ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ ul. 26 Marca Wodzisław Śląski KSIĘGA JAKOŚCI

Transkrypt

1 ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ ul. 26 Marca Wodzisław Śląski KSIĘGA JAKOŚCI Niniejsza Księga Jakości przeznaczona jest do wykorzystania w działalności Zespołu Opieki Zdrowotnej w Wodzisławiu Śląskim i do współpracy z klientami. Ujawnianie lub kopiowanie zawartości Księgi Jakości wymaga pisemnej zgody Pełnomocnika Dyrektora ds. Systemu Zarządzania Jakością.

2 Strona 2 z 49 KSIĘGA JAKOŚCI Opisuje model systemu zarządzania jakością podczas świadczenia różnorodnych usług medycznych w zakresie: profilaktyki, diagnostyki, leczenia zachowawczego i zabiegowego zgodnie z wymaganiami normy Opracował:. Pełnomocnik Dyrektora ds. Systemu Zarządzania Jakością Dyrektor ZOZ ORYGINAŁ PODLEGA AKTUALIZACJI Numer egzemplarza Użytkownik

3 Strona 3 z 49 Numer Strona Treść zmiany Data zmiany

4 Strona 4 z 49 Rozdział 1 Wstęp SPIS TREŚCI Rozdział 2 Rozdział 3 Rozdział 4 Rozdział 5 Rozdział 6 Ogólne dane o ZOZ w Wodzisławiu Śląskim Podejście procesowe świadczonych usług medycznych System zarządzania jakością 4.1. Wymagania podstawowe 4.2. Wymagania dotyczące dokumentacji Postanowienia ogólne Księga Jakości Nadzór nad dokumentami Nadzór nad zapisami Odpowiedzialność kierownictwa 5.1. Zaangażowanie kierownictwa 5.2. Zorientowanie na klienta 5.3. Polityka jakości 5.4. Planowanie Cele jakości. Planowanie systemu zarządzania jakością 5.5. Odpowiedzialność, uprawnienia i komunikacja Odpowiedzialność i uprawnienia Przedstawiciel kierownictwa Komunikacja wewnętrzna i zewnętrzna 5.6. Przegląd wykonywany przez kierownictwo Wymagania ogólne Dane wejściowe do przeglądu Dane wyjściowe z przeglądu Zarządzanie zasobami 6.1. Zapewnienie zasobów 6.2. Kompetencja, świadomość i szkolenie 6.3. Infrastruktura Nadzór nad aparaturą medyczną Naprawy i planowe przeglądy Awarie 6.4. Środowisko pracy

5 Strona 5 z 49 Rozdział 7 Rozdział 8 Rozdział 9 Rozdział 10 Świadczenie usług medycznych 7.1. Planowanie usług medycznych 7.2. Procesy związane z pacjentem Kontraktowanie usług Kwalifikacja pacjenta 7.3. Projektowanie nowych metod leczenia 7.4. Zakupy 7.5. Świadczenie usług medycznych Nadzorowanie świadczenia usług medycznych Opieka poszpitalne Promocja zdrowia Proces żywienia pacjentów Walidacja procesu realizacji usług Identyfikacja i identyfikowalność Identyfikacja pacjenta i personelu Identyfikacja towaru Własność pacjenta Zabezpieczanie Zabezpieczanie pacjenta Postępowanie z zakupionym towarem, jego przechowywanie, zabezpieczanie i dostarczanie 7.6. Nadzór nad przyrządami do pomiarów i monitorowania Pomiary, analiza i doskonalenie 8.1. Wymagania ogólne 8.2. Monitorowanie i pomiary Badanie satysfakcji pacjenta Audit wewnętrzny Pomiary i monitorowanie procesów Monitorowanie i pomiary Kontrola i badanie pacjenta Kontrola i badanie towaru 8.3. Nadzorowanie niezgodności 8.4. Analiza danych 8.5. Doskonalenie Ciągłe doskonalenie Działania korygujące. Działania zapobiegawcze Postępowanie w przypadku skarg i interwencji Wykaz obowiązujących procedur i instrukcji Załączniki

