WyraŜam zgodę na udział mego syna / córki... w klasowej/szkolnej wycieczce/wymianie do... (kraj

Transkrypt

1 Gdynia, dnia... (data) DEKLARACJA WyraŜam zgodę na udział mego syna / córki... w klasowej/szkolnej wycieczce/wymianie do... (kraj i miejscowość docelowa) w dniach... (dokładny termin) organizowanej przez Gimnazjum/Liceum Jezuitów w Gdyni.... Podpis rodziców Gdynia, dnia... (data) DEKLARACJA WyraŜam zgodę na udział mego syna / córki... w klasowej/szkolnej wycieczce/wymianie do... (kraj i miejscowość docelowa) w dniach... (dokładny termin) organizowanej przez Gimnazjum/Liceum Jezuitów w Gdyni.... Podpis rodziców

2 Kontakt z rodziną: tel.... Informacje o dziecku (np. leki które przyjmuje, uczulenia, zalecenia i inne wskazania)... Kontakt z rodziną: tel.... Informacje o dziecku (np. leki które przyjmuje, uczulenia, zalecenia i inne wskazania)...

3 KARTA I HARMONOGRAM WYCIECZKI Wycieczka nr... (wpisuje sekretariat) Cel i załoŝenia programowe wycieczki:... Trasa wycieczki:... Termin... ilość dni:... Klasa / klasy / grupy... Liczba uczestników:... Kierownik wycieczki:... Liczba opiekunów... Biuro turystyczne (nazwa, adres, telefon)... Opiekunowie wycieczki (Imię i nazwisko): Środki lokomocji:... Oświadczenie W poczuciu odpowiedzialności za bezpieczeństwo Ŝycia i zdrowia powierzonej mej opiece młodzieŝy na okres trwania w/w wycieczki (Imprezy) zobowiązuję się do bezwzględnego przestrzegania przepisów dotyczących zasad bezpieczeństwa na wycieczkach dla młodzieŝy. Opiekunowie: Kierownik wycieczki: Załączniki:

4 Harmonogram wycieczki Data, godzina Ilość kilometrów Miejscowość Program Adres punktu nocleg. i Ŝywien. Wszyscy uczestnicy wycieczki są objęci zbiorowym ubezpieczeniem od następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci i młodzieŝy: Ubezpieczyciel... Nr polisy... NIP: LICEUM ; GIMNAZJUM Gdynia, dnia... Zatwierdzam

5 Gimnazjum i Liceum Jezuitów w Gdyni ul. Tatrzańska 35; Gdynia (tel.: ) Lista uczestników wycieczki / wyjazdu Nr wycieczki... (z karty wycieczki) Cel wycieczki... data / termin... nr nazwisko i imię data urodzenia miejsce urodzenia adres z telefonem nr paszportu Kierownik wycieczki Dyrektor szkoły

6 Gdynia, dnia... REGULAMIN / KONTRAKT Pomiędzy uczniami uczestnikami wyjazdu a wychowawcą/opiekunem, zawarty w dniu..., dotyczący regulaminu... do..., która odbędzie się w terminie... Zobowiązania uczniów I. PODCZAS KAśDEGO ETAPU WYCIECZKI 1. Będę godnie reprezentował swój kraj i szkołę za granicą. 2. Nie będę palił tytoniu, spoŝywał alkoholu ani innych uŝywek. 3. Nie będę śmiecił ani hałasował. 4. Nie będę uŝywał niekulturalnych słów ani gestów. 5. Będę bezzwłocznie wykonywał polecenia opiekunów. 6. Nie oddalę się samowolnie od grupy. 7. Będę punktualnie stawiał się na wyznaczone przez pilota wycieczki miejsca zbiórek. 8. Maksymalnie wykorzystam czas na zwiedzanie i poszerzanie wiedzy. II. PRZED PODRÓśĄ 1. Zaopatrzę się w suchy prowiant i napoje na jeden dzień, chusteczki higieniczne, woreczki foliowe do utrzymania czystości. 2. Ubiorę się odpowiednio do pogody (kurtka przeciwdeszczowa lub parasol, wygodne obuwie). 3. Stawię się punktualnie na miejsce zbiórki... (np. godz. 6 30, przed szkołą). III. PODCZAS JAZDY AUTOKAREM 1. Nie będę przemieszczał się po autokarze (nie wolno podróŝować w pozycji stojącej). 2. Nie będę rzucał Ŝadnymi przedmiotami i nie będę niczego wyrzucał z pojazdu. 3. Nie będę blokował zamków ani samodzielnie otwierał drzwi i okien. 4. Będę stosował się do poleceń i uwag kierowcy autokaru i pilota wycieczki. IV. PODCZAS POSTOJU 1. Nie będę wchodził na jezdnię. 2. Nie będę przechodził na drugą stronę jezdni. 3. Nie oddalę się samowolnie od autokaru. V. PODCZAS ZWIEDZANIA 1. Będę bezwzględnie przestrzegał regulaminów obowiązujących w muzeach (np. nie będę prowadził głośnych rozmów, nie będę dotykał eksponatów, będę przemieszczał się spokojnym krokiem).

7 2. Nie zakupię papierosów ani alkoholu. 3. Podczas poruszania się po ulicach będę przestrzegał przepisów ruchu drogowego, (m.in. przechodzenie przez jezdnię po pasach, na zielonym świetle). VI. PO PODRÓśY 1. Przed opuszczeniem autokaru sprawdzę, czy na moim miejscu jest ład i porządek. 2. Upewnię się, czy zabrałem wszystkie swoje bagaŝe. 3. Po przeprowadzeniu przez wychowawcę odprawy i ogłoszeniu, Ŝe moŝna rozejść się do domów, udam się bezpośrednio do domu rodzinnego. VII. W RAZIE NIESPODZIEWANYCH WYPADKÓW LUB ZAGROśEŃ 1. JeŜeli zauwaŝę nieobecność kolegi z pary albo któregokolwiek z uczestników wycieczki, natychmiast poinformuję o tym opiekuna. 2. JeŜeli się zgubię, to pozostanę w danym miejscu i będę czekał przez godzinę lub skontaktuję się z grupą przez telefon komórkowy. O ile w ciągu godziny nie uda się opiekunom mnie odnaleźć, to udam się na umówione miejsce. 3. W sytuacji jakiegokolwiek zagroŝenia podporządkuję się poleceniom osób kierujących ruchem czy ewakuacją. 4. W razie konieczności zawiadomię słuŝby ratunkowe (międzynarodowy numer komórkowego telefonu alarmowego: 112). 5. Pokryję koszty ewentualnych powstałych z mojej winy strat i szkód. Zobowiązania wychowawcy 1. Przygotuję w terminie wszystkie potrzebne dokumenty (m.in. program i harmonogram wycieczki, listę uczestników) i dopełnię wszystkich formalności związanych z wycieczką. 2. Będę czuwać nad prawidłowym i bezpiecznym przebiegiem wycieczki. Podpisy uczniów: Podpis wychowawcy: