pharmacovigilance? Podstawowe założenia systemu

Bardziej szczegółowo

Odrębność pregabaliny w farmakoterapii wybranych zaburzeń psychicznych

Odrębność pregabaliny w farmakoterapii wybranych zaburzeń psychicznych Odrębność pregabaliny w farmakoterapii wybranych zaburzeń psychicznych Wiesław Jerzy Cubała Klinika Psychiatrii Dorosłych GUMed SAPL.GPGAZ.16.06.0727 Katowice 2016 Plan prezentacji Pregabalina zaburzenie

Bardziej szczegółowo

Dlaczego potrzebne było badanie?

Dlaczego potrzebne było badanie? Badanie mające na celu zbadanie czy lek BI 409306 polepsza sprawność umysłową u osób z łagodną postacią choroby Alzheimera oraz trudności z funkcjonowaniem psychicznym Jest to podsumowanie badania klinicznego

Bardziej szczegółowo

MIÊDZYNARODOWY STANDARD REWIZJI FINANSOWEJ 520 PROCEDURY ANALITYCZNE SPIS TREŒCI

MIÊDZYNARODOWY STANDARD REWIZJI FINANSOWEJ 520 PROCEDURY ANALITYCZNE SPIS TREŒCI MIÊDZYNARODOWY STANDARD REWIZJI FINANSOWEJ 520 PROCEDURY ANALITYCZNE (Stosuje siê przy badaniu sprawozdañ finansowych sporz¹dzonych za okresy rozpoczynaj¹ce siê 15 grudnia 2009 r. i póÿniej) Wprowadzenie

Bardziej szczegółowo

Nowe standardy AP A leczenia w schizofrenii

Nowe standardy AP A leczenia w schizofrenii FARMAKOTERAPIA W PSYCHIATRII I NEUROLOGII, 99, 3, 5~ Małgorzata Rzewuska Nowe standardy AP A leczenia w schizofrenii Samodzielna Pracownia Farmakoterapii Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Bardziej szczegółowo

Jolanta Rajewska, Janusz Rybakowski, Andrzej Rajewski

Jolanta Rajewska, Janusz Rybakowski, Andrzej Rajewski FARMAKOTERAPIA W PSYCIDATRII I NEUROLOOll, 98, 2, 82-87 Jolanta Rajewska, Janusz Rybakowski, Andrzej Rajewski WPŁYW IMIPRAMINY, DOKSEPlNY I MIANSERYNY NA UKŁAD KRĄŻENIA U CHORYCH NA DEPRESJĘ W STARSZYM

Bardziej szczegółowo

Materiały edukacyjne. Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego

Materiały edukacyjne. Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego Materiały edukacyjne Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego Klasyfikacja ciśnienia tętniczego (mmhg) (wg. ESH/ESC )

Bardziej szczegółowo

ANEKS III ZMIANY W CHARAKTERYSTYKACH PRODUKTÓW LECZNICZYCH I ULOTCE DLA PACJENTA

ANEKS III ZMIANY W CHARAKTERYSTYKACH PRODUKTÓW LECZNICZYCH I ULOTCE DLA PACJENTA ANEKS III ZMIANY W CHARAKTERYSTYKACH PRODUKTÓW LECZNICZYCH I ULOTCE DLA PACJENTA Poprawki do CHPL oraz ulotki dla pacjenta są ważne od momentu zatwierdzenia Decyzji Komisji. Po zatwierdzeniu Decyzji Komisji,

Bardziej szczegółowo

Skale i wskaźniki jakości leczenia w OIT

Skale i wskaźniki jakości leczenia w OIT Skale i wskaźniki jakości leczenia w OIT Katarzyna Rutkowska Szpital Kliniczny Nr 1 w Zabrzu Wyniki leczenia (clinical outcome) śmiertelność (survival) sprawność funkcjonowania (functional outcome) jakość

Bardziej szczegółowo

Atypowe leki przeciwpsychotyczne w leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej

Atypowe leki przeciwpsychotyczne w leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej Psychiatria PRACA POGLĄDOWA tom 1, nr 1, 1 8 Copyright 2004 Via Medica ISSN 1732 9841 Barbara Sęp-Kowalikowa 1, Monika Czucha 2 1 Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych Akademii Medycznej w

Bardziej szczegółowo

Obserwacja nasilenia objawów negatywnych u pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii leczonych neuroleptykiem atypowym

Obserwacja nasilenia objawów negatywnych u pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii leczonych neuroleptykiem atypowym Obserwacja nasilenia objawów negatywnych u pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii leczonych neuroleptykiem atypowym Severity of negative symptoms in schizophrenic patients treated with atypical neuroleptic

Bardziej szczegółowo

VII ZACHODNIOPOMORSKIE DNI PSYCHIATRYCZNE

VII ZACHODNIOPOMORSKIE DNI PSYCHIATRYCZNE VII ZACHODNIOPOMORSKIE DNI PSYCHIATRYCZNE POSZUKIWANIA NOWYCH LEKÓW I METOD TERAPII W PSYCHIATRII 27-28.05.2011 Hotel Amber Baltic ul. Promenada Gwiazd 1 72-500 Międzyzdroje POLSKIE TOWARZYSTWO PSYCHIATRYCZNE

Bardziej szczegółowo

Bogdan Nogalski*, Anna Wójcik-Karpacz** Sposoby motywowania pracowników ma³ych i œrednich przedsiêbiorstw

Bogdan Nogalski*, Anna Wójcik-Karpacz** Sposoby motywowania pracowników ma³ych i œrednich przedsiêbiorstw Bogdan Nogalski*, Anna Wójcik-Karpacz** Sposoby motywowania pracowników ma³ych i œrednich przedsiêbiorstw Artyku³ zawiera rozwa ania zwi¹zane ze sposobami motywowania pracowników w sektorze MŒP. Autorzy

