WARUNKI KONKURSU OFERT

Transkrypt

1 Warszawa ul. Nowy Zjazd 1 centrala: (022) sekretariat: (022) fax (022) sekretariat@mcs-przychodnia.pl WARUNKI KONKURSU OFERT W SPRAWIE UMOWY NA UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH PRZEZ LEKARZA STOMATOLOGA, SPECJALISTĘ W DZIEDZINIE PROTETYKI STOMATOLOGICZNEJ W PORADNI PROTETYKI STOMATOLOGICZNEJ MAZOWIECKIEGO CENTRUM STOMATOLOGII Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie

2 Podstawy prawne: 1) ustawa z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2013 r., poz. 217 t.j.), 2) ustawa z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz z późn. zm.), 3) Rozporządzenie Ministra Finansów w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą z dnia r. (Dz. U. z 2011 r. Nr 293 poz. 1729). 1. Udzielający Zamówienie: Mazowieckie Centrum Stomatologii Sp. z o.o. w Warszawie, Warszawa, ul. Nowy Zjazd 1, NIP: ; REGON: ; tel , fax , www/ mcs-przychodnia.pl, adres sekretariat@mcs-przychodnia.pl 2. Przedmiotem konkursu ofert: jest zawarcie umowy na lekarskie świadczenia zdrowotne wykonywane przez lekarza stomatologa specjalistę w dziedzinie protetyki stomatologicznej. 3. O zamówienie na udzielanie świadczeń zdrowotnych mogą ubiegać się Przyjmujący Zamówienie, którzy spełniają następujące warunki: 1) są uprawnieni do występowania w obrocie prawnym, zgodnie z wymaganiami ustawowymi; 2) posiadają uprawnienia niezbędne do wykonywania świadczeń zdrowotnych; 3) spełniają i przyjmują kryteria określone w niniejszych Warunkach oraz we wzorze umowy; 4) posiadają umowę ubezpieczeniową od odpowiedzialności cywilnej zgodnie Rozporządzeniem Ministra Finansów w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą z dnia r. (Dz. U. z 2011 r. Nr 293 poz. 1729); 5) posiadają tytuł specjalisty stomatologa protetyka lub tytuł specjalisty II stopnia w dziedzinie protetyki stomatologicznej; 6) posiadają aktualne, właściwe terytorialnie prawo wykonywania zawodu lekarza dentysty; 7) prowadzą działalność gospodarczą. 4. Zakres świadczeń zdrowotnych lekarza stomatologa protetyki: leczenie protetyczne szacunkowa liczba pacjentów w ramach kontraktu Udzielającego zamówienie z NFZ: około 30 osób miesięcznie oraz poza kontraktem z NFZ ok. 30 osób miesięcznie. 5. Czas obowiązywania umowy: 33 miesiące 6. Rozpoczęcie świadczeń od dnia podpisania umowy. 7. W celu przeprowadzenia konkursu ofert Kierownik Udzielający Zamówienia powołał Komisję konkursową. 8. Komisja konkursowa odrzuci oferty w przypadkach określonych w przepisie art. 149 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz z późn. zm.) w zw. z art. 26 ust. 4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217 t.j). 9. Jeżeli w toku konkursu ofert wpłynęła tylko jedna oferta niepodlegająca odrzuceniu, Komisja może przyjąć tę ofertę, gdy z okoliczności wynika, że na ogłoszonym ponownie na tych samych warunkach konkurs ofert nie wpłynie więcej ofert. 10. Kierownik Udzielającego Zamówienia unieważnia postępowanie w sprawie zawarcia umowy na świadczenia zdrowotne na podstawie art. 150 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz z późn. zm.) w zw. z art. 26 ust. 4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217 t.j.). 2

3 11. Przyjmującym Zamówienie, których interes prawny doznał uszczerbku w wyniku naruszenia zasad postępowania w sprawie zawarcia umowy na świadczenia zdrowotne, przysługują środki odwoławcze na zasadach określonych w art. 153 i 154 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz z późn. zm.) w zw. z art. 26 ust. 4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217 t.j.). 12. Kryteria oceny ofert Komisja konkursowa dokona wyboru oferty najkorzystniejszej biorąc pod uwagę następujące kryteria: 1) spełnianie warunków określonych w pkt. 3 Warunków Konkursu Ofert, W ramach kontraktu z NFZ 2) najkorzystniejsza (najniższa) stawka procentowa dla udzielanych świadczeń zdrowotnych w cenie jednostkowej za pkt w PLN za świadczenia udzielane w ramach świadczeń zdrowotnych finansowanych przez NFZ w sposób obiektywny zgodnie ze wzorem: Wo = 100 pkt. x najniższa wartość procentu wśród złożonych ofert Wo wartość oferty w ramach NFZ wartość procentu danego oferenta proponowany udział procentowy nie może być wyższy niż 25,00 % Poza kontraktem z NFZ 3) najkorzystniejsze (najniższe) stawki procentowe dla udzielanych świadczeń zdrowotnych za wykonane świadczenia odpłatne finansowane przez Udzielającego Zamówienia naliczane od kwot zawartych w aktualnym cenniku Udzielającego Zamówienia w sposób obiektywny zgodnie ze wzorem: Wo = 100 pkt. x najniższa wartość procentu wśród złożonych ofert Wo wartość oferty wartość procentu danego oferenta Sposób obliczania wynagrodzenia za wykonane świadczenia zdrowotne. dla świadczeń zdrowotnych bez udziału kosztów Udzielającego Zamówienia wg wzoru C x n% = Wś C cena procedury w ramach kontraktu z NFZ lub z cennika Udzielającego Zamówienia n% - stawka procentowa wynikająca z umowy Wś wycena świadczenia Konkurs ofert wygrywa 1 najkorzystniejsza (z najniższymi stawkami procentowymi) oferta. W przypadku równych stawek procentowych zostaną przeprowadzone rokowania (złożenie dodatkowej oferty, negocjacje ustne) 13. Oferty zostaną rozpatrzone w terminie 7 dni od dnia upływu terminu składania ofert. 14. Udzielający Zamówienia rozstrzygnięcie konkursu ofert ogłosi niezwłocznie na swojej stronie internetowej oraz na tablicy ogłoszeń, a także przekaże w formie określonej w pkt 20 Warunków Konkursu Ofert wszystkim uczestnikom konkursu ofert. 15. Udzielający Zamówienia zawrze umowę z Przyjmującym Zamówienie, którego oferta zostanie uznana za najkorzystniejszą w terminie 7 dni roboczych od dnia rozstrzygnięcia konkursu ofert. 3

4 16. Do umów na świadczenia zdrowotne stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego, jeżeli przepisy ustawy o działalności leczniczej nie stanowią inaczej. 17. Składanie ofert: 1) każdy Przyjmujący Zamówienie składa tylko jedną ofertę: 2) ofertę należy złożyć w formie pisemnej w zamkniętej kopercie pod rygorem nieważności. Kopertę należy zaadresować wg wzoru: Konkurs ofert w sprawie umowy na świadczenia zdrowotne przez lekarz stomatologa, specjalistę w dziedzinie protetyki stomatologicznej w Poradni Protetyki Stomatologicznej Nr ref. KO/04/ Miejsce i termin składania ofert: Mazowieckie Centrum Stomatologii Sp. z o.o. ul. Nowy Zjazd Warszawa NIE OTWIERAĆ PRZED DNIEM r. GODZ: 10:00 Ofertę należy złożyć w Sekretariacie pokój 321 Mazowieckiego Centrum Stomatologii Sp. z o.o. w Warszawie do dnia r. do godz. 09:30. Otwarcie ofert nastąpi w dniu r. o godz. 10:00 w siedzibie Udzielającego Zamówienia w sali Wykładowej III piętro p Okres związania ofertą wynosi 30 dni od daty upływu terminu składania ofert. 18. Ofertę należy złożyć na formularzu ofertowym wg załączonego wzoru Formularz oferty (załącznik nr 1), oraz pozostałymi dokumentami wymienionymi w pkt 19. Oferta winna być napisana w języku polskim w sposób czytelny, maszynowo lub komputerowo za pomocą edytora tekstu bądź inną trwałą techniką, wszystkie strony oferty muszą być podpisane przez osobę uprawnioną do reprezentowania Przyjmującego Zamówienie. 19. Oferta musi zawierać: 1) Formularz oferty (załącznik nr 1) 2) Wykaz odpłatnych świadczeń stomatologicznych (załącznik nr 2) 3) Kopia prawa wykonywania zawodu lekarza dentysty 4) Kopia dyplomu ukończenia studiów o kierunku lekarsko-dentystycznym 5) Kopia dyplomu o uzyskaniu tytułu specjalisty w dziedzinie protetyki lub tytułu specjalisty II w dziedzinie protetyki stomatologicznej 6) Aktualny odpis z właściwego rejestru albo zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. 7) Kopia decyzji o nadaniu NIP. 8) Kopia zaświadczenia o nadaniu numeru REGON. 9) Kopia polisy lub pisemne zobowiązanie Przyjmującego Zamówienie do zawarcia umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych stosownie do przepisów Dokumenty o których mowa w pkt 4-10, można złożyć w formie kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez Przyjmującego Zamówienie lub osobę uprawnioną do reprezentowania Przyjmującego Zamówienie. Wszystkie dokumenty tworzące ofertę muszą być podpisane przez osobę uprawnioną do reprezentowania Przyjmującego Zamówienie. 20. Oświadczenia, wnioski, zawiadomienia oraz informacje Udzielający Zamówienia i Przyjmujący Zamówienie przekazywać będą w formie pisemnej, faksem lub pocztą elektroniczną. 4

