INFORMACJE DO OCENY RYZYKA

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia na usługę ubezpieczenia Szpitala Specjalistycznego w Kościerzynie Sp. z o.o. Znak sprawy 3/2014/OC_M_KOM/NO/K/BU Informacje do oceny ryzyka INFORMACJE DO OCENY RYZYKA Dane Zamawiającego: Pełna nazwa Szpital Specjalistyczny w Kościerzynie Sp. z o.o. Adres siedziby ul. A. Piechowskiego 36, Kościerzyna NIP REGON PKD 8610Z KRS Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Rodzaj Zamawiającego (Podmiot Prawa Handlowego) Nr Księgi Rejestrowej Data rejestracji KRS r. Data rozpoczęcia działalności Organ Założycielski Województwo Pomorskie Miejsca (lokalizacje) w których prowadzona jest działalność: 1. ul. A. Piechowskiego 36, Kościerzyna 2. ul. Szpitalna 36, Dzierżążno Dane finansowe Lp. Obroty w PLN ,82* 1. Łącznie za rok ,69** z działalności medycznej finansowanej z NFZ za rok 2013 (wartość kontraktu z NFZ) ze świadczeń medycznych nie finansowanych ze środków NFZ za rok 2013, w tym: a) Świadczenia medyczne na rzecz SP ZOZ b) Świadczenia medyczne osoby nieubezpieczone c) Świadczenia medyczne pozostałe jednostki 4. z działalności niemedycznej za rok 2013, w tym: Środki finansowe otrzymane z refundacji Dzierżawa, najem pomieszczeń lub sprzętu ,47* ,74** ,39* ,38** ,96* ,86** ,63* ,80** ,80* ,72** ,96* ,57** ,59* ,47** ,95* ,08** Strona 1 z 60

2 Dane finansowe Lp. Obroty w PLN Z pozostałych tytułów ,42* ,02** * - od r. ** od r. Wartość kontraktu z NFZ w PLN za rok ,89 zł za rok ,53 zł* * - Bez wartości umów na II półrocze 2014r. z zakresu ZOL-u, Hospicjum Stacjonarnego oraz Szpitalnego Oddziału Ratunkowego. Liczba pacjentów przyjętych w roku 2012 Lecznictwo otwarte Lecznictwo zamknięte Łącznie Kryterium Liczba lekarzy Liczba w lokalizacji Kościerzyna Liczba w lokalizacji Dzierżążno Liczba lekarzy łącznie w obu lokalizacjach Liczba lekarzy ogółem w tym: Zatrudnionych na umowę o pracę Zatrudnionych w ramach umów cywilno- prawnych, tzw. kontraktowi Zatrudnionych w ramach umowy zlecenia lub umowy o dzieło Lp. Oddział w Kościerzynie Liczba lekarzy na danym oddziale I stopień specjalizacji Liczba lekarzy II stopień specjalizacji Bez specjalizacji 1. Anestezjologii i Intensywnej Terapii Blok Operacyjny Chirurgiczny Chorób Wewnętrznych Dziecięcy Dzienny Chemioterapii Kardiologiczny z Prac. Koronarografii Neurologiczny z Pododdziałem Udarowym i Pododdziałem Rehabilitacji Neurologicznej Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu z pododdziałem Ortopedii Dziecięcej 10. Pododdział Rehabilitacji Oddziału Ortopedii Strona 2 z 60

3 Lp. Oddział w Kościerzynie Liczba lekarzy na danym oddziale I stopień specjalizacji Liczba lekarzy II stopień specjalizacji Bez specjalizacji i Traumatologii Narządu Ruchu Noworodkowy z pododdziałem Patologii 11. Noworodka Położniczo-Ginekologiczny z pododdziałem 12. Patologii Ciąży Psychiatryczny Rehabilitacji Dziecięcej Reumatologiczny Szpitalny Oddział Ratunkowy ze Szpitalną Izbą Przyjęć Urologii i Urologii Onkologicznej Hospicjum Stacjonarne Lp. Oddział w Placówce terenowej w Dzierżążnie Liczba lekarzy na danym oddziale I stopień specjalizacji Liczba lekarzy II stopień specjalizacji Bez specjalizacji 19. Oddział Rehabilitacji Dorosłych Oddział Rehabilitacji Dziecięcej Zakład Opiekuńczo Leczniczy Zakład Opiekuńczo Leczniczy Psychiatryczny Lp. Liczba pozostałego personelu Nazwa Liczba w lokalizacji Kościerzyna Liczba w lokalizacji Dzierżążno 1. Pielęgniarki Położne Pozostały personel medyczny Pozostali pracownicy Łączna liczba pracowników Wykaz oddziałów Lp. Nazwa Liczba łóżek 1. Anestezjologii i Intensywnej Terapii 7 2. Blok Operacyjny 0 3. Chirurgiczny Chorób Wewnętrznych Dziecięcy z Pododdziałem Rehabilitacji Neurologicznej Pododdz. 6. Dzienny Chemioterapii 0 7. Kardiologiczny z Prac. Koronarografii INK 8. Neurologiczny z Pododdziałem Udarowym i Pododdziałem Rehabilitacji Neurologicznej 57 Strona 3 z 60

4 Wykaz oddziałów Lp. Nazwa Liczba łóżek 9. Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Oddział Rehabilitacji Ruchowej Noworodkowy inkubatory 12. Położniczo-Ginekologiczny z pododdziałem Patologii Ciąży Psychiatryczny Rehabilitacji Dziecięcej Reumatologiczny Szpitalny Oddział Ratunkowy ze Szpitalną Izbą Przyjęć Urologii i Urologii Onkologicznej z Prac. ESWL Hospicjum Stacjonarne 10 Oddział w Placówce terenowej w Dzierżążnie 19. Oddział Rehabilitacji Dorosłych z Pododdz. Rehabilitacji Neurol Pododdz. 20. Oddział Rehabilitacji Dziecięcej z Pododdz. Rehabilitacji Neurol Pododdz. 21. Zakład Opiekuńczo Leczniczy Zakład Opiekuńczo Leczniczy Psychiatryczny 40 Wykaz poradni specjalistycznych 1. Onkologiczna 2. Dermatologiczna 3. Gastroenterologiczna. 4. Hematologiczna 5. Kardiologiczna dla Dorosłych 6. Kardiologiczna dla Dzieci i Młodzieży 7. Neurologiczna 8. Neurologiczna dla Dzieci 9. Okulistyczna 10. Ortopedyczna 11. Otolaryngologiczna 12. Pracownia Psychologiczna 13. Rehabilitacyjna 14. Reumatologiczna 15. Urologiczna. (z prac. ESWL) 16. Zdrowia Psychicznego Wykaz zakładów 1. Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej i Mirobiologicznej 2. Zakład Diagnostyki Obrazowej 3. Zakład Patologii 4. Zakład Rehabilitacji Inne 1. Apteka Szpitalna 2. Szkoła Rodzenia 3. Dział Higieny i Epidemiologii Zakres świadczonych usług TAK NIE 1. Lecznictwo zamknięte X 2. Lecznictwo otwarte X Strona 4 z 60

5 Zakres świadczonych usług TAK NIE 3. Pogotowie ratunkowe (tzn. ratownictwo medyczne) X 4. Poradnie specjalistyczne X 5. Zakład pielęgnacyjno opiekuńczy X 6. Diagnostyka specjalistyczna X 7. Apteka szpitalna X 8. Podstawowa opieka medyczna X 9. Fizykoterapia X 10. Stacja dializ X 11. Stacja krwiodawstwa X 12. Transport chorych X 13. Transport organów ludzkich X 14. Zespoły wyjazdowe (liczba zespołów wyjazdowych 3) X 15. Higiena szkolna X 16. Wyjazdowa opieka lekarska i pielęgniarska X 17. Nocna i świąteczna opieka ambulatoryjna X 18. Szkoła Rodzenia X Czy podmiot leczniczy TAK NIE 1. posiada laboratorium diagnostyczne? X 2. posiada laboratorium mikrobiologiczne? X 3. posiada pracownię histopatologiczną? X 4. posiada tomograf komputerowy? X 5. posiada jądrowy rezonans magnetyczny? X 6. posiada tomografię pozytonową? X 7. prowadzi eksperymentalne metody leczenia? X 8. prowadzi badania kliniczne?** X 9. wykonuje procedury wysokospecjalistyczne? X 10. wynajmuje pomieszczenia innym podmiotom gospodarczym? X 11. prowadzi działalność w pomieszczeniach najmowanych od innych podmiotów? X 12. przygotowuje w aptece szpitalnej leki robione? X 13. prowadzi działalność dydaktyczną? X prowadzi działalność w zakresie doskonalenia zawodowego kadr 14. lekarskich, pielęgniarskich itp.? X 15. wykonuje zabiegi chirurgii plastycznej? X 16. świadczy usługi sterylizacji dla podmiotów zewnętrznych? X 17. prowadzi bank krwi pępowinowej i bank komórek macierzystych? X 18. posiada komisję bioetyczną?*** X przygotowuje posiłki dla pacjentów (we własnym zakresie)? 19. (Żywienie pacjentów zostało wydzielone z zakresu działania Szpitala i X przekazane firmie zewnętrznej) 20. sprzątanie prowadzi firma zewnętrzna? X 21. posiada płatny parking? X 22. posiada pojazdy wolnobieżne? X ** - Szpital posiada zwartą umowę na badania kliniczne jako Ośrodek. *** - w Szpitalu funkcjonuje Komisja Etyczna. Strona 5 z 60

6 Usługi świadczone przez Szpital na zewnątrz Lp. Nazwa Zakres usług / opis 1. Pralnia Usługi pralnicze 2. Hotel Usługi hotelowe Szpital posiada pokoje, które wynajmuje np. bliskim pacjentów 3. Diagnostyka laboratoryjna, obrazowa, histopatologiczna, mikrobiologiczna, neurofizjologiczna, kardiologiczna 4. Transport Sanitarny 5. Rehabilitacja Rehabilitacja ambulatoryjna i stacjonarna Lista podwykonawców, którym Szpital powierza wykonanie czynności oraz zabiegów diagnostycznych i/lub medycznych Lp. Nazwa podwykonawcy Zakres usług 1. Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Pełny zakres usług Gdański 2. Szpital Kliniczny nr 2 w Bydgoszczy Densytometria, kapilaroskopia 3. Euromedic Diagnostics Polska Rezonans magnetyczny 4. Ermed Transport sanitarny 5. SP ZOZ w Lęborku Pełny zakres usług Certyfikaty i udział w programach jakości Rodzaj TAK/NIE 1. ISO 9001:2008, ISO 14001:2004, TAK PN-N-18001: Certyfikat akredytacyjny TAK INFORMACJE NA TEMAT OCENY RYZKA ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH W PODMIOCIE LECZNICZYM W ZAKRESIE LECZNICTWA ZAMKNIĘTEGO Czy podmiocie leczniczym opracowane są procedury postępowania? TAK NIE 1. mycia i dezynfekcji rąk X 2. podczas dezynfekcji X 3. podczas sterylizacji X 4. w czasie pobierania krwi X 5. przy wykonywaniu iniekcji X 6. ze skażonym mat. Biologicznym X 7. ze sprzętem endoskopowym X 8. z zużytym sprzętem jednorazowym X Czy podmiot leczniczy posiada myjnię do endoskopów? TAK NIE 1. półautomatyczną 2. automatyczną X 3. sterylizator Czy w podmiocie leczniczym rejestrowane są zakażenia szpitalne? TAK NIE 1. wszystkie X 2. wybiórczo Strona 6 z 60

7 Liczba stwierdzanych rocznie zakażeń szpitalnych w podmiocie leczniczym: 1. gronkowca krwiopochodnych (tzn. WZW B, WZW C, HIV) 3. innych BRAK DANYCH 268 przypadków w 2013 Czy podmiot leczniczy zgłasza do Sanepidu zakażenia szpitalne/choroby zakaźne? TAK NIE 1. krwiopochodne 2. wszystkie X Czy w podmiocie leczniczym do mycia rąk używane jest mydło? TAK NIE 1. w kostkach 2. w dozownikach X Dodatkowe pytania na temat podmiotu leczniczego: TAK NIE Czy w podmiocie leczniczym do dezynfekcji rąk używany jest środek dezynfekcyjny w dozownikach? X Czy w podmiocie leczniczym przestrzeganie procedur jest systematycznie kontrolowane? X Czy w podmiocie leczniczym możliwa jest izolacja pacjentów chorych zakaźnie? X Czy cały personel, który jest narażony na zakażenie WZW jest zaszczepiony przeciwko żółtaczce typu B X (na podstawie dokumentacji w Zakładzie Leczniczym)? Czy w podmiocie leczniczym działa Zespół d/s. Zakażeń Szpitalnych? X Czy podmiot leczniczy posiada centralną sterylizatornię? X Czy w podmiocie leczniczym używane są sterylizatory narzędzi na suche, gorące powietrze? X Czy w podmiocie leczniczym prowadzona jest wewnętrzna kontrola procesów sterylizacji? X Czy w podmiocie leczniczym używane są puszki Schimmelbuscha jako opakowania do sterylizacji? X Czy w podmiocie leczniczym do kontroli procesów sterylizacji i pracy sterylizatorów używane są? TAK NIE 1. testy paskowe X 2. testy zintegrowane X 3. testy biologiczne X 4. wskaźniki fizyczne X 5. wydruk komputerowy X 6. testy Bowie-Dicka X Informacje na temat innych opakowań używanych do sterylizacji w podmiocie leczniczym: TAK NIE 1. rękawy papierowo foliowe X 2. puszki kontenerowe X 3. inne X Czy cały personel poddawany jest szkoleniom z zakresu zapobiegania infekcjom? TAK 1. systematycznie X 2. szkolenie tylko przy przyjęciu do pracy X NIE Strona 7 z 60

8 Dodatkowe dane na temat podmiotu leczniczego: TAK NIE Czy sprzęt elektroniczny znajduje się poniżej poziomu gruntu? UPS 3 szt. o łącznej wartości PLN Automatyka klimatyzacji i wentylacji o łącznej wartości około PLN Aparat do badań urodynamicznych o wartości PLN X Komora do dezynfekcji materacy Stacja uzdatnia wody Serwery oraz przełączniki o łącznej wartości , 20 PLN Przełączniki dotyczące sieci o wartości ,90 PLN Czy pracownie znajdują się w pomieszczeniach poniżej poziomu gruntu? X Czy podmiot leczniczy planuje realizować w okresie ubezpieczenia nowe inwestycje? X Czy podmiot leczniczy planuje otwarcie nowych lokalizacji w okresie ubezpieczenia? X Czy przedmiotem ubezpieczenia mienia są budynki wyłączone z eksploatacji przez okres dłuższy niż 30 dni? Wykaz pomieszczeń wyłączonych z eksploatacji: 1. Spalarnia 2. Zaplecze ciepłowni Czy mienie będące przedmiotem ubezpieczenia lub pozostające w związku z ubezpieczeniem odpowiedzialności cywilnej jest zabezpieczone w sposób przewidziany obowiązującymi przepisami aktów prawnych w zakresie ochrony przeciwpożarowej, w szczególności: a) ustawą o ochronie przeciwpożarowej (Dz. U. z 2009 r. Nr 178 poz z późn. zm.); b) ustawą w sprawie warunków technicznych, jakimi powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie (Dz. U. z 2002 r. Nr 75 poz. 690 z późn. zm.); c) rozporządzeniem w sprawie ochrony przeciwpożarowej budynków, innych obiektów budowlanych i terenów (Dz. U. z 2010 r. Nr 109 poz. 719 z późn. zm.)? Obiekty budowlane są użytkowane i utrzymywane zgodnie z przepisami prawa budowlanego (Dz. U. z 2010 r. Nr 243 poz. 1623) Tekst jednolity ustawy Prawo Budowlane? Czy stanowiska pracy spełniają wymagania dotyczące bezpieczeństwa i higieny pracy w środowisku pracy, w szczególności zapisane w: a) ustawie w sprawie minimalnych wymagań, dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy, związanych z możliwością wystąpienia w miejscu pracy atmosfery wybuchowej (Dz. U. z 2010 r. Nr 138 poz. 931)? X X X X Strona 8 z 60