Bardziej szczegółowo

Wpływ długoterminowego, 12-miesięcznego leczenia olanzapiną na poziom funkcjonowania psychospołecznego chorych na schizofrenię

Wpływ długoterminowego, 12-miesięcznego leczenia olanzapiną na poziom funkcjonowania psychospołecznego chorych na schizofrenię Psychiatria ARTYKUŁ ORYGINALNY tom 6, nr 1, 1 8 Copyright 2009 Via Medica ISSN 1732 9841 Bartosz Łoza, Paweł Bednarski, Joanna Grzesiewska, Maja Polikowska, Anna Mosiołek, Iwona Patejuk-Mazurek, Rafał

Bardziej szczegółowo

ANEKS II WNIOSKI NAUKOWE I PODSTAWY DO ZMIANY CHARAKTERYSTYK PRODUKTU LECZNICZEGO I ULOTEK DLA PACJENTA PRZEDSTAWIONE PRZEZ EUROPEJSKĄ AGENCJĘ LEKÓW

ANEKS II WNIOSKI NAUKOWE I PODSTAWY DO ZMIANY CHARAKTERYSTYK PRODUKTU LECZNICZEGO I ULOTEK DLA PACJENTA PRZEDSTAWIONE PRZEZ EUROPEJSKĄ AGENCJĘ LEKÓW ANEKS II WNIOSKI NAUKOWE I PODSTAWY DO ZMIANY CHARAKTERYSTYK PRODUKTU LECZNICZEGO I ULOTEK DLA PACJENTA PRZEDSTAWIONE PRZEZ EUROPEJSKĄ AGENCJĘ LEKÓW 108 WNIOSKI NAUKOWE OGÓLNE PODSUMOWANIE OCENY NAUKOWEJ

Bardziej szczegółowo

3 Zespół czerwonego ucha opis, diagnostyka i leczenie Antoni Prusiński. 4 Zawroty głowy w aspekcie medycyny ratunkowej Antoni Prusiński

3 Zespół czerwonego ucha opis, diagnostyka i leczenie Antoni Prusiński. 4 Zawroty głowy w aspekcie medycyny ratunkowej Antoni Prusiński VERTIGOPROFIL VOL. 3/Nr 3(11)/2009 Redaktor naczelny: Prof. dr hab. n. med. Antoni Prusiński Zastępca redaktora naczelnego: Dr n. med. Tomasz Berkowicz 2 XXXVI Międzynarodowy Kongres Towarzystwa Neurootologicznego

Bardziej szczegółowo

Przeszczepienie nerek Najczêœciej zadawane pytania

Przeszczepienie nerek Najczêœciej zadawane pytania Przeszczepienie nerek Najczêœciej zadawane pytania Witamy w naszej Stacji Dializ Dlaczego potrzebujê przeszczepienia nerki? Kiedy nerki przestaj¹ funkcjonowaæ istniej¹ trzy dostêpne metody leczenia: Hemodializa

Bardziej szczegółowo

, Warszawa

, Warszawa Kierunki rozwoju nowych leków w pediatrii z perspektywy Komitetu Pediatrycznego EMA. Wpływ Rozporządzenia Pediatrycznego na pediatryczne badania kliniczne w Europie Marek Migdał, Klinika Anestezjologii

Bardziej szczegółowo

WYKŁAD 2: PSYCHOLOGIA POZNAWCZA JAKO NAUKA EKSPERYMENTALNA

WYKŁAD 2: PSYCHOLOGIA POZNAWCZA JAKO NAUKA EKSPERYMENTALNA WYKŁAD 2: PSYCHOLOGIA POZNAWCZA JAKO NAUKA EKSPERYMENTALNA Psychologia poznawcza dr Mateusz Hohol METODA NAUKOWA (1) problem badawczy (2) hipoteza (4) analiza danych (3) eksperyment (5) wniosek: potwierzenie

Bardziej szczegółowo

Leki normotymiczne w różnych postaciach choroby afektywnej dwubiegunowej

Leki normotymiczne w różnych postaciach choroby afektywnej dwubiegunowej Psychiatria PRACA POGLĄDOWA tom 4, nr 1, 1 7 Copyright 2007 Via Medica ISSN 1732 9841 Janusz Rybakowski Klinika Psychiatrii Dorosłych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu Leki normotymiczne w różnych postaciach

Bardziej szczegółowo

Dlaczego potrzebne było badanie?

Dlaczego potrzebne było badanie? Badanie mające na celu zbadanie czy lek BI 409306 polepsza sprawność umysłową u osób z chorobą Alzheimera we wczesnym stadium Jest to podsumowanie badania klinicznego przeprowadzonego z udziałem pacjentów

Bardziej szczegółowo

Rozprawa na stopień naukowy doktora nauk medycznych w zakresie medycyny

Rozprawa na stopień naukowy doktora nauk medycznych w zakresie medycyny Lek. Maciej Jesionowski Efektywność stosowania budezonidu MMX u pacjentów z aktywną postacią łagodnego do umiarkowanego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego w populacji polskiej. Rozprawa na stopień

Bardziej szczegółowo

LECZENIE BÓLU OPARZENIOWEGO U DZIECI

LECZENIE BÓLU OPARZENIOWEGO U DZIECI LECZENIE BÓLU OPARZENIOWEGO U DZIECI Krzysztof Kobylarz, Iwona Szlachta-Jezioro, Ma³gorzata Maciejowska-Sata³a 15 Ból jest sta³ym objawem choroby oparzeniowej. Leczenie go u dzieci jest zadaniem niezwykle

