WNIOSEK O WYDANIE OLEŚNICKIEJ KARTY DUŻEJ RODZINY/ WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY

Transkrypt

1 WNIOSEK O WYDANIE OLEŚNICKIEJ KARTY DUŻEJ RODZINY/ WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY Wnioskodawca Imię Nazwisko Numer PESEL Numer telefonu Adres zameldowania: Adres Zwracam się z prośbą o wydanie.. sztuk Oleśnickiej Karty Dużej Rodziny, która uprawnia członków rodziny do korzystania z ulg i zwolnień ujętych w katalogu opublikowanym na stronie w zakładce Oleśnicka Karta Dużej Rodziny i oświadczam, że moja rodzina składa się z następujących osób wspólnie prowadzących gospodarstwo domowe oraz zamieszkałych pod wyżej wskazanym adresem na terenie miasta Oleśnicy. Oświadczam również, że mam na utrzymaniu co najmniej troje dzieci w wieku do 18. roku życia, w przypadku dzieci uczących do 25 roku życia, natomiast bez ograniczeń wiekowych przypadku dzieci legitymujących się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniem niepełnosprawności. Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień pokrewieństwa Numer PESEL Planowany termin ukończenia nauki w danej szkole lub szkole wyższej: dd/mm/rrrr* Dziecko legitymujące się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawno ści** (podpis wnioskodawcy) *dotyczy dzieci powyżej 18.roku życia ** bez ograniczeń wiekowych na czas trwania niepełnosprawności Strona 1 z 5

2 Oświadczam, że: 1. Nie mam odebranej władzy rodzicielskiej, ani nie mam jej ograniczonej przez umieszczenie dzieci w pieczy zastępczej (w stosunku do co najmniej trojga dzieci); 2. Dane zawarte we wniosku oraz oświadczenia są zgodne z prawdą i jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych oświadczeń oraz zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku; 3. Zostałem/am poinformowany/a, że Karta ma charakter osobisty i nie może być użyczana, bądź odstępowana nieuprawnionym osobom; 4. Wrażam zgodę w związku z art. 7 pkt 5 w odniesieniu do art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) na gromadzenie i przetwarzanie na potrzeby realizacji Oleśnickiej Karty Dużej Rodziny przez Burmistrza Miasta Oleśnica z siedzibą Oleśnica-Ratusz, danych osobowych zawartych w wniosku o wydanie Oleśnickiej Karty Dużej Rodziny i załącznikach do wniosku, zawierających imiona, nazwisko, serię i numer dowodu osobistego, adres zamieszkania, numer telefonu, adres elektroniczny, PESEL oraz w przypadku osób, których uprawnienie dotyczy orzeczenia o niepełnosprawności oraz postanowienia sądu dotyczące sprawowania opieki; 5. Zapoznałem/am się z Zasadami wydawania i korzystania z Oleśnickiej Karty Dużej Rodziny. (czytelny podpis wnioskodawcy w imieniu własnym oraz jako przedstawiciel ustawowy lub prawny wymienionych we wniosku) * pod pojęciem opiekuna należy rozumieć osobę, której powierzono opiekę prawną nad dzieckiem lub została ustanowiona rodziną zastępczą w tym o charakterze pogotowia rodzinnego bądź rodzinnego domu dziecka Sprawdzono dane zawarte we wniosku. (data, pieczęć i podpis pracownika) Dane osobowe zawarte w Kartach są zgodne z wnioskiem i kwituję odbiór szt. Kart o numerach:. (data i podpis wnioskodawcy) (data i podpis pracownika) Strona 2 z 5

3 Załącznik nr 5 PRZEDŁUŻENIE WAŻNOŚCI OLEŚNICKICH KART DUŻEJ RODZINY NA ROK.. Po sprawdzeniu wniosku i dokumentacji uprawniających do korzystania z Oleśnickich Kart Dużej Rodziny dot... (imię i nazwisko wnioskodawcy - opiekuna) zam. w Oleśnicy, przy ulicy Uwagi:. data i podpis wnioskodawcy podpis data, pieczęć i podpis pracownika Strona 3 z 5

4 Załącznik nr 6 O Ś W I A D C Z E N I E (wypełnić w przypadku utraty karty) Oświadczam, że OLEŚNICKA KARTA DUŻEJ RODZINY o numerze. wydana dla. zam. w Oleśnicy, przy ulicy... uległa zniszczeniu/kradzieży/zagubieniu.* Składając wniosek o wydanie duplikatu Karty, okazuje się dokument potwierdzający tożsamość.. (podpis wnioskodawcy).. (data, pieczęć i podpis pracownika) *niepotrzebne skreślić Strona 4 z 5

5 Wraz z wnioskiem należy przedstawić do wglądu następujące dokumenty: 1. W przypadku rodzica, małżonka rodzica lub opiekunów prawnych dowód tożsamości ze zdjęciem *. 2. W przypadku dzieci do ukończenia 18. roku życia akt urodzenia lud dokument potwierdzający tożsamość. 3. W przypadku dzieci w wieku powyżej 18. roku życia dokument potwierdzający tożsamość oraz zaświadczenie ze szkoły lub szkoły wyższej o planowanym terminie ukończenia szkoły w danej placówce (nie dłużej niż do ukończenia 25. roku życia). 4. W przypadku dzieci legitymujących się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniem niepełnosprawności powyżej 18. roku życia dokument potwierdzający tożsamość oraz orzeczenie o umiarkowanym albo znacznym stopniem niepełnosprawności (na okres ważności orzeczenia). 5. W przypadku dzieci umieszczonych w rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka postanowienie sądu o umieszczeniu w rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka (wraz z dokumentem potwierdzającym datę umieszczenia dziecka w rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka). 6. W przypadku opiekunów prawnych postanowienie sądu o ustanowieniu opieki prawnej nad dzieckiem. 7. W przypadku braku zameldowania na pobyt stały dokumenty potwierdzające zamieszkanie pod wskazanym adresem. Strona 5 z 5