5 21. Informacji o przedmiocie konkursu ofert udzielają: w godz. 9:00-15:00 w kwestiach merytorycznych Dyrektor ds. Medycznych fax , w kwestiach formalnych Zespół Zamówień Publicznych fax , tel k.raczkowska@mcs-przychodnia.pl lub t.matysiak@mcs-przychodnia.pl 22. W sprawach nieuregulowanych w niniejszych Warunkach Konkursu Ofert mają zastosowanie przepisy: 1) ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2013 r., poz. 217 t.j.), 2) ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz z późn. zm.), 3) Kodeksu cywilnego. 23. Warunki Konkursu Ofert zawierają następujące załączniki: 1) Formularz oferty załącznik nr 1 2) Wykaz odpłatnych świadczeń stomatologicznych załącznik nr 2 4) Projekt umowy - załącznik nr 3 5

6 Załącznik nr 1 do WKO... (nazwa Przyjmującego Zamówienie) FORMULARZ OFERTY OFERTA Ja, Imię i nazwisko osoby Przyjmującej Zamówienie działając w imieniu i na rzecz Przyjmującego Zamówienie: Nazwa Przyjmującego Zamówienie Adres NIP REGON Nr telefonu Nr fax Odpowiadając na zaproszenie do wzięcia udziału w konkursie ofert na lekarskie świadczenia zdrowotne udzielane przez lekarza stomatologa specjalistę w dziedzinie protetyki stomatologicznej na rzecz Mazowieckiego Centrum Stomatologii Sp. z o. w Warszawie, składam ofertę i: 1. Zobowiązuję się do realizacji świadczeń zdrowotnych lekarza stomatologa specjalisty w dziedzinie protetyki stomatologicznej zgodnie z warunkami konkursu ofert. 2. Wartość oferty (odpowiednio dla wybranego rodzaju świadczeń) określam na: 1)...% ceny jednostkowej za punkt rozliczeniowy za świadczenia zrealizowane w ramach kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia według normy ustalonej przez Dyrektora ds. Medycznych Udzielającego zamówienia; (wartość nie może być wyższa niż 25,00%) 2) stawki % od ceny zrealizowanego świadczenia zgodnie z aktualnym cennikiem Udzielającego Zamówienia za świadczenia nie refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia na podstawie Wykazu odpłatnych świadczeń stomatologicznych stanowiącego załącznik nr 1 do oferty. 6

7 3. Oświadczam, że zapoznałam/-em się z treścią ogłoszenia, warunkami konkursu, projektem umowy i nie wnoszę do nich zastrzeżeń oraz posiadam niezbędne informacje do przygotowania oferty. 4. Jestem uprawniona/-y do występowania w obrocie prawnym zgodnie z wymaganiami ustawowymi. 5. Posiadam uprawnienia niezbędne do wykonania świadczeń zdrowotnych oraz dysponuję niezbędną wiedzą i doświadczeniem do ich wykonywania. 6. Oświadczam, że złożona oferta odpowiada warunkom konkursu i jest ważna przez okres związania ofertą wynoszący 30 dni od daty upływu terminu składania ofert. 7. Oświadczam, że oferowane świadczenia zdrowotne będą wykonywane rzetelnie, celowo, na poziomie zgodnym z obowiązującymi standardami zgodnie z wymaganiami Narodowego Funduszu Zdrowia i zachowaniem obowiązujących przepisów prawnych medycznych, sanitarnych, epidemiologicznych, BHP itp. 8. Wyrażam zgodę na podpisanie umowy na okres 33 miesiące. 9. Zobowiązuję się do zawarcia pisemnej umowy w terminie 30 dni od dnia rozstrzygnięcia konkursu ofert. Załącznikami do niniejszej oferty są: 1. Wykaz odpłatnych świadczeń stomatologicznych na 13 stronach Data.... /Podpis i pieczęć Przyjmującego zamówienie/ 7

8 WYKAZ ODPŁATNYCH ŚWIADCZEŃ STOMATOLOGICZNYCH Załącznik nr 2 do WKO Załącznik nr 1 do Oferty Załącznik nr 1 do Umowy L.p. KOD NAZWA USŁUGI KOMERCYJNEJ MAKSYMALNA WARTOŚC WYNAGRODZENIA WYRAŻONA W % PROPONOWANA WARTOŚĆ WYNAGRODZENIA WYRAŻONA W % (Nie może być wyższa od podanej w kolumnie D) Uwagi A-1 KONSULTACJA 39 2 A-2 KONSULTACJA SPECJALISTYCZNA 39 3 A-3 MEDYCZNA KONSULTACJA SPECJALISTYCZNA 39 4 A-4 KONSULTACJA IMPLANTOLOGICZNA 39 5 B-1 WYPEŁNIENIE W ZĘBIE STAŁYM, AMALGAMATOWE- MAŁE 38 6 B-2 WYPEŁNIENIE W ZĘBIE STAŁYM, AMALGAMATOWE - DUŻE 38 7 B-3 WYPEŁNIENIE W ZĘBIE STAŁYM, KOMPOZYTOWE - ŚREDNIE 1 i 5 KLASA 38 8 B-4 WYPEŁNIENIE W ZĘBIE STAŁYM, KOMPOZYTOWE - ŚREDNIE 2, 3, 4 KLASA 38 9 B-5 WYPEŁNIENIE GLASSJONOMEROWE 5 KLASA - MAŁE 10 B-6 WYPEŁNIENIE GLASSJONOMEROWE 5 KLASA - DUŻE B-7 WYPEŁNIENIE W ZĘBIE STAŁYM, KOMPOZYTOWE - MAŁE 1 KLASA 38 B-8 WYPEŁNIENIE W ZĘBIE STAŁYM, KOMPOZYTOWE - DUŻE 1 KLASA 38 B-9 WYPEŁNIENIE W ZĘBIE STAŁYM, KOMPOZYTOWE - MAŁE: 2, 3, 4 KLASA 38 B-10 WYPEŁNIENIE W ZĘBIE STAŁYM, KOMPOZYTOWE - DUŻE: 2, 3, 4 KLASA 38 8