6 Rozdział 1 Strona 6 z 49 WSTĘP Działalność Zespołu Opieki Zdrowotnej w Wodzisławiu Śląskim w warunkach rynkowych sprawia, że wymagania dotyczące jakości świadczonych usług medycznych odgrywają coraz ważniejszą rolę. Chcąc zwiększyć swoją wiarygodność w kontaktach z pacjentami, personelem, płatnikiem, dostawcami, organem założycielskim i wśród społeczności lokalnej Dyrektor ZOZ podjął decyzję o opracowaniu i wdrożeniu systemu zarządzania jakością według ISO 9001:2008. Księga Jakości jest podstawowym dokumentem opisującym system funkcjonujący w Zespole Opieki Zdrowotnej w Wodzisławiu Śl. w całym zakresie działalności. Opisane w niej zasady stanowią zobowiązanie szpitala wobec pacjentów, wszystkich firm i instytucji, z którymi współpracuje, a także społeczności lokalnej do systematycznego i stałego nadzorowania skuteczności wdrożonego i udokumentowanego systemu jakości oraz do podejmowania działań na rzecz ich ciągłego doskonalenia. Księga Jakości opisuje strukturę organizacyjną, odpowiedzialność poszczególnych komórek i funkcjonowanie poszczególnych systemów zarządzania w szpitalu w Wodzisławiu Śląskim. Jest ona uporządkowanym opisem procedur, instrukcji i wytycznych postępowania mających wpływ na jakość w czasie świadczenia usług medycznych w zakresie profilaktyki, diagnostyki oraz leczenia zachowawczego i zabiegowego. Postanowienia w niej zawarte są obowiązujące w całym szpitalu. Stanowi ona materiał źródłowy dla procedur i instrukcji oraz dla innych dokumentów, w których są określone działania, metodologie oraz warunki do zarządzania jakością. Niniejsza Księga Jakości została opracowana przez Pełnomocnika Dyrektora ds. Systemu Zarządzania Jakością. Aktualizację Księgi Jakości prowadzi Pełnomocnik Dyrektora ds. Systemu Zarządzania Jakością. Terminologia stosowana w niniejszej księdze jest zgodna z normą ISO 9000: 2008 Systemy zarządzania jakością Podstawy i terminologia.

7 Strona 7 z 49 Rozdzielnik Księgi Jakości jest następujący: Egzemplarz nr 1 Oryginał Pełnomocnik Dyrektora ds. Systemu Zarządzania Jakością Egzemplarz nr 2 Dział Organizacji i Nadzoru

8 Strona 8 z 49 Rozdział 2 OGÓLNE DANE O ZOZ W WODZISŁAWIU ŚLĄSKIM Zespół Opieki Zdrowotnej w Wodzisławiu Śląskim jako samodzielna jednostka organizacyjna i budżetowa powołana została uchwałą Prezydium Powiatowej Rady Narodowej w Wodzisławiu Śląskim w dniu 2 marca 1972 roku, w oparciu o Zarządzenie Ministra Zdrowia w sprawie eksperymentalnego powołania na wytypowanych terenach zespołów opieki zdrowotnej. Na mocy tej uchwały pod patronatem Wydziału Zdrowia i Opieki Społecznej w Wodzisławiu Śląskim dokonano zespolenia placówek służby zdrowia z terenu miasta Wodzisław Śląski. Nastąpiło zintegrowanie placówek: Szpitala Miejskiego Przychodni Obwodowej oraz stacji Pogotowia Ratunkowego W lipcu 1975 roku, w wyniku wprowadzenia nowego podziału administracyjnego, w rejon działania Zespołu włączono miasto Rydułtowy ze szpitalem liczącym 490 łóżek szpitalnych rozmieszczonych w następujących oddziałach: wewnętrzne (2), dziecięce (2), chirurgiczne (3), urazowo ortopedyczny, ginekologiczno-położniczy, noworodkowy. W roku tym wprowadzono również numerację poszczególnych szpitali i tak: Szpital przy ul. 26 Marca, Wodzisław Śląski Szpital nr 1 Szpital przy ul. Wałowej, Wodzisław Śląski Szpital nr 2 Szpital przy ul. Plebiscytowej, Rydułtowy Szpital nr 3 Przynależność Szpitala Nr 3 do Zespołu trwała do 1980 roku. 1 grudnia 1980 r. zapadła decyzja rozdzielenia i utworzenia dwóch odrębnych placówek ZOZ-u w Rydułtowach i ZOZ-u w Wodzisławiu Śl. W 1996 roku na mocy zarządzenia Wojewody Katowickiego z dnia 24 grudnia 1996 roku nastąpiło przekształcenie Zespołu Opieki Zdrowotnej w Wodzisławiu Śląskim - w Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej.

9 Strona 9 z 49 Obecnie Zespół zatrudnia 677 pracowników, z czego 80% to personel podstawowy (tzw. biały). Personel medyczny szpitala stanowi najistotniejszy element całości załogi szpitala, jednak świadczenia medyczne w zakładzie opieki zdrowotnej mogą być zadowalająco realizowane tylko wtedy, kiedy istnieją niezbędne warunki jak: planowanie, logistyka, system informatyczny itp. Tę infrastrukturę dla ukierunkowanych na pacjenta świadczeń tworzą w dużym stopniu służby gospodarcze, administracyjne i techniczne. Stwarzane, przez ZOZ w Wodzisławiu Śl., warunki organizacyjne umożliwiają realizacje praw pacjenta, a programy zdrowotne wychodzą naprzeciw potrzebom społecznym. Szpital stara się pomóc swoim pacjentom w walce z chorobą i ułatwia powrót do zdrowia. Na czas hospitalizacji stwarzane są pacjentom warunki wpływające pozytywnie na ich stan psychiczny oraz prowadzone są działania wpływające na pobudzanie zaufania do osób opiekujących się pacjentem. Placówka stara się unowocześniać zaplecze techniczne (sprzęt, aparaturę), a personel stale podnosi swoje kwalifikacje. Wprowadzane są nowe procedury medyczne i standardy, by jakość świadczonych usług stała jak na najwyższym poziomie.