Bardziej szczegółowo

Losy pacjentów po wypisie z OIT Piotr Knapik

Losy pacjentów po wypisie z OIT Piotr Knapik Losy pacjentów po wypisie z OIT Piotr Knapik Oddział Kliniczny Kardioanestezji i Intensywnej Terapii Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu Jaki sens ma to co robimy? Warto wiedzieć co się dzieje z naszymi

Bardziej szczegółowo

Polskie Forum Psychologiczne, 2013, tom 18, numer 4, s. 441-456

Polskie Forum Psychologiczne, 2013, tom 18, numer 4, s. 441-456 Polskie Forum Psychologiczne, 2013, tom 18, numer 4, s. 441-456 Anna Ratajska 1 2 1 1 Instytut Psychologii, Uniwersytet Kazimierza Wielkiego Institute of Psychology, Kazimierz Wielki University in Bydgoszcz

Bardziej szczegółowo

Podstawowe zasady leczenia zaburzeń psychicznych

Podstawowe zasady leczenia zaburzeń psychicznych Podstawowe zasady leczenia zaburzeń psychicznych Instytucjonalizacja i wykluczenia. i zapomnienie Metody leczenia 1. Biologiczne - farmakologiczne - niefarmakologiczne - neurochirurgiczne 2. Psychologiczne

Bardziej szczegółowo

Depresja a uzależnienia. Maciej Plichtowski Specjalista psychiatra Specjalista psychoterapii uzależnień

Depresja a uzależnienia. Maciej Plichtowski Specjalista psychiatra Specjalista psychoterapii uzależnień Depresja a uzależnienia Maciej Plichtowski Specjalista psychiatra Specjalista psychoterapii uzależnień Alkoholizm w chorobach afektywnych Badania NIMH* (1990) (uzależnienie + nadużywanie) Badania II Kliniki

Bardziej szczegółowo

Psychiatr. Pol. 2018; 52(6):

Psychiatr. Pol. 2018; 52(6): Psychiatr. Pol. 2018; 52(6): 1127 1132 PL ISSN 0033-2674 (PRINT), ISSN 2391-5854 (ONLINE) www.psychiatriapolska.pl DOI: https://doi.org/10.12740/pp/99972 List do Redakcji. Zalecenia Konsultanta Krajowego

Bardziej szczegółowo

JANUSZ RYBAKOWSKI, JAN JARACZ

JANUSZ RYBAKOWSKI, JAN JARACZ 1 Praca poglądowa Review JANUSZ RYBAKOWSKI, JAN JARACZ Terapia skojarzona lekami normotymicznymi w chorobie afektywnej dwubiegunowej Combination treatment with mood-stabilizing drugs in bipolar affective

Bardziej szczegółowo

WYROK z dnia 7 wrzeœnia 2011 r. III AUa 345/11

WYROK z dnia 7 wrzeœnia 2011 r. III AUa 345/11 WYROK z dnia 7 wrzeœnia 2011 r. III AUa 345/11 Sk³ad orzekaj¹cy:ssa Maria Sa³añska-Szumakowicz (przewodnicz¹cy) SSA Daria Stanek (sprawozdawca) SSA Gra yna Czy ak Teza Podanie przez p³atnika sk³adek, o

Bardziej szczegółowo

SPIS TREŒCI. (Niniejszy MSRF stosuje siê przy badaniu sprawozdañ finansowych sporz¹dzonych za okresy rozpoczynaj¹ce siê 15 grudnia 2009 r. i póÿniej.

SPIS TREŒCI. (Niniejszy MSRF stosuje siê przy badaniu sprawozdañ finansowych sporz¹dzonych za okresy rozpoczynaj¹ce siê 15 grudnia 2009 r. i póÿniej. MIÊDZYNARODOWY STANDARD REWIZJI FINANSOWEJ 800 BADANIE SPRAWOZDAÑ FINANSOWYCH SPORZ DZONYCH ZGODNIE Z RAMOWYMI ZA O ENIAMI SPECJALNEGO PRZEZNACZENIA UWAGI SZCZEGÓLNE (Niniejszy MSRF stosuje siê przy badaniu

Bardziej szczegółowo

Etyka finansowania leczenia chorób rzadkich onkologicznych

Etyka finansowania leczenia chorób rzadkich onkologicznych Etyka finansowania leczenia chorób rzadkich onkologicznych Piotr Fiedor VI Letnia Akademia Onkologiczna dla Dziennikarzy Opracowano na podstawie źródeł udostępnionych w systemie informacji publicznej 11.08.2016

Bardziej szczegółowo

Zespó³ Dandy-Walkera bez tajemnic

Zespó³ Dandy-Walkera bez tajemnic Zespó³ Dandy-Walkera bez tajemnic www.fundacja.dandy-walker.org.pl Fundacja chorych na zespó³ Dandy-Walkera 64-100 Leszno ul. Bu³garska 5/10 tel./fax +48 65 520 02 33 mob. +48 662 015 362 fundacja@dandy-walker.org.pl

Bardziej szczegółowo

Śmiertelność przypisana w tys; całość Ezzatti M. Lancet 2002; 360: 1347

Śmiertelność przypisana w tys; całość Ezzatti M. Lancet 2002; 360: 1347 Nadciśnienie tętnicze Prewencja i leczenie Prof. dr hab. med. Danuta Czarnecka I Klinika Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego Uniwersytet Jagielloński, Kraków Warszawa.07.04.2013

Bardziej szczegółowo

Pielęgniarstwo Pierwszego stopnia Praktyczny. Znajomość zagadnień z zakresu anatomii, fizjologii, psychologii, farmakologii.

