Nieprawidłowości motoryki wysokiej rozdzielczości

Transkrypt

1 ROZDZIAŁ 3 Nieprawidłowości motoryki wysokiej rozdzielczości Badanie manometrii w ysokiej rozdzielczości służy przede wszystkim diagnostyce zaburzeń czynności przełyku. Ponieważ często zapis jest spec yficzny, umożliwia ona dokładną ocenę zmian zachodzących w trakcie połykania, zarówno w zakresie zwieraczy przełyku górnego i dolnego, jak i w zak resie samego trzonu przełyku. Poniżej przedstawiono charakterystyczne zapisy manometryczne w specyficznych chorobach przełyku. 1. Achalazja Achalazja jest schor zeniem związanym z kurczem dolnego z wieracza przełyku, prawdopodobnie związanym z zabur zeniem unerwienia okolicy wpustu (brak komórek splotu Auerbacha), co w efekcie skutkuje brakiem rozkurczu dolnego zwieracza. W manometrii tradycyjnej głównymi cechami diagnostycznymi w zapisie był brak perystaltyki przełyku, wzmożone ciśnienie w dolnym zwieraczu przełyku oraz jego zabur zenia relaksacji. W manometrii w ysokiej rozdzielczości wyodrębniono cechy różnicujące achalazję z innymi zaburzeniami, są to: niepełna relaksacja LES, zaburzenia relaksacji LES (ciśnienie resztkowe wynosi >13 mmhg e-sleeve), brak perystaltyki lub skurcze równoczasowe przełyku, zmiany ciśnienia w trzonie przełyku podczas przełknięć z wodą, utrzymujące się zmiany ciśnienia w trzonie przełyku pomiędzy przełknięciami z wodą (izobaryczna fala ciśnieniowa), skrócenie przełyku (czasami bardzo wyraźnie zaznaczone), obniżenie ciśnienia w przełyku korelujące z relaksacja UES. Dzięki manometrii wysokiej rozdzielczości możliwe stało się dostrzeżenie nowych szczegółów w zapisie achalazji, np. w niektórych przypadkach stwierdzono

2 38 ATLAS MANOMETRII PRZEŁYKU WYSOKIEJ ROZDZIELCZOŚCI RYC. 1. ZAPIS ACHALAZJI. NA ZDJĘCIU SĄ WIDOCZNE ZMIANY W ZAKRESIE CIŚNIEŃ TRZONU PODCZAS PRZEŁKNIĘCIA ORAZ CAŁKOWITY BRAK RELAKSACJI LES (WYKRES KOLORYSTYCZNY ODPOWIADAJĄCY CIŚNIENIU LES NIE ZMIENIA SIĘ W KIERUNKU BARW ZIMNYCH, CO ŚWIADCZY O ZUPEŁNYM BRAKU RELAKSA- CJI LES). M IĘŚNIÓWKA POPRZECZNIE PRĄŻKOWANA GARDŁA POWODUJE POWSTAWANIE FALI PERYSTALTYCZNEJ, KTÓRA JEDNAK NIE JEST PRZEWIEDZIONA DO CZĘŚCI DYSTALNEJ PRZEŁYKU (MIĘŚNIÓWKI GŁADKIEJ). WIDOCZNE NA RYCINIE SMUGI KOLORU ŻÓŁTO-ZIELONEGO ODPOWIA- DAJĄ SKURCZOM RÓWNOCZESNYM (TZW. ODBICIA LUSTRZANE, MIRROR IMAGE ), TYPOWYM PRZY ACHALAZJI. UNIESIENIE LINII DOLNEGO ZWIERACZA PRZEŁYKU PODCZAS PRZEŁKNIĘCIA JEST ZWIĄZANE ZE SKRÓCENIEM PRZEŁYKU. CZYNNOŚĆ GÓRNEGO ZWIERACZA PRZEŁYKU JEST PRAWIDŁOWA, Z WYRAŹNIE ZAZNACZONĄ KORELACJĄ POMIĘDZY SKURCZAMI UES A POWSTAWANIEM FAL RÓWNOCZESNYCH W PRZEŁY- KU. PONIEWAŻ CZYNNOŚCI TE SĄ NIEEFEKTYWNE, CZĘSTOŚĆ PRZEŁKNIĘĆ, SIŁA SKURCZU ORAZ CIŚNIENIE RESZTKOWE UES WZRASTA. WYSOKA WARTOŚĆ CIŚNIENIA RESZTKOWEGO JEST PRAW- DOPODOBNIE ZALEŻNA OD WZROSTU CIŚNIENIA W PRZEŁYKU, A NIE WYNIKA Z DYSFUNKCJI GÓR- NEGO ZWIERACZA. NA RYCINIE SĄ WYRAŹNIE ZAZNACZONE ZMIANY CIŚNIENIA W PRZEŁYKU, KTÓRE PRAWDOPO- DOBNIE ZALEŻĄ OD RUCHÓW ODDECHOWYCH PRZEPONY. W CZASIE ODDYCHANIA DOCHODZI DO PRZEMIJAJĄCYCH RELAKSACJI I SKURCZÓW PRZEPONY, W TEMPIE ZUPEŁNIE INNYM, NIŻ ZMIA- NY CIŚNIENIA W PRZEŁYKU, CO WSKAZUJE, ŻE POWTARZAJĄCE SIĘ FALE CIŚNIENIOWE PRZEŁYKU NIE SĄ SPOWODOWANE PRZEZ RUCHY ODDECHOWE KLATKI PIERSIOWEJ