10 Strona 10 z 49 Niezbędne remonty, modernizacje i zakup sprzętu medycznego przeprowadzane są w miarę posiadanych i pozyskiwanych środków. Przeprowadzane działania służą poprawie funkcjonowania szpitala jako całości. Z kolei dla pacjentów oznacza to, że uzyskają w tutejszej placówce fachową pomoc i opiekę zgodnie z misją szpitala: "Twoje zdrowie naszym celem, Wybierz nas, a otrzymasz fachową pomoc." Rozdział 3 PODEJŚCIE PROCESOWE ŚWIADCZONYCH USŁUG MEDYCZNYCH W Zespole Opieki Zdrowotnej w Wodzisławiu Śląskim został opracowany i wdrożony system zarządzania jakością oparty na wymaganiach normy ISO 9001: 2008 zalecający procesowe podejście przy jego tworzeniu i ciągłe doskonalenie w czasie jego funkcjonowania. Po przeanalizowaniu działalności szpitala w zakresie objętym systemem określono procesy zachodzące w szpitalu (rysunek 1) i jako proces zasadniczy określono: Świadczenie usług medycznych. Proces ten zachodzi: w Izbie Przyjęć (rysunek 5a) na Oddziale Chorób Wewnętrznych I (rysunek 5b) na Oddziale Chorób Wewnętrznych II ( rysunek 5b) na Oddziale Urologicznym (rysunek 5c) na Oddziale Rehabilitacyjnym ( rysunek 5b) na Oddziale Dermatologicznym ( rysunek 5b) na Oddziale Pediatrycznym ( rysunek 5b) na Oddziale Neurologicznym (rysunek 5b) na Oddziale Chirurgicznym Ogólnym (rysunek 5c) na Oddziale Anestezji i Intensywnej Terapii (rysunek 5c) na Oddziale Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej (rysunek 5c) na Oddziale Ginekologiczno-Położniczym (rysunek 5c) na Oddziale Neonatologicznym (rysunek 5e) na Blokach Operacyjnych (rysunek5d) w Zakładzie Diagnostyki Obrazowej (rysunek 6) w Laboratorium Mikrobiologicznym (rysunek 7) w Aptece Zakładowej (rysunek 8) w Specjalistycznych Przychodniach, (rysunek 9), Pogotowiu Ratunkowym (rysunek 9a), których pełny wykaz znajduje się w schemacie organizacyjnym szpitala (rysunek 23)

11 Strona 11 z 49 Do procesów pomocniczych (rysunek 1) zaliczono: kontraktowanie usług (rysunek 2) kwalifikacja pacjenta (rysunek 3) zakupy towarów i usług (rysunek 4), proces nadzoru nad usługami medycznymi w laboratorium analitycznych (rysunek 7a) zarządzanie personelem zatrudnionym w szpitalu (rysunek 10), identyfikację pacjentów i personelu (rysunek 11) dezynfekcję i sterylizację (rysunek 12), (rysunek 13) zabezpieczenie pacjentów (rysunek 14) własność pacjenta (rysunek 15) nadzór nad zdarzeniami niepożądanymi (rysunek 16) nadzór nad infrastrukturą szpitalną (rysunek 17) nadzór nad aparaturą medyczną (rysunek 18) żywienia pacjentów (rysunek 19) promocja zdrowia (rysunek 20) badanie satysfakcji pacjenta (rysunek 21) proces nadzoru nad usługami pralniczymi (rysunek 22) Szczegółowe graficzne rozpisanie powyższych procesów zasadniczych i pomocniczych mające na celu wyszczególnienie: odpowiedzialnych za nie, danych wejściowych i wyjściowych, wykazu procesów, metod zarządzania nimi ramowych celów jakościowych, zapisów powstających w czasie ich realizacji przedstawione zostało na rysunkach od numeru 2 do 22.