Pielęgniarstwo Pierwszego stopnia Praktyczny. Znajomość zagadnień z zakresu anatomii, fizjologii, psychologii, farmakologii. Nazwa jednostki prowadzącej kierunek: Nazwa kierunku: Poziom kształcenia: Profil kształcenia: Moduły wprowadzające/wymagania wstępne: Nazwa modułu / przedmiotu (przedmiot lub grupa przedmiotów) Osoby prowadzące:

Bardziej szczegółowo

Czynniki ryzyka zaburzeń związanych z używaniem alkoholu u kobiet

Czynniki ryzyka zaburzeń związanych z używaniem alkoholu u kobiet Czynniki ryzyka zaburzeń związanych z używaniem alkoholu u kobiet Risk factors of alcohol use disorders in females Monika Olejniczak Wiadomości Psychiatryczne; 15(2): 76 85 Klinika Psychiatrii Dzieci i

Bardziej szczegółowo

Skojarzone leczenie depresji lekami przeciwdepresyjnymi i pindololem - otwarte badanie skuteczności 14 dniowej terapii

Skojarzone leczenie depresji lekami przeciwdepresyjnymi i pindololem - otwarte badanie skuteczności 14 dniowej terapii FARMAKOTERAPIA W PSYCHIATRII I NEUROLOGII, 2001, 3, 285-290 Stanisław Pużyński, Łukasz Święcicki, Iwona Koszewska, Antoni Kalinowski, Sławomir Fornal, Dorota Grądzka, Dorota Bzinkowska, Magdalena Namysłowska

Bardziej szczegółowo

Psychologia zeznañ œwiadków. (w æwiczeniach)

Psychologia zeznañ œwiadków. (w æwiczeniach) Psychologia zeznañ œwiadków (w æwiczeniach) NR 105 Psychologia zeznañ œwiadków (w æwiczeniach) Redakcja naukowa Jan M. Stanik, Wydawnictwo Uniwersytetu Œl¹skiego Katowice 2009 Redaktor serii: Psychologia

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY KONKURS NA NAJLEPSZE STUDENCKIE KOŁO NAUKOWE ZRZESZONE 1. NAZWA KOŁA: KOŁO NAUKOWE CHORÓB AFEKTYWNYCH 2.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY KONKURS NA NAJLEPSZE STUDENCKIE KOŁO NAUKOWE ZRZESZONE 1. NAZWA KOŁA: KOŁO NAUKOWE CHORÓB AFEKTYWNYCH 2. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY KONKURS NA NAJLEPSZE STUDENCKIE KOŁO NAUKOWE ZRZESZONE W STUDENCKIM TOWARZYSTWIE NAUKOWYM UJ CM 1. NAZWA KOŁA: KOŁO NAUKOWE CHORÓB AFEKTYWNYCH 2. WYDZIAŁ: LEKARSKI 3. JEDNOSTKA:

Bardziej szczegółowo

ZAANGAŻOWANIE W PRZEBIEG LECZENIA U CHORYCH ZE SCHIZOFRENIĄ PODDANYCH TERAPII PRZECIWPSYCHOTYCZNEJ

ZAANGAŻOWANIE W PRZEBIEG LECZENIA U CHORYCH ZE SCHIZOFRENIĄ PODDANYCH TERAPII PRZECIWPSYCHOTYCZNEJ ZAANGAŻOWANIE W PRZEBIEG LECZENIA U CHORYCH ZE SCHIZOFRENIĄ PODDANYCH TERAPII PRZECIWPSYCHOTYCZNEJ Raport z Programu Edukacyjno-Badawczego Październik 2017 Założenia programu Małe zaangażowanie w przebieg

Bardziej szczegółowo

Wstęp ARTYKUŁ REDAKCYJNY / LEADING ARTICLE

Wstęp ARTYKUŁ REDAKCYJNY / LEADING ARTICLE Dzieciństwo w cieniu schizofrenii przegląd literatury na temat możliwych form pomocy i wsparcia dzieci z rodzin, gdzie jeden z rodziców dotknięty jest schizofrenią Childhood in the shadow of schizophrenia

Bardziej szczegółowo

Analiza danych ilościowych i jakościowych

Analiza danych ilościowych i jakościowych Wydział Matematyki, Informatyki i Mechaniki Uniwersytetu Warszawskiego 8 kwietnia 2010 Plan prezentacji 1 Zbiory danych do analiz 2 3 4 5 6 Implementacja w R Badanie depresji Depression trial data Porównanie

Bardziej szczegółowo

Program badania opinii pacjentów schizofrenicznych leczonych przeciwpsychotycznie

Program badania opinii pacjentów schizofrenicznych leczonych przeciwpsychotycznie Psychiatria PRACA ORYGINALNA tom 5, nr 4, 117 123 Copyright 2008 Via Medica ISSN 1732 9841 Marek Krzystanek 1, Krystyna Bednarska-Półtorak 1, Ewa Krzystanek 2, Irena Krupka-Matuszczyk 1 1 Katedra i Klinika

Bardziej szczegółowo

Choroby ultra-rzadkie. Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka

Choroby ultra-rzadkie. Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka Choroby ultra-rzadkie Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka Definicje, częstość występowania Podstawą definicji chorób rzadkich są dane epidemiologiczne dotyczące występowania choroby w całej populacji

Bardziej szczegółowo

Aplikacje mobilne w kardiologii, przydatność dla lekarzy rodzinnych i internistów

Aplikacje mobilne w kardiologii, przydatność dla lekarzy rodzinnych i internistów Aplikacje mobilne w kardiologii, przydatność dla lekarzy rodzinnych i internistów dr n. med. Paweł Balsam I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawski Uniwersytet Medyczny Komisja Informatyki i Telemedycyny

Bardziej szczegółowo

Autor: Dr Agnieszka Piróg-Balcerzak Samodzielna Pracownia Farmakoterapii Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Depresja w schizofrenii