9 9. Dodatkowe dane na temat podmiotu leczniczego: TAK NIE Czy obiekty budowlane oraz wykorzystywane instalacje techniczne podlegają regularnym przeglądom okresowym stanu technicznego i/lub dozorowi technicznemu, wykonywanym przez uprawnione podmioty. W protokołach z dokonanych przeglądów nie stwierdzono zastrzeżeń warunkujących ich użytkowanie. W szczególności przeglądy okresowe dotyczą: a) przydatności do użytkowania obiektu budowlanego, estetyki obiektu budowlanego oraz jego otoczenia; b) sprzętu przeciwpożarowego; X c) instalacji elektrycznej i odgromowej; d) instalacji gazowej; e) przewodów kominowych (dymowe, spalinowe, wentylacyjne); f) instalacji gazów medycznych; g) instalacji wodociągowa przeciwpożarowa; h) instalacji ciśnieniowych; i) urządzeń dźwigowych. Lista podwykonawców: Lp. NAZWA ZAKRES ZLECANYCH USŁUG 1. NZOZ KLINCZ Medycyna pracy 2. Konsorcjum Catermed i Rebus Żywienie pacjentów 3. Impel Cleaning Hospital Serwis Partner Sprzątanie Szpitala 4. Gregor Trans Zabezpieczenie pojazdów sanitarnych w razie awarii Strona 9 z 60

10 DANE DOTYCZĄCE BUDYNKÓW W LOKALIZACJI KOŚCIERZYNA Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie: budynki nr 1-5 Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 1 budynek 2 budynek 3 budynek 4 budynek 5 1. Adresy lokalizacji/ nazwa budynku BLOK A BLOK B BLOK C BLOK D BLOK E 2. Tytuł prawny do zajmowanej nieruchomości Nieodpłatne Użytkowanie Nieodpłatne Użytkowanie Nieodpłatne Użytkowanie Nieodpłatne Użytkowanie Nieodpłatne Użytkowanie 3. Rok budowy budynku Czy obiekt posiada końcowy odbiór techniczny? Tak TAK TAK TAK TAK Czy w obiekcie dokonywane były remonty lub modernizacje? Jeśli tak proszę wymienić wykonane prace. Szacowany w procentach stopień zużycia technicznego obiektu Kondygnacja ilość / która? Powierzchnia użytkowa budynku /lokalu w m MEDIA: a) Ogrzewanie Miejskie Miejskie Miejskie Miejskie Miejskie b) Kotłownia Strona 1 z 60

11 Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 1 budynek 2 budynek 3 budynek 4 budynek 5 - czy jest w oddzielnym budynku? Tak Tak Tak Tak Tak - czy jest instalacja gazowa? Nie Nie Nie Nie Nie - czy są założone czujki gazu? Nie Nie Nie Nie Nie c) Zaopatrzenie w wodę Miejskie/własne Miejskie/własne Miejskie/własne Miejskie/własne Miejskie/własne d) e) Instalacje elektryczne jednofazowe lub trój fazowe Data ostatniej kontroli instalacji elektrycznej i izolacji odgromowej Trójfazowa Trójfazowa Trójfazowa Trójfazowa Trójfazowa ŚCIANY ZEWNĘTRZNE: a) konstrukcja stalowa osłonięta blachą i ocieplona b) elementy drewniane Wełna Wełna Wełna Wełna Wełna c) murowane (cegła/pustak) Mur Mur Mur Mur Mur d) zabudowane blachą bez ocieplenia 11 STROPY: a) betonowe/ żelbetowe X X X X X b) murowane (cegła/pustak) c) stalowe d) elementy drewniane Strona 2 z 60

12 Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 1 budynek 2 budynek 3 budynek 4 budynek 5 12 DACH: a) Konstrukcja dachu żelbetowa X X X X X b) Konstrukcja dachu drewniana lub z elementami z drewna c) Konstrukcja dachu stalowa d) Pokrycie dachówką ceramiczną lub cementową e) Pokrycie papą X X X X X f) Pokrycie blachą g) Izolacja dachu wełna wełna wełna wełna wełna 13 POŁOŻENIE I SĄSIEDZTWO a) b) c) czy w1997r. i później w wymienionych lokalizacjach wystąpiła powódź lub podtopienia? Odległość budynków od najbliższej rzeki lub zbiornika wodnego w km Czy istnieje zagrożenie pożarem lub eksplozją ze strony podmiotów gospodarczych zlokalizowanych w sąsiedztwie - jeśli tak prosimy o podanie profilu działalności i rodzaju zagrożenia nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie Strona 3 z 60

13 Zabezpieczenia przeciwpożarowe: budynki 1-5 Lp. Zabezpieczenia przeciwpożarowe 1 2 a) Instalacja tryskaczowa. Budynki / miejsca, w których jest zainstalowana PAŃSTWOWA STRAŻ POŻARNA odległość od najbliższej jednostki b) szacunkowy czas dojazdu 3 PALENIE TYTONIU: czy w wymienionych lokalizacjach obowiązuje zakaz a) palenia tytoniu - proszę napisać TAK lub NIE czy są wydzielone miejsca do b) palenia tytoniu - proszę napisać TAK lub NIE budynek 1 budynek 2 budynek 3 budynek 4 budynek 5 Nie dotyczy Nie dotyczy Nie dotyczy Nie dotyczy Nie dotyczy 2,5 km 2,5 km 2,5 km 2,5 km 2,5 km 4,7 min czas dojazdu Zależny od warunków Pogodowych i Warunków na drodze 4,7 min czas dojazdu Zależny od warunków Pogodowych i Warunków na drodze 4,7 min czas dojazdu Zależny od warunków Pogodowych i Warunków na drodze 4,7 min czas dojazdu Zależny od warunków Pogodowych i Warunków na drodze 4,7 min czas dojazdu Zależny od warunków Pogodowych i Warunków na drodze tak tak tak tak tak Strona 4 z 60

14 Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe: budynki 1-5 Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe budynek 1 budynek 2 budynek 3 budynek 4 budynek Wszystkie drzwi i okna są w należytym stanie technicznym uniemożliwiającym włamanie i wyważenie bez użycia siły i narzędzi Wszystkie drzwi są zamknięte na dwa zamki wielozastawkowe lub jeden zamek antywłamaniowy Wszystkie drzwi są zamknięte na jeden zamek wielozastawkowy lub jeden zamek antywłamaniowy Tak Tak Tak Tak Tak Tak Tak Tak Tak Tak Nie Nie Nie Nie Nie 4 Drzwi antywłamaniowe Nie Nie Nie Nie Nie 5 6 Okna (zaznaczyć parter, piętro, inne) zabezpieczone są (właściwe wskazać): kratami stalowymi, roletami, kratami żaluzjowymi, szybami klasy P2, P3 lub większej Dozór pośredni lokalu (agencja ochrony po drugiej stronie ulicy) 7 STAŁY DOZÓR ubezpieczonej lokalizacji: Tak - częściowo Tak - częściowo Tak - częściowo Tak - częściowo Tak - częściowo Nie Nie Nie Nie Nie a) miejsce dozorowania wewnątrz/ zewnątrz? Wewnętrzny Wewnętrzny Wewnętrzny Wewnętrzny Wewnętrzny b) całodobowy TAK/ NIE? Tak Tak Tak Tak Tak 8 SYSTEMY ANTYWŁAMANIOWE: a) czujki ruchu Nie Nie Tak - częściowo Nie Tak - częściowo b) sygnalizacja alarmu Nie Nie Tak - częściowo Nie Tak Strona 5 z 60

