Wymagania dotyczące przeprowadzania kontroli w ośrodkach realizujących skryning mammograficzny w Polsce

Transkrypt

1 Wymagania dotyczące przeprowadzania kontroli w ośrodkach realizujących skryning mammograficzny w Polsce obowiązują w kaŝdym Wojewódzkim Ośrodku Koordynującym Część dotycząca sprawdzenia organizacji badań, parametrów fizycznych i technicznych aparatury mammograficznej oraz prowadzenia kontroli jakości 1) Kontrolę zawsze wykonują fizycy, którzy zostali przeszkoleni w Centrum Onkologii w Warszawie w zakresie prowadzenia kontroli jakości w pracowniach mammograficznych realizujących Populacyjny program wczesnego wykrywania raka piersi oraz mają zaświadczenie potwierdzające ich kompetencje wystawione przez Centralny Ośrodek Koordynujący. 2) W kontroli musi brać udział co najmniej dwóch fizyków. 3) Propozycje osób, które mogłyby przeprowadzać kontrole zgłaszają do COK kierownicy poszczególnych WOK ów w terminie do końca lutego nowego roku kalendarzowego. 4) Osoby zgłaszane przez WOK nie mogą pozostawać w jakichkolwiek relacjach z ośrodkami, w których przeprowadzane są kontrole. Relacje dotyczą przede wszystkim współpracy w zakresie wykonywania testów podstawowych i specjalistycznych zarówno osobiście jak i przez zatrudnienie w laboratoriach i pracowniach świadczących usługi w tym zakresie. 5) Tylko pisemna akceptacja COK wraz z aktualnym upowaŝnieniem Ministra Zdrowia jest podstawą dla kierownika WOK do zatrudnienia osób do przeprowadzania kontroli. 6) Osoby z danego WOK przeprowadzają kontrolę tylko na terenie własnego województwa. Odstępstwo od tej zasady wymaga pisemnej zgody Kierownika COK. Ponadto, w przypadku stwierdzenia, Ŝe kontrola w danym województwie nie jest realizowana zgodnie z nadesłanym przez WOK harmonogramem lub w ogóle nie jest realizowana, Kierownik COK moŝe wskazać inny WOK jako odpowiedzialny za wykonanie tych kontroli. 1 z 5

2 7) Kontrolą muszą zostać objęte wszystkie mammografy, na których realizowany jest skryning mammograficzny w danym ośrodku. Dla kaŝdego mammografu musi zostać sporządzony oddzielny pełny protokół z kontroli. 8) Sposób finansowego rozliczenia z osobami wykonującymi kontrolę ustala kierownik WOK. 9) Zakres prowadzenia kontroli oraz formę Protokołu z kontroli ustala Kierownik ds. Kontroli Jakości i Audytów Klinicznych COK. Wszelkie zmiany w protokołach są zabronione. 10) Szczegółowe wytyczne dotyczące prowadzenia kontroli oraz oceny dokumentacji przygotowanej przez ośrodek są zawarte w załącznikach do niniejszych wymagań (spis załączników został podany na końcu niniejszej części Wymagań). 11) Osoby przeprowadzające kontrole są zobowiązane do współpracy z Kierownikiem ds. Kontroli Jakości i Audytów Klinicznych i stosowania się do jego zaleceń. 12) Kierownik ds. Kontroli Jakości i Audytów Klinicznych zobowiązany jest do udzielania pomocy merytorycznej dotyczącej sposobu wykonywania kontroli. 13) Do końca kwietnia kaŝdego roku kalendarzowego kierownik WOK musi ustalić i nadesłać do COK plan kontroli w bieŝącym roku z podaniem całkowitej liczby ośrodków do skontrolowania, nazwy kaŝdego ośrodka wraz z terminem kontroli. Informacja o ewentualnych zmianach w planie kontroli musi być niezwłocznie przesyłana do COK. UWAGA 1: W pierwszej kolejności kontrolę naleŝy przeprowadzić w ośrodkach, które nie zostały lub były jako pierwsze skontrolowane w poprzednim roku. UWAGA 2: W ramach kontroli naleŝy wykonać pomiary, które posłuŝą do wyznaczenia warstw półchłonnych, dawek ekspozycyjnych oraz dawek pochłoniętych w tkance gruczołowej piersi podczas ekspozycji indywidualnej kobiety uczestniczącej w skryningu. 14) Protokół z kontroli (w formacie word) razem z plikiem Dawki indywidualne (w formacie excel) zawierającym obliczone dawki gruczołowe dla 50 kobiet (dla kaŝdej kobiety 4 ekspozycje) musi być sporządzony nie 2 z 5