Autor: Dr Agnieszka Piróg-Balcerzak Samodzielna Pracownia Farmakoterapii Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Depresja w schizofrenii Autor: Dr Agnieszka Piróg-Balcerzak Samodzielna Pracownia Farmakoterapii Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie Depresja w schizofrenii DANE OGÓLNE Zaburzenia afektywne występują powszechnie wśród

Bardziej szczegółowo

NCBR: POIG /12

NCBR: POIG /12 Rezultaty polskiego rocznego wieloośrodkowego randomizowanego badania klinicznego telepsychiatrycznej metody terapii pacjentów ze schizofrenią paranoidalną czy jesteśmy gotowi do leczenia? Krzysztof Krysta

Bardziej szczegółowo

Choroby ultra-rzadkie Warszawa, 12 marca Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka

Choroby ultra-rzadkie Warszawa, 12 marca Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka Choroby ultra-rzadkie Warszawa, 12 marca 2010 Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka Definicje, częstość występowania Podstawą definicji chorób rzadkich są dane epidemiologiczne dotyczące występowania

Bardziej szczegółowo

Joanna Łapin, Leszek Bidzan, Jacek Turczyński, Krzysztof Sołtys

Joanna Łapin, Leszek Bidzan, Jacek Turczyński, Krzysztof Sołtys PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2007;4(2):81-88 artykuł oryginalny oryginal article Wpływ dawki kwasu walproinowego na redukcję zaburzeń zachowania u osób z organicznymi zaburzeniami osobowości Valproate dose and

Bardziej szczegółowo

Glosa. do wyroku S¹du Najwy szego z dnia 11 stycznia 2001 r. IV CKN 150/00*

Glosa. do wyroku S¹du Najwy szego z dnia 11 stycznia 2001 r. IV CKN 150/00* Rejent * rok 11 * nr 12(128) grudzieñ 2001 r. Glosa do wyroku S¹du Najwy szego z dnia 11 stycznia 2001 r. IV CKN 150/00* Si³a wy sza wyznacza granicê odpowiedzialnoœci na zasadzie ryzyka, a nie na zasadzie

Bardziej szczegółowo

PROGRAM STUDIÓW PODYPLOMOWYCH Z PSYCHOLOGII KLINICZNEJ 1

PROGRAM STUDIÓW PODYPLOMOWYCH Z PSYCHOLOGII KLINICZNEJ 1 Załącznik nr 1 do Uchwały nr 164 A/09 Senatu WUM z dnia 30 listopada 2009 r. PROGRAM STUDIÓW PODYPLOMOWYCH Z PSYCHOLOGII KLINICZNEJ 1 I. ZAŁOŻENIA ORGANIZACYJNO-PROGRAMOWE ZAKRES WIEDZY TEORETYCZNEJ 1.

Bardziej szczegółowo

KONFERENCJE PRZEDZJAZDOWE

KONFERENCJE PRZEDZJAZDOWE KONFERENCJE PRZEDZJAZDOWE XXXIV Nadzwyczajny Zjazd ZHP, okreœlany mianem Zjazdu Programowego, ma byæ podsumowaniem ogólnozwi¹zkowej dyskusji na temat aktualnego rozumienia Prawa Harcerskiego, wartoœci,

Bardziej szczegółowo

Paramedycyna a postulaty evidence-based medicine

Paramedycyna a postulaty evidence-based medicine Paramedycyna a postulaty evidence-based medicine Celem jest pokazanie jak postulaty koncepcji evidence- based medicine wpłynęły na współcześnie podejmowane dyskusje dotyczące paramedycyny 1) Ustalenia

Bardziej szczegółowo

Przedmowa do wydania polskiego Przedmowa. 1.1 Anatomia układu nerwowego i. 1.14 Somatyczny układ nerwowy 3 1.1.5 Tkanka nerwowa 3

Przedmowa do wydania polskiego Przedmowa. 1.1 Anatomia układu nerwowego i. 1.14 Somatyczny układ nerwowy 3 1.1.5 Tkanka nerwowa 3 Przedmowa do wydania polskiego Przedmowa V VI 1 Anatomia i fizjologia 1.1 Anatomia układu nerwowego i 1.1.1 Ośrodkowy układ nerwowy i 1.1.2 Obwodowy układ nerwowy i 1.1.3 Autonomiczny (wegetatywny) układ

Bardziej szczegółowo

Chronotyp i struktura temperamentu jako predyktory zaburzeń nastroju i niskiej jakości snu wśród studentów medycyny

Chronotyp i struktura temperamentu jako predyktory zaburzeń nastroju i niskiej jakości snu wśród studentów medycyny WYDZIAŁ LEKARSKI Chronotyp i struktura temperamentu jako predyktory zaburzeń nastroju i niskiej jakości snu wśród studentów medycyny Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych lek. Łukasz Mokros Praca

Bardziej szczegółowo

POZA KLASYCZNYM DOSSIER I SPEŁNIANIEM WYMOGÓW FORMALNYCH WYKORZYSTANIE REAL WORLD DATA, PRZEGLĄDY BURDEN OF ILLNESS I UNMET NEED.