15 Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe budynek 1 budynek 2 budynek 3 budynek 4 budynek 5 c) dalsze przekazanie sygnału Nie Nie Nie Nie Nie d) czas dojazdu załogi interwencyjnej Ok. 20 min Ok. 20 min Ok. 20 min Ok. 20 min Ok. 20 min e) kontrola otwarcia drzwi, okien - styki magnetyczne, czujki rozbicia szkła, inne Nie Nie Nie Nie Nie 10 Ogrodzenie całego terenu Tak Tak Tak Tak Tak 11 Oświetlenie całego terenu tak Tak Tak Tak Tak 12 SPOSÓB PRZECHOWYWANIA WARTOŚCI PIENIĘŻNYCH a) Kasa pancerna przytwierdzona do podłoża b) Kasa pancerna nieprzytwierdzona do podłoża c) sejf d) Inny (podać jaki) TRANSPORT GOTÓWKI a) Ilość transportów gotówki 1/miesiąc b) Rodzaj używanego środka transportu Samochód administracji Szpitala c) Rodzaj ochrony/ilość konwojentów brak Strona 6 z 60

16 Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie: budynki 6-10 Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 6 budynek 7 budynek 8 budynek 9 budynek 10 1.Adresy lokalizacji/ nazwa budynku BLOK F BLOK G BLOK H WARSZTATY MAGAZYNY KUCHNIA PRALNIA 2. Tytuł prawny do zajmowanej nieruchomości Nieodpłatne Użytkowanie Nieodpłatne Użytkowanie Nieodpłatne Użytkowanie Nieodpłatne Użytkowanie Nieodpłatne Użytkowanie 3. Rok budowy budynku Czy obiekt posiada końcowy odbiór techniczny? Tak TAK TAK TAK TAK Czy w obiekcie dokonywane były remonty lub modernizacje? Jeśli tak proszę wymienić wykonane prace. Szacowany w procentach stopień zużycia technicznego obiektu Kondygnacja ilość / która? Powierzchnia użytkowa budynku /lokalu w m MEDIA: a) Ogrzewanie Miejskie Miejskie Miejskie Miejskie Miejskie b) Kotłownia - czy jest w oddzielnym budynku? Tak Tak Tak Tak Tak - czy jest instalacja gazowa? Nie Nie Nie Nie Nie - czy są założone czujki gazu? Nie Nie Nie Nie Nie c) Zaopatrzenie w wodę Miejskie/własne Miejskie/własne Miejskie/własne Miejskie/własne Miejskie/własne d) Instalacje elektryczne jednofazowe lub trój fazowe Trójfazowa Trójfazowa Trójfazowa Trójfazowa Trójfazowa Strona 7 z 60

17 Lp. e) Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie Data ostatniej kontroli instalacji elektrycznej i izolacji odgromowej budynek 6 budynek 7 budynek 8 budynek 9 budynek ŚCIANY ZEWNĘTRZNE: a) konstrukcja stalowa osłonięta blachą i ocieplona b) elementy drewniane Wełna Wełna Wełna - - c) murowane (cegła/pustak) Mur Mur Mur Mur Mur d) zabudowane blachą bez ocieplenia 11 STROPY: a) betonowe/ żelbetowe X X X X X b) murowane (cegła/pustak) c) stalowe d) elementy drewniane 12 DACH: a) Konstrukcja dachu żelbetowa X X X X X b) Konstrukcja dachu drewniana lub z elementami z drewna c) Konstrukcja dachu stalowa d) Pokrycie dachówką ceramiczną lub cementową e) Pokrycie papą X X X X X Strona 8 z 60

18 Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 6 budynek 7 budynek 8 budynek 9 budynek 10 f) Pokrycie blachą g) Izolacja dachu wełna wełna wełna wełna wełna 13 POŁOŻENIE I SĄSIEDZTWO a) b) c) czy w1997r. i później w wymienionych lokalizacjach wystąpiła powódź lub podtopienia? Odległość budynków od najbliższej rzeki lub zbiornika wodnego w km Czy istnieje zagrożenie pożarem lub eksplozją ze strony podmiotów gospodarczych zlokalizowanych w sąsiedztwie - jeśli tak prosimy o podanie profilu działalności i rodzaju zagrożenia nie nie nie nie nie nie nie nie nie nie Zabezpieczenia przeciwpożarowe: budynki 6-10 Lp. Zabezpieczenia przeciwpożarowe budynek 6 budynek 7 budynek 8 budynek 9 budynek a) Instalacja tryskaczowa. Budynki / miejsca, w których jest zainstalowana PAŃSTWOWA STRAŻ POŻARNA odległość od najbliższej jednostki Nie dotyczy Nie dotyczy Nie dotyczy Nie dotyczy Nie dotyczy 2,5 km 2,5 km 2,5 km 2,5 km 2,5 km Strona 9 z 60

19 Lp. Zabezpieczenia przeciwpożarowe b) szacunkowy czas dojazdu 3 PALENIE TYTONIU: czy w wymienionych lokalizacjach obowiązuje zakaz a) palenia tytoniu - proszę napisać TAK lub NIE czy są wydzielone miejsca do b) palenia tytoniu - proszę napisać TAK lub NIE budynek 6 budynek 7 budynek 8 budynek 9 budynek 10 4,7 min czas dojazdu Zależny od warunków Pogodowych i Warunków na drodze 4,7 min czas dojazdu Zależny od warunków Pogodowych i Warunków na drodze 4,7 min czas dojazdu Zależny od warunków Pogodowych i Warunków na drodze 4,7 min czas dojazdu Zależny od warunków Pogodowych i Warunków na drodze 4,7 min czas dojazdu Zależny od warunków Pogodowych i Warunków na drodze tak tak tak tak tak Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe: budynki 6-10 Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe budynek 6 budynek 7 budynek 8 budynek 9 budynek Wszystkie drzwi i okna są w należytym stanie technicznym uniemożliwiającym włamanie i wyważenie bez użycia siły i narzędzi Wszystkie drzwi są zamknięte na dwa zamki wielozastawkowe lub jeden zamek antywłamaniowy Wszystkie drzwi są zamknięte na jeden zamek wielozastawkowy lub jeden zamek antywłamaniowy Tak Tak Tak Tak Tak Tak - częściowo Tak - częściowo Nie Tak - częściowo Tak - częściowo Nie Nie Nie Tak - częściowo Tak - częściowo 4 Drzwi antywłamaniowe Nie Nie Nie Tak - częściowo Nie Strona 10 z 60

20 Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe budynek 6 budynek 7 budynek 8 budynek 9 budynek Okna (zaznaczyć parter, piętro, inne) zabezpieczone są (właściwe wskazać): kratami stalowymi, roletami, kratami żaluzjowymi, szybami klasy P2, P3 lub większej Dozór pośredni lokalu (agencja ochrony po drugiej stronie ulicy) Tak - częściowo Tak - częściowo nie Tak - częściowo Tak - częściowo Nie Nie Nie Nie Nie 7 STAŁY DOZÓR ubezpieczonej lokalizacji: a) miejsce dozorowania wewnątrz/ zewnątrz? Wewnętrzny Wewnętrzny Wewnętrzny Wewnętrzny Wewnętrzny b) całodobowy TAK/ NIE? Tak Tak Tak Tak Tak 8 SYSTEMY ANTYWŁAMANIOWE: a) czujki ruchu b) sygnalizacja alarmu Tak kasa, Częściowy monitoring Tak kasa Akust., optyczna Częściowy monitoring Częściowy monitoring Tak - częściowo Nie nie Akust., optyczna nie c) dalsze przekazanie sygnału Tak - portiernia Nie Nie Nie Nie d) czas dojazdu załogi interwencyjnej Ok. 20 min Ok. 20 min Ok. 20 min Ok. 20 min Ok. 20 min e) kontrola otwarcia drzwi, okien - styki magnetyczne, czujki rozbicia szkła, inne Nie Nie Nie Nie Nie 10 Ogrodzenie całego terenu Tak Tak Tak Tak Tak 11 Oświetlenie całego terenu tak Tak Tak Tak Tak Nie 12 SPOSÓB PRZECHOWYWANIA WARTOŚCI PIENIĘŻNYCH a) Kasa pancerna przytwierdzona do podłoża b) Kasa pancerna nieprzytwierdzona do podłoża x Strona 11 z 60