12 Strona 12 z 49 Rozdział 4 SYSTEM ZARZĄDZANIA JAKOŚCIĄ 4.1. Wymagania podstawowe W ramach systemu zarządzania jakością opracowanego i wdrożonego w Szpitalu w Wodzisławiu Śląskim: zidentyfikowano i rozdzielono procesy na zasadnicze i pomocnicze, określono wzajemne oddziaływanie między procesami, wyznaczono standardy, procedury i instrukcje postępowania lekarskiego i pielęgniarskiego, dla wszystkich zidentyfikowanych procesów wyznaczono cele jakościowe i programy ich realizacji, które są w zgodzie z obowiązującą w szpitalu polityką jakości, monitoruje się parametry środowiska pracy, poprzez okresowe przeglądy realizacji wyznaczonych celów i audity wewnętrzne zapewniono ciągły nadzór nad systemem zarządzania, do realizacji procesu świadczenia usług medycznych skierowano przeszkolonych pracowników oraz sprawną technicznie aparaturę medyczną. Wszystko to gwarantuje ciągłe doskonalenie systemu zarządzania jakością w Zespole Opieki Zdrowotnej w Wodzisławiu Śląskim Wymagania dotyczące dokumentacji Postanowienia ogólne Dokumentacja systemu zarządzania jakością w ZOZ w Wodzisławiu Śląskim zawiera: udokumentowaną politykę jakości, Księgę Jakości, udokumentowane procedury wymagane przez normę, inne dokumenty funkcjonujące w szpitalu zapewniające efektywność systemu jakością, zapisy wymagane przez normę.

13 Strona 13 z Księga Jakości W ZOZ w Wodzisławiu Śląskim wdrożono do stosowania Księgę Jakości. Zawiera ona: zakres systemu zarządzania jakością obowiązujący w szpitalu, wykaz obowiązujących w ZOZ procedur systemowych, opis wzajemnych oddziaływań miedzy procesami systemu zarządzania jakością. W ramach systemu zarządzania jakością obowiązującego w szpitalu wyłączono wymagania dotyczące projektowania punkt 7.3, bowiem w Szpitalu nie są opracowywane nowe metody leczenia. Świadczenie usług medycznych odbywa się według przyjętych i zatwierdzonych standardów, procedur i instrukcji medycznych Nadzór nad dokumentami W ZOZ w Wodzisławiu Śląskim została opracowana i wdrożona procedura Nadzór nad dokumentami QP W procedurze tej: określono sposób zatwierdzania nowych dokumentów, określono sposób wprowadzania zmian w już wydanych dokumentach, zapewniono, że odpowiednie, aktualne wydania dokumentów są dostępne we wszystkich miejscach, w których mają zastosowanie, określono kody jednoznacznego i czytelnego sposobu oznaczania dokumentów, zapewniono identyfikację i nadzór nad dokumentami zewnętrznymi (aktami prawnymi, dokumentacją techniczną), zabezpieczono się przed przypadkowym wykorzystaniem wszelkich nieaktualnych dokumentów Nadzór nad zapisami W ZOZ w Wodzisławiu Śląskim została opracowana i wdrożona procedura Nadzór nad zapisami QP W powyższej procedurze określono odpowiedzialność, co do identyfikowania, przechowywania, zabezpieczania, dostępności, czasu archiwowania oraz postępowania z zapisami powstałymi w związku z funkcjonowaniem systemu.

14 Strona 14 z 49 Rozdział 5 ODPOWIEDZIALNOŚĆ KIEROWNICTWA 5.1. Zaangażowanie kierownictwa Kierownictwo Zespołu Opieki Zdrowotnej w Wodzisławiu Śląskim jest w pełni zaangażowane w rozwój systemu zarządzania jakością oraz w ciągłe doskonalenie jego efektywności poprzez: opracowanie i rozpropagowanie polityki jakości, określenie celów jakościowych oraz zatwierdzenie programów ich realizacji, okresowe przeprowadzanie przeglądów systemu zarządzania jakością w celu określenia stopnia realizacji wyznaczonych celów i programów, sprawdzenia efektywności funkcjonowania systemu oraz określenia nowych celów na następny okres, zapewnienie niezbędnych zasobów finansowych, ludzkich, sprzętowych, aby doskonalić wyznaczone procesy Zorientowanie na klienta Kierownictwo Zespołu Opieki Zdrowotnej przykłada dużą wagę do określenia i przeglądu wymagań klienta w osobie zarówno pacjenta, płatnika jak i pracownika czy dostawcy, aby w sposób ciągły: w przypadku pacjenta - poprawiać warunki pobytu w szpitalu, dostępność świadczeń, organizację opieki i doskonalić stosunek personelu do pacjentów oraz zapobiegać powikłaniom; w przypadku płatnika - doskonalić ofertę świadczonych usług medycznych, zwiększać techniczne możliwości szpitala i poradni w zakresie tych usług, podnosić kwalifikacje zatrudnionego personelu w celu szerszych możliwości terapeutycznych; w przypadku pracownika poprawiać warunki i wyposażać stanowiska pracy zgodnie z potrzebami i prawem oraz chronić pracowników przed zagrożeniami na stanowisku pracy i nadzorować ich stan zdrowia. Motywować pracowników do podnoszenia kwalifikacji zawodowych, samokształcenia i właściwej komunikacji; w przypadku dostawcy - jednoznacznie identyfikować zamawiany towar lub usługę wraz z terminem, warunkami dostawy czy wykonania i płatności, ceną oraz wymaganymi świadectwami pod kątem jakości.