POZA KLASYCZNYM DOSSIER I SPEŁNIANIEM WYMOGÓW FORMALNYCH WYKORZYSTANIE REAL WORLD DATA, PRZEGLĄDY BURDEN OF ILLNESS I UNMET NEED. POZA KLASYCZNYM DOSSIER I SPEŁNIANIEM WYMOGÓW FORMALNYCH WYKORZYSTANIE REAL WORLD DATA, PRZEGLĄDY BURDEN OF ILLNESS I UNMET NEED Izabela Pieniążek Klasyczne dossier? Rozporządzenie MZ w sprawie MINIMALNYCH

Bardziej szczegółowo

SPIS TREŚCI PODSTAWY PSYCHIATRII... 1. 1. Rys historyczny opieki psychiatrycznej Wojciech Kosmowski... 3

SPIS TREŚCI PODSTAWY PSYCHIATRII... 1. 1. Rys historyczny opieki psychiatrycznej Wojciech Kosmowski... 3 SPIS TREŚCI CZE ŚĆ I PODSTAWY PSYCHIATRII... 1 1. Rys historyczny opieki psychiatrycznej Wojciech Kosmowski... 3 1.1. Poglądy na zaburzenia psychiczne i formy opieki nad chorymi od starożytności do oświecenia...

Bardziej szczegółowo

FARMAKOTERAPIA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO. Prof. dr hab. Jan J. Braszko Zakład Farmakologii Klinicznej UMB

FARMAKOTERAPIA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO. Prof. dr hab. Jan J. Braszko Zakład Farmakologii Klinicznej UMB FARMAKOTERAPIA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO Prof. dr hab. Jan J. Braszko Zakład Farmakologii Klinicznej UMB Oparte na dowodach zalecenia w leczeniu nadciśnienia tętniczego wg. Joint National Committee (JNC

Bardziej szczegółowo

Porównanie skuteczności leczenia chorych na schizofrenię

Porównanie skuteczności leczenia chorych na schizofrenię FARMAKOTERAPIA W PSYCHIATRII I NEUROLOGII, 2004, 4, 465-476 Bartosz Łoza 1,2, Marek Masiak 3, Mariusz BartyzeP-, Paulina Chałupka 4, Bartłomiej Krzewiński 5, Jolanta Masiak 3, Anna Mosiołe~, Mariusz Perucki

Bardziej szczegółowo

Granice tolerancji w zakresie jakości - kres czy początek wysokich standardów?

Granice tolerancji w zakresie jakości - kres czy początek wysokich standardów? Granice tolerancji w zakresie jakości - kres czy początek wysokich standardów? Marcin Makowski Head of Centralized Monitoring, AstraZeneca, TransCelerate RBM Workstream O autorze Szef jednostki centralnego

Bardziej szczegółowo

(12) TŁUMACZENIE PATENTU EUROPEJSKIEGO (19) PL (11) (96) Data i numer zgłoszenia patentu europejskiego: 09.06.2004 04766041.0

(12) TŁUMACZENIE PATENTU EUROPEJSKIEGO (19) PL (11) (96) Data i numer zgłoszenia patentu europejskiego: 09.06.2004 04766041.0 RZECZPOSPOLITA POLSKA (12) TŁUMACZENIE PATENTU EUROPEJSKIEGO (19) PL (11) PL/EP 1635820 (96) Data i numer zgłoszenia patentu europejskiego: 09.06.2004 04766041.0 (13) T3 (51) Int. Cl. A61K31/407 A61P25/18

Bardziej szczegółowo

Doświadczenia własne ze stosowania risperidonu w schizofreniach

Doświadczenia własne ze stosowania risperidonu w schizofreniach Małgorzata Rzewuska, Marek Jarema, Jarosław Białek, Marzanna Choma, Zuzanna Konieczyńska, Krystyna Sobucka, Tadeusz Szafrański Doświadczenia własne ze stosowania risperidonu w schizofreniach Samodzielna

Bardziej szczegółowo

Sprawozdanie z IV Szkoły Neurospsychofarmakologii (ECNP), lipiec 2012, Oksford, Anglia

Sprawozdanie z IV Szkoły Neurospsychofarmakologii (ECNP), lipiec 2012, Oksford, Anglia FARMAKOTERAPIA W PSYCHIATRII I NEUROLOGII, 2012, 3 4, 169 173 Sprawozdanie Report JAN BRYKALSKI¹, ALEKSANDRA RAJEWSKA-RAGER 2 Sprawozdanie z IV Szkoły Neurospsychofarmakologii (ECNP), lipiec 2012, Oksford,

Bardziej szczegółowo

Lek BI w porównaniu z lekiem Humira u pacjentów z umiarkowaną lub ciężką łuszczycą plackowatą

Lek BI w porównaniu z lekiem Humira u pacjentów z umiarkowaną lub ciężką łuszczycą plackowatą Lek w porównaniu z lekiem u pacjentów z umiarkowaną lub ciężką łuszczycą plackowatą Jest to podsumowanie badania klinicznego dotyczącego łuszczycy plackowatej. Podsumowanie sporządzono dla ogółu społeczeństwa.

Bardziej szczegółowo

Aspekty systemowe samoistnego włóknienia płuc w Polsce na tle Europy

Aspekty systemowe samoistnego włóknienia płuc w Polsce na tle Europy Aspekty systemowe samoistnego włóknienia płuc w Polsce na tle Europy Dr n. med., MBA IZWOZ Uczelnia Łazarskiego, DEJG, Koalicja i Fundacja na Rzecz Zdrowego Starzenia się, Konferencja WHC, Warszawa, 22.03.2016

Bardziej szczegółowo

S YL AB US MODUŁ U ( PRZEDMIOTU) I nforma cje ogólne. Psychiatria i pielęgniarstwo psychiatryczne

S YL AB US MODUŁ U ( PRZEDMIOTU) I nforma cje ogólne. Psychiatria i pielęgniarstwo psychiatryczne S YL AB US MODUŁ U ( PRZEDMIOTU) Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr 14/2012 Kod PNS modułu Rodzaj modułu Wydział PUM Kierunek studiów Nazwa modułu I nforma cje ogólne Psychiatria i pielęgniarstwo psychiatryczne

Bardziej szczegółowo

Konferencja ta odbędzie się w dniach 30 listopada 1 grudnia 2006 r. w Poznaniu, w hotelu Novotel Poznań Centrum.