21 Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe budynek 6 budynek 7 budynek 8 budynek 9 budynek 10 c) sejf d) Inny (podać jaki) TRANSPORT GOTÓWKI a) Ilość transportów gotówki 1/miesiąc b) Rodzaj używanego środka transportu Samochód administracji Szpitala c) Rodzaj ochrony/ilość konwojentów brak Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie: budynki Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 11 budynek 12 budynek 13 Budynek nr Adresy lokalizacji/ nazwa budynku STACJA TRAFO + ciepłownia Zakł. Anatomii Patologicznej Bud. Hotelowy Piechowskiego 38 Agregatownia Wody Lodowej 2. Tytuł prawny do zajmowanej nieruchomości Nieodpłatne Użytkowanie Nieodpłatne Użytkowanie Nieodpłatne Użytkowanie Nieodpłatne Użytkowanie 3. Rok budowy budynku Czy obiekt posiada końcowy odbiór techniczny? Tak TAK TAK TAK Czy w obiekcie dokonywane były remonty lub modernizacje? Jeśli tak proszę wymienić wykonane prace. Szacowany w procentach stopień zużycia technicznego obiektu. Instalacja kotła parowego Kondygnacja ilość / która? Strona 12 z 60

22 Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 11 budynek 12 budynek 13 Budynek nr Powierzchnia użytkowa budynku /lokalu w m MEDIA: a) Ogrzewanie Miejskie Miejskie Miejskie Miejskie b) Kotłownia - czy jest w oddzielnym budynku? Nie Tak Tak Tak - czy jest instalacja gazowa? Tak Nie Nie Nie - czy są założone czujki gazu? Tak Nie Nie Nie c) Zaopatrzenie w wodę Miejskie/własne Miejskie/własne Miejskie/własne Miejskie/własne d) Instalacje elektryczne jednofazowe lub trój fazowe Trójfazowa Trójfazowa Trójfazowa Trójfazowa e) Data ostatniej kontroli instalacji elektrycznej i izolacji odgromowej 10 ŚCIANY ZEWNĘTRZNE: a) konstrukcja stalowa osłonięta blachą i ocieplona Wełna Wełna Wełna - b) elementy drewniane c) murowane (cegła/pustak) Mur Mur Mur Mur d) zabudowane blachą bez ocieplenia 11 STROPY: a) betonowe/ żelbetowe X X X betonowe b) murowane (cegła/pustak) Strona 13 z 60

23 Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 11 budynek 12 budynek 13 Budynek nr 14 c) stalowe d) elementy drewniane 12 DACH: a) Konstrukcja dachu żelbetowa X X X X b) Konstrukcja dachu drewniana lub z elementami z drewna c) Konstrukcja dachu stalowa d) Pokrycie dachówką ceramiczną lub cementową e) Pokrycie papą X X X X f) Pokrycie blachą g) Izolacja dachu wełna wełna wełna wełna 13 POŁOŻENIE I SĄSIEDZTWO a) b) c) czy w1997r. i później w wymienionych lokalizacjach wystąpiła powódź lub podtopienia? Odległość budynków od najbliższej rzeki lub zbiornika wodnego w km Czy istnieje zagrożenie pożarem lub eksplozją ze strony podmiotów gospodarczych zlokalizowanych w sąsiedztwie - jeśli tak prosimy o podanie profilu działalności i rodzaju zagrożenia nie nie nie nie nie nie nie nie Strona 14 z 60

24 Zabezpieczenia przeciwpożarowe: budynki Lp. Zabezpieczenia przeciwpożarowe budynek 11 budynek 12 budynek 13 budynek 14 Instalacja tryskaczowa. 1 Budynki / miejsca, w których jest zainstalowana 2 PAŃSTWOWA STRAŻ POŻARNA Nie dotyczy Nie dotyczy Nie dotyczy Nie dotyczy a) odległość od najbliższej jednostki 2,5 km 2,5 km 2,5 km 2,5 km b) szacunkowy czas dojazdu 3 PALENIE TYTONIU: czy w wymienionych lokalizacjach a) obowiązuje zakaz palenia tytoniu - proszę napisać TAK lub NIE 4,7 min czas dojazdu Zależny od warunków Pogodowych i Warunków na drodze 4,7 min czas dojazdu Zależny od warunków Pogodowych i Warunków na drodze 4,7 min czas dojazdu Zależny od warunków Pogodowych i Warunków na drodze 4,7 min czas dojazdu Zależny od warunków Pogodowych i Warunków na drodze tak tak tak tak b) czy są wydzielone miejsca do palenia tytoniu - proszę napisać TAK lub NIE Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe: budynki Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe budynek 11 budynek 12 budynek 13 budynek 14 1 Wszystkie drzwi i okna są w należytym stanie technicznym uniemożliwiającym włamanie i wyważenie bez użycia siły i narzędzi Tak Tak Tak Tak Strona 15 z 60

25 Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe budynek 11 budynek 12 budynek 13 budynek 14 2 Wszystkie drzwi są zamknięte na dwa zamki wielozastawkowe lub jeden zamek antywłamaniowy Nie Nie Nie Nie 3 Wszystkie drzwi są zamknięte na jeden zamek wielozastawkowy lub jeden zamek antywłamaniowy Tak Tak Tak Tak 4 Drzwi antywłamaniowe Nie Nie Nie Nie 5 6 Okna (zaznaczyć parter, piętro, inne) zabezpieczone są (właściwe wskazać): kratami stalowymi, roletami, kratami żaluzjowymi, szybami klasy P2, P3 lub większej Dozór pośredni lokalu (agencja ochrony po drugiej stronie ulicy) 7 STAŁY DOZÓR ubezpieczonej lokalizacji: Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie a) miejsce dozorowania wewnątrz/ zewnątrz? Wewnętrzny Wewnętrzny Nie Wewnętrzny b) całodobowy TAK/ NIE? Tak Tak Nie Tak 8 SYSTEMY ANTYWŁAMANIOWE: a) czujki ruchu Tak Tak Nie Nie b) sygnalizacja alarmu Tak Akustyczne nie nie c) dalsze przekazanie sygnału Nie Nie Nie Nie d) czas dojazdu załogi interwencyjnej Ok. 20 min Ok. 20 min Ok. 20 min Ok. 20 min e) kontrola otwarcia drzwi, okien - styki magnetyczne, czujki rozbicia szkła, inne Tak Nie Nie Nie 10 Ogrodzenie całego terenu Tak Tak Tak Tak 11 Oświetlenie całego terenu tak Tak Tak Tak Strona 16 z 60

26 Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe budynek 11 budynek 12 budynek 13 budynek SPOSÓB PRZECHOWYWANIA WARTOŚCI PIENIĘŻNYCH a) Kasa pancerna przytwierdzona do podłoża b) Kasa pancerna nieprzytwierdzona do podłoża c) sejf d) Inny (podać jaki) TRANSPORT GOTÓWKI a) Ilość transportów gotówki 1/miesiąc b) Rodzaj używanego środka transportu Samochód administracji Szpitala c) Rodzaj ochrony/ilość konwojentów brak Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie: budynki Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 15 budynek 16 budynek 17 budynek Adresy lokalizacji/ nazwa budynku HYDROFORNIA KOTŁOWNIA SPALARNIA TLENOWNIA MAG. MAT. ŻRĄCYCH 2. Tytuł prawny do zajmowanej nieruchomości Nieodpłatne Użytkowanie Nieodpłatne Użytkowanie Nieodpłatne Użytkowanie Nieodpłatne Użytkowanie 3. Rok budowy budynku Czy obiekt posiada końcowy odbiór techniczny? Tak TAK TAK TAK Strona 17 z 60

27 Lp Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie Czy w obiekcie dokonywane były remonty lub modernizacje? Jeśli tak proszę wymienić wykonane prace. Szacowany w procentach stopień zużycia technicznego obiektu. budynek 15 budynek 16 budynek 17 budynek Kondygnacja ilość / która? Powierzchnia użytkowa budynku /lokalu w m MEDIA: a) Ogrzewanie Miejskie Miejskie Miejskie Miejskie b) Kotłownia - czy jest w oddzielnym budynku? Tak Tak Tak Tak - czy jest instalacja gazowa? Nie Tak Nie Nie - czy są założone czujki gazu? Nie Tak Nie Nie c) Zaopatrzenie w wodę Miejskie/własne Miejskie/własne Miejskie/własne Miejskie/własne d) Instalacje elektryczne jednofazowe lub trój fazowe Trójfazowa Trójfazowa Trójfazowa Trójfazowa e) Data ostatniej kontroli instalacji elektrycznej i izolacji odgromowej ŚCIANY ZEWNĘTRZNE: a) konstrukcja stalowa osłonięta blachą i ocieplona b) elementy drewniane c) murowane (cegła/pustak) Mur Mur Mur Mur d) zabudowane blachą bez ocieplenia Strona 18 z 60

28 Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 15 budynek 16 budynek 17 budynek STROPY: a) betonowe/ żelbetowe betonowe betonowe b) murowane (cegła/pustak) c) stalowe X X d) elementy drewniane 12 DACH: a) Konstrukcja dachu żelbetowa X X b) Konstrukcja dachu drewniana lub z elementami z drewna c) Konstrukcja dachu stalowa X X d) Pokrycie dachówką ceramiczną lub cementową e) Pokrycie papą X X X X f) Pokrycie blachą g) Izolacja dachu wełna wełna wełna wełna 13 POŁOŻENIE I SĄSIEDZTWO a) b) czy w1997r. i później w wymienionych lokalizacjach wystąpiła powódź lub podtopienia? Odległość budynków od najbliższej rzeki lub zbiornika wodnego w km nie nie nie nie Strona 19 z 60

29 Lp. c) Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie Czy istnieje zagrożenie pożarem lub eksplozją ze strony podmiotów gospodarczych zlokalizowanych w sąsiedztwie - jeśli tak prosimy o podanie profilu działalności i rodzaju zagrożenia budynek 15 budynek 16 budynek 17 budynek 18 nie nie nie nie Zabezpieczenia przeciwpożarowe: budynki Lp. Zabezpieczenia przeciwpożarowe budynek 15 budynek 16 budynek 17 budynek 18 1 Instalacja tryskaczowa. Budynki / miejsca, w których jest zainstalowana 2 PAŃSTWOWA STRAŻ POŻARNA Nie dotyczy Nie dotyczy Nie dotyczy Nie dotyczy a) odległość od najbliższej jednostki 2,5 km 2,5 km 2,5 km 2,5 km b) szacunkowy czas dojazdu 3 PALENIE TYTONIU: czy w wymienionych lokalizacjach obowiązuje a) zakaz palenia tytoniu - proszę napisać TAK lub NIE czy są wydzielone miejsca do palenia tytoniu b) - proszę napisać TAK lub NIE 4,7 min czas dojazdu Zależny od warunków Pogodowych i Warunków na drodze 4,7 min czas dojazdu Zależny od warunków Pogodowych i Warunków na drodze 4,7 min czas dojazdu Zależny od warunków Pogodowych i Warunków na drodze 4,7 min czas dojazdu Zależny od warunków Pogodowych i Warunków na drodze tak tak tak tak Strona 20 z 60

30 Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe: budynki Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe budynek 15 budynek 16 budynek 17 budynek Wszystkie drzwi i okna są w należytym stanie technicznym uniemożliwiającym włamanie i wyważenie bez użycia siły i narzędzi Wszystkie drzwi są zamknięte na dwa zamki wielozastawkowe lub jeden zamek antywłamaniowy Tak Tak Tak Tak Nie Nie Nie Tak 3 Wszystkie drzwi są zamknięte na jeden zamek wielozastawkowy lub jeden zamek antywłamaniowy Tak Tak Tak Nie 4 Drzwi antywłamaniowe Nie Nie Nie Nie 5 6 Okna (zaznaczyć parter, piętro, inne) zabezpieczone są (właściwe wskazać): kratami stalowymi, roletami, kratami żaluzjowymi, szybami klasy P2, P3 lub większej Dozór pośredni lokalu (agencja ochrony po drugiej stronie ulicy) 7 STAŁY DOZÓR ubezpieczonej lokalizacji: Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie a) miejsce dozorowania wewnątrz/ zewnątrz? Wewnętrzny Wewnętrzny Wewnętrzny Wewnętrzny b) całodobowy TAK/ NIE? Tak Tak Tak Tak 8 SYSTEMY ANTYWŁAMANIOWE: a) b) czujki ruchu - PROSZĘ PODAĆ miejsca objęte detekcją ruchu sygnalizacja alarmu - PROSZĘ PODAĆ akustyczna, optyczna Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie Nie Strona 21 z 60

31 Lp. Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe budynek 15 budynek 16 budynek 17 budynek 18 c) dalsze przekazanie sygnału - PROSZĘ PODAĆ do kogo: agencja ochrony, na policję, do osób trzecich Nie Nie Nie Nie d) czas dojazdu załogi interwencyjnej Ok. 20 min Ok. 20 min Ok. 20 min Ok. 20 min e) kontrola otwarcia drzwi, okien - styki magnetyczne, czujki rozbicia szkła, inne Nie Nie Nie Nie 10 Ogrodzenie całego terenu Tak Tak Tak Tak 11 Oświetlenie całego terenu tak Tak Tak Tak 12 SPOSÓB PRZECHOWYWANIA WARTOŚCI PIENIĘŻNYCH a) Kasa pancerna przytwierdzona do podłoża b) Kasa pancerna nieprzytwierdzona do podłoża c) sejf d) Inny (podać jaki) Strona 22 z 60

32 DANE DOTYCZĄCE BUDYNKÓW W LOKALIZACJI DZIERŻĄŻNO Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie: budynki 1-6 Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 1 Zakład Opiekuńczo Leczniczy I budynek 2 Zakład Opiekuńczo Leczniczy II budynek 3 Kuchnia budynek 4 laboratorium/ Apteka budynek 5 Zakład Opiekuńczo Leczniczy Psychiatryczny/ Fizykoterapia Dzierżążno ul. Szpitalna 36 Budynek 6 Rehabilitacja Dzieci i Młodzieży VI Dzierżążno Dzierżążno Dzierżążno Dzierżążno 1. Adresy lokalizacji ul. Szpitalna 36 ul. Szpitalna 36 ul. Szpitalna 36 ul. Szpitalna Rok budowy budynku Czy obiekt posiada końcowy odbiór techniczny? Czy w obiekcie dokonywane były remonty lub modernizacje? Jeśli tak proszę wymienić wykonane prace. 5. Kondygnacja ilość / która? 6. TAK TAK TAK TAK TAK bieżące naprawy poszycia dachu budynek parterowy remont modernizacyjny z funduszy ZPORR 2007r. budynek parterowy - budynek parterowy z piwnicą bieżące naprawy poszycia dachu malowanie ścian i sufitów budynek parterowy malowanie ścian i sufitów budynek parterowy Powierzchnia użytkowa budynku /lokalu w m 2 858,9 657, Dzierżążno ul. Szpitalna 36 TAK remont modernizacyjny z funduszy ZPORR 2007r. budynek parterowy 517,27 Strona 23 z 60