9 15 B-11 WYPEŁNIENIE W ZĘBIE STAŁYM, KOMPOZYTOWE - MAŁE, 5 KLASA B-12 WYPEŁNIENIE W ZĘBIE STAŁYM, KOMPOZYTOWE - DUŻE, 5 KLASA B-13 WYPEŁNIENIE W ZĘBIE STAŁYM GLASSJONOMER B-14 WARSTWOWA ODBUDOWA KORONY ZĘBA KOMPOZYTEM 19 B-15 WYPEŁNIENIE MOD - ZĘBY PRZEDTRZONOWE B-16 WYPEŁNIENIE MOD - ZĘBY TRZONOWE 38 WARSTWOWA ODBUDOWA KORONY ZĘBA KOMPOZYTEM NA WŁÓKNIE B SZKLANYM 22 B-18 ODBUDOWA ZĘBA SIECZNEGO 23 B-19 ODBUDOWA ZĘBA PRZEDTRZONOWEGO 24 B-20 ODBUDOWA ZĘBA TRZONOWEGO 25 B-21 ODBUDOWA ZĘBA NA WŁÓKNIE SZKLANYM 26 B-22 DODATKOWE WZMOCNIENIE ZĘBA WŁÓKNEM SZKLANYM 27 B-23 WKLEJENIE WKŁADU Z WŁÓKNA SZKLANEGO YENERIX 33,5 28 B-24 ODBUDOWA ZĘBA NA WKŁADZIE STANDARDOWYM 29 B-25 DODATKOWY WKŁAD STANDARDOWY B-26 ODBUDOWA BRAKUJĄCEGO ZĘBA ZA POMOCĄ MOSTU MIKROINWAZYJNEGO WYKONANEGO Z KOMPOZYTU NA BAZIE WŁÓKNA 30 SZKLANEGO 31 B-27 LICÓWKA KOMPOZYTOWA Z MATERIAŁU HERCULITE B-28 LICÓWKA KOMPOZYTOWA Z MATERIAŁU GRADIA B-29 OPATRUNEK ZWYKŁY 34 B-30 OPATRUNEK LECZNICZY DO UBYTKA 35 B-31 OPRACOWANIE UBYTKU DO LAPISOWANIA 36 B-32 LAPISOWANIE - ZA 1 ZĄB 37 B-33 LAPISOWANIE - POWYŻEJ 9 ZĘBÓW UŻYCIE PALCA METALOWEGO ZA ZGODĄ OPIEKUNA w LECZENIU B-34 NIEWSPÓŁPRACUJĄCEGO DZIECKA (kwota nie obejmuje kosztów zabiegu) B-35 LECZENIE NADWRAŻLIWOŚCI JEDNEGO ZĘBA 40 B-37 BADANIE ZYWOTNOŚCI MIAZGI B-38 WYPEŁNIENIE W ZĘBIE MLECZNYM KOMPOZYTOWE - MAŁE B-39 WYPEŁNIENIE W ZĘBIE MLECZNYM KOMPOZYTOWE - DUŻE 38 WYPEŁNIENIE W ZĘBIE MLECZNYM KOMPOZYTOWE, ODBUDOWA B KORONY 38 9

10 44 B-41 WYPEŁNIENIE W ZĘBIE MLECZNYM GLASSJONOMER / AMALGAMAT- MAŁE WYPEŁNIENIE W ZĘBIE MLECZNYM GLASSJONOMER / AMALGAMAT - B DUŻE C-1 TREPANACJA ZĘBA PRZEZ KORONĘ PROTETYCZNĄ 47 C-2 POKRYCIE POŚREDNIE MIAZGI 48 C-3 POKRYCIE BEZPOŚREDNIE MIAZGI 49 C-4 DEWITALIZACJA 50 C-5 TREPANACJA MARTWEGO ZĘBA 51 C-6 PRÓBA AMPUTACJI PRZYŻYCIOWEJ MIAZGI 52 C-7 AMPUTACJA PRZYŻYCIOWA MIAZGI 53 C-8 AMPUTACJA MORTALNA MIAZGI W ZĘBIE MLECZNYM 54 C-9 EKSTYRPACJA MIAZGI W ZĘBIE MLECZNYM 55 C-10 EKSTYRPACJA MIAZGI Z JEDNEGO KANAŁU W ZĘBIE STAŁYM 56 C-11 PRÓBA UDROŻNIENIA JEDNEGO KANAŁU 57 C-12 UDROŻNIENIE KANAŁU 58 C-13 PRÓBA REWIZJI JEDNEGO KANAŁU 59 C-14 REWIZJA JEDNEGO KANAŁU 60 C-15 USUNIĘCIE ZŁAMANEGO NARZĘDZIA Z KANAŁU ZMIANA OPATRUNKU KANAŁOWEGO W JEDNYM KANALE (BIOPULP C CELXYL) 62 C-17 OSTATECZNE WYPEŁNIENIE JEDNEGO KANAŁU W ZĘBIE STAŁYM 63 C-18 OSTATECZNE WYPEŁNIENIE JEDNEGO KANAŁU W ZĘBIE MLECZNYM 64 C-19 ZAMKNIĘCIE PERFORACJI MTA 65 D-2 LAKIEROWANIE ZĘBÓW MLECZNYCH 66 D-3 LAKOWANIE BRUZD JEDNEGO ZĘBA - LEKARZ 67 D-5 LAKIEROWANIE 1/2 ŁUKU ZĘBOWEGO - ZĘBY STAŁE - LEKARZ LAKIEROWANIE 1/2 ŁUKU ZĘBOWEGO - ZĘBY STAŁE PO SKALINGU - D-8 68 LEKARZ 69 D-9 SKALING 1/2 ŁUKU ZEBOWEGO - LEKARZ 70 D-11 USUNIĘCIE OSADU Z 1/2 ŁUKU ZĘBOWEGO - PIASKOWANIE - LEKARZ 71 D-13 PIASKOWANIE PO SKALINGU 1/2 ŁUKU ZĘBOWEGO - LEKARZ 72 D-15 WYBIELANIE POJEDYNCZEGO ZĘBA 73 D-16 WYBIELANIE ZĘBÓW - WIZYTA PIERWSZA 10 38

11 74 D-17 WYBIELANIE ZĘBÓW - WIZYTA DRUGA PŁUKANIE KIESZONKI DZIASŁOWEJ, jako zabieg samodzielny - za 1 ząb - D lekarz 76 D-20 WYBIELANIE ZĘBÓW METODĄ NAKŁADKOWĄ - 2 szyny D-21 WYBIELANIE ZĘBÓW METODĄ NAKŁADKOWĄ - 1 szyna D-22 KOREKTA SZYNY I PREPARAT DO WYBIELANIA - 1 strzykawka E-1 WYPEŁNIENIE WSTECZNE - amalgamat E-8 ODSŁONIĘCIE ZĘBA ZE WSKAZAŃ ORTODONTYCZNYCH E-9 REPLANTACJA Z SZYNOWANIEM E-12 HEMISEKCJA E-13 RADEKTOMIA E-14 WYCIĘCIE KIESZONKI DZIĄSŁOWEJ E-15 CHIRURGICZNE ZAOPATRZENIE RANY E-17 PODCIĘCIE WĘDZIDEŁKA WARGI LUB JĘZYKA E-18 WYPEŁNIENIE WSTECZNE- MTA E-19 PRÓBA UCZULENIOWA x 89 E-20 BADANIE HISTOPATOLOGICZNE E-25 DOKOŃCZENIE EKSTRAKCJI METODĄ DŁUTOWANIA E-28 CHIRURGICZNE USUNIĘCIE ZĘBA ZATRZYMANEGO E-34 PLASTYKA WYROSTKA ZĘBODOŁOWEGO / ZA JEDEN ZĘBODÓŁ E-35 NACIĘCIE ROPNIA E-37 RESEKCJA ZĘBA W ODCINKU PRZEDNIM OD 3 DO 3- za jeden wierzchołek E-38 RESEKCJA ZĘBA BOCZNEGO - przedtrzonowiec, trzonowiec 39 OPATRUNEK CHIRURGICZNY - zdjęcie szwów, płukanie zębodołu, drenaż E ropnia, opatrunek E-41 EKSTRAKCJA ZĘBA MLECZNEGO ZRESORBOWANEGO E-42 WYŁUSZCZENIE TORBIELI E-43 USUNIĘCIE TORBIELI ZASTOINOWEJ E-44 USUNIĘCIE GUZKA W OBRĘBIE SZCZĘKI E-45 EKSTRAKCJA ZĘBA MLECZNEGO E-46 EKSTRAKCJA ZĘBA STAŁEGO E-47 EKSTRAKCJA ZĘBA ÓSMEGO E-48 PLASTYKA POŁĄCZENIA Z ZATOKĄ - zabieg samodzielny 39 PLASTYKA POŁĄCZENIA Z ZATOKĄ - zabieg dodatkowo wykonywany przy E ekstrakcji zęba 39 11