3 Nieprawidłowości motoryki wysokiej rozdzielczości 39 uniesienie linii dolnego z wieracza przełyku, co sugeruje jego sk rócenie (ryc. 1), w niektórych przypadkach, bardzo wyraźne. Skrócenie przełyku jest związane ze wzrostem ciśnienia w trzonie przełyku powyżej 50 mmhg. Te obserwacje są niemożliwe do odnotowania w manometrii tradycyjnej. W zapisie HRM są ponadto widoczne dwa inne fenomeny w achalazji: cyklicznie występujące zmiany ciśnienia w trzonie przełyku oraz rytmiczny skurcz UES w spoczynku korespondujący z cyklicznym wykresem fali ciśnienio wej trzonu przełyku (ryc. 1). P oczątkowo rozważano, czy nie są to zmiany ciśnienia pod wpływem ruchów oddechowych klatki piersiowej, jednak przy głębszej analizie stwierdzono, że oscylacyjne zmiany ciśnienia w trzonie nakładają się na zmiany ciśnienia oddechowego. Jednym z rodzajów achalazji jest tzw. krzepka achalazja, która charakteryzuje się wysoką amplitudą fal ciśnieniowych w dystalnej części przełyku, bez propagacji, z brakiem lub zaburzeniami relaksacji LES. Czasami udaje się zaobserwować ruch wsteczny bolusa pokarmowego. Niepełna relaksacja LES jest często spotykana jako izolowany objaw u pacjentów z prawidłową perystaltyką trzonu przełyku, z przewężeniami dystalnego odcinka przełyku lub po zabiegach fundoplikacji Nissena. 2. Rozlany kurcz przełyku Rozlany kurcz przełyku (diffuse rsophageal spasm DES) dotyczy zaburzeń aktywności motorycznej w dystalnym odcinku przełyku, zbudowanego z mięśniówki gładkiej. Podstawą rozpoznania jest obecność fal równoczasowych związanych z nie mniej niż 10%, ale nie więc ej niż w 100% pr zełknięć mokrych, przy czym średnia amplituda skurczów równoczasowych nie może być niższa niż 30 mmhg. Pozostałe cechy charakterystyczne zapisu skur czów w DES obejmują skur cze: spontaniczne, powtarzalne, wieloszczytowe oraz pra widłową motorykę trzonu przełyku (ryc. 2.1a, 2.1b, 2.2a, 2.2b, 2.3a, 2.3b). Rozkład kolorymetryczny może sugerować odcinkowy charakter skurczu przełyku, co jest niewidoczne w manometrii tradycyjnej. Mogą występować fale r ównoczasowe, o w ysokiej amplitudzie skurczów i przedłużonym czasie trwania fali, mogą to być skurcze perystaltyczne o wysokiej amplitudzie i pra widłowej amplitudzie ciśnieniowej fal równoczasowych. Należy zaznaczyć, że fale wieloszczytowe odnotowane w manometrii tradycyjnej są oddzielone od siebie i są nie do rozróżnienia na pierwszy rzut oka. Podsumowując, cechy charakterystyczne rozlanego kurczu przełyku w manometrii wysokiej rozdzielczości, to:

4 40 ATLAS MANOMETRII PRZEŁYKU WYSOKIEJ ROZDZIELCZOŚCI fale równoczasowe (>30% wszystkich skurczów), wysoka amplituda skurczów (>180 mmhg), zmiany zlokalizowane przede wszystkim w dystalnej części przełyku, wydłużony czas trwania skurczów, skurcze spontaniczne, skurcze wieloszczytowe. W związku z nową jakością oceny szczegółów w HRM, r eklasyfikowano niektóre zaburzenia czynnościowe, co do których aktualnie jest używane określenie skurcz. Należy unikać określenia rozlany w odniesieniu do skurczu, często jest to znajdowany izolowany skurcz w segmencie przełyku (rodzi się pytanie, czy RYC. 2. KURCZ PRZEŁYKU. WSZYSTKIE PRZESTAWIONE ZDJĘCIA POCHODZĄ OD TEGO SAMEGO PACJENTA; WYNIKI ODNO- TOWANE W RÓŻNYM CZASIE ZAPISU MANOMETRII WYSOKIEJ ROZDZIELCZOŚCI RYC. 2.1a. W DYSTALNEJ CZĘŚCI PRZEŁYKU SĄ WIDOCZNE SKURCZE PERYSTALTYCZNE O WYSOKIEJ AMPLI- TUDZIE (PRZEKRACZAJĄCEJ 180 MMHG, KOLOR RÓŻOWY WSKAZUJE NA AMPLITUDĘ SKURCZÓW >200 MMHG) I PRZEDŁUŻONYM CZASIE TRWANIA, Z PRZEDŁUŻONYM CZASEM RELAKSACJI DOL- NEGO ZWIERACZA PRZEŁYKU, KTÓRY NASTĘPNIE POWRACA DO NORMY. ZAZWYCZAJ KOLEJNY SKURCZ MA DUŻO NIŻSZĄ AMPLITUDĘ I NIE ODNOTOWUJE SIĘ ZABURZEŃ RELAKSACJI LES

5 Nieprawidłowości motoryki wysokiej rozdzielczości 41 RYC. 2.1b. TEN SAM ZAPIS W MANOMETRII TRADYCYJNEJ to jest także skurcz?). Rzadko zaburzenia spastyczne obejmują cały przełyk, często są spotykane skurcze powtarzalne, wielofazowe lub wsteczne. HRM ponadto umożliwia pełniejszą ocenę większości przypadków skurczu w związku z ilością dostępnych diagnostyce kanałów. 3. Przełyk korkociągowaty Jest to schorzenie cechujące się licznymi skurczami o znacznie wzmo żonej amplitudzie, bardzo wyraźnie zaznaczające się zar ówno w manometrii tradycyjnej, jak i w ysokiej rozdzielczości. Specyficzne są tu skur cze o bardzo wysokiej amplitudzie, z zachowanym postępem fali i przedłużonym czasem trwania, zwłaszcza podczas przełknięć z wodą. Cechy charakterystyczne w zapisie HRM to: wysoka amplituda skurczów (>180 mmhg), często amplituda skurczów >300 mmhg, przedłużony czas trwania skurczów, podwyższone ciśnienie w dolnym zwieraczu przełyku.

6 42 ATLAS MANOMETRII PRZEŁYKU WYSOKIEJ ROZDZIELCZOŚCI Przykładowy zapis zaburzeń motoryki trzonu o typie przełyku korkociągowatego przedstawiono na rycinie 3a i 3b. 4. Przepuklina rozworu przełykowego Manometria wysokiej rozdzielczości stała się dokładną metodą diagnostyczną przepukliny rozworu przełykowego, pozwalająca na dok ładną ocenę jej wielko - ści. Cechą charakterystyczną przepukliny rozworu przełykowego w zapisie HRM jest podwójna strefa wzmożonego ciśnienia, znajdująca się w lok alizacji dolnego zwieracza przełyku. LES jest położony bardziej proksymalnie, poniżej niego natomiast znajduje się strefa ciśnieniowa wywołana uciskiem odnóg przepony na pod- RYC. 2.2a. NA POCZĄTKU ZAPISU SĄ WIDOCZNE SPONTANICZNE SKURCZE WIELOSZCZYTOWE W DYSTAL- NEJ CZĘŚCI PRZEŁYKU, POWYŻEJ GÓRNEJ GRANICY DOLNEGO ZWIERACZA PRZEŁYKU. ODNO- TOWANO CZTERY SZYBKO PO SOBIE NASTĘPUJĄCE SKURCZE, WYRAŹNIE OD SIEBIE ODDZIELONE, KTÓRE ŁĄCZNIE DAJĄ OBRAZ SKURCZU WIELOSZCZYTOWEGO. KOLOR RÓŻOWY WSKAZUJE NA AMPLITUDĘ SKURCZÓW >200 MMHG. KOLEJNY SKURCZ PROWOKOWANY PRZEŁKNIĘCIEM NA KOMENDĘ JEST ZDECYDOWANIE SŁABSZY, O KRÓTSZYM CZASIE TRWANIA, ALE TAKŻE O WYSO- KIEJ AMPLITUDZIE

7 Nieprawidłowości motoryki wysokiej rozdzielczości 43 RYC. 2.2b. TEN SAM ZAPIS W MANOMETRII TRADYCYJNEJ ciągniętą część żołądka. Miejsce położenia PIP znajduje się na dystalnie położonej strefie ciśnieniowej (ryc. 4a i 4b). M anometria wysokiej rozdzielczości jest szczególnie przydatna do oceny rozmiarów małych przepuklin rozworu przepony. 5. Choroby tkanki łącznej (sklerodermia) Choroby tkanki łącznej, a zwłaszcza najczęściej występująca sklerodermia, to grupa schorzeń, gdzie zmiany w motoryce przełyku często o wiele lat w yprzedzają rozpoznanie choroby zasadniczej. W jej pr zebiegu dochodzi do zmian w postaci neur opatii, a nast ępnie późnej dysfunkcji miopatycznej mięśniówki gładkiej przewodu pokarmowego. Typowe cechy dla tej jednostki chorobowej w zapisie HRM to brak lub słaba per ystaltyka trzonu przełyku oraz niskie ciśnienie dolnego zwieracza przełyku lub całkowita niewydolność wpustu, przy prawidłowo funkcjonującym górnym zwieraczu przełyku (ryc. 5).

8 44 ATLAS MANOMETRII PRZEŁYKU WYSOKIEJ ROZDZIELCZOŚCI RYC. 2.3a. WIELOSZCZYTOWE SKURCZE O PRZEDŁUŻONYM CZASIE TRWANIA I WYSOKIEJ AMPLITUDZIE (>200 MMHG), PROWOKOWANE PRZEŁKNIĘCIEM NA KOMENDĘ RYC. 2.3b. TEN SAM ZAPIS W MANOMETRII TRADYCYJNEJ