15 Strona 15 z Polityka jakości Nadrzędnym celem Zespołu Opieki Zdrowotnej w Wodzisławiu Śląskim jest świadczenie usług medycznych na wysokim poziomie, zapewniając pacjentom i osobom odwiedzającym a także personelowi przyjazne oraz bezpieczne warunki pobytu i pracy. Mając na uwadze ciągłą poprawę jakości świadczonych usług w ZOZ w Wodzisławiu Śląskim opracowano i wdrożono system zarządzania jakością zgodny z międzynarodową normą ISO 9001 : Spełniając kryteria powyższej normy zobowiązujemy się do przestrzegania jej wymogów i ciągłego doskonalenia efektywności powyższego systemu. Zadania stojące przed Zespołem Opieki Zdrowotnej w zakresie zarządzania jakością są realizowane przez : - prowadzenie działalności zgodnie z obowiązującymi przepisami i wymogami dotyczącymi realizowanych usług, - rozszerzanie zakresu świadczonych usług medycznych, - stałe i systematyczne doskonalenie i podwyższanie wiedzy, umiejętności zawodowej pracowników w zakresie opieki medycznej nad pacjentem, - szacunku do pacjentów i ich rodzin, jako stałego elementu działań, - doskonalenie działań organizacyjnych i technicznych dla poprawy warunków bytowych pacjentów, - dążenie do stałej poprawy stanu bezpieczeństwa i warunków pracy personelu, - uświadamianie i angażowanie personelu w działania na rzecz poprawy jakości oferowanych usług, - ciągłe doskonalenie skuteczności wdrożonego systemu zarządzania jakością. W oparciu o ogólne cele jakościowe opracowane są cele szczegółowe podlegające zatwierdzeniu do realizacji i okresowo weryfikowane przez Dyrekcję Szpitala. Dyrekcja Zespołu Opieki Zdrowotnej w Wodzisławiu Śląskim zobowiązuje się do zapewnienia zasobów i środków niezbędnych do realizacji powyższej polityki. WYDANIE IV Wodzisław Śl r.

16 Strona 16 z Planowanie Cele jakości. Planowanie systemu zarządzania jakością. W oparciu o zatwierdzoną politykę jakości określono szczegółowe cele dotyczące jakości oraz plany ich osiągnięcia zawierające: wykaz działań niezbędnych do wykonania, terminy ich realizacji, osoby odpowiedzialne za realizację, planowane koszty. Odnoszą się one do zidentyfikowanych procesów zasadniczych i pomocniczych. Uwzględniają one możliwości techniczne i finansowe Zespołu Opieki Zdrowotnej w Wodzisławiu Śląskim. Cele dotyczące jakości oraz plany ich osiągania podlegają ciągłemu nadzorowi i okresowemu przeglądowi przez Dyrektora szpitala. W czasie przeglądów dokonywanych przez kierownictwo następuje rozliczenie wykonanych zadań i osiągniętych celów oraz określenie nowych. Ma to na celu ciągłe doskonalenie sytemu zarządzania jakością obowiązującego w szpitalu Odpowiedzialność, uprawnienia i komunikacja Odpowiedzialność i uprawnienia. Schemat organizacyjny całości ZOZ w Wodzisławiu Śląskim przedstawiony został na rysunku nr 23. W szpitalu każdy pracownik otrzymał za potwierdzeniem swój ramowy zakres zadań, uprawnień i odpowiedzialności. Kopia tego dokumentu znajduje się u każdego pracownika w jego teczce personalnej.