12 106 F-1 IMPLANT TYMCZASOWY/MIKROŚRUBA ORTODONTYCZNA 107 F-14 AUTOGENNY PRZESZCZEP KOŚCI 108 F-16 IMPLANT MIS 109 F-17 ODSŁONIĘCIE IMPLANTU + ŚRUBA GOJĄCA 110 F-18 PODNIESIENIE DNA ZATOKI 111 F-19 REGENERACJA KOŚCI Z JEDNOCZESNYM WSZCZEPIENIEM IMPLANTU 112 F-20 REGENERACJA KOŚCI - zabieg samodzielny mały 113 F-21 REGENERACJA KOŚCI - zabieg samodzielny duży 114 G-1 WYDŁUŻENIE KORONY ZĘBA JEDNOKORZENIOWEGO 115 G-2 WYDŁUŻENIE KORONY ZĘBA WIELOKORZENIOWEGO 116 G-3 ODBARCZENIE ROPNIA PERIOD. PRZEZ KIESZEŃ 117 G-4 POGŁĘBIANIE PRZEDSIONKA MET. CORNA POGŁĘBIANIE PRZEDSIONKA MET. WOLNEGO PRZESZCZEPU - POWYŻEJ G PUNKTÓW 119 G-6 KIRETAŻ ZAMKNIĘTY - JEDEN ZĄB 120 G-7 KIRETAŻ OTWARTY - DO 2 ZĘBÓW 121 G-8 KIRETAŻ OTWARTY - POWYŻEJ 2 ZĘBÓW 122 G-9 OPERACJA PŁATOWA Z UŻYCIEM BIOGRANU, CEASORBU, BIO-OSSU 123 G-10 OPERACJA PŁATOWA Z UŻYCIEM EMDOGAINU 0,3-2 PUNKTY OPERACJA PŁATOWA Z UŻYCIEM EMDOGAINU 0,7 - POWYŻEJ 2 G PUNKTÓW 125 G-12 OPERACJA PŁATOWA Z UŻYCIEM BŁONY CERASORB, BIO-OSS 126 G-13 POKRYCIE RECESJI MET. BOCZNEGO PRZESUNIĘCIA PŁATA 127 G-14 POKRYCIE RECESJI MET. DOKORONOWEGO PRZESUNIĘCIA PŁATA 128 G-15 LECZENIE SCHORZEŃ BŁONY ŚLUZOWEJ - PIERWSZA WIZYTA 129 G-16 LECZENIE SCHORZEŃ BŁONY ŚLUZOWEJ - KOLEJNA WIZYTA 130 G-17 POBRANIE MATERIAŁU DO BAD. IMMUNOLOGICZNEGO 131 G-18 SZYNA WEWNĄTRZZĘBOWA - ZA 1 PUNKT 132 G-19 SZYNA ZEWNĄTRZZĘBOWA - ZA 1 PUNKT 133 G-20 ANALIZA I KOREKTA ZWARCIA 134 G-21 PRZYMOCZKI NA BŁ.ŚLUZOWEJ 135 G-22 MAGNETOSTYMULACJA - 1 ZABIEG 12

13 G-23 OPERACJA PŁATOWA Z UŻYCIEM EMDOGAINU 0,3 + GRANULKI - MAŁA G-24 OPERACJA PŁATOWA Z UŻYCIEM EMDOGAINU 0,7 + GRANULKI - DUŻA 138 G-25 OPERACJA PŁATOWA Z UŻYCIEM BŁONY CERASORB, BIO-OSS - DUŻA 139 G-26 POKRYCIE RECESJI MET. WOLNEGO PRZESZCZEPU - MAŁA 140 G-27 POKRYCIE RECESJI MET. WOLNEGO PRZESZCZEPU - ŚREDNIA 141 G-28 POKRYCIE RECESJI MET. WOLNEGO PRZESZCZEPU - DUŻA G-29 TERAPIA FOTODYNAMICZNA LASEREM - jeden kwadrant uzębienia G-30 G-31 G-32 ZABIEG CHIRURGICZNY NA TKANKACH MIĘKKICH Z ZASTOSOWANIEM BIOMATERIAŁU - MAŁY ZABIEG CHIRURGICZNY NA TKANKACH MIĘKKICH Z ZASTOSOWANIEM BIOMATERIAŁU - ŚREDNI ZABIEG CHIRURGICZNY NA TKANKACH MIĘKKICH Z ZASTOSOWANIEM BIOMATERIAŁU - DUŻY 146 G-33 POGŁĘBIANIE PRZEDSIONKA MET. WOLNEGO PRZESZCZEPU - 2 PUNKTY 147 G-34 ELEKTROKOAGULACJA MAŁA - za punkt G-35 ELEKTROKOAGULACJA DUZA - za punkt 33 LECZENIE NIECHIRURGICZNE SCHORZEŃ PRZYZĘBIA PRZY UŻYCIU G PREPARATU CHLOSIDE H-1 ZNIECZULENIE NASIĘKOWE H-2 ZNIECZULENIA PRZEWODOWE H-7 ZNIECZULENIE KOMPUTEROWE THE WAND I-1-1 KORONA METALOWA LICOWANA PORCELANĄ - wizyta 1 27, I-1-2 KORONA METALOWA LICOWANA PORCELANĄ - wizyta 2 27, I-2 KORONA AKRYLOWA, TYMCZASOWA (LEKARZ) I-3-1 KORONA AKRYLOWA, TYMCZASOWA (TECHNIK) - wizyta 1 30, I-3-2 KORONA AKRYLOWA, TYMCZASOWA (TECHNIK) - wizyta 2 30, I-4-1 KORONA LANA - wizyta 1 28, I-4-2 KORONA LANA- wizyta 2 28,62 KORONA DŁUGOCZASOWA AKRYLOWA (O OGRANICZONYM CZASIE I TRWAŁOŚCI - DO 6 MIESIĘCY) - wizyta 1 31,76 13

14 KORONA DŁUGOCZASOWA AKRYLOWA (O OGRANICZONYM CZASIE I TRWAŁOŚCI - DO 6 MIESIĘCY) - wizyta 2 31, I-6-1 WKŁAD KORONOWO-KORZENIOWY POJEDYNCZY - wizyta 1 33, I-6-2 WKŁAD KORONOWO-KORZENIOWY POJEDYNCZY- wizyta 2 33, I-7-1 WKŁAD KORONOWO-KORZENIOWY DZIELONY - wizyta 1 34, I-7-2 WKŁAD KORONOWO-KORZENIOWY DZIELONY- wizyta 2 34, I-8 WYPIŁOWANIE WKŁADU KORONOWO-KORZENIOWEGO 45 KORONA PORCELANOWA NA PODBUDOWIE Z TLENKU CYRKONU - wizyta I ,94 KORONA PORCELANOWA NA PODBUDOWIE Z TLENKU CYRKONU- wizyta I ,94 KORONA TELESKOPOWA (CZĘŚĆ ZEWNĘTRZNA I WEWNĘTRZNA) - wizyta I ,56 KORONA TELESKOPOWA (CZĘŚĆ ZEWNĘTRZNA I WEWNĘTRZNA) - wizyta I , I-11-1 INLAY PORCELANOWY - CERAMIKA PRASOWANA lub NAPALANA - wizyta 1 29, I-11-2 INLAY PORCELANOWY - CERAMIKA PRASOWANA lub NAPALANA - wizyta 2 29, I-12-1 INLAY KOMPOZYTOWY - wizyta 1 30, I-12-2 INLAY KOMPOZYTOWY- wizyta 2 30, I-13-1 LICÓWKA PORCELANOWA - wizyta 1 30, I-13-2 LICÓWKA PORCELANOWA - wizyta 2 30, I-14 DOROBIENIE MATRYCY DO PROTEZY AKRYLOWEJ (RHEIN 83) I-15-1 PROTEZA CZĘŚCIOWA OSIADAJĄCA DO 4 ZĘBÓW - wizyta 1 31,5 179 I-15-2 PROTEZA CZĘŚCIOWA OSIADAJĄCA DO 4 ZĘBÓW- wizyta 2 31,5 180 I-15-3 PROTEZA CZĘŚCIOWA OSIADAJĄCA DO 4 ZĘBÓW- wizyta 3 31,5 181 I-15-4 PROTEZA CZĘŚCIOWA OSIADAJĄCA DO 4 ZĘBÓW- wizyta 4 31, I-16-1 PROTEZA CZĘŚCIOWA OSIADAJĄCA POWYŻEJ 4 ZĘBÓW - wizyta 1 31,5 I-16-2 PROTEZA CZĘŚCIOWA OSIADAJĄCA POWYŻEJ 4 ZĘBÓW- wizyta 2 31,5 I-16-3 PROTEZA CZĘŚCIOWA OSIADAJĄCA POWYŻEJ 4 ZĘBÓW- wizyta 3 31,5 185 I-16-4 PROTEZA CZĘŚCIOWA OSIADAJĄCA POWYŻEJ 4 ZĘBÓW- wizyta 4 31,5 186 I-17-1 PROTEZA CAŁKOWITA - wizyta 1 31,5 14

15 187 I-17-2 PROTEZA CAŁKOWITA- wizyta 2 31,5 188 I-17-3 PROTEZA CAŁKOWITA - wizyta 3 31,5 189 I-17-4 PROTEZA CAŁKOWITA- wizyta 4 31,5 190 I-17-5 PROTEZA CAŁKOWITA - wizyta 5 31,5 191 I-18-1 PROTEZA NATYCHMIASTOWA DO 4 ZĘBÓW - wizyta 1 31,5 192 I-18-2 PROTEZA NATYCHMIASTOWA DO 4 ZĘBÓW- wizyta 2 31,5 193 I-18-3 PROTEZA NATYCHMIASTOWA DO 4 ZĘBÓW- wizyta 3 31,5 194 I-18-4 PROTEZA NATYCHMIASTOWA DO 4 ZĘBÓW- wizyta 4 31,5 195 I-19-1 PROTEZA NATYCHMIASTOWA POWYŻEJ 4 ZĘBÓW - wizyta 1 31,5 196 I-19-2 PROTEZA NATYCHMIASTOWA POWYŻEJ 4 ZĘBÓW- wizyta 2 31,5 197 I-19-3 PROTEZA NATYCHMIASTOWA POWYŻEJ 4 ZĘBÓW- wizyta 3 31,5 198 I-19-4 PROTEZA NATYCHMIASTOWA POWYŻEJ 4 ZĘBÓW- wizyta 4 31,5 199 I-20-1 PROTEZA NATYCHMIASTOWA CAŁKOWITA - wizyta 1 31,5 200 I-20-2 PROTEZA NATYCHMIASTOWA CAŁKOWITA- wizyta 2 31,5 201 I-20-3 PROTEZA NATYCHMIASTOWA CAŁKOWITA- wizyta 3 31,5 202 I-20-4 PROTEZA NATYCHMIASTOWA CAŁKOWITA- wizyta 4 31,5 203 I-20-5 PROTEZA NATYCHMIASTOWA CAŁKOWITA - wizyta 5 31,5 204 I-21 ZDJĘCIE KORONY, MOSTU - ZA KAŻDY FILAR PROTETYCZNY I-22 NAKŁAD W PROTEZIE I-23 KOREKTA PROTEZ WYKONANYCH POZA MCS - KAŻDA WIZYTA I-24 REPERACJA EKSPRESOWA - ZA KAŻDY PUNKT 31,5 ZACEMENTOWANIE KORONY, MOSTU - ZA KAŻDY FILAR PROTETYCZNY I (DOT. PRAC WYKONANYCH POZA MCS ) I-26-1 REPERACJA PROTEZY z wyciskiem (ZŁAMANIE, PĘKNIĘCIE, DOSTAWIENIE KLAMRY, ZĘBA, UZUPEŁNIENIE PŁYTY PROTEZY) - ZA PUNKT - wizyta 1 31, I-26-2 I-27-1 I-27-2 I-28-1 REPERACJA PROTEZY z wyciskiem (ZŁAMANIE, PĘKNIĘCIE, DOSTAWIENIE KLAMRY, ZĘBA, UZUPEŁNIENIE PŁYTY PROTEZY) - ZA PUNKT- wizyta 2 PODŚCIELENIE PŁYTY PROTEZY W TYM RÓWNIEŻ PROTEZ NATYCHMIASTOWYCH z wyciskiem - wizyta 1 PODŚCIELENIE PŁYTY PROTEZY W TYM RÓWNIEŻ PROTEZ NATYCHMIASTOWYCH z wyciskiem- wizyta 2 SZYNA NAGRYZOWA RELAKSACYJNA + pierwsza wizyta korekcyjna wizyta 1 I-28-2 SZYNA NAGRYZOWA RELAKSACYJNA + pierwsza wizyta korekcyjna- wizyta 2 31, ,5 31,5 31,5 31,5

16 215 I-29 WZMOCNIENIE PŁYTY PROTEZY (SIATKA METALOWA LUB ŁUK METALOWY) dopłata do pozycji: I-15; I-16; I-17; I-18; I-19; I-20 BEZBARWNA PŁYTA PROTEZY - I dopłata do pozycji: I-15; I-16; I-17; I-18; I-19; I-20 31,5 217 I-31-1 PROTEZA SZKIELETOWA- wizyta 1 27, I-31-2 PROTEZA SZKIELETOWA- wizyta 2 27, I-31-3 PROTEZA SZKIELETOWA- wizyta 3 27, I-31-4 PROTEZA SZKIELETOWA- wizyta 4 27,68 FREZOWANIE KORON DO PROTEZY SZKIELETOWEJ (OD KAŻDEJ I KORONY) 15 31,5 ZAMEK, ZATRZASK, ZASUWA LUB WKŁAD KORZENIOWY Z KULKĄ JAKO I-33 30,6 ELEMENT RETENCYJNY DO PROTEZ RUCHOMYCH I-34 MODELE ORIENTACYJNE DIAGNOSTYCZNE I-37 KOREKTA SZYNY NAGRYZOWEJ (RELAKSACYJNEJ) - KAŻDA WIZYTA I-38 WAX-UP - ZA PUNKT I-39-1 PROTEZA ACETALOWA- wizyta 1 30,6 227 I-39-2 PROTEZA ACETALOWA- wizyta 2 30,6 228 I-39-3 PROTEZA ACETALOWA- wizyta 3 30,6 229 I-39-4 PROTEZA ACETALOWA - wizyta 4 30,6 WKŁAD KORONOWO-KORZENIOWY NA BAZIE TLENKU CYRKONU I wizyta 1 34, I-40-2 WKŁAD KORONOWO-KORZENIOWY NA BAZIE TLENKU CYRKONU- wizyta 2 34, I-41-1 INLAY METALOWY - wizyta I-41-2 INLAY METALOWY- wizyta I-42-1 INLAY METALOWY LICOWANY PORCELANĄ- wizyta I-42-2 INLAY METALOWY LICOWANY PORCELANĄ- wizyta 2 40 LICÓWKA KOMPOZYTOWA (WYKONANA PRZEZ PRACOWNIĘ I PROTETYCZNĄ)- wizyta 1 30,03 LICÓWKA KOMPOZYTOWA (WYKONANA PRZEZ PRACOWNIĘ I PROTETYCZNĄ)- wizyta 2 30,03 KORONA GALWANO(ZŁOTO GALWANICZNE LICOWANE PORCELANĄ)- I wizyta 1 24,94 KORONA GALWANO(ZŁOTO GALWANICZNE LICOWANE PORCELANĄ)- I wizyta 2 24,94 16

17 240 I-45-1 KORONA PEŁNOCERAMICZNA (CERAMIKA PRASOWANA LUB NAPALANA)- wizyta 1 KORONA PEŁNOCERAMICZNA (CERAMIKA PRASOWANA LUB NAPALANA)- I wizyta 2 30, I-46-1 PODPARCIE SZKLANE W MOŚCIE- wizyta I-46-2 PODPARCIE SZKLANE W MOŚCIE- wizyta I-47-1 LUTOWANIE PROTEZY SZKIELETOWEJ- wizyta I-47-2 LUTOWANIE PROTEZY SZKIELETOWEJ- wizyta 2 8 NAPRAWA UZUPEŁNIEŃ CERAMICZNYCH BEZPOŚREDNIO W JAMIE I USTNEJ PACJENTA 34,71 KORONA KOMPOZYTOWA LUB PUNKT KOMPOZYTOWY W MOŚCIE I ZBROJONY WŁÓKNEM - wizyta 1 30,84 KORONA KOMPOZYTOWA LUB PUNKT KOMPOZYTOWY W MOŚCIE I ZBROJONY WŁÓKNEM - wizyta 2 30, I-50 WYMIANA MATRYCY TEFLONOWEJ DO ZAMKA LUB ZATRZASKU 30,11 KORONA PORCELANOWA NA PODBUDOWIE ZE STOPU ZŁOTA - (cena nie I obejmuje wartości stopu złora) - wizyta 1 28 KORONA PORCELANOWA NA PODBUDOWIE ZE STOPU ZŁOTA - (cena nie I obejmuje wartości stopu złora) - wizyta I-52 INTERLOCK 20 PUNKT W MOŚCIE LICOWANY PORCELANĄ NA PODBUDOWIE I METALOWEJ - za punkt- wizyta 1 27,08 PUNKT W MOŚCIE LICOWANY PORCELANĄ NA PODBUDOWIE I METALOWEJ - za punkt - wizyta 2 27,08 PUNKT W MOŚCIE LICOWANY PORCELANĄ NA PODBUDOWIE I METALOWEJ - za punkt - wizyta 3 27,08 PUNKT W MOŚCIE NA PODBUDOWIE Z TLENKU CYRKONU - za punkt - I wizyta 1 24,94 PUNKT W MOŚCIE NA PODBUDOWIE Z TLENKU CYRKONU - za punkt - I wizyta 2 24,94 PUNKT W MOŚCIE NA PODBUDOWIE Z TLENKU CYRKONU - za punkt - I wizyta 3 24, I-55 WYCISKI ALGINATOWE 20 WYCISKI MASAMI SILIKONOWYMI I TLENKOWO-CYNKOWO- I EUGENOLOWYMI I-57 OPRACOWANIE 1 ZĘBA (pod koronę, inlay, licówkę) ,03