33 Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 1 Zakład Opiekuńczo Leczniczy I budynek 2 Zakład Opiekuńczo Leczniczy II budynek 3 Kuchnia budynek 4 laboratorium/ Apteka budynek 5 Zakład Opiekuńczo Leczniczy Psychiatryczny/ Fizykoterapia Budynek 6 Rehabilitacja Dzieci i Młodzieży VI 7. MEDIA: a) Ogrzewanie gazowe, olejowe gazowe, olejowe gazowe, olejowe gazowe, olejowe gazowe, olejowe gazowe, olejowe b) Kotłownia TAK TAK TAK TAK TAK TAK - czy jest w oddzielnym budynku? TAK TAK TAK TAK TAK TAK - czy jest instalacja gazowa? NIE NIE NIE NIE NIE NIE - czy są założone czujki gazu? NIE NIE NIE NIE NIE NIE c) Zaopatrzenie w wodę miejskie miejskie miejskie miejskie miejskie miejskie d) e) Instalacje elektryczne jednofazowe lub trój fazowe Data ostatniej kontroli instalacji elektrycznej i izolacji odgromowej jedno i trójfazowe jedno i trójfazowe jedno i trójfazowe jedno i trójfazowe jedno i trójfazowe jedno i trójfazowe listopad 2013r. listopad 20132r listopad 2013r Listopad 2013 Listopad 2013 listopad 2013r 10 ŚCIANY ZEWNĘTRZNE: a) konstrukcja stalowa osłonięta blachą i ocieplona wełna mineralna wełna mineralna b) elementy drewniane TAK c) murowane (cegła/pustak) TAK TAK TAK TAK TAK d) zabudowane blachą bez ocieplenia Strona 24 z 60

34 Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 1 Zakład Opiekuńczo Leczniczy I budynek 2 Zakład Opiekuńczo Leczniczy II budynek 3 Kuchnia budynek 4 laboratorium/ Apteka budynek 5 Zakład Opiekuńczo Leczniczy Psychiatryczny/ Fizykoterapia Budynek 6 Rehabilitacja Dzieci i Młodzieży VI 11 STROPY: a) betonowe/ żelbetowe TAK TAK b) murowane (cegła/pustak) c) stalowe d) elementy drewniane TAK TAK TAK TAK 12 DACH: a) Konstrukcja dachu żelbetowa b) Konstrukcja dachu drewniana lub z elementami z drewna TAK TAK TAK TAK c) Konstrukcja dachu stalowa TAK TAK d) Pokrycie dachówką ceramiczną lub cementową e) Pokrycie papą TAK TAK f) Pokrycie blachą TAK TAK TAK g) Izolacja dachu trawa morska wełna mineralna wełna mineralna trawa morska murowane (cegła) TAK trawa morska 13 POŁOŻENIE I SĄSIEDZTWO Strona 25 z 60

35 Lp. a) b) c) Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie czy w1997r. i później w wymienionych lokalizacjach wystąpiła powódź lub podtopienia? Odległość budynków od najbliższej rzeki lub zbiornika wodnego w km Czy istnieje zagrożenie pożarem lub eksplozją ze strony podmiotów gospodarczych zlokalizowanych w sąsiedztwie - jeśli tak prosimy o podanie profilu działalności i rodzaju zagrożenia budynek 1 Zakład Opiekuńczo Leczniczy I budynek 2 Zakład Opiekuńczo Leczniczy II budynek 3 Kuchnia budynek 4 laboratorium/ Apteka budynek 5 Zakład Opiekuńczo Leczniczy Psychiatryczny/ Fizykoterapia Budynek 6 Rehabilitacja Dzieci i Młodzieży VI NIE NIE NIE NIE NIE NIE Ok. 2 km Ok. 2 km Ok. 2 km Ok. 2 km Ok. 2 km Ok. 2 km NIE NIE NIE NIE NIE NIE Strona 26 z 60

36 Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe: budynki 1-6 Lp Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe Wszystkie drzwi i okna są w należytym stanie technicznym uniemożliwiającym włamanie i wyważenie bez użycia siły i narzędzi Wszystkie drzwi są zamknięte na dwa zamki wielozastawkowe lub jeden zamek antywłamaniowy Wszystkie drzwi są zamknięte na jeden zamek wielozastawkowy lub jeden zamek antywłamaniowy budynek 1 Zakład Opiekuńczo Leczniczy I budynek 2 Zakład Opiekuńczo Leczniczy II budynek 3 Kuchnia budynek 4 laboratorium/ Apteka budynek 5 Zakład Opiekuńczo Leczniczy Psychiatryczny /Fizykoterapia Budynek 6 Rehabilitacja Dzieci i Młodzieży VI Tak Tak Tak Tak Tak Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak 4 Drzwi antywłamaniowe Brak Brak Brak Brak Brak Brak 5 Okna (zaznaczyć parter, piętro, inne) zabezpieczone są (właściwe wskazać): kratami stalowymi, roletami, kratami żaluzjowymi, szybami klasy P2, P3 lub większej Parter/Kraty stalowe/częściow o Parter Parter/piętro Parter/Kraty stalowe/częściow o Parter Parter Strona 27 z 60

37 Lp. 6 7 a) Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe Dozór pośredni lokalu (agencja ochrony po drugiej stronie ulicy) STAŁY DOZÓR ubezpieczonej lokalizacji: miejsce dozorowania wewnątrz/ zewnątrz? budynek 1 Zakład Opiekuńczo Leczniczy I budynek 2 Zakład Opiekuńczo Leczniczy II budynek 3 Kuchnia budynek 4 laboratorium/ Apteka budynek 5 Zakład Opiekuńczo Leczniczy Psychiatryczny /Fizykoterapia Budynek 6 Rehabilitacja Dzieci i Młodzieży VI Brak Brak Brak Brak Brak Brak Portier/wewnątrz Portier/wewnątrz Portier/wewnątrz Portier/wewnątrz Portier/wewnątrz Portier/wewnątrz b) całodobowy TAK/ NIE? Tak Tak Tak Tak Tak Tak 8 SYSTEMY ANTYWŁAMANIOWE: Brak Brak Brak Brak Brak Brak 10 Ogrodzenie całego terenu Częściowo/Tak Częściowo/Tak Częściowo/Tak Częściowo/Tak Częściowo/Tak Częściowo /Tak 11 Oświetlenie całego terenu Częściowo/Tak Częściowo/Tak Częściowo/Tak Częściowo/Tak Częściowo/Tak Częściowo /Tak Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie: budynki 7-12 Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie budynek 7 Gabinety terapeutyczne VI a budynek 8 Były Budynek Fizykoterapii VII Budynek 9 Rehabilitacja Dorosłych VIII budynek 10 Rehabilitacja Dzieci i młodzieży/ Dawniej administracja budynek 11 RTG budynek 12 Hydroterapia Dzierżążno Dzierżążno Dzierżążno Dzierżążno Dzierżążno Dzierżążno 1. Adresy lokalizacji ul. Szpitalna 36 ul. Szpitalna 36 ul. Szpitalna 36 ul. Szpitalna 36 ul. Szpitalna 36 ul. Szpitalna Rok budowy budynku / Strona 28 z 60

38 Lp Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie Czy obiekt posiada końcowy odbiór techniczny? Czy w obiekcie dokonywane były remonty lub modernizacje? Jeśli tak proszę wymienić wykonane prace. 5. Kondygnacja ilość / która? 6. budynek 7 Gabinety terapeutyczne VI a budynek 8 Były Budynek Fizykoterapii VII Budynek 9 Rehabilitacja Dorosłych VIII budynek 10 Rehabilitacja Dzieci i młodzieży/ Dawniej administracja budynek 11 RTG budynek 12 Hydroterapia TAK TAK Tak TAK TAK TAK remont modernizacyjny dachu z funduszy zporr 2007r. budynek parterowy obiekt wyłączony z użytkowania budynek parterowy malowanie ścian sufitów, stolarki drzwiowej, wymiana części okien i drzwi wejściowych budynek parterowy remont modernizacyjny w latach 90-tych budynek parterowy podpiwniczony remont modernizacyjny z funduszy zporr 2007r. budynek parterowy remont modernizacyjny z funduszy ZPORR 2007r. budynek parterowy Powierzchnia użytkowa budynku /lokalu w m ,78 690,98 133,12 185,26 7. MEDIA: a) Ogrzewanie gazowe, olejowe gazowe, olejowe gazowe, olejowe gazowe, olejowe gazowe, olejowe b) Kotłownia TAK TAK TAK TAK TAK - czy jest w oddzielnym budynku? TAK TAK TAK TAK TAK - czy jest instalacja gazowa? NIE NIE NIE NIE NIE - czy są założone czujki gazu? NIE NIE NIE NIE NIE c) Zaopatrzenie w wodę miejskie miejskie miejskie miejskie miejskie d) Instalacje elektryczne jednofazowe lub trój fazowe jedno i trójfazowe jedno i trójfazowe jedno i trójfazowe jedno i trójfazowe jedno i trójfazowe Strona 29 z 60

39 Lp. e) Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie Data ostatniej kontroli instalacji elektrycznej i izolacji odgromowej budynek 7 Gabinety terapeutyczne VI a budynek 8 Były Budynek Fizykoterapii VII Budynek 9 Rehabilitacja Dorosłych VIII budynek 10 Rehabilitacja Dzieci i młodzieży/ Dawniej administracja budynek 11 RTG budynek 12 Hydroterapia listopad 2013r Listopad 2013 listopad 2013r Listopad 2013 listopad ŚCIANY ZEWNĘTRZNE: a) konstrukcja stalowa osłonięta blachą i ocieplona STYROPIAN STYROPIAN b) elementy drewniane TAK TAK TAK c) murowane (cegła/pustak) TAK TAK d) zabudowane blachą bez ocieplenia 11 STROPY: a) betonowe/ żelbetowe TAK b) murowane (cegła/pustak) c) stalowe d) elementy drewniane TAK TAK TAK TAK TAK 12 DACH: a) Konstrukcja dachu żelbetowa Strona 30 z 60

40 Lp. b) Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie Konstrukcja dachu drewniana lub z elementami z drewna budynek 7 Gabinety terapeutyczne VI a budynek 8 Były Budynek Fizykoterapii VII Budynek 9 Rehabilitacja Dorosłych VIII budynek 10 Rehabilitacja Dzieci i młodzieży/ Dawniej administracja budynek 11 RTG budynek 12 Hydroterapia TAK TAK TAK c) Konstrukcja dachu stalowa TAK d) Pokrycie dachówką ceramiczną lub cementową e) Pokrycie papą TAK TAK TAK TAK f) Pokrycie blachą TAK TAK g) Izolacja dachu trawa morska trawa morska wełna mineralna wełna mineralna trawa morska wełna mineralna 13 POŁOŻENIE I SĄSIEDZTWO a) b) czy w1997r. i później w wymienionych lokalizacjach wystąpiła powódź lub podtopienia? Odległość budynków od najbliższej rzeki lub zbiornika wodnego w km NIE NIE NIE NIE NIE NIE Ok. 2 km Ok. 2 km Ok. 2 km Ok. 2 km Ok. 2 km Ok. 2 km Strona 31 z 60

41 Lp. c) Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie Czy istnieje zagrożenie pożarem lub eksplozją ze strony podmiotów gospodarczych zlokalizowanych w sąsiedztwie - jeśli tak prosimy o podanie profilu działalności i rodzaju zagrożenia budynek 7 Gabinety terapeutyczne VI a budynek 8 Były Budynek Fizykoterapii VII Budynek 9 Rehabilitacja Dorosłych VIII budynek 10 Rehabilitacja Dzieci i młodzieży/ Dawniej administracja budynek 11 RTG budynek 12 Hydroterapia NIE NIE NIE NIE NIE NIE Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe: budynki 7-12 Lp. 1 Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe Wszystkie drzwi i okna są w należytym stanie technicznym uniemożliwiającym włamanie i wyważenie bez użycia siły i narzędzi budynek 7 Gabinety terapeutyczne VI a budynek 8 Były Budynek Fizykoterapii VII Budynek 9 Rehabilitacja Dorosłych VIII budynek 10 Rehabilitacja Dzieci i młodzieży/ Dawniej administracja budynek 11 RTG Budynek 12 Hydroterapia Tak Tak Tak Tak Tak Tak Strona 32 z 60

42 Lp. 2 3 Zabezpieczenia przeciw kradzieżowe Wszystkie drzwi są zamknięte na dwa zamki wielozastawkowe lub jeden zamek antywłamaniowy Wszystkie drzwi są zamknięte na jeden zamek wielozastawkowy lub jeden zamek antywłamaniowy budynek 7 Gabinety terapeutyczne VI a budynek 8 Były Budynek Fizykoterapii VII Budynek 9 Rehabilitacja Dorosłych VIII budynek 10 Rehabilitacja Dzieci i młodzieży/ Dawniej administracja budynek 11 RTG Budynek 12 Hydroterapia Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak 4 Drzwi antywłamaniowe Brak Brak Brak Brak Brak Brak a) Okna (zaznaczyć parter, piętro, inne) zabezpieczone są (właściwe wskazać): kratami stalowymi, roletami, kratami żaluzjowymi, szybami klasy P2, P3 lub większej Dozór pośredni lokalu (agencja ochrony po drugiej stronie ulicy) STAŁY DOZÓR ubezpieczonej lokalizacji: miejsce dozorowania wewnątrz/ zewnątrz? Parter Parter Parter Parter Parter Parter Brak Brak Brak Brak Brak Brak Portier/wewnątrz Portier/wewnątrz Portier/wewnątrz Portier/wewnątrz Portier/wewnątrz Portier/wewnątrz b) całodobowy TAK/ NIE? Tak Tak Tak Tak Tak Tak 8 SYSTEMY ANTYWŁAMANIOWE: Brak Brak Brak Brak Brak Brak 10 Ogrodzenie całego terenu Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak 11 Oświetlenie całego terenu Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Częściowo /Tak Strona 33 z 60

43 Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie: budynki Lp. Opis obiektów, w którym znajduję się ubezpieczone mienie 1. Adresy lokalizacji Budynek 13 Kotłownia Dzierżążno ul. Szpitalna 36 budynek 14 Trafostacja Dzierżążno ul. Szpitalna 36 Budynek15 budynek agregatów prądotwórczych Dzierżążno ul. Szpitalna 36 Budynek 16 warsztaty/dział techniczny Dzierżążno ul. Szpitalna 36 Budynek 17 stara kotłownia Dzierżążno ul. Szpitalna 36 Budynek 18 garaże, sklep Dzierżążno ul. Szpitalna Rok budowy budynku / Czy obiekt posiada końcowy odbiór techniczny? Czy w obiekcie dokonywane były remonty lub modernizacje? Jeśli tak proszę wymienić wykonane prace. 5. Kondygnacja ilość / która? 6. TAK TAK TAK TAK modernizacja układu sterującego, remont kotłów wodnych i parowych budynek parterowy naprawa dachu wymiana systemu pomiarowego budynek parterowy budynek parterowy budynek parterowy podpiwniczony budynek do wybużenia budynek parterowy doraźna naprawa poszycia dachu budynek parterowy Powierzchnia użytkowa budynku /lokalu w m 2 367, MEDIA: a) Ogrzewanie gazowe, olejowe brak elektryczne parowe gazowe, olejowe gazowe, olejowe b) Kotłownia TAK TAK TAK TAK - czy jest w oddzielnym budynku? NIE TAK TAK TAK TAK TAK - czy jest instalacja gazowa? TAK NIE NIE NIE NIE NIE - czy są założone czujki gazu? TAK NIE NIE NIE NIE NIE Strona 34 z 60