3 później niŝ w terminie jednego tygodnia od daty przeprowadzenia kontroli i przesłany do COK wraz z załącznikami Nr 1, 2, 3 i 4. Obowiązuje wersja elektroniczna załączników Nr 1, 2 i 3 w formacie word, a załącznika Nr 4 w formacie excel. Wszelkie opóźnienia z nadesłaniem protokołów i załączników wymagają pisemnego uzasadnienia ze strony WOK. 15) Protokół odesłany do kierownika WOK z akceptacją Kierownika ds. Kontroli Jakości i Audytów Klinicznych COK jest podstawą do uznania kontroli za zakończoną i w pełni zrealizowaną. 16) KaŜdy zaakceptowany protokół musi zostać podpisany przez Kierownika WOK i wysłany do ośrodka wraz z listem przewodnim, w którym zobowiązuje się ośrodek do usunięcia stwierdzonych podczas kontroli nieprawidłowości w terminie nie dłuŝszym niŝ jeden miesiąc od daty otrzymania protokołu oraz przesłania informacji zwrotnej o podjętych czynnościach korygujących i naprawczych. 17) Brak reakcji ze strony ośrodka na zalecenia zawarte w Protokole z kontroli skutkuje wysłaniem informacji do miejscowego oddziału NFZ oraz COK o zaniechaniu przez ośrodek działań mających na celu podniesienia jakości mammograficznych badań przesiewowych. 18) Wszystkie kontrole w ośrodkach skryningowych muszą być tak zaplanowane, aby zostały zakończone najpóźniej do końca września bieŝącego roku. 19) Plik o nazwie Dawki indywidualne słuŝący do wyznaczania dawek pochłoniętych zostanie przekazany fizykom podczas szkolenia dotyczącego prowadzenia kontroli w ośrodkach mammograficznych, które odbędzie się w marcu bieŝącego roku. Zestawienie Załączników do pierwszej części Wymagań a. Załącznik Nr1: dotyczy danych pracowni jest przesyłany przez WOK do kaŝdego ośrodka poddawanego kontroli, musi zostać wypełniony przez ośrodek i odesłany w wersji elektronicznej (w formacie word) do biura WOK; b. Załącznik Nr 2: są to kwestionariusze osób zatrudnionych w ośrodku (lekarzy radiologów, techników i fizyków medycznych) biorących udział 3 z 5

4 w realizacji programu skryningowego jest przesyłany przez WOK do kaŝdego ośrodka poddawanego kontroli, musi zostać wypełniony przez ośrodek i odesłany w wersji elektronicznej (w formacie word) do biura WOK; UWAGA: Ośrodek skryningowy nie jest zobowiązany zatrudniać fizyka, wtedy wypełnia tylko kwestionariusze dla lekarzy i techników. c. Załącznik Nr 3: są to dane o wyposaŝeniu ośrodka jest przesyłany przez WOK do kaŝdego ośrodka poddawanego kontroli, musi zostać wypełniony przez ośrodek i odesłany w wersji elektronicznej (w formacie word) do biura WOK; UWAGA: Załącznik Nr 3 został sporządzony w trzech wersjach: dla mammografu z detektorem filmowym, dla mammografu z detektorem cyfrowym (DR) oraz dla mammografu z systemem ucyfrowienia obrazu (CR). d. Załącznik Nr 4: jest to formularz do zapisu parametrów ekspozycji dla 50 kobiet uczestniczących w skryninigu mammograficznym jest przesyłany przez WOK do kaŝdego ośrodka poddawanego kontroli, musi zostać wypełniony przez ośrodek i odesłany w wersji elektronicznej (w formacie excel) do biura WOK; e. Załącznik Nr 5: zawiera najwaŝniejsze definicje obowiązujące w kontroli jakości; f. Załącznik Nr 6: to Protokół z kontroli jakości badań mammograficznych wykonywanych w ramach Populacyjnego programu wczesnego wykrywania raka piersi u kobiet ; g. Załącznik Nr 7: zawiera kryteria przeprowadzenia kontroli i sporządzenia Protokółu z kontroli jakości dla pracowni wyposaŝonych w mammograf z detektorem filmowym; h. Załącznik Nr 8 Kryteria oceny testów podstawowych w mammografii z detektorem filmowym; i. Załącznik Nr 9 Kryteria oceny testów specjalistycznych w mammografii z detektorem filmowym. 4 z 5

5 j. Kryteria oceny testów wewnętrznych oraz przeprowadzenia kontroli w ośrodkach wyposaŝonych w systemy cyfrowe zostaną sporządzone do końca marca bieŝącego roku. 20) Po przeprowadzeniu wszystkich kontroli na terenie województwa WOK jest zobowiązanych do przygotowania i wysłania do COK raportu z kontroli przeprowadzonych na swoim terenie. Tabele do opracowania raportu zawiera Załącznik Nr ) Przed przeprowadzeniem kontroli w danym ośrodku WOK jest zobowiązany do wysłania do danego ośrodka wytycznych (Załącznik Nr 11) dotyczących sposobu wypełniania ankiet, to jest załącznika Nr 1, Nr 2, Nr 3 i Nr 4. 5 z 5