17 Strona 17 z 49 Zespół Opieki Zdrowotnej KSIĘGA JAKOŚCI Data obowiązywania ZADANIA DOTYCZĄCE JAKOŚCI KOMPETENTNE SŁUŻBY SYMBOL CZYNNOŚCI Z - decyzja, zatwierdzanie K - współudział, konsultacja W odpowiedzialność za wykonanie I otrzymuje informacje D y r e k t o r Z - c a D y r. D s. L e c z. N a c z e l n a P i e l ę g n i a r k a Z - c a D y r. D s E k o n o m - E k s p l o a t a c. P e ł n o m o c n i k O r d y n a t o r z y P i e l ę g n i a r k i o d d z i a ł o w e S e k c j a Z a k a ż e ń S z p i t a l n y c h K i e r. D z. Z a o p a t r z e n i a K i e r. D z. Z a m ó w. P u b l i c z n y c h K i e r. D z. K a d r 1 System zarządzania jakością Identyfikacja procesów zasadniczych i pomocniczych i powiązań między nimi Z K K K W I I I I I I Opracowanie dokumentacji systemowej Z K K K W K K I K K K Opracowanie Księgi Jakości Z K K K W K K I K K K Nadzór nad dokumentami Z W W W K I I I I I I Nadzór nad zapisami Z K K K W W W W W W W 2 Odpowiedzialność kierownictwa Sformułowanie polityki jakości Z, W K K K K I I I I I I Sformułowanie i zatwierdzanie celów jakościowych i programów ich osiągania Z K K K K, W I I I I I I Opracowanie i zatwierdzenie schematu organizacyjnego Z, W K K K K I I I I I I Opracowanie i zatwierdzenie zakresu odpowiedzialności i uprawnień personelu Z W W W K I I I I I K Wyznaczenie Pełnomocnika Dyrektora ds. Systemu Zarządzania Jakością Z, W K K K W I I I I I I Komunikacja wewnętrzna i zewnętrzna Z K K K W I I I I I I Przegląd wykonywany przez Dyrektora Z, W K K K W I I I I I I

18 Strona 18 z 49 3 Zarządzanie zasobami Zasoby ludzkie (kompetencje i szkolenia) Z Z Z Z W W W Zarządzanie infrastrukturą i aparaturą medyczną Z W K K K Środowisko pracy Z, I I I I I W 4 Świadczenie usług medycznych Kwalifikacja pacjenta Z K W K Reklamacje, skargi, zażalenia, pochwały Z K K W W Sporządzanie zamówień Z K K K W W Dobór i ocena dostawców W I Nadzorowanie świadczenia usług medycznych Z K K W W Walidacja procesu Z W W W Identyfikacja i identyfikowalność Z K K K W W Własność pacjenta Z W Zabezpieczanie produktu i pacjenta Z K K K W W Nadzór nad przyrządami do pomiarów i monitorowania Z, W 5 Pomiary, analiza i doskonalenie Badanie satysfakcji pacjenta Z I I I W I I I I I I Przeprowadzanie auditów wewnętrznych Z I I I W I I I I I I Kontrola i badania K K W W W W Nadzorowanie niezgodności Z K, K, K, W W W I I I I Działania korygujące i zapobiegawcze I I I I Z, W I I I I I I Przedstawiciel kierownictwa Przedstawicielem kierownictwa w ZOZ w Wodzisławiu Śląskim w zakresie nadzoru nad systemem zarządzania jakością jest Pani Dorota Pazdyga, która Zarządzeniem Dyrektora mianowana została Pełnomocnikiem ds. Systemu Zarządzania Jakością. Rolę Pełnomocnika jest: nadzorowanie funkcjonowania systemu zarządzania jakością, wysuwanie propozycji doskonalenia systemu, rozszerzanie świadomości projakościowej wśród personelu szpitala.