18 262 I-58 OPRACOWANIE KANAŁU POD WKŁAD POJEDYNCZY I-59 OPRACOWANIE KANAŁU POD WKŁAD DZIELONY I-60 USTALENIE ZWARCIA I-61 PRZYMIARKA PRÓBNYCH PROTEZ I-62 PRZYMIARKA METALU -dot. mostu/protezy szkieletowej I-63 BEZPOŚREDNIE PODŚCIELENIE PROTEZ W JAMIE USTNEJ PACJENTA 31 I-64 Inne rozwiązania protetyczne - kosztorys indywidualnie ustalany z pacjentem i kierownictwem MCS na podstawie planu leczenia Prowizje dla personelu wykonującego będą indywidualnie (każdorazowo) określane na podstawie wartości świadczenia oraz kosztów poniesionych na jego wykonanie 268 PROTEZA SZKIELETOWA Z KLAMRĄ CIĄGŁĄ LUB/I DODATKOWYMI 269 I-65-1 ELEMENTAMI LANYMI - szynoproteza - wizyta 1 27,68 PROTEZA SZKIELETOWA Z KLAMRĄ CIĄGŁĄ LUB/I DODATKOWYMI 270 I-65-2 ELEMENTAMI LANYMI - szynoproteza- wizyta 2 27,68 PROTEZA SZKIELETOWA Z KLAMRĄ CIĄGŁĄ LUB/I DODATKOWYMI 271 I-65-3 ELEMENTAMI LANYMI - szynoproteza- wizyta 3 27,68 PROTEZA SZKIELETOWA Z KLAMRĄ CIĄGŁĄ LUB/I DODATKOWYMI 272 I-65-4 ELEMENTAMI LANYMI - szynoproteza- wizyta 4 27, I-66 ŁYŻKA INDYWIDUALNA / TWARDA PŁYTA WZORNIKA 10 KORONA CERAMICZNA NA PODBUDOWIE Z TLENKU CYRKONU Z J ŁĄCZNIKIEM CYRKONOWYM - wizyta 1 KORONA CERAMICZNA NA PODBUDOWIE Z TLENKU CYRKONU Z J ŁĄCZNIKIEM CYRKONOWYM - wizyta końcowa 276 J-2 MODELE DO IMPLANTOPROTETYKI 30 MOST TYMCZASOWY NA IMPLANTACH ZE WZMOCNIENIEM za punkt - J wizyta 1 MOST TYMCZASOWY NA IMPLANTACH ZE WZMOCNIENIEM za punkt - J wizyta końcowa 18

19 279 J-4-1 KORONA METALOWO-PORCELANOWA Z ŁĄCZNIKIEM TYTANOWYM - wizyta 1 KORONA METALOWO-PORCELANOWA Z ŁĄCZNIKIEM TYTANOWYM - J wizyta końcowa 281 J-5-1 PUNKT W MOŚCIE NA IMPLANTACH Z ŁĄCZNIKIEM - wizyta 1 31,5 282 J-5-2 PUNKT W MOŚCIE NA IMPLANTACH Z ŁĄCZNIKIEM - wizyta 2 31, J-5-3 PUNKT W MOŚCIE NA IMPLANTACH Z ŁĄCZNIKIEM - wizyta końcowa 31,5 J-6-1 PUNKT W MOŚCIE NA IMPLANTACH BEZ ŁĄCZNIKA (W PRZĘŚLE) - wizyta 1 30 J-6-2 J-7-1 J-7-2 J-7-3 J-7-4 J-7-5 PUNKT W MOŚCIE NA IMPLANTACH BEZ ŁĄCZNIKA (W PRZĘŚLE) - wizyta końcowa PROTEZA CAŁKOWITA OPARATA NA 2 IMPLANTACH I ZATRZASKACH KULKOWYCH - wizyta 1 PROTEZA CAŁKOWITA OPARATA NA 2 IMPLANTACH I ZATRZASKACH KULKOWYCH - wizyta 2 PROTEZA CAŁKOWITA OPARATA NA 2 IMPLANTACH I ZATRZASKACH KULKOWYCH - wizyta 3 PROTEZA CAŁKOWITA OPARATA NA 2 IMPLANTACH I ZATRZASKACH KULKOWYCH - wizyta 4 PROTEZA CAŁKOWITA OPARATA NA 2 IMPLANTACH I ZATRZASKACH KULKOWYCH - wizyta końcowa J-8 ŁYŻKA INDYWIDUALNA DO IMPLANTÓW / TWARDA PŁYTA WZORNIKA 8 J-9-1 J-9-2 J-10-1 J-10-2 KORONA TYMCZASOWA AKRYLOWA NA ŁĄCZNIKU DO IMPLANTU - wizyta 1 KORONA TYMCZASOWA AKRYLOWA NA ŁĄCZNIKU DO IMPLANTU - wizyta końcowa PUNKT W PRZĘŚLE MOSTU NA IMPLANTACH WYKONANY NA BAZIE TLENKU CYRKONU - wizyta 1 PUNKT W PRZĘŚLE MOSTU NA IMPLANTACH WYKONANY NA BAZIE TLENKU CYRKONU - wizyta końcowa 30 30,12 30,12 31,5 31,5 19

20 J-11 Inne rozwiązania implantologiczne - kosztorys indywidualnie ustalany z pacjentem i kierownictwem MCS na podstawie planu leczenia Prowizje dla personelu wykonującego będą indywidualnie (każdorazowo) określane na podstawie wartości świadczenia oraz kosztów poniesionych na jego wykonanie J-12-1 SZABLON CHIRURGICZNY DO IMPLANTÓW - wizyta J-12-2 SZABLON CHIRURGICZNY DO IMPLANTÓW - wizyta końcowa 20 PROTEZA CAŁKOWITA OPARATA NA 4 IMPLANTACH I ZATRZASKACH J KULKOWYCH - wizyta 1 30 PROTEZA CAŁKOWITA OPARATA NA 4 IMPLANTACH I ZATRZASKACH J KULKOWYCH - wizyta 2 30 PROTEZA CAŁKOWITA OPARATA NA 4 IMPLANTACH I ZATRZASKACH J KULKOWYCH - wizyta 3 30 PROTEZA CAŁKOWITA OPARATA NA 4 IMPLANTACH I ZATRZASKACH J KULKOWYCH - wizyta 4 30 PROTEZA CAŁKOWITA OPARATA NA 4 IMPLANTACH I ZATRZASKACH J KULKOWYCH - wizyta końcowa 30 UWAGA! OFERTA JEST WAŻNA WYŁĄCZNIE PO WYCENIENIU WSZYSTKICH POZYCJI OD 1 DO 27 WYKAZU PROCEDUR. /Podpis i pieczęć osoby Przyjmującego Zamówienie/ 20

21 UMOWA Nr./MCS/III/15 (lekarz ze specjalizacją w dziedzinie protetyki stomatologicznej) Załącznik nr 3 do WKO zawarta w dniu... r. w Warszawie pomiędzy: Mazowieckim Centrum Stomatologii Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ulica Nowy Zjazd 1, Warszawa, wpisaną do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS , której dokumentacja przechowywana jest przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, o kapitale zakładowym ,00 zł i numerze NIP , REGON , zwaną dalej Zamawiającym reprezentowanym przez: Tatianę GARSTKĘ Prezes Zarządu a (w przypadku przedsiębiorcy wpisanego do KRS) z siedzibą w, przy ulicy, wpisaną do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy Wydział Gospodarczy pod numerem KRS:.., NIP : REGON:., zwanym dalej Przyjmującym zamówienie, reprezentowanym przez :.. (w przypadku przedsiębiorcy wpisanego do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej) ( imię i nazwisko )...., prowadzącym działalność gospodarczą pod firmą w, ul..., wpisanym do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, NIP:, REGON:.., zwanym dalej Przyjmującym zamówienie w wyniku rozstrzygniętego postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego w trybie konkursu ofert zgodnie z przepisami ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U r., poz. 217), zwanej dalej Ustawą zawarto umowę następującej treści: Przedmiotem niniejszej umowy jest wykonywanie lekarskich świadczeń zdrowotnych w zakresie stomatologii, ze szczególnym uwzględnieniem protetyki stomatologicznej dla pacjentów Udzielającego zamówienie. 2. Świadczenia zdrowotne będące przedmiotem niniejszej umowy będą wykonywane według standardów i na warunkach obowiązujących u Udzielającego zamówienie. 3. Do obowiązków Przyjmującego zamówienie należy udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie protetyki stomatologicznej określonych w umowie Udzielającego Zamówienie z Narodowym Funduszem Zdrowia oraz w cenniku Udzielającego zamówienie (świadczenia komercyjne) stanowiącym załącznik nr 1 do Umowy. 4. Udzielający zamówienia zastrzega sobie możliwość limitowania świadczeń zdrowotnych w przypadku wprowadzenia ograniczeń w tym przedmiocie przez NFZ lub jego następcę prawnego. 5. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do pełnienia obowiązków kierownika specjalizacji w dziedzinie protetyki stomatologicznej, zgodnie z przepisami zawartymi w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów (Dz. U r. poz. 26) oraz do pełnienia obowiązków opiekuna stażu podyplomowego zgodnie z przepisami zawartymi w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia r. w sprawie stażu podyplomowego lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2012 r.poz.1082 z późn. zm.). 21