Konferencja ta odbędzie się w dniach 30 listopada 1 grudnia 2006 r. w Poznaniu, w hotelu Novotel Poznań Centrum. Klinika Psychiatrii Dorosłych Akademii Medycznej w Poznaniu, Zakład Neuropsychologii Klinicznej UMK Collegium Medicum w Bydgoszczy, Sekcja Psychofarmakologii Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego oraz

Bardziej szczegółowo

Nowe terapie w cukrzycy typu 2. Janusz Gumprecht

Nowe terapie w cukrzycy typu 2. Janusz Gumprecht Nowe terapie w cukrzycy typu 2 Janusz Gumprecht Dziś już nic nie jest takie jak było kiedyś 425 000 000 Ilość chorych na cukrzycę w roku 2017 629 000 000 Ilość chorych na cukrzycę w roku 2045 International

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA DLA PACJENTA oraz ŒWIADOMA ZGODA NA BADANIE Gastroskopia

INFORMACJA DLA PACJENTA oraz ŒWIADOMA ZGODA NA BADANIE Gastroskopia ISO 9001-2008 ul. Storczykowa 8/10, 87-100 Toruñ REJESTRACJA TELEFONICZNA: 56 659 48 00, 56 659 48 01 TELEFON DO PRACOWNI ENDOSKOPOWEJ: 56 659 48 32 REJESTRACJA e-mail: rejestracja.matopat@tzmo.com.pl

Bardziej szczegółowo

Metodologia prowadzenia badań klinicznych - wprowadzenie

Metodologia prowadzenia badań klinicznych - wprowadzenie Metodologia badań klinicznych 15 Marca 2016 Metodologia prowadzenia badań klinicznych - wprowadzenie na podstawie definicji ICH GCP E9 oraz zaleceń WHO mgr inż. Katarzyna Draga Definicja badania klinicznego

Bardziej szczegółowo

jakoœæ bazy danych. AUTOMATYKA 2005 Tom 9 Zeszyt 3 1. Wprowadzenie 2. Pojêcie jakoœci bazy danych Wojciech Janicki *

jakoœæ bazy danych. AUTOMATYKA 2005 Tom 9 Zeszyt 3 1. Wprowadzenie 2. Pojêcie jakoœci bazy danych Wojciech Janicki * AUTOMATYKA 2005 Tom 9 Zeszyt 3 Wojciech Janicki * Jakoœæ bazy danych 1. Wprowadzenie Powszechny rozwój informatyki sprawia, e wkracza ona w coraz to nowe dziedziny ycia, systemy informatyczne staj¹ siê

Bardziej szczegółowo

Potrzeby informacyjne regulatora. na rzecz decyzji refundacyjno-cenowych. dotyczących nowych leków. w terapii HCV

Potrzeby informacyjne regulatora. na rzecz decyzji refundacyjno-cenowych. dotyczących nowych leków. w terapii HCV Lek. med. Krzysztof Łanda Potrzeby informacyjne regulatora na rzecz decyzji refundacyjno-cenowych dotyczących nowych leków w terapii HCV Dylematy regulatora nowa sytuacja Skoro pojawiły się nowe niemal

Bardziej szczegółowo

SYLABUS MODUŁU (PRZEDMIOTU) Informacje ogólne. Psychiatria i pielęgniarstwo psychiatryczne

SYLABUS MODUŁU (PRZEDMIOTU) Informacje ogólne. Psychiatria i pielęgniarstwo psychiatryczne SYLABUS MODUŁU (PRZEDMIOTU) Kod PNS modułu Rodzaj modułu Wydział PUM Kierunek studiów Nazwa modułu Informacje ogólne Psychiatria i pielęgniarstwo psychiatryczne Obowiązkowy Wydział Nauk o Zdrowiu Położnictwo

Bardziej szczegółowo

Warsztaty budowy robotów z klocków LEGO

Warsztaty budowy robotów z klocków LEGO Rozpoczęcie warsztatów: 8:00 Zakończenie warsztatów: 9:00 1. Jakub S. 2002-06-19 Tomasz S. 2. Paweł W. 2007-03-01 Cezary W. 3. Maciej M. 2007-05-23 Joanna M. 4. Piotr F. 2007-05-12 Joanna F. 5. Piotrek

Bardziej szczegółowo

Spis treści. Wlosy04.qxd 4/7/07 1:33 PM Page 5

Spis treści. Wlosy04.qxd 4/7/07 1:33 PM Page 5 Wlosy04.qxd 4/7/07 1:33 PM Page 5 Spis treści Włosy nie muszą wypadać.............................. 7 Biologia włosów...................................... 10 Skóra i w³osy.....................................

Bardziej szczegółowo

Rok /33 2/33 3/33

Rok /33 2/33 3/33 Rok 2011 1/33 Autorzy: Olga Fałek, Tomasz Pawełczyk, Agnieszka Pawełczyk, Jolanta Rabe-Jabłońska. Tytuł: Badanie poziomu agresywności ogólnej i poszczególnych jej podskal u młodzieży z zachowaniami autoagresywnymi

Bardziej szczegółowo

WYNIKI. typu 2 są. Wpływ linagliptyny na ryzyko sercowo-naczyniowe i czynność nerek u pacjentów z cukrzycą typu 2 z ryzykiem

WYNIKI. typu 2 są. Wpływ linagliptyny na ryzyko sercowo-naczyniowe i czynność nerek u pacjentów z cukrzycą typu 2 z ryzykiem Wpływ linagliptyny na ryzyko sercowo-naczyniowe i czynność nerek u pacjentów z cukrzycą typu 2 z ryzykiem sercowo-naczyniowym (badanie CARMELINA, 1218.22) Osoby z cukrzycą typu 2 są narażone na 2 do 4-krotnie

Bardziej szczegółowo

Rodzaje badań klinicznych. Zespół EBM Klinika Pediatrii Warszawski Uniwersytet Medyczny

Rodzaje badań klinicznych. Zespół EBM Klinika Pediatrii Warszawski Uniwersytet Medyczny Rodzaje badań klinicznych Zespół EBM Klinika Pediatrii Warszawski Uniwersytet Medyczny Dwie fundamentalne zasady EBM Zasada 1 Dane z badań naukowych nie wystarczają do podejmowania decyzji klinicznych

Bardziej szczegółowo

Aripiprazol w leczeniu chorób i zaburzeń psychicznych innych niż schizofrenia

Aripiprazol w leczeniu chorób i zaburzeń psychicznych innych niż schizofrenia Farmakoterapia w psychiatrii i neurologii, 2008, 1, 43 52 Praca poglądowa Review Aripiprazol w leczeniu chorób i zaburzeń psychicznych innych niż schizofrenia Aipiprazole in the management of patients

Bardziej szczegółowo

STANDARDY I ALGORYTMY POSTĘPOWANIA TERAPEUTYCZNEGO W ZABURZENIACH AFEKTYWNYCH

STANDARDY I ALGORYTMY POSTĘPOWANIA TERAPEUTYCZNEGO W ZABURZENIACH AFEKTYWNYCH FARMAKOTERAPIA W PSYCHIATRll I NEUROLOGII, 98, 2, 15-27 Stanisław Pużyński, Antoni Kalinowski, Andrzej Kiejna, Iwona Koszewska, Jerzy Landowski, Marek Masiak, Janusz Rybakowski, Małgorzata Rzewuska, Jacek

Bardziej szczegółowo

PLACEBO JAKO PROBLEM ETYCZNY PRZY OCENIE BADAŃ KLINICZNYCH

PLACEBO JAKO PROBLEM ETYCZNY PRZY OCENIE BADAŃ KLINICZNYCH PLACEBO JAKO PROBLEM ETYCZNY PRZY OCENIE BADAŃ KLINICZNYCH W badaniach nowych leków placebo - nieomal standardem. zasady dopuszczające jego stosowanie u ludzi por. Deklaracja Helsińska dyrektywy Unii Europejskiej

Bardziej szczegółowo

SYSTEM INFORMACJI GEOGRAFICZNEJ JAKO NIEZBÊDNY ELEMENT POWSZECHNEJ TAKSACJI NIERUCHOMOŒCI**

SYSTEM INFORMACJI GEOGRAFICZNEJ JAKO NIEZBÊDNY ELEMENT POWSZECHNEJ TAKSACJI NIERUCHOMOŒCI** GEODEZJA l TOM 12 l ZESZYT 2/1 l 2006 Piotr Cichociñski*, Piotr Parzych* SYSTEM INFORMACJI GEOGRAFICZNEJ JAKO NIEZBÊDNY ELEMENT POWSZECHNEJ TAKSACJI NIERUCHOMOŒCI** 1. Wstêp Nieunikniona zapewne w przysz³oœci

Bardziej szczegółowo

Ocena skuteczności preparatów miejscowo znieczulających skórę w redukcji bólu w trakcie pobierania krwi u dzieci badanie z randomizacją

Ocena skuteczności preparatów miejscowo znieczulających skórę w redukcji bólu w trakcie pobierania krwi u dzieci badanie z randomizacją 234 Ocena skuteczności preparatów miejscowo znieczulających skórę w redukcji bólu w trakcie pobierania krwi u dzieci badanie z randomizacją The effectiveness of local anesthetics in the reduction of needle

Bardziej szczegółowo

I EDYCJA HARMONOGRAM ZAJĘĆ TEORETYCZNYCH KURSU KWALIFIKACYJNEGO W DZIEDZINIE PIELĘGNIARSTWA PSYCHIATRYCZNEGO 13 stycznia kwietnia 2017

I EDYCJA HARMONOGRAM ZAJĘĆ TEORETYCZNYCH KURSU KWALIFIKACYJNEGO W DZIEDZINIE PIELĘGNIARSTWA PSYCHIATRYCZNEGO 13 stycznia kwietnia 2017 I EDYCJA HARMONOGRAM ZAJĘĆ TEORETYCZNYCH KURSU KWALIFIKACYJNEGO W DZIEDZINIE PIELĘGNIARSTWA PSYCHIATRYCZNEGO 13 stycznia 2017 9 kwietnia 2017 Zajęcia teoretyczne odbywają się w sali dydaktycznej XI oddziału

Bardziej szczegółowo

Porównanie skuteczności leków adiuwantowych. w neuropatycznym bólu nowotworowym1

Porównanie skuteczności leków adiuwantowych. w neuropatycznym bólu nowotworowym1 Porównanie skuteczności leków adiuwantowych w neuropatycznym bólu nowotworowym1 Badanie1 New Delhi Cel Metoda Porównanie pregabaliny z amitryptyliną* i gabapentyną pod względem skuteczności klinicznej

Bardziej szczegółowo

Praktyczne aspekty zastosowania olanzapiny w leczeniu schizofrenii i choroby afektywnej dwubiegunowej

Praktyczne aspekty zastosowania olanzapiny w leczeniu schizofrenii i choroby afektywnej dwubiegunowej Psychiatria PRACA POGLĄDOWA tom 7, nr 5, 180 188 Copyright 2010 Via Medica ISSN 1732 9841 Praktyczne aspekty zastosowania olanzapiny w leczeniu schizofrenii i choroby afektywnej dwubiegunowej Practical

Bardziej szczegółowo