19 Strona 19 z Komunikacja wewnętrzna i zewnętrzna L.p. Sposób postępowania Odpowiedzialność Za właściwy przepływ informacji dotyczących systemu zarządzania jakością w ramach komunikacji wewnętrznej i zewnętrznej odpowiedzialny jest Pełnomocnik Dyrektora ds. Systemu Zarządzania Jakością 1. Wszystkie istotne sprawy dotyczące zarządzania jakością pracy są niezwłocznie kierowane do Pełnomocnika Dyrektora aby zapewnić właściwą ich obróbkę i podjęcie stosownych działań. Są one odnotowywane w wykazach pism/ informacji wewnętrznych i zewnętrznych dotyczących jakości QD Każdy pracownik szpitala ma prawo i obowiązek zgłaszania swoim przełożonym lub bezpośrednio Pełnomocnikowi Dyrektora ds. Systemu Zarządzania Jakością informacji dotyczących jakości. Informacje te mogą być przekazane ustnie lub pisemnie. 3. Otrzymane informacje są odnotowane w ewidencjach pism/ informacji wewnętrznych i zewnętrznych, sprawdzane, przetwarzane i w razie potrzeby uzupełniane przed ich dalszym rozpowszechnieniem. 4. Informacje dotyczące zarządzania jakością są komunikowane osobom, których dotyczą lub rozpowszechniane wewnątrz szpitala. Dotyczy to zwłaszcza informacji o: realizowanych celach, zadaniach i programach zarządzania, procesie świadczenia usług medycznych, nowościach w leczeniu, wynikach auditów wewnętrznych i zewnętrznych oraz zaleceniach po przeglądach kierownictwa, wynikach zewnętrznych kontroli itp. łącznie z zaleceniami, Rozpowszechnianie następuje w czasie narad z kierownictwem, spotkań z załogą, poprzez tablice ogłoszeń, zarządzenia itp. 5. Wszystkie rozpowszechniane wewnętrznie informacje mogą być udostępniane zainteresowanym stronom zewnętrznym tylko wówczas, jeżeli uzna się to za stosowne (za wyjątkiem polityki jakości oraz tych informacji, które muszą zostać udostępnione zgodnie z prawem w trakcie kontroli zewnętrznych). 6 Polityka jakości jest dostępna dla wszystkich zainteresowanych bez żadnych dodatkowych warunków. 7. Przygotowywane informacje przeznaczone dla zainteresowanych stron zewnętrznych podlegają zatwierdzeniu przez Dyrektora Szpitala i są odnotowane w rejestrze pism wychodzących i przychodzących. 8. Wypełnione druki ewidencji pism/ informacji wewnętrznych i zewnętrznych stanowią zapis systemu i są przechowywane przez Pełnomocnika Dyrektora ds. Systemu Zarządzania Jakością 9. Wszelkie wpływające do ZOZ w Wodzisławiu Śląskim skargi, interwencje na świadczone usługi medyczne są rozpatrywane zgodnie z właściwą procedurą. Wszyscy pracownicy ZOZ w Wodzisławiu Śląskim Pełnomocnik Dyrektora ds. Systemu Zarządzania Jakością Pełnomocnik Dyrektora ds. Systemu Zarządzania Jakością Dyrektor Szpitala, Ordynatorzy, Pełnomocnik Dyrektora ds. Systemu Zarządzania Jakością Pełnomocnik Dyrektora ds. Systemu Zarządzania Jakością Pełnomocnik Dyrektora ds. Systemu Zarządzania Jakością Dyrektor Szpitala Pełnomocnik Dyrektora ds. Systemu Zarządzania Jakością Dyrektor Szpitala

20 Strona 20 z Przegląd wykonywany przez kierownictwo Wymagania ogólne Przeglądu systemu zarządzania jakością według ISO 9001: 2008 w Zespole Opieki Zdrowotnej w Wodzisławiu Śląskim dokonuje jego Dyrektor w odstępach czasu co 12 miesięcy na spotkaniu ze swoimi Zastępcami, Ordynatorami i z Pełnomocnikiem Dyrektora ds. Systemu Zarządzania Jakością. Przegląd wykonywany przez kierownictwo ma na celu sprawdzenie na ile system jest efektywny, przydatny dla szpitala i odpowiada jego specyfice. Przegląd kierownictwa uwzględnia możliwość doskonalenia systemu oraz potrzebę zmian w polityce jakości, celach jakościowych oraz programach ich realizacji. Z przeglądów kierownictwa są dokonywane zapisy, które podlegają nadzorowi i przechowaniu Dane wejściowe do przeglądu. Materiały do okresowych przeglądów przygotowuje (lub zleca przygotowanie) Pełnomocnik Dyrektora ds. Systemu Zarządzania Jakością dokonując analizy: realizacji szczegółowych celów jakościowych, treści polityki jakościowej pod kątem ich aktualności, wyników auditów wewnętrznych i zewnętrznych, pozaaudytowych działań korygujących lub zapobiegawczych, wskaźników jakościowych charakteryzujący zidentyfikowane procesy, przyczyn zdarzeń niepożądanych, wyników badań satysfakcji pacjenta, zasadności zgłoszonych skarg, zmieniających się okoliczności wewnętrznych i zewnętrznych wpływających na wymagania systemu zarządzania jakością, działań podjętych w wyniku wprowadzenia wniosków z wcześniejszych przeglądów wykonywanych przez kierownictwo, propozycji doskonalenia systemu Dane wyjściowe z przeglądu Po dokonaniu przeglądu systemu sporządzane są zapisy zawierające: wnioski na najbliższy okres, nowe cele i zadania w stosunku do doskonalenia systemu zintegrowanego, procesu, potrzeby w zakresie zasobów.