22 2. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do: 1. osobistego, rzetelnego wykonywania świadczeń zdrowotnych w imieniu Zamawiającego, z wykorzystaniem aktualnej wiedzy medycznej i posiadanymi kwalifikacjami, dostępnymi metodami, środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia zgodnie z zasadami Kodeksu Etyki Lekarskiej, z należytą starannością; 2. przestrzegania wszelkich obowiązujących przypisów prawnych, wewnętrznych aktów normatywnych oraz obowiązujących zasad i standardów, zarówno mających bezpośredni związek z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, jak i funkcjonowaniem Organizacji Udzielającego zamówienie; 3. przestrzegania obowiązujących procedur postępowania zawartych w obowiązującej u Udzielającego zamówienie dokumentacji Systemu Zarządzania Jakością; 4. zaznajomienia się i przestrzegania warunków realizacji umowy zawartej przez Udzielającego zamówienie z NFZ i innymi kontrahentami na udzielanie świadczeń zdrowotnych zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (załącznik nr 7 świadczenia protetyki stomatologicznej) oraz Zarządzeniem Nr 77/2013/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 12 grudnia 2013 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie stomatologiczne; 5. podnoszenia swoich kwalifikacji; 6. niekierowania pacjentów Udzielającego zamówienie do innych zakładów opieki zdrowotnej i gabinetów lekarskich, jeżeli przedmiotowe świadczenia zdrowotne mogą być wykonane przez Udzielającego zamówienie; 7. przyjęcia i stosowania obowiązujących u Udzielającego zamówienie wszelkich procedur; 8. prowadzenia sprawozdawczości (wprowadzania na bieżąco do systemu informatycznego wykonanych świadczeń zdrowotnych) oraz zajmowania merytorycznego stanowiska na wniosek Udzielającego zamówienie w sprawach mających bezpośredni związek z udzielanymi świadczeniami zdrowotnymi; 9. przestrzegania zaleceń merytorycznych Dyrektora ds. Medycznych oraz osób przez Niego upoważnionych; 10. rzetelnego prowadzenia dokumentacji medycznej pacjentów w formie papierowej i elektronicznej, na rzecz których Przyjmujący zamówienie wykonuje świadczenia zdrowotne; 11. współpracy z komórkami organizacyjnymi Udzielającego zamówienie w celu prawidłowej realizacji umowy; 12. użytkowania sprzętu i aparatury medycznej zgodnie z obowiązującymi przypisami prawnymi, instrukcjami, zasadami BHP i ochrony radiologicznej; 13. wykonywania świadczeń zdrowotnych w odzieży i obuwiu roboczym, zakupionym na własny koszt, spełniających certyfikaty jakości oraz utrzymania tej odzieży w należytym stanie, gwarantującym higieniczne i bezpieczne warunki pracy; 14. posiadania aktualnych szkoleń z zakresu bhp, aktualnych badań profilaktycznych z potwierdzeniem braku przeciwwskazań zdrowotnych i epidemiologicznych do pracy na stanowisku o określonym charakterze, wykonanych we własnym zakresie; 15. dbania o mienie Udzielającego zamówienie ze szczególnym uwzględnieniem mienia wykorzystywanego w celu realizacji niniejszej umowy Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do zawarcia umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej podmiotu Przyjmującego zamówienie na świadczenie zdrowotne, w tym za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem lub zaniechaniem 22

23 udzielania świadczeń zdrowotnych również od ryzyka wystąpienia chorób zakaźnych w tym wirusa HIV; 2. Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest do zawarcia umowy ubezpieczeniowej oraz dostarczenia kopii polisy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą, w kwocie zgodnej z obowiązującymi przepisami w tym zakresie, stanowiącej załącznik nr 1 do niniejszej umowy, a także utrzymywania przez cały okres obowiązywania umowy stałej sumy gwarancyjnej oraz wartości ubezpieczenia Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest do zapewnienia ochrony danych osobowych pozyskanych lub udostępnionych mu w związku z wykonywaniem niniejszej umowy, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), oraz rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie dokumentacji przetwarzania danych osobowych oraz warunków technicznych i organizacyjnych, jakim powinny odpowiadać urządzenia i systemy informatyczne służące do przetwarzania danych osobowych (Dz. U. Nr 100, poz. 1024). 2. Dokumentacja medyczna sporządzona przez Przyjmującego zamówienie stanowi własność Udzielającego zamówienie, a jej udostępnienie nastąpić może wyłącznie za zgodą Udzielającego zamówienie. 3. Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest do.zachowania w tajemnicy warunków niniejszej umowy oraz innych informacji i danych stanowiących tajemnicę Udzielającego zamówienie uzyskanych w związku z wykonywaniem tej umowy oraz w zakresie organizacji i procedur obowiązujących u Udzielającego zamówienie. 4. Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest do przestrzegania zasad organizacji udzielania świadczeń zdrowotnych obowiązujących u Udzielającego zamówienie, tj. sposobu zgłaszania i rejestracji pacjentów, konieczności określania w wymiarze miesięcznym dni i godzin udzielania świadczeń zdrowotnych zgodnie z zasadami określonymi przez NFZ oraz podawania ich do wiadomości upoważnionym pracownikom Udzielającego zamówienie. 5. Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest do znajomości i bezwzględnego przestrzegania przepisów prawnych obowiązujących w ochronie zdrowia, w szczególności praw pacjenta. 5. Obowiązki określone w 1, zgodnie z postanowieniami 2 umowy, Przyjmujący zamówienie będzie wykonywał w siedzibie Udzielającego zamówienie, przy ul. Nowy Zjazd 1 w Warszawie, zgodnie z obowiązującym harmonogramem wykonywania świadczeń zdrowotnych ustalonym indywidualnie przez Udzielającego zamówienie. W szczególnych wypadkach Przyjmujący zamówienie może zostać zobowiązany do wykonywania prac w terminach nie objętych harmonogramem np. w razie zastępstwa innego lekarza. 6. Pełną kontrolę nad realizacją przedmiotu niniejszej umowy sprawuje przedstawiciel Udzielającego zamówienie w osobie Dyrektora ds. Medycznych Mazowieckiego Centrum Stomatologii Sp. z o.o. 7. Przyjmujący zamówienie nie może prowadzić działalności konkurencyjnej wobec Udzielającego zamówienie w godzinach wyznaczonych na realizację zadań objętych przedmiotem niniejszej umowy, które to godziny zostały zgłoszone przez Udzielającego zamówienie do Narodowego Funduszu Zdrowia. 23

24 8. 1. Przyjmujący zamówienie ponosi odpowiedzialność w szczególności za prawidłową realizację świadczeń zdrowotnych będących przedmiotem niniejszej umowy określonych w 1 zgodnie z postanowieniami 2 umowy i za szkodę wyrządzoną przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w zakresie udzielonego zamówienia odpowiedzialność ponoszą solidarnie Udzielający zamówienie i Przyjmujący zamówienie. 2. Przyjmujący zamówienie obowiązany jest zwrócić Udzielającemu zamówienie rzeczy udostępnione celem realizacji niniejszej umowy w stanie niepogorszonym i w tej samej ilości. Przyjmujący zamówienie nie ponosi jednak odpowiedzialności za zużycie rzeczy będące następstwem prawidłowego używania. 3. Przyjmujący zamówienie jest odpowiedzialny za przypadkową utratę lub uszkodzenie rzeczy, jeżeli jej używa w sposób sprzeczny z umową, jej właściwościami lub z przeznaczeniem, albo gdy nie będąc do tego upoważniony przez umowę ani zmuszony przez okoliczności powierza rzecz innej osobie, a rzecz nie byłaby uległa utracie lub uszkodzeniu, gdyby jej używał w sposób właściwy albo gdyby ją zachował u siebie. 4. Za szkody i braki w w/w mieniu Przyjmujący zamówienie odpowiada solidarnie z innymi osobami, którym rzecz została udostępniona w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych. 5. Przyjmujący zamówienie ponosi odpowiedzialność za szkody powstałe z przyczyn leżących po jego stronie, a w szczególności wynikających z: 1) niewykonania lub niewłaściwego wykonania świadczenia zdrowotnego; 2) nieprawidłowego wystawiania recept podlegających refundacji przez NFZ; 3) przedstawienia danych niezgodnie ze stanem faktycznym i obowiązującymi przepisami prawa, stanowiących podstawę do rozliczenia; 4) nieprowadzenia dokumentacji medycznej pacjenta lub prowadzenia jej w sposób niezgodny z zapisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania; 5) braku realizacji zaleceń pokontrolnych. 6. Udzielający zamówienia uprawniony jest do żądania od Przyjmującego zamówienie pokrycia szkody wyrządzonej niewykonywaniem lub niewłaściwym wykonywaniem przez Przyjmującego zamówienie niniejszej umowy w wartości 100% poniesionej straty z tego tytułu oraz kar umownych i obowiązków odszkodowawczych nałożonych na Udzielającego zamówienia przez NFZ lub innych płatników w umowach zawartych z Udzielającym zamówienia. 7. Udzielający zamówienia uprawniony jest do nałożenia na Przyjmującego zamówienie kar umownych w przypadku naruszenia przez Przyjmującego zamówienie przy wykonywaniu niniejszej Umowy standardów określonych w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Kara ta może stanowić do 50% maksymalnej wysokości kary umownej jaka mogłaby zostać nałożona na Mazowieckie Centrum Stomatologii Sp. z o.o. przez NFZ w przypadku danego naruszenia zgodnie z ww. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia, zaś w przypadku świadczeń wykonanych kara umowna może wynosić do 100 % wartości świadczenia. 9. Udzielający zamówienie zobowiązuje się do zapewnienia niezależności Przyjmującego zamówienie w podejmowaniu decyzji z zakresu leczenia i diagnozowania. 24

25 Udzielający zamówienie zobowiązuje się do: 1) zapewnienia lokalu dla wykonywania prac będących przedmiotem niniejszej umowy, wyposażonego w stosowny sprzęt i aparaturę medyczną w stanie gwarantującym wykonanie świadczeń zdrowotnych, spełniających wszelkie normy sanitarnoepidemiologiczne; 2) zapewnienia i dostarczania na własny koszt: leków, materiałów i wyrobów medycznych, oraz drobnego sprzętu, według zamówienia sporządzonego przez Przyjmującego zamówienie i zatwierdzonego przez Zamawiającego; 3) zapewnienia pracy średniego personelu pomocniczego, bezpośrednio podporządkowanego Przyjmującemu zamówienie, w zakresie czynności będących przedmiotem niniejszej umowy; 4) zapewnienia obsługi technika protetycznego. 11. Zobowiązania Udzielającego zamówienie określone w 10 Przyjmujący zamówienie może wykorzystywać jedynie do wykonywania świadczeń zdrowotnych objętych niniejszą umową Za prace wykonane i zatwierdzone (określone w 1 umowy) przez Udzielającego zamówienie na podstawie niniejszej umowy w ciągu danego miesiąca rozliczeniowego, Udzielający zamówienie zobowiązuje się zapłacić Przyjmującemu zamówienie wynagrodzenie wyliczone na podstawie ilości wykonanych świadczeń zdrowotnych: 1)...% ceny jednostkowej za punkt rozliczeniowy za świadczenia zrealizowane w ramach kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia według wzoru określonego w pkt 12. WKO ( nie więcej niż 25% ceny jednostkowej za punkt rozliczeniowy); 2) za lekarskie świadczenia zdrowotne nierefundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia zgodnie ze stawkami procentowymi wykazanymi w załączniku nr 1 do Umowy. 2. Udzielający zamówienie zastrzega sobie prawo do potrącania kar z faktur/rachunków wystawionych przez Przyjmującego zamówienie: 1) nałożonych na Mazowieckie Centrum Stomatologii Sp. z o.o. kar i innych obciążeń w pełnej wysokości szkody powstałej na skutek: a) nieprawidłowego wystawiania recept refundowanych przez NFZ; b) przedstawianie do rozliczeń danych niezgodnych ze stanem faktycznym i obowiązującymi przepisami, w tym realizowanie niecelowych świadczeń; c) prowadzenia dokumentacji medycznej w sposób niekompletny lub jej braku; d) stwierdzenia braku realizacji zaleceń pokontrolnych; e) stwierdzenia szkody na zdrowiu i życiu pacjenta z winy Przyjmującego zamówienie; f) innych szkód powstałych z winy Przyjmującego zamówienie 2) nałożonych na Przyjmującego zamówienie przez Mazowieckie Centrum Stomatologii Sp. z o.o. kar i innych obciążeń z tytułu: a) nieprawidłowego wystawiania recept; b) przedstawianie do rozliczeń danych niezgodnych ze stanem faktycznym i obowiązującymi przepisami, w tym realizowanie niecelowych świadczeń; c) nieprowadzenia dokumentacji medycznej pacjenta lub prowadzenia jej w sposób niezgodny z zapisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania; d) stwierdzenia braku realizacji zaleceń pokontrolnych; 25

26 e) stwierdzenia szkody na zdrowiu i życiu pacjenta z winy Przyjmującego zamówienie; f) innych szkód powstałych z winy Przyjmującego zamówienie; g) negatywnej weryfikacji spowodowanej błędem lekarza wykonującego świadczenie zdrowotne; h) konieczności zwrotu przez Udzielającego zamówienie środków finansowych do NFZ lub innych płatników. 13. Zapłata kwot określonych w 12 ust. 1 następować będzie w okresach miesięcznych. Udzielający zamówienia zobowiązany jest przekazać stosowne środki w terminie 14 dni od otrzymania prawidłowo wystawionej faktury VAT/rachunku za miesiąc poprzedzający, sporządzonej na podstawie rozliczenia prac wykonanych i zatwierdzonych przez Udzielającego zamówienie. Rozliczenie przekazane będzie Przyjmującemu zamówienie nie później niż do 7-go dnia następnego miesiąca W razie niezdolności do wykonywania świadczeń Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest niezwłocznie powiadomić o tym fakcie Dyrektora ds. Medycznych lub osobę upoważnioną, która ma prawo wyznaczyć do leczenia pacjentów Przyjmującego zamówienie innego lekarza. 2. W przypadku, kiedy świadczenie Przyjmującego zamówienie nie będzie wykonywane, wynagrodzenie nie należy się. 3. W przypadku, kiedy w danym miesiącu przedmiot umowy będzie wykonywany w niepełnym wymiarze, Przyjmującemu zamówienie należy się wynagrodzenie pomniejszone proporcjonalnie o ilość dni nieobecności. 4. W przypadku niewykonywania świadczenia łącznie przez więcej niż 14 dni w jednym okresie rozliczeniowym, o którym mowa w 13 umowy, Udzielający zamówienie jest uprawniony do jej wypowiedzenia ze skutkiem natychmiastowym. 15. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się poddawać kontroli przez: 1. Upoważnionych pracowników Narodowego Funduszu Zdrowia w tej części działalności, która dotyczy przedmiotu umowy, finansowanych ze środków Funduszu, w ramach umowy z Udzielającym zamówienie. 2. Upoważnionych pracowników Udzielającego zamówienie w tej części działalności, która dotyczy przedmiotu niniejszej umowy, a zwłaszcza: 1) zakresu, sposobu i jakości wykonywania świadczeń; 2) stopnia realizacji obowiązujących u Udzielającego zamówienie procedur; 3) prowadzonej przez Przyjmującego zamówienie dokumentacji; 4) przestrzegania przepisów porządkowych, bhp, p. poż; 5) przestrzegania innych warunków niniejszej umowy; 6) zasadności wykorzystania udostępnionego sprzętu / aparatury oraz udzieli wszelkich wyjaśnień w zakresie otrzymanych leków, materiałów i wyrobów medycznych. 16. Strony mogą wspólnie ustalić okres usprawiedliwionej nieobecności Przyjmującego zamówienie, w takim wypadku, jego nieobecność nie powoduje sankcji określonej w 14 ust. 4 umowy Umowa zostaje zawarta na okres 33 miesięcy od dnia podpisania umowy. 2. Umowa może być rozwiązana przed upływem terminu za zgodą obu Stron w każdym czasie. 26