21 Strona 21 z 49 Rozdział 6 ZARZĄDZANIE ZASOBAMI 6.1. Zapewnienie zasobów W ZOZ w Wodzisławiu Śląskim zostały określone i zapewnione zasoby ludzkie, finansowe i sprzętowe potrzebne do: wprowadzenia i utrzymywania systemu zarządzania jakością oraz ciągłego jego doskonalenia, zwiększania satysfakcji pacjentów poprzez ścisłe określanie i spełnianie ich wymagań Kompetencje, świadomość i szkolenie Dla poszczególnych stanowisk w ZOZ w Wodzisławiu są określone kompetencje osób je zajmujących. Pod pojęciem kompetencji rozumie się odpowiednie wykształcenie, doświadczenie zawodowe, wymagane uprawnienia i umiejętności. Porównując wymagania kompetencyjne dla danego stanowiska z rzeczywistymi kwalifikacjami pracownika wyłaniają się potrzeby szkoleniowe w stosunku do konkretnych osób. Analizę powyższą przeprowadza Dyrektor Szpitala razem z poszczególnymi Ordynatorami, Naczelną Pielęgniarką i Kierownikami w stosunku do swoich podwładnych. Różnice między wymaganiami teoretycznymi a stanem faktycznym są niwelowane dzięki systemowi szkoleń wewnętrznych i zewnętrznych, którym objęci są pracownicy szpitala. W miarę potrzeb i możliwości finansowych szpitala na szkolenia zewnętrzne kieruje Dyrektor na wniosek kierowników komórek organizacyjnych. Szkolenia wewnętrzne odbywają się w sposób planowy. Roczny plan oddzielny dla poszczególnych oddziałów i innych komórek organizacyjnych zatwierdzają Dyrektor ds. Lecznictwa (dla lekarzy), Naczelna Pielęgniarka (dla pielęgniarek) i Zastępca Dyrektora ds. Ekonomiczno-Eksploatacyjnych (dla pracowników działów technicznych). Z odbytych szkoleń wewnętrznych osoby prowadzące sporządzają konspekty oraz sporządzane są listy obecności z własnoręcznymi podpisami uczestników. Wszelkie zmiany w powyższym harmonogramie są wprowadzane za pomocą pisemnego aneksu. W przypadku szkolenia zewnętrznego osoba po jego zakończeniu przekazuje wiedzę pracownikom Szpitala zdobytą w formie szkoleń wewnętrznych. Wszelkie zmiany w powyższym harmonogramie są wprowadzane za pomocą pisemnego aneksu.

22 Strona 22 z 49 Pracownicy ZOZ w Wodzisławiu są świadomi znaczenia swoich działań oraz wiedzą w jaki sposób przyczyniają się do osiągnięcia celów jakościowych. W teczkach osobowych pracowników są odnotowane posiadane uprawnienia, odbyte kursy i szkolenia. Po ukończeniu szkolenia sprawdzana jest jego efektywność i korzyści jakie przyniosło ono dla placówki. Dokonują tego poszczególni Kierownicy. Wszystkie zapisy ze szkoleń są przechowywane zgodnie z procedurą Nadzór nad zapisami Infrastruktura Zarządzanie infrastrukturą techniczną Zespołu Opieki Zdrowotnej odbywa się przez pracowników Działu Technicznego, który prowadzi jej bieżącą eksploatację, konserwację i naprawy, nadzór bieżący i okresowy. Dział Techniczny realizuje swoje zadania siłami i środkami własnymi, współpracując z innymi komórkami organizacyjnymi oraz podmiotami zewnętrznymi. W ramach Działu Technicznego działa Dyspozytornia, która prowadzi ciągły, całodobowy nadzór bieżący infrastruktury technicznej i podejmuje działania naprawcze we wszystkich zgłoszonych awariach i zdarzeniach Nadzór nad aparaturą medyczną (rysunek 18) W Zespole Opieki Zdrowotnej w Wodzisławiu Śląskim w przypadku awarii urządzenia medycznego użytkownik zgłasza zaistniały fakt do Działu Technicznego Konserwatorowi Sprzętu i Aparatury Medycznej, który zobowiązany jest wpisać powyższy fakt do rejestru awarii. Konserwator Sprzętu i Aparatury Medycznej odpowiada za zapewnienie sprawnego działania aparatury i sprzętu medycznego znajdującego się w zasobach Zespołu Opieki Zdrowotnej. Jest on odpowiedzialny za dokonywanie napraw i konserwacji aparatury medycznej w oparciu o dokumentację techniczną i dokonywanie przeglądów technicznych urządzeń medycznych zgodnie z zaleceniami producentów i przyjętym harmonogramem. Konserwator Sprzętu i Aparatury Medycznej wykonuje naprawy nie wymagające ingerencji w wewnętrzne układy urządzeń, których następstwem byłaby konieczność wykonania kalibracji w specjalistycznych serwisach. Poprawność funkcjonowania urządzenia po naprawie jest sprawdzana przez naprawiającego i potwierdzana wpisem do paszportu technicznego. Do paszportu technicznego wpisywane są wszelkie naprawy i konserwacje. Dodatkowo bieżącego, codziennego sprawdzenia aparatury przed uruchomieniem dokonują poszczególni odpowiedzialni pracownicy. Zapisów dokonuje pracownik wykonujący daną czynność. W zapisach określony jest zakres niezbędnych zabiegów do wykonania w ramach codziennych działań. Awarie niemożliwe do usunięcia przez Dział Techniczny usuwane są przez specjalistyczne serwisy na podstawie odrębnego zlecenia.